CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf

7/22/2019 CTO 01 ANESTESIOLOGIA,ONCOLOGIA Y PACIENTE TERMINAL.pdf

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Manual CTOd e M ed icina y irugía

8 . a e d i c i ó n

• AnestesiologíaOncología médica y Paciente term ina

rup TOCTO Editorial



Manual CTOd e M edicin a y irugía


• AnestesiologíaOncología médica y Paciente terminal

G r u p o T OCTO Editorial



0 1 . Modal idades de anestesia 1 0 3 . M a n e j o de la vía aérea 18

1.1. C o n c e p t o s g e n e r a l e s d e anes tes io lo g ía 1 3 .1 . Valo rac ió n d e l a v í a aé rea d i f íc i l

1.2. A n e s t e s i a g e n e r a l 1 Pre d icc ió n de u na v ía aé rea d i f í c il 18

1.3. A n e s t e s i a r e g i on a l 3 3.2. Clas i f i cac ión de C o r m a c k - L e h a n e 2 0

1.4. A n e s t e si a c o m b i n a d a 6 3 . 3 . D i s p os i t i v o s d e m a n e j o d e l a v í a aé r ea 2 0

3 . 4 . M a n e j o d e la v ía aérea di f íc i l n o p r e v i s t a 2 4

3.5. M a n e j o d e la v ía aér ea di f íc i l p r e v i s t a 2 4

0 2 . Visita pr eanestésica 72.1 . A n a m n e s i s 8 04 . Fármacos en anestesiología 2 62.2 . Exp lorac ión f í s i ca 8

Fármacos en anestesiología

2.3. V a l o r a c i ó n d e l r i e s g o an e s t é s i c o 8 4 . 1 . H i p n ó t i c os 2 6

2.4. P r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s 8 4 .2 . A n a l g é s i c os 3 0

2.5. V a l o r a c i ó n d e l r i e s g o c a rd í ac o 10 4 .3 . R e l a j a n t e s m u s c u l a r e s 3 1

2.6. V a l o r a c i ó n d e l r i e s g o 4 .4 . A n e s t é s i c os loca les 3 3

d e c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s 12

2.7. M a n e j o d e la m e d i c a c i ó n h a b i t u a l

d e l p a c i e n t e en la v i si t a p r e o p e r a t o r i a 13

2.8. M e d i c a c i ó n p r e a n e s t é s i c a 15

2.9 . A y u n o p r e an e s t é s i c o/p re q u i rú rg i c o 16

V I



5 . M onitorización en anestesia 3 6

I n t r o d u c c i ó n 3 6

M o n i t o r i z a c i ó n de l a o x igena c i ó n 3 7

M o n i t o r i z a c i ó n de la ven t i l a c i ó n 3 7

M o n i t o r i z a c i ó n de la c i r cu l a c i ó n 3 8

M o n i t o r i z a c i ó n f i s io l ó g i ca d i s c r e c i o n a l 3 9

6 . Com pl icac iones re lac ionadas

con la anestesia 4 1

H i p e r t e r m i a m a l i g n a anestés ica 41

R ea cc i o n es ana f i lá c t i c a s y ana f í l a c t o i des 43

Náuseas y vó m i t o s p o s o p e r a t o r i os 4 4

D e s p e r t a r i n t r a o p e r a t o r i o 4 4

. H i p o t e r m i a p e r i o p e r a t o r i a 4 5

6 . C o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p e r i o p e r a t o r i a s 4 5

T r a s t o r n o s d e l r i t m o c a r d í a c o 4 6

Re la jac ión o b l o q u e o m u s c u l a r r e s i d u a l 4 7

C o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s

c o n la p o s t u r a qu i r ú r g i c a 4 7

0 7 . M a n e j o de l dolor

agudo posoperator io 5 0

7.1. F i s i o pa t o lo g í a 50

7 .2 . E s t r a teg ia d e t r a t a m i e n t o 5 1

0 8 . Profilaxis antibióticaquirúrgica 53

8 .1 . T i p o s d e i n t e r v e n c i o n e s qu i r ú r g i c a s 53

8 . 2 . R e c o m e n d a c i o n e s g e n e r a l e s

d e p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a p e r i o p e r a t o r i a 5 4

Bibliografía 56

Vil



Anestesiología

DE ANESTESIA

SUS

Orientación

IR

r

Aspectos esenciales

importante. Sin

of rece un a visión de la especial idad

de los distintos tipos de

Es conveniente las características

de cada modal idad indicaciones

las comp l i cac iones más

El término de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajación muscular, necesarios parael correcto desarrollo de una intervención quirúrgica.

[~2~| Se distinguen tres modalid ades d e anestesia: la anestesia general, la anestesia regional (neuro axial o periférica ) y la anestesia combinada (general y regional simultáneas).

[3 ] La anestesia balan ceada es un t ipo d e anestesia general en la que se uti l izan fármacos inhalados e intravenosos.

[~4~| La anestesia neuroaxial incluye las técnicas intradural y epidura l .

1.1. Conceptos generales de anestesiología

E l t é rmino g e n e r a l de anes tes ia , in c luy e la c o m b i n a c i ó n de a m n e s i a ( an te róg rada) , ana lges ia y re l a j ac ión m u s

cu la r , necesa r ios pa ra p e r m i t i r el d e s a r r o l l o óp t i mo de i n t e r v e n c i on e s qu i rú rg i cas o t écn i cas i n t e r v e n c i on i s t a s .

Los anestes iólogos también son r e sponsab les d e l m a n t e n i m i e n t o de la homeos tas is d e l p a c i e n t e d u r a n t e la i n t e r v e n

ción quirúrgica. Esto i n c l u ye la mon i tor izac ión y e l t r a t a m ie n t o de los c a m b i o s q u e p u e d a n p r od u c i r s e a n i v e l de la

func ión c a r d i o v a s c u l a r , p u lm on a r , re n a l o neu ro lóg ica , r e s t a b l e c i e n d o l os parámet ros a n ive les f is iológicos, m i n i

m i z a n d o lo s r iesgos asociados a la intervención quirúrgica y c o n t r i b u y e n d o a la ráp ida recup e rac ión de l pac ien te .

O t r o s c a m p o s r e l a c i o n a d o s c o n el d e s a r r o l l o de la e s p e c i a l i d a d de anestes iología y r e an i mac i ón s on el t r a t a

m i e n t o de d o l o r a g u d o y c r ón i c o , así c o m o las u n id a d e s de r e an i mac i ón y c u i d a d o s c r í t i cos .

1.2. Anestesia general

L a anes tes ia gene ra l cons t i tuye la t écn i ca anes tés i ca más f r e c u e n t e m e n t e u t i l i z a d a p a r a la r e a l i zac ión de i n t e r

v e n c i o n e s qu i rú rg i cas c o m p l e j a s . D e b i d o a q u e p r od u c e g r a d os v a r i a b l e s de d e p r e s i ón r e s p i r a t o r i a , así c o m o la

ab o l i c i ón de lo s r e f l e j o s de p ro t e c c i ón de la vía a é r e a , p r e c i s a de u n s op o r t e r e s p i r a t o r i o .

Tipos d e anestesia general

En la a c t u a l i d a d , está e x t e n d i d o el u s o de fá rmacos anes tés i cos s e lec t i vos e n c u a n t o a su m e c a n i s m o de a c c i ón .

Por e l l o , p a r a la r e a l i zac i ón de u n a anes tes ia gene ra l , se p r e c i s a la c o m b i n a c i ó n de un h i p n ó t i c o ( i n h a l a d o o

i n t r a v en o so ) , un ana lgés i co (op iáceo) y, en c as o de se r n e c e s a r i o , un r e l a j a n t e m u s c u l a r . En f u n c i ón de la c o m

b i n ac i ón u t i l i z a d a , se p u e d e n d i s t i n g u i r t r e s t i p os de a n e st e s ia g e n e r a l : i n h a l a t o r i a , i n t r a v e n os a y b a l a n c e a d a .

T j P r e g u n t a s

- N o h a y p reguntas MIR

representativas.

A n e s t e s i a i n h a l a to r i a

Se u t i l i z a e x c l u s i v a m e n t e anes tés i co i n h a l a t o r i o ; g e n e r a l m e n t e s e v o f l u o r a n o , d e s f l u o r a n o o i s o f l u o r a n o ( d e r i v a

d os h a l og e n a d os ) , a l o s q u e p u e d e añad i rse óx ido n i t roso .

1



M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8.a ed ic ión

En la a c t u a l i d a d , e s ta técnica está r e s e r v a d a e xc l u s i v a m e n t e p a r a c i r u

gías de muy c o r t a du r a c i ó n en n iños pequeños y l a c tan tes .

d e c o n s c i e n c i a l l e v a a s o c i a d o la p é r d i d a del c o n t r o l de la vía a é r ea

y la a b o l i c i ó n , en m a y o r o m e n o r g r a d o , de los r e f l e j o s p r o t e c t o r e s

d e la m i s m a .

A n e s t e s i a t o t a l i n t r a veno sa ( T IVA )

Se u t i l i z a n e x c l u s i v a m e n t e f á rmacos anestés icos i n t r a v e n os os . La c o m

b i n a c i ó n cons is te en la admin is t r ac ión de un h i pnó t i co , un ana lgés ico

o p i á c e o y un r e la j a n t e m u s c u l a r (en c a so de p r ec isa r se ) .

T ras la a d min i s t r a c ió n i n i c i a l de una dos is de c a r g a en b o l o ( i n d u c

c ión anestés ica ) , se p r o c e d e a la a dmin i s t r a c ió n c o n t i n u a del f á r maco

m e d i a n t e el uso de b o m b a s de pe r fus ión , cons igu iéndose n ive les p la s

mát icos de f á r m a c o c on st a n t e s . D i c h os n i v e l e s p u e d e n m od i f i c a r s e en

f unc i ó n del g r a d o de p r o f u n d i d a d anestés ica necesa r ia pa ra el d e s a r r o

ll o de la in te r venc ión qu i rú rg ica .

Esta técnica anestésica p r e c i s a de f á r maco s de v i d a m e d i a c o r t a , que

p e r m i t a n su r á p i da e l im inac i ó n una vez f i n a l i z a d a la pe r fus ión del fár

m a c o . La c o m b i n a c i ó n más u t i l i z a d a en la a c t u a l i d a d es:

H i p n ó t i c o : p r o p o f o l .

• Ana lgés i co o p i á ceo : r e m i f e n t a n i l o .

• R e l a j an t e m u s c u l a r : c i s a t r a c u r i o o r o c u r o n i o .

A n e s t e s i a b a l a n c e a d a

En es ta m o d a l i d a d se u t i l i z a la c o m b i n a c i ó n de f á rmacos inha lados ( e fec

to h ipnót ico ) y f á rmacos in t r avenosos ( op iáceos y r e lajan tes m uscu la res ) .

RECUERDA

Las tres modalidades de anestesia son : la inha lator ia , la intravenosa(T IVA) y la balanceada.

Fases de la anestesia gene ral

En el d e s a r r o l l o de una anes tesia gene ra l pu ede n d is t ingu i r se t r es f a ses :

i n d u c c i ón , m a n t e n i m i e n t o y despe r ta r .

I nd uc c i ó n

La i nducc i ó n g e n e r a l m e n t e se r e a l i z a m e d i a n t e la a dm in i s t r a c ió n de

f á r maco s po r vía i n t r a v e n os a .

En c ie r t a s s i t u a c i on e s , e s p e c i a lm e n t e en n iños , la i nducc i ó n p u e d e r e a

l iza r se por m e d i o de anestés icos i n h a l a d o s , a p r o v e c h a n d o la pé rd ida

d e c on s c i e n c i a del n i ño p a r a la c ana l i z a c i ó n de v ías per i f é r i cas .

El f á r maco más h a b i t u a l m e n te u t i l i z a d o en la i n d u c c i ó n es el p r o p o f o l .

En a q u e l l a s s i t u a c i on e s de i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a , sue le sust i tu i r

se por e t o m i d a t o .

J u n t o a la admin is t r ac ión del h i pnó t i co , p u e d e a s oc i a r s e p e q u e ñ a s do

sis de o p i á ceo s de a c c i ó n c o r t a ( t i p o f e n t a n i l o ) , e s p e c i a lm e n t e en a q u e

l la s s i tuac iones en las que está p r o g r a m a d a la i n t ubac i ó n del p a c i e n t e .

D u r a n t e la i n d u c c i ó n a n e s t é s i c a , el c o n t r o l de la p e r m e a b i l i d a d

d e la vía a é r e a c o b r a un p a p e l d e c i s i v o . La d i s m i n u c i ó n del n i v e l

La vía a é r ea de los pac ien tes anes tes iado s se p u e d e m a n e j a r m e d i a n t e

el uso de una m a s c a r i l l a f a c i a l , m a s c a r i l l a lar íngea o un t u b o e n d o t r a -

q u e a l .

Si la c o l o c a c i ó n del t u b o e n d o t r a q u e a l es la o p c i ó n e l e g id a , u n a vez al

c a n z a d o un g r a d o de h i p n os i s s u f i c i e n t e , d e b e c om p r ob a r s e que el pa

c i e n t e p u e d e v e n t i l a r s e f á c i lmen t e co n m a s c a r i l l a f a c i a l y, p r e v i a m e n t e

a la r ea l izac ión de la l a r i n g os c op i a , d e b e a d m in i s t r a r s e una d os i s de

r e l a j a n t e m u s c u l a r .

U n t i p o de i nducc i ó n e s p e c i a l lo c on s t i t u ye la l l a m a d a i nducc i ó n de

s e c u e n c i a r áp ida (ISR). Esta técnica está i n d i c a d a en a q u e l l o s p a c i e n

te s c on a l to r iesgo de b r o nco asp i r a c i ó n ( e s tó mago l l e n o , e m b a r a z a d a s ,

o bs t r u cc i ó n i n t es t ina l , h e m a t e m e s i s . . . ). Las d i f e r e n c i a s p r i n c i p a l e s r e s

p e c t o a la i nducc i ó n en p a c i e n t e s que c u m p l e n a y u n o s o n :

• Admin i s t r a c i ó n ún i camen t e de h i pnó t i co (no o p i á ceo s ) .

• No v en t i l a c i ó n p r e v i a con mas ca r i l l a f a c ia l ( ev i ta r insuf lac ión de

a i r e en es tómago) .

• Uso de r e la j a n t e m u s c u l a r de a c c i ó n c o r t a ( s u c c i n i l c o l i n a ) . Con la

apa r i c i ó n del a n t a g on i s t a espec í f i co del r o c u r o n i o ( s u g a m m a d e x ) ,

e l uso de r o c u r o n i o en la ISR p u e d e c o n s t i t u i r una a l t e r n a t i v a en un

f u t u ro c e r c a n o .

• La i n t ubac i ó n o r o t r a q u e a l es la ún i c a o pc i ó n de m a n e j o de la vía

aérea que m i n i m i z a el r i e sgo de b r o nco asp i r a c i ó n .

M a n t e n i m i e n t o

El m a n t e n i m i e n t o se i n i c i a c u a n d o la p r o f u n d i d a d de la anes tes ia

es la a d e c u a d a p a r a p r o p o r c i o n a r una a n a l g e s i a , h i p n o s i s y r e l a j a

c i ó n m u s c u l a r s u f i c i e n t e s p a r a la c i r u g í a . El g r a d o de p r o f u n d i d a d

anes t és i c a d e b e a j u s t a r s e al g r a d o de e s t ím u l o q u i r ú r g i c o , a f in de

e v i t a r d e s p e r t a r e s i n t r a o p e r a t o r i o s o e x c e s i v a p r o f u n d i z a c i ó n a n e s

t é s i c a .

P u e d e o p t a r s e p o r el u s o de agen tes vo lá t i l es o h i pnó t i cos i n t r a v e n os os ,

q u e se c o m b i n a n con pe r fus ión de o p i á c e o s ( anes tes ia ba lanceada o

t o t a l i n t r a v e n os a , r e s p e c t i v a m e n t e ) .

El uso de r e l a j a n t e s m u s c u l a r e s , d u r a n t e el m a n t e n i m i e n t o de la a n e s

tes ia , se r e s e r v a p a r a a q u e l l a s s i t u a c i on e s en las que se p r e c i s a una

r e l a j a c i ó n m u s c u l a r c o m p l e t a p a r a el c o r r e c t o d e s a r r o l l o de la t é cn i c a

qu i rú rg ica ( c i rug ía a b d o m i n a l , t r auma t o ló g i ca . . . ) o en a q u e l l a s c i r u

gías en las que m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s del p a c i e n t e p o d r í a n serm u y p e l i g r o s o s ( n eu r o c i r ug í a , c i r ug í a o f t a lmo ló g i ca en n i ño s . . . ) . La

p r e s e n c i a de un t u b o e n d o t r a q u e a l no es, por sí m i s m a , una i n d i c a

c i ó n de uso c o n t i n u a d o de r e l a j a n t e s m u s c u l a r e s d u r a n t e la c i rug ía ,

s i e n d o s u f i c i e n t e una a d e c u a da p r o f u n d i d a d anestés ica p a r a que el

p a c i e n t e t o l e r e el t u b o e n d o t r a q u e a l .

La ven t i l a c i ó n del p a c i e n t e d u r a n t e una anes tes ia gene ra l p ued e ser

espo n t ánea o c o n t r o l a d a ( v en t i l a c i ó n mecán i ca ) , en f unc i ó n , p r i n c i p a l

m e n t e , de la p r o f u n d i d a d de la h i p n os i s n e ce s a r i a p a r a el d e s a r r o l l o de

la in te r venc ión p r o g r a m a d a .

La admin is t r ac ión de o x ígeno d e b e ser a jus tada a las ca rac te r í s t i cas

d e l p a c i e n t e , o p t ándo se por la m e n o r f r a c c i ó n i n s p i r a t o r i a de ox ígeno( F i 0 2 ) que p e r m i t a una a d e c u a d a o x igenac i ó n . La mo n i t o r i z a c i ó n de

u n a a d e c u a d a o x igenac i ó n del p a c i e n t e se r e a l i z a h a b i t u a lm e n t e me-

2



Anestesiología

pu l s iox imet r í a , s i e n d o c on s id e r a d os n o r m a l e s v a l o r e s s u p e r i o r e s

9 5 % .

c o n t r o l a d a , d e b e n a j u st a r s e l o s p a r áme t ros

u n a a d e c u a d a v e n t i l a c i ó n . L a m o d a l i

d d e v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a m á s h a b i t u a l es la v o l u m e n c o n t r o l

c o n t r o l a d a p o r v o l u m e n o V C V ) . E n e s t e m o d o v e n t i -

l o s p a r á m e t r o s q u e d e b e n f i j a r s e s o n e l v o l u m e n c o r r i e n t e y la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a ( 1 0 - 1 2 r p m ) , a l o q u e p u e d e

p o s i t i v a t e l e e s p i r a t o r i a (PEEP). La m o n i t o r i z a c i ó n

u n a a d e c u a d a v e n t i l a c i ó n , s e r e a l i z a m e d i a n t e l a v a l o r a c i ó n d e

d e C 0 2 a l f i n a l d e l a e s p i r a c i ó n (End tidal C 0 2 o E t C 0 2 ) .

n e c e s a r i a u n a v a l o r a c i ón más exac ta d e l e s tado d e o x i

p a c i e n te , está i n d i c a d a l a rea l i zac ión de una

a r t e r i a l .

in t r avenosos ( c r i s ta lo ides o c o l o i d e s ) o ,

se p r e c i s a , d e h e m o d e r i v a d o s , s o n necesa r ios p a ra e l m a n t e n i m i e n

de l a h om e os t a s i s d e l p a c i e n t e . En e s te sen t ido se d e b e e v i t a r la

a d m in i s t r a n d o d i c h os f l u i d os p r e f e r e n t e m e n t e c a l i e n t e s , e l uso de c a l e n t a d o r e s .

en e l p e r i o d o d e t i e m p o q u e t r a n s c u r r e d u r a n t e l a t rans i c ión

u n e s tado inc onsc ien te has ta u n e s ta d o c on s c i e n t e c o n r e c u p e r a

r e f le jos d e p ro t e c c i ón in tac tos .

i n i c i a c o n l a d i s m i n u c i ón p r og r e s i v a de l a dos i f i cac ión de l h ipnót i co

hasta su suspens ión .

g r a d o de re l a j ac ión m u s c u l a r d e b e s e r e l a d e c u a d o p a r a p e r m i t i r la

p a c i en t e , p u d i e n d o se r n e c e s a r i o , e n a l g u

l a reve rs ión de l b l oq u e o m u s c u l a r r e s i d u a l .

a segu ra r se q u e e l p a c i e n t e esté c a l i e n t e , m e d i a n t e e l us o de m a n

s t é rmicas .

esta fase, se d e b e s u m in i s t r a r ox í g e n o a al t as c on c e n t r a c i on e s , c e r

1 0 0 % . T í p i c ame n t e l a r e c u p e rac i ón d e la r e s p i r ac ión e s p on t á

ea e s más ráp ida co n e l uso de agen tes vo lát i l es , p r e c e d i e n d o i n c l u s o

n i v e l d e c o n s c i e n c i a . En c a m b i o , c on e l uso de l a

lo s p a c i e n t e s s u e le n r e c u p e r a r i n i c i a l m e n t e

y p o s t e r i o r m e n t e l a resp i rac ión espontánea y e l c on t r o l

e l a v í a aé re a .

p a c i e n t e c on s t i t u ye e l m o m e n t o c r í t i co de l a fase

an e s t é s i c o . U n a e x t u b ac i ón i n a d e c u a d a p u e d e p r ov oc a r

q u e c o m p r o m e t a n la v i d a d e l p a c i e n t e ta l e s c o m o

y b r o n c o s p a s m o . L os p a c i e n t e s c o n g r a n i n e s t a b i l i d a d

i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a , h i p o t e r m ia , v í a aé rea c o m

o q u e h a n s i d o s om e t i d os a c ir u g í as m u y p r o l o n g a d a s p u e

e c e r i n t u b a d o s t r as l a c i rug ía , p l aneándose su extubac ión

óp t i mas d u r a n t e su e s tanc ia en la u n i d a d d e r e a n i m a

p u e d e r e a l i z a r s e c o n el p a c i e n t e d e s p i e r t o o b i e n c on e l

t od av í a ba jo anes tes ia p rofunda .

E x t u b a c i ó n c o n p a c i e n t e de sp i e r t o : e s p e c i a lm e n t e i n d i c a d a e n p a

c ien tes c o n a l to r iesgo d e b ron c oas p i r ac i ón o p a c i e n t e s c o n v ía a é

rea dif íc i l .

El p a c i e n t e d e b e e s t a r d e s p i e r t o , c on r e c u p e rac i ón d e l a r e s p i r ac i ón

e s p on t án e a , c on a d e c u a d a v e n t i l a c i ón y ox i g e n ac i ón , r e f le jos d e

p rotecc ión de l a v í a aé rea y s in b l o q u e o m u s c u l a r r e s i d u a l . U n a v e z

r e t i r a do e l t u b o e n d o t r a q u e a l , d e b e v i g i l a r s e la p o s i b l e ap a r i c i ón

d e c om p l i c a c i on e s , h a s t a c on f i r m a r la c a p a c i d a d d e l p a c i e n t e d e

v e n t i l a r , ox ig e n a r y p r o t e g e r l a v í a aé rea .

• E x t u b a c i ó n c o n p a c i e n t e d o r m i d o : su o b j e t i v o es in ten ta r ev i ta r los

r ie sgos de l a es t imu lac ión de l a v í a aé rea por l a p r e s e n c i a d e l t u b oe n d o t r a q u e a l .

Es ta t écn ica es tá e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d a en n iños y p a c i e n t e s

as mát i c os . T a m b i é n s e p r e f i e r e e n a l g u n o s t i p o s d e c i r u g í as , e n

lo s q u e l a ap a r i c i ó n d e t os o e s f u e r z os r e s p i r a t o r i o s d e l p a c i e n t e

p u e d e n c o m p r o m e t e r e l r e s u l t a d o d e l a c i r u g í a ( c i r u g í a o í d o m e

d i o , c i r u g í a o c u l a r , c i r u g í a d e p a r ed a b d o m i n a l o h e r n i a s i n g u i n a

les . . . ) .

H RECUERDA

Las tres fases de la anestesia son la inducción, el mantenimiento y eldespertar.

1.3. Anestesia regional

A d i f e r e n c i a de la anes tes ia gene r a l , en la anes tes ia r eg io na l ú n i c a m e n

te se b l o q u e a l a c on d u c c i ón n e r v i o s a h a c i a y d e s d e e l á rea qu i rú rg i ca .

Esto se c on s ig u e m e d i a n t e e l uso de anes tés i cos loca les en la p r o x i m i

d a d de l a médu la e sp ina l ( anes tes ia r eg iona l neu roax ia l ) o d e t r on c os /

n e r v i o s pe r i fé r i cos ( b l oq u e os n e r v i o s os ) . Es t a t écn ica c on s ig u e u n a e x

ce len te ana lges ia y re l a j ac ión m u s c u l a r d e l á rea qu i rú rg i ca .

Neuroaxial

El anestés ico l o c a l se d e p os i t a en la p r o x i m i d a d de l a médu la e s p i n a l ,

a l a que l l ega p o r d if u s i ón . Pu e d e n d i s t i n g u i r s e l o s d os t i p o s que se

e x p o n e n a c on t i n u ac i ón .

A n e s t e s i a i n t r a du r a l

T a m b i é n c o n o c i d a c o m o raqu ídea o s u b a r a c n o i d e a . E l anestés ico loca l

se d e p os i t a en e l e s p a c i o s u b a r a c n o id e o ( F i g u r a 1) .

• T é c n i c a . El p u n t o d e p u n c i ón e n p i e l c o r r e s p o n d e a l de in te rsecc ión

de l a l í nea que une a m b os b o r d e s s u p e r i o r e s de l as c restas i l íacas

y l a l í nea qu e une l as apóf i s i s es p i n os a s . D i c h o p u n t o s u e l e c o r r e s

p o n d e r a l e s p a c i o L 3 - L 4 . En g e n e r a l , p a r a la anestes ia r aq u í d e a sue

len u t i l iz a r se lo s e spac ios L 2-L3 , L3-L4 o L 4 - L 5 , p o r el m e n o r r i e s g o

de p u n c i ó n a c c i d e n t a l de l a médu la .

L a p u n c i ón p u e d e r e a l i z a r s e c o n el p a c i e n t e e n d e c ú b i t o l a te r a l o ,

si l a s i tuac ión c l ín i ca lo p e r m i t e , en sedes tac ión .

U n a v e z d e s i n f e c t a d a u n a a m p l i a s u p e r f i c i e cu tánea, se p r o c e d e

a l a p u n c i ón r aq u í d e a . Pa r a e l l o , la agu ja debe a t r avesa r e l l i g a

m e n t o i n t e r e s p i n o s o , e l l i g a m e n t o a m a r i l l o , e l e s p a c i o e p i d u r a l ,

l a d u r a m a d r e y la a r a c n o i d e s . T í p i c am e n t e l a s e n s ac i ón d e p é r d i

d a r e p e n t i n a d e r e s is tenc ia sue le de la ta r la e n t r a d a en e l e s p a c i o

s u b a r a c n o i d e o .

La s a l ida e s p on t án e a d e L C R c l a r o , c o n f i r m a l a pos i c ión a d e c u a d a

de la a g u j a , p e r m i t i e n d o l a in t roducc ión de l a dos is de anes tés i co

loca l deseado .

3



M a n u a l CTO de M e d i c i na y C i rugía, 8.a ed i c ión

F igura 1 . A n a t o m í a de la an e s t e s ia n e u r o a x i a l

• F a c to r e s que in f luyen en el n i v e l de anes t es ia . El p u n t o de p u n c i ón en

la anestes ia intradura l es f i j o (entre L2-L3 y L4-L5) . Sin e m b a r g o , d i v e r

sas características de los anestésicos loca les o la rea l i zac ión de ciertas

man iob ras , pe rm i ten a lcanza r n ive les más a ltos de anestesia (Tabla 1):

- B a r i c i d a d . Se r e f ie r e al p e s o e spec í f i co del anes tés i co loca l r es

p e c t o al LCR. Los anes tés i cos loca les pueden c la s i f i ca r se en:

> Hiperbáricos: con m a yo r p e s o e spec í f i co q ue el LCR. Por e l lo ,

u na vez d e p os i t a d os en el e s p a c i o s u b a r a c n o id e o , por e f ec to

d e la g r a v e d a d , se d i r i gen hac ia r eg iones dec l i ves del canal

m e d u l a r . Se c on s ig u e n añ ad i e n d o dext rosa al anestés ico loca l .

> Isobáricos: con p e s o e spec í f i co s im i l a r al LCR. Su d i s t r i b u

c ión se rá i n d e p e n d i e n t e de la p os i c i ón del p a c i e n t e .

> Hipobáricos: con menor peso especí f ico que el LCR. En este

caso, los anestésicos loca les se d i r igen hac ia las reg iones m ás e le

vadas de l cana l medu la r , en func ión de la pos ic ión del p ac ien te .

C a m b i o s en la p os i c i ón del p a c i e n t e ( p os i c i ón de T r e n d e l e n b u r g

o a n t i - T r e n d e l e n b u r g ) , d e t e rm i n a r án el n i v e l de anestes ia f i n a l .

- Dos i s del f á r m a c o . El n i v e l anes tés i co var í a de f o r m a d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a la dos is del anes tés i co l o c a l u t i l i z a d a .

- V o l u m e n del f á r m a c o . C u a n t o m a y o r es el v o l u m e n del an e s t é

s i c o l o c a l , m a yo r es la d i fus ión del m i s m o en el LCR y, p o r t an to ,

p u e d e n a l c a n z a r s e n i v e l e s más a l tos de anestes ia .

- T u r b u l e n c i a del LCR . La i n ye c c i ón r áp i d a del anes tés i co l o c a l ,

p r o v o c a r á una m a y o r t u r b u l e n c i a en el LCR, lo que au me n t a r á

la d i fus ión del f á r m a c o y el n i v e l de anes tesia a lca nzad o .

L a r e a l i zac i ón de b a r b o t a j e ( a s p i r ac i ón y r e i n ye c c i ón r e p e t i d a de

p e q u e ñ as c a n t i d a d e s de LCR a t ravés de la j e r i n g a de i n ye c c i ón

d e l anes tés i co l o c a l ) t a m b i é n a u m e n t a la t u r b u l e n c i a del LCR.

- O p i á c e o s . La c o m b i n a c ió n del anes tés i co l o c a l j u n t o a p e q u e

ñas dos is de o p i á c e o s ( g e n e r a lm e n t e 1 0 - 2 0 pg de f en ta n i lo ) t iene

un e fec to s iné rg i co , a u m e n t a n d o el e f ec to del anes tés i co l o c a l .- A u m e n t o de la p r e s ió n i n t r a a b d o m i n a l . En a q u e l l a s s i t u a c i o

ne s c l í n i c as en las que se p r o d u c e un a u m e n t o de la p r e s i ón

AREA Q U I R Ú R G I C A NIVEL SENSITIVO D E R M A T O M A

E x t r e m i d ad e s I n f e r i o r e s D12

Cade ra D 1 0

Prós tata , ve j i ga D I O

V ag i n a , ú t e ro D I O

E x t r e m i d ad e s i n f e r i o r e s c o n i s q u e mi a D 8

Tes t ícu los , o v a r i o s D 8

I n t r a a b d o m i n a l b a j o D 8

I n t r aab d o mi n a l e s a l t a s D 4

Tab l a 1 . N i v e l c u t á n e o n e c e s a r i o p a r a a l g u n o s t i p o s de c i rug ías

i n t r a a b d o m i n a l ( e m b a r a z o , o b e s i d a d , a s c i t i s . . . ) se p r o d u c e una

d i s m i n u c i ó n del e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o y, por t a n t o , del v o l u

m e n de LCR, lo que p e r m i t e una m a y o r d i fus ión del anes tés i co

l o c a l , a l c a n z a n d o un n i v e l an e s t é s i c o más a l t o .

• F á r m a c o s u t i l i z a dos . Los anes tés i cos loca les más u t l i z a d os son bu-

p i v ac a í n a ( i s ob á r i c a o h i p e rb á r i c a ) , me p i v ac a í n a o l i d oc a í n a .

• D u r a c i ó n del b l o q u e o a n e s t é s i c o . La d u r a c i ó n del b l o q u e o an e s t é

s ico es carac te r í s t i ca del t i p o de anes tés i co l o c a l u t i l i z a d o . La c o m

b i n a c i ó n con o p i á c e o s o v a s oc on s t r i c t o r e s ( a d r e n a l i n a o f e n i l e f r i n a )

p r o l o n g a la d u r a c i ó n de la anestes ia i n t r a du r a l .

• C o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d a s con la a n e s t e s i a i n t r a d u r a l .

- C e f a l e a p o s p u n c i ó n du r a l : es la c o m p l i c a c i ó n más f r e c u e n t e de

l a anes tes ia neu ro ax i a l . S u e l e a p a r e c e r 24 h o r a s d e s p u é s de la

t écn ica anes tés i ca . Cons is te en una c e f a l e a o c c i p i t a l muy i n t e n

sa que se i r r ad ia hac ia la reg ión c e r v i c a l p os t e r i o r . T í p i c ame n t e

e m p e o r a con la b i p e d e s t ac i ón o s edes tac ión , m e j o r a n d o con el

d e c ú b i t o s u p i n o . P u e d e n a soc ia r se ot ros s ín tomas c o m o n a u

seas, v ómi t os , d i p l o p i a , v i s ión b o r r o s a o a c ú fe n os . Su et iología

r a d i c a en la p é rd i d a c o n t i n u a de LCR a t ravés del o r i f i c i o de la

d u r a m a d r e , lo que p r o v o c a una d i s m i n u c i ón de la p r e s i ón del

LCR y la t r a c c i ón de n e r v i o s y v as os me n í n g e os .

Fac tores que han d e m o s t r a d o r e l a c i ón con una m a y o r i n c i d e n

c i a de ce fa lea p o s p u n c i ó n son:

> P ac i e n t e s j ó v e n e s , p r e f e r e n t e m e n t e m u j e r e s .

> Uso de agu jas de m a yo r c a l i b r e .

> Uso de agu jas de p u n t a a f i l a d a ( Qu in c k e ) , f r e n t e a m e n o r in

c i d e n c i a con agu jas con p u n t a de l áp iz ( Sp rot te o W i t h a c r e ) .

> N ú m e r o de in ten tos de p u n c i ó n : a m a y o r n ú m e r o de i n t e n

tos, m a y o r p r o b a b i l i d a d de a p a r i c ió n de ce fa lea .

El t r a t a m ie n t o i n i c i a l c on s i s t e en la ad mi n i s t r ac i ón de l í qu idos

( o r a les o i n t r a v e n os os ) , ana lgés i cos y r e p os o en c a m a en d e c ú b i

t o s u p in o .Si la ce fa lea es muy in tensa y/o su d u r ac i ón es m a y o r de 48 h,

p u e d e op t a r s e por la admin is t rac ión s u b a r a c n o id e a de sue ro sa l i

n o f is iológico o por la rea l i zac ión de un p a r c h e h e mát i c o e p i d u r a l

( pa ra e l lo , se ext r aen 1 0 - 2 0 mi de sangre peri fér ica del p r o p i o

p a c i e n t e y se in yec ta en el e s p a c i o e p id u r a l ) .

- B l o q u e o s i m p á t i c o : las n e u r on a s del s i s tema ne r v ioso s i mp á t i

c o se l o c a l i z a n , a n i v e l m e d u l a r , e n t r e C8 y L2. Los anestés icos

l o c a l e s b l oq u e a n las f ib r as ne r v iosas sens i t i vas , mo tora s y t a m

b i é n las f i b r a s s i mp á t i c as. Por e l l o , si se p r o d u c e un b l o q u e o lo

s u f i c i e n t e m e n t e e x t e n s o , la a c t i v i d a d s i mp á t i c a p u e d e d i s m i n u i r ,

a p a r e c i e n d o una c l ín i ca carac te r í s t i ca :

> Bradicardia: por p r e d o m i n i o del t on o v a g a l . Se t r a t a m e d i a n

te la ad mi n i s t r ac i ón de a t r o p i n a i.v. en b o l o ( 0 , 5 - 1 m g ) . Si es

g r a v e y se a c o m p a ñ a de h i p o t e n s i ón , p u e d e ser n e c e s a r i o el

uso de e f e d r i n a o, i n c l u s o , a d r e n a l i n a .

4



Anestesiología

> Hipotensión: l a pé rd ida de l t o n o s i mp á t i c o a n ive l va scu

l a r , p r od u c e u n a v as od i l a t ac i ón d e l o s v as os s an g u ín e os p o r

d e b a j o d e l n i v e l d e b l o q u e o ( t í p i c ame n t e e n e x t r e m id a d e s

i n f e r i o r e s ) . Esta d i s c r e p a n c i a e n t r e e l c o n t e n i d o ( v o l u m e n

sangu íneo) y e l c o n t i n e n t e ( ca ída de l as res istencias p e r i f é r i

cas) c o n d u c e a una s i tuac ión de h i p o v o l e m i a r e l a ti v a , que se

t r a d u c e e n h i p o t e n s i ón , e s p e c i a lm e n t e e n aque l lo s pac ien tes

c o n h i p o v o l e m i a o d e s h i d r a t ac i ón p r e v i a s a l b l o q u e o i n t r a

du ra l . La admin is t rac ión j u i c i o s a de l íqu idos pa ren te ra les y

f á r m a c o s va socons t r i c to res ( e f ed r ina e n b o l o s i . v . de 5 a 10

m g ) , c on s t i t u ye n e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ón .

- R e t e n c i ó n u r i n a r i a : e l b l o q u e o de l as f ib r as p a r as i mp á t i c as d e l

p l e x o s a c r o p u e d e c on d u c i r a l a apar i c ión de re tenc ión u r i n a r i a

que p rec ise d e s on d a j e v e s i ca l d e s c om p r e s i v o .

- N á u s e a s y v ó m i t o s : s e c u n d a r i o s a h ipotens ión o b i e n a l p r e d o

m i n i o d e l t on o v a g a l . Su t r a t a m ie n t o c on s i s t e en la a d m i n i s t r a

c i ón d e a t r o p i n a i .v .

- P u n c i ó n h e m á t i c a : la s a l ida d e sangre o u n a m e z c l a d e s ang re y

LCR, a t ravés de l a a g u j a d e p u n c ió n i n t r a d u r a l , p u e d e d e b e r s e a

la p u n c i ón d e u n a v e n a e p i d u r a l . S i e l l íquido no se v u e l v e c l a r o

r áp i d ame n t e , d e b e r e t i r a r s e i n m e d i a t a m e n t e la a g u j a e in ten ta r

o t ro p u n t o d e p u n c i ó n .

- P ru r i t o : e s carac te r í s t i co de l a adm in is t rac ión d e op iáceo s a n i

v e l n e u r oa x i a l . Puede se r ú t i l p a r a su c o n t r o l , l a admin is t rac ión

d e an t ih i s t amín icos o n a l oxon a .

- H e m a t o m a e p i d u r a l : su i n c i d e n c i a g l ob a l es b a ja ( 0 , 0 5 - 0 ,1 % ) , si

b i e n c on s t i t u ye u n a u r g e n c i a neu roqu i rú rg i ca . Es más f r ecuen te

en pac ien tes q u e r e c i b e n m e d i c a c i ó n an t iag regan te y/o a n t i c o a

g u l a n t e .

La c l ín i ca cons is te e n l a ap a r i c i ón d e lum ba lg ia aguda in tensa

j u n t o a un dé f i c i t neu ro lóg ico t ras l a r e c u p e rac i ón d e l b l o q u e o

n e u r oa x i a l o b i e n la ausenc ia d e r e c u p e r ac i ón c o m p l e t a de la

anes tes ia in t r adu ra l . E l d iagnóst ico se r ea l i z a m e d i a n t e r e s on a n

c ia magnét i ca . E l t r a t a m ie n t o c on s i s te e n l a d e s c omp re s i ón q u i

rú rg i ca i n m e d i a t a .

- P a r e s t e s i a s : p o r t r a u m a t i s m o d i r e c t o o p u n c i ón d e l o s ne r v ios

raqu ídeos .

- D i s n e a : sue le apa rece r en la anestes ia r aq u í d e a a l t a . Se d e b e a l

b l o q u e o de las f ib r as ne r v iosas de l a m u s c u l a t u r a a b d o m i n a l e

i n t e r c o s t a l . N o s u e l e c o m p r o m e t e r l a ven t i l ac ió n de l p a c i e n t e ,

ya q u e n o a f ec ta l a func ió n de l n e r v i o f r é n i c o (C 3 - C 5 ) , p o r l o

q u e lo s m o v i m i e n to s d e l d i a f r a g m a están p r ese r vados .

E l ascenso de l b l oq ueo r ad ic u la r hasta n ive les supe r io res a C 5 ,

p r o v o c a c o m p r o m i s o v e n t i l a t o r i o f r a n c o e, i n c l u s o , a p n e a , p r e

c i s a n d o e l u s o d e v e n t i la c i ón me c án i c a .- D o l o r r a d i cu l a r t r a n s i t o r i o : es un t i p o d e d o l o r neu ropát i co de d is

t r i buc ión r ad icu la r , in tenso , q u e a p a r e c e tras l a rea l i zac ión de una

técn ica in t r adu ra l y c u ya d u r ac i ón suele se r in f e r io r a u n a semana.

- I n f e c c i ó n : p u e d e n p r od u c i r s e m e n in g i t i s , a r a c n o id i t i s y ab s c e s os

e p id u r a l e s . S in e m b a r g o , su i n c i d e n c i a e s m u y ba ja .

e p i d u r a l

en l a co locac ión de un caté te r en e l e s p a c i o e p id u r a l ( véase

1 ) . A t ravés de d i c h o catéter, se a d m in i s t r a e l anestés ico l o c a l e n

o m e d i a n t e pe r fus ión c o n t i n u a . El o b j e t i v o es c on s e g u i r u n b l o

d e s egmentos dor sa les , lumb a res o sacros , según d e anestes ia .

loca les a lcanzan las raíce s de los ne r v ios esp ina les p o r

d u r a m a d r e d e s d e e l e s p a c i o e p id u r a l d on d e son

i n f u n d i d o s . Por e l l o , e l i n i c i o de acc ión es más l e n t o ( 2 0 - 3 0 m in u t os )

q u e la anes tes ia i n t r adu ra l ( 5 - 1 0 m in u t os ) .

Las dos is de anes tés i cos loca les admin is t r adas s o n m u c h o m ás altas

q u e en la anes tes ia in t r adu ra l , ya q u e p a r t e d e l f á rmac o e s c a p a p o r lo s

a g u j e r o s d e c on j u n c i ón o e s a b s o r b i d o p o r e l p l e xo v e n os o e p id u r a l

(efectos s i s t émicos ) .

La s p r i n c i p a l e s i n d i c a c i on e s de la anes tes ia ep idu r a l s o n ana lgesi a para

e l t r aba jo d e l p a r t o , a n a lg e s i a p os op e r a t o r i a y e l t r a t a m i e n t o d e c ie r tos

t i p o s d e d o l o r c r ón i c o .

• T é c n i c a . El p u n t o d e p u n c i ón más u t i l i z a d o es el l u m b a r ( s im i l a r a l

p u n t o d e p u n c i ón e n l a t é c n i c a i n t r a d u r a l ) , s i b i e n p u e d e n c o l o c a r s e

caté te res e p i d u r a l e s a n i v e l c e r v i c a l , d o r s a l y s ac ro .

U t i l i z a n d o u n a a g u j a e p id u r a l , se a v a n z a l e n t a m e n t e a t ravés de las

es t ruc tu ras l igamentosas . A l l legar a l l i g a m e n t o a m a r i l l o , se p e r c i b e

u n a u m e n t o d e r e s i s t e n c i a , m om e n t o en e l que se r e t i r a e l f i ador

de la a g u j a y se c o l o c a u n a j e r i n g a s o n sue ro f i s io lóg ico o a i r e . Se

a p l i c a e n t on c e s u n a p r e si ón c on s t a n t e a l é mb o l o d e l a j e r i n g a , a l

m i s m o t i e m p o q u e s e i n t r o d u c e la a g u j a l e n t a m e n t e . A l i n t r o d u c i r

e l b ise l en e l e s p a c i o e p id u r a l , se p r o d u c e u n a m a r c a d a p é rd i d a d e

r es is tenc ia q u e p e r m i t e d e s p l a z a r e l é mb o l o d e l a j e r i n g a . En ese

m o m e n t o , se r e t i r a la j e r i n g a y se i n t r o d u c e e l catéter e p i d u r a l a t r a

vés de la agu ja , cuy o b ise l se d i r i g e en d i recc ión ce fá l i ca . E l caté te r

se a v a n z a 3-5 c m más a l lá de l a p u n t a de l a agu ja .

U n a v e z c o l o c a d o e l catéter, se a d m in i s t r a u n a dos is d e p r u e b a p a r a

desca r ta r l a c o l oc a c i ón i n t r a d u r a l o in t r avascu la r de l caté te r . Para

e l l o , se a d m in i s t r a u n b o l o de anes tés i co l o c a l j u n t o a 1 0 - 2 0 ug d e

a d r e n a l i n a . S i e l catéter está en e l e s p a c i o s u b a r a c n o id e o , se p r o

d u c i r á u n r áp i d o b l o q u e o i n t r a d u r a l (5 m i n u t o s ) ; s in e m b a r g o , si el

caté te r es tá en pos i c ión in t r avascu la r , s e p ro duc i rá un a u m e n t o d e

l a f r ecuenc ia c a rd í ac a e h i p e r t e n s i ón , s e c u n d a r i a a la infus ión de

a d r e n a l i n a .

• F á r m a c o s . Los anes tés i cos loca les m ás u t i l i z a d os s on b u p i v ac a í n a ,

l e v ob u p i v ac a í n a y r op i v ac a í n a . Pu e d e n añ ad i r s e p e q u e ñ as dos is d e

op i ác e os o a d r e n a l i n a p a r a d i s m in u i r l a c on c e n t r ac i ón d e an e s t é s i

co loca l a i n f u n d i r y /o p r o l o n g a r s u ac c i ón .

• C o m p l i c a c i o n e s . S o n s im i l a r e s a las desc r i ta s p a ra la anestes ia i n t r a

du ra l :

- C e fa l e a p os p u n c i ón t ras p e r fo r ac i ón a c c i d e n t a l de la d u r a m a d r e .

- Adm in is t rac ión e r rónea de l anes tés i co l o c a l : i n t r a d u r a l o i n t r a

vascu la r .

- Anes tes ia ep i du r a l a l t a .

- Sob redos is s i s t émica de l anes tés i co loca l .

- T r a u m a t i s m o d i r e c t o de l a médu la e s p i n a l : e s p e c i a lm e n t e e n c a

téteres c o l o c a d o s p o r e n c i m a d e L 2 .- A b s c e s o e p i d u r a l .

- H e m a t o m a e p i d u r a l .

Bloqueo nervioso periférico

La t écn ica se basa en l a admin is t rac ión de anes tés i co l o c a l en la

p r o x i m i d a d d e l o s p l e xos n e r v i o s os , t r o n c os n e r v i o s os o ne r v i os a is la

d os . D e e s t a f o r m a , la a n e st e s ia q u e d a l im i t a d a a l t e r r i t o r i o ¡ n e r v ad o

p o r d i c h o p l e x o o n e r v i o y p a r t i c u l a r m e n t e a l t e r r i t o r i o q u i r ú rg i c o ,

e v i t a n d o así m u c h a s de l as c o m p l i c a c i o n e s a s oc i ad a s a la anestes ia

n e u r o a x i a l .

La ind icac ión más f r ecuen te d e esta técnica anestés ica es la c i rugía de las

ext r emidades . E j emplos d e b loqueos ne r v iosos s o n : b l o q u e o d e l p l e xo

b r a q u i a l , n e r v i o c u b i t a l , n e r v i o m e d i a n o , n e r v i o f e m o r a l , c i á t i co , e t c .

c



M a n u a l CTO de M e d i c i n a y C i rug ía , 8 . a ed i c ión

T é c n i c a . El o b j e t i v o c on s i s t e en l a admin is t rac ión p e r i n e u r a l d e u n a

c a n t i d a d s u f i c i e n t e de anes tés i co l o c a l , qu e d ifund i rá p o s t e r i o r m e n

te a los n e r v i o s .

La loca l i zac ión de los p l e x o s y /o n e r v i o s p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e :

R e f e r e n c i a s a n a t ó m i c a s .

- N e u r o e s t i m u l a c i ó n : se a c o p l a u n n e u r o e s t i m u l a d o r a la a g u j a d e

p u n c i ó n . U n a v e z c o n s e g u i d a la r e s p u es t a m o t o r a e s p e r a b l e p o r

e l n e r v i o o b j e t i v o , a l l l e va r la p u n t a de la a g u j a a l as ce rcan ías

d e d i c h o n e r v i o (e v i t ándose l a punc ión d i r e c t a d e l n e r v i o ) , se

i n f u n d e la d os i s de anes tés i co l o c a l .

- U l t r a s o n i d o s : c o n s t i t u y e la m e j o r o p c i ó n , p u e s p e r m i t e u n a v i

s ión d i r e c t a y a t i e m p o r e al d e l t r a ye c t o de la a g u j a d e p u n c i ón ,

d i s m i n u y e n d o e l r i e sgo d e p u n c i ó n a c c i d e n t a l d e e s t ruc tu ras

ne r v iosas o v a s c u l a r e s . A d e m á s , p e r m i t e d is m i n u i r e l v o l u m e n

d e anes tés i co l o c a l a i n f u n d i r , p u e s se a segu ra su depósito en la

z o n a p e r i n e u r a l .

F á r m a c o s u t i l i z a dos . Los anes tés i cos loca les m ás u t i l i z a d o s s on l i -

doc aína y mep ivaca ína , y s i se q u i e r e m a y o r d u r ac i ón d e l b l o q u e o ,

b u p i v ac a í n a y r op i v ac a í n a .

C o m p l i c a c i o n e s .

- T o x i c i d a d por a n e s t é s i co s loca l e s : la anes tes ia d e n e r v i o s p e r i f é

r i c o s p e r m i t e e v it a r lo s r i e sgos asoc iados a u n a anes tes ia gene ra l

o n e u r o a x i a l . S in e m b a r g o , la s dos is e l evadas de anes tés i co loca l

necesa r ia s pa ra e l b l o q u e o n e r v i o s o , p u e d e n p r o v o c a r t o x i c i d a d

s istémica o del SNC s i se p r o d u c e l a i n ye c c i ón i n a d v e r t i d a e n

e s p a c i o i n t r a v a s c u l a r .

- P u n c i ó n n e r v i o s a : a pesa r de l a u t i l i zac ión de agu jas a t raumát i-

cas , pueden les iona r se es t ruc tu ras ne r v iosas .

- P u n c i ó n v a s cu l a r : t a n t o v e n os a c o m o a r t e r i a l .

1.4. Anestesia com binada

Esta técnica c on s i s t e en l a rea l i zac ión de una anes tes ia gene ra l j u n t o a

c u a l q u i e r t i p o d e anes tes ia r eg iona l .

En la F igu ra 2 se p r e s e n t a u n a l g o r i t m o c o n l o s t i p o s d e anestes ia q u e

s e h a n d e s a r r o l l a d o e n este c ap í t u l o .

A N E S T E S I A

Inha la to r ia

Ba lanceada

-* - Neuroax ia l

— > - I n t r ad u r a l

— > - Ep idura l

Bloqueos

periféricos

F i g u r a 2 . T i p o s d e anes tes i a

6



P R E A N E S T É S I C A

Anestesiología

Orientación

IR

r

Aspectos esencialesk.

tema más p reguntado

la fecha. Se debe

r b ien la valoración del r iesgo anestésico, la

r iesgo cardíaco el mane jo de la medicación

abitual de l paciente en el pe r iope rato r io .

[ T ] La v i s i t a p r e a n e s t é s i c a e s u n a m e d i d a f u n d a m e n t a l p a r a m i n i m i z a r e l r i e s g o p e r i o p e r a t o r i o d e l p a c i e n t e

(D

N i n g u n a p r u e b a d i ag n ó s t i c a o f r e c e m a y o r s e n s i b i l i d a d d iag n ó s t i c a qu e u n a a n a m n e s i s y u n a e x p l o r a c i ó n

fís ica c o r r e c t a s .

La c las i f i cac ión ASA só lo v a l o r a e l e s t ad o f í s ico del p a c i e n t e p r e v i a m e n t e a la c i rug ía , s in i n c l u i r carac ter ís t i casd e l a c i rug ía o e l r e s u l t a d o d e p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s .

Q El p e r i o d o d e m a y o r r i e s g o p e r i o p e r a t o r i o t r a s u n e v e n t o c a r d i o v a s c u l a r ( I A M o A C V ) e s d e u n m e s , d e b i e n d o

e v i t a r s e la s i n t e r v e n c i o n e s n o u r g e n t e s d u r a n t e d i c h o p e r i o d o .

[~5~| El m a n e j o p e r i o p e r a t o r i o d e l a m e d i c a c i ó n a n t i a g r e g a n t e d e l o s p a c i e n t es p o r t a d o r e s d e stent c o r o n a r i o s

d i f i e r e d e p e n d i e n d o d e l t i p o de s fen í : l i b e r a d o r d e f á rm a c o s o m etá l i c o .

j j f ) En g e n e r a l , l a m e d i c a c i ó n h a b i t u a l d e l p a c i e n t e d e b e m a n t e n e r s e s i n m o d i f i c a c i o n e s h a s t a e l d ía de la i n t e r

v en c i ó n qu i r ú rg i c a . S i n e m b a r g o , se d e b e n c o n o c e r la s e x c e p c i o n e s a d i c h a r e g l a c o n f á r m a c o s h a b i t u a l e s

( an t i ag r e g an t e s , an t i d i abé t i c o s , i n h i b i d o r e s s e le c t i v os d e l a r e c ap tac i ó n de s e r o t o n i n a . . . ) .

[Y] La s b e n z o d i a c e p i n a s s o n e l g r u p o d e f á r m a c o s m á s i m p o r t a n t e c o m o m e d i c a c i ó n p r e a n e s t é s i c a .

Q T| El a y u n o p r ean es tés i c o t i e n e c o m o p r i n c i p a l o b j e t i v o d i s m i n u i r e l r i e s g o d e b r o n c o a s p i r a c i ó n .

La v i s i t a p reanes tés i ca b a sa su n e c e s id a d en e l d iagnós t i co p r e o p e r a t o r i o de pato log ías d e s c o n o c i d a s p o r e l

p a c i e n t e o d e d i v e r s os f a c t o r e s q u e p u e d a n a u m e n t a r e l r i e sgo d e l p a c i e n t e a n t e e l a c t o anes tés i co y l a i n t e r

v e n c i ón q u i rú rg i c a , c on o b j e t o d e m i n i m i z a r l o s a l máx i m o m e d i a n t e l a ad op c i ón d e m e d id a s p r e v e n t i v a s y/o

te rapéu t i cas c on c r e t a s ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 4 1 - D C ) .

L os o b j e t i v o s p r i n c i p a l e s de l a v i s i t a p reanes tés i ca son :

• I n i c i o de l a re l ac ión anes tes ió logo-pac ien te . P e r m i t e e s t a b l e c e r u n a r e l ac ión d e c on f i a n z a e n t r e e l p a c i e n t e y

el anes tes ió logo, c o n t r i b u y e nd o a d i s m i n u i r e l m i e d o o la a n s i e d a d q u e e l p a c i e n t e p u e d a s e n t i r a n t e e l a c to

anes tés i co .

• V a l o r a c i ó n o b j e t i v a, p o r p a r t e de l anes tes ió logo, de l e s t a d o d e s a l u d f í s i co y ps íqu ico de l p a c i e n t e . P a r a e l l o ,

se rea l i zará una a n a m n e s i s y exp lorac ión f í s i ca c o m p l e t a d e l p a c i e n t e , ad e m ás d e l a v a l o r ac i ón d e l a s p r u e

b a s c om p l e m e n t a r i a s n e c e s a r ia s .

• C o r r e c c i ó n , e n c as o n e c e s a r i o , de las a l t e r a c i on e s f u n c i on a l e s r e v e r s i b l e s d e ó rg an os v i t a l e s c on e l o b j e t i v o

d e que en l a f e c h a de l a c i rug ía , e l p a c i e n t e esté en la m e j o r s i tuac ión p o s i b l e .

• D e t e c c i ón d e r i e sgos e spec í f i cos r e l a c i o n a d o s c o n e l a c t o anes tés i co : v í a aé rea di f íc i l , al e r g ia s m e d i c a m e n

tosas , c oag u l op a t í a s , e t c .

Re v i s i ón d e la me d i c a c i ón h a b i t u a l d e l p a c i e n t e , c o n e s p e c i a l a t enc ión a p o s i b l e s i n t e r a c c io n e s m e d i c a m e n

tosas c on los fárm acos anes tés i cos .

• E l e cc ión de l a t écn ica anes tés i ca más a d e c u a d a en func ión de l a s i tuac ión c l ín i ca de l p a c i e n t e y la técnica

qu i rú rg i ca .

Pau t a d e p r e me d i c ac i ón an e s t és i c a .

• O b t e n c i ó n d e l c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p a r a e l a c t o anes tés i co .

T ) P r e g u n t a s

La v i s i t a p reanes tés i ca d e b e r e a l i z a r s e p r e f e r e n t e m e n t e p o r el m i s m o anes tes ió logo que l l evará a c a b o la a n e s

tes ia y , c o m o m u y t a r d e , e l día antes de l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca , co n exc ep c ión de l as i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r

g icas u rgen tes .

- M IR 0 8-0 9 , 1 3 3 - DG , 2 5 8 - DG

- M IR 0 6-07 , 131-DG

- M I R 0 5-06 , 141-DG

7



M a n u a l C TO d e M e d i c i na y C i rug ía , 8 . a ed i c ión

2.1. Anamnesis

Cons is te e n l a e l ab o rac i ón d e u n a h i s t o r i a c l ín i ca de l p a c i e n t e c o n e spe

c ia l énfas is en d e t ec t a r p r ob l e m a s q u e puedan a fec ta r a l a c t o anestés ico.

U n a a n a m n e s i s y exp lorac ión f í s i ca c o r r e c t a s c on s t i t u ye n la s h e r r a

m ie n t a s m ás s ens ib les pa ra de tec ta r aque l los pac ien tes c o n m a yo r r i e s

g o d e d e s a r r o l la r c o m p l i c a c i o n e s p e r i o p e r a t o r i a s .

La anamnes is debe p res ta r espec ia l a t enc ión a :

• A l e r g i a s m e d i c a m e n t os a s .

• C o n s u m o de tóx icos ( a l c o h o l , t a b a c o u o t r a s d rogas ) .

• Pato log ía c a r d i o v a s c u l a r : h ipe r tens ión a r t e r i a l , d ia b e t e s m e l l i t u s ,

c a rd i op a t í a i s q u é mi c a , stent c o r o n a r i o s , a r r i t m i a s , e t c .

• Pato log ía r e s p i r a t o r i a : a s m a , EPOC, e t c .

• Pato log ía r e n a l : i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a , g l o m e r u l o n e f r i t i s , m o -

n o r r e n o , e t c .

• Pato log ía neu ro lóg ica : e p i l e p s i a , A C V o A I T r e c i e n t e , r e t r a s o m e n

t a l , e t c .

• Pa t o l og ía h e ma t o l óg i c a : c oag u l op a t í a s , e t c .

• Pato log ía t i r o i d e a : h i p e r t i r o i d i s m o o h i p o t i r o i d i s m o .

• P o s i b i l i d a d d e e m b a r a z o e n m u j e r e s e n eda d fér t i l.

• A n t e c e d e n t e s qu i rú rg i cos y anes tés i cos p r e v i o s : t i p o d e i n t e r v e n

c i ón ; t i p o d e anes tes ia r e a l izad a ; e fec tos adve r sos a t r ibu ib l es a l a c to

anes tés i co .

• A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s méd icos , qu i rú rg i cos y anes tés i cos .

• T r a t a m ie n t o c om p l e t o a c t u a l i z a d o d e l p a c i e n t e , c o n e spec ia l a ten

c i ón a me d i c ac i ón an t iag regan te y/ o a n t i c oa g u l a n t e , as í c o m o a las

p os i b l e s i n t e r a c c i on e s m e d i c a m e n t os a s co n los fárm acos anes tés icos .

En u n p a c i e n t e p r e v i a m e n t e s a n o , d e t o d o s lo s da tos c l ín i cos ext ra íb les

m e d i a n t e la a n a m n e s i s , la c a p a c i d a d o t o l e r a n c i a a l e j e r c i c i o f ís ico,

es la v a r i a b l e que más se c o r r e l a c i o n a d e f o r m a g l o b a l c o n e l r iesgo

p e r i o p e r a t o r i o .

2.2. Exploración física

La exp lorac ión f í s i ca debe r ea l iza r se d e f o r m a s i s t emát i ca por apa ra tos .

D e b e n r e c og e r s e , ad e más , l a s cons tan tes v i t a les ( espec ia l men te tens ión

a r te r ia l y f r e c u e n c i a c a rd í ac a ) , l a t a l l a y p e s o d e l p a c i e n t e .

En l a va lorac ión p reanes tés i ca , c ob r a e s p e c i a l im p o r t a n c i a :

E x p l o r a c i ó n c a r d i o v a s c u l a r : d e t e c c i ón d e a r r i t m i a s , s op lo s c a r d í a

cos , edemas e n e x t r e m id a d e s i n f e r i o r e s , e t c .• Exp l o r ac i ón p u l m o n a r : h i p ov e n t i l a c i ón , r u i d o s r e s p i r a t o r i o s , e s p i r a

c i ó n p r o l o n g a d a , a c r o p a q u i a s , e t c .

• Exp l o r ac i ón d e l a v í a aé r e a : i n f o r m a s o b r e la p o s i b l e d i f i c u l t a d en la

v e n t i l a c i ón y /o i n tu b ac i ón d e l p a c i e n t e e n c as o d e q u e f ue ra nece

sa r io ( d e f o r m a p r e v i s t a o n o ) p a r a e l d e s a r r o l l o d e l a c t o anes tés i co .

N i n g u n a e xp l o r ac i ón d e f o r m a a i s l a d a es s u f i c i e n t e p o r s í m i s m a

pa ra de tec ta r todos l os casos de v í a aé r ea d if íc i l . En c a m b i o , la c o m

b i n ac i ón d e v a r i a s e xp lo r a c i on e s p u e d e ser útil pa ra a le r ta r sob re la

p o s i b i l i d a d d e d i f i c u l t a d e n l a i n t u b ac i ón , p e r m i t i e n d o e s t a b l e c e r

u n p l a n d e a b o r d a j e d e l a v í a aé r ea .

• La va lo ra c ión y e l a b o r d a j e d e la v ía aér ea di f íc i l se d e s c r i b e n más

e x t e n s a m e n t e en e l Capítulo 3. Manejo de la vía a érea.

• Ex p lor ac ión de l a reg ión c o r p o r a l d o n d e p r e v i s i b l e m e n t e se va ar e a l i z a r e l b l o q u e o anes tés i co en e l caso de anes tes ia r e g io na l .

• C a l i d a d d e l o s ac c e s os v e n os os pe r i fé r i cos .

2.3. Valoración d el riesgo anestésico

S e h an d e s a r r o l l a d o mú l t ip les esca las de c l as i f i cac ión de r i e s g o p e r i o

p e r a t o r i o . M u c h a s d e e l l a s va lo ran d e f o r m a c u a n t i t a t i v a e l r i e sgo d e

m o r b i m o r t a l i d a d d e f o r m a g l o b a l , b i e n re f i r i éndose a un s i s t em a c o n

c r e t o (e sca las de r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r o esca las de r i e s g o p u lm on a r ) ,

en f u n c i ón d e l t i p o de c i rug ía ( r i e sgo qu i rú rg i co ) o b i e n d e r e su l tados

anal í t i cos ext ra íb les de l as p r u e b a s p r e op e r a t o r i a s .

S in e m b a r g o , l a esca la más u t i l i z a d a p a r a l a v a l o r ac i ón d e l r iesgo

anestés ico es e l s i s tema d e l a S o c i e d a d A m e r i c a n a de Anes tes ió logos

{American Society of Anesthesiologists o A S A ) ( T a b l a 2 ) . Este s is tema

d e c l as i f i cac ión só lo v a l o r a e l e s tado f í s i co de l p a c i e n t e p r e v i a m e n t e

a l a c i rug ía , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l t i p o de c i rug ía y de l r e s u l t a d o d e

p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s . P o r e l l o , c on s t i t u ye u n a v a l o r a c i ó n c u a l i

t a t i va a p r o x i m a d a d e l r i e sgo . S in e m b a r g o , mú l t ip les e s tud ios h a n d e

m o s t r a d o q u e l a e s c a l a A S A p r e s e n t a una cor re lac ión es tad ís t i camente

s i g n i f i c a t i v a c on l a m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a .

Las carac te r í s t i cas más i m p o r t a n t e s a des taca r d e d i c h a e s c a l a s on :

• N o t i e n e e n c u e n t a la e d a d d e l p a c i e n t e , s i n o la s m o r b i l i d a de s q u e

presen ta .

• N o t i e n e e n c u e n t a e l t i p o de c i rug ía a l a que va a se r s o m e t i d o e l

p a c i e n t e .

• N o t i e n e e n c u e n t a n i n g ú n v a l o r an a l í t i c o n i d e p r u e b as f u n c i o n a

le s q u e p u e d a n r e a l i z a r s e a l p a c i e n t e e n l a v a l o r a c i ó n p r e o p e r a

t o r i a .

• A p o r t a u n a v a l o r a c ió n c u a l i t a t i v a d e l r i e sgo an e s t é s i c o , n o u n a v a

l o r ac i ón c u a n t i t a t i v a d e l r i e sgo q u i r ú rg i c o g l o b a l .

Q R E C U E R D A

La escala más u t i l izada d e riesgo anestésico es la de la ASA, con seiscategorías, qu e abarcan desde el paciente sano a l donante d e órganos.

2.4. Pruebas complementarias

M ú l t i p l e s e s tud ios h a n d e m o s t r a d o l a escasa u t i l i d a d de l a re a l i zac ió n

i n d i s c r i m i n a d a d e p r u e b a s p r e op e r a t o r i a s d e r u t i n a p a r a l a de tecc ión

d e pato log ías no c o n o c i d a s p r e v i a m e n t e , e n u n p a c i e n t e p r e v i a m e n t e

sano . U n a a n a m n e s i s y una exp lora c ión f í si ca c o r r e c t a s c on s t i t u ye n las

h e r r a m ie n t a s m ás s ens ib les pa ra de tec ta r aque l los pac ien tes c o n m a yo r

r iesgo d e d e s a r r o l la r c o m p l i c a c i o n e s p e r i o p e r a t o r i a s .

Po r e l l o , la n e c e s id a d d e p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s p a r a u n a c o r r e c t a

v a l o r a c i ó n p r e op e r a t o r i a d e b e e s t a b l e c e r s e e n fu n c i ón d e d is t in tas v a

r iab les :

• Ed ad d e l p a c i e n t e .

• A n t e c e d e n t e s p ato lóg icos y e s tado d e s a l u d c l í n i c o d e l p a c i e n t e

( c l as i f i cac ión ASA ) .

• T i p o y/o m a g n i t u d de l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca .

• T i p o d e anestes ia .

• U r g e n c i a de l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca .

N o e x i s t e n gu ías n i p a u t a s g l o b a lm e n t e a c e p t a d a s p a r a e s t a b l e c e r e l

t i p o y n ú m e r o d e p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s n e c e s ar i a s p a r a c a d a t i p op a r t i c u l a r d e p a c i e n t e y c i r u g í a , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s d i s t i n

to s a ASA I . Por t o d o e l l o , l a p e t i c i ón d e p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s

8



Anestesiología

GRUPO

E R I E S G O ASAC O N D I C I Ó N F I S I C A S I T U A C I Ó N F U N C I O N A L EJEMPLOS M O R T A L I D A D

1

P a c i e n t e sano , sa l vo

p o r e l m o t i v o de la c irugía

• P u e d e s u b i r un p i s o de e s c a l e r a s o c a m i n a r

d o s m a n z a n a s si n d i s n e a

• Sin a n s i e d a d o m í n i m a r e s p e c t o a la c irugía

Pac i en te sano < 0 , 0 3

II

E n f e r m e d a d s i s témica

l e ve o m o d e r a d a

s i n l i m i t a c i o n e s

f u n c i o n a l e s

• Pu ede s u b i r un p i s o de e s c a l e r a s o c a m i n a r

d o s m a n z a n a s p e r o t e n d r á q u e d e t e n e r s e

t r as f i na l i zar el e j e r c i c i o

• ASA 1 c o n a n s ie d a d I m p o r t a n t e o m i e d o

• E m b a r a z a d a s en el t e r c e r t r i m e s t r e

E n f e r m e d a d e s s i s témicas b i e n c o n t r o l a d a s :

h i pe r t en s i ó n , d i a b e t e s , EPOC l e ve , asma,

o b e s i d a d , e p i l e p s ia , a n e m i a m o d e r a d a ,

i n s u f i c ie n c i a r e n a l c o mp e n s a d a . . .

0 , 2

III


g r a v e c o n l im i t a c i ó n

f u n c i o n a l

P u e d e s u b i r un p i s o de e s c a l e r a s o c a m i n a r

d o s man z an as , p e r o d e b e r á d e t e n e r s e

d u r a n t e la rea l izac ión del e je r c i c io

Hipe r t en s i ó n a r t e r i a l m a l c o n t r o l a d a , d i a b e t e s

m e l l l t u s m a l c o n t r o l a d a c o n c o m p l i c a c i o n e s

v as c u l a r e s , h i p e r t i r o i d i sm o no c o n t r o l a d o ,

e p i s o d i o de i n s u f i c i e n c i a c a rd í a c a > 6 meses ,

card iopat ía i squémica c rón ica , a c c i d e n t e

c e r e b r o v a s c u l a r > 6 me s e s , EPOC g r a v e ,

i nsu f i c i enc i a r ena l en diál is is , o b e s i d a d m ó r b i d a . . .

1,2

IV


g r a v e q u e c o n s t i t u y e

u n a ame n az a c o n s t an t e

p a r a la v i d a d e l p a c i e n t e

• No p u e d e s u b i r un p i s o de e s c a l e r a s

n i c a m i n a r d o s m a n z a n a s

• La d i s n e a es tá p r e s e n t e I n c l u s o en r e p o s o

An g i n a i n e s t ab l e , i n f a r t o de m i o c a r d i o o ACV

< 6 me s e s , i n s u f i c i e n c i a card íaca c rón ica g r a v e ,

EPOC c o n o x íg en o c ró n i c o d o m i c i l i a r i o ,

c e t o ac i d o s i s o c o m a h i p e r o s m o l a r d i abé t i c o ,

cr is is t i ro tóx ica , p o l i t r a u m a t i z a d o . . .

8

V

Pac i en te m o r i b u n d o

q u e no se e s p e r a

q u e s o b r e v i v a > 2 4 h

si n i n t e r v en c i ó n

qu i rú rg ica

R o t u r a a n e u r i s m a de a o r t a a b d o m i n a l , e m b o l i a

p u l m o n a r , t r a u m a t i s m o c r an eo en c e f á l i c o o ACV

c o n a u m e n t o de la p r es i ó n i n t r a c r a n e a l . . .

3 4

VID o n a n t e de ó r g an o s Pac i en te d e c l a r a d o en m u e r t e c e r e b r a l p e n d i e n t e

d e d o n a c i ó n de ó r g an o s

E

S u f i j o q u e i n d i c a c i rug ía

u r g e n t e (Emergency)

p a r a c u a l q u i e r a de las

c a teg o r í a s an t e r i o r e s

R i e sgo

a u m e n t a d o

Tab la 2 . Clasif icación de la Am erican SocietyofAnesthesiologists (ASA) (MIR 0 6 - 0 7 , 13 1- DG )

is r e c o m e n d a c io n e s t i e n e n l im i t a c i on e s añ ad i d as :

Ú n i c a m e n t e se r e f ie r e al t r a t a m i e n t o anes tés i co del p a c i e n t e . El

t r a t a m i e n t o q u i r ú rg i c o p u e d e r e q u e r i r p r u e b a s a d i c i on a l e s a u n q u ef r e c u e n t e m e n t e s u e l e n s o l a p a r s e .

S ó l o se a p l i c a n a la c i rug ía p r o g r a m a d a o e l e c t i v a (no u rgen te ) .

N O se a p l i c a n a a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e van a ser s o m e t i d o s a c i r u

gí a m a y o r .

N O se a p l i c a n a a q u e l l o s p a c i e n t e s que han d e s a r r o l l a d o un p r o c e

s o a g u d o a d e m á s de, o en r e la c i ó n c o n , el p r o c e s o q u i r ú rg i c o que

r e q u i e r e i n t e r v e n c i ón .

i mú l t ip les las p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s p r e o p e r a t o r i a s que p u e d e n

c i ta r se , p r ác t i c ame n t e c u a l q u i e r p r u e b a d i agnós t i ca p u e d e ser ne-

a r ia en la v a l o r a c i ó n p r e o p e r a t o r i a del p a c i e n t e .

re las p r u e b a s p r e o p e r a t o r i a s bás i c a s se i n c l u y e n :H e m o g r a m a c o m p l e t o : i n c l u ye c i f r a s de h e m o g l o b i n a ( Hb) y h e m a -

t o c r i t o ( H c t o ) , r e c u e n t o l e u c o c i t a r i o y p l a q u e t a r i o . Las c i f r a s de Hb

o H c t o y p l a q u e t a s son út i les en p a c i e n t e s que van a ser s om e t i d os

a c i rug ías en las que se e s p e r a un s a n g r a d o i m p o r t a n t e .

En el c a s o de an e s te s ia r e g i o n a l , s o b r e t o d o n e u r o a x i a l , son n e c e

sa r ia s las c i f r a s de p l a q u e t a s en la v a l o r a c i ó n p r e o p e r a t o r i a .

B i o q u í m i c a : c i f r a s de g l u c os a , c r e a t i n i n a , s od io y p o t a s i o . C u a n d o

se s o s p e c h a d i s func ión hepát i ca , p u e d e n ser necesa r ia s la d e t e r m i

n ac i ón de c i f r a s de b i l i r r u b i n a , GOT, GPT y GCT. Al i g u a l que la

d e t e rm i n ac i ón de TSH en el c a s o de s o s p e c h a de d i s func ión t i r o i d e a .

C o a g u l a c i ó n : i n d i c a d a en s o s p e c h a de c oag u l op a t í a , t o m a de an

t i c oa g u l a n t e s o r a l e s , c i rug ía con a l to r iesgo de s ang r ado , anes tes ia

n e u r o a x i a l . . .

E l e c t r o c a r d i o g r a m a de 12 d e r i v a c i o n e s : c ie r ta s a l te r ac io nes e lec-

t rocard iog ráf i cas son e s p e c i a lm e n t e im p o r t a n t e s d e s d e el p u n t o de

v is ta anes tés i co :

a p r o t o c o l o s e s p e c í f i c os de cada

a p r o b a d o s por las c o r r e s p o n d i e n t e s c o m i s i o n e s de q u i r ó f an o .

e m b a r g o , t o d o s e l l o s t i e n e n en c o m ú n el a u m e n t o del n ú m e r o y

de p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s a m e d i d a que a u m e n t a la

del p a c i e n t e , el g r a d o de c l a s i f i c ac i ón ASA o la c o m p l e j i d a d

la c i r u g í a .

el c a s o de p a c i e n t e s ASA I ( s a n os ) , la S o c i e d a d e s p a ñ o l a de

y t e r a p é u t i c a del d o l o r (SEDAR) r e c o

la g u í a p a r a la r e a l i z a c i ó n de p r u e b a s p r e o p e r a t o r i a s de la

3:

E D A D V A R O N E S MUJERES

H b o H c t o H b o H c t o

4 5 a ñ o s

ECG • ECG

• Test de e m b a r a z o *

• Hb y H c t o en p e r i o d o férti l

a ñ o s

ECG • ECG

• H b y H c t o

• Test de e m b a r a z o *

6 5 a ñ o s

• H b o H c t o

• ECG

• C r e a t i n i n a

• G lucosa

• Radiograf ía de tó rax

• H b o H c t o

• ECG

• C r e a t i n i n a

• G lucosa

• Radiograf ía de tó rax

y f u m a d o r e s > 2 0 c ig/día de c u a l q u i e r e d a d : rad iograf ía de tó rax

> 5 0 0 m l/d í a de v i n o o g e q u i v a l e n t e s de a l c o h o l : c o ag u l a c i ó n ,

p l a q u e t a s y GGT

Si la paciente n o puede descartar embarazo

sol i

Tab la 3 . P r u ebas p r e o p e r a t o r i a s p a r a p ac i e n t es ASA I

9



M a n u a l CTO de M e d i c i na y Cirugía, 8 . a edición

- A l t e r a c i o n e s d e l s e g m e n t o ST.

- S i gno s de i s q u e m ia , a g u d a o c rón ica .

- A r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u la r e s : f ib r i l ac ión o flutter a u r i c u l a r .

- S í nd r o mes de p r eex i t a c i ó n .

- B l oq u e os A V .

- B l oq u e os d e r a m a .

- H i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r d e r e c h a o i z q u i e r d a .

- M a r c a p a s o s i m p l a n t a d o .

A lg u n a s i n d i c a c i on e s a c e p t a d a s p a r a l a r ea l izac ión p r e o p e r a t o r i a

d e un E CG so n :

- E d a d s u p e r i o r a 45 año s , i n c l u s o ASA I .

- P a c i en t es co n f a c tores d e r i e sg o c a r d i o v a s c u l a r .

- P a c i en t es co n h a l l a z g os c l ín icos o e xp lo r a t o r i o s s u g e s t i v os d e

pato log ía c a r d i o v a s c u l a r .

- C i rug ías de r i e sg o m o d e r a d o o a l t o ( véase T a b l a 4 ) .

• R ad io g ra f í a d e t ó r ax : no está i n d i c a d a l a r ea l izac ión p r e o p e r a t o r i a

sistemática de una radiograf ía de tórax en los p a c i e n t e s A S A I, s a lvo

en pac ien tes obesos y/ o f u m a d o r e s de más de 20 c iga r r i l los/día . In

d i c a c i on e s a c e p t a d a s p a r a su r ea l izac ión son :

- E dad s u p e r i o r a 65 años en p a c i e n t e s A S A I.

Pato log ía c a r d i o p u l m o n a r c o n o c i d a o s o s p e c h a d a p o r l a a n a m

nesis y /o exp lo rac ión f í s i ca .

- C i rug ías de r i e s g o m od e r a d o o a l t o . E s p e c i a lm e n t e c i rug ía va s

c u l a r aó r t i ca , c i rug ía a b d o m i n a l o c i rug ía to rác ica .

Ot r a s p r u e b a s ú t i les en la va lo r ac ión p r e o p e r a t o r i a s o n :

• P rueb as d e f unc i ó n r e sp i r a t o r i a : e n pac ien tes sanos , no es tán i n d i

c a d a s d e f o r m a s istemática, d e b i e n d o r e s e r v a r s e p a r a a q u e l l o s p a

c i e n t e s q u e p r e s e n t a n d i s n e a s in causa c on oc id a t r a s u n a c o r r e c t a

a n a m n e s i s y explo rac ión f í s i ca . H a l l a z g os c l í n i co s t a l e s c om o s o

n id os r e s p i r a t o r i o s o a l a r g a m i e n t o de la esp i r ac ión son más út i les

q u e los pa ráme t ros esp i romét r i cos a la h o r a d e v a l o r a r e l r i e sgo d e

c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p o s o p e r a t o r i a s .S in e m b a r g o , e n p a c i e n t e s con pato log ía p u l m o n a r c o n o c i d a , q u e

v a n a ser s o m e t i d o s a c i rug ías de m o d e r a d o y/ o a l to r iesgo , p ued e

es ta r ind icada s u r ea l i z a c i ó n . Una i nd i c a c i ó n c l a r a la c o n s t i t u y e la

va l o r a c i ó n p r e o p e r a t o r i a d e p a c i e n t e s c o n c a r c i no m a p u l m o n a r q u e

v a n a ser s o m e t i d o s a exéres is qu i rú rg ica .

P rueb as d e f unc i ó n c a rd í a c a : deben rea l izarse en pac ien tes c o n sospe

c h a de patología cardíaca tras la real ización de una anamnes is , exp lo

ración física c o m p l e t a y valoración electrocardiográf ica, etc. A s im i s m o ,

p u e d e n se r necesar ias p ara l a va lo rac ión de l r iesgo ca rd íaco a soc iado a

una c i rugía en pac ien te con patología cardíaca c on oc id a , e s p e c i a lm e n

te en cirugías de r i e sgo moderado o a l to . Entre e l las destacan:

E co ca r d i o g r a f í a : s o s p e c h a de d is func ión v a l v u l a r , i n s u f i c i e n c i a

ca r d í a ca , e t c .- E r g o m e t r í a : s o s p e c h a d e c a r d i o p a t í a is q u é m i c a i n e s t a b l e

t r a s lo s h a l l a z g o s de l a a n a m n e s i s o E C G . E s p e c i a l m e n t e út i l

p u e s v a l o r a , a d e m á s , l a s i t u a c i ó n f u n c i o n a l d e l p a c i e n t e .

P ru e b as f a rmaco lóg icas de es trés ca rd íaco : i n d i c a d a s en pac ien tes

q u e n o p u e d e n r e a l i za r l a e rgomet r ía po r m a l a s i tuación f u n c i on a l

y/o aque l los q u e p r esen tan a l te r ac iones de l E CG basa l q u e in te r

f ie r en en la interpretación c o r r e c t a d e l t r a z a d o de la ergometr ía .

2.5. Valoración d el riesgo cardíaco

La s c om p l i c a c i o n e s c a r d i o v as c u l a r e s c on s t i t u ye n uno de los r iesgos más

im p o r t a n t e s de los pac ien tes som et idos a c i rug ía no ca rd íaca . Además ,

l a p r e v a l e n c i a d e pac ien tes con pato log ía ca rd íaca que d e b e n se r so

m e t id os a i n t e r v e n c i on e s quirúrgicas está a u m e n t a n d o p r og r e s i v a m e n t e .

Po r e l l o , l a va lo rac ión de l r i e sgo ca rd íaco es e s p e c i a lm e n t e im p o r t a n t e

d e n t r o de la va lo rac ión p r e o p e r a t o r ia d e e s te subg rupo d e pac ien tes .

La va l o r a c i ó n de l r i e sgo c a r d í a co en l a v i s i t a p r e op e r a t o r i a d e b e i n t e

gra r l a in fo rmac ión o b t e n i d a m e d i a n t e la a n a m n e s i s , l a explo rac ión

física y el e l e c t r o c a r d i o g r a m a . Según las r e c o m e n d a c i o n e s de l a ACC/

A H A (American College oí Cardiology a nd Am erican Heart Association)

d e l 2 0 0 7 , t res son los e l e m e n to s p r i n c i p a l e s en l o s qu e deb e basa r se e l

r ie sgo d e e v e n t os c a r d í a co s m a yo r e s :

• V a r i a b l e s c l í n i c a s de l p a c i e n t e .

• C a p a c i d a d f u n c i o n a l o t o l e r a n c i a a l e j e r c i c i o d e l p a c i e n t e .

Riesgo a s oc i a d o a l t i p o de c i rug ía .

Historia clínica del paciente

• A n a m n e s i s . U n a h i s t o r i a d e t a l l a d a de los s ín tomas de l p a c i e n t e ,

c u r s o c l ín ico y t o l e r a n c i a a l e j e r c i c i o c o n s t i t u y e n u n a i m p o r t a n t e

i n f o r mac ió n p a r a l a va l o r a c i ó n de l r i e sgo c a r d í a c o . E s p e c i a lm e n t e

d e b e i n t e r r og a r s e s ob r e pa to log ía c o r o n a r i a p r e v i a , c l í n i c a ang inosa

o i n s u f i c i e n c i a c a r d í a ca , c l í n i c a de e s tenos is aórt ica o e n f e r m e d a d

a r te r ia l pe r i f é r i ca .

• T o l e r a n c i a a l e j e r c i c i o . L a va l o r a c i ó n de l e s t a d o f u n c i on a l c a r d í a co

t i e n e v a l o r p ronóst ico , ya que los p a c i e n t e s c o n b u e n a s i tuac ión

f u n c i o n a l t i e n e n u n m e n o r r i e s g o d e d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s

c a r d i o v a s c u l a r e s .

• Exp lora c ión f í s i c a . D e b e i n c l u i r la t o m a de la tensión a r te r ia l e n a m

b os b r a z os , l a explo rac ión de los p u l s os ca ro t ídeos en búsqueda de

s op lo s , l a auscu l tac ión p u l m o n a r , l a pa lpac ión a b d o m i n a l y e l e xa

m e n de las e x t r e m id a d e s en b u s c a d e e d e m a s o s ignos d e e n f e r m e d a d

vascu la r a r te r ia l per i fér ica. E l h a l l a z g o d e s i g n os e xp lo r a t o r i o s d e i n

s u f i c i e n c i a c a r d í a ca , estenosis aórt ica o e n f e r m e d a d v a s c u l a r pe r i f é r ica se r e l a c i on a c o n u n a u m e n t o d e l r i e sgo c a r d í a co p e r i o p e r a t o r i o .

• E l e c t r o c a r d i o g r a m a . L os h a l l a z g os m ás i m p o r t a n t e s se r e l a c i on a n

c on a l t e r a c i on e s d e l s e g m e n t o ST ( t a nt o e l e v a c i on e s c om o d e s c e n

sos), la p r e s e n c i a d e o n d a Q o la detec c ión de a r r i t m i a s g r a v es ( v éa

se T a b l a 4 ) .

P red i c t o re s c l ín i c o s d e r iesgo c a rd í a c o p e r i o p e ra t o r i o

La gu ía de l año 2 0 0 7 de l a AC C/ AH A ( s i n c a m b i o s en una rev is ión p o s

t e r i o r de l año 2 0 0 9 ) r esumió a q u e l l a s s i t u a c i on e s c l í n i c a s co n un r i e sgo

p e r i o p e r a t o r i o a u m e n t a d o d e i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , i n s u f i c i en c i a

ca r d í a ca o m u e r t e d e c ausa ca r d í a ca ( T a b l a 4 ) . D i c h o s p r e d i c t o r e s , q u eson ex t ra ídos po r e l c l ín ico a t r avés de la h i s t o r i a c l ín ica , l a exp lo rac ión

física y el e l e c t r o c a r d i o g r a m a en r e p os o , a yu d a n a l médico a e l e g i r a

a q u e l l o s p a c i e n t e s qu e s e bene f i c i a r án de una eva l ua c i ó n ca r d i o l ó g i c a

m ás c o m p l e t a e, i n c l u s o , de l a r e va s cu l a r iz a c i ó n m io cá r d i c a .

• P red i c t o re s m a y o r e s . S i un o de e s tos f a c tores está p r e s e n t e , e l m a

n e j o i n t e n s i v o d e l m i s m o es o b l i g a d o , s i e n d o n e c e s a r i o e l r e t r a so o

suspens ión de la c i rug ía p r e v i s t a , s a l v o u r g e n c i a m a yo r . E n t r e e l los

se e n c u e n t r a n :

- Infarto de miocardio reciente o angina inestable. L a A C C de f ine

c o m o i n fa r to r e c i e n t e a q u e l que s e ha p r o d u c i d o en el últ imo

m e s . Es en e s t e p e r i od o c u a n d o e l r i e sgo c a r d í a co e s m a y o r ( M I R

0 8 - 0 9 , 1 3 3 - D G ) , po r l o que , s i b i e n n o e x i s t e n e n s a y o s c l ín i

cos q u e sus ten ten l a r e co mendac ió n , p a r e c e r a z on a b l e d e m or a r

a q u e l l a s c i rug ías no u rgen tes a l m e n os c u a t r o o se is sem anas tras

el i n fa r to d e m i o c a r d i o .

1 0



Anestesiología

La es t rat i f i cac ión de l r i e sgo c a rd í ac o e n p a c i e n t e s c o n ang ina

ines tab le q u e n o h a n s ido r evascu la r izados se ba sa en la r e a l i z a

c i ón d e p r u e b a s de es t rés miocá rd i c o . S i e l r e s u l t a d o d e l test n o

r eve la i squemia m i oc á rd i c a , l a p o s i b i l i d ad d e i n fa r to tras c i rug ía

n o c a rd í ac a e s b a j o . S in e m b a r g o , u n test de est rés pos i t i vo sue le

const i tu i r i n d i c ac i ón d e r e v as c u l a r i zac i ón m i oc á rd i c a .

La est rat i f icac ión del r iesgo c a rd í ac o o r e in fa r to e n pac ien tes q u e

han s ido somet idos a r e v as c u la r i zac i ón m i oc á rd i c a c o n e l i m p l a n t e d e stent metá l i cos , se basa en e l r iesgo d e t r om b os i s de l

stent asociado a la neces idad de suspens ión de l t r a t a m ie n t o an-

t iag regan te . El r iesgo d e r e in fa r to o m u e r t e d e o r i g e n car d íaco está

p a r t i c u l a r m e n t e e l e v a d o e n aque l los pac ien tes a los que se les ha

i m p l a n t a d o u n stent y q u e suspenden e l t r a tamien to an t iag regan te

d e b i d o a una c i rug ía e l e c t iv a . D i c h a suspensión es p a r t i c u l a r m e n

te de l i cada en e l caso de stent l i be radores d e f á rmac os .

La dec i s ión de l a suspens ión de l a c i rug ía o suspens ión de l t r a

t a m i e n t o a n t i a g r e g a n t e , d e b e r á r ea l iza r se e n fu n c ión d e l a " u r

g e n c i a r e l a t i v a " de l a c i rug ía , los r i e sgos asoc iados a l a u m e n t o

d e la p r o b a b i l i d a d d e s a n g r a d o si se m a n t i e n e l a me d i c ac i ón

a n t i a g r e g a n t e y e l r i e sgo d e t r o m b o s i s d e l stent en func ió n de l

t i p o d e stent (me tá l i co o l i b e r a d o r de fármacos ) y de l t i e m p o d ei mp l an t ac i ón d e l stent.

En r e l ac i ón c o n e l t i p o y t i e m p o d e i mp l an t ac i ón d e l stent, l as re

c o m e n d a c i o n e s de l a gu ía de 2 0 0 7 d e l a A C C / A H A p a r a c i rug ía

p r o g r a m a d a s o n :

> A n g i o p l a s t i a c o n b a l ó n :

< 14 d ías : retrasar c i rug ía .

> 14 d ías : r ea l iza r c i r u g í a c on A A S .

S t e n t m e t á l i c o :

< 3 0 - 4 5 d í as : retrasar c i rug ía .

> 3 0 - 4 5 d í as : r ea l iza r c i r u g í a c on A A S .

> S f e n f l i b e r a d o r de f á rma cos :

< 12 meses: retrasar c i rug ía .

> 12 meses : r ea l iza r c i r u g í a c on A A S .

A pesar de es tas r e c o m e n d a c i o n e s, e l r i e sgo c a r d í ac o d e l o s p a

c ien tes está a u m e n t a d o , si b i e n se d e s c on oc e la est ra t i f icac ión y

la d u r ac i ón d e d i c h o a u m e n t o d e r iesgo.

En e l caso de c irug ía d e u r g e n c i a en los p e r i o d o s d e may or r iesgo

d e t r om b os i s d e l sf e nf , d e b e v a l o r a r s e c o n j u n t a m e n t e la p r o b a b i

l i d a d d e t r o m b o s i s j u n t o a l a u m e n t o d e r i e sgo v i ta l a soc iado a l

sang rado qu i rú rg i co . En g e n e r a l , se a s u m e e l r i e sgo d e s ang rado ,

m a n t e n i e n d o e l t r a t a m ie n t o a n t i a g r e g a n t e a l m e n o s c on A A S ,

c o n e xc e p c i ón d e c i r u g í as c on e leva do r iesgo v i ta l a soc iado a la

h e m or r a g i a t a l e s c om o : neu roc i rug ía , c i rug ía de médu la e sp ina l

y d e c ámara p o s t e r i o r o c u l a r . En estos casos, l a an t i ag rega c ión se

suspende , r e in i c i ándo la lo más p r e c oz m e n t e p os i b l e t r a s l a i n

t e r v e n c i ón q u i rú rg i c a , r e c ome n d án d os e i n c l u s o e l uso de dosis

de carga d e A A S ( 2 5 0 - 3 0 0 m g ) y c l o p i d o g r e l ( 2 0 0 - 3 0 0 m g ) .

Arritmias graves. Se i n c l u y e n e l b l o q u e o A V a v a n z a d o , la t a q u i

c a r d i a v e n t r i c u l a r s o s t e nid a , e p i s od io s d e t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r

en p resenc ia d e e n f e r m e d a d c a rd í ac a y a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u -

lares c o n m a l c o n t r o l de la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r .

Insuficiencia cardíaca. I n c l u i d a c l a s e f u n c i o n a l I V d e l a N Y H A ,

i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a d e s c o m p e n s ad a , e m p e o r a m i e n t o de l a

c l a s e f u n c i o n a l o d iagnós t i co r ec ien te .

L a d e t e rm i n ac i ón d e l o s n ive les d e p é p t i d o a u r i c u l a r nat r iu ré t i co

(BNP) es út i l en e l diagnóst ico y m a n e j o d e d i v er s a s e n f e r m e d a

de s c a rd í ac as . S i n e m b a r g o , en la a c t u a l i d a d n o ex is te ev idenc ia

d e que su de te rminac ión s i s temát i ca en l a va lorac ión p r e o p e r a

t o r i a m e j o r e l a evo luc ión de los pac ien tes .

- Enfermeda d valvular grave. Es tenos i s aór t i ca g r ave o estenosis

m i t r a l s in tomát i ca .

Q RECUERDA

Se c o n s i d e r a q u e e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o en e l ú l t im o m es o b l i g a a d e

m o r a r la s i n t e r v e n c i o n es qu i r ú rg i c as , s a l v o la s u r g e n t e s .

• O t r o s p r e d i c t o r e s c l í n i c o s . D e f i n e n s i t u a c i on e s c l í n i c as q u e r e

q u i e r e n u na va lo rac ión de l a s i tuac ión c l ín i ca a c tua l d e l p a c i e n t e ,

g e n e r a lm e n t e m e d i a n t e l a rea l i zac ión de p r u e b a s d i agnós t i cas no

in vas ivas (de te rminac iones ana l í t i cas , ecocar d iog ra f í a , e tc . ) .

- Cardiopatía isquémica crónica: ang ina es tab le , i n fa r to a g u d o d e

m i o c a r d i o p r e v i o o la p r e s e n c i a d e on d a s Q pato lóg icas en e l

e l e c t r o c a r d i og r a m a .

- Insuficiencia cardíaca: e p i s o d i o p r e v i o o i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a

c om p e n s a d a ( e s t a d o f u n c i on a l d i f e r e n t e d e g r a d o IV) .

- Diabetes mellitus: c o n e spec ia l a t enc ión a l a búsqued a de p o s i

b l e s c om p l i c a c i o n e s v a s c ul a r e s .

- Insuficiencia renal crónica: c i f ras d e c r e a t i n i n a > d e 2 mg/d l .

- Enfermedad cerebrovascular: A C V o A I T p r e v i o .

• P r e d i c to r e s m e n o r e s . So n factores d e r i e sgo conoc idos pa ra e l d e

sa r r o l l o d e en fe rmedades ca rd iovascu la res pe ro e n los qu e no se ha

p o d i d o demost r a r d e f o r m a d e f i n i t i v a q u e , d e f o rm a independ ien te ,

a u m e n t e n el r iesgo c a rd í ac o p e r i op e r a t o r i o . Por e l l o , no están i n c l u i

da s e n las guías de m a n e j o d e la A C C /A H A . E n t r e e l las se encuen t r an :

E d a d s u p e r i o r a 7 0 añ os .

- A l t e r a c i on e s en e l ECG: h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , b l o

q u e o d e r a m a i z q u i e r d a o a l t e r a c i on e s de l a o n d a T .

- R i t m o c a r d í a c o n o s inusa l ( f i b r i l ac ión o flutter a u r i c u l a r c o n res

p u e s t a v e n t r i c u l a r c on t r o l a d a ) .

Hipe r tens ión s i s tó l i ca no c on t r o l a d a .

- O b e s i d a d .

F A C T O R E S D E R I E S G O M A Y O R E S q u e r e q u i e r e n m a n e j o i n t e n s i v o

( r e v a s c u l a r iz a c i ó n c o r o n a r i a ) y p u e d e n p r e c i s a r e l r e t r a s o o l a c a n c e l a c i ó n

d e l a c i r u g í a , c o n e x c e p c i ó n d e l a c i r u g í a u r g e n t e

An g i n a i n e s t ab l e

I n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o r e c i e n t e ( < 1 m es )

I nsu f i c i enc i a card íaca d e s c o m p e n s ad a i n c l u i d a c lase f u n c i o n a l IV de la NYHA,

e m p e o r a m i e n t o r e c i e n t e o r e c i e n t e d i ag n ó s t i c o

A r r i t m i a s s i gn i f i cat i vas i nc lu idas b loqueo A V a v an z ad o , a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s

s in tomát icas , a r r i t m i a s s u p r av e n t r i c u l a r e s c o n f r e c u e n c i a c a rd í a ca > 10 0 I pm en

r e p o s o , b r ad i c a r d i a s in tomát ica y t aq u i c a r d i a v e n t r i c u l a r d e r e c i en te d iagnós t ico

E n f e r me d ad v a l v u l a r g r a v e I n c l u i d a la e s tenos i s aó r t ica g r a v e o la estenosis

m i t r a l s in tomát ica

O T R A S S I T U A C I O N E S C L Í N I C A S

q u e r e q u i e r e n u n a va l o r a c i ó n c u i d a d o s a d e l a s i t u a c i ó n c l í n i c a a c t u a l

H i s t o r i a d e ca rd i o pa t í a i s qu ém i c a

H i s t o r i a d e a c c i d e n t e c e r e b r o v as c u l a r

H i s t o r i a d e i nsu f i c i enc i a card íaca c o m p e n s a d a

D i ab e t e s me l l i t u s

Insuf i c i enc i a r ena l c rón ica ( c r eat in ina basa l > 2 mg /d l )

Tabla 4 . P r ed i c to res c l ínicos de a u m e n t o d e r i e sgo card iovascu lar pe r iope rato r io

( mu e r t e , in fa r t o d e m i o c a r d i o o insuf ic iencia card íaca) . Gu ía d e la ACC/AHA, 2 0 0 7

El t i p o y l a du rac ión de l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca c on s t i t u ye n d o s f a c

tores re levantes d e l r i e sgo d e ap a r i c i ón d e c o m p l i c a c i o n e s c a rd í ac as

Riesgo asociado al t i po d e cirugía

11



M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed ic ión

p e r i op e r a t o r i a s . L a gu í a de l a AC C/ AH A de 2 0 0 7 e st r a ti f ic a e l r i e sgo

qui rú rg ico en func ión de c a da p r o c e d i m i e n t o ( T a b la 5 ) . P a r a e l l o , se

d is t inguen t r es g rupos d e r i e s g o : a l t o , i n t e r m e d i o y b a j o . Pa ra c a d a u n o

de e l los la p r o b a b i l i d a d d e su f r i r u n e v e n t o c a r d í a co g r a v e es , r e s p e c t i

v a m e n t e , d e > 5 % , 1 - 5 % y < 1 % . D i c h o s p o r c e n t a j e s d e r i e s g o , p u e d e n

a u m e n t a r o d i s m i n u i r en func ión d e las ca racte r í s t i cas de c a d a c e n t r o y

d e la e x p e r i e n c i a d e l e q u i p o qu i rú rg ico . Pa ra e l caso de i n t e r v e n c i on e s

u rgen tes , las tasas de r i e sgo su f r en u n a u m e n t o en 2-5 veces r e s p e c t o a

c i rug ías p r o g r a m a d a s .

A L T O R I E S G O

(> 5 d e p r o b a b i l i d a d e s d e m u e r t e d e c a u s a c a r d í a c a

o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o n o f a t a l )

• C i rug ía de a o r t a o c u a l q u i e r o t r a c i rug ía mayo r v a s c u l a r

• C i rug ía a r t e r i a l per i fér ica

R I E S G O I N T E R M E D I O

( 1 - 5 d e p r o b a b i l i d a d e s d e m u e r t e d e c a u s a c a r d í a c a


• E n da r t e r ec to m ía c a ro t í dea

• C i rug ía de c ab e z a y cue l l o

• C i rug ía ¡n t raper i toneal o to rác ica

• C i r u g í a o r to pé d i c a

• C i rug ía pros tét ica

R I E S G O BAJO

(< d e p r o b a b i l i d a d e s d e m u e r t e d e c a u s a c a r d í a c a


• C i rug ía a m b u l a t o r i a

• P r o c e d i m i e n t o s en do s c ó p i c o s

• P r o c e d i m i e n t o s s u p e r f i c i a l e s

• C i rug ía de c a t a r a t a s

• C i rug ía de m a m a

Tab la 5 . Es t rati f i cac ión del r i e sgo card íaco p a r a c irugía no cardíaca

Guía de la ACC/AHA, 2 0 0 7

2.6. Valoración de l riesgo

de comp licaciones p ulmonares

La s c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p o s op e r a t o r i a s s o n una causa i m p o r

t a n t e d e m o r b i m o r t a l i d a d . L a va l o r a c i ó n p u l m o n a r p r e o p e r a t o r ia es un

e l e m e n t o i m p o r t a n t e en la v i s i t a p reanestés ica de l p a c i e n t e ( T a b l a 6 ) .

Las c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p o s o p e r a to r i a s m ás g r a v e s i n c l u ye n :

f a l l o r e s p i r a t o r i o c o n n e c e s i d a d d e ven t i l a c i ó n mecá n i ca p r o l o n g a

da , a te lec tas ia s , i n f e c c i ó n ( b r o n q u i t i s y neum o n í a ) , b r o n c o s p a s m o ,

ex ace r ba c i ó n de pa t o l o g í a c r ó n i c a p u l m o n a r y t r o m b o e m b o l i s m op u l m o n a r .

D u r a n t e la a n a m n e s i s se debe p res ta r espec ia l a t enc i ó n a a q u e l l o s s í n

t o m a s q u e p u e d e n s u g e r i r la p r e s e n c i a de pa to log ía p u l m o n a r d e s c o n o

c i d a , c o m o m a l a t o l e r a n c i a a l e j e r c i c i o f í s i co , tos c rón ica o d i s n e a d e

o r i g e n n o e x p l i c a d o . La explo rac ión f í s i ca debe basa r se en la búsqueda

de s ignos suges t ivos d e e n f e r m e d a d p u lm on a r t a l es c om o : r u i d os r e s

p i r a t o r i o s a n o r m a l e s , e sp i r a c i ó n p r o l on g a d a , f a c i es c on g e s t i v a , a c r op a -

q u i a s . . . La o b e s i d a d no se c o n s i d e r a u n f a c t o r d e r i e sgo p o r s í m i s m o

(en ausenc ia d e o t r a s c om or b i l i d a d e s as oc i a d as f r e c u e n t e m e n t e a e l la )

p a r a e l d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o p u l m o n a r e s , c o n e x c e p

c i ó n de l t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r .

Las p r u e b a s c om p l e m e n t a r i a s d e b e n e s t a r d i r i g i d a s po r la s o s p e c h a c l í

n i c a d e r i v a d a de la a n a m n e s i s y explo rac ión f í s i ca p r e v i a s o b i e n p o r

l a neces idad de una eva l ua c i ó n o b j e t i v a de una pato log ía p u l m o n a r

c o n o c i d a p r e v i a m e n t e .

Se d e b e r e a l i z a r una r adiogra f ía de tó rax en p a c i e n t e s qu e van a s e r so

m e t i d o s a ci rugía de m o d e r a d o o a l to r iesgo , o si se s o s p e c h a pa to log ía

c a r d i o p u l m o n a r t r a s l a e va l ua c i ó n c l í n i c a de l p a c i e n t e .

La s p r u e b a s de f unc i ó n r e s p i r a t o r i a d e b e n r e s e r v ar s e p a r a a q u e l l o s p a

c ien tes c o n d isnea d e o r i g e n n o a c l a r a d o o c o n m a l a t o l e r a n c i a a l e j e r

c i c i o . En p a c i e n t e s c o n d iagnó s t ico p r e v i o d e EPOC, se r e c o m i e n d a n

e n a q u e l l o s casos en los qu e no p u e d e d e t e r m i n a r s e c l ín icamente s i l a

o bs t r u cc i ó n de l f l u j o a é r eo ha s i d o c o r r e g i d a a d e c u a d a m e n t e c o n e l

us o de l a med i ca c i ó n b r o n c o d i l a t a d o r a .

La r ea l izac ión de una gasomet r ía a r t e r i a l no ha d e m o s t r a d o u t i l i d a d

p a r a l a ident i f i cac ión de p a c i e n t e s d e a l to r iesgo d e c o m p l i c a c i o n e s

p u l m o n a r e s p o s o p e r a t o r i a s.

F A C T O R E S D E R I E S G O

D E M O S T R A D O S

F A C T O R E S D E R I E S G O PROBABLES

( s i n e v i d e n c i a s i g n i f i c a t i v a

e n l a a c t u a l i d a d )

E d a d > 5 0 a ñ o s O b e s i d a d

EPOCAn e s t e s i a g e n e r a l ( en r e l ac i ó n c o n

anes tes i a r eg ional )

I n s u f i c i e n c i a card íaca A p n e a o b s t r u c t i v a d e l s u eñ o

Es trat i f i cac ión de r i e s g o AS A > 2 H lpo v en t i l a c i ó n ( p C 0 2 > 4 5 m m H g )

Ni ve l es d e a l bú m in a < 3 , 5 g /d l Radiograf ía de tó rax pa to lóg ica

C i rug ía a b d o m i n a l , to rác ica , aó r t ica ,

c ab e z a y c u e l l o , neuroc i rug ía y c i rug ía

d e a n e u r i s m a d e a o r ta a b d o m i n a l

T a b a q u i s m o a c t i v o e n l as 8 s em a n as

p rev i as

Du r ac i ó n de l a c ir u g í a > 3 ho r a sIn fecc ión a c t i v a d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o

s u p e r i o r

U s o de p a n c u r o n i o c o m o r e l a j an t e

mu s c u l a r

Ci rug ía de u r g e n c i a

Tab la 6 . Fac to res de r i e sgo asoc i ado a u n a u m e n t o d e c o mp l i c a c i o n e s p u l mo n a r e s

p o s o p e r a t o r i a s

La va l o r a c i ó n p r e o p e r a t o r i a d e l r i e sgo d e d e s a r r o l l o d e t r o m b o e m b o

l i s m o p u l m o n a r d e b e t e n e r e n c u e n t a f a c t o r e s r e l a c i on a d os c o n e l p a

c i e n t e y la ci rugía p r ev is ta (Tab la 7 ) .

BAJO R I E S G O

Ci rug ía m e n o r e n p a c i e n t e s < 4 0 a ñ o s s i n f a c t o r e s d e r i e s g o *

R I E S G O M O D E R A D O

Ci rug ía m e n o r e n p a c i e n t e s c o n a lg ú n f a c t o r d e r i e s g o

Ci rug ía en p a c i e n t e s 4 0 - 6 0 añ o s s i n f a c t o r e s d e r i e sgo

A L T O R I E S G O

Ci rug ía en p a c i e n t e s > 6 0 a ñ o s

C i rug ía en p a c i e n t e s d e 4 0 - 6 0 añ o s c o n a l g ú n f a c t o r d e r i e s g o

M U Y A L T O R I E S G O

Ci rug ía en p a c i e n t e s > 4 0 añ o s c o n m ú l t i p l e s f a c t o r e s d e r i e sgo

Ci rug ía de c ad e r a o rod i l la

P o l i t r a u m a t i z a d o g r a v e o les ión de médula e sp ina l

* Factores de r iesgo para enfermedad tromboemb ólica venosa (ETEV): edad avanzada,

cáncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardíaca, movi l idad disminuida o presencia deestado d e hipercoagulabi l idad (déficit de p roteína C, factor V Lelden)

Tab la 7 . R iesgo de e n f e r m e d a d t r o m bo em bó l i c a en p ac i en tes qu i rú rg icos

12



Anestesiología

. M anejo de la medicación del paciente

n la visita pr eoper atoria

la m i t a d de los pac ien tes qu e van a ser somet idos ana intervención quirúrgica t o m a n algún t i p o d e f á rmac o d e f o r m a h a b i

D u r a n t e la evaluación preanestés ica, e l anestes iólogo d e b e d e c id i r si

me d i c ac i ón d e b e se r suspend ida o debe con t inua r se du ran te e l p e

p e r i op e r a t o r i o . Para e l lo , deben tene r se e n cuenta diver sos factores :

Pato log ía de base qu e e s tab lece l a i n d i c ac i ón d e l u s o d e l f á rmac o .

adve r sos d e l o s f á rmac o s .

Pos ib les in te r acc iones med icamentosas co n los fárm acos anes tés icos .

T i p o de c i rug ía .

o r e g l a g e n e r a l , la m a yo r p a r t e d e l a me d i c ac i ón q u e f o r m a p a r t e

d e l p a c i e n t e , d e b e m a n t e n e r s e s in m o d i f i c a

e l m i s m o d í a de l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca . S in e m b a r g o , i n d i c ac i ón n o s e c u m p l e p a r a u n r e d u c i d o g r u p o d e f á rmac os .

os de l sistema cardiovascular

F Á R M A C O R E C O M E N D A C I Ó N

B -b l oq ue a n t e s C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía

C a l c i o an t ag o n i s t a s C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía

IECA

(M IR 0 8 - 0 9 , 258-DG)

• C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día

d e la c irugía s i la indicación es c o m o

a n t i h i p e r t e n s i v o

• Sus pe nd er e l d ía de la c i rug ía si la ind icac iónes p ar a i nsu f i c i enc i a cardíaca y los n ive les

bása les de tens ión a r t e r i a l s o n b a jos

I n h i b i d o r e s d e r e c e p t o r e s

d e an g i o t e n s i n a II

• C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía

si la indicación es c o m o an t i h i p e r t e n s i v o

• Sus pe nd er e l d ía de la c i rug ía si la Ind icac ión

es p ar a i nsu f i c i enc i a card íaca y los n ive les

bása les de tens ión a r t e r i a l s o n b a jos

Diurét icos

(M IR 0 8 - 0 9 , 258-DG)

C o n t i n u a r t e r ap i a h as t a e l d ía de la c i rug ía ,

p e r o n o a d m i n i s t r a r la dos i s d e la m añ a n a

Ag o n i s t a s a 2 - ad r en é rg i c o s

( c l on id ina)

C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía

Esta t inas C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía

H i p o l i p e m i a n t e s n o e s tat inas

( f i b r a t o s ; á c i do n i c o t í n l c o . . . )

S u s p e n d e r un d ía p r e v i o a la c irugía

Tab la 8 . F á rm ac o s de l s i s tema card iovascu lar

r elacionados co n la hemostasia

s r e c om e n d a c ion e s e xp r e s a d as en la T a b l a 9 , en e l caso de l ác ido

d i p i r i d a m o l y c l o p i d r o g e l , se r e f ie r en a l p e r i o d o

q u e l a r e t i r ada d e l f á rma c o s e a e f i caz r espec

o a l a cor recc ión de los e f ec tos sobr e l a ag regac ión p l a q u e t a r i a . S in

se d e b e r e c o r d a r que l a ind i cac ión de l a r e t i r ada o no de la

an t iag regan te debe tomar se t r a s va lo ra r min uc io sam ente

i nd i cac ión de an t i ag regac ión y los r i esgos v i ta les de r iva dos de su

o d e l p o t e n c i a l s a n g r a d o , si se m a n t i e n e e l f á rmac o , d u r a n t e la

o p t a n d o p o r la op c i ó n d e menor r iesgo , en su c o n j u n t o , p a r a e l

( véase e l Apartado 2.5. Valora ción del riesgo cardíaco).

S in e m b a r g o , e n pac ien tes c o n a l to r iesgo d e d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a

c i on e s c a r d i o v a s c u l a r e s , la e v id e n c i a d i s p o n i b l e en la a c t u a l i d a d p a r e

c e i n d i c a r l a r e c ome n d ac i ón g e n é r i c a d e m a n t e n e r l a an t i ag regac ión

c o n A A S , p a r a la g r a n mayor ía de l as i n t e r v e n c i on e s q u i r ú rg i c as , sa lvo

aque l la s en l as qu e e l s ang rado podr í a se r catas t róf i co pa ra e l pac ien te :

c i rug ía de médu la e s p i n a l , n e u roc i r u g í a y c ámara p o s t e r i o r o c u l a r . En

el resto, e l c o n t r o l de la h e m o r r a g i a , deb e r í a se r qu i rú r g i co y , en caso

d e se r n ec e s a r i o , m e d i a n t e e l uso de t r ans fus iones d e h e m o d e r i v a d o s( f u n d a m e n t a lm e n t e p l a q u e t a s ) . N o ex is te ev idenc ia d e q u e l a estrategia

de sus t i tu i r l a me d i c ac i ón an t iag regan te p o r h e p a r i n a s ( n o f r a c c i on a d a s

o d e b a j o p e so m o l e c u l a r ) se a e f i caz e n aque l la s pato log ías en l as qu e

c l a r a m e n t e está e s t a b l e c i d o la n e c e s id a d d e t e r ap ia an t iag reg an te .

En e l caso de p a c i e n t e s c o n t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e o r a l , l a o p

c i ón d e s u s u s t i t u c i ón p o r h e p a r i n a d e b a j o p e s o , a dos is d e a n t i

c o a g u l a c i ó n , c o n s t i t u y e la m e j o r o p c i ó n p o s i b l e . D e b e t e n e r s e e n

c u e n t a la n e c e s id a d d e suspende r e l a n t i c oa g u l a n t e o r a l c i n c o d ías

antes de l a c i rug ía , in i c i ándose e l t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a . A s i m i s m o ,

la hepa r ina debe suspende rse 2 4 horas antes de l a c i rug ía , p ud iénd ose

r e i n i c i a r 2 4 horas t ras la c i rugía ( r e t r a sa r in ic io s i la c i rugía es de a lto

r iesgo d e s a n g r a d o p os q u i rú rg i c o ) . L a an t i c oag u l ac i ón o r a l , d e b e r e in i -c ia r se l o más p r e c o z m e n t e p o s i b l e (a p a r t i r de l as 24 horas t ras c i rug ía ) ,

man t e n i é n d os e l a ad mi n i s t r ac i ón d e hep a r ina has ta conseg u i r c i f r a s d e

INR en e l r a n g o t e rapéu t i co d e s e a d o . C u a lq u i e r t i p o de c i rug ía e lec t i va

d e b e r í a e v i ta r se en e l mes p o s t e r i o r d e c u a l q u i e r f e n ó m e n o e m b ó l i c o

a r te r ia l ( embol ia a r te r ia l pe r i fé r i ca , a c c i d e n t e c e r e b r ov a s c u l a r a g u d o ,

a c c i d e n t e i s q u é mi c o t r a n s i t o r i o ) o v e n os o (ETEV).

Ci rug ías de ba jo r iesgo d e s ang rado , t a les co mo a r t r ocen tes is , ca ta ra tas

( s in neces idad d e anes tes ia r e t ro bu l ba r ) o c o ron a r i og ra f í a , e t c . , p u e d e n

rea l iza r se s in suspens ión de l a an t i co agu la c ión o r a l , a s e g u r a n d o p r e

v i a m e n t e c i f r a s d e I N R e n r a n g o t e rapéu t i co .


AAS S u s p e n d e r t e r ap i a 7-10 d ías an t e s de la c irug ía

D i p i r i d a m o l S u s p e n d e r t e r ap i a 2 d ías an tes de la c irugía

C l o p l d o g r e l S u s p e n d e r t e r ap i a 7-10 d ías an t e s de la c i rug ía

T l c l o p id i na S u s p e n d e r t e r ap i a 7-10 d ías an t e s de la c i rug ía

A c e c u m a r o l / w a r f a r i n a • S u s p e n d e r t e r ap i a 5 días an tes de la c irugía

• I n i c ia r t e r ap i a c o n HBPM a dos i s an t i coagu lantes

S u s p e n d e r dos i s d e h e p a r i n a 2 4 h antes

d e l a c i rug ía , re in lc iándose 2 4 h de spué s

si h a y b a jo r i e sgo d e s a n g r a d o posqu i rú rg ico

• Re inic iar an t l c o ag u l a c ió n o r a l u n a v ez

c o n f i r mad o b a jo r i e s g o d e s an g r ad o

posqu i rú rg ico , c o n j u n t a m e n t e c o n HBPM has ta

alcanzar c i f ra de INR en r an g o

H e p a r i n as d e b a j o pe so

m o l e c u l a r (HBPM)

S u s p e n d e r dos i s d e h e p a r i n a 2 4 h an tes de la c irugía,

re in ic iándose 24 h despué s s i hay b a jo r i e sgo d e

s an g r ad o pos tqu i rú rg ico

A n t i i n f l a m a t o r i o s

no es te ro ideos

S u s p e n d e r t e r ap i a 2-3 d ías an tes de la c irugía

Tab la 9 . F á rm ac o s a n t i a g r e g a n t e s y an t i c o ag u l an t e s

En e l caso de l a rea l i zac ión de anes tes ia r eg io na l neu roax ia l ( in t r adu r a l

o e p id u r a l ) lo s t i e m p o s d e s e g u r i d a d e n r e l a c i ón c on l o s d i s t i n t o s fá r

m a c os q u e a f ec tan la hemos tas ia se d e s c r i b e n en la T a b l a 1 0 . S e debe

r e c o r d a r q u e , d e f o r m a g e n e r a l , e l mayor r iesgo d e s ang rado se a soc ia a

la c o l o c ac i ó n d e l c a té t e r e p i d u r a l y , e s p e c i a lm e n t e , a su r e t i r ada .

Q R E C U E R D A

En los p a c i e n t e s t r a t ad o s d e f o r m a c r ó n i c a c o n A A S o c l o p i d o g r e l se

r e c o m i e n d a s u s u s pen s i ó n , a l me n o s , s i e t e d ías an tes d e l a c i r u g í a .

1 3



M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8.a ed ic ión


A . I N T R A D U R A L A . EPIDURAL*

HBPM ( h e p a r i n a de b a j o p e s o

mo l e c u l a r ) d o s i s an t i c o ag u l an t e s

• S u s p e n d e r HBPM 24 h an t e s de la técn ica

• Re in i c i a r al m e n o s 6 h d e s p u é s de la técn ica

• S u s p e n d e r HBPM 24 h an t e s de la r e t i r ad a

d e l c a t é te r e p i d u r a l

• Re in i c i a r al m e n o s 6 h d e s p u é s de la r e t i r ad a

d e l c a t é te r e p i d u r a l

HBPM d o s i s pro f i lác t icas

d e e n f e r m e d a d t r o m b o e m b ó l i ca v e n o s a (ETEV)





H N F ( h e p a r i n a no f r a c c i o n ad a )

• S u s p e n d e r HNF 4 h an t e s de la técn ica (TPTA**

< 1,5 v e c e s el c o n t r o l )




A c e c u m a r o l

• S u s p e n d e r HBPM 3-5 d ías an t e s de la t é c n i c a + INR

< 1,5

• Re in i c i a r , al m e n o s , 24 h d e s p u é s de la técn ica



* Las recomendaciones en el mo me n t o de la realización de la técnica son las mismas que en el caso de la anestesia int radural. Lo s t iempo s descr i tos en esta colum na se refieren al t i e mp o de

segundad necesar io para la ret i rada del catéter ep idural

+ INR: relación norm al izada internacional

**TPTA: t i em po par c i al de t rombop last ina act ivado

Tab l a 10 . F á rm ac o s an t i c o ag u l an t e s an t e an e s t e s i a r e g i o n a l n e u r o ax i a l

Fármacos en endocrinología


H i p o g l u c e m i a n t e s o r a l e s ( e x c e p t o m e t f o r m l n a )

(M IR 0 8 - 0 9 , 2 5 8 - DG )

• C o n t i n u a r t e r a p i a h as t a el día de la c i rug ía , p e r o no a d m i n i s t r a r d o s is de la m añ an a , s u s t i tu yén do lo s por i n s u l i n a

r áp ida p a r e n t e r a l ( s u bc u tán ea o i n t r a v e n o s a )

• R e i n i ci a r d o s i s h ab i t u a l e s c u a n d o es té a s e g u r a d a la i n g e s t a o r a l

M e t f o r m i n a

• En c i rug ía con r i es g o a u m e n t a d o de h i p o p e r f u s ió n r e n a l, a u m e n t o ác ido lác t ico y/o h i p o x i a ,

s u s p e n d e r 4 8 h an tes

• S u s t i t u i r p o r i n s u l i n a r áp i da p a r e n t e r a l• R e i n i c ia r c u a n d o e s t é a s e g u r a d a la i n t e g r i d a d de la f u n c i ó n r e n a l y h e m o d i n á m i c a , así c o m o la i n g e s t a o r a l

I nsu l ina

• C o n t i n u a r t e r a p i a a d o s i s h ab i t u a l e s has t a el día de la c i rug ía . En la m a ñ a n a de la c i rug ía , ad mi n i s t r a r i n s u l i n a

s u b c u t á n e a (NPH, g l a r g i n a o d e t e m i r ) o I n t r a v e n o s a ( r áp i da ) en f u n c i ó n de las carac ter ís t i cas del p a c i e n t e

y c i rug ía , j u n t o a a p o r t e de g l u c o s a ( s o l u c i o n e s g l u c o s ad as o n u t r i c i ó n a r t i f i c ia l )

• R e a n u d a r p a u t a h a b i t u a l una vez a s e g u r a d a la i n g e s t a o r a l

• En c a s o de pe r f u s i ó n i n t r a v e n o s a de i n s u l i n a , ma n t e n e r l a h as t a 2 h d e s p u é s de la d o s i s de i n s u l i n a s u bc u tán ea

G l u c o c o r t i c o i d e s

• T r a t a m i e n t o s i n f er i o r e s a 3 s e m a n a s o t e r a p i a s " a d ías a l t e r n o s " t i e n e n b a j o r i e s g o de s u p r es i ó n

d e l eje h i po tá l am o - h i po f i s a r i o - ad r en a l ( HH A) , y d e b e n c o n t i n u a r c o n la m i s m a d o s i s de c o r t i c o i d e s

e n el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o

• P r e d n i s o n a > 20 mg/día o d o s is e q u i v a l e n t e s d u r a n t e > 3 s em a n a s , d e b e a s u m i r s e i n h i b i c i ó n

d e l eje H H A , s i e n d o n e c e s a r i o el a u m e n t o de la d o s i s de g l u c o c o r t i c o i d e en el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o

• Pac i en tes con a s p e c t o c u s h i n g o i d e , d e b e a s u m i r s e i n h i b i c i ó n del eje H H A , s i e n d o ne c e s a r io a u m e n t o

d e la d o s i s de g l u c o c o r t i c o i d e en el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o

• P r e d n i s o n a 5-20 mg/día o d o s i s e q u i v a l e n t e , d u r a n t e > 3 s e man as , d e b e r e a l i z a r s e t e s t de A C T H

o a s u mi r i n h i b i c i ó n del eje h i po tá l am o - ad ren a l

H o r m o n a s t i r o i d e a s C o n t i n u a r t e r a p i a h a s t a el día de la c i rug ía

A n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s

• C o n t i n u a r h a s t a el día de la c i rug ía p a r a i n t e r v e n c i o n e s con b a j o o m o d e r a d o r i e s go p a r a ETEV*.

S in e m b a r g o , d e b e r e c o m e n d a r s e la a d o p c i ó n de o tr a s m e d i d a s a n t i c o n c e p t i v a s por r i e s g o

d e p o s i b l e s i n te r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s c o n f á rm ac o s an es tés i c o s

• En c i rug ías de a l t o r i e s g o p a r a ETEV, s u s p e n d e r 4 - 6 s e m a n a s an t e s del día de la i n t e r v en c i ó n

T e r a p i a h o r m o n a l s u s t it u t i v a• C o n t i n u a r h a s t a el día de la c i rug ía p a r a i n t e r v e n c i o n e s c o n b a j o o m o d e r a d o r i e s g o p a r a ETEV

• En c i rug ías de a l t o r i e s g o p a r a ETEV, s u s p e n d e r 4 - 6 s e m a n a s an t e s del día de la i n t e r v en c i ó n

M o d u l a d o r e s de r e c e p t o r e s e s t r o g én i c o s

( t amo x i f e n o / r a l o x i f e n o )

• C o n t i n u a r t e r a p i a p a r a i n t e r v e n c i o n e s c o n b a j o r i e s g o p a r a ETEV*

• En c i rug ías de m o d e r a d o - a l t o r i e s g o p a r a ETEV, s u s p e n d e r 4 - 6 s e m a n a s an t e s d e l día de la i n t e r v en c i ó n

• En el caso ind icac ión p a r a t r a t a m i e n t o de c a r c i n o m a de m a m a c o n s u l t a r c o n o n c ó lo g o

* ETEV: en fe rmedad tromboemb ólica venosa

Tab l a 1 1 . F á rm ac o s u t i l i z a d o s en en do c r i n o lo g í a

1 4



Anestesiología

del sistema nervioso


L e v o d o p a / c a r b i d o p aC o n t i n u a r t e r ap i a h as t a la n o c he p r e v i a a la

c i rug ía y s u s p e n d e r l o e l día de la c i rug ía

Ag o n i s t a s d o p a m i n é r g i c o s

C o n t i n u a r t e r ap i a h as t a la n o c he p r e v i a a la

c i rug ía y s u s p e n d e r l o has t a al m e n o s 12 h

t r a s la c i rug ía

An t i c o mi c i a l e s

C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía .

En p a c i e n t e s c o n m a l c o n t r o l d e c r is i s , pu ede

a d m i n i s t r a r s e fen i to ína o f e n o b a r b i t a l

p a r e n t e r a l si p r ec i sa

Ác ido v a l p r o l c o

C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c i rug ía .

En p a c i e n t e s c o n m a l c o n t r o l d e cr is is

p u e d e a d m i n i s t r a r s e la s o l u c i ó n p a r e n t e r a l

e n pe r f u s i ó n c o n t i n u a

Se leg i l i naS u s p e n d e r la t e r ap i a la n o c he p r e v i a

a la c i rug ía

Tab la 12 . F á r m a c o s u t i l i z ad o s en pa to l o g í a de l s i s tema ne r v ioso

psiquiatría


I n h i b i d o r e s de la r e c ap tac i ó n

d e la s e r o t o n i n a

(M IR 0 8 - 0 9 , 258-DG)

S u s p e n d e r la t e r ap i a 3 s e m a n a s p r ev i as

a c i rug ías de r i e s g o catas t ró f ico de s an g r ad o

( S NC ) , p o r a l t e r a c i ó n p l aq u e t a r i a

I M A O

S u s p e n d e r la t e r ap i a 2 s e m a n a s p r ev i as

a la c i rug ía ( r i e s g o de h i pe r t en s i ó n g r a v e y

s í n d ro m e s e ro to n in é rg i c o ) . En c a s o de

r ea l i zar se anes tes i a si n p e r i o d o d e s e g u r i d ad ,

e v i t a r adm in i s t r a c i ó n de e f e d r i n a , me p e r i d l n a

y d e x t r o m e t o r f a n o )

A n t i d e p r e s i v o s tr ic íc l icos

• C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c irugía

en pac i en tes c o n t r a t a m i e n t o a dos i s e l e v adas

• S u s p e n d e r t e r ap i a 7 d í a s an t e s d e la c irugía

e n p ac i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas

L i t io C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c irugía

Ant ips icó t icosC o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía

en pac i en tes de a l to r i e sgo de cr is is ps icó t icas

Be n z o d i a c e p i n as C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía

Tab l a 13 . F á rm ac o s u t i l i z ad o s en ps iqu iat r ía

s de l apar ato resp iratorio


Ag o n i s t a s B-adrenérg icos

i n ha l ad o sC o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c i rug ía

An t i c o l i n é rg i c o s i n ha l ad o s C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el dí a de la c i rug ía

Teof i l i nasC o n t i n u a r t e r ap i a h as t a el día de la c i rug ía ,

p e r o n o ad mi n i s t r a r d o s i s d e la m añ an a

I n h i b i d o r e s de l e u c o t r i e n o s C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o el día de la c i rug ía

Tab la 14 . F á r m a c o s u t i l i z ad o s en pa to l o g í a de l a p a r a t o r e s p i r a t o r i o

Fármacos de l apara to digestivo


I n h i b i d o r e s de la b o m b a de

p r o t o n e sC o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía

A n t a g o n i s t a s H 2 C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía

Tab la 15 . F á rm ac o s u t i l i z ad o s en pa to l o g í a d e l a p a r a t o d i g e s t i v o

Fármacos en reumatología


F á rm ac o s an t i r r eu m át i c o s

mo d i f i c ad o r e s

d e la e n f e r m e d a d

( e t an e r c e p t , r i t u x i m a b ,

i n f l i x i m a b . . . )

• S u s p e n d e r t e r a p i a 1 -2 s e m a n a s an tes

d e la c irugía

• Re in i c i a r t e r a p i a 1 -2 s e m a n a s d e s p u é s

d e la c irugía

M e t o t r e x a t o

• C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c irugía

• En p a c i e n t e s c o n i nsu f i c i enc i a r ena l ,

s u s p e n d e r 2 s e m a n a s an tes de la c i rug ía

Sulfasalazina S u s p e n d e r t e r ap i a 1 semana antes d e la c irugía

A z a t i o p r l n a S u s p e n d e r t e r ap i a 1 sema na antes de la c irugía

L e f l u n o m i d a S u s p e n d e r t e r ap i a 2 s e m a n a s an tes de la c i rug ía

H i d r o x i c l o r o q u i n a C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía

C o l c h i c i n a/a l o p u r i n o l C o n t i n u a r t e r ap i a i n c l u i d o e l día de la c i rug ía

Tab la 16 . F á rm ac o s u t i l i z ad o s en r eu m ato lo g í a

Medicación natural/productos

de herbolar io

Son múltiples los productos de h e r b o l a r i o y/u homeopát icos que pue

d e n provocar interacciones con fármacos anestésicos. Además, muchos

d e estos productos tienen efectos que pueden resultar perjudiciales

para el paciente en el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o, tales como aumento del

riesgo de h emorragia, hipoglucemia, sedación, etc. Por e l l o , en general

se recomienda la suspensión de este t i p o de p r o d u c t o s, al menos, una

semana antes de la fecha de la intervención quirúrgica.

2.8. Medicación preanestésica

La medicación preanestésica, comúnmente i n c l u i d a en el término ge

neral de premedicación , tiene como o b j e t i v o fundamental la d i s m i

nución de la ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestésico y

la intervención quirúrgica (ansiólisis).

Múltiples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperato

r i o del paciente, tiene una marcada i n f l u e n c i a sobre el sistema c a r d i o

vascular durante la intervención quirúrgica e, i n c l u s o , sobre las nece

sidades analgésicas posoperatorias. Un grado de ansiólisis adecuado,

puede c o n t r i b u i r a d i s m i n u i r de f o r m a s i g n i f i c a t i v a respuestas v e g e t a t i

vas que pueden aparecer durante la inducción anestésica, tales como:

hipertensión o hipotensión, reacciones vagales o alteraciones de l r i t m o

cardíaco (principalmente t a q u i a r r i t m i a s ) .

1 5



M a n u a l C TO d e M e d i c i na y Ci rugía, 8. a ed i c ión

L a m e d i c a c i ó n h a b i t u a lm e n t e u t i l i z a d a p a r a a l c a n z a r e st e ob j e t i v o s on

l a s b e n z od i a c e p in a s . Son mú l t ip les l as p o s i b i l i d a d e s d e e l e c c i ó n , t an to

e n t i p o c o m o e n dos is d e f á r m a c o , s i e n d o n ec e s a r i o i n d i v i d u a l i z a r la

e lecc ión en func ión de l as carac te r í s t i cas de l p a c i e n t e ( e s p e c i a lm e n t e

e n a n c i a n os ) y e l t i p o de c i rug ía p r e v i s t a .

Son múlt ip les las b e n z o d i a c e p i n as útiles c o m o med icac ión p reanes tés i

ca; s in e m b a r g o , g e n e r a lm e n t e se p r e f ie r en aque l la s d e v ida me d ia cor ta ,

e s p e c i a lm e n t e m id a z o l a m (e l m i s m o d ía de la c i rugía) . O t r a s p os i b i l i d a

de s s o n : lo r a z e p a m , l o r m e t a z e p a m , b r o m a z e p a m , d i a z e p a m y c lo r aze-p a t o d ipotás i co ( deben admin is t r a r se la n oc h e p r e v i a a la c i rugía) .

Ex is ten d ive r sas s i tuac iones c l ín i cas y/o carac te r í s t i cas de los pac ien tes

e n la s deb e ev i ta r se e l uso de b e n z o d i a c e p i n a s c o m o m e d i c a c i ó n p r e a

nestés ica (es d e c i r , la ans iól is is p r e v i a a la c i rugía está c o n t r a i n d i c a d a ) :

• E m b a r a z a d a s en e l t e r c e r t r im e s t r e de ges tac ión .

• Re c i é n n a c i d os y l a c tan tes en los p r i m e r o s 6 m e s e s d e v i d a .

E d a d a v a n z a d a .

• Reac c ión paradó j i ca p r e v i a a b e n z od i a c e p in a s ( v a l or a r neurolépt icos).

• C o m a .

• Shock.

• I n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a conges t iva aguda .

• O b e s i d a d m ó r b i d a .

• S í n d rom e d e a p n e a de l sueño o i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a g l ob a l .

• T r a u m a t i s m o c r a n e a l o p r o c e s o e xp a n s i v o i n t r a c r a n e a l ( la h i p e r c a p -

n ia ag rava la les ión c e r e b r a l ) .

O t r o s t i p os d e f á rmac os p u e d e n se r u t i l i z a d o s c o m o m e d i c a c i ó n p r e a

nes tés i ca con d i s t i n t o s ob j e t i v o s . Su u so está m e n o s e x t e n d i d o , d e b i e n

d o i n d i v i d u a l i z a r s e su uso en func ión de l as carac te r í s t icas de l p a c i e n t e .

• P r o f i l a x i s d e n au s e as y v ómi t os p o s o p e r a t o r i o s (NVPO): l o s f á rma

cos d e e l e c c i ón s on on d as e t rón , d e x a m e t a s o n a o d r o p e r i d o l ( n o d i s

p o n i b l e a c t u a l m e n t e e n E s p añ a ) .

• P ro f i l ax is d e l a b ron c oas p i r ac i ón : e l f á rmac o más e x t e n d i d o es la ra-

n i t i d i n a . Su e f i c a c i a a u m e n t a si se i n i c i a su t r a t a m ie n t o la noche an tes

d e l a c i rug ía , añad iendo una nueva dos is 2 h antes de l a c i rug ía .

• P r o f i l a x i s d e r e a c c ion e s a n a f i l a c t o i d e s : u so de an t ih i s t amín icos anti-

H 1 ( d e x c l o r f e n i r a m i n a o d i m e n h i d r a t o ) y a n t i - H 2 ( r a n i t i d i n a ) .

U s o d e a n t i s e c r e t o r e s : e s p e c i a lm e n t e útil en aque l la s s i tuac ion es

e n l as que se va a r e a l i z a r u n a e xp l o r ac i ón f i b ros c óp i c a d e l a v í a

aé r e a ( i n t u b ac i ón c on f i b r o s c o p i o o v i d e o l a r i n g o s c o p i o ) , en l as que

la p r e s e n c i a d e s e c r e c i on e s a b u n d a n t e s p u e d e n d i f i c u l t a r e , i n c l u

s o , i m p e d i r u n a c o r r e c t a v i s u a l i zac i ón . E l f á rmac o más u t i l i z a d o e n

España es l a a t r op in a .

2.9. Ayunopreanestésico/prequirúrgico

El a y u n o p reanes tés i co t i e n e c o m o o b j e t i v o m i n i m i z a r e l r i e sgo de l

as p i r ac i ón p u l m o n a r a s o c i a d o a l a pé rd ida d e r e f l e j o s p r o t e c t o r e s de la

v ía aé rea . Este r i e sgo es p a r t i c u l a r m e n t e e l e v ad o s i la técn ica anestés ica

e l e g id a es la anes tes ia gene ra l ( esp ec ia lm en te du r an te l a inducc ión e

i n t u b ac i ón d e l p a c i e n t e ) o s e d ac i ón .

L a as p i r ac i ón r e l a c i o n a d a c o n e l a c to anes tés i co fue i n i c i a lm e n t e d e s

c r i t a p o r M e n d e l s o n e n r e l a c i ón c o n e l p a r t o ; en la a c t u a l i d a d se d e f i n e

e l s í n d rome d e M e n d e l s o n c o m o l a asp i r ac ión p u l m o n a r d e c o n t e n i d ogás t r i co r e l a c i o n a d a c o n c u a lq u i e r a c t o anes tés i co , i n c l u i d a s l a s p a

c i e n t e s obs té t r i cas .

D ive r sas caracterís t icas pueden r e ta rda r e l v a c i a m i e n t o gást r ico, a u m e n

t a n d o e l r i e sgo d e b ron c oas p i r ac i ón . A l g u n a s d e e l las s o n : e m b a r a z o ,

ob e s id a d , d iabe tes , he rn ia d e h ia to , h is to r ia d e r e f l u j o gast roesofágico,

í l eo u ob s t rucc ión in tes t ina l , a l i me n t ac i ón en te ra l o c i rugía de u rgenc ia .

El t i p o d e a l i m e n t o t ambién se r e l a c i on a c on l a r a p i d e z d e v a c i a m ie n t o

gás t r i co ; de t a l f o r m a que se d is t ing uen va r ia s categor ías : l íqu idos c la ros

( a gu a , z u m o d e f rutas s in p u l p a , t é c l a r o o café ) , l e c h e m a t e r n a , fó rmu las

pa ra la c tan tes , le che n o h u m a n a y sól idos . La ingesta d e c a r n e o f r i tos

t amb i é n a u m e n t a e l t i e m p o d e v a c i a m i e n t o gást r ico. En e l caso de l e chen o h u m a n a y sól idos, la c a n t i d a d d e a l i m e n t o i n g e r i d o t amb i é n d e b e

tene r se e n cuen ta a la h o r a d e e s t ima r e l t i e m p o n e c e s a r io e n a yu n o .

En la T a b l a 1 7 se e x p o n e n la s r e c o m e n d a c i o n e s d e a y u n o de l a ASA

( 1999 ) pa ra pac ien tes sanos (ASA I ) que van a se r s o m e t i d o s a c i rug ía

p r og r a m a d a b a j o a n e s t e s i a g e n e r a l , r e g i on a l o sedac ión/analges ia . En

el c as o d e e n f e r m e d a d e s c oe x i s t e n t e s , s i t u a c i on e s q u e d i s m i n u y a n e l

r i t m o d e v a c i a m i e n t o gás t r i co , e m b a r a z o o an te la p o s i b i l i d a d d e u n a

v ía aé rea d i f í c i l , d i c h a s r e c om e n d a c ion e s debe r í an se r r eeva luadas ,

p r o l o n g a n d o p r o b a b l e m e n t e e l t i e m p o d e a y u n o y a d o p t a n d o m e d i d a s

a d i c i on a l e s p a r a d i s m in u i r e l r i e sgo d e as p i r ac i ón p u l m o n a r .

ALIMENTO INGERIDOR E C O M E N D A C I O N E S D E A SA ( 1 9 9 9 )

p a r a p a c i e n t e s s a n o s y c ir u g í a p r o g r a m a d a

L í qu ido s c l a ros 2 ho r a s

L e c h e m a t e r n a 4 ho r a s

F ó rm u l a p ar a l ac tan tes 6 ho ra s

L e c h e n o h u m a n a 6 ho ras

C o mi d a l i g e r a * 6 ho r a s

P r em ed i c ac i ó n1 ho r a an t e s

c o n 1 5 0 m i d e agu a (ad u l tos )1 ho r a an t e s

P r em ed i c ac i ó n

c o n 7 5 m i d e ag u a ( n iños )1 ho r a an t e s

C h i c l es , c a r ame l o s , t ab a c o Ev i t a r en las 2 ho r as an t es

* Comida ligera se def ine como tostada y líquidos claros

Tab l a 17 . R e c o me n d ac i o n e s de la American Society o f Anesthesiologists

( AS A , 1999 ) p a r a e l a y u n o p r e o p e r a t o r i o

E l uso r u t i n a r i o d e f á rmac os p a r a d i s m i n u i r e l r i e sgo d e as p i r ac i ón p u l

m o n a r ( an t i emét i cos , an t i ác idos , e s t im u l a n t e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s , anti-

c o l i n é rg i c os o f á rmac os q u e b l o q u e a n l a sec rec ión a c ida ) e n pac ien tes

s i n r i e s g o a u m e n t a d o a p a r e n t e d e as p i r ac i ón p u l m o n a r no está r e c o

m e n d a d o .

En c i rug ía de u r g e n c i a , e n p a c i e n t e s c o n f a c tores d e r i e sgo d e a s p i

r a c i ón p u lm on a r , p u e d e n a d op t a r s e d i v e r s a s m e d id a s p a r a d i s m in u i rd i c h o r i e s g o , t a l es c o m o :

• I n d u c c i ón d e s e c u e n c i a r áp i d a p a r a l a in tubac ión o r o t r a q u e a l en e l

c as o d e anes tes ia gene r a l .

• Pres ión c r i c o i d e a ( m a n i o b r a d e S el l i c k ) d u r a n t e l a inducc ión de se

c u e n c i a r áp i d a , q u e s e m a n t i e n e h a s t a c on f i r m a r la c o r r e c t a u b i c a

c i ó n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l .

• V a c i a m i e n t o gás t r i co co n e l p a c i e n t e c on s c i e n t e , m e d i a n t e s on d a

nasogástr ica y su r e t i r a d a p os t e r i o r , p r e v i o a l a inducc ión de se

c u e n c i a r áp i d a .

Pos i c i ón d e l p a c i e n t e e n a n t i - T r e n d e l e n b u r g h a s t a la co r r e c t a c o l o

c a c i ó n d e l t u b o e n d o t r a q u e a l .

• Uso de r an i t id ina pa ren te ra l a l m e n os 6 0 m i nu tos an tes d e la inducc ión

anestés ica, en un in ten to d e d i s m i n u i r e l p H d e l c o n t e n i d o gást r ico.• U s o d e p roc i n é t i c os ( m e t o c l o p a m i d a , e r i t r o m i c i n a , e t c. ) .

E l e c c i ón d e u n a t é c n i ca r e g i on a l si es p o s i b l e .

1 6



Anestesiología

Casos clínicos representativos

Una muje r de 48 años va a ser somet ida a una he rn io r r af i a i ngu ina l de recha de 1)f o r m a p r o g r amad a p a r a e l mes s i gu iente , mot i vo po r e l que acude a la consu l ta 2 )de preanestesia. Tiene antecedentes de h iper tens ión a r t e r i a l ; d i abe tes me l l i tus

t i p o 1 y card iopat ía i squémica c rón ica con IAM hace 6 meses, con co locac ión de 3 )dos s tent f a rma coac t i vos en d i cha f e cha . Su t r a tamiento ac tua l i nc luye : ena l ap r i l , 4 )i n su l i na , asp i r i na y c l o p i d o g r e l . ¿Cuál le parece la a c t i t u d m ás c o r r e c t a de lasexpuestas a continua ción? 5)

Suspender toda la medicación ant iagregante 1 0 días antes de la c irugía.Retrasar la cirugía hasta qu e hayan t ranscurr ido a l menos 12 meses desde la c o l o cación de los s t e n t .

Mantener toda su medicación hasta el día de la cirugía.Suspender c l op idogre l 10 días antes de la cirugía, manteniendo aspi r ina durantetodo el per iodo per ioperator io .

Suspender la aspi r ina 7 días antes de la cirugía, manteniendo clopidogre l durantetodo el per iodo per ioperator io .

RC: 2

1 7



Anestesiología

03MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Tema poco preguntado. Elr e conoc imiento de la víaaérea difícil y su mane jo sonlos puntos más importantesde l capítulo. Una lecturacomprens i va de l resto delcapítulo permitirá conoceralgunos de los d isposi t ivosmás útiles en el mane jo d e lavía aérea.

Aspectos esenciales

¡Y ] L a i m p o s i b i l i d a d d e u n manejo adecuado de la v ía aérea es la causa m á s f r e c u e n t e d e complicaciones

graves en anestesia.

[ J ] S e d e f i ne v í a a é r e a d i f í c i l ( V A D ) co m o aquella s i tu a c i ó n c l í n i ca e n la q u e u n m é d i co co n experiencia en elmanejo de la v ía aérea presenta dif icultades para v e nt i la r a l p a c i e nte co n mascarilla fa c i a l , para la i ntu b a c i ó ne nd o tr a q u e a l o para ambas.

[~3~] L a v a lo r a c i ó n d e la v í a a é r e a co ns t i tu y e u n a p a r ta d o fu nd a m e nta l e n la visita p r e a ne s té s i ca , p e r m i t i e nd o i d e n

tif icar aquellos pacientes c o n riesgo d e V A D .

[~4~] Ni n gú n te s t a nt r o p o m é tr i co t ie ne s u f i c ie nte sensibilidad, por s í mismo, para detectar a todos los pacientes co n

riesgo d e V A D . S in e m b a r go , la co m b i n a c i ó n d e varios de ellos es útil para alertar sobre la p o s i b i l i d a d d e V A D .

[~5~] El test de Ma llam pat i es una de las exploraciones m á s utilizadas e n e l cr i b a d o d e V A D . A p o r ta i nfo r m a ci ó nde la cavidad oral y la lengua.

[ 5 ] L a c l a s i f i c a c i ó n d e Cormack-Lehane precisa d e u na laringoscopia d i r e cta y p r o p o r c i o na i nfo r m a ci ó n d e lav i s u a l i za c i ó n d i r e ct a d e la g lo t i s .

[ 7] L a t é cn i ca d e i ntu b a c i ó n d e e le cc i ó n e n u n p a c i e nte co n V A D conocida e s m e d i a nte f i b r o e n d o s co p i o co n

p a ci e nte d e s p i e r t o .

La práct i ca de una a n e s te s i a g e n e r a l , im p l i c a una d i sm inuc ió n de l n i v e l d e c o n s c i e n c i a , l a pérd ida de l c o n t r o l

d e l a v ía aérea po r p a r t e d e l p a c i e n t e , as í c o m o l a inh ib ic ión más o m e n o s m a r c a d a de l a mecán i ca v e n t i l a t o r i ap r o p i a . E s po r e l l o , q u e d e b e n a d op t a r s e la s m e d i d a s n e c e s a r i a s pa ra asegu ra r u n a d e c u a d o a p o r t e de ox ígeno

y v en t i l a c i ó n a l v e o l a r d u r a n t e e l a c t o anestés ico . La d i f i c u l t a d en e l m a n e j o de la vía aérea es la causa más f r e

c u e n t e d e c o m p l i c a c i o ne s g raves en anestes ia .

3.1. Valoración de la vía aérea.Predicción de una vía aérea difícil

Se d e f i n e v ía aérea d i f í c i l (VAD) c o m o a q u e l l a s i tuac ión c l ín ica en la que un médico , e n t r e n a d o en e l m a n e j o

d e l a v ía aérea , p r e s e n t a d i f i c u l t a d e s p a r a v e n t i l a r a l p a c i e n t e c o n m a s c a r i l l a f a c i a l , p a r a l a in tubac ión t r a q u e a l op a r a a m b a s . L a V A D p u e d e c l a s i f i c a r s e e n p r e v i s t a , s i ha s i d o d e t e c t a d a p r e v i a m e n t e , o i m p r e v i s t a , si se p r esen ta

en e l m o m e n t o de la in tubac ión t r a q u e a l .

Pred ic c ión d e ven t i l ac ión d i f í c i l . Caracter íst icas cl ínicas asoc iadas a d i f i cu l t ad de vent i lación co n mascar i l la fac ia l s o n :

P re s e n c i a d e b a r b a .

• A u s e n c i a d e d ien tes .

• O b e s i d a d ( I M C > 3 0 ) .

• S í nd r o m e de a p n e a ob s t r u c t i v a de l sueño (SAOS).

• Test d e m o r d i d a c las e I I I .

E dad > 5 5 año s .

P r e g u n t a s

No h ay p reguntas M I R

representativas.

La va lo rac ión de la v ía aérea se r e a l i z a m e d i a n t e :

• H i s t o r i a c l í n i c a

- A n t e c e d e n t e s p e r s on a l e s y/ o f a m i l i a r e s d e d i f i c u l t a d d e m a n e j o d e la v ía aér ea .

E n f e r m e d a d e s a s oc i ad as a p r e s e n c i a d e V A D , t a l e s c om o :

1 8



Anestesiología

> Pato log ía t i r o i d e a : b o c i o , t u m o r e s

t i r o i deo s , e t c .

> R a d io t e r a p i a c e r v i c a l p r e v i a .

> Pato log ía m a x i l o f a c i a l : a n q u i l o s i s

t e m p o r o m a n d i b u l a r , retrognatia,

micrognatia, e t c .

> M a c r o g l o s i a : s í n d rome d e D o w n ,

a c r o m e g a l i a , h i p o t i r o i d i s m o , e t c .> Pato log ía de l a c o l u m n a c e r v i c a l :

f r a c t u r a o i n e s t a b i l i d a d c e r v i c a l ,

esp o n d i l i t i s , a r t ros is , a r t r i t i s r e u -

m a t o i d e , e t c .

Cl ín ica sugestiva de obstrucción de la

vía aérea: disfonía, d isfagia , estr idor , e t c .

C l a s e 1

Paladar b l ando ,

úvula, fauces y

pi lares vis ib les

C l a s e 2

Paladar b l ando ,

úvula y

fauces v is ib les

C l a s e 3

Paladar b l an d o

y b ase de la úvula

vis ib les

C l a s e 4

Únicamente

paladar duro

vis ib le

F igura 3 . C las if i cac ión de M a l l a m p a t i ( inspecc ión de la c a v i d ad o r a l )

Exp l o r a c i ón f í s i c a . Cons is te en la v a l o r a

c i ón d e p a r áme t ros an t rop omé t r i c os a s oc i a d os a V A D , q u e a c t úa n

c om o f a c t o r e s p r e d i c t i v o s de in tubac ión d i f í c i l y de ven t i l ac ión d i f í

c i l c o n m a s c a r i l l a f a c i a l .

N i n g u n o d e e l l o s , p or s í só lo es su f i c ien te pa ra de tec ta r u n a V A D ;s i n e m b a r g o , l a c o m b i n a c i ó n d e v a r i o s d e d i c h o s f a c t o r e s e s de g r an

u t i l i d a d pa ra a le r ta r an te la p o s i b i l i d a d d e V A D .

La r eg la m n e m o té c tn i ca L E M O N ® c o n s t i t u y e u n mé t od o d e e v a l u a

c i ón p a r a l a d e t e c ci ó n d e V A D . C o m p r e n d e :

L: Look externaly

- E: Eva lúate

- M : Mal l ampat i score

- O : Obstruction ofairway

- N : Neck mobi l i ty

L: Look externaly. Cons is te en l a búsqueda de l as carac te r í s t i cas ex

te rnas d e l a v í a aé r e a q u e s e s ab e n as oc i ad as a V A D : a n o r m a l i d a d e s

fac ia les , retrognatia, o b e s i d a d , m a c r o g l o s i a , b o c i o , e t c .

E: Eva lúate. Eva lúa l a re l ac ió n e n t r e los e jes de la f a r i n g e , la l a r inge

y la b o c a y , p o r t a n t o , la p o s i b i l i d a d d e u n a i n t u b ac i ón s i m p l e . Se

r e a l i z a m e d i a n t e la r eg la 3-3-2 :

La d is tanc ia en t r e lo s d ien tes inc is ivos d e l p a c i e n t e d e b e ser al

m e n o s d e t r es dedos d e a n c h o .

- La d is tanc ia en t r e e l h u e s o h i o i d e s y e l mentón d e b e s e r a l me

no s d e t r es dedos d e a n c h o .

- La d is tanc ia en t r e la e s c o t a d u r a t i r o i d e a y e l p i s o de l a b o c a d e b e

se r a l m e n o s d e d os d e d o s d e a n c h o .

M : Mal l ampat i score. E l test d e M a l l a m p a t i ( Fi g u r a 3 ) e s u n a e x

p l o r a c i ó n s e n c i l l a y ú ti l e n l a p r e d i c c i ó n d e V A D . C o n e l p a c i e n t e

s e n t a d o , c on l a c a b e z a e n p os i c i ón n e u t r a , se le p i d e q u e a b r a la

b o c a , s aq u e l a l e n g u a y f o n e . P r o p o r c i o n a i n f o r m a c i ó n s o b r e la

r e l a c i ó n e n t r e la c a v i d a d o r a l y la l e n g u a , así c o m o u n a e s t i m a

c i ó n d e l e s p a c i o p r e s e n t e p a r a l a i n t u b ac i ó n o r a l m e d i a n t e l a r i n -

g o s c o p i a d i r e c t a .

Se v a l o r a n c u a t r o g r a d os o c lases , s egún l a v i sual i z ac ión de l as es

t r u c t u r a s fa r íngeas (úvu la , p i l a r e s y p a l a d a r b l a n d o ) :

- C l a s e 1 : v i s i ón d e p a l a d ar b l a n d o , ú v u l a , f au c e s y p i l a r es amig-

da l i n o s .

- C l a s e 2: v i s ión de p a l a d a r b l a n d o , úvu la y f auces .

- C l a s e 3: v i s ión de p a l a d ar b l a n d o y base de l a úvu la .

- C l a s e 4 : v i s ión só lo de p a l a d a r d u r o .

En g e n e r a l , las c lases 1 y 2 se a s oc i a n c on u n a i n t u b ac i ón o r o t r a -

quea l f á c i l . La c l ase 3 p r e d i c e d i f i c u l t a d p a r a l a i n t u b ac i ón , m ien t r as

q u e l a c l ase 4 , e x t r e m a d i f i c u l t a d .

O : Obstruction of airway. C u a lq u i e r e n t i d a d c l í n i c a q u e p r o v o q u e

obs t rucc ión de l a v í a aé rea s u p e r i o r i n t e r f i e r e c o n l a l a r i n g o s c o p i a y

la i n t u b ac i ón t r a q u e a l . S o n e j e m p l o s : masas suprag lót i cas , i n f e c c i o

ne s e n t e r r i t o r i o ORL y /o m a x i l o f a c i a l , h e m a t o m a s y t r a u m a t i s m osc e r v i c a l e s , e t c .

N: Neck mobi l i ty. La m ov i l i d a d c e r v i c a l c on s t i t uye u n e l e m e n t o im p o r

tante para conseguir una rápida intubación. Se e xp lo r a s o l i c i t a n d o a l

pac ien te q u e r ea l i ce una h iperextensión an te r io r y pos te r io r , a sí c o m o

mov imien tos la te r a les ext r emos d e l c u e l l o . Patologías que l im i t a n la

m o v i l i d a d cervica l (a r t r i t is reumatoide, a r t ros is grave. . . ) o s i tuaciones

c l ín i cas que i m p i d e n la h iperextensión ( ines tab i l idad de la c o l u m n a

c e r v i c a l , p o l i t r a u m a t i z a d os . . . ) se a soc ian a mayor r iesgo d e V A D .

Otros tes t ú t il es e n l a v a l o r ac i ón d e V A D s o n :

- T e s t d e Patil o d i s t a n c i a t i r o m e n t o n i a n a : c on l a c a b e z a e n h i p e

rextens ión máxima y l a b o c a c e r r a d a , se m i d e la d is tanc ia en t r e

la pun ta de l a b a r b i l l a y la p u n t a de l car t í l ago t i r o i d e o . Si es

m e n o r d e 6 , 5 c m , s e c o n s id e r a p r e d i c t i v o d e V A D .

- T e s t d e l a m o r d i d a ( F igu ra 4 ) : v a l o r a la c a p a c i d a d d e s u b l u x a r la

m a n d í b u l a p o r d e l a n t e d e l m a x i l a r s u p e r i o r . Se p i d e a l p a c i e n t e

q u e m u e r d a c o n s u d e n t a d u r a i n f e r i o r e l l a b i o s u p e r i o r y se d i s

t i n g u e n t r es s i tuac iones :

C l a s e I

Lo s incis ivos infer iores

m u e r d e n el l ab io

supe r io r , t apando

c o m p l e t a m e n t e la

mucosa d e l lab io

C l a s e II

Lo s incis ivos infer iores

m u e r d e n el l ab io

supe r io r , pe ro pe rmi ten

la v is ión p ar c i a l d e la

mucosa

/ C l a s e III

v-/¿ ' . Los incis ivos infer iores

p u e d e n mo r d e r e l

l ab io supe r io r

F igura 4. Test de la m o r d i d a

1 9



M a n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rugía, 8.a ed i c ión

C l a s e I. Los i n c i s i v o s i n f e r i o r e s m u e r d e n el l a b i o s u p e r i o r , ta

p a n d o c o m p l e t a m e n t e la m u c o s a del l a b i o s u p e r i o r .

C l a s e II. Los i n c i s i v o s i n f e r i o r e s m u e r d e n el l a b i o s u p e r i o r ,

p e r o p e r m i t e n la v i s ión p a r c i a l de la m u c os a .

C l a s e III. Los i n c i s i v o s i n f e r i o r e s no p u e d e n m o r d e r el l a b i o su

p e r i o r . La c l a s e III se a so c i a con una VAD ( e s p e c i a l

m e n t e d i f i c u l t a d p a r a la ven t i l ac ión ) .

Esta m a n i o b r a p u e d e ser útil pa ra log ra r la i n t u b ac i ón en g r a d os II o III

d e C o r m a c k- L e h a n e .

3.3. D ispositivos de manejode la vía aérea

3.2. Clasificaciónde Cormack-Lehane

A d i f e r e n c i a de las e xp lo r a c i on e s a n t e r i o r e s , la c l a s i f i c ac i ón de C o r

m a c k - L e h a n e p r e c i s a de la r e a l i zac i ón de una l a r i n g os c op i a d i r e c t a

c o n la v i s u a l i zac i ón de la g lo t i s .

Se d i s t i n g u e n c u a t r o g r a d o s ( F igu ra 5):

• G r a d o I: v i s u a l i zac i ón c o m p l e t a de la g lot is .

• G r a d o II: ú n i c ame n t e v i s i b l e el t e r c i o p os t e r i o r de la g l o t i s y la co

m is u r a p os t e r i o r .

• G r a d o III: g l o t i s c o m p l e t a m e n t e t a p a d a , só lo se v i s u a l i z a la epi-

g lot i s .

• G r a d o IV: só lo se v i s u a l i z a n e s t r u c t ur a s del s u e l o de la b o c a , no se

v i s u a l i z a , ni s i q u i e r a la e p i g l o t i s .

F i g u r a 5. C las i f i cac ión de C o r m a c k - L e h a n e ( inspecc ión la r íngea d i r e c t a )

L os g r a d o s I y II no o f r e c e n p r o b l e m a p a r a la i n t u b a c i ó n . Los g r a

d os III y IV se a s o c i a n con VAD, y en el g r a d o IV la i n t u b ac i ón con

l a r i n g o s c o p i a d i r e c t a es p r á c t i c a m e n t e i m p o s i b l e , s i e n d o n e cesa r i o s

d i s p o s i t i v o s de a y u d a y/o t é c n i c as f i b roe n d os c óp i c as , p a r a l og r a r la

i n t u b ac i ón .

M a n i o b r a BURP: cons is te en el d e s p l a z a m i e n t o e x t e r n o m a n u a l de la

l a r i n g e h a c i a at rás (Back), h a c i a a r r i b a Up) y a la d e r e c h a (Right), me

d i a n t e la p res ión {Pressure) s o b r e el car t í l ago t i r o i d e s .

En la a c t u a l i d a d se d i s p o n e n de mú l t ip les d i s p os i t i v o s de m a n e j o de la

v ía aé rea :

• Ma s c a r i l l a f a c i a l .

• Cán u las orofar íngeas y nasofar íngeas .

• D i s p o s i t i v o s ext rag lót i cos .

• D i s p o s i t i v o s t ransg lót i cos .

L a r i n g os c op io s .

• T u b os e n d o t r a q u e a l e s .

• V i d e o l a r i n g o s c o p i o s .

• F i b r o e n d o s c o p i o f l e x i b l e .

• Vía aé rea qu i rú rg i ca .

Mascarilla facial ( F i g u r a s 6 y 7)

La ven t i l ac ión m e d i a n t e m a s c a r i l l a f a c i a l y b o l s a a u t o in f l a b l e ( ambú®) ,

es útil en c ie r tas s i t uac iones :

• Fase de a p n e a p r e v i a a la i n t u b ac i ón e n d o t r a q u e a l en el p a c i e n t e en

ayunas .

• Re a l i zac i ón de a n e st e si a g e n e r a l e xc l u s i v a m e n t e m e d i a n t e el uso

d e m a s c a r i l l a . R e s e r v a d o a c i rug ías o t écn i cas e x p l o r a t o r i a s de muy

c o r t a d u r ac i ón .

• Indu cc ión anes tés i ca en n iños .

F i g u r a 6 . Ven t i l a c i ó n m a n u a l con b o ls a r e s e r v o r l o y mascar i l l a f ac i a l

2 0



Anestesiología

F igura 7. Mascar i l l as f ac i a l e s

nasofaríngeas

n d i s p os i t i v o s q u e f a c i l i t a n e l m a n t e n i m i e n to de l a p e r m e a b i l i da d d e

v í a aé rea s u p e r i o r d u r a n t e l a v e n t i l a c i ón c o n m a s c a r i l l a f a c i a l . P u e

n s e r de inse rc ión o r a l o c á n u l a d e G u e d e l ( F igu ra 8 ) o de inse rc ión

o t u b o d e W e n d l .

extraglóticos

n d i s p os i t i v o s q u e c o l o c a d o s a n i v e l ext rag lót i co (por e n c i m a de las

l a ven t i l ac ión y ox igenac ión a d e c u a d a de l

Su u t i l i d a d c on s i s te e n q u e e v i t a n l a in tubac ión e n d o t r a q u e a l

as í c o m o lo s r i e sgos asoc iados a e l l a . A d e m á s , t a m b i é n

n út i les en e l p r o t o c o l o d e m a n e j o d e V A D , e n a q u e l l o s casos en los

u e l a in tubac ión o r o t r a q u e a l no es p o s i b l e .

i n e m b a r g o , n o p r o p o r c i o n a n e l a i s l am i e n t o c o m p l e t o de l a v í a

d e b e e v i t a r s e ( s a l v o e m e r g e n c i a ) e n a q u e

l l o s c a s o s e n l o s q u e e x i s t a a l t o r i e s g o d e b r o n c o a s p i r a c i ó n ( e s t ó

m a g o l l e n o , v ó m i t o s , r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o i m p o r t a n t e , p o l i t r a u -

m a t i z a d o , e t c . ) .

En t re los d i s p os i t i v o s ext raglót icos se e n c u e n t r a n :

• M a s c a r i l l a l a r ín g e a ( M L ) : cons is te e n u n t u b o o ro f a r í n g e o c on u n

b a l ón d e b l oq u e o d i s t a l q u e , u n a v e z h i n c h a d o , r o d e a la e n t r a d a d e

l a l a r i n g e c om o si f u e r a u n a masca r i l l a ( F igu ra 9 ) .

Existen mú l t ip les d i seños , en un i n t e n t o d e m e j o r a r la c a p a c id a d

de se l lado de la l a r i n g e , f a c i l i t a r su inse rc ión e , i n c l u s o , p e r m i t i r la

i n t r od u c c i ón d e u n t u b o e n d o t r a q u e al a t ravés de la m a s c a r i l l a ( M L

t i p o F ast r ach ® ) ( F i g u r as 10 , 11 , 12 y 1 3 ) .

F igura 10 . Mascar i l l a l a r íngea c lás ica

21



M a n u a l CTO de Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed ic ión

F igura 1 1 . M as c a r i l la l a r í n g ea P ro s ea r

F igura 1 2 . Mascar i l l a l a r í n g ea S u p r em e®

F igura 13 . Mascar i l l as l a r í n g eas F a s t r a c h 8

• C o mb i t ub o o t ub o e so f ág i c o mu l t i f en e s t r ad o : es un d i s p o s i t i v o d e

V A D q u e s o l a m e n t e se u t i l i z a pa ra ven t i la r e n s i tuac iones d e e m e r

g e n c i a . La inserc ión es muy f á c i l , in c l uso pa ra pe r so na l c o n e s ca sa

e xp e r i e n c i a . C on s t a de un t u b o d e d o b l e luz , eso fág ica y t r a q u e a l ,

c o n d o s b a l on e s d e s e l l a d o , o ro fa r íngeo y t r aqueoesofág ico .

• T ub o l a r í ngeo : es un d i s p o s i t i v o ex t rag ló t i co de una so la l u z co n

dos ba lones d e s e l l a d o , f a r íngeo y eso fág ico .

Dispositivos transglóticos

En e senc ia son gu ías semi r r íg idas qu e , i n t r o d u c i d a s en e l i n t e r i o r de un

t u b o e n d o t r a q u e a l , f a c i l i t a n su paso a t ravés de la g lo t i s . E n t r e e l los se

e n c u e n t r a n :

• F i ad o r o ma nd r i l ( F igu ra 1 4 ) : e s un d i s p os i t i v o m a l e a b l e q u e i n t r o

d u c i d o en e l i n t e r i o r d e l t u b o e n d o t r a q ue a l p e r m i t e q u e m a n t e n g a

u n a f o r m a d e t e r m in a d a q u e f a c i l i t e l a in tubac ión .

F igura 14 . F i ado r d e t u b o e n d o t r a q u e a l

• G u í a d e E s c h m a n n ( F igu ra 15 ) : es un a gu ía semi r r íg ida de 6 0 cm d e

l o n g i t u d , c o n l a p u n t a c o n u n a l ige ra cu r va tu ra an te r io r . Su uso está

i n d i c a d o en a q u e l l o s casos en los qu e la l a r i n g os c op i a d i r e c t a d e

m u e s t r a u n g r a d o II o III de C o r m a c k - L e h a n e . U n a v e z i n t r o d u c i d a

la pun ta de la guía a t ravés de la g lo t i s , se d e s l i z a e l t u b o e n d o t r a

q u e a l a t ravés de la m i s m a .

F igura 15 . Gu í a d e E s c h m a n n

I n t r o d u c t o r d e F r o v a : es una gu ía s im i l a r a la de E s c h m a n n , p e r o

c o n u n a l u z i n t e r i o r q u e c o n t i e n e u n f i a d o r me t á l i co , que c on f i e r e



Anestesiología

m a yo r r i g i d e z a l d i s p o s i t i v o y , u n a v e z r e t i r a d o , p e r m i t e i n s u f l a r

ox í g e n o d u r a n t e l a in tubac ión .

on d i s p os i t i v o s de in tubac ión d i señados p a r a p e r m i t i r l a v i sual i zac ión

de la g lo t i s y p e r m i t i r l a c o l oc ac i ón d e l t u b o e n d o t r a q u e a l a

cue rdas voca le s . Cons ta d e u n m a n g o , a l q u e p u e d e n a c o

o pa la s , cu r vas o rectas (F igura 1 6 ) .

F i g u r a 16 . L a r i n g o s c o p i o

n t i po especia l d e l a r i n g os c op io , a m p l i a m e n t e u t i l i z a d o en la a c tua l idad

(F igura 17 ) , q u e c o m p a r t e caracterís t icas con o t ros d ispos i t i

s m ás c o m p l e j o s c o m o lo s l a r ingoscop ios (v is ión m e j o r a d a de la g lot is ) .

F i g u r a 17 . L a r i n g o s c o p i o t i p o A i r t r a q *

Tubos endotraqueales

S on t u b o s de p lás t i co f l e x i b l e , g e n e r a l m e n t e d e PV C , e n cuya pa r te

dis t a l se e n c u e n t r a u n b a l ón d e n e u m o t a p o n a m i e n t o d e s t i n a d o a l a i s la

m i e n t o de l a t ráquea ( F igu ra 1 8 ) . L a i n s er c i ón p u e d e r e a l i z a r s e a t ravés

d e la b o c a ( i n t u b ac i ón o r o t r a q u e a l ) o de las fosas nasa les ( in tubac ión

nasot r aquea l ) . Ex is ten d ive r sos t ipos d e t u b os e n d o t r a q u e a l e s , c om o e l

M a g i l l , lo s a n i l l a d os , lo s p r e f o r m a d o s , e t c .

U n t i p o e s p e c i a l d e t u b os e n d o t r a q u e a l e s son los de d o b l e l u z , q u e

p e r m i t e n l a in tubac ión s e lec t i va d e l b r o n q u i o p r i n c i p a l i z q u i e r d o o d e

r e c h o y , c o n e l l o , l a ven t i l ac ión u n i p u l m o n a r .

Se d e f i n e v í a aé rea s egu ra o a i s l a d a c om o la p r e s e n c i a d e u n t u b o

e n d o t r a q u e a l c on e l b a l ón h i n c h a d o en l a luz t r a q u e a l . Esta oclus ión

d e l a luz t r a q u e a l im p id e e l paso a la v ía aé rea i n f e r i o r d e s ec rec iones ,

s a n g r e , c on t e n id o gást r ico, etc .

La inse rc ión de un t u b o e n d o t r a q u e a l (ET) es la m a n i o b r a d e m a n e j o d e

la v í a aé rea de e lec c ión en s i t u a c i on e s d e e m e r g e n c i a (e s tómago l l eno) .Para m i n i m i z a r e l r i e sgo d e b ron c oas p i r ac i ón , l a in t u b ac i ón d e b e r e a l i

za r se u t i l i zándose l a t écn ica d e indu cc ión d e s e c u e n c i a ráp ida .

F i g u r a 18 . Tu b o e n d o t r aq u e a l de p lás t ico f l e x i b l e

C o n la a y u d a d e u n l a r i n g o s c o p i o , se r e a l i z a u n a l a r i n g os c op i a d i r e c t a ,

v i s u a l i z a n d o la g lo t i s , y a t r a v e s a n d o la s c u e r d a s v o c a l e s c o n e l e x t r e m o

dis t a l d e l t u b o ET . U n a v e z a t r a vesada la g lo t i s , se deb e in f la r e l ba lónd e n e u m o t a p o n a m i e n t o , y c o m p r o b a r la c o r r e c t a c o l oc ac i ón e n d e l

t u b o ET en vía la aérea m e d i a n t e :

• A u s c u l t ac i ón p u l m o n a r b i l a t e r a l y e p i g a s t r i o .

• V isua l i zac ió n de e leva c ión s imét r i ca de a m b o s h e mi t ó r ax .

D e t e c c i ó n d e C O z e x h a l a d o , m e d i a n t e capnograf í a , a t ravés de l

t u b o e n d o t r a q u e a l . Esto c o n f i r m a la p r e s e n c i a d e l t u b o e n d o t r a

q u e a l en v í a aé rea , d e s c a r t a n d o l a in tubac ión esofág ica . S in e m b a r

go , n o desca r ta l a in tubac ión s e lec t i va d e u n b r o n q u i o p r i n c i p a l .

Rad iog raf í a de tórax : a p o r t a i n fo rmac i ón s ob r e la d is tanc ia en t r e e l

e x t r e m o d e l t u b o e n d o t r a q u e a l y la c a r i n a , así c o m o de la p o s i b l e

i n t u b ac i ón s e l e c t i v a b r on q u i a l . S in e m b a r g o , n o s i r v e p a r a c on f i r

m ar l a pos i c ión de l t u b o e n d o t r a q u e a l en v í a aé rea .

U n a vez se esté s e g u r o de l a p r e s e n c i a d e l t u b o ET en la v ía aérea, se

p rocede rá a l a f i j ac ión de l t u b o a la s u p e r f i c i e de la ca r a y l a conexión

a v e n t i l a c i ón me c án i c a .

2 3



M a n u a l C TO d e M ed i c i n a y Ci rugía, 8. a ed i c ión

R E C U E R D A

E l m é t o do de e l e c c i ó n para de t e r m i n a r q u e e l t u b o e n do t r a q u e a l e st á

posicionado e n v í a a é r e a e s l a de t e c c i ó n de C0 2 exhalado m e di a n t e

c a p n o g r a f í a .

n e j o de v í a aé rea ( p r i n c i p a l m e n t e la m a s c a r i l l a l a r í n g e a ). En t r e e l las

se e n c u e n t r a n l a c r i c o t i r o i d o t omí a c o n a g u j a y l a c r i c o t i r o i d o t omí a

q u i rú rg i c a .

Videolaringoscopios

Son d i s p o s i t i v o s c o n u n d i s e ñ o s i m i l a r a l l a r i n g o s c o p i o t r a d i c i o n a l q u ep e r m i t e n u n a v i s i ón m e j o r a d a de la g lo t i s , s i m i l a r a la que se o b t i en e

c o n e l f i b r o e n d o s c o p i o , p e r o de uso más s en c i l l o .

P u e d e n ser út i les en la intubación e n d o t r a q u e a l e n g r a d o I V de C o r

m a c k - L e h a n e ( F igu ra 1 9 ) .

Fibroendoscop io f lexible

L a i n t u b ac i ón c on f i b r o s c o p i o f l e x i b l e t i e n e s u i n d i c ac i ón p r i n c i p a l

en l a i n t u b ac i ón d e u n a V A D p r e v i s t a c o n p a c i e n t e d e s p i e r t o . La t éc

n i c a c o n s i s t e e n i n t r o d u c i r e l f i b r o s c o p i o a t ravés de l a g lo t i s hasta

s i tua rse e n e l i n t e r i o r de l a luz tr a q u e a l , m o m e n t o en e l que se u t i l i z a

e l c o r d ó n f l e x i b l e c o m o gu ía p a r a des l i z a r e l t u b o en do t r a q u ea l h a s t a

s i tua r e l e x t r e m o d i s t a l a 3 c m d e l a c a r i n a . L a i n t u b ac i ón p u e d e r e a

l i z a r s e p o r v í a o r a l o nasa l .

Vía aérea quirúrgica

C o n s t i t u y e l a t écn i c a de r e s ca t e d e e m e r g e n c i a e n a q u e l l o s p a c i e n

te s " n o i n t u b a b l e s " y " n o v e n t i l a b l e s " c o n o t r o s d i sp o s i t i v o s d e ma-

3.4. M anejo de la vía aérea difícilno prevista

IMPOSIBILIDAD

PARA L A I N T U B A C I Ó N

Pedir ayuda

Venti lación co n mascarilla facial

Ventilación pos ib le

cirugía no u rgente

La r ingoscop ios especiales

( A i r t r a q 8 )

F lb robroncoscop ia f lex ib le

Mascari l la lar íngea

Desper t a r al pac iente

Ventilación impos ib le

cirugía u rgente

C o m b i t u b e 8

T ub o laríngeo


F i g u ra 2 0 . A l g o r i t m o d e m a n e j o d e la vía aérea dif íc i l no p r e v i s t a

3.5. M anejo de la vía aérea difícil

prevista

In tubac ión del pac iente

d e sp i e r t o

(venti lación espontánea)

F i b r o b r o nco sco p i a

La r ingoscop ia Airtraq®

V id e o l a r l ng o sco p io

VA D PRE V I S TA


F ig u r a 2 1 . A l g o r i t m o d e m a n e j o de la vía aérea dif íc i l p r e v i s t a

2 4



Anestesiología

r

Casos clínicos rep resentativos

Un pac iente va rón de 38 años va a se r somet ido a una in te rvenc ión qu i rúrg icaprogramada de una hern ia d isca l L4-LS . Acude a l a v i s i ta p reanes tés ica pa ra va lo rac ión . Tien e como ante cedente s persona les : hiper tens ión a r t e r ia l , d iabe tes me l l i tus

tipo 2 y obesidad mórbida con IMC de 50. En la exploración de la vía aérea se det ec ta : p r e s e n c i a d e b a r b a , r e t r o g n a t i a, d is tan c ia in te r inc i s iva menor de 2 t r avesesde dedo, grado 3 de Mallampati y l imitación a la extensión cervical por cirugíaprevia a d icho n ive l . Ante e s tas ca rac te r í s t i cas de exp lo rac ión de la v ía aérea , us tedrecomendar ía :

1) N o p recisa r ecomendac iones diferentes de las hab i tuales .

2) Uso de dispositivos extraglóticos para la ventilación durante la intervención quirúrgica.3) Intubación orotraqueal t ras uso de b loqueantes neuromuscu lar es de acción p ro

longada.4) Intubación endotraqueal guiada p or f i b roendoscop io co n p ac i en te despierto.

5) Intubación nasotraqueal a c iegas con paciente despierto.

RC : 4

2 5



Anestesiología

04F Á R M A C O S EN A N E S T E S I O L O G Í A

Orientación

MIRAspectos esenciales

Tema poco importante hasta

la fecha. A lgunos d e los

fármacos se ha n comentadoen otros capítulos del Manual.

Sin embargo , se r e comienda

una lectura comprensiva

de los fármacos específicosde anestesia, tales como

agentes inhalados, relajantes

musculares y anestésicoslocales.

En la p r á c t i c a a c t u a l de la an e s t e s i a , se u t i l i z a la c o m b i n a c i ó n de v a r i o s f á r m a c o s , lo m á s s e l e c t i v o s p o s i b l e

en su m e c a n i s m o de a c c i ón , c o n el f i n de a s e g u r a r la e f i c a c i a y m i n i m i z a r lo s p o s i b l e s e fe c t o s ad v e r s o s .

[~2~] C o n e x c e p c i ó n de la k e t a m i n a , t o d o s l o s f á rm ac o s h i pn ó t i c o s c a r e c e n de p r o p i e d a d e s an a lg és i c as .

fJ~J La C A M ( c o n ce n t r a c ió n a l v e o l a r m í n i m a ) de l o s ag e n t e s i n ha l ad o s , se r e f i e r e a la c o n c e n t r a c i ó n a l v e o l a r del

an es tés i c o i n h a l a d o q u e e v i t a el m o v i m i e n t o en r e s p u e s t a a un e s t ím u lo d o l o r o s o en el 5 0 % de los p a c i e n

tes. E s t e pa r ám et ro , p e r m i t e u n a c o m p a r a c i ó n a p r o x i m a d a de la p o t e n c i a de l o s d i s t i n t o s ag e n t e s i n ha l ad o s .

[ T ] El s e v o f l u r a n o y el d e s f l u r a n o s o n l o s ag e n t e s i n ha l ad o s m á s u t i l i z a d o s en la p r á c t i c a c l í n i c a h a b i t u a l .

|~5~) El p r o p o f o l , el e t o m i d a t o , la k e t a m i n a y el m i d a z o l a m s o n l o s h i pn ó t i c o s i n t r a v e n o s o s m á s u t i l i z a d o s .

(~6~) El r e m i f e n t a n i lo , el f e n t a n i l o y el a l f e n t a n i l o s o n l o s o p i á c eo s más u t i l i z a d o s en la p r á c t i c a an es tés i c a .

[~7~j El u s o de p r o p o f o l a s o c ia d o a r e m i f e n t a n i lo es la c o m b i n a c i ó n a c t u a l m á s f r e c u e n t e p a r a la r ea l i z ac i ó n de

u n a an e s t e s i a t o t a l i n t r a v e n o s a ( T I V A ) .

Q T) Las n e o s t i g m i n a es un a n t a g o n i s t a de l o s b l o q u e a n t e s m u s c u l a r e s no d e s p o l a r i z a n t e s .

| 9 | El s u g a m m a d e x es un a n t a g o n i s t a e s p e c í f i c o d e l r o c u r o n i o y, en m e n o r m e d i d a , d e l v e c u r o n i o .

[ T p ] Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s de la t o x i c i d a d s i s t ém i c a de los an es tés i c o s l o c a l e s son n eu ro l ó g i c as ( c r i s i s

c o m i c i a l e s ) y c a r d í a c a s ( a r r i t m i a s ma l i g n as ) .

En este capítulo se detallan los fármacos más importantes necesarios para el desarrollo de una anestesia general

y / o r e g i o n a l . En la actualidad es habitual la combinac ión de varios fármacos, lo más selectivos posible en su

función, a fin de aumentar la eficacia de la técnica y d i s m i n u i r la incidencia de efectos adversos.

Se pueden d i s t i n g u i r cuatro grupos principales de fármacos:

Hipnóticos:

- Inhalados (anestesia i n h a l a t o r i a ) .

- Intravenosos (anestesia intravenosa).

• Analgésicos (opiáceos).

• Relajantes musculares.

• Anestésicos locales.

4 . 1 . Hipnóticos

Son fármacos u t i l i z a d o s para la inducción y el m a n t e n i m i e n t o anestésico. Son los responsables de la pérdida de

consciencia y la amnesia anterógrada durante la anestesia general. Pueden d i s t i n g u i r s e dos g r u p o s : inhalados e

intravenosos.

Hipnóticos inhalados

( T j Preguntas

- MIR 07-08, 14 0

Los agentes de este g r u p o terapéutico con relevancia en la práctica clínica actual son: los derivados h alogenados

( i s o f l u r a n o , sevoflurano y desflurano) y el óxido n i t r o s o .

2 6



Anestesiología

h i d r o c a r b u r o s c u y a p a r t e de sus mo l écu l a s h an s ido sus t i tu idas p o r

b r o m o y c l o r o ) .

se e n c u e n t r a n en f o r m a l í qu ida , po r l o que p r e

de la acc ión de un v a p o r i z a d o r ( i n t e g r a do en la máquina de anes

en gas y c o m b i n a r s e c o n l a m e z c l a de gases

a l p a c i e n t e .

g r u p o de gases no t i e n e e f e c t o a na lgés i co . S í t i enen c ie r to e fec to

- A b s o r c i ó n y d i s t r i b u c i ó n : la m e z c l a de gases (ox ígeno , a i r e y

ga s ane stésico volát i l ) , l lega a los a lvéo los , mezc lánd ose c on e l gas

a l v e o l a r . La pres ión p a r c i a l del gas a n i v e l a l v e o l a r , d e t e r m in a

la p res ión p a r c i a l de l gas en s ang re y , po r ú l t imo , en e l c e r e b r o ,

q u e c on s t i t u ye la d i a n a d e t e r m i n a n t e de su e f e c t o c l í n i co .

D i v e r s os f a c t o r e s d e t e r m in a n la acció n de los gases anestésico s

( T a b l a 1 8 ) :

> S o l u b i l i d a d e n s a n g r e ( c oe f i c i e n t e de pa r t i c i ó n ) : c u a n t o máss o l u b l e es un gas en la s ang re , l a cap tac ión desde e l e s p a c i o

a l v e o l a r es m a y o r , c o n l o que s e p r o d u c e u n a u m e n t o más

l en to de la pres ión p a r c i a l a l v e o l a r y , c o n s e c u e n t e m e n t e , e l

i n i c i o de acc ión de l anestés ico es más l a r g o ( t i e m p o d e i n

d u c c i ó n m a y o r ) . Este e f ec to ser ía s im i l a r a l o b s e r v a d o c o n

o t r o s f á r maco s en r e l a c i ó n co n e l g r a d o de f i j ac ión a pro te í

na s p lasmát icas .

> G r a d i e n t e de presión en t r e el gas a l veo la r y la sangre venosa: a

m a yo r d i f e r e n c i a d e g r ad ien te , m ás rápida es la difusión del gas.

> C a p a c id a d r e s i d u a l f u n c i on a l (CRF): a m e n o r CRF , más r á p i

d a m e n t e a u m e n t a l a pres ión p a r c i a l a l v e o l a r de l gas .

> Ven t i l a c i ó n a l v e o l a r : a m a y o r v en t i l a c i ó n a l v e o l a r , m ás r á p i

d a m e n t e a u m e n t a l a pres ión p a r c i a l a l v e o l a r de l gas .

> Co ncen t r a c i ó n i n s p i r a t o r i a de l gas anestés ico : a l a u m e n t a r la

co ncen t r a c i ó n de l ga s, a u m e n t a l a pres ión p a r c i a l de l ga s a l

v e o l a r , as í c o m o la v e l o c i d a d d e d i c h o a u m e n t o .

> E fec to " s e g u n d o g a s " : se r e f i e r e a l a u m e n t o de la pres ión p a r

c i a l de un gas h a l o g e n a d o , c u a n d o se a d m i n i s t r a c o n j u n t a

m e n t e c o n ó x ido n i t roso .

> G a s t o c a r d í a c o : c u a n t o m a y o r es el gas to c a r d í a co , m a yo r

es la c a n t i d a d de anestés ico a b s o r b i d o e n s ang re p o r u n i d a d

d e t i e m p o , h a c i éndo se más l e n t o e l a u m e n t o de la presión

p a r c i a l a l v e o l a r , p o r l o que s e r e t r a sa l a i nducc i ó n .

c o n c e n t r a c ió n i n s p i r a t o r i a d e l g as

f l u j o d e g a s f r e sco

de la vent i lac ión a l veo lar

s o l u b i l i d a d e n s an g r e

b a jo

d e l f l u j o c e r e b r a l

" s e g u n d o g a s " ( c o m b in ac i ó n c o n óx ido n i t r o s o )

Tab l a 1 8 . F a c t o r e s q u e a u m e n t a n la v e l o c i d a d d e i n du c c i ó n

d e u n an es tés i c o i n h a l a d o h a l o g e n a d o

- E l i m i n a c i ó n : los anestésicos i n h a l a d os se e l i m i n a n en su m a yo r

p a r t e s in m e t a b o l i z a r po r v í a r e s p i r a t o r i a . La m a yo r p a r t e de los

f a c tores q u e a u m e n t a n la v e l o c i d a d de i nducc i ó n , t amb i én au

m e n t a n l a e l iminac ión d e l gas anestés ico ( a u m e n t o de vent i lac ión ,

f l u j o a l to de gases f r es c os, b a j a s o l u b i l i d a d de l anestés ico . . . ) .

E n un m ín imo p o r c e n t a j e , s u f r e n b io t r ansfo rm ac ión hep át ica :

d e s f l u r a n o ( 0 , 0 5 % ) , s e v o f l u r a n o ( 5 % ) e i s o f l u r a n o ( 0 , 2 - 0 , 5 % ) .

- C o n c e n t r a c i ó n a l v e o l a r m í n i m a ( C A M ) : este c o n c e p t o se r e f ie r e

a l a co ncen t r a c i ó n a l v e o l a r de l anestés ico i n h a l a d o ( en f ase de

e q u i l i b r i o ) q u e e v i ta e l m o v i m i e n t o e n r e spues ta a la incis ión

qu i r ú r g i c a , en e l 5 0 % de l o s p a c i e n t e s .

Este pa r áme t r o r e f l e j a i n d i r e c t a m e n t e l a pres ión p a r c i a l de l gas

a n i v e l en ce f á l i co y p e r m i t e u n a c o m p a r a c i ó n a p r o x i m a d a de la

p o t e n c i a e n t r e lo s d is t in tos agen tes .

Se ha d e s c r i t o q u e n ive les de 1, 3 x C A M p r e v i e n e e l m o v i m i e n t o

d e l 9 5 % d e lo s p a c i e n t e s , y q u e c i f r a s d e 0 , 3 x C A M s e r e l a c i o

n an c o n el d e s p e r t a r d e l p a c i e n t e .

N i l a dur ac ión de la anes tes ia gene r a l , ni el p e s o n i e l tam año de l

p a c i e n t e i n f l u y e n en los v a l o r e s d e l a C A M . S i n e m b a r g o , o t r o s

f a c to r e s m o d i f i c a n e l n i v e l de CA M d e los anestés icos i n h a l a d os

( T a b l a 1 9 ) .

F A C T O R E S C A M

Niños t

An c i an o s 1

E m b a r a z a d a s i

A l c o h o l i s m o i

In tox icac ión et í l i ca f

F i e b r e t

H i p o t e r m i a l

H i p o x i a ( p 0 2 < 4 0 m m H g ) i

H i p e r c a p n i a ( p C 0 2 > 9 5 m m H g ) i

hock i

A n e m i a i

F á rm ac o s d e p r e s o r e s SNC l

F á rm ac o s e s t i m u l a n t e s SNC t

F á rm ac o s s im pa t i c o m im ét i c o s t

Tab l a 19 . F a c t o r e s q u e a f e c t a n a l a c o n c en t r a c i ó n a l v e o l a r m í n i m a ( C A M )

La c o m p a r a t i va f a rm acoc iné t i ca de los h ipn ót icos i n h a l a d o s se mues t r a

en la T a b l a 2 0 .

D E S F L U R A N O S E V O F L U R A N O I S O F L U R A N O

Ó X I D O

N I T R O S O

( N 0 2 )

C o c i e n t e

d e pa r t i c i ó n

s an g r e /g as

0 , 4 2 0 , 6 8 1,46 0 , 4 7

C o c i e n t e

d e pa r t i c i ó n

s an g r e /

c e r e b r o

1,29 1,70 1,57 1,1

C A M 6 % 2 % 1 , 2 % 1 0 5 %

T a b l a 2 0 . C o m p a r a c i ó n f a r m a c o c i n é t i c a d e l o s a g e n t e s i n h a l a d o s

• T o x i c i d a d

- H e p á t i c a . L a i n c i d e n c i a d e t o x i c i d a d h e p á t i ca g r a v e e s m u y

b a j a c o n l o s anes t é s i co s h a l o g e n a d o s a c t ua l e s , h a b i e n d o

s i d o r e l a c i o n a d a p r e v i a m e n t e c o n e l u s o d e h a l o t a n o c o m o

a g e n t e a nes t é s i co i n h a l a d o . S in e m b a r g o , sí p u e d e n d o c u

m e n t a r s e e l e v a c i o n e s de las c i f r a s d e t r a n s a m i n a s a s y b i l i r r u -

b i n a .

2 7



M a n u a l CTO de M e d i c in a y Cirugía, 8 . a ed ic ión

- R e n a l . L a i n c i d e n c i a d e t ox i c i d a d r e n a l s ig n i f i c a t i v a e s e x c e p c i o

na l co n los anestés icos h a l og e n a d os a c t u a l es .

- V ó m i t o s . T o d o s lo s ag e n t es h a l og e n a d os son emetóg enos , po r lo

q u e d e b e n a d m in i s t r a r s e f á rmacos ant iemét icos d u r a n t e la anes

t e s ia i n h a l a t o r i a .

- C a r d i o v a s c u l a r e s . P u e d e n p r o d u c i r b r a d i c a r d i a , t a q u i c a r d i a , d e

pres ión miocárd ica o h iper tens ión a r t e r i a l .

- Neu ro ló g i c o s . Ce fa lea , ag i tac ión y d e l i r i u m . E s tud ios r ec ien tes

r e l a c i o n a n e l uso de a g en t e s h a l og e n a d os c o n el d e s a r r o l l o d e

déf ic i t neuro lóg ico p o s o p e r a t o r io e i n c l u s o d e m e n c i a e n p a c i e n te c o n c i e r t a p redispos ic ión genét ica ( a u m e n t o de la s íntesis de

a m i l o i d e ) .

- H i p e r t e r m i a m a l i g n a . T o d o s lo s agen tes ha logenad os pu eden

p r o d u c i r l a en aque l los pac ien tes c o n s u s c e p t i b i l i d a d genét ica. E l

r ie sgo aumenta co n e l uso de r e l aj a n te s m u s c u l a r e s d e s p o l a r i z a n

tes ( succ in i l co l ina ) . Su uso está c o n t r a i n d i c a d o en p a c i e n t e s c o n

an teceden tes pe r sona les y/ o f a m i l i a r e s d e h i p e r t e r m ia m a l i g n a .

- T e m b l o r p o s o p e r a t o r i o .

• Us o c l í n i c o : en la a c t u a l i d a d e l s e v o f l u r a n o y e l d e s f l u r a n o son los

a g e n t e s h a l og e n a d os m ás u t i l i z a d os .

Por ser un gas p o c o i r r i t a n te de la vía aér ea y de o l o r a g r a d a b l e , e l

s e r v o f l u r a n o se u t i l i z a h a b i t u a l m e n t e p a r a l a inducc ión anestés ica

e n n iños p r e v i a m e n t e a l a cana l izac ión de v ías per i f é r i cas . En a d u l

t o s g e n e r a lm e n t e l a inducc ión se r e a l i z a m e d i a n t e h ipnót icos i n t r a

v e n o so s , p u d i e n d o u t i l iz a r s e p o s t e r i o r m e n t e lo s agen tes inha lado s

p a r a e l m a n t e n i m i e n t o anestés ico .

D e b i d o a su m e n o r s o l u b i l i d a d , e l d e s f l u r a n o es el a g e n t e h a l o g e

n a d o q ue más r áp idamen t e i n d u c e l a pérd ida de c o n s c i e n c i a y , po r

e l m i s m o m o t i v o , e l gas que más r áp idame nte se e l i m i n a a l f i n a l i z a r

su a dmin i s t r a c i ó n , po r l o que e l d e s p e r t a r es más p r e c o z q ue co n e l

uso d e o t r o s h a l og e n a d os .

D a d a la escasa s o l u b i l i d a d de los anestésicos volát i les, po r reg la ge ne

ra l , el despe r ta r es más r áp ido qu e co n e l uso de agentes intrav enoso s.

P r o d u c e n r e la j ac ión de l músc u lo l i s o b r o n q u i a l , po r l o qu e so n ú t i

les pa ra la anestes ia e n p a c i e n t e s asmát icos o que s u f r e n e p i s od io

d e b r o n c o s p a s m o d u r a n t e e l a c t o anestés ico .

En p a c i e n t e s c o n i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a s e p r e f i e r e e l uso de

los agen tes ha logenados po r su m e n o r e f e c t o d e p r e s o r m io cá r d i co

r e s p e c t o a la anes tes ia to ta l in t r av enosa .

Los a g e nt e s h a l og e n a d os p o t e n c i a n e l e f e c t o de los r e la jan tes m us

c u l a r e s n o d e s p o l a r i z a n t e s .

Óx id o n i t ro so ( N 0 2 o p ro t ó x id o d e n i t ró geno )

C o n o c i d o t a m b i é n c o m o " e l gas h i l a r a n t e " , e l p a p e l d e l óx ido n i t r o s o

en l a prác t i ca c l ín ica a c t u a l e s m u y r e d u c i d o .

Es un gas ino rgán ico , i n c o l o r o e i n o d o r o . A t e m p e r a t u r a a m b i e n t e se

e n c u e n t r a e n e s tado gaseoso , po r l o que s e añade d i r e c t a m e n t e a la

m e z c l a de gases a d m i n i s t r a d o s a l p a c i e n t e m e d i a n t e l a máq uina d e

anestes ia .

Es e l ún ico a g e n t e i n h a l a t o r i o c o n p r o p i e d a d e s ana lgés icas , s i b i e n sus

e fec tos h i pnó t i co s so n escasos.

• T ox i c i d a d

- V i t a m i n a B t 2 . O x i d a d e f o r m a i r r e v e r s i b l e e l á t o mo de c o b a l t o

d e la v i t a m i n a E> ]2, po r l o que i n h i b e la s e n z im a s q u e d e p e n d e n d e

e s t a v i t a m in a . La expos ic ión p r o l o n g a d a a óx ido n i t r o s o s e r e l a c i o n a c o n e l d e s a r r o l l o d e a n e m i a mega loblás t i ca y neuropat ía

per i f é r i ca .

- H ip o x i a p o r d i f u s i ó n . S e p r o d u c e a l s u s p e n d e r l a admin is t r ac ión

d e N 0 2 d u r a n t e e l d e s p e r t a r de la anes tes ia . Po r una a c u m u l a

c i ó n d e s p r o p o r c i o n a d a d e N 0 2 en e l e s p a c i o a l v e o l a r se p r o v o c a

e l descenso d e l a p 0 2 a l v e o l a r y a r te r ia l has ta n ive les h i pó x i co s .

Este e f ec to pu ede ev i ta r se si t r a s suspende r l a admin is t r a c ión de

N 0 2 , se a d m i n i s t r a u n a F ¡ 0 2 d el 1 0 0 % d u r a n t e a l g u n os m in u t os .

- D i f u s i ó n h a c i a e spa c i o s c e r r a d o s c o n a i r e . E l N 0 2 d i f u n d e h a c i a

e l o í do m e d i o , n e u m o t o r a x o asas in tes t ina les ( í l eo pa ra l í t i co ) ,

lo q u e p r o v o c a u n g r a n a u m e n t o d e l v o l u m e n y la presión de

d i c h a s c a v i d a d e s , c o n t r a i n d i c a n d o su ut i l i zac ión en d i c h a s s i t u a c i on e s .

- V ó m i t o s .

• Us o c l í n i c o : en la práct i ca c l ín ica a c t u a l , s u u so e s muy l i m i t a do .

C u a n d o se u t i l i z a , se s u e le a d m i n i s t r a r c o n j u n t a m e n t e c o n u n a g e n

t e h a l o g e n a d o . A p r o v e c h a n d o e l e f e c t o d e " s e g u n d o gas " , se c o n s i

g u e d i s m i n u i r d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a la C A M d e amb os gases .

A l se r i n o d o r o , t amb i én p u e d e u t i l i z a r s e en la indu cc ión anestés ica

en n iños , e i n c l u s o c om o a g e n t e anestés ico ún ico en p r o c e s os q u i

rú rg icos m e n o r e s , a p r o v e c h a n d o su s e f ec tos ana lgés icos .

Hipnóticos intravenosos

Los h ipnót icos i n t r a v e n os os c on s t i t u ye n l a o pc i ó n más f r e c u e n t e m e n t e

u t i l i z a da p a r a l a inducc ión anestés ica . P o s t e r i o r m e n t e , p u e d e op t a r s e

p o r e l m a n t e n i m i e n t o anestés ico m e d i a n t e h i pnó t i co s inh a lado s ( anes

t e s ia i n h a l a t o r i a ) o in t r avenosos ( anes tes ia to ta l in t r avenosa o T I V A ) .

Si b i e n t od os los f á rmacos d e s c r i t o s e n e s t e g r u p o p u e d e n u t i l i z a r s e

d u r a n t e l a inducc ión anestés ica , s o l a m e n t e e l p r o p o f o l es a c e p t a d o a c

t u a lm e n t e p a r a e l d e s a r r o l l o d e u n a T I V A .

A ex cep c i ó n de l a k e t a m i n a , n i n g u n o d e estos f á r maco s t i e n e p r o p i e d a

de s a na lgés ic a s , po r l o que d e b e n a s oc ia r s e s i e m p r e con un ana lgés ico

p o t e n t e ( op iáceo ) en e l m a n t e n i m i e n t o anestés ico m e d i a n t e T I V A .

Propofo l

Es un d e r i v a d o a l q u i f e n o l p r e s e n t a d o en u na emu l s i ó n h i d r o o l e o s a q u e

c on t i e n e l e c i t i n a d e h u e v o , g l i c e r o l y a ce i te d e soja .

• M e c a n i s m o d e a c c i ó n : a u m e n t a la a c t i v i d a d en las s inaps is i n h i b i

to r ia s de á c i do y -amino bu t í r i co ( CABA ) , p r o d u c i e n d o sedac ión y

a m n e s i a .

• F a r m a c o c i n é t i c a : l a e l im inac ió n se p r o d u c e p r i n c i p a l m e n t e m e

d i a n t e m e t a b o l i s m o h epá t i co .Tras u n a dos is de i nducc i ó n , s e p r o d u c e l a pérd ida de c on s c i e n c i a

en 15-45 segundos , c o n una du r a c i ó n de a c c i ó n e n t r e 5-1 0 m in u t os .

La v i d a m e d i a de e l im inac i ó n ( t 1/ 2 ) después de una per fus ión i n t r a v e

nosa p resen ta u n a c u r v a e x p o n e n c i a l , d e p e n d i e n d o p r i n c i p a l m e n t e

d e l t i e m p o de durac ión de la per fus ión de p r o p o f o l ( p o r e j . , t 1 / 2 d e

15 minu tos t r a s una per fus ión de 2 h ) .

• F a r m a c o d i n á m i c a :

- SNC

> L a dos is de i nducc i ó n p r o d u c e pé r d ida de c o n s c i e n c i a , m i e n

tras q u e dos is in fe r io res s o n r e s p on s a b l e s d e un a sedac ión

c on s c i e n t e .

> D i s m i n u y e l a pres ión i n t r a c r a n e a l .> C a r e c e d e p r o p i e d a d e s ana lgés icas .

> T i e n e p r op i e d a d e s ant iemét icas .

2 8



Anestesiología

- A p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r

> Es un d e p r e s o r m i oc á rd i c o ( i n o t róp i c o ne g a t iv o ) . D e p e n d i e n

te de la d o s i s , p r o d u c e h i p o t e n s i ón y d i s m i n u c i ón d e l gasto

c a r d í a c o .

> P r od u c e v as od i l a t ac i ón p e r i f é r i c a .

- A p a r a t o r e s p i r a t o r i o

> P r od u c e u n d e s c e n s o de la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a y d e l v o l u

m e n c o r r i e n t e .

> Red uce l as res istencias de l a v í a aé rea , po r lo qu e p u e d e ser útil

en l a inducc ión en pac ien tes c o n b r o n c o s p a s m o o asmát icos .

- M e t a b ó l i c o

> En infus ión p r o l o n g a d a , p r o d u c e u n a u m e n t o de los n ive les

sé r i cos de t r ig l i cé r idos , a m i l a s a y l i pasa p an c r e á t i c as .

U s o c l í n i co

- Induc c ión anes tés i ca .

- M a n t e n i m i e n t o anes tés i co .

- S e d ac i ón .

- D os i s de inducc ión anes tés i ca : 2-2 ,5 m g /kg i .v .

- D os i s d e m a n t e n i m i e n t o : 5 - 10 m g /kg /h o r a i .v .

- D os i s de sedac ión : 1-5 mg/kg/h o b o l o s r e p e t i d os d e 0 , 5 mg/kg

cada 3-5 m in u t os , a j u s t a n d o s egún r e spues ta .

En p a c i e n t e s a n c i a n os , d e b i l i t a d os o c o n i n e s t a b i l i d a d h e mod i n á-

m i c a , la s dos i s a n t e r i o r e s d e b e n d i s m in u i r s e . S in e m b a r g o , n iños

y p a c i e n t e s j ó v e n e s , h a b i t u a lm e n t e n e c e s i t a n d os i s s u p e r i o r e s p a r a

a l c a n z a r e l o b j e t i v o d e s e a d o .

s e c u n d a r i o s : ad e más d e l o s r e f e r i d os en e l a p a r t a d o de far-

m a c o d i n á m i c a :

- I r r i t ac ión v e n os a a t ravés de l p u n t o d e i n ye c c i ón .- N e c r os i s d e t e j idos t r a s e x t r av as ac i ón .

- S índrom e po r in fus ión de p r o p o f o l : es una en t idad r a r a r e la c ionada

en l a mayor ía de los casos con pe r fus iones p ro longadas ( > 48 h ) y a

dosis e l e v ad as d e p r o p o f o l e n pac ien tes c r í t icos . Se ca r ac te r iza p o r

desa r ro l lo d e c u a d r o de disfunción mult iorgánica, rabdomiól is is ,

ac idos is metaból i ca , h i p e r p o t a s e m ia , a r r i t m i as card íacas y muer te

súbita de o r i g e n card íaco . Es s e c u n d a r i o a a l t e r ac iones en e l m e t a

b o l i s m o o x i d a t i v o m i t o c o n d r i al de ác idos grasos d e caden a la rga .

d e r i v a d o i m i d a zó l i c o q u e n o c o m p a r t e e s t r u c tu r a q u í m i c a c o n

anes tés i cos i n t r a v e n os os .

M e c a n i s m o d e a c c i ó n : a u m e n t a e l t o n o i n h i b i d o r d e l CABA a n ive l

d e l S N C .

se m e t a b o l i z a a n i v e l h e p á t i c o y p o r esterasas c ir

c u l a n t e s a m e t a b o l i t o s i n a c t i v o s .

L os t i e m p o s d e p é rd i d a d e c o n s c i e n c i a y d e r e c u p e r ac i ón t ras u n a

dos is d e i n d u c c i ón s on s im i l a r e s a los de l p r o p o f o l .

- S N C

> El e t o m i d a t o c a r e c e d e p r o p i e d a d e s ana lgés i cas .

> I n d u c e p é rd i d a d e c o n s c i e n c i a y a m n e s i a an t e róg rad a .


> Es e l h ip nót i co i n t r a v e n os o c o n m e j o r t o l e r a n c i a a n i v e l de l

s i s t e m a c i r c u l a t o r i o . P o r e l l o , es e l agen te d e i n d u c c i ón d e

e l e c c i ón e n p a c i e n t e s h e m o d i n á m i c a m e n t e c o m p r o m e t i d o s .

> P r o d u c e m í n i m o s c a m b i o s s o b r e la f r e c u e n c i a c a r d í a c a , t e n

s ión a r t e r i a l y gas to c a rd í ac o .


> P r od u c e d i s m i n u c i ón d e la f r e c u e n c i a c a rd í ac a y v o l u m e n

c o r r i en t e .

> N o t i e n e e fe c t o b r o n c o d i l a t a d o r e i n c l u s o , e n o c a s i on e s , p u e

d e p r ov oc a r a u m e n t os l e ves de l a r e s is tenc ia de l a v í a aé rea .

- S i s tema mu s c u l oe s q u e l é t i c o

> T ras l a d os i s d e i n d u c c i ón , p r o d u c e m i o c l o n í a s ( q u e n o d e

b e n se r c o n f u n d i d a s c o n c r i s is c o m i c i a l e s ) .

- C o r t e z a s u p r a r r e n a l

> P r od u c e u n a i n h i b i c i ón r e v e r s i b l e y d o s i s d e p e n d i e n t e de la

s íntes is d e c o r t i s o l a n i v e l de l a c o r t e z a s u p r a r r e n a l , d e b i d o a

la i n h i b i c i ón e n z i mát i c a d e l a 11 - B - h id r ox i l a sa , q u e c o n v i e r

te e l 1 1- d e o x i c o r t i s o l e n c o r t i so l .

D e b i d o a e s t e e f e c t o s e c u n d a r i o , e l e t o m i d a t o n o d e b e ser

u t i l i z a do en pe r fus ión c o n t i n u a n i en b o l o s s u c e s iv os c o m o

m a n t e n i m i e n t o anes tés i co t ras l a i n d u c c i ón e i n t u b ac i ón o ro -t r a qu ea l .

U s o c l í n i co

- Indu cc ión anes tés i ca .

Pos o l og í a

- 0 , 3 - 0 , 6 m g / k g i .v .

E f e c to s s e c u n d a r i o s : ad e más d e l o s d e s c r i t o s en e l a p a r t a d o d e f a r

m a c o d i n á m i c a :

- V ómi t os .

- I r r i t ac ión v e n os a en e l luga r d e l a i n ye c c i ón .

Q R E C U E R D A

E l f á rm ac o an es tés i c o i n t r a v e n o s o m ás u t i l i z a d o es e l p r o p o f o l , p u d i é n

d o s e e m p l e a r e l e t o m i d a t o p a r a l a i n du c c i ó n an es tés i c a en l o s p a c i e n t e s

h i p o t e n s o s .

K e t a m i n a

L a k e t a m i n a e s un agen te anes tés i co d i s o c i a t i v o , c o n e s t ruc tu ra s imi la r

a la f e n c i c l i d i n a .

D e l o s h ip n ó t i c os i n t r a v e n os os , e s e l ún i co agen te q u e p o s e e a c t i v i d a d

analgés i ca in t r ínseca .

• M e c a n i s m o d e a c c i ó n

Si b i e n su m e c a n i s m o de acc ión no es tá c l a r a m e n t e d e f i n i d o , la

k e t a m i n a ac túa a n i v e l d e v a r i o s r e c e p t o r e s , p r o v o c a n d o mú l t ip les

e fec tos .

S e c r e e q u e e s t i m u l a e l N - m e t i l - D - a s p a r t a t o ( N M D A ) a n i v e l d e l

r e c e p t o r d e l GABA, p r o v o c a n d o i n h i b i c i ón d e l S N C y a m n e s i a .

A d e m á s , p r o v o c a e s t i mu l ac i ón d e l o s r e c e p t o r e s op i o i d e s a n ive l

d e la c o r t e z a i n s u l a r , p u t a m e n y t á l amo , r e s p on s a b l e de los e f ec tos

analgés i cos .

T a m b i é n e s t im u l a l o r e c e p t o r e s d e c a t e c o l a m i n as y l a l i be ra c ión de

c a t e c o l a m i n a s , l o q u e p r o v o c a u n a u m e n t o de l a f r e c u e n c i a c a r d í a

c a , c o n t r a c t i l i d a d , p res ión a r t e r i a l y f l u j o s an g u í n e o c e r e b r a l .

• F a r m a c o c i n é t i c a

Se m e t a b o l i z a a n i v e l h e p á t i c o a mú l t i p l e s m e t a b o l i t o s , a l g u n o d e

los cuales s o n a c t i vos .

2 9



M a n u a l CTO de Me d i c i n a y Ci rugía, 8. a ed i c ión

P r o d u c e l a pé rd ida de c o n s c i e n c i a e n 3 0 - 6 0 s e g un d o s después de

la dosis d e i n d u c c i ón i n t r a v e n os a , q u e p u e d e d u r a r e n t r e 1 5 - 2 0 m i

nutos . La admin is t rac ión in t r amuscu la r r e t r a sa e l i n i c i o d e ac c i ón

hasta los 5 m i n u t o s .

Dos is r epe t idas o la infus ión i n t r a v e n os a c on t i n u a , t i e n e n e f e c t o

a c u m u l a t i v o .

• F a r m a c o d i n á m i c a

- S N C

> P r o d u c e u n e s t a d o d i s oc i a t i v o a c o m p a ñ a d o d e a m n e s i a y

efectos sedantes .

> P r o d u c e a na lg e si a p r o f u n d a .

> A u m e n t a l a p res ión i n t r a c r a n e a l .


> A u m e n t o de la f r ecuenc ia card íaca , i n o t r op i s m o y tensión arterial

sistémica d e b i d o a la l iberac ión de ca teco laminas endógenas .

> Pued e se r ú t il en l a induc c ión anes tés ica en p a c i e n te s h e m o-

d i n á m i c a m e n t e i n e s t a b l e s ( h i p ov o l e m ia ) . S in e m b a r g o , está

c o n t r a i n d i c a d o su uso en p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d c o r o n a

r ia o h ipe r tens ión a r te r ia l d e m a l c o n t r o l .


> P rese rv a los r e f le jos l a r íngeos de l a v í a aé rea .

Puede ser út i l p a r a l a sedac ión y ana lges ia d e p a c i e n t e s en los

q u e no se desea a c t u a r s ob r e la v ía aérea o b i e n c om o a g e n t e

ú n i c o p a r a i n t u b ac i ón c on p a c i e n t e d e s p i e r t o ( c o n p r e d i c t o

re s de v í a aé rea d i f í c i l ) .

> P r o v o c a b r o n c o d i la t a c ió n p o r m e d i o de sus e f ec tos s impa t i-

c omi mé t i c os .

• U s o c l í n i co

I nducc ión anes tés i ca . D e b i d o a la p o s i b i l i d a d de su a d m i n i s t r a

c i ón i n t r a m u s c u l a r , p u e d e se r e s p e c i a lm e n t e útil en p a c i e n t e s e n

lo s q u e n o e s p o s i b l e e l a c c e s o i n t r a v e n os o .

- M a n t e n i m i e n t o anes tés i co . Me d i a n t e b o lo s s u c e s i v os o p e r f u

s ión c o n t i n u a .

• Poso log ía

I nducc ión anes tés i ca : 1-2 m g /kg i .v . o 5-10 m g /kg i . m .

- M a n t e n i m i e n t o anes tés i co : 1 ,5- 4 ,5 mg/kg/hora i .v.

- Sedoana lges ia : 0 , 2 - 1 m g /kg i . v . o 2 ,5-5 m g /kg i . m .

P r e v i a l a adm in is t rac ión de k e t a m in a , d e b e a d m in i s t r a r s e u n a b e n -

z od i a c e p in a ( m id a z o l a m ) p a r a e v i t a r la s r e a c c i on e s ps i co lóg icas

indeseab les y un an t i co l iné rg i co ( a t r op in a ) p a r a d i s m in u i r la s s ec re

c iones r esp i r a tor ia s y s a l i va .

• E f e c t o s s e c u n d a r i o s

- A u m e n t o de las s ec rec iones r esp i r a to r ia s y o r a les .

P u e d e p r o v o c a r ag i t ac ión p s i c o m o t r i z d u r a n t e el d e s p e r t a r , así

c o m o a l u c i n a c i o n e s y sueños d e s ag r a d a b l e s d u r a n t e e l p o s o p e

r a t o r i o ( c o n m e n o r rep e rcus ión p s i co lóg ica en los n iños ) .

En p a c i e n t e s c o n an teceden tes ps iqu iát r i cos d e b e n c on s id e r a r s e

o t ro s agen tes a l te rna t ivos a la k e t a m in a .

- A u m e n t o d e l t on o m u s c u l a r y m i oc l on í as , e s p e c i a l m e n te e n r e s

pues ta a es t ímu los e x t e r n os .

- Mo v im ie n t os o c u l a r e s , n i s t a g m u s , b l e f a r o s p a s m o y a u m e n t o d e

la p res ión i n t r a oc u l a r .

B e n z o d i a c e p i n a s ( m i d a z o l a m )

Si b i e n la s b e n z o d i a c e p i n a s se u t i l i z a n a m e n u d o p a r a l a seda c ión ,

la a m n e s i a o c o m o c o a d y u d a n t e s d e o t ros agen tes anestés icos , en la

a c t u a l i d a d , s o l a m e n t e e l m id a z o l a m t i e n e a l g u n a s i n d i c a c i on e s de uso

e n l a inducc ión anes tés i ca .

D e s d e e l p u n t o d e v is ta anes tés i co e l in te rés farmacod inámico se c e n

tr a e n :

S N C : e f ec to h i p n ó t i c o , amn é s i c o , a n t i c o n v u l s i v o y r e l a j a n t e m u s c u

lar . N o t i e n e p r op i e d a d e s ana lgés i cas .

• A p a r a t o c a r d i o v a s c u l a r : l i g e r a d i s m i n u c i ón d e l gas to c a rd í ac o y v a-

sod i l atac ión .

• A p a r a t o r e s p i r a t o r io : p r o v o c a n d i s m i n u c i ón d e l a f r e c u e n c i a r e s p i

ra to r i a y d e l v o l u m e n c o r r i e n t e . La depres ión r e s p i r a t o r i a , a u m e n t a

c o n e l uso c o n c o m i t a n t e d e op i ác e os .

Poso log ía

• Induc c ión anes tés i ca : 0 ,1 5-0 ,3 m g /kg i .v .

• S e d a c i ó n : 0 , 0 5 - 0 , 4 m g /kg /h i .v .

La perfus ión c o n t i n u a d e m id a z o l a m , c om o a g e n t e s e d a n t e , está reser

v a da pa ra pac ien tes d e c u i d a d os c r í t icos , no s i e n d o r e c om e n d a d a c om o

h ipnót i co de m a n t e n im ie n t o d u r a n t e i n t e r v e n c i on e s qui rúrgicas . Esto es

d e b i d o , entre otras causas , a su e f e ct o a c u m u la t i v o , que ret rasaría e l des

per t a r y l a extubac ión de l p a c i e n t e en e l p e r i o d o posqu i rú rg i co .

El m i d a z o l a m es la única b e n z o d i a c e p i na q u e p u e d e se r u sada d e f o r

ma segura p o r v í a i n t r a m u s c u l a r .

El f l u m a c e n i l a n t a g on i z a lo s e f ec tos d e l m i d a z o l a m a n i v e l d e l S N C .

4.2. Analgésicos

Los op iáceos son los analgés i cos de e lecc ión d u r a n t e e l m a n t e n i m i e n t o

d e la anes tes ia gene ra l ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 4 0 ) , p o r l o q u e se u t i l i z a n p a r a

c o m p l e m e n t a r o t r o s f á rmac os d u r a n t e l a inducc ión o e l m a n t e n i m i e n t o

de la anes tes ia gene r a l .

O t r o s analgés icos c om o p a r a c e t a m o l , m e t a m iz o l o A I N E , p u e d e n se r u t i l i

zados en e l p e r i od o p o s op e r a t o r i o , so l os o e n c omb i n ac i ón c on de r ivados

op iáceos (véase e l Capítulo 7. Manejo de l dolor agudo posoperatorio).

L os op i ác e os m ás u t i l i z a d os en l a p rác t i ca anes tés i ca son :

• R e m i f e n t a n i l o .

• Fen tan i lo .

• A l f e n t a n i l o .

Los d i s t i n t o s o p i á c e o s d i f i e r e n e n p o t e n c i a , f a rmac oc i n é t i c a y e fectos

adve r sos .

• M e c a n i s m o d e a c c i ó n

Los op iáceos se u n e n a r e c e p t o r e s op i o i d e s especí f icos (| i ) presentes

en e l c e r e b r o ( | i1 ) y mé du la e s p i n a l (|a2), r e sponsab les de la p o t e n t e

ana lges ia q u e l o s c a r a c t e r i z a c om o g r u p o .

• F a r m a c o c i n é t i c a

La e l iminac ión es p r i n c i p a l m e n t e hepát i ca . La mayor ía de los op iá

c e os t i e n e n m e t a b o l i t o s i n a c t i v o s q u e so n e l i m i n a d o s en la o r i n a .

- R e m i f e n t a n i l o : e s e l op iáceo de e f e c t o más ráp ido y más c o r t o .

E s mu y p o c o l i p o s o l u b l e , l o q u e i m p l i c a u n m e n o r v o l u m e n d e

red is t r i buc ión y una m a y o r a c l a r ac i ón . S u v i d a m e d i a e s mu y

c o r t a , de 3-4 m i n u t o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l t i e m p o d e i n f u

s ión . Por e l lo , t iene nu lo e fec to ana lgés i co p o s op e r a t o r i o , s i e n d onecesa r ia l a adm in is t rac ión de o t r o o p i á c e o d e v i d a m e d i a más

l a rga ( f en tan i lo , a l f en tan i lo o m o r f i n a ) p r e v i a la suspensión de la



Anestesiología

pe r fus ión de r e m i f e n t a n i l o , p a r a a s e g u r ar u n a co r r ec ta ana lges ia

en e l p o s o p e r a t o r i o i n m e d i a t o . El r e m i f e n t a n i l o se m e t a b o l i z a

por esterasas p l asm át i cas y en e l múscu lo esqu e lé t i co .

- F e n t a n i l o : e s u n op i ác e o m u y l i p o f í l ic o . P resenta u n a m a r c a

d a red i s t r i buc ión a n i v e l d e t e j i d o m u s c u l a r e sque lé t i co y t e j i d o

a d i p o s o , l o q u e j u s t i f i c a su v i d a m e d i a r e l a t i v a m e n t e c o r t a ( 0 , 5 -

1 horas ) . S in e m b a r g o , a d i f e r e n c i a d e l r e m i f e n t a n i l o , sí t i ene

e f e c t o a c u m u l a t i v o y p r o p o r c i o n a a n a lg e s ia p o s o p e r a t o r i a . Se

m e t a b o l i z a p r i n c i p a l m e n t e a n i v e l h e p á t i c o .

- A l f e n t a n i l o : es m e n o s l i pof í l i co que e l f e n t a n i l o . T i e n e u n i n i c i o

d e a c c i ó n s i m i l a r a l r e m i f e n t a n i l o . T ras su admin is t rac ión r e p e

t ida o en infus ión c o n t i n u a , t i e n d e a a c u m u l a r s e m e n o s que e l

f en t a n i l o . Po r e l l o , a u n q u e t i e n e e f e c t o an a l g é s i c o p o s o p e r a t o

r i o , este es m e n o r q u e e l f e n t a n i l o .

F a r m a c o d i n á m i c a

- S N C

> P r o d u c e n s e d ac i ón y ana lges ia d e f o r m a d os i s d e p e n d i e n t e .

P u e d e a p a r e c e r e u f o r i a .

- S i s tema ne r v ios o a u t ó n o m o> S impat i có l i s i s .

> A u m e n t o de l a a c t i v i d a d v a g a l .


> P r o d u c e n l e v e e f e c t o i n o t róp i c o n e g a t i v o . Este e f e c t o p u e d e

p o t e n c i a r s e p o r e l u s o d e o t ros agen tes anes tés i cos con e f e c

tos depresores m i oc á rd i c os .

> D e s c e n s o de la r e s is tenc ia vascu la r p e r i f é r i c a , t an to a r te r ia l

c om o v e n os a .

> B r a d i c a r d i a .


> D e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a d os i s d e p e n d i e n t e . D i s m i n u c i ón d e l af r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a y d e l v o l u m e n c o r r i e n t e .

> D i s m i n u c i ó n d e l r e f l e j o t us ígeno.

- S i s tema mu s c u l oe s q u e l é t i c o

> R i g i d e z m u s c u l a r , e s p e c i a lm e n t e en la m u s c u l a t u r a d e p a

r ed t o rác i ca y a b d o m i n a l , p u d i e n d o c o m p r o m e t e r d e f o r m a

i m p o r t a n t e l a ven t i l a c ión de l p a c i e n t e . Su apar i c ión es tá r e l a

c i o n a d a c o n dos is e l e v a d as d e op i ác e o , ad mi n i s t r ac i ón i n t r a

v e n os a ráp ida y e l uso de óx ido n i t r o s o . La r i g i d e z m u s c u l a r

p u e d e r e v e r t i r s e m e d i a n t e e l uso de an tagon is tas op i ác e os y

r e la jan tes muscu la res .

- A p a r a t o d i g e s t i v o

> N áu s e as y v ómi t os : lo s op i ác e o s t i e n e n u n a l t o p od e r emetó-

geno .

> C ó l i c os b i l i a r e s .

> Es t reñ imien to .

- A p a r a t o u r i n a r i o

> R e t e n c i ón u r i n a r i a .

U s o c l í n i co

En la práct ica anestés ica se u t i l i z a n p a r a :

- Indu cc ión anes tés i ca : c o m o ana lgés i co e i n h i b i d o r de l a r e s

pues ta s impát i ca a l a l a r i n g os c op i a n e c e s a r i a p a r a l a in tubac ión

o r o t r a q u e a l .

- M a n t e n i m i e n t o anes tés i co : m e d i a n t e pe r fus ión c o n t i n u a ( r e m i

f en t a n i l o , f e n t a n i l o o a l f e n t a n i l o ) o e n b o l o s r e p e t i d os ( f e n t a n i l o

o a l f e n t a n i l o ) .

- El r e m i f e n t a n i l o , es e l op i ác e o m e j o r r e g u l a b l e y e s p e c i a lm e n t e

a p r o p i a d o , e n c o m b i n a c i ó n c o n p r o p o f o l p a r a l a rea l i z ac ión d e

u n a T I V A ( anes tes ia to ta l in t r avenosa ) .

Pos o l og í a

- R e m i f e n t a n i l o

> B o l o : 1-2 ng/kg .

> Pe r fus ión c o n t i n u a : 0 , 2 - 0 , 4 (i g /kg /m in .

F e n t a n i l o

> B o l o i nducc ión : 1-2 pg/kg.

> B o l o s s u c e s iv os p a r a m a n t e n im i e n t o anes tés i co : 2-3 |ag/kg/h.

- A l f e n t a n i l o

> B o l o : 1 0 - 2 0 ng/kg .

> Pe r fus ión c o n t i n u a : 3 -5 n g /kg /m in .

La n a l o x o n a e s un a n t a g on i s t a o p i á c e o c o m p e t i t i v o en los r e c e p t o

re s a d e l c e r e b r o y mé d u l a e s p i n a l . Su admin is t rac ión es en b o l o s

i n t r a v e n os os d e 0 , 0 2 - 0 , 0 4 i .v . , has ta ob tene r e fec to deseado . Su

v i d a m e d i a ( a p r o x i m a d a m e n t e 3 0 m i n u t o s ) e s m e n o r q u e la ma yo r í ade l o s op i ác e o s , c on e xc e p c i ón d e l r e m i f e n t a n i l o .

E f e c to s a dv e r so s : ad e más d e l o s d e s c r i t o s en e l a p a r t a d o d e f a r m a

c o d i n á m i c a :

- A p a r a t o c a r d i o v a s c ul a r : e n g e n e r a l s o n b i e n t o l e r a d os , s a l v o e n

s i t u a c i on e s d e i n e s t a b i l i d ad h e m o d i n á m i c a o h i p o v o l e m i a , q u e

p r e c i s a n d e l a juste de su dos i f i cac ión .

- F e n ó m e n o d e t o l e r a n c i a : e n p a c i e n t e s q u e r e c i b e n t r a t a m ie n t o

c rón i c o c on op i ác e os o u s u a r i o s d e d rogas p o r v í a p a r e n t e r a l ,

p u e d e n se r necesa r ia s dos is supe r io re s d e op i ác e os p a r a c on s e

g u i r e l e f ec to deseado .

- P r u r i t o .

- M i o s i s .

- D e p e n d e n c i a a op i ác e os : la p o s i b i l i d a d d e p r o v o c ar d e p e n d e n c ia a op i ác e os e n p a c i e n t e s n o d e p e n d i e n t e s , t r as e l uso de op iá

c e o s d u r a n t e u n a anestes ia gene r a l o c o m o t r a t a m i e n t o d e l d o l o r

a g u d o p o s o p e r a t o r i o , n o t i e n e u n p a p e l s i g n i f i c a t i v o .

4.3. Relajantes musculares

L os r e l a j a n te s m u s c u l a r e s p r o v oc a n una pará l i s i s f l ác ida r e v e r s i b l e d e

lo s mú s c u l os e s q u e l é t ic os . N o t i e n e n p r op i e d a d e s h i p n ó t i c as n i an a l g é

s icas , p o r l o q u e s i e m p r e d e b e n a d m in i s t r a r s e j u n t o a u n f á rmac o h i p

nót i co y un analgés i co . Su uso p r o v o c a la parál is is de la m u s c u l a t u r a

r e sp i r a t o r i a , p o r l o q u e e s necesa r ia l a v e n t i l a c i ón me c á n i c a .

Su ut i l izac ión f a c i l i t a l a in tubac ión o r o t r a q u e a l y p e r m i t e e l m a n t e n i

m i e n t o de l a re l a j ac ión muscu la r necesa r ia pa ra e l d e s a r r o l l o d e c ier tas

i n t e r v e n c i on e s q u i r úrg i cas ( p o r e j . , i n t r a a b d om in a l e s ) . T a m b i é n s o n ú t i

les e n aque l la s c i rug ías en l as que r e su l ta impresc ind ib le a segu ra r l a i n

m o v i l i d a d d e l p a c i e n t e d u r a n t e l a in te rvenc ión , en l as qu e c u a l q u i e r m o

v i m i e n t o i n v o lu n t a r i o r e s ul t a nt e de una supe r f i c i a l i zac ión i n a d v e r t i d a d e

la anestes ia , podr í a t ene r r esu l tados catas t róf i cos (por e j . , neu roc i rug ía ) .

Fisiología de la unión neuromuscular ( F i g u r a 22)

L a e n c r u c i j a d a d e l a t r an s m i s i ón n e u r o m u s c u l a r es la p l a c a m o t o r a

t e r m i n a l . En e s t e p u n t o , l o s i m p u l s o s n e r v i o s o s s o n t r a n s m i t i d o s a l

3 1



M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8 . a e d i c i ó n

m ú s c u l o m e d i a n t e u n n e u r o t r a n s m i s o r e n d ó g e n o , l a a c e t i l c o l i n a

( A c h ) .

L a A c h , s e s i n t e t i z a en la te rminac ión n e r v i o sa p res inápt ica , a l m a c e

nándose en ves ícu las . C u a n d o u n p o t e n c i a l de a c c i ó n l l ega a l bo tón

pres inápt ico , se p r o d u c e u na despo l a r i z ac i ó n de l a m e m b r a n a con la

a pe r tu r a de c ana l e s de Ca + + . La en t r a da d e C a + + en la m o t o n e u r o n a ,

p r o d u c e l a un ión de las ves ícu las y la l iberac ión de Ac h a la h e n d i d u r a

s inápt ica . La Ach se une a los r e cep to r e s n i co t ín icos ( co l inérg icos ) de l

t e r m i n a l pos ts inápt ico (múscu lo ) , lo qu e o r i g i n a la a p e r t u r a d e l cana l

i ó n i co que g en e r a en t r a da d e N a + a l in te r io r de la cé lu la m u s c u l a r , y

sa l i da d e K + , p e r m i t i e n d o la p r o pagac i ó n de l p o t e n c i a l de a c c i ó n y , po r

t an to , l a cont racc ión m u scu l a r .

pa r t e de la s u cc i n i l co l i n a a dm i n i s t r a da po r v í a i n t ravenosa a l canza la

placa mo to ra , pues la mayor ía es h i d r o l i z a d a po r l a pseudoco l ineste rasa .

C l í n i c amen t e , e l b l o q u e o d e s p o l a r i z a n t e se m a n i f i e s t a p o r la ap a r i c i ó n

de f a s c i cu l a c i o n es y po s t e r i o r parál is is f lácida. Se ha de s c r i t o u n a a l

te rac ión genét ica h o m o c i g o t a q u e p r o v o c a una d i sm inuc ió n de l a a c

t i v i d a d de la p s eu do co l i n es t e r a sa p l a smá t i c a , que p r o v o c a u n retraso

en l a metabo l izac ión de la s u c c i n i l c o l i n a y e l m i v a c u r i o . La expres ión

c l ín ica de es te defecto cons i s te en una pa rá l i s i s f l ác ida p r o l o n ga da t r a s

la admin is t r ac ión de d i chos agentes .

No d e s p o l a r i z an t e s

La a ce t i l co l i n es t e r a sa , en z i m a r e spo n sa b l e de la metabo l izac ión de la

A c h , es s i n t e t i z a da p o r l a c é lu l a m u s c u l a r , encont rándose en la m e m

b r a n a d e l t e r m i n a l pos ts inápt ico , j u n t o a los r e cep to r e s n i co t ín icos . La

m i t a d de mo l écu l a s de Ach so n h i d r o l i z a da s a n t e s d e l l ega r a los r e

cep to r e s . L a s mo l écu l a s qu e a l c a n z a n lo s r e cep to r e s s o n m e ta bo l i z a da s

a los p o c o s m i c r o s e g u n d o s . El m e t a b o l i s m o de l a Ach gener a ace ta to

y co l i n a . La c o l i n a se r e i n t eg r a al t e r m i n a l p res inápt ico pa ra genera r

nuevas mo l écu l a s de Ac h .

CÁcet¡l-SCoA> <~¿°E>

^ M i t o c on d r i a j

^ ^ 7 ¿ Á V Vesícula

\~jch~7 sináptica

Pro tube ranc i a

sináptica

Hendidura

\ n r 7 sinápticaAceti lcol inesterasa j ^ ^

Mús c u l oReceptor Ach

F igura 22 . F i s io logía d e l a unión n e u r o m u s c u l a r

Clasificación de los blo que antes musculares

Los r e l a jantes muscu la res e je rcen s u a c c i ó n , i n t e r r u m p i e n d o la t r a n s

mis ión de l p o t e n c i a l de a c c i ó n a n i v e l de la p l a c a m o t o r a , p o r u n m e

c a n i s m o c o m p e t i t i v o c o n l a s mo l écu l a s de Ac h a n i v e l de los r e c e p t o

re s n i co t ín icos .

C o m p i t e n c o n l a Ach po r l o s r e cep to r e s n i co t ín icos , p e r o n o p r o v o c a n

la despo l a r i z a c i ó n de l múscu lo c u a n d o se u n en a l r e c e p t o r . A d i f e r e n

c i a de la s u c c i n i l c o l i n a , a c t úan c o m o a n t a g o n i s t a s , p r o v o c a n d o una

parál is is f lácida, s in f a s c i cu l a c i o n es p r e v i a s .

Los r e l a jantes muscu la res n o de spo l a r i z a n te s pu ed en d i v i d i r s e en dos

grupos :

• De r i v ad o s b en c i l i so c o l í n i c o s

- M i v a c u r i o .- A t r a c u r i o .

- C i s a t r a cu r i o .

• D e r i v a d o s d e es t ruc t ura e s te ro ide a

- P a n cu r o n i o .

- R o c u r o n i o .

- V e c u r o n i o .

Las caracter ísticas de los rela jantes musc ulares se muest ran en la T a b l a 2 1 .

MECANISMO

D E A C C I Ó ND U R A C I Ó N M E T A B O L I Z A C I Ó N

S u c c i n i l c o l i n a De s p o l a r i z an t e 10 m i n Co l ines te r asa sér ica

M i v a c u r i o N o d e s p o l a r i z an t e 15 m i n Co l ines te r asa sér ica

A t r a c u r i o N o d e s p o l a r i z an t e 4 5 m i n Re a cc i ón d e H o f m a n n *

C i s a t r a c u r i o N o d e s p o l a r i z an t e 4 0 m i n Re a cc i ón d e H o f m a n n *

P a n c u r o n i o N o d e s p o l a r i z an t e 10 0 m i n Rena l

R o c u r o n i o N o d e s p o l a r i z an t e 3 0 m i n H e p á t i c a y r ena l

V e c u r o n i o N o d e s p o l a r i z an t e 4 0 m i n H e p á t i c a

* Metabol ismo p lasmático espontáneo no enzimático dependiente de temperatura y pH(l su metabol ismo en hipotermia y/ o acidosis).

T a b l a 2 1 . Ca racte r í s t i cas d e los r e l a j an t e s mu s c u l a r e s

Uso clínico d e los relajantes muscu lares

D e p e n d i e n d o d e l m e c a n i s m o de a c c i ó n , s e p u e d e n d is t ingu i r d o s t i pos

de r e l a j a n t e s m u scu l a r e s : despo l a r i z a n te s y n o de spo l a r i z a n te s .

R e l a j a n t e s m u s c u l a r e s d e s p o l a r i z an t e s

El r ep r e sen ta n te c lásico es la s u c c i n i l c o li n a . Es un agon i s ta de l a Ac h ,

un iéndose también a l r e cep to r nicot ínico postsinápt ico. D i c h a un ión

p r o v o c a una despo la r izac ión de l múscu lo qu e , a d i f e r en c i a de l a Ac h ,

es más p r o l o n g a d a , p r o v o c a n d o una es t imulac ión c o n t i n u a d e d i c h o s r e cep to r e s . La s u cc i n i l co l i n a n o es m e t a b o l i z a d a p o r la acet i l co l i neste rasa ,

s ino p o r la p s eu do co l i n es t e r a sa o co l i neste rasa p lasmát ica . Una mín ima

Succ in i l co l ina

En la a c t u a l i d a d , e l p a p e l de la s u c c i n i l c o l i n a es tá práct i camente r e

servado pa ra l a in tubac ión de e m e r g e n c i a ( i n t ubac i ó n de s e cu en c i a

rápida) o en a qu e l l o s casos en los que se p r e v ea una vía aérea dif íc i l y

no pueda rea l i za rse c o n e l p a c i en t e desp i e r t o ( f i b r o s co p i a ) .

La dosis es de 1,5 mg/kg, obten iéndose c o n d i c i o n es ópt imas de intubación

en 45-6 0 segundos , y con un a durac ión g l o ba l d e l e fec to de 5-10 m i n u to s .

Ex i s ten c i e r tas s i tuac iones c l ín icas en las qu e e l uso de la s u c c i n i l c o l i n a

está c o n t r a i n d i c a d o :

3 2



Anestesiología

H i s t o r i a p e r so n a l y/ o f a m i l i a r d e h i p e r t e r m i a m a l i g n a .

En fe rmedades neu ro lóg icas qu e c u rsan con dene rvac ión m u sc u l a r (es

c lerosis lateral amiotrófica; mielopat ía t ransversa, esc lerosis múlt ip le )*.

A c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u la r en las 72 h a n t e r i o r e s * .

Rab d omi ó l i s i s * .

H i p e r p o t a s e m i a .

q u e m a d o s en las 72 h a n t e r i o r e s * .Pol ¡ t rauma t izados en l as 72 h a n t e r i o r e s * .

p r o l o n g a da ( p a c i en t e s U C I ) * .

p r o d u c t o r a d e e x o t o x i n a s ( b o t u l i sm o , tétanos)*.

h i p e r p o t a s e m i a g r a v e

es tos g rupos d e p a c ien t e s deb e o p t a r s e p o r u n b l o q u e a n t e n e u r o

n o d e sp o l a r i z a n t e p a r a l a in tubac ión o r o t r a q u e a l .

de los e fec tos adversos asoc iados a la s u c c i n i l c o l i n a , de s t a c a n :

r ab d omi ó l i s i s , h i p e r p o t a s e m i a , t r i s m o s , b r a d i c a r d i a ,

de l a p res ión i n t r a o c u l a r y r e a c c i o n es a n a f i l a c t o i des .

m u s c u l a r e s n o d e s p o l a r i z a n t e s

a c t u a l i d a d , lo s r e l a ja n t e s m u sc u l a r e s n o d e sp o l a r i z a n t e s m ás u t i

so n r o c u r o n i o y c i s a t r a c u r i o .

R o c u r o n i o : t i en e i nd i cac ión de uso p a r a l a in tubac ión de secuenc ia

r áp i d a , s i en do e l f á rmac o d e e l e c c i ón e n a qu e l l o s p a c i en t e s en los

q u e e l uso de s u c c i n i l c o l i n a está c o n t r a i n d i ca d o . A d e más , t amb i é n

p u e d e se r u t i l i z a do c o m o r e l a j a n t e de in tubac ión en c i rug ía p r o g r a

m a d a y c o m o r e l a j a n t e d e m a n t e n i m i e n t o e n b o l o s su ces i v o s du r a n

te la c i rugía.

La dos i s de in tubac ión de s e c u en c i a rápida es 1 mg/kg , c o n s i g u i e n

d o u n n i v e l de re l a j ac ión s u f i c i en t e a los 6 0 s eg u n do s . La dos i s d ein tubac ión " p r o g r a m a d a " e s 0 , 6 mg/kg , re t rasándose l a re l a j ac ión

óp t i ma p a r a l a in tubac ió n a los 9 0 s eg u n do s . La dos i s d e m a n t e n i

m i e n t o e s 0 , 15 mg/kg/h .

Se e l i m i n a p o r m e t a b o l iz a c i ó n h e p á ti c a ( 7 0 % ) y r e na l ( 3 0 % ) , p o r l o

que debe a justa rse la dos i s e n p a c i en t e s c o n i n su f i c i en c i a hepát i ca

y/o rena l .

L os e fec tos adversos m ás f r e c u en t e s s o n d o l o r en e l l ugar d e l a ad

mi n i s tr ac i ón d e l f á rm ac o , t a q u i c a r d i a , h ipotens ión y b l o q u e o m u s

c u l a r p r o l o n g a do ( r e s i du a l ) . También es tán desc r i t as reacc ion es

a n a f i l a c t o i des , r e l a c i o n a da s con l a l i be rac ión de h i s t a m i n a .

C i s a t r a c u r i o : n o t i en e i nd i cac ión de uso en l a in tubac ión de se

c u e n c i a ráp ida d a d o su r e l a t iv a m e n t e p r o l o n g a d o i n i c i o d e ac c i ón .

H a b i t u a l m e n t e es u t i l i z a do c o m o r e l a j a n t e p a r a l a in tubac ión en

c i rug ía " p r o g r a m a d a " y c o m o r e l a j a n t e d e m a n t e n i m i e n t o e n bo los

suces i vos o en pe r fus ión c o n t i n u a .

Es e s p e c i a l m e n t e útil en p a c i en t e s c o n i n su f i c i en c i a hepát i ca y/o

r en a l , al no d e p e n d e r de l h ígado p a r a su e l im inac ió n (q ue se rea l i za

m e d i a n t e l a reacc ión de H o f m a n n ) .

La dos i s de in tubac ión es 0 ,15 mg/kg . L a dos i s d e m a n t e n i m i e n t o es

0 , 0 3 mg/kg , q u e p u ed e r ep e t i r s e c a d a 3 0 - 4 0 m i n u t o s .

Los e fec tos secundar ios m ás f r e c u en t e s son h ipotens ión , b r a d i c a r d i a

y r e a c c io n es a n a f i l a c t o i des p o r l i b e r ac i ón d e h i s t a m i n a .

d e l o s re l a j a n t e s m u s c u l a r e s

pr áct ica c l ín i ca anestés ica , se d i s p o n e d e d os f á rmac os q u e anta-

e l e f e c t o d e c i e r tos re la j an tes muscu la r es : la n e o s t i g m i n a y el

• N e o s t i g m i n a : es un i n h i b i d o r de l a a c e t i l c o l i n e s t e r a s a . La i n h i

b i c i ón d e l a c ol i n e s te r a s a p r o v o c a e l b l o q u e o d e l m e t a b o l i s m o

d e l a A c h , c o n l o q u e s e p r o d u c e u n a u m e n t o de l as c o n c e n

t r a c i o n e s d e A c h e n la p l a c a m o t o r a , p u d i e n d o c o m p e t i r c on l a

m o l é c u l a d e r e l a j a n t e m u s c u l a r p o r e l r e c e p t o r m u s c u l a r .

L a n e o s t i g m i n a r e v i e r t e e l b l o q u e o m u s c u l a r p r o v o c a d o p o r l o s

r e l a j a n t e s m u s c u l a r e s n o d e s p o l a r i z a n t e s ( t a n t o d e r i v a d o s b e n -

c i l i s o c o l í n i c o s , c o m o d e e s t r u c t u r a e s t e r o i d e a , e x c e p t o e l m i v a c u r i o ) .

La do s i s h a b i t u a l es 0 , 0 3 - 0 , 8 mg/kg . D e b e a d m i n i s tr a r s e u n a v e z

q u e e l p a c i en t e h a r e c u p e r a d o p a r t e d e l b l o qu e o m u sc u l a r ( i n i c i o

de resp i rac ión espontánea) , no s i en do útil p a r a l a reve rs ión de un

b l o q u e o m u s c u l a r p r o f u n d o ( m e n o r v i d a m e d i a q u e l o s re l a j an tes

m u sc u l a r e s n o d e sp o l a r i z a n t e s ) .

La n e o s t i g m i n a t ambién ac túa a n i v e l de los r e c ep t o r e s n i c o t í n i

co s de los g a n g l i o s au t on ómi c os y l o s r e c ep t o r e s mu s c a r í n i c os c a r

d í a co s , mú s c u l o l i so y g lándu las e x o c r i n a s . Por e l l o , s i em p r e deb e

a dm i n i s t r a r s e j u n t o a a t r o p i n a , p a r a e v i t a r lo s e fec tos secun dar i os

p a ras i mp a t i c omi mé t i c os ( b r a d i c a r d i a , b ron c oc on s t r i c c i ón , h ipersa-

l i v ac i ón . . . ) a so c i a do s a su uso .

El b l o q u e o m u s c u l a r d e s p o l a r i z a n t e n o p u e d e se r r e v er t i d o m e d i a n te e l uso de n eo s t i g m i n a . I n c lu so , p u ede p ro v o c a r u n a p ro l on g ac i ón

d e la parál is is f lác ida, d e b i d o a q u e t amb i é n i n h i b e la a c t i v i d a d d e

l a p seu do c o l i n e s t e r a sa y , p o r t a n t o , e l m e t a b o l i s m o de la s u c c i n i l

c o l i n a y m i v a c u r i o .

• S u g a m m a d e x : es un a n t a g o n i s t a e s p e c í f i c o d e l r o c u r o n i o y , e n me

n o r m e d i d a , d e l v e c u r o n i o .

El m e c a n i s m o d e ac c i ón c ons i s t e en l a inac t i vac ión de l as molécu

las d e s u g a m m a d e x m e d i a n t e l a f o rma c i ón d e u n c o m p l e j o s u g a m -

m a d e x - r o c u r o n i o , i n a c t i v o a n i v e l de l a p l ac a n e u r o m u s c u l a r . N o

t i en e a c t i v i da d so b r e la a c e t i l c o l i n e s t e r a sa , p o r l o q u e n o p resenta

efec tos p a r as i mp a t i c omi mé t i c os .

La d os i s ne c e s a r i a d e p e n d e de l a p r o f u n d i d ad d e b l o q u e o m u s

c u l a r p r e s e n t e e n e l m o m e n t o d e s u ad mi n i s t r ac i ón , v a r i a n d o

d e s d e 2 a 16 m g / k g y c o n s i g u i e n d o u n a r e v e r si ó n t o t a l d e l b l o

q u e o m u s c u l a r .

L a d u rac i ón d e l e f e c t o e s d e 24 h , p o r l o q u e e n c as o d e p r e c i

sa r n u ev a m en t e re l a j ac ión m u sc u l a r , deb e o p t a r s e p o r u n re l a j an te

m u sc u l a r d i f e r en t e a l r o c u r o n i o y v e c u r o n i o ( p o r e j . , s u c c i n i l c o l i n a

y/o c i sa t racu r io ) .

La p o s i b i l i d a d d e l a r e v e r s i ón i n m e d i a t a d e l b l o q u e o m u s c u

l a r p r o v o c a d o p o r r o c u r o n i o m e d i a n t e e l u s o d e s u g a m m a d e x

h a c e d e e s te r e l a j a n te m u s c u l a r u n a o p c i ó n d e p r i m e r a l í nea en

la i n t u b a c i ó n d e s e c u e n c i a r á p i d a e n p r á c t i c a m e n t e t o d o s l os

c a so s .

4.4. Anestésicos locales

Los anestés icos l o ca les (AL ) son un g r u p o d e f á rmac os q u e usados e n

la p rác t i ca c l ín i ca p r o d u c e n u n b l o q u e o t e m p o r a l y r e v e r s i b l e de la

c o n d u c c i ó n n e r v i o s a . D i c h o b l o q u e o i n h i b e la s d i s t i n t a s f u n c i o n es d e

l o s nerv ios mix tos en e l t e r r i t o r i o q u e i n e r v a n : s e n s i b i l i d a d , m o t r i c i d a d

y func ione s vegeta t i vas .

P u e d e n a c t u a r s o b r e l a m é d u l a e s p i n a l y los g a n g l i o s e s p i n a l e s

( b l o q u e o i n t r a d u r a l o e p i d u r a l ) , s o b r e l o s t r o n c o s n e r v i o s o s ( a n e s

t e s i a d e p l e x o s ) , l o s n e r v i o s p e r i f é r i c os o s o b r e la s t e r m i n a c i o n e s

n e r v i o s a s d e l o s n e r v i o s p e r i f é r i c o s ( a n es t e s i a p o r i n f i l t r a c i ón o

t ó p i c a ) .



Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y C i rug ía , 8 . a ed i c ión

Mecanismo de acción

L os AL d i f u n d e n a t ravés de la m e m b r a n a l ipofí l ica de la cé lu la ne r v iosa

en su f o r m a no ion iza da ( inac t iva ) . U n a v e z en la cé lu la ne r v iosa , el pH

i n t r a c e l u l a r (más b a j o ) d i s oc i a el AL y gene ra la f o r m a i on i z a d a d e l AL

(act iva ) , q u e es la r e s p on s a b l e d e l b l o q u e o r e v e r s i b l e de l o s c an a l e s de

N a + , e v i t a n d o la e n t r a d a r áp i d a de N a + , lo qu e p r o v o c a el b l o q u e o de la

fase i n i c i a l d e l p o t e n c i a l de a c c i ón .

El e f e c t o an a l g é s i c o de lo s AL se d e b e al b l o q u e o de l os es t ímu los n e r

v iosos a t ravés de la f ib r as ne r v iosas am i e l í n i c as y p o c o m ie l i n i z a d a s ,

t r a n s m i s o r a s de e s t ímu los d o l o r o s o s . A m e d i d a q u e a u m e n t a el g rosor

d e las f ib r as ne r v iosas ( f ib r as m i e l í n i c as ) , se reque r i rá m a y o r es c o n

c e n t r a c i on e s de AL. Esta caracterís t ica p e r m i t e q u e , u t i l i z a n d o b a j as

c o n c e n t r a c i o n e s de AL , se p u e d a c on s e g u i r u n a ana lges ia se lec t iva sin

p é rd i d a de la s e n s i b i l i d a d al t a c t o y p r e s i ón , ni de la f u e r z a m o t o r a , ya

q u e estas ú l t imas se t r a n s m i t e n p o r fi b r a s m ie l i n i z a d a s , de may or g rosor

( b l oq u e o d i f e r e n c i a l o s e lec t i vo ) .

En la T a b l a 22 se d e s c r i b e n la c l a s i f i c ac i ón y f u n c i o n e s de las d ist intas

f ib r as ne r v iosas .

T I P O

D E

FIBRA

MIELINAG R O S O R

I M M )

SENSIBILIDAD

A L O S A LF U N C I Ó N

A

a 12-20 Mo t o r a . S e n s i b i l i d ad

p r o p i o c e p t i v a

AP 5-12 Pres ión tác t i l , v ibrac ión

A

y 3-6 Ton o musc u larA

5 1-4 D o l o r / t e m p e r a t u r a /

t a c t o

B < 3 SN s impát ico

p r e g a n g l i o n a r

C 0,3-1,3 • D o l o r / t e m p e r a t u r a

• SN s im pá t i c o

p o s g a n g l i o n a r

• SN pa r a s im pá t i c o

Tab la 22 . C las i f i cac ión y f u n c i ó n de la s f ibras nerviosas

La sensac ión d o l o r o s a es t r a n s m i t i d a p o r las f ib r as t i p o A8 y las f ib r as

t i p o C.

Las características de las fibras nerviosas explica la cronología del blo

queo producido p o r ( os AL:

• A u m e n t o de la t e m p e r a t u r a c u t án e a y v as od i l a t ac i ón ( f ib r as B).• Pé rd i d a de s e n s ac i ón de t e m p e r a t u r a y a l i v i o d e l d o l o r ( f i b r a s C y

A 8 ) .

• Pé rd i d a de t on o m u s c u l a r ( f ib r a s A y ) .

• Pé rd i d a de la se n s ac i ón d e l t a c t o y p res ión ( f ib r as A p ) .

• Pé rd i d a de la m o t r i c i d a d ( fi b r a s A a ) .

L a r e c u p e rac i ón del b l o q u e o anes tés i co se p rod u c i r á en o rd en inve r so

a su i n s tau rac ión .

Estructura química

T od os lo s AL s o n u n a s a m in a s a r omát i c as de p e q u e ñ o p e s o m o l e c u l a r ,

bases déb i l es y e s c a s a m e n t e s o l u b l e s en agua.

Se c la s i f i can en d o s g r u p os :

• T i po é s t e r

- C oc a í n a .

- B e n zoc a í n a .

- Te t r ac a í n a .

- C l o rp roc a í n a .

L os AL t i p o éster son r á p i d a m e n te h i d r o l i z a d o s por la p s e u d o c o

linesterasa p l a s mát i c a , p rod u c i é n d os e ác i d o p a r a a m i n o b e n z o i c o

(PABA), m e t a b o l i t o carac te r í s t i co de e s te g r u p o y r e s p on s a b l e de las

pos ib les r eacc iones a l é rg i c as . La c o c a í n a c on s t i t u ye la e xc e p c i ón

de e s te g r u p o , al se r m e t a b o l i z a d a en el h í g ad o y n o p r o d u c i r PABA.

L os AL t i p o éster s o l a m e n t e se u t i l i z a n p a r a su ap l i c ac i ó n t óp i c a y /o

p a r a i n f i l t rac ión de t e j i d os .

• T i p o a m i d a

L i d oc a í n a .

- M e p i v a c a í n a .

B u p i v a c a í n a .

R o p i v a c a í n a .

L e v o b u p i v a c a í n a .

- P r i l o c a í n a .

Los AL t i p o amida su f r en m e t ab o l i zac i ón h e p á t i ca , n o p ro d u c i é n d os e

PABA, p o r lo qu e l as r eacc iones a l é rg ic as s on m u y po co f r ecuen tes .

L os AL t i p o a m i d a son los u t i l i z a d os en la anes tes ia r eg ion a l , pud ien -

do admin is t r a r se pa ra i n f i l t rac ión , b l o q u e o s u b a r a c n o id e o , b l oq u e o

e p i d u r a l , b l o q u e o s de p l e xos o b l o q u e o s de ne r v ios pe r i fé r i cos . En el

c as o de la l i doca ína , t ambién puede admin is t r a r se de f o r m a t óp i ca .

Propiedades fisicoquímicas

Los AL s on b as e s d é b i l e s q u e , en su f o r m a c i ó n a cuosa , se e n c u e n t r a n

t a n t o en su f o r m a i on i z a d a (B H+ ) c o m o en su f o r m a no i o n i z a d a o b as e

l i b r e (B). A m b a s f o r m a s se e n c u e n t r a n en un e q u i l i b r i o q ue d e p e n d e

d el pH d e l m e d i o y d e l v a l o r de p K a d e l A L . El e q u i l i b r i o de d i s oc i ac i ón

d e un anes tés i co l o c a l :

B + H2 0 ̂ BH++OH

El pKa de un AL es el v a l o r de pH en que la r e l a c i ón e n t r e la f o r m a

i o n i z a d a y de la no i o n i z a d a del AL es 1 : 1 . La f o r m a i o n i z a d a es la

que ejerce el efecto anestésico, mientras que la no ionizada es la única

que puede a t r avesa r la m e m b r a n a l i p íd i ca pa ra pene t r a r en la cé lu la

nerv iosa .

La s p r i n c i p a l e s carac te r í s t i cas que d e f i n e n a lo s AL s o n :

• P o t e n c i a a n e s t é s i c a

V i e n e d e t e r m i n a d a p r i n c i p a l m e n t e p o r la l i p o f i l i a d e l AL. P a r a e j e r

ce r su e f ec to f a r m a c o l ó g i c o , los AL deb en a t r avesa r la m e m b r a n a

d e la cé lu la n e r v i o s a . Por e l l o , c u a n t o más l i pof í l i co es un AL, más

p o t e n t e es su acc ión anes tés i ca .

• D u r a c i ó n de a c c i ó n

Está r e l a c i on a d a c o n la c a p a c i d a d del AL de u n i ón a las p rote ínas .

L os AL con a l t a u n i ón a p ro t e í n as , con una l i b e r ac i ón más lenta ,

t e n d rán u n a d u rac i ón m a yo r .

• Pe r i odo de l a t e n c i a

E l i n i c i o de a c c ió n d e l AL v i e n e d e t e r m i n a d o p o r el v a l o r d e l p K a de

c a d a f á r m a c o . La p r o p o r c i ó n de AL no i o n i z a d o c u a n d o se in yec ta

en un t e j i d o c o n un pH de 7 , 4 , es i n v e r sa m e n t e p r o p o r c i o n a l al va-

3 4



Anestesiología

lo r d e l p Ka d e l A L . Po r e l l o , l o s A L c on b a j o p Ka t e n d rán u n i n i c i o

d e a c c i ón más r áp i d o , m i e n t r a s q u e a q u e l l o s c o n u n v a l o r d e p Ka

m ás a l t o t endrán un i n i c i o m ás r e t a r d a d o .

La a l ca l in izac ión de l a so luc ión de AL se u t i l i z a p a r a d i s m i n u i r e l

t i e m p o d e l a tenc ia d e l AL , s i b i e n su s r e su l tados c l ín i cos son c o n t r o

v e r t i do s .

O t r o f a c t o r q u e i n f l u y e en la l a tenc ia d e un AL es l a concen t r ac ión

d e l A L , d e t a l f o r m a q u e a m a y o r c on c e n t r ac i ón d e A L , m e n o r t i e m p o d e l a tenc ia .

B l o q u e o d i f e r e n c i a l

A l g u n o s A L t i e n e n c a p a c id a d p a r a p r od u c i r u n b l o q u e o p r e f e r e n t e

mente sens i t i vo , c o n m e n o r a fec tac ión m o t o r a , y se d e b e a su a l to

p K a . Pocas molécu las en l a f o r m a n o i o n i z a d a están d i s p on i b l e s

para atravesar la s m e m b r a n a s l i p íd i cas g ruesas de las f i b r a s m i e l i

n izadas ( A a y A B ) , m i e n t r a s que s í son su f i c ien tes pa ra a t r avesa r las

m e m b r a n a s d e f ib r as ne r v iosas am i e l í n i c as . S on e j e m p l o s d e este

e f e c t o l a b u p i v ac a í n a , l a l e v ob u p i v ac a í n a y l a r op i v ac a í n a .

p r i n c i p a l e s carac te r í s t i cas f i s i coqu ímica s de los AL t i p o a m i d a se

en la T a b l a 2 3 :

p K a L A T E N C I A ( m i n )U N I Ó N A

P R O T E Í N A S

D U R A C I Ó N

D E L E F E C T O

( m i n )

B L O Q U E O

D I F E R E N C I A L

i d o c a í n a 1 7,9 5-10 6 4 6 0 -1 2 0

e p i v a c a í n a 2 7,6 10-15 7 8 9 0 -1 5 0

o p i v a c a í n a 3 8,1 5-10 9 5 1 6 0 -2 9 0

u p i v a c a í n a 3 8,1 2 0 -3 0 1 5 0 1 80 -3 6 0

e v o b u p i v a c a í n a 3 8,1 10-15 1 5 0 1 80 -3 6 0

A L d e cor ta duración A L de duración intermedia

A L d e larga duración

Tab la 23 . Características f is icoquímicas d e los anestésicos locales

p u e d e n d i s t i n g u i r d o s g r u p o s d e t ox i c i d a d e s :

T o x i c i d a d loca l : t o d o s l os AL son neu rotóx icos a a l t a s c on c e n t r a c i o

ne s y s on c ap ac e s d e p r od u c i r m u e r t e n e u r on a l . I g u a lm e n t e , t od os

lo s A L t i e n e n u n p o t e n c i a l m i o t óx i c o .

T o x i c i d a d s i s t é mi c a :

- Rea cc ion es anaf i l ác t i cas : los AL t i p o éster p r od u c e n r e a c c i on e s

alé rg i cas d e b i d o a l a p rod u c c i ón d e PABA t ras su m e t a b o l i z a

c i ón p o r la p s e u d oc o l i n e s t e r a s a p l asmát i ca .

A lg u n os p r e p a r a d os c om e r c i a l e s d e A L t i p o a m i d a c o n t i e n e n u n

c on s e r v a n t e , e l m e t i l p a r a b e n o , d e e s t r u c t u r a q u í m i c a s im i l a r a l

PABA, q u e es r e s p on s a b l e d e r e a c c i on e s a l é rg i cas s im i l a r e s a las

i n d u c i d a s p o r e l PABA.

- S N C y c a r d i o l ó g i c o : l a s r e a c c i o n e s t óx i cas s i s témicas se de

b e n a l a ab s o r c i ó n d e a l t a s d os i s i n a p r op i a d a s d e A L , o b i e n

a l a ad mi n i s t r ac i ón i n t r a v a s c u l a r a c c i d e n t a l d e u n a d os i s c o

r r e c t a d e A L . L o s p a c i e n t e s m a l n u t r i d o s o d e b i l i t a d o s , c o n

h i p o p r o t e i n e m i a , s on más s u s c e p t i b l e s a s u fr i r t o x i c i d a d s is té

m i c a , d e b i d o a l a u m e n t o d e la f r a c c i ón n o u n i d a a p ro t e í n as

d e l A L .

Las m a n i f e s t a c i on e s c l ín i cas de t o x i c i d a d s o n g e n e r a l m e n t e n e u -

ro lóg icas y card íacas . Los e f ec tos secunda r ios a n i v e l d e l S N C

sue len apa recen d e f o r m a m ás p r e c o z q u e l o s c a rd í ac os . S u e l e n

d i v i d i r s e e n tres fases:

1 . P r ó d r o m o s : s a b o r me t á l i c o , e n t u m e c i m i e n t o p e r i b u c a l , a c ó t en o s , a l t e r ac iones v isua les .

2 . Fase de exc i t ac ión : ag i t ac ión p s i c o m o t r i z , t e m b l o r e s , f a s c i c u

lac iones , c r i s i s comic ia les .

3 . Fase de depres ión de SNC y a l t e r a c i on e s c a rd í ac as : d i s m i

n u c i ón d e l n i v e l d e c on s c i e n c i a , c om a , a r r i t m i a s c a rd í ac as

( b r ad ica rd ia-as is to l ia has ta t aqu iar r i tmias- f ib r i l ac ión v e n t r i

c u l a r ) y m u e r t e .

El t r a t a m ie n t o de la t o x i c i d a d s is témica d e los AL cons is te e n m e d i

da s de sostén necesa r i as ( 0 2 , sue rote rap ia ) , o rdena r h ipe r ven t i la r

a l pac ien te (d i sminuc ión de l a pe r fus ión c e r e b r a l , p a r a r e d u c i r e l

f l u j o d e A L a l c e r e b r o ) , b e n z od i a c e p in a s , ant iarr í tmicos ( las a r r i t

mias pueden se r ref ractar ias a los t r a tamien tos hab i tua les ) y o t r a s m e d id a s d e

r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r a v a n z ad a

si fueran precisas . La infus ión de l íp idos

(Int ral ip id®) se ha u t i l i z a d o c o m o p a r

te d e l t r a t a m i e n t o d e aque l los cua dros

g r a v es d e i n t o x i c a c i o n e s s is témicas .

L a ad i c i ón d e a d r e n a l i n a a l a so luc ión

d e l A L e s u n a m e d i d a q u e b u s c a d i s m i

n u i r l a abs orc ión s i s témica de l AL , a l

p r o d u c i r v as oc on s t r i c c i ón e n e l t e j i d o

i n f i l t r a d o ; p u d i é n d o s e a u m e n t a r la dosis

t o t a l d e A L a d m i n i s t r a d o c o n m e n o r r i e s

g o d e t o x i c i d a d s i s t émica ( T a b l a 2 4 ) .

La s dos is d e A L d e b e n d i s m in u i r s e c u a n

d o se i n f i l t r an t e j i d os m u y v a s c u l a r i z a d os

(mucosas ) . S in e m b a r g o , la m e d i d a p rof i l ác t i ca más e f i caz pa ra

ev i ta r la t o x i c i d a d s is témica d e los AL es a s p i r a r la j e r i n g a p r e v i a

m e n t e a l a inye cc ión anes tés i ca , a f in de e v i t a r l a admin is t rac ión

i n t r a v a s c u l a r d e l A L .

La bup ivaca ína es e l AL más card iotóx ico y , a d i f e r e n c i a de los

ot ros A L , p u e d e p r ov oc a r c l ín i ca card íaca s in p r esen ta r p re v ia

m e n t e s intomatología neurológica.

Las dos is má xim as de u t i l i zac ión de los anes tés i cos l o c a l e s se

r e c o s e n en la T a b l a 2 4 .

D O S I S M Á X I M AD O S I S M Á X I M A

C O N A D R E N A L I N A

L i d o c a í n a 4 mg /k g 7 m g / k g

M e p i v a c a í n a 5 m g / k g 7 m g / k g

R o p i v a c a í n a 2, 5 m g / k g 2, 5 m g / k g

B u p i v a c a í n a 2 m g / k g 2, 5 m g / k g

L e v o b u p i v a c a í n a 3 m g / k g 4 m g / k g

Tab l a 2 4 . Do s i s má x ima s de u t i l izac ión de los anes té s icos locales



Anestesiología

05M O N I T O R I Z A C I Ó N E N ANESTESIA

Orientación

MIR

r

Aspectos esenciales

Tema poco importante .

Se debe conocer lamonitorización mínimanecesar ia para cualquier

intervención quirúrgica,así c o m o lo s camb ios enlos parámetros fisiológicosqu e se p roducen durante

las compl icaciones másf recuentes durante e l acto

anestésico.

[ "T") Los mín imo s de mon i to r i zac ió n en t o d o p a c i e n t e s o m e t i d o a u n a an e s t es i a g e n e r a l i n c l u ye n m o n i to r i z ac i ó n de :

• O x i g e n a c i ó n .

• V e n t i l a c i ó n .

• C i r c u l a c i ó n .

Q f j O t r o s p a r á m e t r o s r e c o m e n d a b l e s d e m o n i t o r i z a c i ó n s o n : t e m p e r a t u r a c o r p o r a l , c o n c e n t r a c i ó n d e g a s e s

an es tés i c o s , r e l a j a c i ó n m u s c u l a r y p r o f u n d i d a d an es tés i c a .

f j ] L a pu l s i o x im et r í a de p u l s o n o s i n f o r m a d e l p o r c e n t a j e d e s a tu r a c i ó n de o x íg en o de l a h e m o g l o b i n a e n s an g r e

pe r i f é r i c a . Este c o n c e p t o n o d e b e c o n f u n d i r s e c o n l a p r e s ió n p a r c i a l a r t e r i a l d e o x í g e n o .

(~4~] L a v en t i l a c i ó n a l v e o l a r es v a l o r a d a m e d i a n t e c a p n o g r a f í a , a t e n d i e n d o a los n i v e l e s d e C 0 2 en e l a i r e e s p i r ad o .

fJ~ J L a m o n i t o r i z ac i ó n de l a r e l a j a c i ó n m u s c u l a r m e d i a n t e l a t é c n i c a T O F es la m e d i d a m ás e f i c az p a r a d e t e c t a r

la r e l a j a c i ó n m u s c u l a r r e s i d u a l . Se c o n s i d e r a q u e e l m o m e n t o a p r o p i a d o p a r a l a ex tu b ac i ó n es a q u e l en e l

q u e l a r e la c i ón T 4 / T 1 e s > 9 0 % .

j j H L a v i g i l a n c i a n eu r o f i s i o l ó g i c a ( B IS o en t r o p í a ) c o n s t i t u y e e l m é to do m ás e m p l e a d o en l a a c t u a l i d a d p a r a

m o n i t o r i z a r la p r o f u n d i d a d an es tés i c a .

( T ] L a m o n i t o r i z ac i ó n de l a t e m p e r a t u r a e n e l p e r i o d o ¡ n t r ao pe r a to r i o d e b e se r c e n t r a l .

5.1. Introducción

Los anestes ió logos so n r e s p on s a b l e s d e l m a n t e n i m i e n t o de la h om e os t a s i s d e l p a c i e n t e d u r a n t e l a in te r venc ión

qui rú rg ica . Es to i n c l u y e l a moni to r izac ión de las cons tan tes v i t a les y o t r o s pa rámet ros f i s io lóg icos , que p e r m i t a n

u n a r áp ida detecc ión de los c a m b i o s d e l p a c i e n t e , as í c o m o la instauración de las m e d i d a s d e s op o r t e v i t a l n e

cesa r ia s . Los o b j e t i v o s f i n a l e s son la s e g u r i d a d d e l p a c i e n t e y la c a l i d a d de la anestes ia .

La Soc iedad españo la de anestes io log ía , r ean imac ión y te rapéut ica de l d o l o r (SEDAR), e s tab lece u nos mín imo s

d e m o n i t o r i z a c i ó n e n t o d o p a c i e n t e s o m e t i d o a anes tes ia gen e ra l :

• M o n i t o r i z a c i ó n d e l a o x i g e n a c i ó n :

- Co ncen t r a c i ó n de 02

en la m e z c l a de gas i n s p i r a d o .- Pu ls iox imet r ía .

• M o n i t o r i z a c i ó n d e l a v e n t i l a c i ó n :

- Capno g r a f í a .

- V o l ú m e n e s p u l m o n a r e s y p r e s i on e s e n la v ía aér ea .

• M o n i t o r i z a c i ó n d e l a c i r c u l a c i ó n :

- T r a z a d o c o n t i n u o de E CG .

- P res ión a r t e r i a l .

P r e g u n t a s

N o h ay p reguntas M IRrepresentativas.

O t r o s pa rámet ros f i s io lóg icos út i l es que p u e d e n se r m o n i t o r i z a d o s d u r a n t e e l a c t o anestés ico son :

• R e l a j a c i ó n m u s c u l a r .

• Co ncen t r a c i ó n de agen tes anestés icos i n h a l a d os .

• P r o f u n d i d a d de la anestes ia .

• T e m p e r a t u r a c o r p o r a l .

3 6



Anestesiología

a c t u a l i d a d , l a mayo r í a d e l o s p a r áme tros d e mon i t o r i zac i ón sue

e n u n a o d os p a n t a l l a s q u e f a c i l i t a n u n a r áp i d a

c o n t r o l ( F i guras 2 3 y 2 4 ) .

r m i17 8J 5 12 r1 « **

¡ r

31~1 o1

i 38 =41 r

1

S E

F i g u r a 2 3 . M o n i to r i z ac i ó n de pa r ám et ro s v e n t i l a t o r i o s y c o n c en t r a c i ó n

d e ag e n t e s an es tés i c o s i n ha l ad o s

—-—'—•—^—ja áí,i w

I

F i g u r a 2 4 . M o n i to r i z ac i ó n de pa r ám e t ro s de o x ig en ac i ó n , hem o d in ám i c o s ,

re la jac ión m u s c u l a r y entropía

• Pu l s i ox i me t r í a : mé t od o c u a n t i t a t i v o c o n t i n u o d e me d i c i ón d e l a sa

tu rac ión de ox ígeno de l a h e m o g l o b i na e n s ang re pe r i fé r i ca . A d e

m á s , i n f o r m a de l a f r e c u e n c i a d e p u l s o .

Este d i s p os i t i v o c on s i s t e e n u n m i c r o p r o c e s a d or q u e c a l c u l a e l p o r

c e n t a j e de satu rac ión de ox ígeno en c a d a l a t i d o d e s ang re a r te r ia l q u e

pa sa a t ravés de l s ensor . Su f u n c i o n a m i e n t o se b a sa en l a em is ión de

u n h az d e l u z d e ba ja in tens idad desde u n d i o d o e m i s o r d e l u z ( L ED )h a c i a u n f o t o d i o d o r e c e p t o r. L a c a n t i d a d r e l a t i v a d e l u z a b s o r b i d a p o r

l a h e m og lob in a s a t u r a d a de ox ígeno es d i f e r e n t e de l a h e m o g l o b i n a

n o o x i g e n a d a . E l m i c r o p r o c e s a d o r m i d e esas d i f e r e n c i a s y c a l c u l a e l

p o r c e n t a j e d e h e m o g l o b i n a s a tu r a da d e ox í g e n o .

Ex is ten d i f e r en tes t ipos d e s ensores d e pu l s iox imet r í a , a d e c u a d os p a r a

dis t in tos l u g a r e s d on d e a p l i c a r e l s ensor . La p u n t a d e u n d e d o y e l ló

b u l o de l a o r e j a son los más u t i l i z a d os .

La p rec i s ión de l a pu l s iox imet r í a es tá c o m p r o m e t i d a e n d i v e r s a s s i

t u a c i o n e s q u e d e b e n t e n e r s e e n c u e n t a a la h o r a d e i n t e r p r e t a r sus

r e s u l t a d os . U n a b u e n a pe r fus ión pe r i fé r i ca es n e c e s a r i a p a r a u n a c o

r r e c t a l e c t u r a d e l s ensor ; p o r e l l o , s i t u a c i on e s t a le s c om o h i p o t e n s i ón ,v as oc on s t r i c c i ón p e r i f é r i c a , i n f l a d o d e m a n g u i t o de t ens ión a r t e r i a l

p o r e n c i m a d e l s ensor o h i p o t e r m i a, s o n c a u s a s f r e c u e n t e s d e u n f u n

c i o n a m i e n t o i n a d e c u a d o d e l a pu l s iox imet r í a . La a n e m i a g r a v e , o n i

v e l e s e l e v a d o s d e c a r b o x i h e m o g l o b i n a t a m b i é n p u e d e n i n t e r f e r i r e n

la m e d i c i ó n .

N o d e b e c o n f u n d i r s e l a med ic ión de l a satu rac ión de ox ígeno de l a

h e m o g l o b i n a (%Sa0 2 ) con l a p res ión p a r c i a l a r t e r i a l d e ox í g e n o ( P a0 2 ) .

A m b o s parámet ros es tán r e l a c i on a d o s m e d i a n t e la c u r v a d e d i s o c i a

c ión de l a h e m o g l o b i n a . La gasomet r í a a r t e r i a l , a p o r t a lo s v a l o r e s d e

la P a 0 2 y d e S a 0 2

5.3. M onitorización de la ventilación

E l o b j e t i v o es a segu ra r u n a a d e c u a d a v e n t i l a c i ón a l v e o l a r d u r a n t e t od o

e l a c to anes tés i co .

M étodos de monitorización

M onitorizacióne la oxigenación

C a p n o g r a f í a

L a me d i c i ón d e l a c on c e n t r a c i ón d e C 0 2 a l f i n a l de l a esp i rac ión (End

tidal C 0 2 o E t C 0 2 ) p e r m i t e v a l o r a r u n a a d e c u a d a v e n t i l a c i ón d u r a n t e

una anes tes ia gene ra l .

o b j e t i v o es a segu ra r u n a a d e c u a d a concen t rac ión de ox ígeno en e l

y en la s a ng r e d u r a n t e t od o e l a c t o anes tés i co .

étodos de monitorización

M o n i t o r i z a c i ó n d e l a c o n c e n t r a c i ó n i n s p i r a d a d e o x í g e n o : se

d e b e m e d i r c o n u n a n a l i z a d o r d e ox í g e n o e n e l s i s t e m a d e p a

c i e n t e . D e b e d i s p o n e r d e a l a r m a c on l í m i t e d e b a j a c o n c e n t r a c i ó n

d e 0 2 .

L a c o l o c a c i ó n c o r r e c t a d e l t u b o e n d o t r a q u e a l d e b e v e r i f i c a r s e m e

d i a n t e l a e v a l u a c i ón c l í n i c a y p o r e l an á l is i s d e l C 0 2 en e l a i r e e s

p i r a d o . L a e v a l u ac i ón c l í n i c a ( au s c u l t ac i ón ) p e r m i t e v a l o r a r la v e n

t i l a c i ón s i mé t r i c a d e a m b o s h e m i t ó r a x ( e x c l u y e n d o l a i n t r od u c c i ón

d e l t u b o e n u n b r o n q u i o p r i n c i p a l , g e n e r a l m e n t e d e r e c h o ) , m i e n t r a s

q u e l a d e t e c c i ó n d e C 0 2 en e l a i r e e s p i r a d o p e r m i t e a s eg u r a r la p r e

s e n c i a d e l t u b o e n d o t r a q u e a l e n v í a aé r e a ( e x c l u y e n d o l a i n t u b ac i ón

e s o fág i c a ) .

D u r a n t e l a v e n t i l a c i ón me c án i c a e n u n a anes tes ia gene ra l , n ive les e le

v a d o s d e E t C O , r e f l ej a r í an h i p o v e n t i l a c i ón a l v e o l a r , m i e n t r a s q u e c i f ras

ba jas de EtCO-, c o r r e s p o n d e n a u n exceso d e v e n t i la c i ón a l veo la r .

3 7



M a n u a l C TO d e Me d i c i n a y C irug ía , 8 . a ed i c ión

El a jus te d e l g r a d o d e v e n t i l a c i ón a l v e o l a r se r e a l i z a a t r a v é s d e l v o

l u m e n m i n u t o ( V M ) , m o d i f i c a n d o lo s v a l o r e s d e l v o l u m e n c o r r i e n t e o

tidal (Ve o Vt ) y/o la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a (FR) .

V M = V e x F R

A m a y o r V M , m a y o r v e n t i l a c i ón a l v e o l a r y descenso en los n ive les d e

E t C O , , y v i ceve r sa .

Ot r as s i tuac iones , d i f e r en tes a l g r a d o d e v e n t i l a c i ón a l v e o l a r , en lasq u e lo s n ive les d e C 0 2 p u e d e n a l t e r a r s e s o n :

• E l e v a c i ón de l a s c i f r a s d e E t C 02 : f i e b r e , h i p e r t e m ia m a l i g n a , s e p s i s,

e tc . , y e n g e n e r a l , c u a lq u i e r s i tuac ión con un e s tado c a t a b ó l i c o a u

m e n t a d o , c o n a u m e n t o e n l a p ro d u c c i ón d e C 0 2 .

En l a c i rug ía l apa roscó p ica , a pesa r d e q u e e l n e u m o p e r i t o n e o se

r e a l i z a m e d i a n t e l a i n t r od u c c i ón d e C 0 2 en la c a v i d a d p e r i t on e a l ,

p u d i e n d o p r o d u c i r s e absorc ión de l gas , l a h i p e r c a p n i a a s oc i a d a a

esta t écn i ca qu i rú rg i ca s u e l e e s t a r r e l a c i on a d a p r i n c i p a lm e n t e p o r

e l c o m p r o m i s o d e l a v e n t i l a c i ón p o r a u m e n t o s im p o r t a n t e s de la

p res ión i n t r a a b d o m i n a l .

• D e s c e n s o de l a s c i f r a s d e E t C 02 : h i p o t e n s i ón , d i s m i n u c i ón d e l gasto

c a r d í a c o , e m b o l i a p u lm on a r , e m b o l i a g a s e os a , p a r a d a c a r d í a c a . . . ,

y e n g e n e r a l, d i s m i n u y e la s c i f r a s d e E t C 0 2 c u a l q u i e r s i tuac ión quea u m e n t e e l " e s p a c i o m u e r t o " a l v e o l ar ( a l v é o l os v e n t i l a d os p e r o n o

p r e fu n d i do s ) .

E s p i rome t r í a

Cons is te en la m e d i d a de las p r e s i on e s , v o l ú me n e s y f l u j o en la v ía

aé rea .

• P r e s i ó n : lo s f a c t o r e s p r i n c i p a l e s q u e c o n d i c i o n a n lo s v a l o r e s d e p r e

s ión en l a v í a aé rea son : e l v o l u m e n d e a i r e in su f lado , la res istencia

d e las v ías aéreas y la d i s t e n s i b i l i d a d p u l m o n a r .

Es im p r e s c i n d i b l e m a r c a r u n os n i v e l es d e a l a r m a d e p r e s i ón :

- M í n i m o : p e r m i t e i d e n t i f i c a r s i t u a c i o n e s d e f u g a d e a i r e d e l

s i s t e m a y / o d e s c o n e x i ó n a c c i d e n t a l d e l a v e n t i l a c i ó n m e c á

n i c a .

- M á x i m o : p e r m i t e i d e n t i f i c a r y p r e v e n i r s i t u a c i on e s d e r i e sgo

p a r a e l d e s a r r o l l o d e b a r o t r a u m a .

T a m b i é n p e r m i t e r e c o n o c e r la p r e s e n c i a de l a in tubac ión s e lec t i va

b r o n q u i a l ( d e s p l a z a m ie n t o t u b o e n d o t r a q u e a l d u r a n t e la c i rugía) o

d e u n n e u m o t o r a x .

• V o l ú m e n e s : a p o r t a n lo s v a l o r e s d e p a r áme t ros r e l a c i on a d os c on la

v e n t i l a c i ón , p r i n c i p a l m e n t e V M y V e .

L a c omp a rac i ón d e l o s v a l o r e s d e d i c h o s parámet ros en l a r ama

i n sp i r a t o r i a r e s p e c t o a la r a m a e s p i r a t o r i a , p e r m i t e d e t ec t a r f u ga s de l

c i r c u i t o r e s p i r a t o r i o .

O t r o p a r áme t ro ú t i l r e l a c i o n a d o c o n l a m e d i d a d e p r e s i o n e s es

la compliance o d i s t e n s i b i l i d a d p u l m o n a r . Este p a r á m e t r o r e l a

c i o n a e l v o l u m e n d e a i r e e s p i r a d o c on l a p r e s i ón i n s p i r a t o r i a

a l c a n z a d a .

• F lu j o : la m e d i d a d e l f l u j o en los c i c l o s r e s p i r a t o r i o s a p o r t a i n

fo rmac i ón d e l a s r e s is tenc ias de l a v í a aé rea y l a d i s t e n s i b i l i d a d

p u l m o n a r .

C o n c e n t r a c i ó n d e a g e n t e s a n e s t é s i c o s i n h a l a d o s

En e l caso de u so de agentes anes tés i cos i n h a l a d os , d e b e m on i t o r i z a r s e

su c on c e n t r ac i ón e n e l c i r c u i t o r e s p i r a t o r i o ( F ig u r a 2 5 ) .

F igura 25 . M o n i to r i z ac i ó n de c o n c en t r a c i ó n de s e v o f l u r an o

5.4. Monitorizaciónde la circulación

E l o b j e t i v o es a segu ra r u n a a d e c u a d a s i t uac i ón h e m od i n ám i c a d e l p a

c ien te .

M étodos de monitorización

• E l e c t r o c a r d i o g r a m a c o n t i n u o : m e d i a n t e e l r e g i s t r o c on t i n u o de l

E C G , p e r m i t e d e t e ct a r s e y t r a ta r se a r r i tmias q u e p u e d e n a p a r e c e r

d u r a n t e e l a c t o anes tés i co ( b r a d i c a r d i a , t a q u i a r r i t m i a s , e t c . ) .

• Te n s i ón a r t e r i a l : p u e d e r e a l i z a r s e m e d i a n t e mé t od o n o i n v a s i v o o

i n v a s i v o .

- N o i n v a s i v o : m a n g u i t o d e t e n s i ón a r t e r i a l q u e p u e d e c o l o

c a r s e e n m i e m b r o s u p e r i o r o i n f e r i o r . P e r m i t e u n a m o n i t o r i

z a c i ó n d i s c o n t i n u a d e l o s v a l o r e s d e t e n s i ón a r t e r i a l , s egún

p e r i o d o s d e t i e m p o p r e f i j a d o s ( ge n e r a l m e n t e c a d a 5 o 1 0 m i

n u t o s ) .

- I n v a s i v o : m e d i a n t e l a c an a l i zac i ón d e u n a v í a a r t e r i a l . Es un mé

t o d o d e mon i t o r i zac i ón c o n t i n u a de la tensión a r t e r i a l . Es más

e f i c a z y ráp ida en l a de tecc ión de los c a m b ios a g u d os de l a s i

t u ac i ón h e mod i n ámi c a d e l p a c i e n t e . Es necesa r ia su u t i l i zac ión

e n a q u e l l a s i n t e r v e n c i on e s en l as que se p revén s i t u a c i on e s d e

i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a ( c om o s a n g r a d o a b u n d a n t e , a r r i t

mias g raves ) , in te r venc iones qu i rú rg i cas m a y o r e s o pac ien tes

A S A l l l - IV .

• D é b i t o u r i n a r i o : d e n t r o d e c i e r t o s l ímites , y en p a c i e n t e s c o n f u n

c i ón r e n a l p r e v i a c on s e r v a d a , la d i u r e s i s e s un m a r c a d o r m uy ú ti l

p a r a v a l o r a r e l f l u j o s angu íneo r ena l e, i n d i r e c t a m e n t e , la s i tuación

h e m o d i n á m i c a g l o b a l d e l p a c i e n t e .

La mon i tor izac ión de l a d i u r e s i s es h o r a r i a . En u n p a c i e n t e a d u l t o ,

r i t m o s d e d iu res is en t r e 0 ,5-1 m l/kg/h ora , r e f le j an u n a a d e c u a d a r e

p os i c i ón d e f l u i d os d u r a n t e e l p e r i o d o i n t r a o p e r a t o r i o .

• P r e s i ón v e n o s a c e n t r a l ( P V C ) : m e d i a n t e l a co loca c ión de un caté te r

v e n o s o a n i v e l de la d e s e m b o c a d u r a de la v e n a c a v a s u p e r i o r en la

3 8



Anestesiología

au r í cu l a d e r e c h a . L os p u n t o s de a c ceso v e n os o m ás u t i l i z a d os son

la v e n a y u g u l a r i n t e r n a o la v e n a s u b c l a v i a .

La p r e s i ó n en l a au r í cu l a d e r e c h a se p u e d e e q u i p a r a r a la p r e

s i ó n t e l ed i a s t ó l i c a de l ven t r í cu l o d e r e c h o , s i e m p r e q u e n o ex is ta

es tenos is t r i cu sp ídea s i g n i f i c a t i v a . C o n e l l o , p u e d e e s t im a r s e e l

l l e n a d o v e n t r i c u l a r d e r e c h o y , p o r t a n t o , la p r e c a r g a de l ven t r í

c u l o d e r e c h o , es d e c i r , u n a m e d i c i ó n a p r o x i m a d a d e l e s t a d o d e

v o l e m i a d e l p a c i e n t e . P u e d e n r e a l i z a r s e m e d id a s p u n t u a l e s de laP V C ( p r e f e r e n t e m e n t e a l f i n a l de la esp i r ac ión) e , i n c l u s o s u m o

n i t o r i z a c i ó n c o n t i n u a .

Los v a l o r e s n o r m a l e s d e PVC s on de 3-6 m m H g , m e d i d o s en un

p a c i e n t e s in pa to log ía c a r d i o p u l m o n a r p r e v i a , en decúb i t o s u p i n o

y c o n r e sp i r a c i ó n e spo n t ánea . S i n e m b a r g o , d i c h a s c o n d i c i o n e s n o

s u e l e n p r od u c i r s e d u r a n t e una i n t e r venc i ó n qu i r ú r g i c a . Po r e l l o , la

in te rpretac ión de los v a l o r e s de PVC debe r í a h a c e r s e m ás c o m o

" t e n d e n c i a " d u r a n t e l a i n t e r venc i ó n qu i r ú r g i c a que c o m o e l aná

l i s i s es t r i c to r espec to a u n os v a l o r e s d e r e f e r e n c i a c on s id e r a d os

c o m o n o r m a l e s . Se d e b e r e c o r d a r q u e en p a c i e n t e s s om e t i d os a

ven t i l a c i ó n mec án i ca co n uso de PEEP, debe r es ta r se su v a l o r a la

m e d i d a de p r e s i ó n de PVC o b t e n i d a , p a r a o b t e n e r e l v a l o r " r e a l "

d e l a PVC.

La moni to r iz ac ión d e la PVC es út il e s p e c i a l m e n te e n d ive r sos e s c e

na r ios :

- S i tuac iones c l í n i c a s g r aves : shock, sepsis , s índrome de d is t r és

r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o , e t c .

- P a c i e n t e s c a r d i ó p a t a s c o n d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r : m i o c a r d i o -

pa t í a d i l a t a d a , c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a g r a v e , v a l v u l o p a t í a g r a

v e , e t c .

- C i r ug í a c a r d í a ca : v a l v u l a r , r e va s cu l a r i z a c i ó n m io cá r d i c a , e t c .

- C i rug ía aó r t i ca : a n e u r i s m a a o r t a to rác ica y/o a b d o m i n a l .

A s i m i s m o , la p r e s e n c i a de una v í a v e n os a c e n t r a l t a m b i é n p e r m i t e ,

en t r e o t r as , l a adm in is t r ac ión d e fá rma cos va soac t ivo s , so luc i ones

e lect ro l í t i cas i r r i t an tes a n i v e l pe r i f é r i co ( po r e j . , d i l u c i o n e s c o n a l to

c o n t e n i d o en p o t a s i o ) e, i n c l u s o , s e r v i r c om o gu ía p a r a la c o l o c a

c i ó n de un m a r c a p a s os e n d o c a v i t a r i o si f ue ra p rec iso .

O t r o s p a r á m e t r o s h e m o d i n á m i c o s

- P r e s i ó n d e la a r t e r i a p u l m o n a r : m e d i a n t e l a co l o ca c i ó n de un

ca t é t e r de Sw an-Canz . L a m e d i d a de la PCP (presión c a p i l a r p u l

m o n a r d e e n c l a v a m i e n t o ) , se c o r r e l a c i o n a con la pres ión t e l e

dias tó l i ca de l vent r í cu lo i z q u i e r d o . Este t i p o de ca téte r también

p e r m i t e l a medic ión de la PVC.

- M e d i c i ó n d e l g a s t o c a r d í a c o : m e d i a n t e d i v e r s os mé t o do s tales

c o m o l a te rm odi luc ió n ( a t r avés de ca téte r Sw an- Gan z) , e l do-

p p l e r ( a t r avés de una s on d a esofágica) y la plet ismograf ía dei m p e d a n c i a , o b i e n m e d i a n t e l a v i sua l iza c ión en t i e m p o r e a l de l

l l e n a d o de las c a v i d a d e s ca rd íacas y cuant i f i cac ión de la f r a c

c ión de eyecc ión , con la ecocard iogra f ía t r ansesofág ica .

- S a t u r a c i ó n v e n o s a m ix t a d e o x íg e n o ( S v m 02 ) : o b t e n i d a a pa r t i r

d e u n a m u e s t r a sanguínea de la a r t er i a p u lm on a r . R e f l e ja la r e l a

c i ó n e n t r e e l a p o r t e y e l c o n s u m o de ox ígeno . V a l o r e s in f e r io res

al 7 0 % s on c on s id e r a d os pa to lóg icos .

Monitorización fisiológica

e s te a p a r t a d o se i n c l u y e n pa r áme t r o s f i s i o l ó g i co s que no e s t án

e n l o s m í n i m o s i m p r e s c i n d i b l e s d e m o n i t o r i z a c i ó n , p e r o

q u e p u e d e n r e s u l t a r muy ú t i l e s en c i e r t o t i p o d e s i t u a c i o n e s c o n

c re tas .

Relajación muscular

La mo n i t o r i z a c i ó n de l b l o q u e o n e u r om u s c u l a r t i e n e c o m o o b j e t i v o sp r i n c i p a l e s :

• V a l o r a r la v e l o c i d a d de ins taurac ión y la p r o f u n d i d a d de la c u r a r i -

z a c i ó n , p e r m i t i e n d o u n me jor a jus te de la dos i f i cac ión de los b l o

q u e a n t e s n e u r om u s c u l a r e s .

• M a n t e n e r e l g r a d o a d e c u a d o d e b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r i n t r a o p e r a

t o r i o en func ión de las neces idades qu i rú rg icas .

Elegir e l m o m e n t o m ás a p r o p i a d o p a r a l a ex t ubac i ó n .

E leg i r e l m o m e n t o más a p r o p i a d o p a r a l a antagon izac ión de l b l o

q u e o n e u r o m u s c u l a r si f ue ra necesa r io .

• D e t e c t a r u n p o s i b l e b l o q u e o n e u r om u s c u l a r r e s i d u a l .

La va lo rac ión c l ín ica de la p r o f u n d i d a d d e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r

( a p e r t u r a o c u l a r , e l e v a r la c a b e z a , saca r la l e n g u a . . . ) e s m u y im p r e c i s a

y no es su f i c ien te pa ra desca r ta r la p r e s e n c i a d e b l o q u e o n e u r o m u s c u

la r r es idua l .

Po r t o d o e l l o , e n a q u e l l a s c i rug ías en las qu e se p r e c i s e m a n t e n e r

e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r i n t r a o p e r a t o r i o , es r e c o m e n d a b l e l a m o

n i t o r i z a c i ó n de l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r . C i e r t as pa t o l o g í a s , ta les

c o m o la m i a s t e n i a gravis o s í nd r o m es m ia s t én i co s y la s m io p a t í a s ,

t a m b i é n s o n s u b s i d i a r i a s d e m o n i t o r i z a c i ó n . S i n e m b a r g o , e n a q u e

l la s c i r ug í a s que t an só l o p r e c i s a n la d os i s de r e l a j a c i ó n necesa r ia

p a r a f a c i l i t a r l a i n t ubac i ó n e n d o t r a q u e a l , d i c h a m o n i t o r i z a c i ó n n o

es n e c e s a r i a .

La va l o r a c i ó n o b j e t i v a de la p r o f u n d i d ad d e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r

se b as a en un n e u r o e s t i m u l ad o r q u e p r o d u c e un es t ímu lo e léc t r i co

p e r i ó d i c o s o b r e u n n e r v i o m o t o r pe r i f é r i co , r eg is t r ándose la r e spues ta

co n t r á c t i l de l múscu lo ¡ ne r vado . E l n e r v i o m ás u t i l i z a d o es el n e r v i o

c u b i t a l , m id i éndo se l a r e spues ta c o n t r á c t i l de l múscu lo a d u c t o r de l

p u lg a r .

E l mé t o do de mo n i t o r i z a c i ó n más e x t e n d i d o en la a c t u a l i d a d c o n

siste e n a p l i c a r c u a t r o e s t ímu lo s c o n s e c u t i v o s ( T O F o train of tour) y

e v a l u a r la r e s p u e s t a . En un p a c i e n t e n o r e l a j a d o , t od a s la s r e spues tas

co n t r á c t i l e s t i e n e n la m i s m a a m p l i t u d , y e l c o c i e n t e r e s p u e s t a n ú m e

r o 4 ( T 4 ) / n ú m e r o 1 ( T1 ) e s d e l 1 0 0 % . S i n e m b a r g o , en un p a c i e n t e

q u e s u f r e b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r , la r e s p u e s t a a l p r i m e r es t ímulo es

s i e m p r e m a y o r qu e a l ú l t imo es t ímu lo , p o r l o qu e e l c o c i e n t e T 4/ T 1

es < 1 0 0 % . A c t u a l m e n t e se a c e p t a q u e e l m o m e n t o m ás a p r o p i a d o

p a r a l a e x t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l c o i n c i d e c o n una r e l a c i ó n T 4/ T 1

> 9 0 % .

Profundidad de la anestesia

La moni to r izac ión de la p r o f u n d i d a d de la anes tes ia gene ra l t iene co m o

ob j e t i v o a s e g u r a r u n a d e c u a d o n i v e l d e h i p n os i s d u r a n t e t od o e l a c to

anestés ico . P e r m i t e p r e v e n i r lo s de s p e r t ar e s i n t r a op e r a t o r i o s y a d m i n i s

t ra r la dos is n e c e s a r i a s de h i pnó t i co s , e v i t a n d o lo s e f ec tos secunda r iosp o r s o b r edo s i f i c a c i ó n .

La v i g i l a n c i a c l ín ica ( m e d i a n t e c on t r o l d e cons tan tes v i t a les co m o f r e

c u e n c i a c a rd íac a , tens ión a r t e r i a l . . . ) es ú t i l , pe ro insu f ic ien te pa ra ase-

3 9




g u r a r u n a c or r e c t a p r o f u n d i d a d anestés ica , e s p e c i a lm e n t e en e l p a c i e n

te a l que se le han a d m in i s t r a d o b l oq u e a n t e s n e u r om u s c u l a r e s .

T o d o s lo s agentes anestés icos d e p r i m e n , e n d ive r sos g rados , la a c t i

v i d a d e léc t r i ca y metabó l i ca de las n e u r on a s . D i c h a i n h i b i c i ó n es d i

r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a la p r o f u n d i d a d de la anestes ia . P o r e l l o , la

v i g i l a n c i a neuro f i s io lóg ica c on s t i t u ye e l método más e m p l e a d o en la

a c t u a l i d a d p a r a m on i t o r i z a r la p r o f u n d i d a d anestés ica .

Ex is ten va r ia s t é cn i c a s neu r o f i s i o l ó g i c a s que p e r m i t e n d i c h a m o n i

t o r i z a c i ó n :

• I n t e r p r e t a c i ó n c o n t i n u a d e l e l e c t r o e n c e f a l o g r a m a ( E E G ) : los fár

m a c os anestés icos p r o v o c a n una dep r es i ó n d os i s - d e p e n d i e n t e de la

a c t i v i d a d c e r e b r a l , q ue se e xp r e s a p o r e l d e s a r r o l l o de un t r a z a d o d e

E E G co n m a y o r a m p l i t u d y m e n o r f r e c u e n c i a .

Es ta técn ica de moni to r izac ión es út i l p a r a v a l o r a r la p r o f u n d i d a d

anestésica, así c o m o p a r a l a detec c ión p r e c o z d e s u f r i m i e n t o c o r t i

ca l p o r i s q u e m i a en anes t es i a s de a l to r iesgo ( c i rug ía de ca ró t ida ) .

S in e m b a r g o , p r e s e n t a d o s i n c on v e n i e n t e s im p o r t a n t e s q u e l im i t a n

su u t i l i zac ión en la práct i ca c l ín ica h a b i t u a l : la c o m p l e j i d a d de la

in te rpretac ión de l t r a z a d o del EEG y la p r e s e n c i a d e in te r f e r enc ias

c on o t r o s d i s p os i t i v o s u t i l i z a d os en qu i ró fano (b is tu r í e léc t r i co ) .

• B I S ( a n á l i s is b i e s p e c t r a l ) : c on s i s t e en un aná l i s i s c o m p l e j o de l

E EG y su p r o c e s a m i e n t o en un v a l o r n u m é r i c o ( d e 0 a 1 0 0 ) , q u e

r e f l e j a e l g r a d o d e p r o f u n d i d a d a nes t é s i c a . Va l o r e s de B I S c o m

p r e n d i d o s e n t r e 4 0 y 6 0 , s o n l os a d e c u a d o s d u r a n t e la anes tes ia

g e n e r a l ( F i g u r a 2 6 ) .

F igura 2 6 . M o n i t or d e aná l is is b i e s p e c t r a l (BIS)

E n t r o p í a : cons is te en un aná l i s i s matemát ico de va r ios segmentos

suces ivos d e l E EG . E l r e s u l t a d o es o t r o v a l o r n u m é r i c o q u e exp resa

e l g rado d e p r o f u n d i d a d anestés ica . C if ras de ent ropía e n t r e 4 0 y 6 0

so n lo s a d e c u a d os d u r a n t e la anestes ia gene ra l (F igura 2 7 ) .

F igura 27 . M o n i to r i z ac i ó n de en t r o p í a

E l B IS y la ent ropía so n los métodos d e moni to r izac ión de la p r o f u n d i

d a d anestés ica más u t i l i z a d os en la práct i ca c l ín ica h a b i t u a l .

Temperatura corporal

La moni to r izac ión de la t e m p e r a t u r a p e r m i t e i d e n t i f i c a r d e f o r m a p r e

c o z c a m b i o s q u e pue den a fec ta r a la h om e os t a s is d e l p a c i e n t e :

• H i p e r t e r m ia : s e p si s , c r i s is t i r o tóx ica , h i p e r t e r m i a m a l i g n a , r e a c c i ó n

a lé rg ica a h e m o d e r i v a d o s , e t c .• H i p o t e r m i a (más f r e c u e n t e ) : i n t e r v e n c i on e s p r o l on g a d a s , h e m o r r a

gias con in fus ión de g r a n d e s vo l úmenes de f l u i d o s y/ o h e m o d e r i v a

d o s , c a m p o qu i r ú r g i co e x t e n s o , e t c .

La t e m p e r a t u r a de la p i e l no se c on s id e r a a p r op i a d a p a r a su m o n i t o r i

z ac i ó n d u r a n t e e l a c t o anestés ico .

La m e d i d a de la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l d e b e r e a l i z ar s e m e d i a n t e la c o l o

ca c i ó n de una s on d a d e t e m p e r a t u r a en : esó fago , v e j i g a , r e c t o o naso-

f a r i n g e ( t e m p e r a t u r a c e n t r a l ) . La loca l izac ión más h a b i t u a l es a n ive l

de l esó fago .

r


Un va rón de 28 años es tá s iendo somet ido a una c i rug ía de hern ia disca l L3-L4,

bajo anestes i a genera l . A los 5 minutos de su co locac ión en pos ic ión de decúb i toprono , l a s a la rmas de moni to r izac ión ve nt i l a to r ia r e f le j an un aumento impor tantede la s p res iones en la v ía aérea . La auscu l tac ión pu lmonar dem uestra l a ausenc i a

de ru idos resp i ra to r ios en hemi tó rax izquierdo, con vent i l a c ión norma l en e l hemi-

tó rax derecho . La causa más probab le de d ichas a l te rac iones es :

1) Intolerancia d el paciente a la posic ión de p rono .

2) Desplazamiento d e l tubo endotraqueal hacia bronquio pr incipal derecho.

3) Fal lo del equ ipo de monitorización.4) Crisis de b roncospasmo.5) Obs trucc ión del tubo endotraqueal .

RC: 2

4 0



Anestesiología

6

ON LA ANESTESIA

RAspectos esenciales

poco impor tante . Es un

ientacióny c l ínica, p or lo que

suf ic iente para

las características

s importantes de

descr i tas .

[ T ] Las c o m p l i c a c i o n e s r e s p i r a t o r i a s son las c o m p l i c a c i o n e s p o s o p e r a to r i a s m ás f r e c u e n t e s .

[~2~| La h i p e r t e r m i a m a l i g n a es una e n f e r m e d a d g en é t i c a de l m ú s c u l o e s t r i a d o e s q u e l é t i c o que a p a r e c e t r a s la

e x p o s i c i ó n a un a g e n t e d e s e n c a d e n a n t e : s u c c i n i l c o l i n a y /o an es tés i c o h a l o g e n a d o .

r j ] La e l e v a c i ó n en l as c i f r a s de C 0 2 e s p i r a d o , t a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i ó n, s u d o r a c i ó n , tr ismus y r i g i d e z m u s c u l a r

g e n e r a l i z a d a s o n s i g n o s p r e c o c e s de h i p e r t e r m i a m a l i g n a .

(~4~) La h i p e r t e r m i a es un s i g n o t a r d í o de la h i p e r t e r m i a m a l i g n a .

QTJ El d a n t r o l e n o es el t r a t a m i e n t o de e l e c c i ó n de la h i p e r t e r m i a m a l i g n a .

Lo s f á rm ac o s c o n s i d e r a d o s de p r i m e r a l í n ea p a r a la p r o f i l a x i s y t r a t a m i e n t o de l a s n áu s eas /v ó m i to s p o s o p e r a -

t o r i o s s o n : l o s an t ag o n i s t a s de l o s r e c e p t o r e s de s e r o t o n i n a 5 - H T 3 , la d e x a m e t a s o n a y el d r o p e r i d o l .

[ 7 ] El d e s p e r t a r i n t r a o p e r a t o r i o ( D I O ) es u n a c o m p l i c a c i ó n g r a v e p o r el r i e s g o p o t e n c i a l de d e s a r r o l l o de s e c u e

la s p s i qu i á t r i c a s .

Qf) El f a c t o r de r i e s g o más i m p o r t a n t e p a r a el d e s a r r o l l o de DI O es la do s i f i c a c i ó n i n s u f i c i e n t e de los a ge n t e s

an es tés i c o s .

[~g""| Se d e f i n e el s í n d r o m e de M e n d e l s o n c o m o la b r o n c o a s p i r a c i ó n de c o n t e n i d o g á s t r i c o d u r a n t e la i n d u c c i ó n

an es tés i c a y /o i n tu bac i ó n e n d o t r a q u e a l .

q] La r e l a j a c i ó n m u s c u l a r r e s i d u a l se r e l a c i o n a c o n un a u m e n t o de la i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i on e s p u l m o n a

r e s p o s o p e r a t o r i a s .

QJJ La m o n i t o r i z a c i ó n del b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r es la m e d i d a más e f i c az p a r a e v i t a r el b l o q u e o m u s c u l a r

r e s i d u a l . Es ta s i tuac ión se r e l a c i o n a c o n u n a r e l a c i ó n T 4 / T1 m e n o r d e l 9 0 % .

( I T ) El t r a t a m i e n t o d e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r r e s i d u a l s o n l o s an t ag o n i s t a s de lo s b l o q u e a n t e s n e u r o m u s c u l a r e s .

6.1. Hiper termia maligna anestésica

La h i p e r t e r m i a maligna ( HM) es el resultado de la combinación de un paciente susceptible y la administración

d e un fármaco desencadenante (anestésico halogenado y/o succinilcolina).

Consiste en una enfermedad del músculo estriado esquelético relacionado con un t r a s t o r n o de la homeostasis

d e l calcio en el i n t e r i o r de la célula muscular, que condiciona un estado hipermetabólico y un síndrome mus

cular, que puede provocar un f a l l o multiorgánico y la muerte del paciente.

Fisiopatología

La susceptibilidad a la HM es genét ica. Está provocada por la mutación de genes relacionados con la síntesis de

proteínas implicadas en el c o n t r o l de los niveles de calcio citosólico, en las células musculares estriadas.

Preguntas

No h ay p reguntas MIR

representativas.

Aproximadamente la m i t a d de los casos está provocada por mutaciones localizadas en el cromosoma 19q,

relacionados c on la síntesis de las proteínas del receptor de la r i a n o d i n a (RYR1). La mutación de o t r o s genes,

localizados en d i s t i n t o s cromosomas, también se han relacionado con la H M (1 7q ; 7q; 3q ; 1q; 5p, etc.). La

transmisión, en aproximadamente la m i t a d de los casos, es autosómica d o m i n a n t e .

41



M a n u a l C TO d e M e d i c i n a y Ci rugía, 8. a ed i c ión

En p r e s e n c i a de un anes tés i co h a l o g e n a d o y/o un b l o q u e a n t e n e u r o

m u sc u l a r desp o l a r i z a n t e ( su c c i n i l c o l i n a ) , se p r o d u c e u n a e l e v ac i ón d e

l o s n i ve les d e c a l c i o l i b r e c i t op l as mát i c o . Este a u m e n t o p rov oc a r á e l

i n i c i o de una casca da b ioq u ím ica q ue f ina l i zará en l a des t rucc ión de l a

cé lu la m u s c u l a r : c on t r ac c i ón p e r m a n e n t e, l i b e r ac i ón d e c a l o r , a u m e n

to d e l c o n s u m o d e 0 2 y d e p r o d u c c i ó n d e C 0 2 ( ac idos i s resp i ra to r i a ) .

Si no se t ra t a c o n d a n t r o l e n o , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l m e t a b o l i s m o

a n a e ro b i o ( a c i do s i s m i x t a ) , r ab d omi ó l i s i s , h i p e r p o t a s e m i a t óx i ca y t r a s

t o rn o s d e l r i t m o c a rd í ac o .

L a p r e sen c i a d e u n e p i s o d i o d e H M e n u n p a c i en t e o b l i g a a l e s t u d i o f a

m i l i a r p a r a de t e c t a r o tr o s m i e m b ro s f a m i l i a r e s c on p r e d i s p os i c i ón p a ra

H M .

Fármacos desencadenantes

P r ác t i c ame n t e l a t o t a l i d a d d e l o s c as os d e H M s e h a r e l a c i o n a d o

c o n l a ad m i n i s t r ac i ón d e a g e n te s h a l o g e n a d o s ( h a l o t a n o , s e v o f l u r a

n o , d e s f l u r a n o , i s o f l u r a n o , e t c . ) c on o s i n l a ad mi n i s t r ac i ón p r e v i a d e

s u c c i n i l c o l i n a .

Tamb i é n s e h an d e s c r i t o c a s o s d e H M t ras l a ad mi n i s t r ac i ón ú n i c am e n

te d e s u c c i n i l c o l i n a , p e r o la f r e c u e n c i a es m u c h o m e n o r .

S in e m b a r g o , cas i la m i t a d de los p a c i en t e s q u e d e s a r r o l l a n H M t i en en

h is to r i a p r e v i a de expos i c ión as in tomát i ca a d i c h o s fá rmacos . Es ta ca

racterís t ica se e x p l i c a p o r l a v a r i a b l e p e n e t r a n c i a gené t i ca , as í c o m o

e x p r e s i o n e s c l ín i cas l eves y/o at íp i cas , que c o n d i c i o n a n la i n f r a e s t i m a -

c ión de l a i n c i den c i a r e a l d e la H M .

E s p o r e l l o , q u e l a e xp os i c i ón p r e v i a a f á rmac os p r e c i p i t a n t e s y/ o h i s

t o r i a f a m i l i a r n eg a t i v a p a r a H M , n o e x i m e d e r i e sg o de p resen tac ión

d e H M .

Presentación clínica

La p resen tac ión t í p i ca de l a H M c ons i s t e e n l a ap a r i c i ón d e :

• S i g n o s p r e c o c e s

- H i p e r c a p n i a : es el s i g n o m ás p r e c o z , y se d e t e c t a p o r l a e l e v a

c ión de l as c i f ras d e E t C 0 2 ( n i ve les d e C 0 2 a l f i n a l de l a e s p i r a

c ión ) .

- T a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i ón , v as od i l a t ac i ón y s u d o rac i ón ; s ignos

r e l a c i o n a d o s c o n la e l e v ac i ón d e l o s n i ve les d e C 02

y la n e c es i d a d d e e l i m i n a r c a l o r .

- R i g i dez m u sc u l a r a n i v e l d e los múscu los m a se t e ro s (trismus).

- R i g i dez m u s c u l a r g en e r a l i z a da : su p r e sen c i a e n u n p a c i e n t e q u e

h a r e c i b i d o b l o q u e a n t e s n e u r o m u s c u l a r e s , se c o n s i de r a p a t o g -

n o m ó n i c o d e H M , e n p r e sen c i a d e o t ros s ignos d e h i p e r m e t ab o -

l i sm o m u sc u l a r .

- A l t e r a c i o n e s e q u i l i b r i o á c i d o- b as e : a c i do s is r e sp i r a t o r i a .

• S ignos ta rd íos

- H i p e r t e m i a : l a c on t r ac c i ón m a n t e n i d a de la m u sc u l a t u r a e s t r i a

da g en e r a m ás c a l o r d e l q u e e l c u e r p o e s c ap az d e d i s i p a r . La

e l e v ac i ón d e l a t em p e r a t u r a p u ede o s c i l a r de sde m i n u t o s h a s t a

h o r a s después de l i n i c i o de l a s in tomato log ía .- Rab d omi ó l i s i s .

H i p e r p o t a s e m i a .

- A r r i t m i a s : e n r e l a c i ón c on l a ap a r i c i ón d e h i p e r p o t a s e m i a , q u e

p u e d e n p r e c i p i t a r e l d e s a r r o l l o d e t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r y/ o f i -

b r i l a c i ón v en t r i c u l a r .

- A l t e r a c i o n e s d e l e q u i l i b r i o á c i d o- b as e : a c i do s i s m i x t a ( r e sp i r a t o

r ia y me t ab ó l i c a ) .

Tratamiento

L a H M d eb e so sp ec h a r se a n t e l a ap a r i c i ón d e u n a e l e v ac i ón i n exp l i -

c a d a de los n i v e l e s d e E t C 0 2 e n u n p a c i e n t e q u e e s s o m e t i d o a una

anestes ia genera l y q u e h a s i do ex p u es t o a anes tés i cos h a l o g e n a d o s y/o

s u c c i n i l c o l i n a . La p r e sen c i a d e trismus, r i g i dez m u sc u l a r g en e r a l i z a da

y ac idos i s me t ab ó l i c a a p o y a la s o sp ec h a d i agnós t i ca .

El t r a t a m i e n t o de la h i p e r t e r m i a m a l i g n a s e basa en :

1 . S u s p e n s i ó n d e l a g e n t e h a l o g e n a d o . S i l a in te rvenc ión p u e d e ser

s u s p e n d i d a , se hará; s i no es p o s i b l e , deb e r e a l i z a r s e l o más r áp i d a

m e n t e p o s i b l e , c o n t i n u a n d o la anestes ia gene ra l c on la a d m i n i s t r a

c ión de fármacos anes tés i cos i n t r a v en o so s ( p r o p o fo l ) .

2 . A s e g u r a r u n a a d e c u a d a o x i g e n a c i ó n y v e n t i l a c i ó n :

- In tubac ión e n d o t r a q u e a l d e l p a c i e n t e (s i no lo es t aba ) .

- A d m i n i s t r a r o x í ge n o al 1 0 0 % .

- A j u s t a r l a ven t i l ac ión a l v eo l a r ( f r e c u en c i a r e sp i r a t o r i a y v o l u m e n

c o r r i en t e ) , p a r a i n t en t a r d i sm i n u i r lo s n i v e l e s d e E t C 0 2 .

3 . D a n t r o l e n o . Es e l ún i co an t ídoto c o n o c i d o p a r a l a H M . A c t ú a d e t e

n i e n d o l a a c u m u l ac i ón d e c a l c i o i n t r a c e l u l a r , r e v i r t i en do e l es t ado

h i p e r m e t a b ó l i c o m u sc u l a r .

Se a d m i n i s t r a u n b o l o i n i c i a l de 2 ,5 m g /k g i n t r a v en o so , p u d i e n do

rep e t i r s e e n bo los suces i vos hasta dos i s d e 3 0 mg/kg .

El descenso de los n i ve les d e C 0 2 y e l c o n t r o l d e l resto de l a s i n t o m a

tología, sue le consegu i rse a los p o c o s m i n u t o s de la administ rac iónd el an t ídoto . Una vez resue l to e l e p i so d i o a g u do , deb en a dm i n i s t r a r s e

bo los suces i vos d e 1 mg/kg/4 h du r a n t e , a l m en o s la s p r i m e r a s 2 4 h .

4 . T r a t a m i e n t o d e la h i p e r p o t a s e m i a t ó x i ca : s egún m e d i d as h a b i

t u a l e s ( b i c a r b o n a t o s ó d i c o , c l o r u r o c a l c i co , p e r fu s i ón d e i n s u l i n a -

g l u c o sa , e t c . ) .

5 . T r a t a m i e n t o d e la a c i d o s is m i x t a : m e d i a n t e l a op t im izac ió n de la

ven t i l ac ión-oxigenac ión y l a admin is t rac ión de b i c a r b o n a t o .

6 . T r a t a m i e n t o d e la s a r r i t m i a s : h a b i t u a l m e n t e r e s p o n d e n a l t r a t a

m i e n t o de la a c i do s i s y la h i p e r p o t a s e m i a . En e l resto de los casos

deb en a p l i c a r s e lo s p r o t o c o l o s h a b i t u a l e s .

7. T r a t a m i e n t o d e l a h i p e r t e r m i a : m e d i a n t e l a adm in is t rac ión de suero

sa l i n o f r ío i n t r a v en o so , h i e l o so b r e la s u p e r f i c i e c o r p o r a l , l a v a d o d e

c a v i d a d e s c o n s u e r o f r í o , e t c .

D iagnóstico d e la predisposición genéticapara hipertermia mal igna

T r a s l a p resen tac ión de un c u a d r o c l í n i c o s u g es t i v o d e H M ( l a c l í n i c a

es sugest i va , pe ro n o d iagnós t i ca ) , l os p a c i en t e s de b en se r s o m e t i d o s a

p r u e b a s d i agnós t i cas espec í f i cas e n c a m i n a d a s a e s t a b l e c e r e l d iagnó s

t i c o d e s u s c ep t i b i l i d a d p a r a H M .

E l d iagnós t i co p u e de e s t a b l e c er s e m ed i a n t e :• P r u e b a d e c o n t r a c t u r a c o n h a l o t a n o : s e r e a l i z a u n a b i o p s i a d e m ú s

cu lo es t r i ado ( vas to in t e rno o e x t e r n o d e l m u s l o ) , e x p o n i e n d o p os -

4 2



Anestesiología

t e r i o r m e n t e lo s f r a g m e n t os m u s c u l a r e s a h a l o t a n o , q u e p r o v o c a la

c on t r a c t u r a m u s c u l a r ,

E s tu d i o g e n é t i co : b u s c a n d o e spec í f i camente l as m u t a c i o n e s gené t i

ca s r e l a c i on a d a s c o n s u s c e p t i b i l i d a d p a r a H M . P u ed e rea l izarse t ras

u n a p r u e b a d e c o n t r a c t u r a c o n h a l o t a n o p os i t i v a o b u s c a n d o d i r e c

t a m e n t e la p r e s e n c i a de l a mutac ión gené t i ca , s i esta se c o n o c e .

en pacientes genética

a h iper te rm ia mal igna

o p t a r s e p o r l a r e a l i zac i ón d e anes tes ia to ta l in t r avenosa , e l ig ien

u n b l o q u e a n t e n e u r o m u s c u l a r n o d e s p o l a r i z a n t e ( c i s a t r a c u r i o o r o

l a in tuba c ión o r o t r a q u e a l .

h a l o g e n ad o s y la s u c c i n i l c o l i n a están c o n t r a i n d i c a d o s .

o está i n d i c a d a l a adm in is t rac ión p r of i l ác t i ca de d a n t r o l e n o . D e b e la d i s p o n i b i l i d a d d e p rov i s i ón s u f i c i e n t e d e d a n t r o l e n o .

c o m p l e t a , i n c l u i d a c ap n og ra f í a y t e m p e r a t u r a c e n t r a l .

la h i p o t e r m i a p e r i o p e r a t o r i a , r e s p o ns a b l e de los esca lof r íos en e l

d e l p a c i e n t e .

Reacciones anafilácticas

a d m i n i s t r a d o s d u r a n t e l a r e a l i zac i ón d e u n a anes te

u n a r e ac c i ón a l é rg i c a .

b i e n l a p resen tac ión c l ín i ca no p e r m i t e d i s t i n g u i r l o s , se d i s t i n g u e n

d e r e a c c i on e s a l é rg i cas en e l c on t e x t o

u n a anes tes ia gen e ra l :

c o n s t i t u y e n la s r e a c c i on e s anaf i l ác t i cas r ea les . M e

d i a d o p o r ¡ n mu n og l ob u l i n as e s p e c í f ic as t i p o I gE . P r e c i s an d e e x

p os i c i ón p r e v i a a l a l é rgeno r e s p on s a b l e . Se t r a ta d e u n a r e ac c i ón

d e h i p e r s e n s i b i l i d a d i n m e d i a t a t i p o I . Un e j e m p l o t íp ico es la a l e r

g ia al látex o a d e r i v a d o s s angu íneos . S in e m b a r g o , p r ác t i c ame n t e

c u a l q u i e r f á r m a c o u t i l i z a d o e n anestes ia está d e s c r i t o c o m o c au s a

p o t e n c i a l d e r e a c c i on e s anaf i l ác t i cas .

H i s t a m i n o l i b e r a c i ó n n o e s p e c í f i c a : c o n s t i t u y e n la s r e a c c i on e s a n a

f i l a c t o i des . En e s t e m e c a n i s m o , e l a g e n t e i m p l i c a d o p r o d u c e u n a

l i b e r ac i ón d e h i s t a m i n a p o r a c c ió n d i r e c t a , n o e s p e c í f ic a , s o b r e los

basófi los y los m a s t oc i t o s . No está m e d i a d a i n mu n o l óg i c ame n t e n i

p r e c i s a d e u n a e xp os i c i ón p r e v i a a l a g e n t e p a r a i n d u c i r la s a l ida d e

h i s t a m in a .

ú l t ip les los fárm acos u t i l i z a d os e n anestes ia q u e p u e de n p r o v o

M o r f i n a , m e p e r i d i n a .

P r op o f o l .

B l oq u e a n t e s n e u r om u s c u l a r e s b e n c i l i s oc o l í n i c os : a t r a c u r i o y m i v a

c u r i o . S in e m b a r g o , e l c i s a t r a c ur i o , se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a i n c i

d e n c i a m u c h o m e n o r d e h i s t ami n o l i b e r ac i ón .

• A n t i b i ó t i c os : v a n c o m i c i n a .

Presentación clínica

La p resen tac ión c l ín i ca es i n d i s t i n g u i b l e e n t r e l os dos m e c a n i s m o s f¡ -

s iopato lóg icos , s i b i e n la s r eacc io nes ana f i la c to ides sue len tene r u n a

p re s e n t ac i ón menos g rave .

L os s ignos y s ín tomas p u e d e n c l a s i f i c a r s e e n :

• C a r d i o v a s c u l a r e s : h i p o t e n s i ón , shock, a r r i t m i a s , p a r o c a rd í ac o , e t c .

Re s p i r a t o r i o s : t o s , l ar i n g o s p a s m o , b r o n c o s p a s m o , e t c .

• C u t án e os : e r i t e m a , u r t i c a r i a , e d e m a , e t c .

En l as r e a c c i o n e s a n a f i l á c t i c a s ( m á s g r a v e s ) s o n m á s f r e c u e n t e s

l o s s í n t o m a s c a r d i o v a s c u l a r e s y r e s p i r a t o r i o s . S in e m b a r g o , en l as

r e a c c i o n e s a n a f i l a c t o i d e s (más l e v e s ) s on más f r e c u e n t e s l o s s í n t o m a s c u t á n e o s .

Diagnóstico

E l d iagnós t i co i n i c i a l e s c l ín i co , s i e n d o i m p o s i b l e l a d i s t inc ión en t r e

a m b o s m e c a n i s m o s p a t og é n i c os . Po r e l l o , se debe es tab lece r e l d i a g

n ós t ic o d e u n a r e ac c i ón a n a f i l a c t o i d e h a s t a q u e s e d e m u e s t r e m e c a n i s

m o i n mu n o l óg i c o .

T o d o p a c i e n t e q u e su f r e u n a r e ac c i ón a n a f i l a c t o i d e , d e b e s om e t e r s e

a e s tud ios d e l a b o r a t o r i o p a r a d e s ca r t a r m e c a n i s m o i n mu n o l óg i c o eiden t i f i cac ión de l a g e n te c a s u a l . D i c h os e s t u d io s s on :

• E s t u d i o s i n m e d i a t o s : d e b e n r e a l i z ar s e u n a v e z c o n t r o l a d a la s i t u a

c i ón c l í n i c a d e l p a c i e n t e , i d e a lm e n t e en la h o r a p os t e r i o r d e l i n i c i o

de l a s in tomato log ía . I n c l u y e l a d e t e rm i n ac i ón d e l o s n i v e l e s d e

h i s t a m in a , t r ip tasa y l a búsqueda de IgE espec í f i cas que p e r m i t a n

i d en t i f i c a r e l agen te r e spons ab le .

E s tu d i o s d i f e r i d o s : r e c o g i d a d e t o d o s l o s f á rm ac os u t i l i z a d o s d u

r a n t e la anes tes ia , s u r e l a c i ón t e m p o r a l c on l o s s ín t omas , e t c . A d e

m á s , d e b e n r e a l i z a r s e p r u e b a s c u t án e as (prick test) a l o s f á rm ac os

anes tés i cos más h a b i t u a l e s , i n c l u i d o s lo s b l o q u e a n t e s n e u r o m u s

c u l a r e s .

Tratamiento

A n t e e l i n i c i o d e c l í n i c a suges t iva , debe suspende rse l a admin is t rac ión

d e l f á r m a c o s o s p e c h os o .

E l f á rmac o d e e l e c c i ón e n e l t r a t a m i e n t o de las r e a c c i on e s a n a f i l a c t o i

de s es la a d r e n a l i n a . Su admin is t rac ión p u e d e r e a l i z a r s e s u b c u t án e a ,

i n t r a v e n os a o , i n c l u s o , a t ravés de l t u b o e n d o t r a q u e a l .

La a d r e n a l i n a t ambién es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ón d e l b r o n c o s p a s

m o a s oc i a d o a l a reacc ión a n a f i l a c t o i d e . S in e m b a r g o , t a m b i é n p u e d e n

u t i l i z a r s e B , -adrené rg i cos i n h a l a d o s , e n a q u e l l o s casos en los que e l

b r on c os p a s m o p e r s i s t e t r a s l a admin is t rac ión de a d r e n a l i n a , o b i e n si

e l c u a d r o i n i c i a l m e n t e no se p r esen ta c o n s i g n os c a r d i o c i r c u l a t o r i o s

(h ipotens ión o shock).

4 3



Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y Ci rugía, 8. a ed i c ión

A d e m á s , deben r ea l iza r se med idas d e sopo r te ta les co mo : a segu ra r pe r

m e a b i l i d a d de l a v í a aé rea , ox ígeno a a l t o f l u j o e infus ión de v o l u m e n

in t r avascu la r .

6.3. Náuseas y vóm itosposoperatorios

Las náuseas y los vóm i tos p o s o p e r a t o r i o s ( N V P O ) , c on s t i t u ye n u n a

c o m p l i c a c i ó n f r e c u e n t e ( 2 0 - 3 0 % ) , a s o c i a d a a la anestes ia g ener a l .

So n r e sponsab les de la n e c e s id a d d e u n a u m e n t o d e c u i d a d os en e l

p o s o p e r a t o r i o i n m e d i a t o , así c o m o d e f u e n t e d e i n c o m o d i d a d e s e i n

sat i s facc ión por p a r t e d e l p a c i e n t e . A d e más , s u ap a r i c i ón p u e d e ser

r e s p on s a b l e d e c o m p l i c a c i o n e s g r av e s e n e l p a c i e n t e p os q u i rú rg i c o

( h e m o r r a g i a d i g e s t i v a , d e h i s c e n c i a d e su tu ras , a l te r ac iones d e l e q u i l i

b r i o á c i d o- b as e , e tc . ) .

Fisiopatología

E l S N C j u e g a u n p a p e l d e t e r m in a n t e en la f is iología de la náusea y e l

v ómi t o . Re c i b e l o s i m p u l s o s e mé t i c os a f e r en tes desde d is t in tos pun tos

y gene ra las señales e f e r en tes r esponsab les d e l v ómi t o . L os im p u l s os

a f e r e n t e s p u e d e n p r ov e n i r d e l t u b o d ig e s t i v o , o r o f a r i n g e , p e r i t on e o ,

pe lv is r ena l y en e l SNC , en l a c o r t e z a c e r e b r a l , l a b e r i n t o u o tr o s c o m

p on e n t e s d e l o í d o .

S e h a n i d e n t i f i c a d o m ú l t i p l e s r e c e p t o r e s r e l a c i o n a d o s c o n e l r e f l e

j o e m é t i c o ; e n t r e e l l o s d e s t a c a n l o s r e c e p t o r e s h i s t a m í ni c o s H 1 ,

d o p a m i n é r g ic o s D 2 , o p i o d e s , m u s c a r í n i c o s M 1 y s er o t o n i n é r g i c o s

5 - H T3

.

Factores de riesgo

La e t io log ía de l as NVPO es m u l t i f a c t o r i a l , h a b i é n d o s e i d e n t i f i c a d o

una ser ie d e f ac t o r e s p r e d i c t o r e s i n d e p e n d i e n t e s d e r i e sgo d e p r esen ta r

N V P O . D i c h os f a c t o r e s se c la s i f i can e n :

• F a c t o r e s r e l a c i o n a d o s c o n l a a n e s t e s i a

Uso de anes tés i cos vo lát i l es .

U s o d e o p i o i d e s i n t raqu i rú rg i cos o posqu i rú rg i cos .

- Ó x i d o n i t roso .

- A d mi n i s t r ac i ón d e n e os t i g m in a .H i p o t e n s i ón y /o h i p e r c a p n i a d u r a n t e l a in te rvenc ión .

• F a c t o r e s d e p e n d i e n t e s d e l p a c i e n t e

- N i ñ os y ado lescen tes .

- Mu j e r e s .

N o f u m a d o r e s .

- H i s t o r i a p r e v i a d e N V P O .

- A y u n o d e m a s i a d o c o r t o ( < 4 horas ) o p r o l o n g a d o ( > 1 2 horas)

- A n s i e d a d p r e op e r a t o r i a .

• F a c t o r e s r e l a c i o n a d o s c o n la c ir u g ía

- T i p o d e c i r u g í a : l ap a ro t omí a , t i r o i d e s , m a m a , e s t r a b i s m o , m a x i

l o f a c i a l , u ro l óg i c a , ORL , e t c .

- D u rac i ó n d e l a c i r u g í a : a m a y o r d u r a c i ó n , m a yo r r i e s g o d e

N V P O .

Tratamiento

E l m a n e j o a c t u a l d e l t r a t a m i e n t o d e NVPO i n c l u y e su p r o f i l a x i s y el

t r a t a m i e n t o d e l c u a d r o a g u d o . L o s f á rmac os u t i l i z a d os s o n pa ra amb os

casos s im i l a r e s e i n c l u y e n lo s s igu ien tes g rupos :

1 . A n t a g on i s t a s de los r e c e p t o r e s d e s e r o t on in a 5 - H T 3 : ondase t rón ,

g ran ise t rón , t rop i se t rón y pa lonose t rón .

2 . C o r t i c oe s t e r o id e s : d e xa m e t a s on a .

3 . An tagon is tas d e l o s r e c e p t o r e s d o p a m i n é r g i c o s D 2 : d r o p e r i d o l y ha-

l o p e r i do l .

4 . A n t a g on i s t a s d e l o s r e ce p t o re s h i s t a m i n a H 1 : d e x c l o r f e n i r a m i n a y la

p r o m e t a z i n a .

5 . H i p n ó t i c os : p r o p o f o l y m i d a z o l a m .

Los fármacos de los g r u p o s 1 ,2 y 3 son c on s id e r a d os d e " p r i m e r a l í nea"

en la p r o f i l a x is y e l t r a t a m i e n t o d e l as N V P O .

Prof i l ax i s

I n d i c a d a e n aque l los pac ien tes d e r i e sgo pa ra N V P O . In c luye :

• A d mi n i s t r ac i ón d e f á rmac os an t i e mé t i c os e n m o n o t e r a p i a o c o m b i

n ac i ón , e n fu n c i ón d e l r i e sgo g loba l d e N V P O : o n d a s e tr ó n , d e x a

m e t a s on a o d r o p e r i d o l .

• Ev i t ar anes tes ia gene ra l , r ea l iz ando t é c n i c a r e g i on a l si es p o s i b l e .

• En caso de anes tesia g ene ra l , ev i ta r u s o d e agen tes inha lad os , e l i

g i e n d o T I V A c o n p r o p o f o l en l a inducc ión y e l m a n t e n i m i e n t o a n es

tés ico.

Ev i t ar h i p o t e n s i ón , h i p e r c a p n i a , h i p o x i a , h i p o g l u c e m i a y d o l o r p o s o

p e r a t o r i o .

T r a t a m i e n t o

D e b e e v i ta r se e l uso de l m i s m o f á r m a c o u t i l i z a d o c o m o p r o f i l a x i s , o p

t án d os e p o r u n f á rmac o d e p r i m e r a l ínea d i f e r e n t e . En caso necesa r io ,

p u e d e n s e r ú t i l es fármacos "de s e g u n d a l í n e a " t a l e s c om o p r o p o f o l ,

m i d a z o l a m o an t i h i s tamí n i c os H 1 .

E l t r a t a m i e n t o de e lecc ión de l as náuseas i n d u c id a s p o r l a a d m i n i s t r a

c i ón d e op i ác e os s on l o s an tagon is tas de los r e c e p t o r e s d o p a m i n é r g i

co s D 2 ( d r o p e r i d o l y h a l o p e r i d o l ) .

6.4. Despertar intraop erator io

E l c o n c e p t o d e d e s p e r t a r i n t r a op e r a t o r i o ( D I O ) s e r e f ie r e a la r e c u p e r a

c ión de l a c on s c i e n c i a d u r a n t e e l p e r i o d o i n t r a o p e r a t o r i o y e l r e c u e r d o

exp l í c i to de d e t a ll e s o c u r r i d os d u r a n t e l a in te rven c ión qu i rú r g i ca .

E s u n a c o m p l i c a c i ó n g r a v e p o r e l r i e s g o p o t e n c i a l d e d e s a r r o l l o de se

cue las ps iqu iát r i cas ( t r a s tornos d e a n s i e d a d , e s t rés pos t raumát i co , e tc . ) .

Factores de riesgo

• D os i f i c ac i ón i n s u f i c i e n t e d e l o s agentes anestés icos: es e l f a c t o r más

i m p o r t a n t e .

4 4



Anestesiología

T écn i ca de T IV A : t i e n e u n a i n c i d e n c i a m a y o r d e D I O c o m p a r a d o

c o n la anes tes ia inha la tor ia .

Uso de b l o q u e a n t e s n e u r o m u s c u l a r e s : e l m o v i m i e n t o i n v o l u n t a

r io d e l p a c i e n t e d u r a n t e l a in te r venc ión qu i rú rg ica es un s i g n o d e

in f r ados i f i cac ión de la anestes ia , q u e p u e d e p r e c e d e r a l despe r ta r

i n t r a o p e r a t o r i o . S in e m b a r g o , con e l uso de b l o q u e a n t e s n e u r o m u s

c u l a r e s lo s m o v i m i e n t o s están a b o l i d o s , p e r d i e n d o d i c h o s i g n o d e

a l a r m a . Además , l a r e l a j a c i ó n m u s c u l a r c o m p l e t a p u e d e p r o v o c a r

un r e t r a so en e l r e c o n o c i m i e n t o d e l D I O , c o n a p a r i c i ón p o s t e r i o r d e

s e c u e l as m ás g r aves .

Re s i s te n c ia i n d i v i d u a l a los agen tes anestésicos: la p r e s e n c i a d e f a c

tores genét icos o metabó l i cos ( ind ucc ió n enz imát ica p o r f á rmac os ,

a l c o h o l , c o n s u m o c r ó n i co de b e n z o d i a c e p i n a s u o p i o d e s , e t c . ) p u e

d e n c o n d i c i o n a r la n e c e s id a d d e a u m e n t a r l a dos i f i cac ión d e los f á r

m a c os p a r a c on s e g u i r u n e f e c t o h ipnót ico y ana lgés ico a d e c u a d o .

de c i rug ía : a l g u n os t i p os d e i n t e r v e n c i o ne s qu i rú rg icas se han

r e l a c i o n a d o c o n u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e D I O :

- C i rug ía de l p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o .

- C i r ug í a c a r d í a ca .

- Cesárea .

la n e c e s id a d d e m a n t e n e r e s t a b l e e l e s tado h emo d iná-

de es te t i p o d e p a c i e n t e s , se r e l a c i o n e con una in f r ados i f i cac ión

e f á r maco s , a f i n de e v i t a r l a h ipo tens ión i n d u c i d a po r l o s agentes

de prevención

A d m i n i s t r a c i ó n s u f i c i e n t e d e a g e n t e s a n e s t é s i c os : t a n t o i n t r a v e n o

s os c om o i n h a l a d os , a j u s f a n d o su dosif icación a las caracter íst icas

i n d i v i d u a l e s d e c a d a p a c i e n t e .

Los f á rmacos i n h a l a d o s p e r m i t e n una mo n i t o r i z a c i ó n , a t i e m p o r e a l ,d e su dos i f i cac ión a t r avés de la CAM ( concent rac ión a l v e o l a r m ín i

m a ) . S in e m b a r g o , se d e b e c o n o c e r q u e l a C A M e s d i f e r e n t e d e p e n

d i e n d o d e c a d a a g e n t e h a l og e n a d o y q u e , d e n t r o d e l m i s m o a g e n t e ,

es d i f e r e n t e d e p e n d i e n d o de las ca racte r í s t i cas de l pac ien te , t a les

c o m o la e d a d .

En la práct i ca c l ín ica a c t u a l , n o e x i s t e p o s i b i l i d a d d e d e t e r m i n a r

c o n c e n t r a c i o n e s sé r i cas c o n t i n u a s d e f á r maco s i n t r a v e n os os , po r l o

q u e su dos i f i cac ión se basa en dos is q u e h a n d e m o s t r a d o e f i c a c i a

en en say o s c l í n i co s p r e v i o s . El a juste de dos i f i cac ión de los f á rma

cos in t r avenosos , se r e a l i z a en func ión de los d a t o s q u e a p o r t a n los

d i s p os i t i v o s de moni to r izac ión de la p r o f u n d i d a d anestés ica .

M o n i t o r i z a c i ó n d e p r o f u n d i d a d a n e s t é s i c a : lo s s ignos c l ín icos c lá

s icos q u e a p o r t a n i n f o r mac ió n s o b r e u n a p r o f u n d i d a d anestésica

i n a d e c u a d a ( h i pe r t ens i ó n , t a q u i c a r d i a . . . ) no so n su f i c ien tes pa ra

u n a c o r r e c t a moni to r izac ión de la p r o f u n d i d a d a nes t é si c a . D i

c h a s r e spues tas pueden apa rece r en c ie r tos pac ien tes en s i tuac ión

de u n a p r o f u n d i d a d anestésica s u f i c i e n t e o b ien estar ausentes e n

p a c i e n t e s q u e t o m a n f á r maco s que a n u l a n la r e spues ta s impát ica

( B -b loquean tes ) .

En la a c t u a l i d a d , l a moni to r izac ión de la p r o f u n d i d a d anestés ica se

r e a l i z a m e d i a n t e d i s p os i t i v o s q u e c u a n t i f i c a n e l g r a d o de i nh i b i c i ó n

d e la a c t i v i d a d c e r e b r a l . E n t r e e l los des taca n :

- E l e c t r oe n c e f a l og r a m a p r oc e s a d o : m e d i a n t e u n o r d e n a d o r , se

p r oc e s a l a in fo rmac ión o b t e n i d a a p a r t i r de un EEG .

- í nd i ce b i e s p e c t r a l (BIS): r e a l i z a un anál is is de las on d a s c e r e

b r a l e s , c o n e l c á l cu l o p o s t e r i o r de un í nd i ce que i n f o r m a de la

p r o f u n d i d a d anestés ica .

Ent ropía : s im i l a r a BIS.

- P o t e n c i a l e s e v o c a d o s a u d i t i v o s .

6.5. Hipotermia perioperatoria

El d e s a r r o l l o d e h i p o t e r m i a p e r i o p e r a t o r i a , en la mayor ía de los casos,

es m o d e r a d a (> 3 4 - 3 5 , 5 °C) y es h a b i t u a l s i no se a d op t a n m e d id a s

p r e v e n t i v a s .

La p r e s e n c i a d e h i p o t e r m i a c o n d i c i o n a u n a u m e n t o de la m o r t a l i d a d

y m o r b i l i d a d p e r i o p e r a t o r i a : esca lo f r íos , coagulopat ía , t r a s t o r n os de l

r i t m o c a r d í a co , i s q u e m i a m io cá r d i c a , a u m e n t o d e r i e sgo de in fecc ión y

r e t r a so en la c i ca t r izac ión de la h e r i d a qu i rú rg ica .

L os f a c t o r e s r e l a c i on a d os c o n l a apa r i c i ó n de h i p o t e r m i a s o n :

• A l te rac ión de la c a p a c id a d r e g u l a d o r a de la t e m p e r a t u r a d e b i d o a los

agentes anestésicos. La vasodi latación i n d u c i d a p o r m u c h o s f á rma

co s anestésicos o m e d i a n t e la anes tes ia neu ro ax ia l ( b lo queo s impát i

c o ) , c on d i c i on a u n a u m e n t o de la pérd ida de c a l o r c o r p o r a l que no

p u e d e se r c o n t r o l a d o m e d i a n t e lo s m e c a n i s m os r e g u l a d o r e s h a b i t u a

les ( vasoconst r i cc ión ) .

• Adm in is t r ac ión de so luc iones in t r avenosas o h e m o d e r i v a d o s f r íos.

S o b r e t o d o en aque l la s s i tuac iones q u e r e q u i e r e n la infusión rápidad e f l u i d os (s a n g r ad o a b u n d a n t e in t r a op e r a t o r i o ) .

Exposición del c a m p o quirúrgico. E sp ec ia lmen te en cirugía a b d o m i n a l ,

con u n a m p l i o c a m p o quirúrgico expues to a la t empera tu ra ambien te .

Las med idas p reven t ivas más e f i caces para evitar la h i p o t e r m i a s o n :

• C a l e n t a m ie n t o c u t áneo co n man tas t é rmicas d u r a n t e l a c i rug ía . D e

b e n c u b r i r la m a yo r p a r t e d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l p os i b l e .

• C a l e n t a m ie n t o de las so luc iones in t r avenosas o de los de r ivado s san

guíneos, p r e v i a m e n te a su infusión.

• Con t r o l e f i caz y rápido de las h e m o r r a g i a s .

D i c h a s m e d id a s prof i láct icas están ind icadas d e mane r a un ive r sa l p a ra

t od os lo s t i p os de c i rug ías con e l o b j e t i v o d e m a n t e n e r la n o r m o t e r m i a . L aún ica excepc ión la cons t i tuye n aque l la s s i tuac iones e n las qu e se b u s c a la

h i p o t e r m i a p a r a m in im iz a r l os e fectos deletéreos de la i squemia ce reb ra l .

6.6. Comp licaciones pu lmonar esperioperatorias

La s c o m p l i c a c i o n e s r e s p i r at o r ia s son las c o m p l i c a c i o n e s p o s o p e r a t o

r ias m ás f r e cu e n t e s, c o n t r i b u y e n d o d e f o r m a i m p o r t a n t e a la m o r b i m o r -

t a l i d a d a s oc i a d a a l a c t o qu i rú rg ico y anestés ico .

Fisiopatología

Para en tende r la fisiopatología de las c om p l i c a c i on e s p u lm on a r e s p e r i op e

rator ias resulta útil d i f e r enc ia r t r es pe r iodos d e r iesgo en e l a c to anestésico:

1) I n d u c c i ó n a n e s t é s i c a : l a pérd ida de los r e f l e j o s f a r ingo la r íngeos

p r o t e c t o r e s de la v ía aérea , s e c u n d a r i a a l a pérd ida de c o n s c i e n

c i a i n d u c id a p o r los f á rmaco s h ip nót icos y la r e la j ac ión m u s c u l a r ,

a u m e n t a e l r i e sgo de b r o nco asp i r a c i ó n , e s p e c i a l m e n t e e n aque l la s

s i t u a c i on e s q ue se c o n o ce n c o m o " e s t ó mago l l e n o " ( a u s e n c i a d e

a y u n o , c i rug ía u r g e n t e , o bs t r u cc i ó n i n t e s t i n a l , e m b a r a z a d a s , e t c . ).

2 ) D e s p e r t a r a n e s t é s i c o : c o m p l i c a c i o n e s r e l a c i o n a d as c o n l o s e fectos

res idua les de los agen tes anestés icos , t a n t o h ipnót icos c o m o r e l a

j a n t e s m u s c u l a r e s y con la técn ica qu i rú r g ica r e a l i z a d a :

4 5



Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y C i rug ía , 8 . a ed i c ión

Riesgo de b ron c oas p i r ac i ón .

- H i p o x e m i a d e l despe r ta r : en r e l a c i ón c o n va r ios f a c tores :

> A te lec tas ia s in t r ao pe ra tor ia s : secunda r ia s a los c a m b i o s en

la re l ac ión ven t i l ac ión/pe r fus ión (V/Q) p u l m o n a r a s o c i a d a s a

la v e n t i l a c i ón me c án i c a ; u s o de u n a F i 0 2 e l e v a d a d u r a n t e la

v e n t i l a c i ón me c án i c a ; o b e s i d a d m ó rb i d a , e t c . El u so de n i v e

les ba jos de p res ión p o s i t i v a al f i n a l de la e s p i r ac i ón (PEEP)

d u r a n t e la v e n t i l a c i ón , d i s m i n u y e su i n c i d e n c i a .

> H i p ov e n t i l a c i ón a l veo la r secunda r ia a los e fectos res idu ales

d e lo s agentes anes tés i cos .> A p a r i c i ó n de a p n e a ob s t r u c t i v a s e c u n d a r i a a la d e p r e s i ón de

lo s múscu los far ingolar íngeos .

- A l t e r ac i ón de la f u n c i ón m u s c u l a r r e s p i r a t o r i a i n d u c id a por la

c i r u g í a , c o n r e d u c c i ón de l o s v o l ú me n e s p u lm on a r e s ( c a p a c id a d

r e s i d u a l f u n c i on a l , c a p a c id a d v i t a l , VEMS, e tc . ) .

- D o l o r r e l a c i o n a d o c on l o s m o v i m i e n t o s r e s p i r a t o r io s . C o n d i c i o

na u n a d i s m i n u c i ón de la v e n t i l a c i ón a l v e o l a r , m a r c a d a p o r un

a u m e n t o de la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a y u n a d i s m i n u c i ón d e l vo

l u m e n c o r r i e n t e .

3 ) P e r i o d o p o s o p e r a t o r i o t a r d í o : c a r a c t e r i z a d o por la a l t e r ac i ón se

c u n d a r i a a la c i rug ía de lo s v o l ú me n e s v e n t í l a t e n os , q u e se p r o l o n

ga hasta var ias s e m a n a s t ras el a c to q u i r ú rg i c o .

Factores de riesgo

Se d e s c r i b e n d o s g r u p o s de f a c tores de r iesgo:

• F a c t o r e s d e p e n d i e n t e s d e l p a c i e n t e :

- Ed ad .

- P r e s e n c i a de EPOC.

- T a b a q u i s m o a c t i v o .

- A l c o h o l i s m o c r ón i c o .

- I n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a .

- C l as i f i c ac i ón A SA > 2.

• F a c t o r e s d e p e n d i e n t e s d e l a c t o a n e s t é s i c o y q u i rú rg i co :

- C i rug ía aór t i ca , va scu la r , t o r ác i c a , a b d o m i n a l , neu roc i rug ía u

otor r ino lar ingológ ica .

- T i e m p o de c i rug ía > 3 horas .

- C i rug ía u rgen te .

- Anes tes ia gene ra l vs l o c o r r e g i o n a l : c l a r a m e n te se o b j e t i v a u n a u

m e n t o de r iesgo en la anestes ia gene ra l .

Complicaciones perioperatorias

En t res e l las d estac an:

B r o n c o a s p i r a c i ó n r e l a c i on a d a c o n la i n d u c c i ón / in t u b ac i ón e n d o t r a

q u e a l ( s í n d rome de M e n d e l s o n ) , o b i e n en el p e r i o d o d e l despe r ta r .

E p i s od io s de b r o n c os p a s m o : p u e d e n a p a r e c e r t r a s la in t u b ac i ón e n

d o t r a q u e a l , d u r a n t e el m a n t e n i m i e n t o anes tés i co y d u r a n t e el des

p e r t a r anes tés i co (extubac ión ) .

H i p o x e m i a d e l despe r ta r .

• A te lec tas ia s poso pe r a tor ia s .

N e u m o n í a s en el p o s o p e r a t o r i o .

In su f ic ienc ia r esp i r a tor ia posope ra tor ia : d e o r i g e n m u l t i f a c t o r i a l , a p a

r e c e f r e c u e n t e m e n t e en pac ien tes con p ato log ía p u lm on a r p r e v i a .P u e d e p r ec isa r d e l i n i c i o d e modos a r t i f i c ia les de ven t i l ac ión invas iva

( i n tubac ión e n d o t r a q u e a l ) o v e n t i la c i ón m e c án i c a no invas iva .

Manejo de las complicaciones

per ioperator ias

Se p u e d e n d i s t i n g u i r d i f e r e nt e s e t ap as e n el m a n e j o de las c o m p l i c a c i o

n e s p u lm on a r e s p e r i op e r a t o r i a s :

• P r e v e n t i v a s

- Iden t i f i cac ión de lo s f a c tores de r i esgo asoc ia dos al p a c i e n t e en

la v is ita p reanes tés i ca y s u c o r r e c c i ón en la m e d i d a de lo p o s i b l e( a b a n d o n o de c o n s u m o de t a b a c o y/o a l c o h o l , me j o r í a d e l esta

d o n u t r i c i o n a l , e tc . ) .

- Estrategias de ven t i l ac ión p u l m o n a r " p r o t e c t o r a s " d u r a n t e la c i r u

gía: e l e c c i ón de v o l u m e n c o r r i e n t e b a j o (6 m l/kg ) , c o n p r es iones

v a l l e < 3 0 c m H 2 0 y a s oc i a d o a u n a PEEP ba ja ( 5 - 1 0 c m H 2 0 ) .

- E l e c c i ón de F i 0 2 lo más ba ja pos ib le pa ra asegu ra r u n a a d e c u a

da o x i g e n a c i ó n ( S a t 0 2 > 9 5 % ) .

- E l e c c i ón de la t écn ica q u i rú rg i ca : si b i e n n o ex is ten es tud ios co m

pa ra t ivos de t écn i cas ab ie r ta s f r en te a l ap a ros c óp i c as pa ra c ad a

t i p o de i n te rvenc ión de c i rugía a b d o m i n a l , lo s da tos f is iopatoló-

g icos e sp i romét r i cos es tán a f a vor d e l a b o r d a j e l ap a ros c óp i c o .

- El u s o de la sonda nasogástr ica tras la c i rugía a b d om in a l , d u r a n t e

u n c o r t o p e r i od o de t i e m p o se ha d e m os t r a d o e f i c a z en u n a re

cupe rac ión más ráp ida de la m o t i l i d a d i n t es t i na l y u n a r e d u c c i ón

s ign i f i c a t i va de las c om p l i c a c i on e s p u lm on a r e s p os op e r a t o r i a s .

• P o s o p e r a t o r i a s

- O x i g e n o t e r a p i a .

- E j e r c ic ios c o n i n c e n t i v a d o r r e s p i r a t o r i o ( k i n e s i t e r a p i a ) .

- T r a t a m i e n t o d e l b l oq u e o m u s c u l a r r e s i d u a l .

- A n a lg e s i a p os op e r a t o r i a : de f o r m a g l o b a l , u n a co r r ec ta ana lge

s i a , d i s m in u ye la i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s en

e l p os op e r a t o r i o . Sin e m b a r g o , el u s o de la vía e p i d u r a l ha de

m o s t r a d o a m p l i a m e n t e su s u p e r i o r i d a d , r e s p e c t o a la ana lgesia

in t r avenosa , t an to a n i v e l de e f i c a c i a c om o de m e n o r i n c i d e n

c ia de c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s p o s o p e r a to r i a s. A d e m á s , las

m o d a l i d a d e s de ana lges ia a d e m a n d a d e l p a c i e n t e (PCA), t an to

i n t r a v e n os a c om o e p id u r a l , t a m b i é n h a n d e m o s t r a d o u n a m e n o r

i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a r e s .

- A n t i b i o t e r a p i a : i n d i c a d a en a q u e l l o s c as os en los que se de

m u e s t r a i n f e c c i ón p u l m o n a r .

- V e n t i l a c i ón me c á n i c a in vas iva o no in vas iva : en a q u e l l o s casos

g r a v es de i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a p os op e r a t o r i a .

6.7. Trastornos del r itmo cardíaco

L os t r a s tornos d e l r i t m o s o n u n a c o m p l i c a c i ó n f r e c u e n t e en el p e r i o d o

p e r i o p e r a t o r i o . Sin e m b a r g o , la m a y o r í a de las ocas iones s o n de c a r á c

te r leve .

M u c h o s de los agentes anes tés i cos u t i l i z a d os , p r od u c e n a l t e r a c i on e s de

la c o n d u c c i ó n c a r d í a c a . A d e m á s , el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o se c a r a c t e

r i za p o r u n a u m e n t o d e l n i v e l de c a t e c o l a m in a s c i r c u l a n t e s .

Factores relacionados

Va r ios f a c tores se h a n r e l a c i o n a d o c o n la a p a r i c ió n de t r a s tornos del

r i t m o p e r i o p e r a t o r i o :

4 6



Anestesiología

p r e v i a , c o n o c i d a o n o .

Es t ímu los s impát i cos d u r a n t e la c i rugía y/o a c to anes tés i co : l a r i n

g o s c o p i a , i n t u b ac i ón e n d o t r a q u e a l , d o l o r , e t c .

A l t e r a c i on e s d e l i n t e r c a m b io g a s eos o : h i p ox i a o h i p e r c a p n i a .

A l t e r a c i on e s h id ro e lec t ro l í t i cas o de l e q u i l i b r i o á c i d o- b as e : h i p e r

p o t a s e m ia , h i p op o t a s e m ia , a c i d os i s , e t c .

H i p o t e r m i a .

n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o de los f a c to r e s f a v o r e c e d o r e s ( d o lo r , h i p o x i a ,

e t c . ) r e su l ta e s e n c i a l en e l t r a t a m i e n t o de los t r a s tornos de l

c a rd í ac o .

farmacológico

t r a t a m i e n t o de la a r r i t m i a e n e l p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o , n o d i f i e r e de l

i n d i c a d o f u e r a d e d i c h o p e r i o d o .

Relajación

Posiciones quirúrgicas

La s p r i n c i p a l e s p os i c i on e s q u i r ú rg i c as s on :

• D e c ú b i t o s u p i n o (F igura 2 8 ) .

Lo s p ies n o cue lgan d e l bo rde Faja de sujección

Abrazade ra d e segur idad

F igura 28 . Po s i ci ó n de dec ú b i to s u p i n o

P o s i ci ó n d e T r e n d e l e n b u r g ( F igu ra 2 9 ) .

b l o q u e o p r o d u c i d o p o r u n a r e c u p e r a c i ó n i n c o m p l e t a d e l e f ec to

e lo s b l oq u e a n t e s m u s c u l a r e s en e l p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o .

p r e s e n c i a se r e l a c i on a c o n u n a u m e n t o de la i n c i d e n c i a d e c o m p l i

p u lm on a r e s p os op e r a t o r i a s , p u d i e n d o p r ov oc a r : h i p ov e n t i l a -

h i p o x e m i a , obs t rucc ión de l a v í a aé rea s u p e r i o r y d i s m i n u c i ón d e

de l a v í a aé rea .

m u s c u l a r es la m e d i d a m ás e f i caz

e l b l o q u e o m u s c u l a r r e s i d u a l . Esta s i tuación se c o r r e l a c i on a

o n u n a r e l ac i ón d e T4/T1 e n e l TOF i n f e r i o r a 0 , 9 e n e l a d u c t o r de l

t r a t a m ie n t o c on s i s te en l a reve rs ión de l b l o q u e o m u s c u l a r , m e d i a n t e

ad mi n i s t r ac i ón d e an tagon is tas de los b l oq u e a n t e s n e u r om u s c u l a r e s :

en e l caso de h a b e r u t i l i z a d o b l oq u e a n t e s n e u r o m u s c u l a

s n o d e s p o l a r i z a n t e s o s u g a m m a d e x c o m o a n t a g on i s ta e spec í f i co de l

y d e l v e c u r o n i o .

Faja de segur idad

Mesa dob lada

a n ive l de las rodi l las

Ab razade ra d e segur idad

F i g u r a 2 9 . Pos ic ión de T r e n d e l e n b u r g

Pos i c i ón de l i t o tomí a ( F igu ra 3 0 ) .

Comp licaciones relacionadason la postura quirúrgica

p a c i e n t e en la m e s a d e o p e r a c i o n e s es i m p r e s c i n

p a r a u n c o r r e c t o d e s a r r o l l o d e l a i n t e r v e n c i ón q u i rú rg i c a ,

a l c i r u j a n o u n f ác i l a c c e s o a l a s e s t r u c t u r a s q u e v a a

in e m b a r g o , l a p os i c i ón d e l p a c i e n t e p r ov oc a a l t e r a c i on e s f i s i op a t o-

s o b r e t o d o e n l a m e c á n i c a c a r d i o p u l m o n a r d e l p a c i e n t e , q u e

e n c u e n t a d u r a n t e e l p e r i o d o i n t r a o p e r a t o r i o .

p u e d e n a p a r e c e r l e s i on e s i r r e v e r s i b l e s d e e s t r u c t u

s a n a t ó m i c a s .

Aco l chado

al r ededo r d e l p ie

Nalgas en e l bo rde

de la mesa

Rodi l las f lexionadas

c ó m o dam en te

i r

TAbrazade ra d e segur idad

F i g u r a 3 0 . Pos ic ión de l i to tomía

4 7



Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y C i rug ía , 8 . a edic ión

• Pos i c i ón e n de c ú b i to p ron o ( F igu ra 3 1 ) . Pos i c i ón s e n t a d a ( F igu ra 3 4 ) .

Faja de sujección

\ —?-. ,.y7

Lo s p ies n o cue lgan

de l bo rde

F i g u r a 3 1 . Pos i c ió n e n dec ú b i to p r o n o

Pos i c i ón e n de cú b i to l a t e r a l ( F igu ra 3 2 ) .

Cinta adhesiva de 10 cm ancho

Faja de sujección

A l mo had a

ent r e la s p iernas

Toal la enrol lada

p r o t e g i e nd o

p lexo b r a qu ia l

Ab razade ra

de segur idad

La p i e rna

de abajo

f lex ionada F lanco e l e vado y aco l chado

F i g u r a 3 2 . Po s i c ió n en d ec ú b i to l a te r a l

P o s i c i ó n g e n u p e c t o r a l ( F igu ra 3 3 )

Sopo r te aco l chado Aco l chado

, p r o t e g i e n d o

/ p l exo b r aqu ia l

Faja de sujección

Abrazade ra

de segur idad

Almohada para p ro tege r

los pies y las rodi l las

F igura 3 3 . Po s i c ió n g e n u p e c t o r a l

Faja de sujección

Aco l chado

para apoyar lo s pies

Aco l chado para p r even i r

la tensión en las rodi l las

F igura 3 4 . Po s i c ió n sen tada

Complicaciones mecánicas pulmonares

La pos i c ión de l pac ien te a l te r a l o s v o l ú me n e s p u l m o n a r e s y l a re l ac ión

e n t r e l a ven t i l ac ión y l a pe r fus ión p u l m o n a r .

Los e f e c t o s p r i n c i p a l e s d e p e n d i e n d o de l a pos i c ión qu i rú rg i ca son :

• D e c ú b i t o s u p i n o : d i s m i n u c i ón d e l a c a p a c id a d r e s i d u a l f u n c i on a l

(CRF), ap a r i c i ón d e a te lectas ias en las zonas dec l i ves d e a m b o s p u l

m on e s .

• Trende lenbu r g/ l i to tomía : d i sm inuc ión de l v o l u m e n c o r r i e n t e , de la

CRF ( m a yo r q u e e l d e c ú b i to s u p in o ) y de la d i s t e n s i b i l i da d p u l m o

n ar . A u m e n t o d e l v o l u m e n s an g u í n e o p u l m o n a r .

• D e c ú b i t o p r o n o y pos i c ión g e n u p e c t o r a l : h i p ov e n t i l a c i ón p o r c o m

pres ión a b d o m i n a l .

• D e c ú b i t o l a t e r a l : a l t e rac ión de l a re l ac ión ven t i l ac ión/pe r fus ión ,

c o n p r e d o m i n i o d e l e f e c t o e s p a c i o m u e r t o e n e l p u l món s u p e r i o r y

ap a r i c i ón d e a te lectas ias y e f ec to shunt en e l pu lm ón i n fe r i o r .

Complicaciones cardiovasculares

La s a l t e r a c i on e s h e m o d i n á m i c a s r e l a c i on a d a s c o n la p os i ci ón d e l p a

c i en t e , están r e l a c i on a d a s c on l a f u e r z a de la g r a v e d a d y c on l o s c a m

b ios q u e es ta p r od u c e en l a d i s t r i buc ión de l v o l u m e n s angu íneo a n ive l

d e l c o m p a r t i m e n t o v e n o s o . Los e f ec tos h e m o d i n á m i c o s , desapa recen

a l r ecupe ra r e l p a c i e n t e l a pos i c ión de decúb i to s u p in o .

La anestes ia genera l o r e g i on a l n e u r o a x i a l , d i s m in u ye lo s m e c a n i s m os

d e compensac ión f i s io lóg ica de l as a l t e r a c i on e s p r ov oc a d a s p o r l o s

c a m b ios p os t u r a l e s .

El uso j u i c i o s o de l íqu idos i n t r a v e n os os y /o f á rmac os v a s op r e s o r e s , s on

útiles en el m a n e j o de las c o m p l i c a c io n e s h e m o d i n á m i c a s r e l a c i o n a

da s c on l a s pos tu ras qu i rú rg i cas .

Lesiones nerviosas

Las neu ropat í as pe r i fé r i cas son l as c om p l i c a c i on e s n e r v i o s as m ás f r e

cuen tes asoc iadas a la pos i c ión q u i rú rg i ca .

4 8



Anestesiología

h a b i t u a l e s s o n l a c o m p r e s i ó n d i r e c t a

e l e s t i r a m i e n t o d e l n e r v i o p e r i f é r i c o . En e l m i e m b r o s u p e r i o r , las

m á s f r e c u e n t e s s on l a s d e l p l e x o b r a q u i a l ( e s t i r a m i e n t o ) y

s d e l n e r v i o c u b i t a l ( c o m p r e s i ó n d i r e c t a ) . En e l m i e m b r o i n f e r i o r ,

p e r o n e o c omú n e s l a l e s i ón más h a b i t u a l ( c o m p r e s i ó n d i

d e a p o y o s f l e x i b l e s ( a l m o h a d i l l a d o s ) y e v i t a r la s p o s i c i o n e s d e m e d i d a s e f i c a c e s p a r a d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a

e s tas l e s i on e s .

oculares

l e s i on e s q u e p u e d e n p r o d u c i r s e m e d i a n t e l a c omp re s i ón d i r ec ta

l g l o b o o c u l a r , o b i e n s e c u n d a r i a m e n t e a o t r o s f a c t o r e s c om o h i p o

h i p o x i a , h ip e r tens ión , e t c .

d e s d e l e s i on e s le v e s ( e ros i on e s c o r n e a l e s ) has ta l e s i on e s g r a

r la g r a n i n c a p a c i d a d q u e g e n e r a n ( c e g u e r a d e f i n i t i v a ) .

i n c l u ye n :

O b s t r u c c i ó n d e l a a r t e r i a c e n t r a l d e la r e t i n a : p r o d u c i d a p o r m e

c a n i s m o d e c o m p r e s i ó n d i r e c t a d e l g l o b o o c u l a r . P r o d u c e c e g u e r a

u n i l a t e r a l d e l o j o a f e c t a d o .

N e u r o p a t í a i s q u é m i c a : s e c u n d a r i a a a n e m i a a g u d a , h i p o t e n s i ón ,

p o s i c i ó n d e T r e n d e l e n b u r g . . . P r o d u c e g e n e r a l m e n t e c e g u e r a b i

l a t e r a l .

• E d e m a c o r n e a l : e n s i t u a c i on e s d e h i p e r v o l e m i a r e l a t i v a a n i v e l c r a

n ea l ( p os i c i ón d e T r e n d e l e n b u r g ) .

• E r o s i o n e s c o r n e a l e s : r e s u l t a d o d e u n a i n a d e c u a d a o c l u s i ón p a r p e -

b r a l d u r a n t e l a in te rvenc ión qu i rú rg i ca .

Lesiones articulares

Las l es iones a r t i c u l a r e s s o n m u y i n f r e c u e n t e s . La s a r t r a lg ia s es la s into-

matolog ía más f r e c u e n t e a s oc i ad a a l a p os i c i ón q u i rú rg i c a .

La m e d i d a p r e v e n t i v a m ás e f i c a z e s adecuar l a pos i c ión qu i rú rg i ca lo

m ás p o s i b l e a l a an a t óm i c a e n r e p o s o a r t i c u l a r . Respe tar l as c u r v a tu r a s

f is iológicas de la c o l u m n a v e r t e b r a l , e s e s e n c i a l p a r a p r e v e n i r l o s d o

lo r es r aq u í d e os .

Lesiones musculocutáneas

Las l es io nes cu táneas y m u s c u l a r e s se p r o d u c e n p r i n c i p a l m e n t e m e

d i a n t e u n m e c a n i s m o d e c o m p r e s i ó n d i r e c t a . L as zon as an a t ómi c as

q u e se e n c u e n t r a n j u n t o a las p r o m i n e n c i a s óseas son l as más suscep

t i b l e s . La i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a , r e s p o n s a b l e de h ipope r fus ión

t i su la r , es o t r o f a c tor r e l a c i o n a d o c o n d i c h a s l e s iones .

L a m e d i d a p rof i l ác t i ca más e f i c a z es e l uso de d i s p os i t i v o s f l ex i b l e s y

a l m o h a d i l l a d o s en l as zonas de a p o y o .

r


Una mujer de 32 años va a ser sometida a una cirugía reparadora de mama derecha . Es 1)

asmática en tratamiento crónico con combinación de corticoides y 82-inhalados, c on 21buen control y s in agudizac iones rec i en tes . Tras la inducción anestésica, con propofol, 3)fentanilo y succini lcol ina, se intuba sin incidencias. Se opta por una técnica anestésica 4)balanceada con desf lu rano y remifentan ilo como mante nimiento. A los 10 minutos 5)del inicio de la intervención , las a larmas de los sistemas de monitor ización refle jan unaumento impor tante de los n ive les de C 0 2 espirado y taquica rdia. A la exploración la RC : 2paciente está sudorosa y rígida. La causa más probable de dicha cl ínica es:

Reacción alérgica a desf lurano.

Episodio de h ipe r t e rm ia mal igna.Dosificación insuficiente d e agentes anestésicos, espec ia lmente del opiáceo.Episodio d e despertar int raoperatorio.

Reacción alérgica a p rop o fo l .

4 9



Anestesiología

07MANEJO DEL DOLOR AGUDO

POSOPERATORIO

Orientación

MIRr

Aspectos esenciales

Tema poco importante.

Comparte conceptos c o n el

Tratamiento d el do lo r , quese estudia en el Apartado

6.3. de Oncología médica y

Paciente terminal. Una lectura

comprens iva del capítulo es

suficiente.

Q~J El m a n e j o a d e c u a d o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o es u n f a c to r i m p o r t a n t e p a r a d i s m i n u i r la m o r b i l i d a d en el p e r i o d o

p e r i o p e r a t o r i o .

r j ~ ] El o b j e t i v o p r i n c i p a l del t r a t a m i e n t o del d o l o r p o s o p e r a t o r i o es c o n s e g u i r una a d e c u a d a a na lg e s i a con las

m í n i m a s d o s i s de f á r m a c o s p o s ib l e s , m i n i m i z a n d o la a p a r i c i ó n de e f e c t o s a d v e r so s . P a r a e l l o , es h a b i t u a l

la c o m b i n a c i ó n de v a r i o s t i p o s de f á r m a c o s e, i n c l u s o , la c o m b i n a c i ó n de d i s t i n t a s v í a s de adm in i s t r a c i ó n .

( 3 ] La b a s e del t r a t a m i e n t o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o es el t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o . Sin e m b a r g o , a d i f e r e n c i a

d e l m a n e j o d e l d o l o r c r ó n i c o , en el d o l o r a g u d o p o s o p e r a t o r i o l as v ías más a d e c u a d a s p a r a la adm in i s t r a c i ó n

d e los f á rm ac o s s o n la vía i n t r a v e n o s a y la e p i d u r a l .

f4~j La an a l g e si a c o n t r o l a d a p o r el p a c i e n t e (PCA), t a n t o p o r vía in t r a v e n o s a c o m o p o r vía e p i d u r a l , es la m o d a l i

d a d de a na lg e s i a p o s o p e r a t o r i a más a d e c u a d a en l o s c a s o s de d o l o r po s qu i r ú rg i c o m o d e r a d o y g r a v e .

La i m p o r t a n c i a d e l do l o r a g u do p o so p e r a t o r i o r a d i c a en su a l ta i n c i den c i a y en las r e p e r c u s i o n es q u e t i en e en la

e v o l u c i ó n y r e c u p e rac i ón del p a c i en t e . Un m a n e j o a d e c u a d o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o m i n i m i z a el s u f r i m i en t o

de l p a c i en t e , c o n t r i b u y e a u n a mov i l i zac i ón p r e c o z , d i s m i n u y e la es t anc ia y lo s cos tes h o sp i t a l a r i o s e i n c r e m e n

ta la s at i s facc ión de l o s p ac ien tes .

Se e s t i m a q u e el 4 0 % de los p a c i en t e s so m e t i do s a una i n te rvenc ión qu i rú rg i ca , p r e sen ta n do l o r p o so p e r a t o r i o

g r a v e y q u e más d el 5 0 % de l os p ac ien tes p rese ntan un i n a d e c u a d o c o n t r o l de d o l o r en el p e r i o d o p o s o p e r a t o

r i o . El d o l o r p o s o p e r a t o r i o es m ás f r e c u en t e y m ás g r a v e t ras c i rug ía torác i ca , a b d o m i n a l , l u m b a r , c i rug ía extensa

d e c o l u m n a y o r t op é d i c a de hu eso s l a rgos .

El t r a t a m i e n t o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o d e b e se r i n d i v i d u a l iz a d o en f u n c i ón de mú l t ip les f a c t o r e s : p r o c e d i m i en t o

q u i rú rg i c o , eda d , a n t e c eden te s mé d i c os , n i v e l de a n s i e d a d . . .

El o b j e t i v o p r i n c i p a l del t r a t a m i e n t o es c o n seg u i r una a d e c u a d a ana lges ia con las m í n i m a s dos i s de f á rmac os

p o s i b l e s , m i n i m i z a n d o la a p a r i c ió n de e fec tos ad versos . Para e l l o , es h a b i t u a l la c o m b i n a c i ó n de v a r ios t i pos de

f á r m a c o s e, i n c l u so , la c o m b i n a c i ó n de d i s t in t as v í as de ad mi n i s t r ac ión de ana lgés i cos .

7.1. Fisiopatología

El d o l o r p o s o p e r a t o r i o está p r o v o c a d o p o r la i n f l amac i ón s e c u n da r i a a la les ión del t e j i d o ( i n c i s ión qu i rú rg i ca ,

d i s e c c i ón de t e j i do s , les ión v i s ce r a l , q u e m a d u r a . . . ) o por l es ión d i r e c t a de f i b ras nerv iosas .

El d o l o r a g u d o p o s o p e r a t o r i o más f r e c u en t e es el d o l o r n o c i c e p t i v o ( s omát i c o y/o v i scera l ) . En a lgunos t ipos

c o n c r e t o s de c i rug ías p u e d e añ ad i r s e c i e r t o c o m p o n e n t e de d o l o r n e u rop á t i c o , p e r o su i n c i den c i a en la fase

a g u da , es m u c h o m e n o r .

( T ) P r e g u n t a s

• MIR 10-11, 127

La l i be rac ión de m ed i a do r e s i n f l a m a t o r i o s ( su s t a nc i a P, p r o s t a g l a n d i n a s , s e ro t o n i n a y a c e t i l c o l i n a ) p r o v o c a una

es t imu lac ión de lo s r e c ep t o r e s n o c i c ep t i v o s . El i m p u l s o d o l o r o s o se t r a n sm i t e p o s t e r i o rm en t e al asta dors al de la

mé d u l a e sp i n a l , do n de se r e a l i z a la s inaps i s c o n la s eg u n da n eu ro n a , q u e c r u z a al l a do o p u es t o de la mé d u l a y

a s c i e n d e a t ravés de l haz esp inota lámico hasta el s i s t ema re t i cu la r a s c e n d e n t e y el t á l amo . El p r o c e s a m i e n t o del

5 0



Anestesiología

d o l o r o s o , r e s p e c t o a su s i g n i f i c a d o y loca l izac ión se r ea l iza

a n i v e l de la c o r t e z a s om a t os e n s o r i a l .

s estrategias d e m a n e j o d e l d o l o r a g u d o se basan en la ut i l ización de

f á rmacos q ue actúan a d ist intos n iveles de la vía a ferente de la

d o l o r . La búsqueda de l s inergismo entre dist intos f á rma

c o n d is t in tos mecan ismos de a c c i ó n , pe rmi te r educ i r las dosis n ecesa

e l e fecto deseado y , co n e l l o , la i n c i d e n c i a d e efectos a l uso de dosis altas de un ún ico agente analgésico.

una du r a c i ó n l i m i t a d a , r e so l v i én

u n p e r i o d o v a r i a b l e de d ías a s emanas . R e

en la i n t e n s id a d d e l d o l o r o d o l o r q u e pe r s is te va r ios meses tras

o b l i g a a d e s c a r ta r c om p l i c a c i on e s i n m e d i a t a s

d e h i s c e n c i a d e su tu ras , e tc . ) o c rón icas ( n e u r i n o m a a n ive l

l a inc is ión , e tc . ) .

de tratamiento

t r a t a m i e n t o d e l d o l o r a g u d o p o s o p e r a t o r i o es el t r a t a

f a r maco ló g i co . S i n e m b a r g o , a d i f e r e n c i a d e l m a n e j o d e l d o

c r ó n i co , en e l d o l o r a g u d o p o s o p e r a t o r i o l a s v í a s más ad ecu ada s

l a admin i s t r a c i ó n d e l o s f á r maco s s o n l a v í a i n t r a v e n o s a y la

u t i l i z a d os son los opiá ceos y los A I NE p a r a la a d m i

or v ía i n t r a v e n os a ( M I R 1 0 - 1 1 , 1 2 7 ) . L a v í a e p i d u r a l se u t i

p a r a l a adm in is t r ac ión de anestés icos loca les , c o n o s i n o p i á ceo s .

a d yu d a n t e s , t a l e s c o m o c o r t i c o id e s , a n t i d e p r e s i v os , a n t i

a n t i e spasmó d i co s o m i o r r e l a j a n t e s , t a m b i é n p u e d e n ser

de analgesia

de la v ía de admin is t r ac ión , los f á rma cos p u e d e n

d e d ive r sas fo rmas :

B o l o s : cons is te en la admin is t r ac ión de pequeñas dos is d e a n a lg e

sia, a i n t e r v a l o s p r e e s t a b l e c i d os y a jus tados a la v i d a m e d i a de los

f á r maco s u t i l i z a d os .

P e r f u s ió n c o n t i n u a : cons is te en la admin is t r ac ión c o n t i n u a de l f á r

m a c o a na lgés i co . Co n esta t écn ica se log ra u n e f ec to ana lgés ico

c o n t i n u o .

A n a l g e s i a c o n t r o l a d a p o r e l p a c i e n t e o P C A : p e r m i t e la a u t o a d m i

nis t r ac ión de pequeñas dos is de ana lgés ico a d e m a n d a d e l p a c i e n t e .

Esta técnica p e r m i t e a j us t ar la dosis de ana lgés ico a la i n t e n s id a d de l

d o l o r y a las neces idades d e l p a c i e n t e , cons igu iéndose la r educc ión

d e la d os i s g l ob a l de ana lgés ico y un m e j o r a l i v i o d e l d o l o r . R e q u i e

ren c o l a b o r a c i ó n p o r p a r t e d e l pac ien te (n ive l d e c on s c i e n c i a , n i v e l

c o g n i t i v o , e t c . ) ( F igu ra 3 5 ) .

I n f us i ó n c o n t i n u a c o n P C A : esta t écn ica a soc ia un a per fus ión basa l

d e ana lgés ico j u n t o a la p o s i b i l i d a d de l a admin i s t r a c i ó n de bo

lo s de l f á rmaco en func ión de las neces idades d e l p a c i e n t e . O f r e c e

ven ta ja s r espec to a la PCA en c u a n t o a l c o n t r o l ana lgés ico d u r a n t elas horas de sueño y una d i sm inuc ió n de l númer o de b o l o s . S in

e m b a r g o , se a soc ia a u n m a yo r c on s u m o t o t a l de ana lgés ico y a un

mayor r iesgo de dep r es i ó n r e s p i r a t o r i a en e l caso de la u t i l i zac ión

d e o p i á ceo s ( F igu ra 3 5 ) .

F i g u r a 3 5 . Bo m ba s de pe r fu s i ó n PC A

V í a i n t r a v e n o s a

Los f á rmacos u t i l i z a d os s o n :

• O p i á c e o s . P r o p o r c i o n a n u n e f ec to ana lgés ico r áp ido y p o t e n t e

c u a n d o se a d m i n i s t r a n p o r v í a i n t r a v e n os a . Lo s o p i á ceo s más u t i l i

z a d os en e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o son la m o r f i n a y el

f en t a n i l o .

El f e n t a n i l o e s 1 00 veces más p o t e n t e que l a m o r f i n a , t i e n e u n i n i c i o

d e a c c i ó n más r áp ido , s i e n d o e x c e p c i o n a l l a a pa r i c i ó n de s i n t om a -

tología r e l a c i o n a d a c o n l a l i be r a c i ó n de h i s t a m in a .

La m e p e r i d i n a no se r e c o m i e n d a p a r a e l t r a t a m i e n t o d e d o l o r po s-

qui rú rg ico .

La admin is t r ac ión de opiáceos en b o l o s se u t i l i z a h a b i t u a l m e n t e e n

lo s casos de d o l o r m o d e r a d o p o s o p e r a t o r i o .

La PCA con in fus ión c o n t i n u a d e opiáceo s es la m o d a l i d a d m ás a d e

c u a d a en los casos de d o l o r p o squ i r ú r g ico m o d e r a d o y g r ave . D e b e

p r o g r a m a r s e e l r i t m o de in fus ión basa l de l o p i á ceo ( po r e j . , 1 mg/ h

d e m o r f i n a ) , la dos is d e l b o l o ( 1 mg) , e l t i e m p o d e b l oq u e o h a s ta

e l s i g u i e n t e b o lo ( 1 0 m in u t os ) y una dos is máx ima po r i n t e r v a l o d e

t i e m p o ( 3 0 m g m o r f i n a /4 h ) .

• A I N E . Su admin i s t r a c i ó n a i s l a d a se r e se r va pa r a los casos de d o l o rp o s o p e r a t o r i o l e v e . S in e m b a r g o , en casos de d o l o r m o d e r a d o o

g r a v e p u e d e n a d m in i s t r a r s e j u n t o a o p i á c e o s , p e r m i t i e nd o u n m e

j o r c o n t r o l a na lgés i co y una d i sm inuc ió n d e l as n e c e s id a d e s d e

o p i á c e o s .

51



M a n u a l CTO de Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a edición

V í a ep i d u ra l

R e q u i e r e l a co l o ca c i ó n de un ca t é t e r e p i d u r a l p a r a l a admin i s t r a c i ó n

c o n t i n u a o e n b o l o s d e l o s f á r maco s an a lgés i co s . H a b i t u a l m e n t e e l

ca téte r e p i d u r a l se p o s i c i on a a n t e s de la c i rug ía , p u d i e n d o u t i l i z a r

se d u r a n t e l a i n t e r venc i ó n qu i r ú r g i c a , p o s i b i l i t a n d o a s í una d i s m i

nuc ió n de l o s r e q u e r i m i e n t o s a na lgés i co s i n c l u s o d u r a n t e la p r o p i a

i n t e r v e n c i ó n .

La inserc ión h a b i t u a l de los catéteres sue le r ea l iza r se a n i v e l l u m b a r od o r s a l b a j o . C u a n t o más c e r c a n a sea la inserción r e s p e c t o a l d e r m a -

t o m a d o n d e se r e a l i z a l a inc is ión qu i rú rg ica , más p r o b a b l e es que se

p r o d u z c a u n c o n t r o l a na lgés i co e f i caz .

Se ha d e m o s t r a d o u n m á x i m o b e n e f i c i o d e esta t é cn i c a ana lgés i

ca en e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r p o s o p e r a t o r i o de : c i r ug í a t o r á c i c a ,

c i r ug í a a b d o m i n a l a l t a , c i r ug í a o r t o péd i ca de m i e m b r o s i n f e r i o r e s

( p ró tes is de r od i l l a ) , p a c i e n t e s o b e s os o c o n e n f e r m e d a d p u l m o n a r

p r e v i a .

La s m o d a l i d a d e s de admin is t r ac ión d e los f á rmaco s po r v ía e p i d u r a l

so n e n b o l o s , pe r fus ión c o n t i n u a o PCA con in fus ión c o n t i n u a .

Los f á rmacos u t i l i z a d os s o n :

• Anes t é s i c o s loca l e s . Se p r e f i e r e f á r maco s co n c a p a c i d a d d e b l o q u e o

d i f e r e n c i a l ( b l oq u e o s e n s i t i v o c o n e s ca so b l o q u e o m o t o r ) , q u e n o

i n t e r f i e r en en la p o s i b i l i d ad de mo v i l i z a c i ó n p r e c o z d e l p a c i e n t e .

Los anestés icos loca les m ás u t i l i z a d os s o n l a bup i va ca í na , l a l e v o

bup i va ca í na y l a r o p i va ca í na .

P u e d e n a ñad i r s e dosis ba jas de o p i á ceo s ( m o r f i n a o f e n t a n i l o ) a la

d i luc ión de anestés icos l o c a l e s , p a r a p o t e n c i a r su e f ec to y d i s m i n u i r

las dosis necesar ias .

En o c a s i on e s , si el b l o q u e o ana lgés ico es i n c o m p l e t o y/ o p a r c h e a -

d o , d e b i d o a l a l a te ra l izac ión de l ca téte r e p i d u r a l ( a l t e r n a n c i a d e

d e r m a t om a s a n e s t e s i a d os c o n d e r m a t o m a s q u e m a n t i e n e n s e n s i

b i l i d a d ) , p u e d e ser útil c o m b i n a r la vía e p i d u r a l c o n una PCA d e

o p i á c e o in t r avenosa .

La ut i l i zac ión de la v ía e p i d u r a l p a r a e l c o n t r o l ana lgés ico p o s o p e

r a t o r i o r e q u i e r e de una mo n i t o r i z a c i ó n c u i d a d o s a de los pac ien tes

en búsqueda de l a apa r i c i ó n de e f ec tos adve r sos y/ o c o m p l i c a c io

ne s d e la técn ic a : e x c e s iv o b l o q u e o m o t o r , c o n t r o l ana lgés ico a d e

c u a d o , p r e s e n c i a de náuseas o vómitos , s ignos de in fecc ión a n ive l

d e l a inserc ión de l ca téte r , e tc .

• O p i á c e o s . P u e d e n a d m i n i s t r ar s e c o n j u n t a m e n t e c on los anestés icos

loca les ( PCA co n in fus ión c o n t i n u a ) o b i e n d e f o r ma a is lada (gene

r a l m e n t e en b o l o s ) .

Los más u t i l i z a d os son la m o r f i n a y e l f e n t a n i l o .U n e f ec to adve r so t íp i co de la admin is t r ac ión n e u r oa x i a l ( i n t r a d u r a l

o e p id u r a l ) y más f r e c u e n t e qu e co n l a admin i s t r a c ió n p a r e n t e r a l de l

opiáceo es e l p r u r i t o .

T ras l a admin is t r ac ión n e u r oa x i a l d e un o p i á ce o , p u e d e p r o d u c i r s e

un a dep r es i ó n r e s p i r a t o r i a d i f e r i d a r e s p e c to a la infusión del fárma

c o . Es d e b i d o a la difusión r os t r a l de l o p i á ceo , a l c anz ándo se altas

c o n c e n t r a c i o n e s a n i v e l d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o , y pue de ap a rece r

hasta 1 2 - 2 4 hor as t ras l a i n y ecc i ó n .

• O t r o s f á r m a c o s . Son m úl t ip les los f á rmaco s a d m i n i s t r a do s po r v í a

e p i d u r a l : k e t a m i n a , m e p e r i d i n a , a l f e n t a n i l o , h i d r o m o r f o n a , c l o n i d i -

na, e t c .

B lo que o s n e rv i o so s p e r if é r ic o s y d e p l e x o s n e r v i o s o s

P u e d e n ser útiles p a r a e l c o n t r o l a na lgés i co p o s o p e r a t o r i o de c i rug ías

d e e x t r e m id a d e s , e s p e c i a lm e n t e c u a n d o se c o l o c a un catéter a n ive l

d e l p l e xo n e r v i o s o , q u e p e r m i t e la infusión c o n t i n u a o e n b o l o s d e

anestés icos loca les .

Vía o ra l

Están e s p e c i a lm e n t e i n d i c a d os en e l d o l o r l e v e - m od e r a d o . Se p u e d e n

ut i l i za r f á r maco s a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s te ro ideos (A INE ) , ana lgés icos

o p i á ceo s c o m o l a code ína o e l t r a m a d o l , o ana lgés icos c on v e n c i on a l e s

c o m o e l p a r a c e t a m o l o e l m e t a m i z o l .

5 2



Anestesiología ^

A N T I B I Ó T I C A

Aspectos esenciales

con el capítulo de enfermedades

se f o rma más

el espectro de los

antibióticos, y el de

la cirugía general .

[~¡~] Las i n t e r v e n c i o n e s qu i r ú rg i c as s e c l a s i f i c an s eg ú n e l r i e s g o d e i n f ec c i ó n de l a h e r i d a s i n la u t i l i z a c i ó n d e

an t i b i ó t i c o s en : c i r u g í a l i m p i a ( 1 - 5 % ) , c i r u g í a l i m p i a - c o n t a m i n a d a ( 5 - 1 5 % ) , c i r u g í a c o n t a m i n a d a ( 1 5 - 4 0 % )

y c i r u g í a s u c i a ( > 4 0 % ) .

Q L a adm in i s t r a c i ó n de an t i b i ó t i c o s p a r a la p r o f i l a x i s p e r i o p e r a t o r i a se r e a l i z a d e p r e f e r e n c i a en l a i n du c c i ó n

an es tés i c a .

fJJ E l an t i b i ó t i c o e l e g i d o se a d m i n i s t r a e n dos i s a l t as y d e b e se r a c t i v o a los c o n t a m i n a n t e s h a b i t u a l e s según la

i n te r v en c i ó n qu i r ú rg i c a .

C J J En la m ay o r í a de l o s c as o s e l an t i b i ó t i c o e l e g i d o e s u n a c e f a l o s p o r i n a d e 1 . a o 2 . a g e n e r a c i ó n , s i e n d o d e

e l e c c i ó n l a v a n c o m i c i n a e n l o s p a c i e n t e s a l é r g i c o s a p- l a c tám i c o s .

La p r o f i l a x i s ant ib ió t i ca qu i rú rg ica p e r i o p e r a t o r i a se u t i l i z a pa ra ev i ta r l a pro l i f e rac ión de los m i c r o o r g a n i s m o s

q u e , i n e v i t a b l e m e n t e , c o n t am ina r án l a h e r i d a qu i rú rg ica , d i s m i n u y e n d o la m o r b i m o r t a l i d a d de las in f ecc iones

as oc i ad as a los p r o c e s os qu i rú rg icos .

8.1. Tipos de intervenciones quirúrgicas

E n f unc i ó n de l g r a d o de co n t am inac i ó n b a c t e r i a n a y , p o r t a n t o , c o n e l r i e sgo de in fecc ión de h e r i d a qu i rú rg ica

p os t e r i o r , lo s d i s t i n t o s t i p os de c i rug ía se c l a s i f i c a n en :

• C i rug í a l imp i a ( r ie sgo d e i n f e c c i ó n d e l a h e r i d a qu i rú rg i c a en t r e 1 -5 , s i n p ro f i l ax i s an t i b i ó t i c a ) . C i rug ía

p r o g r a m a d a s in pérd ida de asepsia qu i rú rg ica , s in e v i d e n c i a de i n f l amac ió n a c t i v a y en ausenc ia d e secc ión

d e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l , b i l i a r , u r i n a r i o o de la v ía aérea .

• C i r u g í a l i m p i a - c o n t a m i n a d a ( r ie s g o d e i n f e c c i ó n d e l 5 - 1 5 , s i n p r o f il a x i s a n t i b i ó t i c a ) . C i r ug í a u r g e n t e

c o n s i d e r a d a l i m p i a ; t r a u m a t i s m o s c e r r a d o s ; r e i n t e r v e n c i o n e s en la p r i m e r a s e m a n a o c i r ug í a s co n s ecc i ó n

d e l a v ía aérea , t r a c t o g e n i t o u r i n a r i o o g a s t r o i n t e s t i n a l ( s a l v o c o l o n y r e c t o ) , c o n e s ca sa l i be r a c i ó n de su

c o n t e n i d o .

• C i rug í a c o n t a m in ad a ( r ie sgo d e i n f e c c i ó n en t r e e l 1 5 - 4 0 , s i n p ro f i l ax i s an t i b i ó t i c a ) . C i rug ía c o l o r r e c t a l ;

c i rug ía l i m p i a - c o n t a m i n a d a en l a que ex is te u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o a g u d o n o p u r u l e n t o ; t r a u m a t i s m os

a b i e r t o s en las p r im e r a s c u a t r o h o r a s ; c i rug ías con secc ión de t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l , b i l i a r o u ro lóg ico con

a b u n d a n t e l i be rac ión de su c o n t e n i d o .

• C i rug í a su c i a ( r ie sgo d e i n f e c c i ó n sup e r i o r a l 4 0 , s i n p ro f i l ax i s an t i b i ó t i c a ) . C i r ug í a s co n abscesos , pu s o

t e j i d o n ec r ó t i co ; pe r f o r a c i ó n de l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l , b i l i a r o u r o l ó g i co ; t r a u m a t i s m o a b i e r t o pa sadas c u a

t r o horas .

En g e n e r a l , la p r o f i l a x i s ant ib ió t i ca p e r i o p e r a t o r i a no está i n d i c a d a en la ci rugía c o n t a m i n a d a ni en la ci rugía

suc ia , y a que en estos casos, debe t ratarse espec í f i camente la in fecc ión p r esen te .

P r e g u n t a s

- M IR 08-09 , 121-DG

En la ci rugía l i m p i a - c o n t a m i n a d a , la p r o f i l a x i s está c l a r a m e n t e i n d i c a d a . S in e m b a r g o , en la ci rugía l i m p i a , lap ro f i l a x i s ant ib ió t i ca debe ev i ta r se en a q u e l l o s casos en los que se c u m p l a n lo s s igu ien tes f ac t o re s d e f o rma

c o m p l e t a ( todos e l los ) :

E dad m e n o r de 65 año s .

D u r a c i ó n p r e v i s t a de la c i rug ía i n f e r i o r a do s horas .

5 3



M a n u a l CTO de M ed i c i n a y Cirugía, 8 . a edición

• N o está p r e v i s t a l a co l o ca c i ó n de m a t e r i a l p ro tés ico .

• N o se pre vé la n e ces i da d de t r ansfus ión .

• N o ex i s ten fac to res d e r i e sgo a d i c i o n a l e s en e l p a c i en t e , ta l e s co m o :

o b e s i d a d , d i a be t e s , desnu t r i c i ó n , i nmuno dep r es i ó n , c i r r o s i s h e p á t i

ca , i n su f i c i en c i a r en a l , e t c .

• N o ex i s te i n f e c c i ó n a c t i v a en o t r o l ugar d i s tante de la inc is ión q u i

rú rg ica .

• D e p r o d u c i r s e in fecc ión de la h e r i d a qu i rú rg ica , esta no será po t en -

c i a l m en te g r a v e .

8.2. Recomendaciones generalesde profilaxis antibióticaperioperatoria

1 . L a a d m i n i s t r a c i ó n d e l a n t i b i ó t i c o d e b e r e a l i z a r s e s i e m p r e d e n t r o

d e l as do s h o r a s a n t e s d e l i n i c i o de l a i n t e r venc i ó n qu i r ú r g i c a .

La i nducc i ó n anes t és i c a e s e l m o m e n t o m ás r e c o m e n d a b l e ( M I R0 8 - 0 9 , 1 2 1 - D G ) .

2 . La v ía i n t r a v en o sa es la v ía de e lecc ión de admin is t r ac ión de l a n t i

b iót i co .

3 . La dos i s de ant ib ió t i co a d m i n i s t r a d a d e b e se r a l ta , p róx ima a l r ango

s u p e r i o r de la dos i s t e r apéut ica .

4 . E l an t i b i ó t i co e l e g i d o d e b e m a n t e n e r e l e f e c t o a n t i b i ó t i co d u r a n

te t o da l a i n t e r venc i ó n . Po r e l l o , se e leg i r án los de v i d a m e d i a -

l a r g a . S i l a in te r venc ión se p r o l o n g a o se p r o d u j e r a n pé r d ida s

sangu íneas a b u n d a n t e s ( > 1-1 ,5 l i t ros ) , d e b e c o n s i d e r a r s e l a a d

min i s t r a c i ó n de una n u ev a do s i s de an t i b i ó t i co d u r a n t e la i n t e r

v e n c i ó n .

5 . E l an t i b i ó t i co e l e g i d o d e b e se r a c t i v o f r e n t e a l a may o r í a de l o s

m i c r o o r g a n i s m o s c o n t a m i n a n t e s e n f u n c i ó n d e l t i p o d e i n t e r v e n c i ó n . P a r a l a may o r í a de l a s i n t e r v e n c i o n e s qu i r ú r g i c a s en

la s que e s t á i n d i c a d a l a p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a , e x i s t e c o n s e n s o

s o b r e l a u t i l i z a c i ó n de una c e f a l o s p o r i n a d e 1 . a o 2 . a g e n e r a

c i ó n . E n c a so de a l e r g i a a B - l a c t ám i co s , p u e d e e m p l e a r s e v a n -

c o m i n a .

6 . En a qu e l l o s c en t r o s en los que las tasas de in fecc ión por S taphylo-

coccus aureus r es i s tente a m e t i c i l i n a (SARM) s o n m u y p r e v a l en t e s

(> 3 0 % ) , está i n d i c a d o e l uso de v a n c o m i c i n a en la p a u t a d e p r o f i

l ax is ant ib ió t i ca . Los p o r t a d o r e s n a sa l e s de S . aureus d e b e n d e s c o n

t a m i n a r s e p r e v i a m e n t e a la ci rugía.

7. L a du r a c i ó n ó p t ima de l a p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a no e s t á c l a r a

m e n t e d e f i n i d a . E n f unc i ó n de l a du r a c i ó n de l a c i r ug í a , s i e m p r e

q u e s ea p o s i b l e , l a p r o f i l a x i s d e b e l i m i t a r s e a u n a ú n i c a dos i s

e l e v a d a d e l a n t i b i ó t i c o . E n t o d o c a s o , no está r e c o m e n d ad a u n a

d u r a c i ó n s u p e r i o r a 2 4 h o r a s t r a s l a f i n a l i z a c i ó n de l a c t o q u i r ú r

g i c o .

8 . En p a c i e n t e s c o n pa t o l o g í a v a l v u l a r c a r d í a ca y r i e sgo d e e n d o

c a r d i t i s i n f e c c i o s a , no está i n d i c a d a la p r o f i l a x i s p e r i o p e r a t o r i a

de la h e r i d a qu i r ú r g i c a , s i n o q u e d e b e n a p l i c a r s e lo s p r o t o c o l o s

espec í f i co s p a r a l a p r e venc i ó n de e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a .

En las T a b l a s 2 5 y 2 6 s e r e c o g e n la s r e c o m e n d a c i o n e s d e p r o f i l a x i s

an t i b i ó t i c a p e r i o p e r a t o r i a e n fu n c i ó n d e l t i p o de c i r ug í a p l a n t e a d a , y

las dosis de an t i b i ó t i co s r e c o m e n d a d a s en las c i t a d a s p r o f i l a x i s .

ANTIMICROBIANO D O S I SI N I C I O

D E A D M I N I S T R A C I Ó N

A m o x i c i l in a - á c i d o c l a v u l á n i c o 2 g i.v. Inducc ión anes tés ica

A m p i c i l i n a 1 g i.v. Inducc ión anes tés ica

A z t r e o n a m 1 g i.v. Inducc ión anes tés ica

C e f a z o l i n a 2 g i.v. Inducc ión anes tés ica

C e f o n i c i d a 2 g i.v. Inducc ión anes tés ica

C e f o t a x i m a / c e f t r i a x o n a 1 g i.v. Inducc ión anes tés ica

Ce f o x i t i n a 2 g i.v. Inducc ión anes tés ica

C e f u r o x i m a 1,5 g i.v. Inducc ión anes tés ica

C l i n d a m i c i n a 6 0 0 m g i.v .3 0 m i n an tes

d e l a inducc ión anes tés ica

G e n t a m i c i n a 3- 5 m g / k g i.v.3 0 m i n an tes

d e l a inducc ión anes tés ica

L e v o f l o x a c i n o 5 0 0 m g i .v .Inducc ión anes tés ica

M e t r o n i d a z o l 1 g i.v.6 0 m i n an t e s de la Inducc ión

anes tés ica

T e i c o p l a n i n a 6 0 0 m g i.v .6 0 m i n an t e s de la inducc ión

anes tés ica

V a n c o m i c i n a 1 g i.v.6 0 m i n an t e s de la Inducc ión

anes tés ica

T a b l a 2 5 . Do s i s d e an t i b i ó t i c o s r e c o m e n d a d a s en la p r o f i l a x i s p e r i o p e r a t o r i a

5 4



Anestesiología

TIPO D E C I R U G Í A A N T I B I Ó T I C O D E E L E C C I Ó N ALERGIA A p-LACTÁMICOS

Cefazo l ina o c e f u r o x i ma V a n c o m i c i n a + / - g e n t a m i c i n a

Ce fazo l ina o c e f u r o x i ma V a n c o m i c i n a + / - g e n t a m i c i n a

Ce fazo l ina o c e f u r o x i m a V a n c o m i c i n a + / - g e n t a m i c i n a

• C o l o c a c i ó n s unt

• C r a n e o t o m í aTe i c o p l an i n a/v an c o mi c i n a + c e f o t a x i m a V a n c o m i c i n a + / - g e n t a m i c i n a

• T r a u m a p e n e t r a n t e C e f o t ax i ma + m e t r o n i d a z o l C l i n d a m l c in a + c o t r i m o x a z o le u r o c i r u g í a

• C i r u g í a a t r a v és d e s e n o s p a r a n a s a l e s

o m u c o s a sAmox ic i l ina-ác ido c lavu lán ico C l i n d ami c i n a + g e n t a m i c i n a

x i l o f a c i a l y o t o r r i n o l a r i n g o l ó g i c a Amox lc i l ina-ác ido c lavu lán ico C l i n d ami c i n a + g e n t a m i c i n a

• A p e n d i c e c t o m í a

• C i r u g í a co l o r r e c t a l o il e a lC e f o x i t i na o amox ic i l ina-ác ido c lavu lán ico C l i n d ami c i n a + g e n t a m i c i n a

• C o l e c i s t e c t o m í a a b i e r t a

o l a p a r o s c ó p i c aCefazo l ina o amox ic i l ina-ác ido c lavu lán ico C l i n d ami c i n a + g e n t a m i c i n a

• M a s t e c t o m í a

• He r n i o r r a f i a

• I m p l a n t e s m a m a r i o s

C e f az o l i n a V an c o mi c i n a o t e i c o p l an i n a

• T r a s p l a n t e h e p á t i c o A m p i c i l i n a + c e f o t a x im a V a n c o m i c i n a + a z t r e o n a m

• Ce s á r e a (u r g e n t e o t r a s > 6 h d e r o tu r a

d e b o l s a )

• H i s t e r e c t o m i a

• A b o r t o e n 1. o 2 . ° t r im e s t r e

Cefazo l ina o amox ic i l ina-ác ido c lavu lán ico C l i n d ami c i n a o m e t r o n i d a z ol + g e n t a m i c i n a

• P r o s t a t e c t o m í a

• B i o p s i a p ro s t é t i c a t r a n s r e c t a lC e f t r i ax o n a L e v o f l o x ac i n o

• P l a s t i a s v e s i c a l e s Amox ic i l ina-ác ido c lavu lán ico Le v o f l o x ac i n o

• T r a s p l a n t e r e n a l

• N e f r e c t o m í a

• I m p l a n t a c i ó n m a t e r i a l p r o t é s i c o

( p e n e , e s f í n t e r v e s i c a l , etc . )

Cefazo l ina o c e f o n i c i d a V a n c o m i c i n a + g e n t a m i c i n a

o r t o p é d i c a y t r a u m a t o l ó g i c aCefazo l ina o c e f o n i c i d a

o amox ic i l ina-ác ido c lavu lán icoV a n c o m i c i n a + g e n t a m i c i n a

C e f u r o x i m a 1 m g e n c á m a r a an t e r i o r L i n e z o l i d i.v.

Tab la 2 6 . Características f isicoquímicas de lo s anestésicos locales

5 5



M a n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rug ía , 8 . a ed ic ión

• • • • •

B I B L I O G R A F Í Ar

Anestes io o g I d

B r e a d y L, ef a l. Toma de decisiones en anestesiología, 4 . a ed . E l s e vi e r , 2 0 0 8 .

• C h e s t n u t D , A b r a m SE , et a l. Year Book oíAnesthesiology and pain ma nagement 2010. M o s b y , 2 0 1 0 .

• H e i t m i l l e r E , S c h w e n g e l D . Manua l Johns Hopkins de anestesiología. E l s e v i e r , 2 0 1 1 .

• M i l l e r R. Anestesia, 7 . a e d . 2 vo ls . E l s e v i e r , 2 0 1 0 .

Uptodate in Anesthesia a nd analgesia, h t t p : / /w w w . u p t od a t e . c om /h om e /c l i n i c i a n s /s p e c i a l t i e s / s u r g e r y . h t m l

5 6

http://www.uptodate.com/home/clinicians/specialties/surgery.html

http://www.uptodate.com/home/clinicians/specialties/surgery.html



Manual CTOd e M ed icina y irugía


Oncología médica y Paciente term inalAutores

José Luis Cab ezón Gutiér rez

Lourdes Rexach Can o

Revisión técnicaDav id Pascual Hernández

Jesús Corres G o n z á l e z



0 1 . General idades 0 1 0 3 . Epidemiología

I n t r o d u c c i ó n 0 1de las neoplasias 0 9

1 . 1 . I n t r o d u c c i ó n 0 1 r

1 . 2 . Escalas e n o n c o l o g í a 0 13 . 1 . G e n e r a l i d a d e s 0 9

1 . 3 . M a r c a d o r e s t u m o r a l e s 0 23 . 2 . F a c t o r e s d e r i e s g o 1 0

1 . 4 . C r i t e r i o s d e r e s p u e s t a 0 2

1 . 5 . F a c t o r e s p r o n ó s t i c o s y p r e d i c t i v o s 0 2

1 . 6 . E v a l u a c i ó n d e r e s u l t a d o s e n o n c o l o g í a 0 3

04 . Tratamiento farmacológico.7 .

O

T i p o s d e t r a t a m i e n t o e n o n c o l o g í a0 4 04 . Tratamiento farmacológico

1 . 8 . F u n d a m e n t o s d e l a r a d i o t e r a p i a 0 4 en oncología 12

4 . 1 . I n t r o d u c c i ó n 1 2

0 2 . Genética del cáncer 0 6 4 . 2 . P r i n c i p i o s b á s i c o s d e l a q u i m i o t e r a p i a 1 3

4 . 3 . T i p o s d e q u i m i o t e r a p i a 1 3

2 . 1 . E l c á n c e r c o m o e n f e r m e d a d g e n é t i c a 0 6 4 . 4 . T r a t a m i e n t o e n d o c r i n o 1 7

2 . 2 . C a r a c t e r í s t i c a s d e la s c é l u l a s m a l i g n a s 0 6 4 . 5 . T r a t a m i e n t o b i o l ó g i c o 1 8

2 . 3 . O n c o g e n e s y t r a n s f o r m a c i ó n c e l u l a r 0 7

2 . 4 . H e r e n c i a d e l c á n c e r 0 8



Urgencias oncológicas 2 0

S í n d r o m e d e c o m p r e s i ó n m e d u l a r 2 0

S í n d r o m e d e v e n a c a v a s u p e r i o r (SVCS) 2 1

f e b r i l 2 2

H i p e r c a l c e m i a m a l i g n a 2 3

S í n d r o m e d e l i s i s t u m o r a l 2 4

O b s t r u c c i o n e s o n c o l ó g i c a s 2 4

D o l o r 2 6

2 6

06 .

6 . 1 .

6 . 2 .

6 . 3 .

Tratamiento

del paciente te rmina l .

Cuidados pal iat ivos

C o n c e p t o d e p a c i e n t e t e r m i n a l

A g o n í a . C u i d a d o s d e l a a g o n í a

T r a t a m i e n t o de l a s c o m p l i c a c i o n e sm á s f r e c u e n t e s

28

2 8

2 9

3 0

Bibliografía 42

vil



Oncología médica y Paciente t e rmina l 0

Aspectos esencialesOrientación

MIRTema poco impor t ante e n el

M I R pero fundamental para la

comprensión de los capítulosposteriores, sobre todo

determinadas escalas c o m o el

performance status.

El performa nce sta tus o e s c a l a ECOC es u n o de l o s f a c t o r e s p r o n ó s t i c o s f u n d a m e n t a l e s en o n c o l o g í a y de

v i t a l i m p o r t a n c i a a la h o r a d e p l a n i f i c ar o n o u n t r a t a m i e n t o .

J"2~] Los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s no s o n d i ag n ó s t i c o s de c á n c e r . Son ú t i les p a r a m o n i t o r i z a r la r e sp ue s t a al t r a t a

m i e n t o y d e s ca r t a r r e c i d i v a s . L o s m ás u s a d o s en la p r á c t i c a c l í n i c a h a b i t u a l s o n : PSA, a - f e to p r o t e ín a , L D H ,

t i r o g l o b u l i n a , p - H C G , CEA y CA 1 9 . 9 , CA 1 2 5 y CA 1 5 . 3 .

fj j U n f a c t o r p r e d i c t i v o a p o r t a i n f o r m a c i ó n r e l a c i o n a d a c o n la p r o b a b i l i d a d de r e sp ue s t a a u n t r a t a m i e n t o d e

t e r m i n a d o y es d i s t i n t o a u n f a c t o r p r o n ó s t i c o .

[4~| La r a d i o t er a p i a es u n a r m a f u n d a m e n t a l en o n c o l o g í a ya q u e c o n s i g u e d i r i g i r s u a c c i ó n s o b r e el t u m o r c o n

es c as a t o x i c i d a d a n i v e l s i s t ém i c o , s i e n d o p o s i b l e s u c o m b i n a c i ó n c o n a g e n t e s c i tos tát icos p a r a m e j o r a r los

r e su l t a d o s .

1.1. Introducción

La onco log ía en e l M IR es un t e m a m u y p r eg u n t a do . H a s ta a h o r a s e hab ía e n f o c a d o d e f o rm a desg l o sa da den t r ode c a d a a s i g n a t u r a . C o n la rea l i zac ión d e es te M a n u a l se p r e t e n d e d a r u n a i d ea g l o b a l , p r o f u n d i z a n d o e n a q u e

l los t emas m ás i m p o r t a n t e s y d o t án d o l os de la v i s i ón d e l on c ó l og o .

P r e g u n t a s

- MI R 1 0 - 1 1 , 121

1.2. Escalas en oncología

Ex i s t en mú l t ip les esca las en oncolog ía que v a l o r a n d i f e r en t e s a sp ec t o s , de sde e l e s t a do g en e r a l / fu n c i o n a l , t o x i c i

d a d de la q u i m i o t e r a p i a ( h e mat o l óg i c a , d i g es t i v a , n e u ro l óg i c a , e t c . ) , c r i t e r ios de respuesta , e t c . Las i m p o r t a n t e s

en e s te M a n u a l p a r a c o m p r e n d e r d e t e r m i n a d o s a s pe c to s d e l m i s m o , son l as esca las que m i d e n el e s t a do f u n

c i o n a l , s i en do la más u t i l i z a d a e n la p rác t i ca c l ín i ca e l performance status (PS) o Eastern Cooperative Oncology

Group (ECOC) ( Tab la 1) .

Es f u n d a m e n t a l , ya q u e s e t ra t a d e u n o d e l o s f a c t o r e s p ronós t i cos más i m p o r t a n t e s e n on c o l og í a y e s t a b l e c e , en

m u c h o s c a so s , la i n d i c ac i ón o n o de t r a t a m i e n t o c o n q u i m i o t e r a p i a (en g en e r a l , un p a c i e n t e c o n e n f e r m e d a d

metas tás i ca y u n PS o ECOG > 3, s u e l e s e r ind i cac ión de t r a t a m i en t o p a l i a t i v o ) .

O t r a e s c a l a q u e d e t e r m i n a la reserva f i s io lóg ica de l p a c i en t e es e l índice de K a rn o f s k y . L os p a c i en t e s q u e o b t i e

n en u n a p u n t u ac i ón m e n o r d e 70 t i en en p eo r p ronós t i co ( T a b l a 2 ) . La c o r r e c t a e s tad i f i cac ión de la e n f e r m e d a d

es f u n d a m e n t a l p a r a e s t a b l e c e r e l t r a t a m i e n t o c o r r e c t o y d e t e r m i n a r e l p ronós t i co de l p a c i e n t e . En on c o l og í a , lo

m ás u t i l i z a do p ar a e s t a l a b o r es la c l a si f ic a c ió n T N M , q u e v a l o r a el t a m a ñ o t u m o r a l , la a fec tac ió n l in fáti ca y la

p r e sen c i a de metás tas i s (M IR 0 9 - 1 0 , 1 2 5 ) .

Se t i p i f i c a el t u m o r e n fu n c i ón d e l t amañ o d e la les ión p r i m a r i a ( T 1 - T 4 , do n de u n v a l o r m a y o r i den t i f i c a u n t u

m o r d e más t amañ o ) , la a f e c t ac i ón g a n g l i o n a r ( g en e r a l m en t e NO y N 1 p a r a la a u sen c i a o p r e sen c i a d e g a n g l i o s

a fec tados ) y l a e x i s t en c i a d e e n f e r m e d a d me t as tás i ca (M 0 , a u sen c i a y M 1 , p r e s e n c ia de metástas is ) . Para a l g u n o s

t u m o r e s se u t i l i za n es tos s i s t emas de e s t ad i f i cac i ón an a t óm i c a , c o m o la c l a s i f ic ac i ón de D u k e s p a r a el c án c e r

M I R 0 9 - 1 0 , 1 2 5 c o l o r r e c t a l .

1



M a n u a l CTO de Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a edición

E C O G - PERF ORM N C E ST TUS

G R A D O N I V E L D E A C T I V I D A D

0 A c t i v i d a d n o r m a l

1 S in to m át i c o . A m b u l a t o r io l a m a y o r p a r t e d e l t i e m p o

2 S in to m át i c o . En c a m a < 5 0 % d e l t i e m p o

3 P e r m a n e c e e n c a m a > 5 0 % t i e m p o

4 E n c a m a d o p e r m a n e n t e m e n t e

Tab l a 1 . E s c a l as de m ed i c i ó n d e l e s t a d o f u n c i o n a l . ECOG - Performance status

I N D I C E D E K A R N O F S K Y

E s t a d o f u n c i o n a l Nivel d e a c t i v i d a d

C a p a z d e d e s a r r o l l a r

u n a v i d a n o r ma l

1 0 0 N o r m a l . As i n to m át i c o

C a p a z d e d e s a r r o l l a r

u n a v i d a n o r ma l9 0 N o r m a l . S ín to m as m ín im o s

a p a z d e d e s a r r o l l a r

u n a v i d a n o r ma l

8 0 N o r m a l c o n e s f u e r z o . S í n t o m a s p r e s e n t e s

I n c ap ac i d ad p a r a u n a

v i d a l ab o r a l n o r ma l

C a p a z d e r ea l i zar los

c u i d ad o s p e r s o n a l e s

70 I m p o s i b i l i d a d d e t r a b a j o y a c t i v i d a d n o r m a l . Rea l iza c u i d ad o s p e r s o n a l e sn c a p a c i d a d p a r a u n a



c u i d ad o s p e r s o n a l e s

6 0 Neces i t a ayuda e s po r ád i c a p ar a r ea l i zar e l c u i d ad o p e r s o n a l

I n c ap ac i d ad p a r a u n a



c u i d ad o s p e r s o n a l e s 5 0 R e q u i e r e c u i d a d o s m éd i c o s y m u c h a a y u d a

I n c ap az d e r ea l i zar los

c u i d ad o s p e r s o n a l e s ,

r equ ie r e as i s tenc i a

4 0 I n c a p a c i d a d . R e q u i e r e c u i d a d o s e s p e c i a l e s




3 0 Ho s p i t a l i z ac i ó n . I n c a p a c i d a d s ev e r aI n c ap az d e r ea l i zar los



2 0 Hospi ta l izac ión n e c e s a r i a . C u i d ad o s p e r s o n a l e s y d e s o p o r t e



r equ ie r e as i s tenc i a10 Exitus i n m i n e n t e




0 Exitus

Tab la 2 . Esca las de medic ión d el e s t ad o f unc i o na l . índ ice de Karno f sky

1.3. M arcadores tumorales

Se c o n s i d e r a n m a r c a d o r e s tu m o r a l e s todas la s s u s t a n c i a s p r od u c id a s

o i n d u c i d a s p o r l a c é l u l a neo p l á s i c a ( g e n e r a l m e n t e p r o t e í na s ) que

r e f l e j a n su c r e c i m i e n t o y /o a c t i v i d a d y q u e p e r m i t a n c o n o c e r la p r e

s e n c i a , l a e vo lu c i ó n o l a r e s p u e s t a t e r apéu t i c a de un t u m o r m a l i g n o .

La may o r í a de l o s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s no so n e spec í f i co s de un

t u m o r .

Por s í so los no son d iagnóst icos , s iendo necesa r ia l a co n f i r mac ió n h i s

to lóg ica . La s e n s i b i l i d a d de los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s va r ía en r e l a

c i ó n co n e l e s t a d io t u m o r a l : sue le se r b a j a en los e s tad ios in ic ia les ,

y e levada en los e s tad ios m ás a v a n z a d o s . Estos da tos sug ie ren que la

mayor ía de los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s no so n e x c e s i v a m e n t e út i les enel d iagnóst ico , p e r o s í en e l pronóst ico , d iagnóst ico p r e c o z d e r e c i d i v a

y c o n t r o l e v o l u t i v o de un t u m o r (moni to r izac ión de la r e spues ta a l t r a

t a m ie n t o ) ( T a b l a 3 ) .

H a y q u e des taca r , po r su e s p e c i a l u t i l i d a d en la práct i ca c l ín ica h a b i

t u a l , lo s s i g u ie n t e s m a r c a d o r e s d e secre c ión : PSA, c t- fe topro te ína , LD H ,

t i r o g l o b u l i n a , ( 3 -HCG , CE A y CA 1 9 . 9 , CA 1 25 y CA 1 5 . 3 .

1.4. Criterios de respuesta

Los c r i t e r i o s m ás u t i l i z a d o s en o nco lo g í a p a r a v a l o r a r la r e spues ta a n-

t i t u m o r a l a una d e t e r m i n a d a ac tuac ión te rapéut ica ( p r i n c i p a l m e n t e a

citostát icos, a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s , i n

h i b i d o r e s de la t i r o s i n a - c i n as a , r a d i o t e r a p i a ,

e tc . ) , son r adio lóg icos . Los más u t i l i z a d os

son lo s c r i t e r i o s RECIST (Response Evalua-

tion Critería In Solid Tum ors), f u n d a m e n t a

d os en l a e va l ua c i ó n de l e s iones med ib l es

( T a b l a 4 ) .

C o n l a apa r i c ión de los nuevo s agen tes an -

t i t u m o r a l e s ( a n t i c u e r p os m on oc lon a l e s e

i n h i b i d o r e s de la t i r os ina-c inasa ) se ha c o m

p r o b a d o q u e e s tos c r i t e r ios pueden no ser

lo s ó p t imo s p a r a v a l o r a r d e t e r m in a d a s r e s

p u e s t a s ( c om o , p o r e j e m p l o , e l t r a t a m i e n t o

c o n i m a t i n i b en e l de l t u m o r d e GIST), y a

q u e lo s c r i t e r i o s RECIST n o t i e n e n e n cuen ta

la a l te rac ión en la d e n s i d a d de las les iones

( p u e d e t r a d u c i r u n a u m e n t o de la nec ros is

en e l s eno d e l t u m o r c o m o c o n s e c u e n c i a

de l e fec to de l f á r maco ) , pud i éndo se u t i l i za r

en estos c a so s o t r o s c r i t e r i o s d e r e spues ta ,

c o m o son los c r i t e r i o s C h o i .

E s m u y i m p o r t a n t e v a l o r a r la e x i s t e n c i a o

n o de me j o r í a c l í n i c a , y a que una i n d i c a

c i ó n de c o n t i n u a r c o n e l t r a t a m i e n t o ser ía

el c a so de e n f e r m e d a d e s t a b l e a n i v e l r a d i o

lóg ico p e r o me jo r ía de la c l ín ica ( p . e j . , d o

l o r ) . O t r a p o s i b l e f o r m a d e v a l o r a r la r e spues

ta a l t r a t a m i e n t o se r ía co n la determ inac ión

d e lo s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s , s i e m p r e que se

e n c on t r a s e n e l e va do s a l d iagnó s t i co.

H a y q u e r e c o r d a r q u e a u n q u e e x i s t e n mú l t i p l e s t é cn i c a s de im a g e n

p a r a e s t a d i f i c a r y d i a g n o s t i c a r e n f e r m e d a d e s t u m o r a l e s , ta l es c o m o laT A C , R M , PET/TAC, e n d o s c o p i a , e c o e n d o s c o p i a , e tc . , e l d iagnóst ico

d e c e r t e z a ú n i c a m e n t e l o p r o p o r c i o n a e l aná l i s i s ana t o mo pa t o l ó g i co

d e l t u m o r , c o ns igu i éndo se l a m u e s t r a b i e n m e d i a n t e p u n c i ó n a s p i

r a c i ó n c o n a g u j a f i n a (PAAF) ( M I R 1 0 - 1 1 , 1 2 1 ) , b i o p s i a o r esecc ión

qu i r ú r g i c a .

1.5. Factores pronósticos y p redictivos

U n f ac t o r p ro nó s t i c o a p o r t a i n f o r mac ió n s o b r e l a evo luc ió n c l ín ica de

l a e n f e r m e d a d en e l m o m e n t o de l d iagnóst ico , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de l

t r a t a m ie n t o a p l i c a d o . En onco log ía s u e l e n se r v a r i a b l e s r e l a c i on a d a s

c o n e l c r e c i m i e n t o , la invasión o el p o t e n c i a l metas tás ico de l t u m o r .

Los m a r c a d o r e s p ronóst icos s i r v e n p a r a c on oc e r la e n f e r m e d a d , p r e

d e c i r l a evo luc ió n de la m i s m a , d e f i n i r g r u p os d e r i e s g o , o r i e n t a r los

t r a t a m ie n t os y p l a n i f i c a r la e s t r a teg ia t e rapéut ica .

U n f ac t o r p red i c t i vo a p o r t a i n f o r mac ió n r e l a c i o n a d a c o n l a p r o b a b i l i

d a d d e r e spues ta a u n t r a t a m i e n t o d e t e r m i n a d o , s o n v a r i a b l e s r e l a c i o

n ad as en d i s t i n t a m e d id a con las d i a n a s de los t r a t a m ie n t os .

Ex is ten f ac tores como l a expres ión de l oncogén HER2/neu, qu e so n

t a n t o f a c tores p ronóst icos c o m o p r e d i c t i v o s ( en es te caso de r e spues ta

a l t r a t a m ie n t o c o n t r a s t u z u m a b ) , p e r o n o n e c e s a r i a m e n t e lo s f a c tores

pronóst icos de s u p e r v i v e n c i a h an de s er t amb i én p r e d i c t i v o s n i v i c e

versa .

2



Oncología médica y Paciente terminal

M A R C A D O R T U M O R F A L S O S P O S I T I V O S

T u b o d i g e s t i v o

O t r o s : m a m a , p u l m ó n , p á n c r e a s , e s t ó m a g o , o v a r i o

F u m a d o r e s , EPOC

E n f e r m e d a d h epá t i c aE n f e r m e d a d c r ó n i c a i n t e s t i n a l

Ci rug ía i n m e d i a t a

H e p a t o c a r c i n o m a . T u m o r e s g e r m i n a l e s

O t r o s : p án c r eas , g ás t r i co , c o l o n , p u l m ó n

E n f e r m e d a d h epá t i c aAtax ia-Te lang iec tas i a

T i r o s i n o s i s h e r e d i t a r i a

C á n c e r d e o v a r i o n o m u c i n o s o

O t r o s: e n d o m e t r i o , p á n c r e a s , p u l m ó n , m a m a , c o l o n

E m b a r a z o . E n d o m e t r i o s i s . M e n s t r u a c i ó n . E n f e r m e d a d h epá t i c a

E n f e r m e d a d de l as serosas

C án c e r de pán c r easO t r o s : gás t r i co , m u c i n o s o d e o v a r i o , c o l o r r e c t a l ,

a d e n o c a r c i n o m a de p u l m ó n

E n f e r m e d a d e s pan c r eá t i c a sE n f e r m e d a d e s h epá t i c a s

C a r c i n o m a de m a m a C án c e r de o v a r i o . C án c e r de pu lm ó n . C án c e r de p ró s ta ta

C a r c i n o m a de prós tata T S e n s i b i l i d ad . 1 E s p e c i f i c i d ad . E l e v ac i ó n en t o d a la pato lo g ía p ros tát ica

T u m o r g e r m i n a l n o s e m i n o m a t o s o

L i n f o m a , s a r c o m a de E w i n g

n e u r o n a l espec í f i ca N e u r o b l a s t o m a ( p r o n ó s t i c o ) , CPCP T u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s

C á n c e r m e d u l a r d e t i r o i d e s

C r i b a d o M E N 2

O t r o s t u m o r e s . E n f e r m e d a d e s b e n i g n a s

T u m o r e s t ro foblás t icosT u m o r e s g e r m i n a l e s

E m b a r a z o

h o r m o n a s ( t u m o r e s e n d o c r i n o s p a n c r e á t i c o s y TG I )

G a s t r i n o m a

I n s u l i n o ma

V I P o m a S ín d ro m es pa r an eo p l á s i c o s

G l u c a g ó n

S o mat o s t a t i n a

M i e l o m a . L i n f o m a s Insuf i c i enc i a r ena l

M i e l o m a . L i n f o m a s

C án c e r de t i r o i d e s

S e g u i m i e n t o de MT S f u n c i o n a n t e sC á n c e r d e m a m a . C á n c e r d e p u l m ó n

o r i n a C a r c i n o i d e

F e o c r o m o c i t o m a s

C o r r e l a c i ó n c o n la ex ten s i ó n de l h e p a t o c a r c i n o m a

Tab l a 3 . M a r c a d o r e s t u m o r a l e s

c o m p l e t a (RC) Des apa r i c i ó n de t o d a s la s l e s iones

p a r c i a l (RP)

Di s m in u c ió n de p o r l o m e n o s 3 0 % e n la s u ma

d e l o s d i ám et r o s de l a s l es i on e s , t o m a n d o c o m o

r e f e r e n c i a la s u m a d e l d i á m e t r o b asa l

(EP)

A l m e n o s 2 0 % de a u m e n t o e n la s u m a de los

d i á m e t r o s de la s l es i on e s , t o m a n d o c o m o

r e f e r e n c i a la s u m a m á s p e q u e ñ a en el e s t u d i o

A d e m á s d e l a u m e n t o r e l a t iv o d e l 2 0 % , la s u ma

t a m b i é n d e b e d e m o s t r a r u n a u m e n t o a b s o l u t o de

a l me n o s 5 m m (la a pa r i c i ó n de u n a o m á s l e s iones

n u e v a s t a m b i é n es c o n s i d e r a d a p r o g r es i ó n )

(EE)N i l a d i s m in u c ió n es su f i c i en te para ca l i f i car par a RP

ni el i n c r e m e n t o es su f i c i en te para ca l i f i car par a EP

f i c i o c l ín i c o (BC)

S u m a de la s r e s p u e s t a s o b j e t i v a s ( c o mp l e t a s y

par c i a l e s ) y la s e s t ab i l i z a c i o n e s c u an d o e s t a s d u r a n

a l me n o s se is meses

Tab la 4 . C r i t e r i o s RECIST

1.6. Evaluación de resultadosen oncología

En los estudios clínicos oncológicos existe una gran variedad de r e s u l

tados finales que son susceptibles de ser medidos y expresados, siendo

lo s más importantes los siguientes:

• Superv ive ncia libre de enfermedad (SLE): también llamado intervalo

l i b r e de enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la erra

dicación clínica de un t u m o r por cualquier método terapéutico y su

reaparición.

• Sup erv iv enc ia libre de progresión o inte rvalo libre de progresión:es el espacio de tiempo transcurrido desde que se obtiene una res

puesta a n t i t u m o r a l hasta la progresión de la enfermedad. Se u t i l i z a

principalmente en la evaluación de fármacos en la fase metastásica

d e la enfermedad.

3



Ma n u a l CT O de Me d i c i n a y C i r u g ía , 8 . a e d i c i ón

• S u p e r v i v e n c i a g l o b a l : t i e m p o q u e t r anscu r r e desde q u e u n i n d i v i

d u o c on t r a e la e n f e r m e d a d h a st a q u e f a l lece ( p o r c u a lq u i e r causa) o

se d e m u e s t r a s u c u r a c i ón .

• S u p e r v i v e n c i a c á n c e r e s p e c í f i c a : p e r i o d o q u e t r anscu r r e desde q u e

u n i n d i v i d u o c on t r a e la neop las ia has ta q u e f a l l e c e p o r d i c h a c au s a

o se d e m u e s t r a s u c u r ac i ón .

• T a s a d e r e spu e s t a s : p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s c u yo t u m o r d i s m in u ye

d e t a m a ñ o o d e s a p a r e c e c o n e l t r a t a m ie n t o .

D u r a c i ó n d e la r e spu e s t a : t i e m p o en e l qu e se m a n t i e n e la respuesta

a n t i t u m o ra l .

1.7. Tipos de tratam ientoen oncología

En fu n c i ón d e l o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o on c o l óg i c o , l o s t r a t a m ie n t os se

p u e d e n d i v i d i r en los s igu ien tes t i pos :

• N e o a d y u v a n t e : es a q u e l t r a t a m ie n t o q u e se a d m in i s t r a p r e v i o a u n a

t e r a p i a l o c o r r e g ion a l d e f i n i t i v a ( g en e r a lm e n t e la c i rugía ) en aque l la s

s i t u a c i on e s en l as qu e la e n f e r m e d a d es r e secab le d e e n t r a d a , c o n

la i n tenc ión de m e j o r a r lo s r e su l tados d e l t r a t a m i e n t o en t é rminos

de e f i cac ia (má rg e n e s nega t ivos ) y e f ec tos secunda r ios ( p . e j . , e v i ta r

u n a amp u t ac i ón o d i s m i n u i r e l r i e sgo d e s ang rado) , s in c o m p r o

m e t e r la s u p e r v i v e n c i a . A su vez a p o r t a u n a i n fo rmac i ón a d i c i on a l

m u y v a l i o s a , qu e es la s e n s i b i l i d a d de la e n f e r m e d a d a l t r a t a m ie n t o

on c o l óg i c o e s p e c í f i c o , s i e n d o u n f a c t o r p ronós t i co e l c on s e g u i r u n a

r e s p u e s t a c om p l e t a pato lóg ica (es dec i r , ausenc ia d e t u m o r m i c r o s

c óp i c o e n l a p i e z a q u i r ú rg i c a ) . S u e l e e m p l e a r s e en los t u m o r e s d e

c a b e z a y c u e l l o , m a m a , p u l m ó n , s a r c om a s y c án c e r c o l o r r e c t a l .

• D e i n d u c c i ó n : c l ás i camente se d e n o m i n a b a as í t ambién a l a q u i

m i o t e r a p i a n e oa d yu v a n t e (en m u c h o s a r t í cu los y manua les s igue

s i e n d o as í ) , rese rvá ndose es te t é rm ino, en l a a c t u a l i d a d , a l t r a t a

m i e n t o a d m in i s t r a d o a n t e s d e r ea l iza r u n a t e r a p i a l o c o r r e g ion a l

de f i n i t i v a por se r en ese m o m e n t o i m p o s i b l e s u r e a l i zac i ón ( p . e j . ,

metás tasi s hepát i cas ma s iva s en cánce r c o l o r r e c t a l ) . La m e t a p r i n c i

p al de la q u i m i o t e r a p i a d e i n d u c c i ón e s r e d u c i r a l máx i mo p o s i b l e

u n t u m o r a v a n z a d o , c on s ig u i e n d o su resecc ión qu i rú rg i ca y/o su

t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o c o n r a d i o t e r a p i a a dos is r ad ica les . S u e l e e m

p lea r se e n c án c e r c o l o r r e c t a l y e n t u m o r e s d e c a b e z a y c u e l l o .

• A d y u v a n t e : a q u e l q u e s e a d m in i s t r a d e s p u é s d e u n t r a t a m i e n t o l o

c o r r e g i o n a l d e f i n i t i v o , con l a in tenc ión de d i s m i n u i r e l r i e sgo d e r e

ca ída y de m u e r t e p o r la e n f e r m e d a d . U n c l a r o e j e m p l o e s e l cánce r

c o l o r r e c t a l , e l de m a m a y e l de o v a r i o .

• C o n c o m i t a n t e o c o n c u r r e n t e : e l a d m i n i s t r a d o e n c o m b i n a c i ó n c o n

l a r a d i o t e r a p i a . S u e l e n u t i l i z a r s e f á r m a c o s r a d i o s e n s i b i l i z a n t e s ( p o t e n c i a n e l e f e c t o de l a m i s m a ) c om o e l c i s p l a t i n o o e l 5 - f l u o r ou r a c i -

lo o sus d e r i v a d os . Se e m p l e a p r i n c i p a l m e n t e en e l cánce r de c a b e

za y c u e l l o , en e l de pu lmón y en los g ineco lóg icos .

• Pa l i a t i v o : aque l qu e se u t i l i z a e n s i tuac iones en l as qu e no es pos ib le

la cu rac ión de l a e n f e r m e d a d , con l a in tenc ión de m e j o r a r la ca l idad

de vida ( retrasar l a apa r i c ión d e s ín tomas y/o r e d u c i r su in tens idad ) y

p r o l o n g a r la s u p e r v i v e n c i a , t od o e l l o c o n un a t ox i c i d a d r a z on a b l e .

1.8. Fundamentos de la r adioterapia

La r a d i o t e r a p i a (RT ) es una m o d a l i d a d t e rapéu t i ca c u ya a c c i ón b i o l ó

g ica se basa en las r a d i a c i on e s i on i z a n t e s q u e p r esen tan la c a p a c id a d

de p roduc i r r ad ica les l ib r es a l i n t e r a c c i on a r c o n l a m a t e r i a y cede r la

e n e rg í a q u e v e h i c u l i z a n , p r o d u c i e n d o r o t u r as d e e n l ac e s e n m o l é c u l as

b i o l óg i c as , s i e n d o l a más s ens ib le e l A D N . S i o c a s i on a n i n ac t i v ac i ón

c e l u l a r se d e n o m i n a d a ñ o le t a l , y si p r od u c e n l e s ion e s más o menos

r e p a r a b l e s se d e n o m i n a d a ñ o su b l e t a l . La u n i d a d d e m e d id a e m p l e a d a

es e l Cray, q u e e q u i v a l e a 1 0 0 r ads ( an tigua m ed id a ) . E l o b j e t i v o es

l i b e r a r u n a dos is d e r ad i ac i ón a u n v o l u m e n d e t u m o r d e f i n i d o , con e l

m í n i m o d a ñ o p o s i b l e a los t e j i d os c i r c u n d a n t e s .

Tipos de radioterapia

L os t i p o s d e r a d i o t e r a p i a son los s igu ien tes :

• Ra d i a c i ón exte rna : admin is t r ada med ian te u n acelerador l inea l extern o.

- C o n v e n c i o n a l : a n t i g u a m e n t e l a p lan i f i cac ión de l a m i s m a se

r e a l i z a b a c on r ad i o l og í a c o n v e n c i o n a l ( 2 D ) , e n la a c t u a l i d a d se

p u e d e r e a l i z a r c o n T C ( 3 D ) , PET/TC o i n c l u s o e n 4 D , e n e l q u e

se t i e n e e n c u e n t a e l t i e m p o ( p . e j . , se p l a n i f i c a e l c a m b i o d e p o

s i c ión de l v o l u m e n a i r r a d i a r q u e s e gene ra c o n el m o v i m i e n t o

de l a resp i rac ión ) .

- C o n i n t e n s i d a d m o d u l a d a (IMRT): m o d a l i d a d d e a lta p rec i s ión

d o n d e la dos is de rad iac ión es tá d i señada p a r a c on f o r m a r s e a la

e s t r u c t u r a t r i d im e n s ion a l d e l t u m o r , c o n el o b j e t i v o d e a d m i n i s

t ra r u n a dos is m ás a lta d e r ad i ac i ón s ob r e la les ión y d i s m i n u i r la

m i s m a a los t e j idos sanos .

- G u i a d a p o r l a i m a g e n ( I G R T ) : d e n t r o de l a que se e n c u e n t r a la

t o m o t e r a p i a , q u e pe rmi te r ea l iza r u n e s tud io d e imagen antes d e

da r cada ses ión de r a d i o t er a p i a , a d e c u a n d o d i a r i a m e n t e e l v o l u

m e n p l a n i f i c a d o , ya que es tán e n s a m b l a d os en e l m i s m o gantry

( carcasa de l a TC ) de rotac ión un a ce le r ador l inea l y u n s is tema d e

detec tores d e r ad i ac i ón , q u e p e r m i t e n a d q u i r i r u n a im a g e n TC de l

p a c i e n t e en l a pos i c ión de l t r a tam ien to . Pe rmi te cor r eg i r l a s m o

d i f i c a c i on e s e n c u a n t o a la f o r m a d e l t u m o r , l a pos i c ión de l pa

c i e n t e , m ov im ie n t os f is iológicos , etc . El o b j e t i v o es a l canza r u n a

máxima p rec i s ión en e l v o l u m e n a t r a tar , r ea l izand o u n a e s c a l ad a

de dosis y d i s m i n u y e n d o la dosis en los t e j idos c i r cund an tes .

- Ra d i oc i r u g í a e s t e r e o táx i c a (RTE ) : cons is te en l a admin is t rac ión

de u n a dos is ú n i c a d e i r r ad i ac i ón , s ob r e u n v o l u m e n t u m o r a l

d e f i n i d o y l o c a l i z a d o en los t res e j e s d e l e s p a c i o m e d i a n t e u n

m a r c o de es te reotáx ica . Su p r i n c i p a l i nd i cac ión son l as metás

t a s is ce reb ra les (menos d e t res les iones y m e n o r e s d e 2 0 m m d e

d iámet ro ) y los a s t r o c i t om a s d e b a j o g r a d o m a yo r e s d e 3 5 m m

res iduales t ras c i rugía o RT c o n v e n c i o n a l .

• B r a q u i t e r a p i a : t écn i ca de t r a t a m i e n t o c o n r ad iac io nes ion izan t es

d o n d e la f u e n t e r a d ioa c t i v a se sitúa d e n t r o o en la p r o x i m i d a d d e l

v o l u m e n a t r a ta r . Su p r i n c i p a l v e n t a j a e s l a ráp ida ca ída de dosisq u e e m i t e n la s f uen tes r ad iac t iva s en la z o n a q u e s e qu ie re t r a ta r , l o

q u e p e r m i t e a d m in i s t r a r u n a g ran dosis a l v o l u m e n d e t r a t a m ie n t o

c o n u n a d i s m i n u c i ón d e dos is en los t e j i d os d e a l r e d e d o r . Según la

dos is , se c la s i f i can e n b a j a , m e d i a o alta tasa d e dosis (esta ú l t ima

no r equ ie re ing resos , e s más ráp ida y con una dos imet r í a más f i a

b l e ) . S u c o l oc ac i ón p u e d e se r e n d oc a v i t a r i a , s u p e r f i c i a l , i n t e r s t i c i a l

o e n d o l u m i n a l e n fu n c i ón d e l t e j i d o a t r a ta r . S u e l e u t i l i z a r s e en los

t u m o r e s g e n i t ou r i n a r i o s ( c é r v i x , e n d o m e t r i o , p rós tata, e tc . ) .

• R a d i o t e r a p i a i n t r a o p e r a t o r i a ( R I O ) : t écn i ca de r a d i o t e r a p i a e x t e r n a

q u e se r ea l iza en e l m i s m o a c t o qu i rú rg i co , admin is t rándose l a dosis

d e r ad i ac i ón d i r e c t a m e n t e s ob r e e l l e c h o t u m o r a l , a u m e n t a n d o d e

es a f o r m a l a p rec i s ión , p u d i e n d o c o n c e n t r a r la dos is y d i s m i n u i r los

e fec tos co la te ra les e n ó rg an os adyacen tes . En la a c t u a l i d a d t i e n e sup r i n c i p a l ap l i c ac i ón e n sa r c om a s , a u n q u e t amb i é n e s p o s i b l e r e a l i

za r la e n t u m o r e s d e p án c r e as , d e r e c t o y d e m a m a .



Oncología médica y Pac iente t e rm ina l

secundarios • T a r d í o s : son más g r a v es ( por se r i r r eve r s ib les ) e in f r ecuen tes , como

la x e ros t omí a , f ib ros is pu lmona r , es tenos is in tes t ina l , r ec t i t i s y c i s t i

ti s c r ó n i c a , segundas neop las ias , e tc .

deb ido s a r eacc iones in f lama tor ia s agudas de los órganos

i r r ad iados ( ep i te l i t i s , muco s i t i s , neu mon i t i s , e t c . ) y cu r san c on la s in-

tomatología característica ( d is f ag ia , d isnea , d ia r r ea ) .

5



Oncología M édica y Paciente termin a l

02.GENÉTICA DEL CÁNCER

Aspectos esenciales

Es uno de los temas máspreguntados dentro de laasignatura de Genética Esquizá el más Impor tante de laasignatura.

(T" | L a s c é l u l a s m a l i g n a s s u r g e n d e a l t e r a c i o n e s g en é t i c a s .

j~2~] Se d e n o m i n a o n c o g é n a l g e n q u e , a l t e r a d o o d e s r e g u l a d o , c o d i f i c a u n a p r o t e í n a c a p a z d e m a l i g n i z a r l a c é

l u l a . P u e d e h a b e r o n c o g e n e s d o m i n a n t e s ( m a l i g n i z a n , a u n q u e la c o p i a de su a l e l o se a n o r m a l ) y r e c e s i v o s o

f a c t o r e s s u p r e s o r e s ( n o m a l i g n i z a n , f u n c i o n a n c o n u n a c o p i a s an a ) .

[~3*[ L a bas e g en é t i c a de l a m ay o r í a de s í n d ro m e s de c án c e r f a m i l i a r e s l a m u tac i ó n en l a l í n ea g e r m i n a l d e u n

a l e l o d e u n g e n s u p r e s o r d e t u m o r e s e i n ac t i v a c i ó n s o m át i c a de l s e g u n d o a l e l o p o r ag e n t e s am b i e n t a l e s .

|~4~J El ge n d i a n a q u e m á s f r e c u e n t e m e n t e se a l t e r a en las n eo p l a s i a s h u m a n a s es e l P 53 ( e l s í n d ro m e de c án c e r

f a m i l i a r q u e o r i g i n a se d e n o m i n a L i - F r au m en ¡ ) . L a p ro te í n a p5 3 e s u n s i s t e ma d e r e p a r a c i ó n d e d e f e c t o s e n

e l g e n o m a c e l u l a r . S i l a r ep a r a c i ó n s e t o r n a i m p o s i b l e , p5 3 m e d i a la a p o p t o s i s c e l u l a r .

QF) RB y P53 s o n g e n e s q u e c o d i f i c a n la s a l i d a d e l c i c l o c e l u l a r ( o n c o g e n e s r e c e s i v o s ) .

(jT) SRC , RAS , HER2 y M YC s o n g e n e s q u e c o d i f i c a n la e n t r a d a a l c i c l o c e l u l a r .

j jTJ El HER2 ( t a m b i é n l l a m a d o C-ERB-B2), EGFR, VEGFR, s o n d i an as d e d i v e r s o s f á r m a c o s u t i l i z a d o s en m ú l t i p l e s

t u m o r e s .

QFJ BCL-2, FA S s o n g e n e s q u e c o n t r o l a n la a p o p t o s i s ; s u a l t e r a c i ó n t am b i én p u e d e g e n e r a r u n a n e o p l a s i a .

[~g"j L a s c é l u l a s m a l i g n a s t i e n e n u n f e n o t i p o e s p e c i a l: n o s e i n h i b e n p o r c o n t a c t o , p o s e e n u n a r e l a c i ó n n ú c l eo -

c i t o p l a s m a a f a v o r d e l n ú c l e o , n o e n v e j e c e n , se d e s d i f e r e n c i a n y e x p r e s an s u s t an c i a s q u e s i r v e n p a r a s e g u i

m i e n t o .

2.1. El cáncer como enfermedad genética

La t o t a l i d a d de las cé lu las m a l i g n a s p r e s e n t a n a l gún t i p o de a l te rac ión genét ica que t r a n s m i t e n a sus célu las h i j a s

y q u e , e n d e f i n i t i v a , es la r e s p on s a b l e d e l f e n o t i p o m a l i g n o .

Es ta a l te ra c ión p u e d e se r tan sut i l c o m o u n a s i m p l e m u t a c i ó n en una ba se en un ún i co gen ( p . e j . , K-RAS), o ser

t a n e v i d e n t e c o m o una po l i p l o i d í a ( c é lu l a s co n 90 c r o m o s o m a s ) .

Ex is ten múl t ip les i n v e s t i g a c i on e s y teo r ías que ava lan la e x i s t e n c i a , e n m u c h o s t i p o s d e t u m o r e s , de cé lu las

m a d r e m a l i g n a s d e b i d o a p r o c e s os de pérd ida de la d iv i s ión as imét r i ca , de t r a n s f e r e n c i a genét ica h o r i z o n t a l , d e

fusión c e l u l a r , d e f a c to r e s m i c r o a m b i e n t a l e s o d e agen tes c a r c i nó geno s y a d e s c r i t o s p a r a las células d i f e r e n c i a

das , s iendo en esos casos e l o r i g e n de la n e o p l a s i a y p r e s e n t a nd o , a su vez , una s e n s i b i l i d a d a l t r a t a m i e n t o an t i -

t u m o r a l d i f e r e n t e a l de sus células h i j a s . C on o c e r m e j o r c ó mo se p r od u c e e s t a t r ans fo rmac ión permi t i r á d iseñar

a b o r d a j e s d e t e r a p i a c e l u l a r m ás s egu ros y n u e v os t r a t a m ie n t os espec í f i cos c o n t r a es tas cé lu las m a d r e t u m o r a l e s .

2.2. Características de las células malignas

P r e g u n t a s

• M IR 0 4 -0 5 , 1 77-CC, 231 -GTM IR 0 3 -0 4 , 161-GT, 237-GT

Las caracter íst icas biológicas d e estas células q ue las d i f e r e n c i a n d e las células n o r m a l e s s on las s iguientes (F igura 1) :

• A u t o s u f i c i e n c i a e n l a s s e ñ a l e s d e c r e c i m i e n t o : l a s c é l u l a s n o r m a l e s r e q u i e r e n s eña l e s m i t o gén i ca s de

c r e c i m i e n t o p a r a p a s a r d e u n e s t a d o d e r e p o s o a u n e st a d o p r o l i f e r a t i v o . E stas seña les se t r a n s m i t e n a

6



Oncología médica y Pac iente te rm ínate?

la c é l u l a m e d i a n t e los r e c e p t o r e s t r a n s m e m b r a n a de d i f e r e n t e

c l a s e que se u n e n a d i s t i n t a s m o l é c u l a s de s e ñ a l i z a c i ó n : f a c t o

r e s d i f u s i b l e s de c r e c i m i e n t o , c o m p o n e n t e s de m a t r i z e x t r a c e l u -

la r , a d h e s i ó n c e l u l a r , m o l é c u l a s de i n t e r a c c i ó n . P a r a a d q u i r i r la

a u t o n o m í a de e s t a s s eña l e s , e x i s t e n t r e s e s t r a t e g i a s m o l e c u l a r e s

q u e i m p l i c a n la a l t e r a c i ó n de las s eña l e s de c r e c i m i e n t o e x t r a-

c e l u l a r , de la t r a n s d u c c i ó n t r a n s c e l u l a r de la s eña l o a l t e r a c i o

ne s a n i v e l de los c i r c u i t o s i n t r a c e l u l a r e s. Un c l a r o e j e m p l o es

la m u t a c i ó n de K-RAS que c o n l l e v a la g e n e r a c i ó n de e s t ímu lo s

p r o l i f e r a t i v o s i n t r a c e l u l a r e s con i n d e p e n d e n c i a de la u n i ó n del

r e c e p t o r al l i g a n d o .

E j e m p l o s t e r apéu t i co s de los t r es m e c a n i s m o s s o n : el b e v a c i z u -

m a b b l o q u e a el VEGF ( f a c t o r de c r e c i m i e n t o del e n d o t e l i o v a s

c u l a r ) que c i r c u l a a n i v e l s é r i co , i m p i d i e n d o la u n i ó n con su

r e c e p t o r , el c e t u x i m a b b l o q u e a el r e c e p t o r del EGFR ( r e c e p t o r

d e l f a c t o r de c r e c i m i e n t o e p i d é r m i c o ) , y el e r l o t i n i b b l o q u e a el

d o m i n i o t i r o s i n a - c i n a s a del EGFR que t r a n s m i t e la s eña l a n i v e l

i n t r a c e l u l a r (es una c a s c a d a de s eña l i z a c i ó n ) .

I n s e n s i b i l i d a d de las seña l e s i n h i b i t o r i a s del c r e c i m i e n t o : en los te

j i d os n o r m a l e s e x i s t e n múl t ip les seña les a n t i p r o l i f e r a t i v a s que m a n

t i e n e n q u i e s c e n t e a la cé lu la p a r a m a n t e n e r la homeos tas is t i su la r .Estas señale s p u e d e n b l o q u e a r la p r o l i fe r a c i ó n p o r do s m e c a n i s m o s :

i n d u c i e n d o a la cé lu la a m a n t e n e r s e en la fase GO del c i c l o c e l u l a r

(a la e s p e r a de n u e v os es t ímulos que r e i n i c i e n su c i c l o c e l u l a r ) o

b i e n p u e d e n ser i n d u c i d a s a r e n u n c i a r de m a n e r a p e r m a n e n t e a

s u p o t e n c i a l p r o l i f e r a t i v o p o r e n t r a r en e s tados pos tmi tó t i cos ( g e n e

r a lm e n t e a s oc i a d os con la a dqu i s i c i ó n de d e t e r m in a d o s r a s g os de

di fe renc iac ión) .

Las cé lu las t u m o r a l e s p u e d e n e v i t a r las d i f e r e n t e s seña l izac iones

a n t i p r o l i f e r a t i v a s , s i e n d o un c l a r o e j e m p l o la pé r d ida de l gen sup re-

so r de t u m o r e s del r e t i n o b l a s t o m a .

E v a s i ó n de la a p o p t o s i s : la c a p a c i d a d del t u m o r p a r a e x p a n d i r s e

n o s ó l o d e p e n d e de su t a sa de p r o l i f e r a c i ó n s i n o t a m b i é n de su

tasa de e l i m i n a c i ó n o d e s t r u c c i ó n . E v a d i r las s eña l e s p r o a p o p -tó t i cas es o t r o de los m e c a n i s m o s f u n d a m e n t a l e s p a r a s u p e r v i

v e n c i a de las c é l u l a s t u m o r a l e s . Un e j e m p l o es la p r o d u c c i ó n de

f a c t o r e s de s u p e r v i v e n c i a c o m o el IGF ( f a c t o r de c r e c i m i e n t o de

i n s u l i n a ) .

P o t e n c i a l de rep l i c a c i ó n i l im i t ad o : es n e c e s a r i o no sólo c on s e g u i r

q u e la cé lu la se d i v i d a sin c o n t r o l y se i n h i b a n los m e c a n i s m o s de

m u e r t e c e l u l a r s i n o c on s e g u i r e l im in a r el l ímite r e p l i c a t i v o c e l u l a r

" i m p u e s t o " por la pé r d ida en el t a m a ñ o de l os t e l o m e r o s . La sob re-

expres ión de la e n z i m a t e l o m e r a sa i m p i d e que se a c o r t e n los t e l o

m e r o s de l o s c r o m o s o m a s p e r m i t i e n d o así un númer o i n d e f i n i d o de

d i v i s i on e s c e l u l a r e s .

A n g i o g é n e s i s : las cé lu las t u m o r a l e s y las t r a n s f o r m a d a s s o n capaces

d e p r o d u c i r el VEGF ( f a c tor de c r e c i m i e n t o d e l e n d o t e l i o v a s c u l a r ) .

D i c h o f a c t o r i n d u c e a la f o r mac ió n de vasos sanguíneo s , lo q u e p e r

m i t e q u e el t u m o r esté b i e n v a s c u l a r i z a d o y sus cé lu las no se n e c r o-

se n p o r f a l t a de n u t r i e n t e s (MIR 0 4 - 0 5 , 2 3 1 -GT ) , s i e n d o un p r o c e s o

v i ta l en el d e s a r r o l l o t u m o r a l ya qu e ser ía i m p o s i b l e su c r e c i m i e n t o

más al lá de los 2-3 mm de d i áme t r o . En los ú l t imos añ os se han

c r e a d o m úl t ip les f á rmaco s c o n t r a d i c h o m e c a n i s m o , b i e n a c t u a n d o

a n i v e l del f a c t o r s o l u b l e VEGF ( b e v a c i z u m a b ) o b i e n c on t r a el re

c e p t o r VEGFR ( p a z o p a n i b ) .

I n v a s i ó n t i su la r y met á s t a s i s : son necesa r ia s múl t ip les a l t e r a c i on e s

p a r a c on s e g u i r v e n c e r la a dhes i ó n c e l u l a r , e l i m i n a r la m a t r i z ex-

t r a c e l u l a r , p e n e t r a r en los v a so s y ser c a p a c e s de a sen ta r se sobre

u n ó r gano d i f e r e n t e al i n i c i a l . E ntre esas a l t e r a c i on e s se e n c u e n t r a n

las de mo l écu l a s de a dhes i ó n ( c a d h e r i n a s , c a t e n in a s , . . . ) , génes is de

m e t a lop r o t e a s a s q u e d e g r a d e n la m a t r i z e x t r a c e l u l a r , i n t e g r i n a s , e tc .

Es p r o b a b l e m e n t e uno de los c a m p os m e n os i n v e s t i g a d o a n ive l

t e r apéu t i co en el m o m e n t o a c t u a l .

Dutosuf i c i enc i a en las

señales de c r e c imiento

Evas ión de la apop tos i sResistencia para las señales de

inh ib ic ión del c r e c imiento

Capac idad proangiogén ica Capac idad para i nvad i rt e j i dos y me tas tat i zar

Potencial de replicación

i l im i t ado

F i g u r a 1 . C ap ac i d ad e s ad q u i r i d as p o r u n a c é lu l a t u m o r a l

2.3. Oncogenes

y transformación celular

Se d e n o m i n a o n c o g é n a un gen q u e , c o m o c o n s e c u e n c i a de una a l t e

r ac ión en su c ó d igo , o en su r egu l a c i ó n , c o d i f i c a una p ro te ína capaz

d e d e s e n c a d e n a r la t r ans fo rmac ión m a l i g n a en la cé lu la p o r t a d o r a del

m i s m o . Una cé lu la n o r m a l no t i ene onco gene s , p osee genes de c o n t r o l

d e l c i c l o c e l u l a r ; c u a n d o u n o de éstos se a l t e r a o se d e s r e g u l a , es c u a n

do pasa a d e n o m i n a r s e o nco gén .

A t e n d i e n d o al m e c a n i s m o de a c c i ó n de las p ro te ínas p o r e l l o s c od i f i c a

das , se p u e d e c l a s i f i c a r a estos genes en c u a t r o g r u p os :

• C o n t r o l de la e n t r a d a en c i c l o c e l u l a r : la e x i s t e n c i a de una p r o

te ína c o d i f i c a d a por un o nco gé n ha r í a que la c é l u l a en t r ase en ci

c l o , sin que n a d i e le h u b i e s e d a d o la o r d e n p a r a e l l o , y una vez

o r i g i n a d a s dos c é l u l a s h i j a s , vo l ve r í an a m b a s a e n t r a r en c i c l o . Es

e l m e c a n i s m o por el que m a l i g n i z a n las p ro te ínas de los p r i m e r o s

o n c o g e n e s d e s c r i t o s , c o m o el SRC. P. e j . , SRC, RAS, HER2 y MYC

( M I R 0 4 - 0 5 , 1 77-GC) .

• C o n t r o l de la sa l i d a del c i c l o c e l u l a r : a los g e n e s n o r m a l e s (no

a l t e r a d os ) que c o d i f i c a n m o l é c u l a s e n c a r g a d a s de d e s m o n t a r la

m a q u i n a r i a de d iv i s ión c e l u l a r , c u a n d o f u e r o n d e s c u b i e r t o s se les

l l amó a n t i on c og e n e s ( on c og e n e s r e c e s i v os ) . Las p r o t e í nas que co

d i f i c a n son los f a c t o r e s s u p r e s o r e s . P. e j . , pRB y p 5 3 . Las f o r m a s

pa t o l ó g i ca s de los f a c tore s supr esores son i n c a p a c e s de i n d u c i r

la sa l ida del c i c l o c e l u l a r . A l g u n o s t i p o s de c á n c e r h u m a n o g u a r

d a n r e l a c i ó n con v i r u s c o m o el l i n f o m a de Bu r k i t t ( E ps te in-Ba r r ) ,

el c á n c e r c e r v i c o u t e r i n o ( v i r u s del p a p i l o m a h u m a n o ) . E n t r e sus

m e c a n i s m o s de a c c i ó n se i n c l u y e n la p r o m o c i ó n de la p r o l i f e r a -

7



Ma n u a l CT O de Me d i c i n a y C i r u g ía , 8 .a e d i c i ón

c ión o l a inh ib i c ión de p r o d u c t o s o n c o su p r e s o r e s . Po r e j e m p l o , las

p rote ínas E6 y E7 de HPV se l i g a n e i n a c t i v a n lo s on c os u p r e s o r e s

c e l u l a r e s P53 y PRB.

• C o n t r o l d e l a m u e r t e c e l u l a r p r o g r a m a d a (a p o p t o s i s ) : la cé lu la se

negar í a a su ic ida r se , cuando fue ra in s tada a e l l o , p o r habe r se de tec

t a d o c u a lq u i e r mutac ión en l a m i s m a . Son genes de es te t i p o BCL-2

y FAS .

• S i s t e m a d e r e p a r a c i ó n d e l e s i o n e s e n e l A D N : si se a l t e r a n l os

m e c a n i s m o s d e r e p a r a c i ó n , es f á c i l q u e s u r j a n m u t a c i o n e s e n

c u a l q u i e r a d e l o s g e n e s d e l o s tr e s g r u p o s e s t u d i a d o s a n t e r i o r

m e n t e q u e , a l n o s e r r e p a r a d a s , f a v o r e c e n l a génes i s t u m o r a l .

Es p o s i b l e q u e l o s o n c o g e n e s se c o m p o r t e n d e m o d o d o m i n a n t e o r e

ces ivo :

• O n c o g e n e s d o m i n a n t e s: p r o d u c e n t r an s fo rmac i ón , a u n q u e la o t r a

c o p i a de l gen es té n o r m a l . S u e l e n c od i f i c a r f o r m a s a n ó m a l a s ( h ipe r -

f u n c i on a n t e s ) d e p ro t e ín as q u e i n i c i a n e l c i c l o c e l u l a r .

F a c t o r e s s u p r e s o r e s ( o n c o g e n e s r e c e s i v o s ) : p a r a q u e i n d u z c a n

la t r a n s f o r m a c i ó n c e l u l a r , es p r e c i s o q u e l a s d os c o p i a s d e l g e n

es tén a l t e r a d a s . Si e x i s t e u n a c op i a s a n a , se c o m p o r t a c o m o d o

m i n a n t e y la e n f e r m e d a d no se d e s a r r o l l a . S u e l e n c o d i f i c a r p r o

t e í n as c u y a m i s i ón e s s ac a r a l a c é l u l a d e l c i c l o c e l u l a r y p a s a r l a

a GÓ .

L os g e n e s d e f a c t o r e s su p r e so r e s s o n genes implicados en el control de

salida de l ciclo celular. H a y q u e r e c o r d a r q ue t am bién se l es c o n o c e

c om o a n t i on c og e n e s .

C u a n d o no se e x p r e s a n o l o h a c e n d e f o r m a i n e f i c i e n t e , d e j a n d e e j e r

ce r e l c o n t r o l s o b r e d i c h o c i c l o , i m p i d i e n d o q u e l a c é l u l a a b a n d o n e

e l c i c l o de d i v i s ión y v u e l v a a GO . E n t on c e s , e l c i c l o c e l u l a r se v u e l v e

i n c o n t r o l a d o . C u a n d o e x i s t e n l e s i on e s e n el A D N , P53 d e t i e n e l a m a

q u i n a r i a d e l c i c l o c e l u l a r e l t i e m p o ne c e s a r io p a r a q u e e l s i s tema d e

r e p a r a ci ó n d e l A D N r e p a r e lo s d e f e c t o s . S i e l daño de l as molécu las

es t an i n t e n s o q u e el s i s tema es i n c a p a z d e r e p a r a r l o , P53 se e n c a r g a

d e e n l a z a r c on l a m a q u i n a r i a d e au t od e s t ru c c i ón c e l u l a r ( a p op t os i s ) .

L a p é rd i d a d e fu n c i ón d e P53 i mp e d i r á q u e u n a c é l u la p u e d a r e p a

rar s u A D N , c o n l o q u e i rá a c u m u l a n d o m u t a c i o n e s , es d e c i r , se irá

h a c i e n d o más an ap l ás i c a y a g r e s i v a ; ad e más , s e r á i n c a p a z d e au to-

des t r u i r s e .

2.4. Herencia de l cáncer

E l cánce r no se h e r e d a en e l s en t ido c l ás i co ( m e n d e l i a n o ) . La patología

oncológ ica que se va a e n c on t r a r en l a p rác t i ca méd ica es de o r igena d q u i r i d o , aunq ue pue den ex is t i r s i tuac iones c o n u n a p r e d i sp os i c ión g e

nét ica. Se e s t ima q u e , d e f o r m a g l o b a l , e l 5 - 1 0 % d e l o s t u m o r e s s on h e

red i t a r ios . E l caso m e j o r e s t u d i a d o d e h e r e n c i a de cánce r es e l de l cánce r

d e c o l o n , d o n d e se ha c o m p r o b a d o q u e , ad e más d e l g e n p r e d i s p on e n t e ,

so n n e c e s a r i a s u n a s e r ie d e m u t a c i on e s e n o t ros g e n e s q u e t ien en lugar

a lo l a rgo de la v i d a , s i g u i e n d o las leyes del azar . La única d i f e r e n c i a

e n t r e u n su je to q u e he reda e l gen p r e d i s p on e n t e y o t r o n o r m a l e s que ,

en e l p r i m e r o , e l c a m i n o q u e t i e n e q u e r ea l iza r una cé lu la para l legar a

se r ma l igna es más c o r t o .

La pé rd ida de func ión de los f a ctores supresores p rec isa la al terac ión de

lo s dos genes s i tuados e n a m b o s c r o m o s o m a s h omó l og os . Existen su jetos

h e t e r oc i g o t os q u e h e r e d a n de sus p r og e n i t o r e s u n c r o m o s o m a c on u n a

cop ia a l te r ada ( on c og é n r eces ivo ) y o t r o c o n u n a cop ia sana . Este ú l t imo

se c o m p o r t a d e m o d o d o m i n a n t e , por lo que no man i fes tarán l a en fe r

m e d a d . En estos su jetos es p r o b a b l e q u e, según a v a n z a n l os años , a lguna

d e sus célu las p i e r d a o m u t e la c o p i a d e l g e n s ano y pase a t ene r , p o r

tan to , d o s on c og e n e s . Este t i p o d e m e c a n i s m o de oncogénes i s apa rece ,

g e n e r a lm e n t e , e n pe r sonas d e más d e 50 añ os (M I R 0 3 - 0 4 , 161-GT) .

La s i tuac ión de h e t e r o c i g o t o s e p ro duc i rá en f a m i l i a s q u e p r e s e n t an u n a

a l t a i n c i d e n c i a d e t u m o r e s . El m e c a n i s m o d e h e r e n c i a , a u n q u e a p a

r e n t e m e n t e d o m i n a n t e , e n r e a l i d a d es r e c e s i v o , p e r o m od i f i c a d o p o r

l a i n f l u e n c i a d e l a m b i e n t e (mu t ág e n os q u í m i c os , r ad iac iones , e tc . ) . El

s índrom e de L i -F raumen ¡ es e l cánc e r f a m i l i a r m e j o r c o n o c i d o y se d e b e

a la h e r e n c i a , e n h e t e r o c i g os i s , d e u n a c op i a a l t e r a d a d e l g e n P53 (el

m ás f r e c u e n t e m e n t e a l t e r a d o en pato log ía t u m o r a l h u m a n a ) s i t u a d o e n

e l c r o m o s o m a 1 7. Se t r a ta d e f a m i l i a s d on d e s o n m u y f r ecuen tes l o s t u

m or e s , p u d i e n d o p a d e c e r u n m i s m o i n d i v i d u o v a r i o s t u m o r e s d i f e r e n t e s

a l o l a r g o de la v i d a . L os t u m o r e s q u e p a d e c e n c o n m a yo r f r e c u e n c i a

so n l os de c o l o n , l os de m a m a y los de p i e l ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 3 7 - G T ) .

O t r o e j e m p l o c l á s i c o d e c án c e r h e r e d i t a r i o son las m u t a c i o n e s en los

gen es BRCA I y BRCA 2. D i c h o s genes se e n c a r g a n de l a reparac ión

d e la d o b l e h é l i c e d e l A D N ( h a y q u e r e c o r d a r q u e agentes c i tostát icos ,

c o m o e l c i s p l a t i n o y las r a d i a c i on e s i on i z a n t e s , se e n c a r g a n d e r o m

pe r d ichos en laces ) . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c on mu t ac i ón e n a l g u n o d e

estos genes, la p r o b a b i l i d a d d e a c u m u la r e r r o r e s e n e l A D N e s m a yo r ,

y c o n e l l o la i n c i d e n c i a d e t u m o r e s , s i e n d o l os más f r e c u e n t e s e l de

m a m a y e l de o v a r i o ( m a yo r s i la mutación es en BRCA I). A su vez p r e

sen tan d i f e r enc ias c l í n i c o- e p i d e mi o l óg i c as c o m p a r a d o c o n pac ien tes

c o n c án c e r d e m a m a s in l a mutac ión de BRCA: e d a d de p resen tac ión

m ás t e m p r a n a , t e n d e n c i a a la b i l a t e r a l i d a d , m a yo r s e n s i b i l i d a d de la

e n f e r m e d a d a los p l a t i n os , e t c .

Existen mú l t ip les e s tud ios e n m a r c h a s ob r e e l p a p e l d e f á rmac os i n h i

b i d o r e s de la PARP ( p o l i a d e n os in a - d i f o s f a t o r i b os a p o l im e r a s a ) c o m o

e l i n i p a r i b e n e l c án c e r d e m a m a , h ab i é n d os e d e m o s t r a d o a l t a m e n t e

e f e c t i v o s e n a q u e l l o s c a s o s c o n m u t a c i o n e s e n los genes BRCA I oBRCA 2.

8



Oncología médica y Paciente t e rm ina l %~

3 DE LAS NEOPLASIAS

r

Aspectos esenciales

de la medicina

es u n o de lo s temas

s importantes, en oncología lo es tanto. Se desarrollarán

aspectos de

epidemiología. Especial

del tabaco com o (preguntado en

ocasiones).

p j~ ] La c a u s a más f r e c u e n t e de m u e r t e por c á n c e r en n u e s tr o m e d i o es el c á n c e r de p u l m ó n en el v a r ó n y el

c á n c e r de m a m a en la m u j e r .

LJ] En c u a n t o a las t é c n i c a s de c r i b a d o , h an d e m o s t r a d o su e f i c a c i a en la r e d u c c i ó n de la m o r t a l i d a d la c i t o l o g í a

p a r a el c á n c e r de c é r v i x y la m a m o g r a f í a p a r a el c á n c e r de m a m a .

f j ] A u n q u e no con la m i s m a e v i d e n c i a que la m a m o g r a f í a o la c i t o l o g í a , se a c o n s e j a r e a l i z a r b ú s q u e d a del

c á n c e r de c o l o n en s u j e t o s mayo r e s de 50 a ñ o s , m e d i a n t e d e t e r m i n a c i ó n a n u a l de s an g r e o c u l t a en h e c e s

y s i g m o i d o s c o p i a c a d a 3 a 5 a ñ o s , y del c á n c e r de prós tata en v a r o n e s de más 55 a ñ o s , m e d i a n t e e x a m e n

r e c t a l y d e t e r m i n a c i ó n de an t í g en o p ro s tá t i c o es pec í f i c o (PSA), p e r i ó d i c a m e n t e . O t r o s m é t o d o s , c o m o la

a u t o p a l p a c i ó n m a m a r i a p a r a el c á n c e r de m a m a o la p l a c a de t ó r ax p a r a el de p u l m ó n , no han d e m o s t r a d o

r e d u c i r la m o r t a l i d a d .

QTJ En E s p a ñ a , son f r e c u e n t e s los c á n c e r e s de c o l o n , prós tata y m a m a , por lo que se a c o n s e j a n t é c n i c a s de c r i

b a d o en s u j e t o s de e d a d a v a n z a d a .

Q f j El t a b a c o es el p r i n c i p a l c a r c i n ó g e n o a m b i e n t a l , y está r e l a c i o n a d o , e n t r e o t r o s , c on las n e o p l a s i a s del ám

b i t o ORL, c á n c e r de e s ó f ag o y e s t ó m a g o , c á n c e r de p á n c r e a s , c á n c e r de p u l m ó n y m e s o t e l i o m a , c á n c e r de

r i ñ o n y v í a s u r i n a r i a s y c á n c e r de c o l o n ( t r as e x p o s i c i ó n muy p r o l o n g a d a ) .

3.1. Generalidades

El c á n c e r es una de las c au s as de m u e r t e con m a y o r r e l e v a n c i a en los pa í ses d e s a r r o l l a d os y c o n s t i t u y e la s e g u n

d a c a u s a de m u e r t e en E s p añ a .

En estos pa í ses , el más f r e c u e n t e es el de p u l m ó n , s e g u id o del c o l o r r e c t a l , m i e n t r a s que en los pa í ses en v í a s de

d e s a r r o l l o el más h a b i t u a l es el de c é r v i x . El c á n c e r de p u l m ó n es el de m a y o r i n c i d e n c i a a n i v e l m u n d i a l (en

E s p añ a se e s t im a que en u n os añ os el c o l o r r e c t a l l l e g u e a ser más f r e c u e n t e que el de p u l m ó n ) .

En las m u j e r e s está o c u r r i e n d o un h e c h o i m p o r t a n t e en r e l a c i ón con el c o n s u m o de t a b a c o . En a l g u n os países

c o m o EE.UU., el c á n c e r de pu lmón es tá s o b r e p a s a n d o al de m a m a c o m o el más f r e c u e n t e . En E s p a ñ a , no o b s

t a n t e , el más h a b i t u a l e n t r e las mu je r es s igue s iendo el de m a m a .

En los h o m b r e s , la i n c i d e n c i a de c á n c e r es el d o b l e que en m u j e r e s , s i e n d o los más f r e c u e n t e s por o r d e n (en

E s p añ a ) el de p u l m ó n y el c o l o r r e c t a l . En el h o m b r e , el p r i m e r o s u p o n e un 2 5 % de t od a s las m u e r t e s p o r c á n c e r ,

m ie n t r a s que en la m u j e r , el c á n c e r de m a m a s u p o n e un 2 0 % de t od a s las m u e r t e s p o r c á n c e r , s i e n d o la p r i m e r a

c au s a de añ os p o t e n c i a l e s de v i d a p e r d id os en la m u j e r . La t e n d e n c i a de a m b o s cánce res es tá en a u m e n t o , de

f o r m a que la m o r t a l i d a d en E s p añ a ha a u m e n t a d o en los ú l t imos años , f u n d a m e n t a l m e n t e d e b i d o al a u m e n t o

d e la m o r t a l i d a d en va rones .

J P r e g u n t a s

-MIR 0 9 - 1 0 , 2 2 6 - D C

-MIR 0 6 - 0 7 , 1 7 5 - C G

-MIR 0 2 - 0 3 , 41-MP

MI R 0 1 - 0 2 , 2 8 - M P , 1 9 2 - M P

A u n q u e las t é c n i c as de c r i b a d o se c o m e n t a n e s p e c í f ic a m e n t e d e n t r o de c a d a t i p o de t u m o r , es n e c e s a r i o r e c o r

d a r de f o r m a g l o b a l que las c i t adas t é c n i c as q ue han d e m o s t r a d o su e f i c a c i a en la r e d u c c i ó n de la m o r t a l i d a d

son la c i to log ía p a r a el c á n c e r de c é r v i x y la m a m o g r a f ía p a r a el c á n c e r de m a m a . Los ú n i c os p r o g r a m a s a p r o

b a d o s de c r i b a d o de t u m o r e s por e n c i m a de los 65 añ os son los de p rós tata , de c o l o n y de m a m a (MIR 0 1 - 0 2 ,

1 9 2 - M P ) .

9



Manua l CTO de Med ic ina y C i rug ía , 8 . a edición

3.2. Factores de riesgo

Los factores de r iesgo del cáncer son los que se desa r ro l lan en los apa r

tados s igu ien tes .

Factores genéticos

E l r iesgo de cáncer en la f ami l ia de un pac ien te que lo padece es ba jo ,

s i b ien ex is te agregación f a m i l i a r p a r a a l g u n os t i p os d e c á n c e r , c o m o

lo s síndromes d e n e op l a s i a e n d oc r i n a múltiple I , l ia y l lb o e l tumor de

W i lm s , q u e se h e r e d a n d e f o r m a autosómica d o m i n a n t e , a u n q u e c o n

u n a p e n e t r a n c i a v a r i a b l e , y e l n e u r ob l a s t om a , q u e s e h e r e d a d e f o r m a

reces iva . Se es t ima que , de fo rm a g lo ba l , en t r e un 5 -1 0 % de todo s los

t u m or e s s on h e r e d i t a r i o s .

Existen también e n f e r m e d a d e s genéticas y a l te r ac iones cromosómicas

q u e p r e d i s p on e n a l c á n c e r , c om o l o s síndromes d e i n m u n o d e f i c i e n c i a

o la s f a comatos is , y en a lgunos tumores se han encon t r ado a l te r ac iones

genéticas c om o e l t u m o r d e W i l m s y el cáncer v e s i c a l ( c r om o s om a 1 1 ) ,

el cáncer d e riñon y pulmón ( c r om os om a 3 ) , e l cáncer c o l o r r e c t a l ( c r o

m os om a 5 ) , e l cáncer d e m a m a ( c r o m os o m a 1 3 ) y e l r e t i n ob l a s t om a

( c r om os om a 1 ) .

Radiaciones

La proporción de tumores deb idos a exposición a r ad iac iones es menor

d e l 3 % . C as i todos los te j idos son sensibles a la inducción t u m o r a l p o r r a

d iac ion es ion izan tes , s iendo espe c ia lmen te vu lne rab les la médula ósea,

l a mama y e l t i r o ides . La radiación solar es e l pr inc ipa l factor de r iesgo

para e l cáncer d e p i e l , por lo que es también un factor de r iesgo para e lm e l a n om a . L a fracción u l t r a v i o l e t a t i p o B es la que pue de a l te r a r e l A D N ,

y por t an to , l a que t iene capac idad on c og é n i c a . D e b e tenerse en cuenta

la pos ib i l id ad , que s i b ien es ba ja no es desp r ec iab le , de segundas neo-

p las ias t r a s e l t r a tamie n to con r ad iote r ap ia ( sob re tod o en aque l los casos

de ma ne j o adyuvan te en los que la p r ob ab i l id ad de la rgas s upe r v ivenc ias

es a lta , como en e l c as o d e l cáncer de mama , r ec to y próstata) .

Tabaco

E l p r i n c i p a l carcinógeno amb ien ta l es la inhalación d e l h u m o d e l t a b a

co , que es la p r imera causa d e m u e r t e , e n números a b s o lu t os , e n Espa

ña . Es r espo nsab le d e un te r c io de todo s los tum ore s en va rones y de un

1 0 % d e los que apa re cen en mu j e res . Se ha dem ost r ado relación c on

e l t abaco y e l cáncer d e c a v i d a d o r a l , de lab io , de f a r inge , de la r inge ,

d e e sófago, d e p u l m ó n , d e p án c r e as , d e h í g ad o , d e e s t ómag o , de r iñon,

de ve j iga y de cé rv ix .

Se cons ide r a qu e la fo r ma de cons um o meno s pe l ig rosa de l t ab aco es

f u m a r en p ip a , mien t r as que la más pe l ig rosa son los c iga r r i l lo s ( e l cá n

ce r de lab io es , s in emba rgo , más f r ecuen te en los que fuman en p ipa ) .

La relación en t r e e l t abaco y e l cáncer s igue una relación l i n e a l , d e f o r

m a q u e a m a yo r c on s u m o , m a yo r f r e c u e n c i a d e c á n c e r . L o s f u m a d o r e s

p a s i v os m u e s t r a n también un r iesgo mayor de cáncer q u e l o s n o c on v i

v i e n t e s c on f u m a d o r e s ( u n 2 5 % m á s e n e l cáncer d e pulmón r e spec to a

l o s s u j e t o s n o f u m a d o r e s ) . C u a n d o s e p r od u c e e l a b a n d on o d e l hábito

t ab áq u i c o , s e r educe e l r ie sgo de fo rma impor tan te después de 10 -15

años . E s tema de con t rove r s ia s i l l ega a igua la r se e l r ie sgo de con t r ae r

cáncer d e pulmón d e u n n o f u m a d o r ( M IR 0 1 - 0 2 , 2 8- MP ) .

Alcohol

E l a l c oh o l actúa c o m o cocarcinógeno de l t abaco en los c as os de cá n

ce r de boca , f a r inge , la r inge y e sófago . También s e a soc ia a hepa toca r

c i n om a y a cáncer d e m a m a .

Dieta

Los factores que in f lu ye n en la diet a son los s igu ient es :

• C r a s a s : l a s g rasas sa tu radas han s ido r e la c ionadas fundamenta l

m e n t e c on e l cáncer c o l o r r e c t a l y c on e l cáncer d e m a m a .

• V i t a m i n a s : l a v i t aminas A , C , y E s e h a n m os t r a d o c om o p r o t e c t o r a s

f r en t e a la s neop las ia s . Se ha encon t r ado que e l e f ec to de l t abaco

sobre e l desa r ro l lo de cáncer d e pulmón e s an tagon izado por la

v i t a m in a A . Parece también que los r e t ino ides podrían d i s m in u i r e l

número de segundas neop las ia s después de habe r t r a tado un cáncer

de cabeza o de cue l lo . No obs tan te , no ex is te una ev idenc ia cientí

f i c a sólida q u e d e m u e s t r e e l e f e c t o p r o t e c t o r d e d i c h a s v i t a m in a s .

• A h u m a d o s : s e h a n r e l a c i on a d o c on e l cáncer d e e s tómago.

• D i e t a r i c a e n c a l c i o : podría d i s m i n u i r el r i e s g o d e cáncer d e c o l on .

• O b e s i d a d : s e ha r e la c ionado con un aumento en e l número d e c á n

c e r e s d e vesícula b i l i a r , c o l o n , e n d o m e t r i o y c o n l o s p o s m e n o p á u -

s icos de mama .

Exposición ocupacional

• C l o r u r o de v i n i l o : a n g i o s a r c o m a h e p á t i c o .

• A m i n a s a r o m á t i c a s : ve j iga .

B e n c e n o : L M A ( l e u c e m i a mielocítica aguda ) .

• Asbe s t o : p u l m ó n , m e s o t e l i o m a .

• Polvo d e m a d e r a : fosas nasales.

• H i d r o c a r b u r o s a r o m á t i c o s : e s c r o t o .

Factores h ormonales

• D i e t i l e s t i l b e s t r o l ( e mb a r a z o ) : cáncer d e células c la ras vagina l (h i jas ) .

• E m ba r a z o : d isminuye e l r ie sgo de cáncer de ova r io y si se p ro duc e e ne d ad e s t e m p r a n a s , también e l de mama .

• M e n o p a u s i a tardía y m e n a r q u ia p r e c o z : cáncer d e m a m a , e n d o m e

t r i o y o v a r i o .

• Multiparidad y re l a c i on e s se xu a l e s p r om i s cu a s : cáncer d e cé rv ix .

• A n d r ó g e n o s : cáncer d e próstata.

• Estrógenos posmenopáusicos ( terapia sust itut iva s in progestágenos):

cáncer d e ú te ro .

Fármacos

• A g e n t e s a lq u i l a n t e s : L M A y cáncer de veg iga .

• I n m u n o s u p r e s o r e s c om o l a c i c l o s p o r i n a o lo s c o r t i c o id e s : L N H ( l i n -

f o m a n o H o d g k i n ) .

1 0



p a r e c e d i s m i n u i r e i r i e sgo d e c án c e r d e c o l o n y m a m a

( M I R 0 2 - 0 3 , 4 1 - M P ) .

biológicos

l i n f o m a d e B u r k i t t , c án c e r d e cavum.

y V H C : h e p a t o c a r c i n o m a .

Oncología m édica y Paciente t e rmina l

• P a p i l o m a v i r u s : c án c e r d e c é r v i x (M I R 0 6 - 0 7 , 1 75 - G C ) , v u l v a , an o y

t u m o r e s d e c a b e z a y c u e l l o . P r i n c i p a l m e n t e lo s t i p o s 16 y 18 ( o c a

s i on a n e l 7 0 - 7 5 % de los t u m o r e s de cé rv ix ) .

• H TL V - I : l e u c e m i a de cé lu las T de l a d u l t o .

• V I H : L N H , s a r c o m a d e K a p os i .

• H . py l o r i : c án c e r d e e s t ómag o (M I R 0 9 - 1 0 , 2 2 6 - D G ) .

• S c h is t o s om a h a e m a t o b iu m : a d e n oc a r c i n om a v e s i c a l .

• C l o n o r c h i s s i n e n s i s : c o l a n g i o c a r c i n o m a .



Oncología médica y Paciente te rm inal

04TRATAMIENTO F A R M A C O L Ó G I C O EN O N C O L O G Í A

Orientación


Tema poco preguntado.Importancia de los nuevosagentes ant i tumorales ya que

desde h a c e unos años han

empezado a p reguntar los.

La her ramienta fundamentaldeben ser los D e s g l o s e s .

p f ] Los a l q u i l a n t e s a c t ú a n en c u a l q u i e r p a r t e d e l c i c l o c e l u l a r . P u e d e n p r o d u c i r s e g u n d a s n e o p l a s i a s , e s t e r i l i d ad

y m i e l o s u p r e s i ó n .

0 La c i c l o f o s f a m i d a es un t ó x i c o u r o t e l i a l , que p u e d e p r o d u c i r c i s t it i s h e m o r r á g i c a y c a r c i n o m as u r o t e l i a l e s .

0 El m e l f a l á n es el a l q u i l a n t e más l e u c e m ó g e n o . Se u t i l i z a en el m i e l o m a m ú l t i p l e a s o c i a d o a p r e d n i s o n a .

El c i s p l a t i n o es el a l q u i l a n t e más n e f r o tó x i c o y e m e t ó g e n o .

0 El m e t o t r e x a t o es m i e l o s u p r e s o r , ya que i n h i b e una e n z i m a i m p l i c a d a en el m e t a b o l i s m o d e l á c i do f ó l i c o .

0 La i n d i c a c i ó n más i m p o r t a n t e d e l 5 - f l u o r u r a c i lo es el c á n c e r c o l o r r e c t a l .

0 La b l e o m i c i n a p r o d u c e n e u m o n i t i s i n t e r s t i c i a l .

0 La v i n c r i s t i n a , el o x a l i p l a t i n o y el p a c l i t a x e l , c a r a c t e r í s ti c a m e n t e p r o d u c e n n e u r o t o x i c i d a d .

0 Las a n t r a c i c l i n a s y el t r a s t u z u m a b s o n c a rd i o tó x i c o s .

[ T o | Los n u e v o s t r a t a m i e n t o s b i o l ó g i c o s p u e d e n u t i l i z a r s e en c o m b i n a c i ó n con la q u i m i o t e r a p i a p o r p r e s e n t a r un

p e r f i l de t o x i c i d a d d i f e r e n t e . E s t án r e v o l u c i o n a n d o el m u n d o de la o n c o lo g í a .

4 . 1 . Introducción

P r e g u n t a s

- M I R 0 9 - 1 0 , 12 7

En la ú l t ima d é c ad a , el a r s e n a l t e r ap é u t i c o en o n c o l o g í a ha e x p e r i m e n t a d o un i m p o r t a n t e a v a n c e d e b i d o , en

g r a n m e d i d a , al m e j or c o n o c i m i e n t o de la b i o l og í a m o l e c u l a r y de las v í a s de s e ñ a l i z a c i ó n c e l u l a r e n c a r g a d a s

d e la p r o l i f e r a c ió n , a p o p t o s i s , n e oan g i og é n e s i s y o t ros p rocesos v i ta les en el d e s a r r o l l o n e o p l á s i c o .

Se c u e n t a c o n más a r m a s t e r ap é u t i cas c o n d i f e r e n t e p e r f i l de t o x i c i d a d y d i s t i n t o m e c a n i s m o , lo q u e ha p e r m i t i

d o su c o m b i n a c ió n , a l t e r a n d o en un n ú m e r o no d e s p r e c i a b l e de neop las ia s su cu r so na tu ra l , in c luso l lega ndo ac o n v e r t i r a a lgunas de e l l as en e n f e r m e d a d e s c r ón i c as ( u n c l a r o e j e m p l o es la l e u c e m i a m i e l o i d e c r ón i c a (LMC)

P h i l a d e l p h i a p os i t i v a y el u s o de i m a t i n i b ) .

A lo l a r g o de t o d o e s te cap í tu lo se van a d es a r r o l l a r b r e v e m e n t e los f á r m a c o s más i m p o r t a n t e s de c a d a g r u p o

f a r m a c o l ó g i c o , de f o r m a que p e r m i t a n t e n e r una i d e a g l ob a l de los e l e m e n t os con los que c u e n t a el on c ó l og o

en su p rá c t i ca c l ín i ca h a b i t u a l .

Es tos fármacos se p u e d e n d i v i d i r de la s igu ien te mane ra :

• Q u i m i o t e r á p i c o s o c i tostát icos .

• T e r a p i a s h o r m o n a l e s .

• T e r a p i a s b i o l óg i c as .

N o se d e b e o l v i d a r que un p i l a r f u n d a m e n t a l en la t e r a p i a on c o l óg i c a es la r a d i o t e r a p i a , c om e n t a d a de f o r m as om e r a en el Capítulo I, Apartado 1.8. Fundamentos de la radioterapia, c e n t r án d os e a h o r a e xc l u s i v a m e n t e en

e l t r a t a m ie n t o f a rmac o l óg i c o .

1 2



Oncología médica y Paciente termina)

Principios básicose la quimioterap ia

t u m o r a l e s n o s iguen u n c r e c im i e n t o e xp o n e n c i a l s i n o g om -

en e l que l a razón de c r e c im i e n t o d e c l i n a t a n t o c om o la

c r e c e ( e s dec i r , p r esen ta u n c r e c im i e n t o i n i c i a l e l e v a d o ir d i s m i n u y e n d o s egún a u m e n t a s u t amañ o ) .

de l a q u i m i o t e r a p i a e s l a d e s t ru c c i ón d e l a s

p r o l i f e r a t i v a s m e d i a n t e d i f e r e n t e s m e c a n i s m o s

l a a l t e r a c i ón d e p r o c e s o s m e t a b ó l i c o s , d e l A D N , d e l A R N y

la s íntes is p r o t e i c a . D e b i d o a esta a c c i ó n general p o c o e s p e c í

se o c a s i o n a la m u e r t e d e a q u e l l a s c é l u l as s an as c o n u n a l to

( e p i t e l i o s , f o l í c u l o s p i l o s o s , c é l u l a s h e m a -

e tc . ) .

d i f e r e n t e s m e c a n i s m os de acc ió n de los c i tos tát i cos ,

mú l t i p l e s e s q u e m a s d e p o l i q u i m i o te r a p i a q u e i n c l u ye n v a r i a s

d e l c i c l o c e l u l a r , c on l a i n t e n c i ón d e a b a r c a r e l m a y o r n ú m e r o d e c é l u l as t u m o r a l e s , p u e s t o q u e l a d e s t ru c c i ón c e l u l a r p o r

u n a c i n é t i c a d e p r i m e r o r d e n , es d e c i r ,

u n p o r c e n t a j e f i j o d e c é l u l as , p e r o n o t od a s . L a m a y o r p a r t e

lo s agen tes an t i n e op l ás i c os s on más e f i c ac e s s o b r e l as cé lu la s qu e

d i v i d i e n d o q u e s o b r e l as que es tán en r eposo . Ex is te u n a

in ve r sa en t r e e l n ú m e r o i n i c i a l d e c é l u l as (mas a t u m o r a l ) y

c u r a b i l i d a d .

de l ciclo celular

• F a s e S : se s in te t iza e l A D N .

• F a s e G2: p e r i o d o p r emi tót i co , en e l qu e con t inúa l a s ín tes i s de AR N

y de p rote ínas .

• F a s e M : fase de l a m i t o s i s , a l f i n a l d e l a q u e t i ene luga r la div is ión

ce lu la r .

L a d u rac i ón d e l c i c l o c e l u l a r v a r í a , d e u n t i p o c e l u l a r a o t r o , en un

a m p l i o r a n g o q u e osc i la en t r e 16 y 2 6 0 horas .

L os fá rmac os q u i m i o t e r áp i c os s e p u e d e n d i v i d i r , según sea su a c t i v i d a d

s ob r e l a c iné t i ca c e l u l a r , en los s igu ien tes t i p o s : fa s e - e s pe c í f i c o s ( a c

t ú an ú n i c ame n t e s ob r e u n a f ase d e t e r m in a d a ) o n o e s pe c í f i c o s de f a s e

( a c t ú an , p o r t a n t o , s ob r e u n m a y o r número de cé lu las ) .

La p r i n c i p a l l imi tac ión de l a dos is y de l i n t e r v a l o d e ad mi n i s t r ac i ón d e

l a q u i m i o t e r a p i a es la t o x i c i d a d s i s t émica . Existen esquemas d e dosis

densas ( a cor tan e l in te r va lo en t r e dos is ) y a ltas e n d e t e r m i n a d o s t u m o

re s y p a c i e n t e s (e n gene ra l j ó v e n e s , c on u n a b u e n a s i tuac ión basa l ,

s i n c om or b i l i d a d e s ) q u e h a n d e m o s t r a d o s e r más e f i cace s qu e los es

q u e m a s t r a d i c i on a l e s . Es i m p o r t a n t e , a s u v e z , e n t e n d e r e l c o n c e p t o

(en tumores sól idos) de las a ltas dosis d e q u i m i o t e r a p i a c o n p o s t e r i o rt r a s p l a n t e au tó logo de médu la ósea ( u t i l i z a d o p r i n c i p a l m e n t e e n t u m o

res d e c é l u l as g e r m in a l e s y s a r comas r e f r a c ta r ios a va r ia s l í neas de t r a

t a m i e n t o ) , en los qu e la rea l i zac ión d e l t r a sp lan te n o es p o r u n de fec to

en l a mé d u l a , s ino para superar antes l a fase de ap l a s i a m a n t e n id a q u e

g e n e ra r í an u n as dos is t a n a ltas de c i tos tát i cos .

4.3. Tipos de quimioterap ia

de l c i c l o c e l u l a r son l as s igu ien tes ( F igu ra 2 ) :

C1: p e r i o d o po smi tót i co en e l qu e ca da cé lu la c o m i e n z a su

c r e c i m ie n t o . T i e n e l u g a r l a s ín tes i s de ARN y de p rote ínas . Se en

c u e n t r a e n e q u i l i b r i o con l a fase de r e p os o G 0 .

L os d i f e r en tes t ipos d e q u i m i o t e r ap i a están e s t r u c t u r a d os en func ión de l

agen te q u i m i o t e r áp i c o q u e s e p a u t e e n c ad a oc as i ón . A c on t i n u ac i ón

se des cr ibe n estos agentes .

Agentes alquilantes

Mitos is

(La célula se divide)Comienzo del ciclo

La célula seprepara paradividirse

La célulareplica suADN

La célula se agranda

y fabrica n uevas proteínas

La célula se GOdetiene

Punto de res t r i cc ión

La célula dec ide si debe

o no seguir el ciclocelular

F igura 2. Fases d e l c i c l o ce lu l a r

C o n s i t u y e n e l g r u p o d e a n t i

n e o p l á s i c o s m á s u t i l i z a d o s . Se

u n e n m e d i a n t e e n l a c e c o v a l e n -

te a l n i t rógeno de l a g u a n i n a de l

A D N , a lt e r a n d o l a t r an s c r i p c i ón

y l a r e p l i c a c i ó n d e l m i s m o . Por

es t e m e c a n i s m o , son c i totóx i-

c os , c a r c i n og é n i c os y mu t ag é -

n i c o s . A f e c t a n a c é l u l as q u e e s

tán en c u a l q u i e r f a s e d e l c i c l o

c e l u l a r .

A l a r g o p l a z o p u e d e n p r od u c i r

a z oos p e r m ia y a m e n o r r e a p o r

at ro f i a ovár i ca en l as mu je res ,

a s im i s m o , i n d u c e n l a apar i c ión

de leucemias mie lob lás t i cas en

el 2 % d e l os casos, c if ra q u e a u

m e n t a s i se añade r ad iote rap ia

a l t r a tamien to . El p r i n c i p a l e f e c

t o adve r so e s l a mie losupres ión ,

dos is-depend ien te . S o n m u y e m é

t i cos .

1 3



Ma n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rugía, 8.a ed i c ión

Los agen tes a lqu i lan tes se d i v i d e n en c i n c o f a m i l i a s , que s o n :

• M o s t a z a s n i t r og e n a d a s : c i c l o f o s f a m id a , i f o s f a m id a , m e c lo r e t a m in a ,

c l o r a m b u c i l y me l f a l án .

• E t i l a m i n a s : t i o t e p a .

• A l q u i l s u l f o n a t o s : busu l fán .

• N i t r o s u r e a s : c a r m u s t i n a , l om u s t i n a , e s t r e p t oz oc in a .

• T r i a c i n a s : d a c a r b a c i n a .

Alquilsulfonatos

• B u s u l f án : su uso p r i n c i p a l son los s í n d rome s m i e l op r o l i f e r a t i v o s

c rón i c os y el a c o n d i c i o n a m i e n t o p a r a el t r a sp l a n t e m e d u l a r en la

l e u c e m ia y el m i e l o m a . En su t ox i c i d a d d e s t a ca la ap la s ia med u la r

( p o r d a ñ o a la cé lu la m a d r e ) , la f i b r o s i s p u l m on a r p r og r e s i v a , el

s í n d rome p s e u d o a d d i so n , las cataratas y las c on v u l s i on e s .

Mostazas nitrogenadas Nitrosureas

R E C U E R D A

L a c i c l o f o s f a m i d a se u t i l i z a muy

f r e c u e n t e m e n t e p a r a la g r a n u l o -

ma t o s i s de W e g e n e r .

C i c l o f o s f a m i d a : es un an t i n e op l ás i c o de m u y a m p l i o e s p e c t r o , s i e n

d o u t i l i z a d o en el t r a t a m i e n t o de: neop las ia s h e mat o l óg i c as ( tanto

l e u c e m ia s c om o l i n f om a s ) , c á n c e r de m a m a , c án c e r m i c roc í t i c o de

p u l m ó n , s a r c om a s , n e u r ob l a s t o m a y r e t i n o b l a s t o m a , así c o m o en

e l a c o n d i c i o n a m i e n t o de d e t e r m in a d os t r a s p l an t e s de médu la ósea .

C om o a g e n t e i n m u n os u p r e s o r , es de e l e c c i ón en el l u p u s , en las

vascu l i t i s nec rot izan tes , en el r e c h a z o de t r a sp lan tes , en la a r tr i t is

r e u m a t o i d e y en las c i t op e n i a s i n m u n i t a r i a s .

Su e f ec to secunda r io más ca-

_ racterís t ico es la c is t i t is hemo-

rrágica ( 5 - 1 0 % ) que se p r e v i e

ne con h i p e rh i d r a t ac ión y con

la admin is t rac ión de MESNA;

ad e más de la mie losupres ión ,

ot ros e fectos son la p i g m e n t a

c ión cu tánea y de uñas , la a l op e c i a y la e s tomat i t i s , la in su f ic ienc ia

g on a d a l y el s í n d rome de s ec rec ión inadecuada de h o r m o n a a n t i d i u

rét ica. Se p u e d e a d m in i s t r a r p o r vía o r a l ( b i od i s p on i b i l i d a d del 90% )

y p o r vía venosa .

I fos famida : es un aná logo de l fá rma co an te r io r q u e se e m p l e a en n e o

plas ias test icu lares (germinales) y sarcomas. Es neu rotóx ico (de f o rma

revers ible) y más u rotóxico (cistitis hemorrág ica) que la c i c lo fos famida .

M e c l o r e t a m i n a : i n d i c a d a en la e n f e r m e d a d de H od g k i n ( f o r m a p a r t e

d e l MOPP) , en la m i c os i s f u n g o id e (de uso t óp i co ) y co mo agen te

esc le rosan te in t r ap leu ra l . Está c on t r a i n d i c a d a en el e m b a r a z o . Es un

f á r m a c o que p r o v o c a la ap a r i c i ón de ves í cu las si se extravasa y es

m ie lo s u p r e s o r . En desuso en la a c t u a l i d a d .

C l o r a m b u c i l : p o s e e b i o d i s p o n i b i l i d a d o r al d e l 1 0 0 % . Se e m p l e a en el

t r a t a m i en t o de s índromes l i n f op r o l i f e r a t i v o s c o m o la l e u c e m ia l infá

t i c a c rón ica o la m a c r o g l o b u l i -

n e m ia de W a l d e n s t r ó m . P u e d e

p r o d u c i r : e rupc ión cu tánea,

n e u m on i t i s i n t e rs t i c i a l , n e u r o

pat ía peri fér ica y h e p a t ox i c i -

d a d , a d e m á s del resto de e f ec

tos secunda r ios de los agentes

a lqu i lan tes . Es hepatotóx ico .M e l f a l á n : u t i l i z a d o en el t r a t a m i e n t o del m i e l o m a mú l t i p l e , y en

e l a c o n d i c i o n a m i e n t o de t r a sp lan tes de m é d u l a pa ra neop las ia s

só l idas . T i e n e t ox i c i d a d a c u

m u l a d a en las c é l u l as p l u r i -

p o t e n c i a l e s (stem) y es el que

c on m a yo r f r e c u e n c i a p r od u c e

leucemias secunda r ia s y s ín

d r o m e s m i e l od i s p l ás i c os .

| R E C U E R D A

T a n t o la LLC c o m o la m a c r o g l o -

b u l i n e m i a de W a l d e n st r ó m p r o

d u c e n a d e n o p a t í a s , a d i f e r e n c i a

d e l m i e l o m a m ú l t i p l e .

R E C U E R D A

En el m i e l o m a m ú l t i p l e , sue l e

c o m b i n a r s e m e l f a l á n + p r e d n i

sona .

Etilaminas

• T i o t e p a : se u t i l i z a en el c á n c e r s u p e r f i c i a l de v e j i g a en in s t i l a c ionesves ica les , y en d e r r a m e s p e r i c á rd i c os y p l e u r a l e s m a l i g n os de f o r m a

l o c a l .

La s n i t rosu reas ( ca rmus t ina , semust ina y l om u s t i n a ) son muy l i p o s o l u -

b les y a t r a v iesan muy b i e n la b a r r e r a h e mat oe n c e fá l i c a , por lo que son

m u y útiles en t u m o r e s c e r e b r a l e s . O t r a s i n d i c a c i on e s s o n las s igu ien tes :

l i n f o m a s H o d g k i n , no H o d g k i n , m e l a n o m a s y t u m o r e s del SNC.

Pos e e n h e p a t o t o x ic i d a d ( 2 0 % ) , y p u e d e n p r ov oc a r n e u r i t i s óp t i c a y fa

l l o r ena l p rog res ivo .

La e s t r e p t oz oc in a es una n i t r o s u r e a que se e m p l e a en el t r a t a m i e n t o de

t u m o r e s e n d oc r i n os ( t u m o r e s de los is lotes p an c r e á t i c os y en el t u m o r

c a r c i n o id e ) .

Temozolomida

Este f á r m a c o se a d m i n i s t r a por vía o r a l . P resen ta g r a n l i p o s o l u b i l i d a d

p o r lo que a t r a v iesa la b a r r e r a h e mat oe n c e fá l i c a , s i e n d o , por e l lo ,

u t i l i z a do en t u m o r e s y metástas is del SNC ( p u e d e c om b in a r s e con la

r a d i o t e r a p i a h o lo c r a n e a l ) . T a m b i é n se e m p l e a en el t r a t a m ie n t o del

m e l a n o m a . C o m o t o x i c i d a d e s más f r ecuen tes hay que des taca r la he-

mat o l óg i c a , n áu s e as , v ómi t os , d i a r r e a y astenia .

Compuestos de p lat ino

(cisplatino, carboplat ino y oxaliplatino )

L os c o m p u e s t o s de p l a t i n o son los ú n i c os meta les pesados que se u t i l i

z a n c om o a n t i t u m o r a l e s . Se u n e n m e d i a n t e e n l a c e c o v a l e n t e al A DN y

a las p rote ínas nuc lea res . Sus i n d i c a c i on e s son mú l t ip les (cá nce r testi-

c u l a r , p u l m o n a r , de m a m a , d i g e s t i v o s, g e n i t ou r i n a r i o s , l i n f om a s , e t c . ),

e m p l e á n d o s e en c as i t od os los ti p os t u m o r a l e s en a l g u n a de sus l íneas .

D e n t r o de sus e f ec tos sec unda r io s se pue de des taca r :

• El c i s p l a t i n o se a c u m u l a en las c é l u l as tubu la res r ena les p r o d u

c i e n d o un f r a caso r ena l agudo . P a r a e v i t a r l o , se h i d r a t a a b u n d a n t e

m e n t e al p a c i e n t e y se le a d m in i s t r a m a n i t o l p a r a f o r z a r la d iu res is .

T a m b i é n p u e d e p r ov oc a r i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ón i c a (por lo que esf u n d a m e n t a l m e d i r el a c l a r a m i e n t o de c r ea t ina an tes de su uso).

A d e m á s , p r od u c e s o r d e r a , neu ropat í a pe r i fé r i ca y t ubu lopat í a r ena l .

Es el an t i n e op l ás i c o más e me t óg e n o , s i e n d o carac te r í s t i ca la emesis

r e t a r d a d a que pu ede du ra r has ta c inc o o se is días desde su a d m i

n is t rac ión . D e s d e h a c e u n os añ os , se d i s p o n e de un n u e v o f á r m a c o

an tagon is ta de los r e c e p t o r e s de la n e u r o c i n i n a 1 ( i n v o lu c r a d os en

l a pa togen ia de la e m e s is i n d u c id a p o r q u im i o t e r a p i a ) c o m o el ap re-

p i t a n t , que en c o m b i n a c i ó n con o t r o s f á rmac os c o m o el do lase t rón

( b l o q u e a d o r de la s e r o t on in a ) , se u t i l i z a en la p r o f i l a x i s de la emesis

i n d u c i d a p o r e s q u e m a s a l t a m e n t e e me t óg e n os , m e j o r a n d o s e n s i b l e

m e n t e en c o n t r o l de la m i s m a .

• El c a r b o p l a t i n o es m e n os ne f rotóx ico , p e r o más h e p a t o t óx i c o y m i e -

lotóx ico ( t ox i c i d a d l im i t a n t e de dosis ) .• El o x a l i p l a t i n o t i e n e un p o d e r ne f rotóx ico m e n o r , p e r o con m a yo r

e f e c t o n e u ro t óx i c o (es una de sus p r i n c i p a l e s t ox i c i d a d e s l im i t a n t e s

1 4



de do s i s , p u d i en do a p a r e c e r d e m a n e r a a g u da o c rón i c a , e m p e o r a n

d o c on l o s c i c l o s s u c e s i v os d e l f á rma c o )

lo s c o m p u e s t o s d e p l a t i n o s o n m i e l o su p r e so r e s .

s a n t i m e t a b o l i t o s s o n sustanc ias q u e , d e b i d o a su s i m i l i t u d c o n c o m

a c t ú an c o m o f a l so s su s t r a t o s , i n t e r f i r i en do e n e l m e

Son a c t i va s en l a fase S (s ín tesi s de A D N ) de l c i c l o

m e t o t r e x a t o e s un análogo de l ác ido fó l i co que i n h i b e la d i h i d r o f o -

m e d i c a m e n t o q u e s e e l i m i n a s ó l o p o r v ía r en a l y n o l o h ac e

r d i á l i s i s , p o r l o q u e n o s e d e b e a d m i n i s t r a r si ex i s t e ins u f i c i enc ia

Se a c u m u l a en e l l í qu ido p l e u r a l y p e r i t o n e a l , l i b e r án d os e p o s

y c a u s a n d o t o x i c i d a d . N o p as a a l L C R , p o r l o q u e h a y q u e

i n d i c a d o e n : l e u c e m i a s l i n fob lás t i cas a g u da s , l i n f o m a s , p r o f i l a x i s

d e l a a f e c t ac i ón m e n í n g e a p o r l e u c e m i a s o c a r c i n o m a -

c o r i o c a r c i n o m a y s a r c o m a s . Es f u n d a m e n t a l m e d i r sus n i ve les

p o r s i f u e s e n e c e s a r i o r e d u c i r l o s c on e l uso de ác id o fo l í-

c u a n t o a su t o x i c i da d : p r e sen t a m i e l os u p re s i ón i m p o r t a n t e (s e res

c o n ác i d o fo l í n i c o ) , e s m u y e mé t i c o , y p r o v o c a f i b r o s i s hepát i ca

n e f r o t o x i c i d a d y m u c o s i t i s g r a v e . En la adm in is t rac ión in tra-

d e l o s p a r e s c r an e a l e s y e n c e

d e s m i e l i n i z a n t e . La t o x i c i d a d h e mat o l óg i c a y d i g es t i v a son

d e dos i s .

se u t i l i z a en la a r t r i t i s r eu m a t o i de de fo r m a n t e .

Oncología médica y Paciente t e rm i n a l

• C l a d r i b i n a ( 2 - c lo r o d e s o x i a d e n o s i n a , 2 - C D A ) : se e m p l e a en e l t r a t a

m i e n t o de la t r i c o l e u c e m i a .

• G e m c i t a b i n a : h a y q u e destaca r su t o x i c i d a d h e mat o l óg i c a ( p r i n c i

p a l m e n t e e n f o r m a d e t r o m b o p e n i a ) . M u y u t i l i z a d a e n c o m b i n a c i ó n

o e n m o n o t e r a p ia e n c án c e r d e p u l món , p án c r e as , o v a r i o , v ía b i l i a r

y l i n f o m a s .

A n á l o g o s d e l a s p u r i n a s

( f lu d a r a b i n a , p e n t o s t a t i n a , c la d r i b i n a , 6 - m e r c a p t o p u r i n a , t i o g u a n i n a )

• F l u d a r a b i n a : aná lo go d e l a a den o s i n a , de r i v a d o d e l a n t i v i r a l v i da r a -

b i n a ( A RA - A ) . S e e m p l e a e n s í n d rome s I i n f o p ro l i t e r a t i v o s c r ón i c os

( l e u c e m i a l i n fáti ca c ró n ica , l i n f o m a n o H o d g k i n d e b a j o g r a do ) y la

m a c r o g l o b u l i n e m i a d e W a l d e n s t ró m. E s n e u ro t óx i c o ( 2 0 % ) , m i e -

lotóx ico e i n m u n o s u p r e s o r , a u m e n t a n d o e l r i esgo d e i n f e c c i o n es

o p o r t u n i s t a s . P u e d e p r o v o c a r a n e m i a h e mo l í t i c a a u t o i n m u n i t a r i a .

• P e n t o s t a t i n a ( 2 - d e s o x i c o f o r m i c i n a ) : aná logo de l a a den o s i n a . E s i n

h i b i d o r de la a den o s i n desa m i n a sa . Su s p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n es son

l a t r i c o l eu c em i a y los s índrom es l i n f o p r o l i f e r a t i v o s c r ón i c os T ( l i n

f o m a s y l eu c em i a s ) . Es un p o t e n t e in m u n o s u p r e s o r . Es hepatotóx ico

y p ro v o c a t o x i c i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l .

6 - m e r c a p t o p u r i n a : i n t e r f i e r e en l a fo rmac ión de ác idos guan í l i co y

ad e n í l i c o . S e u t i l i z a en las fases de m a n t e n i m i e n t o d e l t r a t a m i en t o

de la l eu c em i a l i n fob lás t i ca a g u da y de la l e u c e m i a p romi e l oc í t i c a .

P r o d u c e h ep a t o t o x i c i da d ( n ecro s i s c e l u l a r y c o les t as i s i n t rahepát i -

c a ) , eo s i n o f i l i a y p a n c r ea t i t i s .

6- t i og u a n i n a : se u t i l i z a en e l t r a t a m i e n t o de las l eucem ias agudas .

T i e n e la m i s m a t o x i c i d a d q u e l a 6 - m e r c a p t o p u r i n a .

P e m e t r e x e d

Se c o m p o r t a c o m o u n a a n t i f o l a t o m u l t i d i a n a q u e e j e r c e s u ac c i ón me

d i a n t e l a inh ib i c ión de mú l t ip les en z i m a s , en t r e las que se en c u en t r a la

t imid i l a to-s in te t asa . Su v ía de administ rac ión es la en do v en o sa . S e e m

p l e a p r i n c i p a l m e n t e e n c o m b i n a c i ó n c o n p l a t i n o o e n m o n o t e r a p i a e n

el c án c e r d e p u l món . C o m o t o x i c i da des m ás f recuentes des ta can las s i

gu ientes : l a hemoto lóg ica , l a d igest i va y la astenia. Es n e c esar i o a dm i n i s

t ra r , du rante su u t il i zac ión , t r a t a m i en t o con ác ido fó l i co y v i t a m i n a B |2 .

á l o g o s d e l a s p i r i m i d i n a s

C i t a r a b i n a ( A R A - C ) : su ind icac ión p r i n c i p a l son l as l eu c em i a s m i e -

l o ides agudas . T a m b i é n s e u t i l i z a en las l eu c em i a s l infoblást icas

a g u d a s y c o m o seg u n da l í nea en l i n f o m a s . La mie losupres ión , los

vómi tos y l a es tomat i t i s s o n i m p o r t a n t e s . A d e más e s n e u ro t óx i c o

( c e r eb e l o y neu ropat í a pe r i fé r i ca ) y hepatotóx ico ( i c t e r i c i a colestás i-

ca) .

5- f l u o rou r a c i l o (5- F U ) : i n t e r f i e r e la s íntes is de t i m i d i l a t o . Su p r i n c i

p a l i nd i cac ión es e l cánce r c o l o r r e c t a l . En e l gás t r ico , esofág ico y en

e l d e m a m a , t amb i é n s e u t i l i z a . E l ác ido fo l ín i co a u m e n t a su a c t i v i

d a d . Ex i s te c o m e r c i a l i z a d o u n p r o f á r m a c o o r a l l l a m a do c a p ec i t a b i

na, d e a m p l i o u so en l a p r ác t i ca c l ín i ca p or la m a yo r c o m o d i d a d e n

su ad mi n i s t r ac i ón .

En c u a n t o a su t o x i c i d a d , p r o d u c e m i e l os u p re s i ón y t o x i c i da d g a s

t r o i n t e s t i n a l , c o n e s t o m a t i t i s y d i a r r e a . Se ha d e s c r i t o u n s í n d romede i squ em i a m i oc á rd i c a y a t a x i a c e r eb e l o sa . La c a p e c i t a b i n a p r e

sen t a c o m o e f e c t o carac te r í s t i co e l s índrome m a n o - p i e ( do l o r , h i n

c h a z ó n , a d o r m e c i m i e n t o , c o s q u i l l e o o e n r o j e c i m i e n t o , e i n c l u so

les iones ampo l losas ) .

Alcaloides de or igen vegetal

A l c a l o i d e s de l a v i n c a

( v i n c r i s t i n a , v i n b l a s t i n a , v i n o r r e l b i n a y v i n f l u n in a )

L os a l c a l o i des de l a v i n c a i m p i d e n l a f o rm ac i ón d e m i c ro t ú b u l os ,

un iéndose a l a t u b u l i n a e i n h i b i e n d o s u p o l i me r i zac i ón ; c on e l l o a l

t e r a n la meta fase en e l p r o c e s o de d i v i s ión c e l u l a r . A d e m á s i m p i d e n

la s ín tes i s de ARN . Se u t i l i z a n e n : l eu c em i a s l i n fob lás t i cas a g u da s , e n

l o s l i n f o m a s n o H o d g k i n y H o d g k i n y en e l m i e l o m a mú l t ip le . La v i n

c r i s t i n a se e m p l e a c o m o i n m u n o s u p r e s o r e n c i t o p en i a s i n m u n i t a r i a s y

en e l t u m o r d e W i l m s . La v i n b l a s t i n a s e usa , adem ás , en e l cánce r de

test ícu lo y de m a m a . La v i n o r r e l b i n a se u t i l i z a en e l cánce r de m a m a ,

d e p u l món y d e o v a r i o . La v i n f l u n i n a es e l a l c a l o i d e de l a v i n c a más

m o d e r n o , e mp l e án d os e e n l a a c t u a l i d a d e n e l c án c e r d e v e j iga .

La p r i n c i p a l t o x i c i d a d de l a v i n c r i s t i n a e s l a neu ropat í a pe r i fé r i ca y au

t o n ó m i c a . A d e m á s p u e d e p r o v o c a r s í n d rome d e s e c r e c i ón i n a dec u a da

d e A D H y m i e l o t o x i c i d a d . La v i n b l a s t i n a o c a s i o n a h e p a t o t o x i c i d a d y

f o t o sen s i b i l i d a d , a u n q u e es m e n o s neu rotóx ica .

1 5



Ma n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rug ía , 8 . a edic ión

T a x a n o s (doce t a xe l y pa c l i t a xe l )

L os t axanos a l te r an l os mic ro túbu los ( los f i j an ) . A m p l i a m e n t e u t i l iz a d o s

en on c o l og í a , d e s t a c a n d o s u u so e n e l c án c e r d e p u l mó n , d e o v a r i o ,

d e m a m a . En t re sus e f ec tos adve r sos des tacan la s r e a c c i on e s d e h i p e r -

s e n s i b i l i d a d , l a neu ropat í a pe r i fé r i ca ( s ob r e t od o c o n el p a c l i t a xe l ) , las

a r r i t m i a s c a rd í ac as ( b l o q u e o A - V y t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ) , la m i e l o -

t o x i c i d a d , lo s e d e m a s e n m i e m b r os i n f e r i o r e s ( d oc e t a xe l ) y e l s índrome

d e f u g a c a p i l a r ( d oc e t a xe l ) . R e c i e n t e m e n t e se ha c o m e r c i a l i z a d o u n a

f o r m a d e p a c l i t a xe l u n id o a l a a l b ú mi n a ( n a b - p a c l i t a xe l ) q u e mues t r am a yo r e f e c t i v i d a d y p r e s e n t a m e n o r t o x i c i d a d .

Inhibidores de la topoisomerasa

E p i p o d o f i lo t o x i n a s ( e t o p ó s i d o , t e n o p ó s i d o )

Es tos fármacos i n h i b e n la t o p o i s o m e r a s a I I , e n z i m a q u e r e p a r a e l A D N .

E l e topós ido (VP-16) se e m p l e a e n l i n f om a s n o H o d g k i n , en e l cánce r

t e s t i c u l a r , d e o v a r i o , de pu lmón y en l as l e u c e m ia s m ie l o i d e s . El t e n o-

póxido se u t i l i z a en e l t r a t a m i e n t o d e l e u c e m ia s l i n fob lás t i cas . P r o d u

c e n i n t e n s a l e u c op e n i a y r e a c c i on e s d e f i e b r e , h ipotens ión y b r o n c o s

p a s m o .

A n t r a c i c l i n a s

(doxo r ru b i c i n a , d a u n o r r u b i c i n a , ida r r u b i c i n a , e p i r ru b i c i n a )

Se c la s i f i can t ambién c o m o ant ibiót icos a n t i t u m o r a l e s . Ac túan i n h i b i e n d o

la t op o i s om e r a s a I I . Se e m p l e a n e n neop las ia s hemato lóg icas y en otros

m u c h os t u m o r e s ( p . e j . , c án c e r d e m a m a , s a r c om a , c án c e r d e ova r io ) .

Su p r inc ipa l e f ec to adve r so es la c a r d i o t o x i c i d a d , q u e p u e d e se r aguda

( a r r i tmias , pe r i ca rd i t i s , m ios i t i s ) o c rón ica i r r eve r s ib le (depend ien te de la

dos is a cumu lada ) c o n i n s u f i c i e n c ia c a rd í ac a r e f r a c ta r ia , que se p o t e n c i a

c o n la c i c l o f o s f a m id a , la r a d i o t e r a p i a y e l t r a s t u z u m a b . A d e m á s p r od u c e n

mie losupres ión , e s tomat i t i s y a lopec ia in tensa . S on f á rmac os mu y ves i

cantes; con l a ext ravasac ión p u e d e n p r od u c i r n e c ro s i s cu táneas . Existen

f o r m a s l i p os om a l e s q u e d i s m i n u y e n e n p a r t e la t o x i c i d a d de l fá rm aco .

I r i n o t e cán (CPT- 1 1 ) y t op o t e cán

A m b o s f á rmac os ac t ú an s o b r e la t o p o i s o m e r a s a I. Se a d m i n i s t r a n d e

f o r m a i n t r a v e n os a , e x i s t i e n d o a s u v e z u n a fo rmu l ac i ón o r a l p a r a e l

t op o t e c án . L a t o x i c i d a d m ás f r e c u e n t e de l i r inotecán es d i g e s t i v a ( p r i n

c i p a l m e n t e d i a r r e a , d e b i d o a u n s í n d rome c o l i n é rg i c o a g u d o ) y h e m a to lóg ica , s i e n d o l a más d e s t a c a b l e d e l topotecá n l a hem ato lóg ica . E l

i r inotecán se u t i l i z a e n e l c án c e r c o l o r r e c t a l , gás t r i co , g l i o b l a s t o m a

m u l t i f o r m e ( s egunda l í nea) y en e l cánce r de pu lmón , m i e n t r a s que e l

topotecán se e m p l e a en e l t r a t a m i e n t o d e l c án c e r d e p u l m ón m i c roc ít i -

co ( segunda l í nea) , de cé rv ix y de o v a r i o .

Antibióticos antitumorales

M i t o x a n t r o n a

I m p i d e l a s ín te s is d e A D N y d e A R N . E s u n f á rmac o d e s e g u n d a l íneaen la l e u c e m ia a g u d a mie lob lás t i ca , en los l i n f om a s y en e l cánce r de

prós tata . Causa c a r d i o t o x i c i d a d y n e u t r op e n i a s e v e r a .

D a c t i n o m i c i n a

I n h i b e la s íntes is de ARN. Se u t i l i z a en e l r a b d o m i o s a r c o m a , e n e l t u

m o r d e E w i n g y en e l c a r c i n o m a t ro fob lás t i co .

B l e o m i c i n a

R o m p e e l D N A . Se e m p l e a en e l t r a t a m i e n t o d e l i n f om a s n o H o d g k i n

y H o d g k i n , d e l c án c e r d e c a b e z a y d e c u e l l o y en e l de test ícu lo. Se

u t i l i z a p a r a p l e u r od e s i s e n d e r r a m e s p l e u r a l e s m a l i g n os . Su t o x i c i d a d

p r i n c i p a l es la n e u m on i t i s i n t e r s t i c ia l ( 1 0 % ) , r e l a c i on a d a c on la e d a d y

c o n la d os i s , a u n q u e t amb i é n p u e d e n a p a r e c e r r e a c c i on e s a l é rg i cas y

t o x i c i d a d m u c o c u t á n e a .

M i t o m i c i n a C

E l uso de este f á r m a c o h a q u e d a d o r e l e g a d o a los t u m o r e s d e l cana l

a n a l . C o m o e f e c t o s e c u n d a r i o ,

Q R E C U E R D A p r esen ta s í n d rome h e mo l í t i c o

En las anemias microangiopát i- ur ém ico (c on fr a caso r ena l y

cas, es de esperar la presencia ane mi a m i c roan g i op á t i c a ) .

de esquistocitos en el frotis.

Mi t r a mi c i n a ( p l i c a mi c i n a )

Se ha e m p l e a d o en la h i p e r c a l c e m i a t u m o r a l p o r q u e b l o q u e a l a acc ión

d e l a PTH s ob r e lo s os teoc las tos . Es m u y tóx ica ( m e d u l a r , r e n a l , h e p á

t i c a . . . ) .

Otros agentes

H i d rox i u r e a

I n h i b e a l e n z i m a n u c l e ó t i d o r e d u c t a s a y , p o r t a n t o , la s íntes is de

A D N . Se u t i l i z a e n e l t r a t a m i e n t o d e l o s s í n d r o m e s m i e l o p r o l i f e r a-

t i v o s c r ó n i c o s , d o n d e e s e l f á r m a c o d e e l e c c i ó n . E l p r i n c i p a l e f e c t o

t ó x i c o e s l a m i e l o s u p r e s i ó n , q u e l i m i t a la d o s i s , p e r o se r e c u p e r a

r á p i d a m e n t e a l s u s p e n d e r l a .

^ 1 R E C U E R D A I n h i b e la e n z i m a n u c l e ó t i d o -

La h idroxiurea aumenta el volu- r e d u c t a s a y , p o r t a n t o , la sín-

men corpuscular medio. tes is d e A D N

P r o c a r b a c i n a

Es un m e d i c a m e n t o u s a do m a y o r m e n t e en la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n

(MOPP) y e n m e n os o c a s i on e s en los l i n f om a s n o H o d g k i n y en los

t u m o r e s c e r e b r a l e s Es un i n h i b i d o r de la m o n o a m i n o o x i d a s a ( I M A O )

y p u e d e p r e c i p i t a r c r i s i s h i p e r t e n s i v a s c o n a l im e n t os r i c o s e n t i r a m i n a

o c on f á rmac os s i mp a t i c omi mé t i c os ( a n t i d e p r e s i v os t r i c í c l i cos ) . Con e l

e t a n o l , p r o d u c e e f e c to d i s u l f i r a m . Es carc inogén ico y neu rotóx ico ( n e u

ropat í a pe r i fé r i ca ) .

Da ca r ba c i n a

Es un a g e n te a l q u i l a n t e q u e sus t i tuye a la p r o c a r b a c i n a en e l t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d d e H o d g k i n . T amb i é n s e e m p l e a en e l t r a t a m ie n t o

d e l m e l a n o m a . P r o d u c e t o x i c i d a d hemato lóg ica t ard ía y m a n t e n id a .

1 6



Oncología médica y Paciente terminal -

e n z i m a q u e s e u t i l i z a c o m o f á r m a c o a n t i t u m o r a l . D e p l e -

lo s n ive les ext r ace lu la r es d e a s p a r a g in a , d e la q u e d e p e n d e n los

Su ind icac ión es l a l e u c e m i a l infoblást ica aguda .

p r esen ta r eacc iones d e h i p e r s e n s i b i l i d a d

( p o r d i s m i n u c i ón d e f a c tores d e c oag u l ac i ón ,r l o q u e h a y q u e m e d i r lo s n ive les d e f i b r i n óg e no ) , nec ros is hepát i ca ,

f r a caso r ena l agudo y p a n c r e a t i t i s ( 5 % ) .

f á rma c o d e s e g u n d a l ínea en las l e u c e m ia s mie lob lás t i cas .

t óx i c o p a r a la s m i t o c o n d r i a s , q u e s e e m p l e a en l a s u p r a r r e -

c a r c i n o m a s u p r a r r e n al y en e l s índrome de

e c t óp i c o .

Estrógenos (dieti lesti lbestro l y etinilestradiol)

Se u t i l i z a n c o m o an t i andrógenos en e l cánce r de p rós tata d i s e m i n a d o y

c o m o t r a t a m i e n t o p a l i a t i v o en e l de m a m a . P u e d e n f a v o r e c e r la a p a r i

c ión de card iopat í a i squémica y de t r o m b o e m b o l i s m o v e n o so .

Antiestrógenos ( tamoxifeno y to r emifeno)

Se e m p l e a n c o m o a d y u v a n t e s e n m u j e r e s p r e me n op áu s i c as c on c án c e r

d e m a m a , y c o m o t r a t a m i e n t o p a l i a t i v o de la e n f e r m e d a d metastás ica

e n m u j e r e s p r e me n op áu s i c as y p os me n op áu s i c as .

E l p r i n c i p i o a c t i vo s e une a l r e c e p t o r d e los es t rógenos y t r a b a j a c om o

un agon is ta/an tagon is ta d é b i l e n fu n c i ón d e l t e j i d o e n e l q u e s e e n

c u e n t r e n ( a n t a g on i s t a e n m a m a y h u e s o y a g on i s t a a n i v e l e n d om e -

t r i a l ) . D e b i d o a q u e l a f o r m a a c t i v a d e l t a m o x i f e n o es su m e t a b o l i t o ,

e l e n d o x i f e n o , y q u e s e r e q u i e r e p a r a e l l o u n m e t a b o l i s m o h e p á t i c o ,

se ha d e m o s t r a d o q u e l o s f á rma c os i n h i b i d o r e s de l a recaptac ión de l a

s e r o t on in a ( s ob r e t o d o , la p a r oxe t i n a ) a l t e r a n su m e t a b o l i s m o , d i s m i

n u y e n d o su e f i c a c i a .

f á r m a c o i n d u c e a la d i f e r e n c i a c i ó n y m a d u r a c i ó n d e c é lu l a s t u

P r o v o c a r e m i s i o n e s c o r t a s e n l e u c e m i a p r o m i e l o c í t i c a a g u d a

( L A M M 3 ) . C o m o e f e c t o s e

c u n d a r i o m á s l l a m a t i v o p r e -

R E C U E R D A s e n t a e l l l a m a d o s í n d r o m e d eLa t r a s l o c a c i ó n t í p i c a d e l a LA M c ., ,c . , . c. . . ,

t u s a c a p i l a r f i e b r e , i n f i l t r a d o sM 3 e s t ( 15 ; 17 ) . ° r

p u l m o n a r e s y e d e m a c u t á n e o ) .

Tratamiento endocrino

y dexametasona)

o s g l u c o c o r t i c o i d e s

se u t i l i z a n

e n c as i t o d o s

l o s t r a t a m i e n t o s

d e y d e l e u c e m i a s l i n f o i d e s ( p u e s t o q u e s o n f á r m a c o s l i n f o c i -

e x t e n d i d o ( p r i n c i p a l m e n t e la d e x a m e t a s o

a p o r s u p o t e n c i a y b a j o e f e c t o m i n e r a l o c o r t i c o i d e ) p a r a e l m a n e j o

e m ú l t i p l e s c o m p l i c a c i o n e s e n o n c o l o g í a , t a l e s c om o l e s i on e s c e

c o n e d e m a v a s o g é n i c o , a s t e n i a t u m o r a l , s í n d r o m e d e v e n a

s u p e r i o r , c o m p r e s i ó n m e d u l a r , c a r c i n o m a t o s i s p e r i t o n e a l , e t c .

su s e f e ct o s s e c u n d a r i o s m á s f r e c u e n t e s se e n c u e n t r a n e l s í n

d e C u s h i n g , i n m u n o s u p r e s i ó n , o s t e o p o r o s i s , y r e t e n c i ó n h i -

Pu e d e c au s a r a m e n o r r e a , a u m e n t a e l r i e sgo d e t r o m b o e m b o l i s m o s y

d e p a d e c e r c a r c i n o m a d e e n d o m e t r i o . R e d u c e e l r i e sgo d e m u e r t e d e

c au s a c a r d i o v a s c u l ar y e v i ta la o s t e op o r os i s .

Progestágenos

(acetato de megestro l y medroxiprogesterona)

Se u t i l i z a n en e l t r a t a m i e n t o d e l c án c e r d e m a m a , d e e n d o m e t r i o y ,

s o b r e t o d o , c om o a g e n t e s e s t im u l a n t e s d e l a p e t i t o .

Inhibidores de la aromatasa

(anastrozol, letroz ol y exemestano)

Ex is ten t r es gene rac ion es de este g r u p o d e f á rmac os , s i e n d o l os de t e r c e

ra gene rac ión los u t i l i z a d os r e a lm e n t e en la c l ín ica; a su vez se d i v i d e n

en es te ro ideos ( exemes tano) y n o

e s te ro ideos ( anas t rozo l y l e t rozo l ) .

I n h i b e n l a v ía e n z i mát i c a , q u e c o n v i e r t e l os andrógenos en es t rógenos

en lo s t e j i d o s pe r i fé r i cos , p r i n c i p a l f u e n t e de es t rógenos en l a m u j e r

p os me n op áu s i c a . E s t án i n d i c a d o s en la a d y u v a n c i a y en la fase m e t a s

t ás i ca de l cánce r de m a m a h o r m o n o s e n s i b l e e n m u j e r e s p o s m e n o p á u

s icas , h ab i é n d os e d e m o s t r a d o más e f i c ac e s q u e e l t a m o x i f e n o . C o m o

p r i n c i p a l e s e f e c t o s s e c u n d a r i o s h a y q u e des taca r q u e p r o v o c a n o s t e o

p o r os i s ( a l c o n t r a r i o d e l t a m o x i f e n o q u e p r o t e g e e l hueso) , a r t r a lg ia s ,

m i a l g i a s y so focos .

(b icalutam ida, f lutam ida) Agonistas d e la hormona l iberadora

de gon adotr op inas (goserel ina, leuprol ide) b l o q u e a n lo s r e c e p t o r e s d e los andró genos en t e j i d os

i n d i c a d o s en e l t r a t a m i e n t o de l cánce r de p rós tata

j u n t o con análogos de l as g o n a d o t r o p i n a s .

Se u t i l i z a n en e l t r a t a m i e n t o de l cánce r de p rós tata metas tás i co , ya que

d i s m i n u y e n lo s n i v e l e s de andrógeno s co n o s in an t i andr ógenos (es

1 7



M a n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rugía, 8.a edic ión

necesa r io asoc ia r los , al m e n os , una s emana pa ra ev i ta r el e f e c t o es

t i m u l a n t e que pue de tene r sob re la s e c r e c i ón de t es tos te rona du ra n te

l o s p r im e r os d í a s ) . T amb i é n se e m p l e a n en la a d y u v a n c i a del c án c e r

d e m a m a h o r m o n o s e n s i b l e , j u n t o con el t a m o x i f e n o , en m u j e r e s p r e

m e n o p á u s i c a s que no se q u e d a n a m e n o r r e i c a s t r as el t r a t a m i e n t o con

q u i m i o t e r a p i a . Como e fec tos secunda r ios más f r ecuen tes se d i s t i n g u e n

los sofocos , la i m p o t e n c i a , la s u d o rac i ón , la ce fa lea y la d e p r e s i ón .

R E C U E R D AE n el c á n c e r de prós tata d e b e n a s o c i a r s e con a n t i a n d r ó g e n o s, p o r q u e

i n i c i a l m e n t e e l e v a n los a n d r ó g e n o s .

Análogo s de la somatostatina (octreótida)

a d yu v a n t e e f i c a z en el m e l a n o m a de a l to r iesgo y p o s e e a c t i v i d a d en el

l i n f o m a no H o d g k i n de b a j o g r a d o , el m i e l o m a mú l t i p l e y el c a r c i n o m a

d e c é l u l as r e n a l e s . A c t u a lm e n t e , se e n c u e n t r a en d e s u s o d e b i d o a la

ap a r i c i ón de f á r m a c o s que a c t ú an c o n t r a n u e v a s d ianas t e rapéu t i cas

m ás e f ec t ivas que l i m i t a n su uso.

P r o d u c e un s í n d rome p s e u d o g r i p a l , l e u c o p e n i a , l a b i l i d a d e m o c i o n a l y

r e a c c i on e s a u t o in m u n i t a r i a s .

L os in te r f e rones [3 y y no se e m p l e a n en la c l ín i ca c om o a n t i t u m o r a l e s .

lnterleucina-2 recombinante

Se e m p l e a n en el t r a t a m i e n t o s in tomát i co de los p a c i e n te s con t u m o r

c a r c i n o i d e metas tás i co o con tumo res sec re tores de p é p t i d o in tes t ina l

v a s oa c t i v o , y en los t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s con c ap t ac i ón pos i t i va

en el o c t r e os c a n ( t écn i ca de m e d i c i n a n u c l e a r que de tec ta aque l la s

zonas con g r a n c a n t i d a d de r e c e p t o r e s de s om a t os ta t i n a ). S u p r im e n la

l i b e r ac i ón de pépt idos gás t r i cos y p an c r e á t i c os . Pu e d e apa rece r h ipe r-g lu c e m ia c om o e f e c t o i n d e s e a b l e .

Ketoconazol

Es un d e r i v a d o i m i d a z ó l i c o no e s t r og é n i c o con a c t i v i d a d an t i fúng ica .

Se e m p l e a en o n c o l o g í a por la p r o p i e d a d que t i e n e de b l o q u e a r la

a c t i v i d a d de v a r i a s e n z im a s d e p e n d i e n t e s del c i t o c r o m o P - 4 5 0 , t an to

a n i v e l t e st i c u la r c o m o s u p r a r r e n a l , d i s m i n u y e n d o de un m o d o r áp i d o

( en menos de 24 horas ) la s íntes is de t e s t o s t e r on a . Se u t i l i z a c o m o

s e g u n d a o s u c e s i v a s l í ne as h o r m o n a l e s en el c á n c e r de p r ós tata a v a n

z a d o h o r m o n o s e n s i b l e , s o l o o en c o m b i n a c i ó n con an t i an d róg e n os .

C om o t ox i c i d a d e s d e s t a c a n las náuseas , los v ómi t os , la g i n e c om a s t i a ,

la d ia r r ea , la h e p a t o t o x i c i d a d y la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l (es n e c e s a

r io a d m in i s t r a r c o r t i c o id e s s u s t i t u t i v o s d u r a n t e el t r a t a m ie n t o ) .

Acetato de abiraterona

Es una p e q u e ñ a mo l é c u l a q u e i n h i b e de f o r m a i r r e v e r s i b l e el c i t o c r o m o

C Y P 1 7 ( i n c l u i d a la 1 7 , 2 0 - l i a s a y la 17 a - h id r ox i l a s a ) que b l o q u e a la

síntesis de e s te ro ides a n i v e l s u p r a r r e n a l . T o d a v í a no ha s i d o a p r ob a d o

su uso (se e n c u e n t r a p e n d i e n t e de r e su l tados de e s tud ios fase III) p e r o

p a r e c e t ene r u n a i m p o r t a n t e a c t i v i d a d en p a c i e n te s c o n c á n c e r de p r ó s

tata a v a n z a d o que han p r og r e s a d o a mú l t ip les m a n iob r a s h o r m on a l e s .

4.5. T ratamiento biológico

Citocinas inmunor regulador as (interferón a)

El interferón a r e c o m b i n a n t e está a p r o b a d o p a r a el t r a t a m i e n t o de la

l e u c e m i a m i e l o i d e c r ón i c a , la t r i c o l e u c e m i a y el s a r c om a de Kapos i

a s oc i a d o a SIDA, la h e p a t i t i s c r ón i c a B y C. C on s t i t u ye un t r a t a m ie n t o

Es t imu la la c i t o t o x i c i d a d c e l u l ar y a las c é l u l as NK, y la p ro l i f e r ac i ón

de diversas s u b c l as e s de l i n f o c i t o s C D 4 . Se u t i l i z a en el c a r c i n o m a de

cé lu las r ena les y en el m e l a n o m a metas tás i co .

Anticuerpos monoclonales

J u n t o con los i n h i b i d o r e s m u l t i c i n a s a ( I M K ) , los a n t i cu e r p o s m o n o

c lon a l e s han r e v o l u c i o n a d o la t e r ap é u t i ca en on c o l og í a en la ú l t ima

d é c a d a . Su m e c a n i s m o de a c c i ó n se b a s a en b l oq u e a r b i e n el l i g a n

d o c i r c u l a n t e m e d i a n t e la u n i ón del m i s m o con el a n t i c u e r p o (p. ej.,

e l b e v a c i z u m a b con el VEGF) o b i e n m e d i a n t e la u n i ón d i r e c t a con

e l r e c e p t o r , i m p i d i e n d o la u n i ón con su l i g a n d o , e v i t a n d o la s eñal de

t ransmis ión i n t r a n u c l e a r ( c om o en el c as o del c e t u x i m a b y del EGFR).

La F igu ra 3 r e s u m e las d i f e r en tes v í as de s e ñ a l i zac i ón i n t r a c e l u l a r y sus

r e c e p t o r e s t r a n s m e m b r a n a s ob r e los que pue den ac tua r d i f e r en tes f á r

m a c os ( t a nt o a n t i c u e r p os m on o c lon a l e s c om o los I TK ) . A c on t i n u ac i ón

se r e s u m e n los más im p o r t a n t e s :

L igando B e v a c i z u m a b

PTEN

Receptord e me mb r an a

Inh ib ido res de la cinasa

SOS RAS

RA F

MEK

E v e r o l im u sT ems i ro l i mus

mTOR STAT 3/5 MAPK

V /

SupervivenciaPro l i fe rac ióna ng io g éne s i s

F igura 3. M e c a n is m o de a c c i ó n de lo s n u e v o s f á rm ac o s en onco log ía

B e v a c i z u m a b : a n t i c u e r p o m on o c lon a l r e c om b in a n t e h u m a n iz a d o

lgG1 d i r i g i d o c on t r a el f a c tor de c r e c imi en to vascu la r endote l ia l

1 8



(VEGF). Se u n e a t odas las i s o fo rm a s d e l VEGF-A e i m p i d e su a so c i a

c i ón c on el r e c ep t o r d e l VEGF 1 y 2 (VEGFR) en la s u p e r f i c i e de c é l u

l a s en do t e l i a l e s , p r o du c i en do la i nh ib i c ión de la angiogénesis t u m o -

ra l . Hay que destaca r c om o efec tos secundar io s más caracterís t icos

los siguientes: H TA ( 2 0 - 5 0 % s i e n d o g r av e e n el 1 0 - 1 5 % ) , a l t e r a c i o n es

en el p r o c eso de c icat r i zac ió n de las h e r i da s (se r e c o m i en da su sp en

d e r l o y r e i n t r o d u c i r l o al m en o s c u a t r o s e m a n a s antes o después de

u n a i n te rvenc ión qu i rú rg i ca o p r o c ed i m i en t o i n v a s i v o ) , pe r forac ióngast ro in tes t ina l , h e m o r r a g i a s (la más f r e c u en t e es la ep i s t ax i s ) , f e n ó

m e n o s t r omb oe mb ó l i c os a r t e r i a l e s , p r o t e i n u r i a ( 5 % ) , etc. C o m o se

p u ede o b se r v a r , son e fec tos se cundar ios muy d i s t in tos a los de la

q u i m i o t e r a p i a c l ás i ca ( m i e l o t o x i c i da d , a l o p ec i a , em es i s y mucos i t i s ) .

a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l r e c o m b i n a n t e h u m a n i z a d o

l g G1 d i r i g i d o c o n t r a el d o m i n i o e x t r a c e l u l a r del r e c ep t o r del f a c

to r de c r e c i m i e n t o e p i d é r m i c o (EGFR). EGFR se s o b r eex p r e sa en

u n a a m p l i a v a r i e d a d de t u m o r e s só l idos ( c o l o n , p u l m ó n , c a b e z a y

c u e l l o y p án c r e as , en t re o t ros ) . Se une a EGFR e v i t a n d o la h o m o -

d i me r i zac i ón o la h e t e rod i me r i zac i ón del r e c ep t o r . Este f e n óme n o

i m p i d e la au tofos for i l ac ión del r e c e p t o r y el i n i c i o de la c as c ad a

de s e ñ a l i zac i ón i n t r a c e l u l a r de EGFR. C o m o t o x i c i d a d ca rac te r í s t i ca

p r e sen t a r a s h a c n e i f o r m e ( e f e c t o s e c u n da r i o m ás f r e c u en t e , h a s ta el

9 0 % de los p a c i en t e s lo d e sa r r o l l a ) , que se resue lve t ras susp ender

e l t r a t a m i en t o , así c o m o t o x i c i d a d u n g u e a l , h i p o m a g n e s e m i a , etc.

El d e s a r r o l l o de t o x i c i d a d p a r e c e ser un m a r c a d o r de a c t i v i d a d anti-

tu m o r a l .

a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l q u i mé r i c o h u m a n o - m u r i n o Ig C 1

d i r i g i d o c o n t r a el an t ígeno de m e m b r a n a C D 2 0 , que se e x p r e sa en

m ás del 9 5 % de los l i n f o m a s no H o g d k i n B. D e n t r o de la t o x i c i

d a d m ás f r e c u en t e se e n c u e n t r a n las reac c ione s in fus iona les ( aunq ue

p u ede n p ro d u c i r l a t o do s ) con f i e b r e , e sca lof r íos , u r t i c a r i a , h i p o t e n

sión, c e fa l e a , a n g i o edem a , e t c . , el s í n d r o m e de l i b e r a c i ón de a t o c i

n as ( p as o de m ú l t ip les c i t oc inas in t race lu la res al t o r r en t e s angu íneo

t ras la des t rucc ión m a s i v a de l i n f oc i t o s C D 2 0 + p o r r i t u x i m a b ) , el s ín

d r o m e de l i s i s tumora l y la l i n f o p e n i a ( 5 0 % de los p ac ien tes ) .

a n t i c u e r p o m o n o c l o n a l r e c o m b i n a n t e h u m a n i z a d o

l g G 1 d i r i g i d o c o n t r a el d o m i n i o e x t r a c e l u l a r de HER-2/NEU. La so-

b re e xp re s i ón de HER-2/NEU se o b s e r v a en el 2 0 - 3 0 % de los c á n

c e r e s de m a m a y se asoc ia a n eo p l a s i a s más ag res i vas . Su t o x i c i d a d

carac te r í s t i ca es la c a r d í a c a , que es el e f e c t o s e c u n da r i o más g rave

( a p a r e c e en el 5-7% de los p a c i en t e s t r a t a do s con t r a s t u z u m a b en

m o n o t e r a p i a , 1 2 % a s o c i a d o a p a c l i t a x e l y hasta el 3 0 % si se asoc ia

a a n t r a c i c l i n a s ) . Es p r e c i s o m o n i t o r i z a r la f u n c ión c a r d í ac a du r a n t e

e l t r a t a m i en t o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 2 7 ) , ya que p u ede p r e sen t a r d i s func ión

sistól ica con i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a c o n g es t i v a a so c i a da . S u e l e ser

revers ib le t ras suspender el t r a t a m i e n t o y r e s p o n d e a las m e d i d a s t e

rapéu t i cas h a b i t u a le s . T a m b i é n p r o d u c e d i a r r e a l e v e y a u t o l i m i t a d a

( 2 5 % ) .

de la cinasa

i n h i b i e n d o la c a s c a d a de t ransmis ión a n i v e l i n t r a c e l u l a r , en

en f u n c i ón de los f á r m a c o s . M u c h o s de e l l o s ac túan

Oncología médica y Pac iente t e rmina l .

s o b r e mú l t ip les d i a n a s, i m p i d i e n d o la p ro l i f e r ac ión c e l u l a r y la a n g i o

génesis . A l g u n o s de e l l o s se c o m b i n a n con a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s

p a r a c o n seg u i r una i n h i b i c i ón c o m p l e t a de la vía (p. e j . , t r a s t u z u m a b

c o n l a p a t i n i b ) . Los más i m p o r t a n t e s s o n los s igu ientes :

• S u n i t i n i b : i n h i b i d o r m u l t i c i n a s a (IMK) del VEGF R 1-3, PDGFR

( r e c e p t o r del f a c t o r de c r e c i m i e n t o d e r i v a d o de las p l a q u e t a s ) ,

c -k i t , FLT3 y RET. I n d i c a d o p a r a el t r a t a m i e n t o de t u m o r e s m a

l i g n o s no r e s e c a b l e s y /o me t as t ás i c os del e s t r o m a g a s t r o i n t e s t i n a l(GIST) d e s p u é s del f r a c a s o del t r a t a m i e n t o con m e s i l a t o de i m a -

t i n i b , y en p r i m e r a l í nea de c á n c e r r e n a l me t as t ás i c o en p a c i e n

te s de b u e n e i n t e r m e d i o p r o n ó s t i c o . T o x i c i d a d más i m p o r t a n t e :

h i p o t i r o i d i s m o , HTA, d i a r r e a , n áu s e as , a s t e n i a , m u c o s i t i s , c a r

d i o p a t í a i s q u é m i c a , d e s p i g m e n t a c i ó n c u t á n e a , m i e l o t o x i c i d a d ,

h e m o r r a g i a s , etc.

• I m a t i n i b : IMK de las p rote ínas BCR-ABL, c -k i t y PDGFR. U t i l i z a d o

en la l e u c e m i a m i e l o i d e c r ó n i c a ( L M C ) , l e u c e m i a l infát ica aguda

( L LA ) , s índromes mie lod isp lás i cos y en los GIST. T o x i c i d a d más f r e

c u e n t e : náuseas , d i a r r e a , e d e m a s (son t í p i cas las " o j e r a s " ) , m i e l o -

t o x i c i d a d y h e p a t o t o x i c i d a d .

• S o r a f e n i b : IMK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, c -k i t , FTL3 y Raf. I n d i c a do

en el h e p a t o c a r c in o m a y en el c a r c i n o m a r e n a l metas tás i co . T o x i

c i d a d : er i t rod i s e s t e s i a p a l m o p l a n t a r ( s í n d rome m a n o - p i e ) , HTA,

i s q u e m i a c a r d í a c a , h e m o r r a g i a s , etc.

• L a p a t i n i b : es un i n h i b i d o r de la t i r o s i n a - c in a sa (ITK) a c o p l a d a a los

r e c ep t o r e s del f a c t o r de c r e c i m i e n t o e p i d é r m i c o EGFR ( E r b B 1 ) y

HER2 ( E r b B 2 ) . A p r o b a d o su uso en c o m b i n a c ió n con c a p ec i t a b i n a

en c á n c e r de m a m a metas tás i co HER2 p o s i t i v o . T o x i c i d a d : a s t en i a ,

n a u sea s , d i a r r e a , a l t e r a c i o n es c u t án e as y c a r d i o t o x i c i d a d .

• E r l o t i n i b : ITK del EGFR que b l o q u e a la t r an s d u c c i ón de s eñales del

m i s m o . I n d i c a d o en p r i m e r a l ínea de c án c e r de p u l m ón me t as tá

s i co con mu t ac i ón del EGFR p o s i t i v o , o t r as f a l l o de una l í nea de

t r a t a m i e n t o a n t e r i o r , y en c án c e r de pán c reas m etas tás i co en c o m

b i n a c i ó n con g e m c i t a b i n a . T o x i c i d a d : c u t á n e a (rash a c n e i f o r m e ,

sequ eda d ) , o c u l a r , d i a r r e a , v ómi t os , n eu m o n i t i s i n t e r s t i c i a l , t o s , etc.

• G e f i t i n i b : i gua l que el e r l o t i n i b p e r o sin la a p r o b a c i ó n p a r a el c á n

ce r de p án c r e as .

Inh ib idores d e mTOR

A c t ú an i n h i b i e n d o m T O R ( d i a n a de la r a p a m i c i n a en mamí f e ros que

c o n t r o l a la d i v i s ión c e l u l a r ) , p r o v o c a n d o la d e t e n c i ón del c i c l o de d i v i

s ión c e l u l a r de las cé lu las t u m o ra l e s t r a t a da s en G1 por la i n te r rupc ión

se lec t i va de la t r ad u c c i ón de c i e r t as p rote ínas r eg u l a do r a s del c i c l o

ce lu la r . Ex i s t en los do s t i p o s que se c i t a n a c on t i n u ac i ón :

• T e m s i r o l i m u s : es un i n h i b i d o r s e l e c t i v o de m T O R . E s tá a p r o b a d o

su u s o en p r i m e r a l ínea de c án c e r r en a l metas tás i co de p o b r e o mal

p ron ós t i c o . T o x i c i d a d más f r e c u e n t e : a n e m i a , náuseas , e x a n t e m a ,

e d e m a y as t en ia e h i p e r g l u c e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , etc.

• E v e r o l i m u s : o tr o i n h i b i d o r de m T O R con s i m i l a r m e c a n i s m o de ac

c i ón y t o x i c i d a d . A p r o b a d o su us o en el t r a t a m i e n t o d e l c án c e r rena l

metas tás i co t ras fa l lo de un i n h i b i d o r del VEGF ( b e v a c i z u m a b o un

ITK).

1 Q



Oncología médica y Paciente te rm ina l

05URGENCIAS O N C O L Ó G I C A S

Orientación


Es un tema secundario dentro

de la Sección de Oncología

médica y Paciente terminal.

Lo más p reguntado es laetiología del síndrome devena cava super io r . Hay queleer lo s a spectos e s e n c i a l e s

y no emplea r más t i e m p o deldeb ido .

(TJ El t u m o r p r i m a r i o qu e m ás m etás ta si s v e r t e b r a l e s p r o d u c e e s e l c án c e r de pu lm ó n .

[T] A n t e la m e n o r s o s p e c h a d e s ín d ro m e de c o m pre s i ó n m e d u l a r h a y q u e a d m i n i s t r a r d e i n m e d i a t o d e x a m e t a s o n a .

E J ] U n d o l o r en la c o l u m n a v e r t e b r a l t o r á c i c a q u e e m p e o r a a p e sa r d e m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s y c o n dec ú b i to

s u p i n o , d e b e h a c e r s o s p e c h a r de la e x i s t e n c i a d e u n a c o m p r e s i ó n m e d u l a r .

[ 4] E l s í n d ro m e de v en a c av a s u p e r i o r s u e l e se r d e b i d o a l c án c e r de pu lm ó n ( m i c ro c í t i c o ) y , en s e g u nd o l u g a r ,

a l i n f o m a s t o r á c i c o s .

(5 ] La u r g e n c i a m e t a b ó l i c a m á s f r e c u e n t e en o n c o lo g í a es l a h i p e r c a l c e m i a .

fjFJ E l s í n d ro m e de l i s i s t u m o r a l e s m ás f r e c u e n t e e n n e o p l a s i a s h e m a t o l ó g i c a s d e a l t a r e p l i c a c i ó n ( B u r k i t t , l e u

c e m i a s l in foblás t icas a g ud a s . . . ) .

[Y] Para p r e v e n i r e l s í n d ro m e de l i s i s t u m o r a l es úti l el s u e r o s a l i n o , e l a l o p u r i n o l y l a a l c a l i n i z ac i ó n de l a o r i n a .

[~8~| H a y q u e p e nsa r e n u n c u a d r o d e o b s t r u c c ió n i n t e s t i na l a n t e la p r e s e n c i a d e d o l o r a b d o m i n a l t i p o c ó l i c o ,

v ó m i t o s , e s t r eñ im ien to c o n a u s e n c i a o d i s m in u c ió n de ex pu l s i ó n de g as es y d i s ten s i ó n a b d o m i n a l .

[ 9 ] L a m u c o s i t i s es un e f e c t o s e c u n d a r i o m u y f r e c u e n t e d e l o s a g e n t e s c i t o s tá t ic o s , qu e a v ec es i n c l u s o r e q u i e r e

a na lg e s i a c o n m ó r f i c o s y n u t r i c i ó n p a r e n t e r a l .

Ex is ten va r ia s u rgenc ias m éd i ca s en p a c i e n t e s t e r m in a l e s ( véase F igu ra 4 ) que se e x p o n e n a co n t i nuac i ó n .

5.1. Síndrome de compresión medular

P r e g u n t a s

M I R 0 5 -0 6 , 13 7

M I R 0 2 - 0 3 , 56

Se t r a ta d e u n a v e r d a d e r a e m e r g e n c i a m éd i ca en c u a lq u i e r f a s e e v o lu t i v a de la e n f e r m e d a d . C o n s t i t uy e la t e r ce ra

co mp l i c a c i ó n neu r o l ó g i ca más f r ecuen te t r a s las metástasis c e r e b r a l e s y l as encefa lop at ías tox icom etab ó l i cas ,

s i e n d o una de las más l im i t a n t e s , a f e c t a n d o a u n 5 - 1 0 % d e l os p a c i e n t e s o nco ló g i co s .

Se e s t im a que po d r í a a f ec ta r a l 3 - 5 % d e lo s p a c i e n t e s c o n c á n c e r , y q u e e l 1 0 % d e l o s p a c i e n t e s con metástasis

óseas p u e d e n d e s a r r o l l a r l a . L a t e n d e n c i a a p r o d u c i r metás tas is óseas y compres ión m e d u l a r d e p e n d e d e l t i p od e t u m o r . E l más f r e c u e n t e es el m i e l o m a , s e g u i d o de l cáncer de prós ta ta , de m a m a y de pu lmó n . La a f e c t a c i ó n

m ás f r e c u e n t e es en tórax 6 0 - 7 0 % , l u m b o s a c r a 1 3 - 6 6 % y c e r vi c al 4 - 1 5 % . L a co mpr es i ó n m e d u l a r p u e d e ser

mú l t i p l e en un 4 - 1 6 % de los casos .

La causa m ás f r e c u e n t e son las metás tas is óseas co n a fectac ión v e r t e b r a l . El t u m o r p r i m i t i v o q u e la p r e s e n t a c o n

m a y o r i n c i d e n c i a e s e l d e p u l m ó n ( 1 5 % d e l o s ca sos ), s iend o e l s e g m e n t o d o r s a l d on d e c o n m á s f r e c u e n c i a

as ien ta l a co mp r es i ó n ( 7 0 % ) .

E l d iagnóst ico c l ín ico es de sospecha :

D o l o r pe r s is ten te y l o c a l i z a d o , p o r l o g e n e r a l , a n i v e l d e l s e g m e n t o a f e c t a d o , q u e a u m e n t a c o n l a m a n i o b r a

de Va lsa lva ( p r imer s í n t o m a ) .

Pé r d ida p r og r e s i v a d e f u e r z a e n m i e m b r os i n f e r i o r e s .

Pares tes ias e h i p oe s t e s i a e n t e r r i t o r i o a f e c t a d o .Pé r d ida de c on t r o l e s f i n t e r i a n o c u a n d o e l c u a d r o e s t á muy a v a n z a d o , c o n e l c on s ig u i e n t e ma l p r o nó s t i co .

• M I R 01-02,149 • La RM es e l método d iagnóst ico de e lec c ión .

2 0




Citólisis Hipe r ca l cemia mal igna

F igura 4. U r g e n c i a s o n c o ló g i c as

Tratamiento

D e la r a p i d e z d e i n s t au r ac i ón

d e l t r a t a m i e n t o v a a d e p e n

d e r , e n g r a n m e d i d a , q u e e l

c u a d r o sea o no i r r e v e r s i b l e .

A n t e l a más m í n i ma s o s p e c h ac l ín i ca , se in i c i a rá t r a t a m i e n t o

c on c o r t i c o id e s ( d e xa m e t a s o-

na [ D X M ] ) a dos is a l ta s .

El t r a t a m i e n t o e spec í f i co es

c o n c i rug ía d e s c o m p r e s i v a (en

a q u e l l o s casos que sea p o s i

b l e ) y/ o r a d i o t e r a p i a ( e n l a ma

yor ía de l as ocas iones ) .

5.2. Síndromede vena cavasuperior (SVCS)

Es l a expres ión c l ín i ca de l a

ob s t ru c c i ón t o t a l o p a r c i a l a l

f l u j o s angu íneo a n i v e l de la

c a v a s u p e r i o r en su t r a ye c t o

h a c i a l a au r í cu la d e r e c h a .

esenc ia l hace r u n d iagnós t i co c l ín i co p r e c oz ( F i g u r a 5 ) , ya qu e l a

f u t u r a d e p e n d e d e l t i e m p o t r a n s c u r r i d o e n t r e e l i n i c i o de l

y l a ac tuac ión .

S O S P E C H A

D E C O M P R E S IÓ N MEDULAR

Exploración

neurológica

Normal

No r ma l An o r ma l

T r a t am i e n t o

sintomático

Al te r ada

Dexametasona

en altas dosis

RM

Metástasis

ep idura l e s

IRT con dexametasona

Ausencia

d e metástasis

ITT O s intomático

MTX óseas s in afectación

de l e spac io ep idura l

RT

F i g u r a 5. M a n e j o c l í n ic o - te r apéu t i c o de l a c o m p res i ó n m e d u l a r

La obs t rucc ión a l f l u j o de la vena c a v a p u e d e se r c on s e c u e n c i a de la

invas ión o de l a compres ión exte rna d e en fe rmedades neop lás i cas , de

f i b ros i s s ecunda r ia a in f l amac ión o de t r om b os i s . A c t u a lm e n t e , l a causa

más f r e c u e n t e es la neop las ia de pu lmón (cánce r mic roc í t i co e l más ha

b i tua l , c án c e r e p i d e r m o i d e y a d e n oc a r c i n o m a ) s i e n d o la r e sponsab le de l

7 0 % de los casos y los l i n f om a s d e l 5 - 1 5 % .

R E C U E R D A

L as c u a t r o T d e l m e d i a s t i n o a n t e r i o r s o n : T ir o i d e s , T i m o m a , T e r a t o m a y

e l T e r r i b l e l i n f o m a .

La c l í n i c a s u e l e se r p r o g r e s i v a y g r a d u a l , s i e n d o e l s ín toma más f r e

c u e n t e y p r e c o z la d i s n e a s e g u id a d e h i n c h a z ó n f a c i a l y d e m i e m b r o s

s u p e r i o r e s ; y c o m o s i g n o s c l í n i c os más h a b i t u a l e s se e n c u e n t r a n la

i n g u rg i t ac i ón v e n os a yu g u l a r y la p r e s e n c i a d e c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l

en t ó rax . La t r í ada c l ás i ca se d e f i n e c o m o e d e m a e n e sc la v ina ( ca ra ,

c u e l l o y a m b a s r e g ion e s s u p r a c l a v i c u l a r e s ) ( F i g u r a 6 ) , c i r c u l a c i ó n c o

l a t e r a l t o r a c o b r a q u i a l y c i a n os i s e n c a r a y e x t r e m id a d e s s u p e r i o r e s .

O t r o s s í n t omas h a b i t u a l e s s o n : s o m n o l e n c i a , c e f a l e a, v é r t i g o , a c ó t e

nos , a l u c i n a c i o n e s y c o n v u l s i o n e s . S u e l e a p a r ec e r e m p e o r a m i e n t o d e

la c l í n i c a c u a n d o e l p a c i e n t e se i n c l i n a h a c e d e l a n t e , e n d e c ú b i t o o

c o n la m a n i o b r a d e V a l s a l v a .

El d i a g n ó s t i c o e s c l ín i co , ob j e t i vándose en l a rad iog raf í a de tórax una

masa e n e l m e d i a s t i n o s u p e r i o r d e r e c h o ( 8 5 % d e l o s c as os ) y e n u n2 5 % d e r r a m e p l e u r a l d e r e c h o . E n t r e e l 2 - 4 % d e l o s p a c i e n t e s c o n c a r

c i n o m a b r o n c o g é n i c o p r e s e n t a n u n a ob s t ru c c i ón d e la v e n a c a v a s u p e

r i o r a l o l a r g o d e s u e v o l u c i ón . L a p r i n c i p a l p r u e b a d i agnós t i ca es l a TC

t o r ác i c a (M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 9 ) .

2 1



M a n u a l C TO d e M ed i c i n a y Ci rugía, 8. a edic ión

G R A V E D A D

G r a d o I : ent r e 1.500-1.999 L e v e : ent re 500-1 . 000

G r a d o I I : ent re 1 . 0 00-1 .499 Mo der ada : ent re 100-499

G r a d o I I I : ent re 500- 999 Gr a ve : < 1 0 0

F ig u r a 6 . P a c i en te c o n e d e m a e n esc lav ina

Tratamiento

E l t r a t a m i en t o c o n s i s t e e n :

• M e d i d a s g e n e r a l e s :

- R e p o s o e n c a m a c o n c a b e c e r a e l e v a da y o x i g en o t e r a p i a , p a r a

r e d u c i r l a p res ión v en o sa .

- D iu r é t i cos y d i e t a h i p os ód i c a p a r a r edu c i r e l e d e m a . La r e sp u es

ta es i n m e d i a t a , a u n q u e p u e d e p r e c i p i t a r u n a t r o m b o s i s .

- C o r t i c o i de s : dex a m e t a s o n a e n dosis al tas ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 4 9 ) .

- H e p a r i n a d e b a j o p eso m o l e c u l a r : a dos i s t e rapéu t i cas en caso de

t r o m b o i n t r a c a v a o a so c i a do a catéter y a dos i s profi láct icas en su

a u sen c i a , a no se r qu e e x i s t an c o n t r a i n d i c a c i o n es p a r a su uso.

• T r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o :

- R a d i o t e r a p i a : en la a c t u a l i d a d , e l SVCS r a r a v e z c o n s t i t u y e u n a

u r g e n c i a r ad iote rá p i ca , só lo en d e t e r m i n a do s ca so s, c o m o e n

a q u e l l o s en los ex i s t a de t e r i o r o c l í n i c o s e v e ro d e l p a c i e n t e c o n

a l t e r a c i o n es d e c o n c i e n c i a o c o m p r o m i s o r e s p i r a to r i o , e s p r e c i

s o a d m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a d e f o r m a u r g e n t e s in un d iagnós t i co

h i s to lóg ico p r e v i o .- Q u i m i o t e r a p i a : es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ón e n t u m o r e s q u i -

m i o s e n s i b l e s ( l i n f o m a s , c á n c e r m i c r o c í t i c o d e p u l m ó n , t u m o r

de c é l u l as g e rm i n a l e s , e t c . ) . Se d eb e i n s t a u r a r e n fu n c i ón d e l

t i p o h i s to lóg ico .

5.3. Neutrop enia febr il

La n e u t r o p e n i a f e b r i l es un e v e n t o f r e c u e n t e en los p a c i en t e s o n

c o l óg i c os e n t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r áp i c o , q u e s e a so c i a a u n a m o r -

b i m o r t a l i d a d e l e v a d a q u e r e q u i e r e u n a a c tu a c i ó n t a n t o d i agnós t i cac o m o t e r ap é u t i c a p r e c o z q u e , e n l a mayo r í a d e l o s c asos , e s e mp í r i c a

( T a b l a 5 ) .

G r a d o I V: m e n o r d e 5 0 0

T a b l a 5 . Clasif ica ción de la n e u t r o p e n i a

L os p a c i en t e s n e u t rop é n i c os t i en en u n r i e sg o e l e v a do d e s u f r i r i n f e c c i o

ne s g r av e s j u n t o c o n a l t e r a c i o n es en la r e sp u es ta i n f l a m a t o r i a q u e p u ede

d i f i c u l t a r l a de tecc ión de l a in fecc ión . La causa de l a n eu t r o p en i a su e l e

ser mú l t i p l e : c o r t i c o t e r a p i a , q u i m i o t e r a p i a , r a d i o t er a p i a y a l t e rac ión de

l os m ec a n i sm o s d e d e f en sa , ta n t o h u m o ra l e s c o m o c e l u l a r e s , i n h e r en t e s

a l p r o p i o t u m o r ( sob r e t o do e n l i n f o m a s , l eu c em i a s y m i e l o m a s ) .

Etiología

Es impor t ante destaca r q u e hasta en e l 2 0 - 5 0 % de los casos de n e u t r o

p en i a f eb r i l la etiología es d e s c o n o c i da . La causa más f recuente son los

gé rmenes g rampos i t i vos ( destacando el Sta phylococcus epidermi dis, S t a-

phylococcus aureus, Streptococcus viridans), a u n q u e en los últimos años

se está o b j e t i v a n d o u n r e b ro t e de los gérmenes g r a m n eg a t i v o s ( los más

hab i tua les son : Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli). P resen tan una

i n c i den c i a a u m en t a da d e m ic roo rgan ismos mul t i r res i s t en tes y de et iología

fúngica respec to a o t ros subgrupos d e p ac ien tes ( deb ida a l uso de an t ib ió

t i cos profi láct icos , c o r t i c o i des , catéteres , nutr ic ión p a rentera l , e t c . ) .

Diagnóstico

Es i m p o r t a n t e des t a c a r q u e e n e l p a c i e n t e n e u t rop é n i c o s on f r e c u en t e s

las man i fes t ac iones a t í p i cas c o m o la fa l t a de pus y , en o c a s i o n es , u n a

ex tensa nec ros i s t i su la r . Es f u n d a m e n t a l t e n e r e n c u en t a la ex i s t enc ia

d e u n p o s i b l e f o c o i n f e c c i o so ( t os , s índrom e m i c c i o n a l , c e l u l i t i s , d i a

r r e a , etc . ) y la p r e sen c i a o no de un p r o c e s o n e op l ás i c o c on r u p t u r a d e

b a r r e r a s f i s io lóg icas .

La s i n f e c c i o n es m ás f recuentes son l a s ep t i c em i a , la infecc ión p u l m o n a r ,

l a re lac ionada co n caté te res y l a que afecta a b o c a y o r o f a r i n g e . Po r t a n

to, a p a r t e d e u n a a n a m n es i s y de una exp lor ac ión f í si ca r igu rosa , s e d eb e

so l i c i t a r una anal í t i ca de s an g r e c o m p l e t a con gasomet r í a venos a (para

c o n o c e r e l p H y e l l ac t a to ) , ped i r si es p o s i b l e la PCR y la p r o c a l c i t o n i n a

( m a r c a do r e s d e u n a p o s i b l e b a c t e r i em i a y de l a evo luc ión p o s t e r i o r d e

l a m i sm a ) , h em o c u l t i v o s d i f e r en c i a l e s (extracc ión de vía peri fér ica y delcatéter p a ra in t enta r d i luc ida r si el o r i g en de la b a c t e r i em i a e s de l caté

ter ) , u r o c u l t i v o , c o p r o c u l t i v o (s i ex i s t e d ia r rea ) y radiografía de tórax. En

ca so d e m a l a e v o l u c i ón e n 4 8 - 7 2 h , se debe r án r e p e t i r lo s c u l t i v o s . Si la

evo luc ión es tórp ida en una o dos semanas y en func ión de l a c l ín i ca ,

se ha de v a l o r a r l a rea l i zac ión de una TC p a ra desca r t a r abscesos o un

p ro c eso fúngico s istémico ( asperg i los i s o c a n d i d i a s i s hepatoesp lén ica) .

Se debe eva lua r la c o n v en i en c i a d e so l i c i t a r o t ros cu l t i vos en func ión de

la c l ín i ca ( e sp u t o , ex u da do d e h e r i da , l íquido asc í t ico, etc . ) .

Tratamiento

L a n e u t r o p e n i a f e b r i l e s una s i tuac ión de g r a v e d a d q u e c o n l l e v a u n a

e l e v a d a m o r t a l i d a d . Por ese m o t i v o , se d eb e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o

2 2



de a m p l i o e s p e c t r o .

se r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n

en m o n o t e r a p i a con un an t i b i ó t i c o de

con a c t i v i d a d a n t i p s e u d o -

(de e l e c c i ó n un c a r b a p e n e m , p e r o

u t i l i z a r s e c e f t a z i d i m a o c e f e p i m e ) .

a q u e l l o s c as os que c u r s a n con shock

r e c o m e n d a b l e la a s o c i a c i ó n

un B-lactámico j u n t o con un a m i n o g l u -

un g r u p o de p a c i e n t e s de b a j o r i e s

que p u e d e n t r a t a r s e de f o r m a a m b u l a

( B - l ac t ámi c o a s o c i a d o a q u i n o l o n a ) si

una s e r ie de r equ is i tos ( ausenc ia

si p r o c e d e de un

o de las v í a s u r i n a r i a s , c a r e n c i a de

de s e p si s g r a v e , c on d i c i o n e s so

del p a c i e n t e que p e r m i t a n r e a l i z a r

y una b u e n a

t ras l levar a c a b o t r a t a m i e n t o i n t r a v e n os o t r a s 24 h o r a s en

F igu ra 7 r e s u m e el p r o c e d i m i e n t o de ac

an te la n e u t r o p e n i a f eb r i l .

P ro f i l a x i s p r i m a r i a : s i e m p r e que el es

q u e m a q u i m i o t e r ap é u t i c o u t i l i z a d o t e n

ga un r i e sgo de p r o d u c i r n e u t r o p e n i as u p e r i o r al 2 0 % .

s e c u n d a r i a : i n d i c a d a en pa

c ien tes que e x p e r i m e n ta n c o m p l i c a c i o

ne s n e u t rop é n i c as d e s p u é s del p r i m e r

c i c l o de q u i m i o t e r a p i a (que no r e c i b i e

r o n p r o f i l a x i s p r i m a r i a c on f a c tores es t i

m u la n t e s ) en los que d i s m i n u i r la dosis

d e q u i m i o t e r a p i a c o m p r o m e t e r í a la e v o

l u c i ón de la s u p e r v i v e n c i a .

de la n e u t r o p e n i a f e b r i l: i n d i c a d o en lo s s iguientes

- H i p o t e n s i ón , shock o f r a caso mu l t i o rg án i c o .

- N e u t r o p e n i a > 1 0 0 / m m .

- N e u t r o p e n i a p r o l o n g a d a (> 10 d í as ) .

- In fecc ión fúng ica .

- N e u m o n í a .

- D e b u t f e b r i l e s t a n d o h os p i t a l i z a d o .

Oncología médica y Pac iente t e rmina l

T R A T A M I E N T O

F o co

i n f e c c i o s o

Pro f i l ax is

p rev ia

co n qu ino lo na

N O

Cri ter ios de

bajo r iesgo

Sí

Tratamiento

empí r ico a jus tado

al foco infeccioso

NO Sí

T Incidencia gram +

mul t i r r e s i s ten tes

I Incidencia gra m -

Sí . Amoxiclavulánico

+ / - c i p ro f loxac inoNo. T r a t am i e nt o c o m b i n ad o

o mo n o t e r ap i a de amp l io espec t ro

R e e v a l u a c i ó n a l as 72 h

_ L

Cuanti f icar

neutrófi los

Reevaluar c l ínica, real izar nuevos c ul t ivos

y a ñ a d i r u n g l u c o p é p t i d o

+/- c ip r o f l o x a c i no

Si > 5 0 0 , m an t e n e r

el antibiótico hasta

c o mp l e t a r 7 días

Si < 500 , de jar

el an t ib ió t ico hasta

que supe ren esa cifra

R e e v a l u a c i ó n

a lo s 5-7 d í a s

Reeva luar clínica, real izar nuevos cul t ivos

y a ñ a d i r un a n t i f ú ng i co

Figura 7. Algoritm o terapéutico d e la neutropenia febril

A u n q u e la c a u s a más h a b i t u a l de h i p e r c a l c e m i a es el h i p e r p a r a t i r o i d is -

casos: mo p r i m a r i o , en los p a c i e n t e s h os p i t a l i z a d os la c a u s a más f r e c u e n t e es

e l c án c e r .

[ R E C U E R D A

La causa más f recuente de h ipe r ca lcemia en un paciente amb ulator ioes el h ipe rpa ra t i r o id ismo p r ima r io . En un pacien te ingr esado, es el

cáncer.

N e u t r o p e n i a a f e b r i l : en e s te caso NO está i n d i c a d o .

h i p e r c a l c e m i a m a l i g n a es la u r g e n c i a me t ab ó l i c a más f r e c u e n t e en

con una i n c i d e n c i a g l ob a l del 1 5 - 2 0 % , p u d i e n d o a p a r e c e r

en un t e r c i o de los p a c i e n t es c o n c án c e r , mos t r án d os e c o n m a yo r

en el m i e l o m a , en el c án c e r de m a m a y en el c a r c i n o m a

de p u l m ó n .

L os m e c a n i s m o s por los que un t u m o r p u e d e p r o v o c a r h i p e r c a l c e m i a

son los s igu ien tes :

• H u m o r a l : 8 0 % de casos . Por s e c r e c i ón del p é p t i d o r e l a c i o n a d o con

l a h o r m on a p a r a t i r o i d e a (PTHrP).

• Os t e ó l i s i s : 1 5 - 2 0 % . Por r e ab s o r c i ón ós e a por p a r t e de os teoc las tos .

• P r o d u c c i ó n de v i t a m i n a D. S o b r e t o d o , en l i n f om a s

• P r o d u c c i ó n de PTH. R a r o en t u m o r e s d i s t i n t o s a los a d e n o m a s pa-

r a t i r o i deo s .

F ac t o r e s p o t e n c i a d or e s son la i n m o v i l i d a d , la d e s h i d r a t a c i ó n y la in

s u f i c i e n c i a r e na l p r e r r e n a l . A s i m i s m o , los t r a t a m i e n t o s h o r m o n a l e s

2 3



M a n u a l C TO d e M e d i c i na y C irug ía , 8 . a ed i c ión

(es t rógenos , an t i es t rógenos , andrógenos ) , d iu ré t i cos t i ac íd i cos y e l

t r a t a m i e n t o c o n v i t a m i n a D o c a l c i o . L a c l í n i c a d e p e n d e más de l a

v e l o c i d a d d e l a u m e n t o de l a c a l c e m i a q u e d e la c i f r a f i n a l . L o s s ín

t o m a s s o n c o n f r e c u e n c i a d e i n i c i o i n s i d i o s o , i nespec í f i cos y d i f í c i l es

d e d i s t i n g u i r d e l o s d e b i d o s a la e n f e r m e d a d d e b a s e , su t r a t a m i e n t o

o m o r b i l i d a d a s o c ia d a , p o r l o q u e e s n e c e s a r i o u n a l t o g r a d o d e sos

p e c h a .

L a s o m n o l e n c i a o c u r r e e n e l 5 0 % d e lo s p a c i e n te s . O t r o s s í n t omas i n

c l u y e n : s e d , p o l i u r i a , v ómi t os , a n o r e x i a , e s t reñ imien to , d o l o r a b d o m i

nal y c u a d r o c o n f u s i o n a l .

Q RECUERDA

L a t r í a d a « s o m n o l e n c i a - s e d - p o l i u r i a » o b l i g a a d e s c a r t a r u n a h i p e r

c a l c e m i a .

Tratamiento

Es f u n d a m e n t a l l a p revenc ión de d i c h o s índrome , sob re todo en aquel las

neoplas ias a ltamente repl icat ivas m u y sensibles a l t r a tamien to , y e n a q u e

l las s ituaciones e levada carga tumora l . Esto se cons igue con h id ratac ión

a b u n d a n t e c o n suero sa l ino, a l opu r i n o l y a lca l i n i zac ión de l a or ina c on

b ica rbona to (pa ra man tene r u n p H u r ina r io supe r io r a 7) . La rasbur icasa es

una enz ima u ra to-ox idasa r ecombinan te q u e t r ans forma e l ác ido úrico en

alantoína, qu e a su vez es h i d r o s o lu b l e y se e l im in a fác i lmente po r l a o r ina ,

d i s m in u ye n d o lo s n ive les de ác ido úrico en 3-4 horas . Se suele reservar

pa ra aque l los ca sos en los que no es su f i c ien te con l as medidas anter iores .

5.6. Obstrucciones oncológicas

TratamientoObstrucción intestinal

La i n t e n s id a d d e l t r a t a m i e n t o d e p e n d e de l a g r a v e d a d de los s ín tomas y

de l es tad io de la e n f e r m e d a d . N o s i e m p r e h a y q u e t r a ta r a t o d o s l o s p a

c ien tes c o n h i p e r c a l c e m ia m od e r a d a - in t e n s a ( c a l c i o c o r r e g id o m a yo r

d e 12 m g /d l ) . E s i m p r o b a b l e q u e el t r a t a m i e n t o a u m e n t e la s u p e r v i v e n

c i a e n h i p e r c a l c e m ia s g r a v e s ; e n e s tos casos , a lgunos au tores de f ienden

ún icamente e l s in tomát i co .

E l p r o c e d i m i n e t o d e ac t u ac i ón c o m i e n z a c o n la ad mi n i s t r ac i ón d e s u e

r o sa l i n o f i s i o l óg i co (es la m e d i d a m ás i m p o r t a n t e ) j u n t o c o n furose-

m ida t r a s cor r eg i r e l défic i t de v o l u m e n e x i s t e n t e . L o s b i f o s f on a t os (pa-

m i d r o n a t o , z o l e n d r on a t o ) a s oc i a d os r e d u c e n d e f o r m a e f i c a z y ráp ida

e l ca lc io s é r i c o s i n ap e n a s e f ec tos secunda r ios (e s necesa r io v ig i la r la

fu n c i ón r ena l ) . L os c o r t i c o i d e s p u e d e n ser útiles ( s ob r e t od o , e n t u m o

r e s c om o lo s l i n f o m a s y m i e l o m a s ) p e r o su m e c a n i s m o d e acc ión es

l en t o ( en t r e 5 y 7 d ías ) por lo que no son e f i caces en la fase a g u d a . La

c a l c i t o n i n a es el h i p o c a l c e m i a n t e más r áp i d o q u e ex is te , s iendo útil

c u a n d o h a y q u e r e d u c i r d e f o r m a ráp ida los n ive les d e c a l c i o , o c u a n d o

la h id r atac ión ené r g i ca y los d iu ré t i cos es tán c on t r a i n d i c a d os ( i n s u f i

c i e n c i a r e n a l o c a rd í ac as g raves) .

5.5. Síndrome de lisis tum or al

El t r a t a m ie n t o qu imiote ráp i co e f i caz de los t um o r e s p u e d e p r e c i p i t a r la

l i be rac ión de p otas io , fos fa to , ác ido ú r i co y o t r o s p r od u c t os d e d e g r a d a ción de las célu las .

La s man i f es tac iones c l ín icas se d e r i v a n de los t r a s tornos e lect rol í t icos p r o

d u c i d o s ; estas man i f es tac iones son las s iguientes :

H i p e r p o t a s e m i a , h i p e r f o s f a t e m i a, h i p e r u r i c e m i a y a c i d os i s l ác t i ca .

H i p o c a l c e m i a s e c u n d a r i a a la h i p e r f o s f a t e m ia , p r od u c i e n d o t e t a n i a

e i r r i t a b i l i d a d m u s c u l a r i n t e n s a .

E l s índrome de l i s i s t u m o r a l se p r o d u c e c o n f r e c u e n c i a en e l l i n f om a

d e B u r k i t t , en la l e u c e m i a l i n fob lás t i ca a g u d a y e n o t r o s l i n f om a s d e

a l ta m a l i g n i d a d , c o m o e l car-

Q R E C U E R D A c i n o m a d e p u l món d e c é l u l as

Alca l in izar la o r ina es útil para p e q u e ñ as . A p a r e c e e n t r e e ldisolver los cálculos de ácido p r i m e r y q u i n t o d í a después de

úrico. , - i ,

c o n c l u i d a la q u i m i o t e r a p i a .

Se d e f i n e c o m o l a in te r rup c ión de l t ráns i to i n t e s t i n al s e c u n d a r i a a una

c au s a m e c á n i c a o b i e n f u n c i o n a l . En t re un 3-5 % de los p a c i e n t e s c o n

una neop las ia avanzada d esa r r o l lan es ta c omp l i c ac i ón , p r e s e n t án d os e

c on m a yo r f r e c u e n c i a en los casos de cánc e r de c o l o n ( 1 0 - 2 5 % ) y de

o v a r i o ( 5 - 4 0 % ) . C o n v i e n e r e c o r d a r q u e ta m b i é n ex is ten ot r as causas no

t u m o r a l e s d e ob s t ru c c i ón ( en t r e e l 2 0 - 3 5 % ) en e l p a c i e n t e on c o l óg i c o

(n e u rop a t í a , u s o d e f á rmac os ( op i ác e os , a n t i d e p r e s i v os , e spasmol í t i -

cos ) , adhe renc ias p os t r ad i ac i ón , i mp a c t ac i ón f eca l , e t c . ) .

Por o r d e n d e f r e c u e n c i a , son l as s igu ien tes :

• O b s t r u c c i ó n d e i n t e s t i n o d e l g a d o : a d h e r e n c i a s e n m a y o r p r o p o r

c i ó n q u e h e r n ia s ex t e rn a s ( 7 0 - 8 0 % d e l to ta l ) .

• Obs t ru c c i ó n de i n t e s t i n o grueso : c a r c i n o m a m ás f r e c u e n t e q u e d iver-

t i cu l i t i s d e l s i g m a , y és ta más qu e vó lvu lo ( m a yo r d e l 9 0 % d e l to ta l ) .

La f i s i opa to l og í a d e l a obs t ru c c i ón i n t e s t i n a l se r e s u m e en la F igu ra 8 .

Estasiscirculatorio

OBSTRUCCIÓN + proteólisispared

intestinal

Liberaciónsustancias

hipotensoras,y d e endotoxinas,

f lora bacterianaintestinal

Activación delcomp lemento

Acumulac ión

de l íquidos en asas

Intest inales

(T,ercer espacio)

- T Catecolaminas

- Hipoventi lación

- Compres ión vena cava

- D esh idratac ión

- Acidosis metabólicas

- Al te r ac iones hidroelectrolíticas

- T Catecolaminas

F i g u r a 8 . F is iopato log ía de la obs tr ucc ión i n t e s t i n a l

2 4



Oncología médica y Paciente termi

R E C U E R D A

En g e n e r a l , hay que p e nsa r en o b s t r u c c i ón i n t e s t i na l a n t e la p r e s e n c i a

d e : d o lo r t i p o có l i co + v ó m i t o s + e s t r e ñ i m i e n t o con a u s e n c i a o d i s m i

n u c i ó n e n la e x p u l s i ó n de g a s e s + d i s t e n s i ó n a b d o m i n a l .

f a l t a r a l g u n o de estos s ín tomas , s o b r e t o do si es un c u a d r o su -

s i tuac ión más h a b i t u a l en p a c i en t e s on c o l óg i c os t e rm i n a l e s .

diagnós t i co se b as a en la c l ín i ca y en la radiografía de a b d o m e n (si es

en b ipedes tac ión) (Tab la 6 y F igura 9 ) . O t ras p ruebas útiles son el

b a r i t a do , el en em a o p a c o y la TC ab dom ina l ( es ta ú l t ima es la téc

m ás p rec i sa ya q u e se l o c a l i z a el p u n t o y la c au s a de la ob s t rucc ión ) .

I N T E S T IN O D E L G A D O I N T E S T IN O G R U E S O

C o m p l e t a I n c o m p l e t aVálvu la i l eocec a l Vá lvu la i l eocec a l

C o m p l e t a I n c o m p l e t ac o m p e t e n t e i n c o m p e t e n t e

• Distensión de M e no r Distensión del Distensión de

asas con niveles distensión co lon ante r io r co lon e in t est ino

hidroaéreos • Presencia de a la obstrucción d e lg a d o con

q u e se agr up an gas distal • Ausenc ia de ausencia de

en pat rón de • Difícil de gas distal, si la gas distal, si la

escalera d i fe renc ia r con obstrucción es obstrucción es

• Disminución o í leo adinámico co m p le t a co m p l e t a

ausenc ia de gas (e n éste, el

distal co lon aumenta

de tamaño ) y la

OIG con válvula

¡leoceal

i n co m p e t e n t e

(n o g as d istal)

T a b l a 6 . D i ag n ó s t i c o de la o bs t r u c c i ó n i n t e s t i na l

F i g u r a 9. Radiograf ía de un p a c i e n t e c o n o bs t r u c c i ó n i n t e s t i n a l c o m p l e t a

t r a t a m i e n t o se b as a en d o s p i l a r e s :

C i ru g í a . En g e n e r a l , se r e c o m i e n d a i n t e r v e n i r si la e sp e r a n z a de v ida

de l en f e rm o es s u p e r i o r a d o s meses , y si ha e x i s t i do c i rug ía desobs-

t r u c t i v a p r e v i a y esta ha s i do e f e c t i v a d u r a n t e m ás de seis meses .

El t r a t a m i e n t o qu i rú rg i co de la ob s t ru c c i ón i n t e s t i n a l en el p a c i en t e

t e r m i n a l p r e sen t a u n a a l t a m o r t a l i da d ( 1 5 - 3 0 % ) , a l t o r i e sg o de f ís tu

l as , ma los resu l t ados y s u p e r v i v en c i a c o r t a .

T r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o . B as ad o en d i e t a a b so l u t a , repos i c ión

h id roe lec t ro l í t i ca , SNC con a s p i r ac i ón (en f u n c i ón de la c l ín i ca del

p a c i en t e ) , nu t r i c ión p a r e n t e r a l , ana lgés i cos , an t i emét i cos (de e l e c

c i ó n , l o s s e t r o nes ) , c o r t i c o i des , a n t i s e cr e t o r e s y e spasmol í t i cos .

Si la c a u s a es u n f e c a l o m a , es p r e c i so i n t en t a r la e x t r ac c i ón m a n u a l del

m i s m o . Se d eb e t en e r p r e c a u c i ó n con el e m p l e o de l axantes por vía

r e c t a l , deb i do al r i esgo de c o m p l i c a c io n e s q u e p r e sen t a n .

Espasmol í t i cos ( h i o s c i n a ) .

• H a l o p e r i d o l .

E s t e r o i des : dex a m e t a so n a .

Si no c e d e n l o s v ómi t os , se d e b e r í a v a l o r a r el s o n da j e nasogás t r i co con e c t a d o a u n a b o l s a p a r a v a c i a m i e n t o gás t r i co por g r a v e d a d , e i n d i c a r

d i e t a a b so l u t a (MIR 0 2 - 0 3 , 5 6 ) . El t r a t a m i e n t o an t i emét i co de e l e c c i ón

e n la ob s t ru c c ión i n t e s t i n a l m a l i g n a c o m p l e t a r e f r a c t a r i a es el oct reót i-

d o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 3 7 ) .

Obstrucción biliar

La causa de ob s t ru c c i ón b i l i a r m ás f r e c u e n t e en p a c i en t e s on c o l óg i c os

e s me c án i c a , s e c u n da r i a a c án c e r de p án c r e as , de vía b i l ia r , a m p u -

l o m a s , h e p á t i c os y por metástas is g a n g l i o n a r e s . C l í n i c a m e n t e , lo más

h a b i t u a l es la p r e sen c i a de i c t e r i c i a c o n o s in c o l u r i a , c o n o s in a c o l i a .Si el c u a d r o e v o l u c i o n a o si los n i v e l e s de b i l i r r u b i n a s o n a l t os , no es

i n f r e c u en t e q u e a p a r e z c a p r u r i t o , p é rd i d a de p e so y d i a r r e a p o r m a l a b -

s o r c i ón s e c u n da r i a a défic i t de sales b i l i a r e s .

El d i a g n ós t i co se b as a en la c l ín i ca : anal í t i ca ( destaca r el a u m e n t o de

l a fos fa t asa a l c a l in a y GGT, a u n q u e t a m b i é n p u e d e n e l e v a r s e la b i l i r r u

b i n a d i r e c t a y la s t r a n sa m i n a sa s ), t écn i cas rad io lóg icas (ecog raf í a [es la

t écn ica de e l e c c i ó n ] , TC con c o n t r a s t e y RM) y t écn i cas rad io lóg icas-

te rapéu t i cas : co lang iopanc reatog raf í a re t róg rada endoscóp ica (CPRE) y

co lang iog raf í a t ranspar i e to-hepát i ca (CTPH).

El t r a t a m i e n t o se f u n d a m e n t a en d o s bases:

• M é d i c o : si hay p r u r i t o , se p a u t a n an t ih i s t amín icos ; es n e c esa r i o va

l o ra r los d e sa t u r a n t e s de la b i l is c o m o el ác ido u rsod esoxicó l i co .S i a p a r e c e f i e b r e , se d eb e i n i c i a r a n t i b i o t e r a p i a e m p í r i c a con pi-

p e r a c i l i n a - t a z o b a c t a m . Hay q u e e m p l e a r ana lgés i cos si el p a c i en t e

r e f i e r e do l o r . La q u i m i o t e r p i a p u e d e p l a n te a r s e una vez resue l t a la

ob s t ru c c i ón en c as o de b u e n e s t a do g en e r a l , y si el t u m o r es q u i m i o -

sens ib le .

• Té cn i c a s de de r i v a c i ón b i l i a r :

- Q u i r ú r g i c a : es la t écn i ca de e l e c c i ón en a q u e l l o s casos ( los mí

n i m o s ) en l o s q u e la c i rug ía t enga f ines cu ra t i vos .

- En dopró t e s i s : t écn i ca de e l e c c i ón d e b i d o a su c a r ác t e r m í n i ma

m en t e i n v a s i v o y r e s o l u t i v o. P u e d e n c o l oc a r s e m e d i a n t e CPRE o

C T P H .

Obstrucción urinaria

L a c au s a más h a b i t u a l de ob s t ru c c i ón de la vía u r i n a r i a en p ac ien tes

on c o l óg i c os es d e b i d a a la c o m p r e s ió n t u m o r a l , b i e n a n i ve l u re te ra l

( t u m o res g ineco lóg icos , v í as u r ina r i as , rena l , v es i c a l , e t c . ) , b i en a n i ve l

u r e t r a l ( t u m o r de próstata, v e j i g a , c é r v i x , e n d o m e t r i o . . . ) .

Las m a n i f e s t a c i o n e s cl í n ic a s d e p e n d e n de la l o c a l i zac i ón de la o b s

t rucc ión :

• T r a c to u r i n a r i o i n f e r i o r : re t raso pa ra in i c i a r la m i c c i ó n , d i s m i n u

c i ón de la f u e r z a y d e l t amañ o d e l c h o r r o , g o t eo t e r m i n a l , e s c o z o r

a l o r i n a r , re tenc ión a g u da de o r i n a c o n p r e sen c i a de g l o b o v e s i c a l .

• T r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r : d o l o r en f l a n c o y f o sa l u m b a r u n i l a t e r a l

o b i l a t e r a l según sea la ob s t ru c c i ón , con i r r ad i ac i ón a g en i t a l e s o

s í n d rome m i c c i o n a l .

7 5



Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y Ci rugía, 8 .a ed i c ión

El d i a g n ós t i co se basa en la anamnes is : exp lorac ión f í s i ca , anal í t i ca (es

p e c i a l a t enc ión a l pe r f i l r ena l y e xc r e c i ón f r a c c i on a l d e s od io ) y r a d i o

l óg i co ( l a t écn ica de e lecc ión es l a ecograf í a , s i e n d o l a TC u n a p r u e b a

m ás s ens ib le pa ra de tec ta r l a e t io log ía de l a obs t r ucc ión ) .

El t r a t a m i e n t o se f u n d a m e n t a e n d os bases:

• M é d i c o : l o p r i m e r o q u e h ay q u e h ac e r es c o l o c a r u n s on d a j e u r i n a

r i o , o b l i g a d o e n c as o d e a n u r i a . Si el p a c i e n t e c om ie n z a a or inar t ras

d i c h a m a n i o b r a , e l p r o b l e m a o b s t r u c t i v o tendrá su o r i g e n en e l t r a c

t o u r i n a r i o i n f e r i o r . Es p r ec iso ev i ta r e l uso de agentes ne f rotóx icoso q u e d i s m i n u y a n la tasa d e f i l t r a d o g l o m e r u l a r ( l os más usados son

lo s A I N E y l o s IECA). L a r a d i o t e r a p i a y la q u i m i o t e r ap i a s e podrán

p l a n t e a r u n a v e z r e sue l to e l c u a d r o en func ión de l a tumorac ión

p r i m a r i a . L a h o r m o n o t e r a p i a p u e d e s e r de u t i l i d a d en e l cánce r de

próstata.

• T é c n i c a s d e d e r i v a c i ó n u r i n a r i a :

- Q u i r ú r g i c a s : están i n d i c a d a s en los casos de t ra tarse de l a m a n i

fes tac ión i n i c i a l de la e n f e r m e d a d e n u n t u m o r r e s e c ab l e .

- N o q u i r ú r g i c a s : s on e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n en los casos

d e o b s t r u c c i o n e s c o m p l e t a s en l as que l a i n t e g r i d a d f u n c i o n a l

d e l os r íño nes se ve a m e n a z a d a p o r l a h i d r o n e f r o s i s s e c u n d a

r i a c o n e l c o n s e c u t i v o d a ñ o r e n a l i r r e v e r s i b l e . Si la o b s t r u c

c i ón e s b a j a , p u e d e r e a l i z a r s e u n a c i s t os t omí a s u p r ap ú b i c a o

c a t é t e r u r e t r a l , m i e n t r a s que s i es a l t a , s e l l evará a c a b o u n a

n e f r o s to m í a p e r c u t á n e a o c o l o c a c i ó n d e e n d o p r ó t e s is u r e te-

ra les in te rnas .

5.7. Dolor

c i ón p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l . En func ión de su g r a v e d a d , se c la s i f i ca e n

d i f e ren tes g rados (Tab la 7) .

0

1

2

3

4

No mucosit is

1

2

3

4

Irritación o e r i t ema indo lo ro

0

1

2

3

4

E r i t ema, edema y/o úlceras do lo rosas q u e p e r m i t e n la ingesta oral

0

1

2

3

4

E r i t ema, edema y/o úlceras do lo rosas q u e n o p e r m i t e n

la ingesta de sólidos

0

1

2

3

4 Necesidad d e sopo r te en te r a l o p ar ente r a l (n o to leranciad e líquidos)

5

Necesidad d e sopo r te en te r a l o p ar ente r a l (n o to leranciad e líquidos)

5 Exitus

(Nat ional Cáncer Institute Common Toxicity Criterio, versión 3.0,2003)

Tab la 7 . G r a d o s d e mu c o s i t i s s eg ú n s u g r a v e d ad

S u p on e l a a t ro f ia d e l e p i t e l i o j u n t o c o n e r i t e m a y e d e m a , y sue le cu r

sar c l í n i c a m e n t e c on s e n s ac i ón d e s e q u e d a d d e b o c a y d e q u e m a z ó n ,

o d i n o f a g i a , s ensac ión de l engua "a lgodonosa " , q u e e v o lu c i on a n d e s d e

e l e r i t ema has ta l as ves í cu las o ú l ce ras hemo rrág icas , y c o m o c o m

p l icac iones ind i r ec tas puede sobre in fec ta r se e, i n c l u s o , ser e l f o c o d e

e n t r a d a d e u n a s e p t i c e m ia ( m u c h os de los pac ien tes se e n c u e n t r a n

neut ropén icos ) .

El d i a g n ós t i co se r e a l i z a m e d i a n t e u n a c l í n ic a suges t iva , e xp l o r ac i ón

d e la c a v i d a d o r a l , t om a d e mues t r as de l as l e s iones e n c as o d e sospe

c h a d e s ob re i n f e c c i ón (Candida, v i r us he rpes , anae ro b ios , e t c . ) y una

anal í t ica s i se s u p on e n e u t r op e n i a ( F i g u r a 1 0 ) .

Es una de las u rgenc ias on c o l óg i c as más

f r ecuen tes . V é as e e l A p a r t a d o d e Dolor d e l

e p í g r a f e 6.3. Tratamiento de las complica

ciones m ás frecuentes.

5.8. Mucositis

En oncolog ía , e l t é rmino mucositis e n g l o

ba todas la s a l t e r a c i on e s q u e s e p r o d u c e n

s ob r e la s m u c os a s c o r p o r a l e s (desd e l a

o r o l a b i a l h a s t a la a n og e n i t a l ) c o m o c on s e

c u e n c i a d e l t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r áp i c o y

r ad i o t e r áp i c o .

L a m u c os i t i s q u e ap a r e c e e n l o s l ab ios , len

gua , e n c í as , p a l a d a r y f a r i n g e se d e n o m i n a

estomatitis (es la qu e se va a t ra tar en este

cap í tu lo ) . Se p r o d u c e en un 3 0 - 5 0 % de los

pac ien tes e n t r a t a m i e n t o c o n q u i m i o t e r a

p ia ( los más tóxicos serían e l m e t o t r e xa t o ,

5 - f l u o ro u r a c i l o , c i t a r a b i n a y d o x o r r u b i c i n a )

y hasta en e l 9 0 - 1 0 0 % d e l o s q u e r e c i b e n

r a d io t e r a p i a s ob r e la ca v i d a d o r a l . D i s m i

n u ye la c a l i d a d d e v i d a d e l p a c i e n t e on c o

l óg i co d e b i d o a l d o l o r , l a malnu t r i c ión , e l

r e t r a so en l a adm in is t rac ión de l t r a t a m ie n t o ,la es tanc ia ho sp i ta la r ia m ás p r o l o n g a d a y ,

en a lgunos pac ien tes , e l r i e sgo d e u n a in fec-

MEDIDAS G E N E R A L E S

Higiene oral / prótesis - en juagues SS / H C0 3 ~

L idoca ína 2 si d o l o r - + /- antifúngicos

Mucositis G l/l l

OTRA CLINICA

I I

Muc os i t i s G l l l/ IV

Ana l í t i ca (HG, BQ, coagu lac ión) ,

s u e r o t e r a p i a , a na l g e s i a sis témica ,

ant i fúng icos s i s témicos

O B S E R V A C I Ó N 2 4 H O R A S Analítica cont ro l

ESTADO

NU TR IC IO NAL

BUENO I DE S NU TR IC IÓ NF I E BRE

ALTADieta suave,

Hidratación

C o mp l e me n t o sPIC Nutric ión

ALTA

POSIBILIDAD

I NG E S TA

C O N T R O L D O L O R

NO • SI

S í • NO

Fluconazol v .o . HC, f luconazol i.v.

A LTA Descartar otro foco

OTRAS TOXICIDADES lll/IV

I INO • Sí

F i g u r a 10 . A l g o r i t m o d i ag n ó s t ic o - te r apéu t i c o d e l a mu c o s i t i s

2 6



s e basa en m e d id a s h ig ién i co-d ie té t i cas ( c o r r e c t a h i d r a

h i g i e n e o r a l , e t c . ) y en e n j u a g u e s an t i sépt i cos , pud iéndos e usar

con anes tés i cos tóp i cos p a r a e l c o n t r o l d e l d o l o r . En caso

s ob re i n f e c c i ón , h ay q u e t r a t a r l a según sea la s o s p e c h a o e l diagnós-

Oncología médica y Paciente t e r m i n a t j

t i c o . Es f u n d a m e n t a l c o n t r o l a r e l d o l o r , s i e n d o p r e c i s o e n d e t e r m in a d a s

ocas iones e l t r a t a m i e n t o c o n o p i á c e o s pa ren te ra les , d ie ta abso lu ta y

nu t r i c ión pa ren te ra l has ta q u e se s o l u c i o n a e l c u a d r o .

Pac iente de 5 7 años diagnost icada de cáncer de mama metastásico, en t r a tamiento

con ho rmonote rap i a qu e acude a Urgencias p o r cuadro de do lo r e n ca r a an te r io r delmuslo derecho con disminución de fuerza para la f lexión del mus lo de recho (3/5)de unas 24-48 h de evolución. Se real iza analítica de sangre en la que se ob j e t i va

un calc io corregido d e 12 , 3 mg/dl y una fosfatasa alcal ina (rango n orm al de 45-145

Ul/I) de 240 U l/ I . ¿Cuál sería la ac t i tud a seguir?

1) Le ajustaría el t ratamiento analgésico y solicitaría una c i ta ambulante con e l t r au

matólogo.2) Realizaría unos marcadores tumor ales ante la sospecha de progresión de la enfer

medad.

3) Ante la sospecha de compresión medular/radicular solicitaría un rastreo óseo e

iniciaría t ratamiento c o n dexametasona.4) Administraría un bo lo d e dexametasona y solicitaría una radiografía dorso-lumbar

urgente para descartar afectación metastásica ósea.5) Solicitaría una radiografía dorso-lumbar urgente para descartar afectación metas

tásica ósea.

RC: 4

Una paciente intervenida h ace 2 años de un tumor ep ide rmo ide de l pu lmón de r echo

y diagnost icada de metástasis óseas y hepáticas hace 2 meses, acude a Urgencias po rnotar hinchazón de la cara y el cue l l o , tos seca y disnea progresiva hasta hacerse demínimos esfuerzos. E n la exploración se evidencia edema en esclavina y en la r ad io

grafía de tórax, ensanchamiento mediastínico. I nd ique , de en t r e la s s iguientes, cuáles la conducta má s adecuada:

1) Se debería real izar un a resonancia magnética y b iopsia de la lesión antes de tomar

cualquier decis ión.2) Se deber ía real izar u na r esonancia magnética para complementar e l estudio e

in ic ia r t ratamiento radioterápico urgente.3) Se deber ía real izar una tomografía axial computar izada del tórax e in ic iar t rata

miento co n esteroides a altas dosis y radioterapia urgente .

4) Se debería real izar un a p rueba diagnóstica radiológica para completar el estudio

(resonancia magnética o tomografía axial computar izada) .5) El estudio (excepto el anatomopatológico) se puede d a r po r conc lu ido y se debería

comenzar co n quimioterapia urgente y b iopsiar la lesión lo antes posible.

M IR 01-02 , 149; RC : 3

Pac iente de 56 años , d i ag n o s t i cad o d e c a r c i n o ma e p i d e r mo i d e de pu lmón conmetástasis óseas, hepáticas y pu lmonares . Basa lmente , su índ ice de K a r n o f s k y esde 2 0 , y e s tá e n c amad o e l 1 0 0 % d e l d í a. S ig u e t r a t am i e n t o c o n c l o r u r o mór f ico10 m g /4 h s . c , dexametasona 4 m g /8 h s . c , h a l o p e r i d o l 2 ,5 mg /8 h s .c. y mi-d a l o z am 7 ,5 mg s .c . po r la n o c he . El p ac i en te comienza c on ag i tac ión p s i como-t r i z p r o g r e s i v a . Se r ea l i za ana l í t i ca que e v idenc i a ca l cemia de 13 m g / d l . No sep r o d u c e mejo r ía t r as admin i s t r a r 2 dosis de 5 m g v ía s .c. de h a l o p e r i d o l. ¿ Q u éac tuac ión propondr ía?

1) Sedación con midazo lam p or vía subcutánea p or agitación como evento terminal .2) Administración de c lodron ato para corregi r h ipercalcem ia.

3) Administración de calc i tonina para corregi r hipercalcemia.

4) Continuar con la administración de 5 mg de ha lope r ido l cada 4 h , hasta alca nzar3 0 mg .

5) Administración de sueroterapia, m onitorización de diuresis, y si la respuesta no esidónea, administración de furosemida intravenosa.

RC: 1

Paciente de 6 2 años al que recientemente se le ha r ea l i zado u na gammagrafía ósea enla que se p r ec i a captación en vértebras dorsales, 3 . a y 4 . a cost i llas izquierda s, sacroy a m b a s ramas i leopubianas sugerentes de metástasis óseas. En los últimos días hacomenzado a p resentar alucinaciones y discreta agitación p s i comot r i z .


Se puede sospechar que los s íntomas que presenta el paciente puedan se r secun

dar ios a una hipercalcemia.

Es p robab le q ue e l paciente requiera analgesia p o r p resentar do lor óseo.Es p robab le qu e tenga un cáncer de p ulmón o de próstata.El paciente corre riesgo de sufrir u na f ractura p atológica.Todas so n ciertas.

RC: 5

La lesión de la imagen:

Es una úlcera tumoral.El ob je t i vo d e l t ratamiento es conseguir q ue la úlcera se c ier re .

El ob jet ivo d el t ratamiento es mantener l imp ia la úlcera.Todas s on ciertas.1 y 3 son ciertas.

RC: 5

Varón de 2 9 años d i agnos t i cado d e osteo-sar coma d e 1 . " cost i l la qu e r e f i e r e pé rd i da de f ue rza en miembros in f e r io r es c o nh is to r ia r e c i en te de caídas y disestesias enMSI. En la analítica que se real iza presenta

un a elevación de la ca l cemia y de la fosfa

tasa alcal ina. Se realizó una radiografía enla que se ap r ec i an lo s hal lazgos qu e p u e

de n verse en la imagen:

1) D e b e averiguarse si el paciente tiene d o lo r dorsal .

2) Sería conveniente real izar un a resonancia magnética.

3 ) Se debe inic iar t ratamiento c on co r t ico i

des (dexametasona) d e forma urgente .

4) Se debe avisar a radioterapia para que valoren un in ic io precoz d e tratamiento.

5) Todas son cor rectas.

RC: 5

2 7



M - - : Oncología médica y Paciente te rmina l

06TRATAMIENTO DEL PACIENTE TERMINAL

CUIDADOS PALIATIVOS

MIR

Gran parte se dedica afarmacología (AINE yopiáceos) . C omo en elanter ior , basta co n conocermuy bien lo s A s p e c t o s

e s e n c i a l e s . Pero lo másimportante , co n d iferencia,es dominar perfectamente las

preguntas de los D e s g l o s e s .Por e l lo , entre la selección depreguntas importantes, en estecapítulo se han seleccionadoTODAS. Es fácil de estudiarya que en muchos casos esapl icar el sentido común.

Aspectos esencialesspectos esenciales

[ ¡ I L o q u e v e r d a d e r a m e n t e d e f i n e a l p a c i e n t e t e r m i n a l es el a g o t a m i e n t o de los t r a t a m i e n t o s e spe c í f i cos p a r a

s u e n f e r m e d a d .

[T ] L o s c u i d a d o s p a l i a t i v o s p r e t e n d e n a l i v i a r e l d o l o r y o t r a s mo l e s t i a s i nd e se a b l e s , p e r o n o c u r a r la e n f e r m e d a d .

[~3~| Es tos c u i d a d o s no só lo se c e n t r a n e n a s p e c t o s s om á t i cos , s i n o t a m b i é n e m o c i o n a l e s ( a p o y o a l a f a m i l i a

d u r a n t e e l d ue l o , e t c . ) .

¡~4~¡ L o s c u i d a d o s p a l i a t i v o s n o a c e l e r a n la m u e r t e .

QT) Los c u i d a d o s p a l i a t i v o s n o s o n s o l a m e n t e p a r a e l p a c i e n t e , s i no t a m b i é n p a r a su s f a m i l i a r e s .

f j f | Los s íntoma s más f r e cue n t e s e n e l p a c i e n t e t e r m i n a l s o n : la d e b i l i d a d , e l d o l o r , la a n s i e d a d , e l e s t r e ñ im ie n t o

y la a n o r e x i a .

[Y\ El d o l o r es e l s íntoma más f r e c u e n t e e n l a e vo lu c ión d e l p a c i e n t e o n c o l ó g i c o .

[~8~| El d o l o r n o c i c e p t i v o r e s p o n d e a l o s op i á c e os y a l o s A INE .

{ ¥ ] E l d o l o r n e u r o p a t í a s m e j o r a c o n a n t i d e p r e s i v o s y a n t i c o n v u l s i v o s .

[ J o j E l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r d e b e s er p a u t a d o , e v i t á nd ose l o s a na lgé s i cos a d e m a n d a , y p o r v ía o r a l s i e m p r e q u e

se a p os i b l e .

p¡~¡~] La esca lera a na lgé s ic a d e l a O M S t iene tres escalones: -AINE o p a r a ce t a mo l , 2 -Op iá ce o m e n o r , 3 -Op iá ce o ma y o r .

Se h a b l a d e un 4. ° esca lón-M ed idas i nte rvenc ionis tas .

[Í2~] N o d e b e c o m b i n a r s e dos ana lgés icos de l m i s m o e s ca lón n i t a m p o c o u n o p i á c eo m e n o r c o n u n o p i á c e o ma y o r .

| l 3 | Lo s A I NE y l o s op i á c e os m e n o r e s t i e n e n t e c h o t e r a pé u t i co , l o s op i á ce os m a y o r e s n o .

fl~4~) P a ra e l m a n e j o d e l d o l o r p or metástas is óseas son út i les los A I NE , lo s c o r t i c o i d e s y los b i f o s f o n a t o s .

Q~5J P e c u l i a r i d a d e s i m p o r t a n t e s d e a l g u n o s o p i á c e o s : p e n t a z o c i na ( a gon i s t a -a n t a gon i s t a ) , b u p r e no r f i n a ( a gon i s t a

p a r c i a l ) , m e p e r i d i n a ( no e s a c o n s e j a b l e p a r a e l d o l o r c r ó n i c o ) .

[ T o l El e f e c t o s e c u n d a r i o m ás f r e c u e n t e d e l o s op i á ce os y f r e n t e a l q ue n o s e g e n e r a t o l e r a n c i a es e l es t reñimiento .

¡ J 7 ] L a d i sne a d e l p a c i e n t e t e r m i n a l se t r a t a c o n o p i á c e o s, s a l v o si e x i s t e u n g r a n c o m p o n e n t e a n s i o s o ( b e n z o

d i a ce p i na s ) .

rjJTJ L o s b i f o s f o n a t o s ( e l más u s a d o es el z o l e n d r o n a t o ) se u t i l i z an p a r a e l c o n t r o l d e l d o l o r ó s e o p o r m e t á s t a si s ,

p a r a e v i t a r f r a c t u r a s p a t o lóg i c a s y p a r a la h i p e r c a l c e m i a t u m o r a l .

Preguntas

M I R 10-11, 1 1 8 , 1 25 , 1 26M I R 09-10 , 1 23 , 1 25 , 1 29 ,132

• M I R 0 8 - 0 9 , 137 , 141M I R 07-08 , 3 6

•MIR 06-07, 1 3 3 , 1 3 4

•MIR 05-06, 1 3 8•MIR 04-05, 1 3 8 , 1 3 9

•MIR 03-04, 2 1 5 , 2 1 6

•MIR 02-03, 5 7 , 1 5 6

M I R 01-02 , 1 50 , 2 2 9

6 . 1 . Concepto de p aciente terminal

El paciente t e r m i n a l e s aquel q u e cumple lo s siguientes c r i t e r i o s :

Presencia d e una enfermedad avanzada, progresiva o i n c u r a b l e .

Escasa o n u l a p o s i b i l i d a d d e respuesta a l t r a t a m i e n t o activo específico para la patología subyacente.

Presencia d e sintomatología intensa, múltiple, m u l t i f a c t o r i a l y cambiante.

Impacto emocional en e l paciente, e n su f a m i l i a y/ o equipo terapéutico.

Pronóstico d e vida l i m i t a d o a semanas o meses.

2 8



p a c i e n t e o n c o l ó g i c o e n f a s e t e r m i n a l a a qu e l en e l que

un d iagnóst ico h is to lóg ico e x a c t o y p r o b a d o d e c á n c e r , c o n p o

d e respuesta al t r a t a m i e n t o espec í f i co , y un p r o

l i m i t a d o d e v i d a ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 3 8 ) .

p a c i en t e a f e c t a do p o r u n a e n f e r m e d a d

f u n d a m e n t a l d e t e r m i n a r e l e s t a d i o t u m o r a l . Los e l e m e n

c l a v e p a r a de f i n i r e l e s t a d i o de d i s em inac i ó n de un t u m o r son la

t u m o r a l , a fecc ión de los g a n g l i o s l infát icos

p r e sen c i a de me tá s ta s is ( T NM ) ( M IR 0 9 - 1 0 , 1 2 5 ) .

p r o b l e m a s a la h o r a d e d e f i n i r a l p a c i en t e n o o n c o l ó g i

t e r m i n a l , d a d a l a evo luc ió n más v a r i a b l e de éste.

de los c r i t e r i o s a n t e s e x p u es t o s , e l p a c i en t e n o o nco ló g i co

se c a r a c t e r i z a p o r e l d i f e r e n t e m a n e j o d e l t r a t a m i e n t o e s

t r a t a m i e n t o e spec í f i co p a r a l a pa to log ía de base ha s ido

a l máx imo p o s i b l e p a r a e l p a c i en t e . En g en e r a l , c u a n do

d e b e m a n t e n e r s e en la fase f i n a l de la e n f e r m e d a d . As í , po r

l a m e j o r m a n e r a d e t ra t a r la d i sn ea de la i n s u f i c i e n c ia c a r

o p t i m i z a r e l t r a t a m i e n t o d e es ta ú l t ima . La sust i tuc ión de l e sp ec í f i co po r e l t r a t a m i e n t o p a l i a t i v o p u r o e s una ex

j u s t i f i c a d a só lo en s i t u a c i o n es d e p r o x i m i d a d de la m u e r t e .

e n e s to s pa c i en t e s se h a b l a d e p r o nó s t i co v i t a l l i m i t a do s in

M u n d i a l de la Sa l ud ( OM S ) de f i n ió en 1 99 0 l o s c u i d a

p a l i a t i vo s c o m o el cuidado total de los pacientes cuya enfermedad

a tratamiento con intención curativa. Siendo de especial

el control de l dolor y otros síntoma s físicos, así como la aten

problemas psicológicos, sociales y espirituales. Po r t a n t o , los

( M I R 1 0 - 1 1 , 1 2 6 ) :

la v i da , p e ro a c e p t a n la m u e r t e c o m o a l g o i n ev i t a b l e .

N i a c e l e r a n n i p o s p o n e n la m u e r t e .

P r o p o r c i o n a n a l i v i o d e l d o l o r y d e o t r o s s ín tomas i ndeseab les .

u n s i s t ema d e a p o y o p a r a a y u d a r a los p a c i e n t e s a v i v i r t an

a c t i v a m e n t e c o m o se a p o s i b l e .

O f r e c e n u n s i s t ema d e a p o y o a la f a m i l i a p a r a a f r o n t a r la e n f e r m e

d a d y e l du e l o .

R e a l i z a n una a t enc i ó n i n t egra l e i n d i v id u a l i z a d a , c u b r i e n d o los as

pec tos f í s i cos , ps ico lóg icos , s o c i a l e s y esp i r i t ua les .

El e n f e r m o y la f a m i l i a son la u n i d a d a t ra t a r y c o n s t i t u y en e l núc leo

f u n d a m e n t a l .

de los c u i da do s p a l i a t i v o s es c u i d a r y n o a b a n d o

r al e n f e r m o ni a su f a m i l i a , en c u a l q u i e r s i tuac ión o c i r c u n s t a n c i a

Oncología médica y Paciente terminal .

so c i o sa n i t a r i a , en e l c o n t ex t o de la p r e sen c i a de c ánce r , SIDA u o t ra

e n f e r m e d a d c r ó n i c a ( e n f e r m e d a d d e A l z h e i m e r . . . ) . Pa ra e l l o , se u t i l i z a

rán los s i g u i en t e s p r i n c i p i o s :

• A n t i c i p a r s e a los síntoma s s i e m p r e qu e s ea p o s i b l e .

Efec tuar u na va l o r a c i ó n c l í n i c a e x h a u s t i v a an tes d e i n i c i a r u n t r a t a

m i e n t o ( v éanse T ab l a s 1 y 2 de l Capítulo I).

E x p l i c a r a l p a c i en t e " l o que e s tá o c u r r i e n d o " y po r qué , u t i l i z a n d o

para e l lo u n l en g u a j e a d e c u a d o y c o m p r e n s i b l e .

• A c o r d a r c o n e l p a c i en t e ( has ta d o n d e se a p o s i b l e ) la s d i f e r en t e s o p

c i o n e s t e rapéut icas .

P r o p o r c i o n a r i n f o r mac ió n a m p l i a a los f a m i l i a r e s , d a do qu e s e t rata

de a gen tes f u n d a m e n t a le s d e c u i da do s bás icos .

Busca r o p i n i o n e s d e e x p e r t o s , si los resu l t ados in i c i a les no son los

esperados .

• S u p e r v i s a r m u y e s t r e c h a m en t e lo s t r a t a m i en t o s .

• A n t e la n o t i c i a de que un e n f e r m o p a d e c e u n a d o le n c i a t e r m i n a l , e l

méd i co ha de da r r espuestas a p r o x i m a d a s y n u n c a ex a c t a s s o b r e su

pronóst ico , a p a r t i r de las estadíst icas y de las e x p e r i en c i a s d e l f a c u l

t a t i vo , y a qu e en m e d i c i n a n o h a y n a d a " e x a c t o " ( M I R 1 0 - 1 1 , 1 1 8 ) .

6.2. Agonía. Cuidados d e la agonía

Se d e f i n e la ago n í a (o s ituación de últ imos días) c o m o el estado que

precede a la muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue

gradualmente o, periodo de transición entre la vida y la muerte, que

aparece en la fase final de mucha s enfermedades.

El p a c i en t e se en c u en t r a p róx imo a la m u e r t e ( ho r a s o días) , s i endo

la s i tuac ión g en e r a l d e l e n f e r m o m u y ma la , es t ando enca ma do , es tu-

p o r o s o y/ o d e so r i en t a do , y sue le h a b e r u n a i m p o s i b i l i d a d p a r a i n g e r i r

l í quido s y/ o med i ca c i ó n ( M IR 0 1 - 0 2 , 1 5 0 ) .

El o b j e t i v o e n esta fase es m a n t e n e r a l e n f e r m o en las c o n d i c i o n e s más

c o n fo r t a b l e s p o s i b l e s , p r e v en i r la s c r is is de s ín tomas ( do lo r , d i snea ,

etc . ) , as í c o m o e l r e c u e r d o d o l o r o s o . La in te r venc ión con la f a m i l i a

se c en t r a e n d i s m i n u i r la a n s i e d a d y la angust ia a n t e la i n m i n e n c i a d e

l a m u e r t e , y enseñar qué hacer a n t e la s s i t uac iones p re v i s ib les qu e se

p u e d a n p r o d u c i r .

En esta fase, los s íntoma s más f r e c u en t e s son los s i g u i en te s : do l o r , a g i

t a c i ón , d i sn ea , náuseas y vómi tos , r esp i r ac ión r u i do sa y desh idra tac ión

( T a b l a 8 ) . E n g en e r a l , l a h idra tac ión y/o la nut r i c ión p a r en t e r a l e s n o

a p o r t a n b en e f i c i o a l p a c i en t e a g o n i z a n t e .

S Í N T O M A C Á N C E R S I D A I N S U F I C I E N C I A C A R D Í A C A E P O C E N F E R M E D A D R E N A L

3 5 - 9 6 6 3 - 8 0 4 1 - 7 7 3 4 - 7 4 7 - 5 0

3 - 7 7 1 0 - 8 2 9 - 3 6 3 7 - 7 1 5 - 6 0

1 3 - 7 9 8 - 3 4 4 9 5 1 - 7 5 3 9 - 7 0

6 - 9 3 3 0 - 6 5 1 8 - 3 2 1 8 - 3 3 -

3 2 - 9 0 5 4 - 8 5 6 9 - 8 2 6 8 - 8 0 7 3 - 8 7

1 0 - 7 0 1 1 - 6 2 6 0 - 8 8 9 0 - 9 5 1 1 - 6 2

9 - 6 9 7 4 3 6 - 4 8 5 5 - 6 5 3 1 - 7 1

6 - 6 8 4 3 - 4 9 1 7 - 4 8 - 3 0 - 4 3

2 3 - 6 5 3 4 - 3 5 3 8 - 4 2 2 7 - 4 4 2 9 - 7 0

3 - 2 9 3 0 - 9 0 1 2 - 2 1

3 0 - 9 2 5 1 2 1 - 4 1 3 5 - 6 7 2 5 - 6 4

T a b l a 8 . S í n t o m a s m á s f r e c u e n t e s d e l p a c i e n t e t e r m i n a l

2 9



M a n u a l CTO de Me d i c i n a y C i rugía, 8.a ed i c ión

Si el p a c i e n t e está t r a t a d o con o p i á c e o s poten tes y a p a r e c e d o l o r , se

ajustará la d osi s s u b i e n d o un 5 0 % . No se d e b e i n t e r r u m p i r b r u s c a m e n

te un t r a t a m i e n t o con o p i á c e o s (MIR 0 3 - 0 4 , 2 15 ) , r e q u i r i é n d ose , en

g e n e r a l , el a u m e n t o de su dos is . La m o r f i n a y la o x i c o d o n a se pueden

a dm i n i s t r a r p o r vía subcu tánea cada cua t ro horas . La m e t a d on a se puede

a dm i n i s t r a r t amb i é n por vía subcu tánea cada 12 horas , pe r o t iene una

v ida med ia muy la rga y d i f e r en te de unos pacientes a o t ros , lo que h ac e

c o m p l i c a d a su dos i f i cac ión , a no ser que se d i s p on g a de a m p l i a e xp e

r ienc ia en el m a n e j o de e s te fármaco .

En el t r a t a m i e n t o de los " es te r to res de la agon ía " es tá i n d i c a d a la a d m i

n is t rac ión de an t i co l iné rg i cos p a r a d i s m in u i r el v o l u m e n de las s ec re

c i on e s (MIR 0 4 - 0 5 , 1 3 9 ) .

6.3. Tr atamiento de las

complicaciones más frecuentes

La s c o m p l i c a c i o n e s más f r ecuen tes que sue len apa ra rece r en e n f e r

m os t e r m in a l e s s o n : d o l o r , d i s n e a , e s t reñ imien to , astenia/anorexia/ca-

q u e x i a , a n s i e d a d , s í n d rome c on f u s i on a l o deliríum.

Dolor

Ha z pa leoespino ta lámico

( comp . sub je t i vo )

Mesencéfa lo

N . r o jo

M édu l a espinal

Ha z neoespino ta lámico

( comp . sens i t i vo-d i sc r iminat i vo )

Vía reticulotalámica

Figura 1 1 . Vías de transmisión de l dolor

Generalidades

E n t r e un 5 0 - 7 5 % de pac ien tes con c án c e r t e n d rán d o l o r a lo l a rgo de

s u e n f e r m e d a d , a u m e n t a n d o estas c i f ras s egún a v a n z a el e s tad io y en el

p a c i e n te t e r m i n a l . A d e m á s , c on s t i t u ye un m o t i v o f r e c u e n t e de consu l ta

en las

u rgenc ias on c o l óg i c as .

L a c au s a más c o m ú n es la i nvas ión t u m o r a l , d e s t a c a n d o la ó s e a . La

ob s t ru c c i ón de v i s c e r as huecas , la c o m p r e s i ó n n e r v i o s a y la va scu la r

y la a l t e r ac i ón de m u c os a s son o t r a s c au s as f r ecuen tes de d o l o r por

i nvas ión t u m o r a l . C a b e des taca r que hasta en un 2 0 % de los casos, el

d o l o r o n c o l ó g i c o es c a u s a d o por el t r a t a m ie n t o a n t i t u m o r a l ( c i rug ía ,

q u i m i o t e r a p i a o r a d i o t e r a p i a ) .

Tipos de dolor

El d o l o r se pue de c la s i f i ca r s egún su m e c a n i s m o f i s iopato lóg ico , su

s e c u e n c i a t e m p o r a l , su i n t e n s id a d y s egún los s í n d rome s d o l o r o s o s espec í f i cos .

La c l as i f i cac ión más útil es la f i s iopato lóg ica por sus i m p l i c a c i o ne s far-

mac o t e r ap é u t i c as en d o s t i p os f u n d a m e n t a l e s de d o l o r : el n e u rop á t i c o y

e l n oc i c e p t i v o . Las f ib r as ne r v iosas que l l e van amb os t ipos de d o l o r , al

l legar a la mé d u l a e sp ina l p roceden tes de las ra í ces dorsa les , a traviesan

la l ínea m e d i a , a l c a n z a n d o el c o r d ó n l a te r a l opues to , y a s c i e n d e n por

el fasc í cu lo esp inota lámico l a te r a l . En e s te m o m e n t o , se d i s t i n g u e n dos

v ías de a s c e n s o ( F igu ra 11):

• Haz n e oe s p i n o t a l ámi c o , que t e r m i n a en la co r teza pa r ie ta l y se en

ca rga de los a spec tos sens i t i vo- d isc r imi na t ivos del d o l o r ( l o c a l i z a

c i ón e in tens idad ) .

' Haz p a l e oe s p i n o t a l ámi c o , c u yos a xon e s t e r m in a n de mane ra d i fusap o r la c o r t e za c e r e b r a l , e s p e c i a lm e n t e en la z on a o r b i t a l f r o n t a l , y

q u e p r ov oc a el c om p on e n t e a f e c t iv o del d o l o r .

La O MS d i v i d e el d o l o r en dos g r andes g rup os :

• N o c i c e p t i v o . Se p r o d u c e p o r la e s t imu lac ión de r ecep tores noc ic ep t i-

vo s a n ive l c u t án e o o v i s ce ra l , a t ravés de las v í as a ferentes ( f ibras A-5

y C). Se puede subc las i f i ca r en somát i co y v i s ce ra l .

- S o m á t i c o : el más f r e c u en t e , p r o d u c i d o por e s t i mu l ac i ón de no-

c i c e p t o r e s cu táneos , óseos (la c a u s a más h a b i t u a l de d o l o r on

c o l óg i c o es la

i nvas ión ósea) o de

pa r tes b landas . El

p a c i e n t e lo

d e s c r i b e c om o s o r d o , c on t i n u o y b i e n l o c a l i z a d o (p. e j . , me t ás

tasis óseas ) .

- V i s c e r a l : p o r e s t i mu l ac i ón de n oc i c e p t o r e s de v i s ce ras . El p a c i e n

te lo e x p l i c a c o m o p r o f u n d o , mal l o c a l i z a d o , s i e n d o f r e c u e n t e

e l d o lo r r e f e r i d o (p e j . , metás tas i s hep át i cas ) . El d o l o r r e f e r i d o es

el que a p a r e c e en á r e as a le j adas p e ro que están ine r vadas p o r el

m is m o s e g m e n t o m e d u l a r que i n e r v a el ó rg an o e n f e r m o .

El d o l o r n oc i c e p t i v o r e s p on d e g e n e r a lm e n t e a los an a l g é s i c os , op i á

c e os y AINE c o n v e n c i o n a le s . Es carac te r í s t i co el b u e n c on t r o l a n a l

gés i co c on a n t i i n f la m a t o r i o s en el c as o de l e s iones tumor a les óseas .

• N e u r o p á t i c o . O c a s i o n a d o por a l t e r ac i ón de ne r v ios pe r i fé r i cos o

d e la mé d u l a e s p i n a l o b i e n por t o x i c i d a d de t r a t a m ie n t os q u im io-t e r áp i c os ( oxa l i p l a t i n o , a l c a l o i d e s de la v inc a , t axanos , e tc . ) . El pa

c i e n t e lo r e f i er e c om o q u e m a n t e , con r e a g u d i z a c i on e s en f o r m a de

c a l a m b r e s o d e s c a r g a s ( p . e j . , t u m o r de P a n c o a s t q u e a f ec ta al p l e xo

b r a q u i a l ) . El d o l o r n e u rop á t i c o es de d i f íc i l m a n e j o , s i e n d o n e c e s a

r i o , en much as ocas iones , a soc ia r mú l t ip l e s f á rmac os , c on e spec ia l

b e n e f i c i o de los a n t i c o n v u l s i

vos (los más usados son la p r e -

g a b a l i n a , g a b a p e n t i n a y ca rba-

m a c e p in a ) o los a n t i d e p r e s i v os

( a m i t r i p t i l i n a , v e n l a f a x in a y

du l o x e t i n a ) .

G e n e r a l m e n t e , el d o l o r se m a n i f i e s t a en f o r m a de dos p a t r on e s : do l o rba s a l , que es el que h a c e d i s m i n u i r la c a l i d a d de v i d a del p a c i e n t e día

a día; y do l o r i r r u p t i v o , una r e ag u d i zac i ón del basa l , más in tenso .

Q R E C U E R D A

El d o l o r n e u r o p á t i c o r e s p o n d e

m e j o r a an t i c o m i c i a l e s o an t i d e -

p r e s i v o s .

3 0



de es te do lo r i r r u p t i v o s e d i s t i n g u en :

I n c i d e n t a l : r e l a c i o n a d o co n u n a a c t i v i da d co n o c i da ( p . e j . , a l m o

verse en la cama, al toser . . . ) .

I d i o p á t i c o : s i n desen ca de n a n te c o n o c i d o .

Oncología médica y Paciente terminal.

En nuest r o me dio , la más u t i l i z ada es la esca l a v i su a l analógica (EVA),

gra dua da de l 0 (no l e due l e nada ) a l 10 (e l peo r do lo r qu e pued a i m a g i

n a rs e ), p e r m i t i e n d o además eva lua r l a respuesta a l t r a tamiento an a l g é

s i c o , a u n qu e ex i s t en o t r a s m u cha s e s c a l as también vá l idas .

d e l do l o r

s s i em pr e u n a ex p e r i en c i a su b j e t i v a y, po r t an to , e l do lo r que

e l pac i e nte es e l que t i e ne (no se deb e u t i l i za r p l a c e b o p a r a v a l o

r e l c o m p o n e n t e psicológico de l do l o r ) . T o d o do l o r crónico debe ser

según su localización ( F i gura 12 ) , su i n tens id ad, e l t i e mp o

e v o l u c i ó n , el t i p o t em po r a l , l o s f a c to r e s ex a ce r ba do r es y m i t i ga do

l as a l te rac iones func iona l es que produce en l as ac t i v idades d i a r i as

p e r s o n a l , d e a m b u l a c i ó n, s o c i a l i z a c i ó n . . . ) , e l i m pa c to en

ánimo de l pac i ente y l a respuesta a analgésicos p rev ios y

A C T I V I D A D E S BÁSICAS

F i g u r a 12 . L o c a l i z a c i o n e s d e l d o l o r

básicas de l a v ida d i a r i a (AVD básicas) son l as s igu i en

1 ) comer ; 2 ) ves t i r se ; 3 ) asea rse ; 4 ) cont inenc i a de esfínteres; 5) ir al

6 ) levantarse de la cama y de una si l la (MIR 0 9 - 1 0 , 132) . Las

s i ns t r umenta l es son : uso de l t e l é fono, c o m p r a s , preparación

mane jo de su medicación y mane jo de sus asuntos e c o n ó m i

d i da de l a i n t en s i da d de l do l o r t i en e u t i l i da d pa r a e l s egu i m i en to

la valoración de l a respuesta a l t r a tamiento a na lgés i co , y se puede

u t i l i za r una escala cate-

co n a d j e t i v o s s en c i l l o s ( l e v e-m o de r a do -g r a v e-m u y g r a v e ) ,

numéricas (por ej . , escala de 0 a 10) o e s c a l as v i sua l es a n a l ó que pe rm i tan eva lua r l a respuesta a l t r a tam ient o a na lgés i co . El

específico Brief Pain Inventory ( BPI ) o cue st io nar io br eve

do l o r (CBD ) en pac i entes con do lo r de causa neoplásica s e e n c u e n

a v a l i da do en ca s t e l l a n o .

1 . C o m e r

2 . Ves t i r se

3 . As ea r s e

4 . C o n t i n e n c i a d e esfínteres

5 . I r a l se r v i c io

6 . Leva ntar se de la cam a y de una si l l a

A C T I V I D A D E S INSTRUMENTALES

Uso de l teléfono

C o m p r a s

Preparación d e l a c o mi d a

C u i d ad o d e l a casa

Lav ad o d e l a r o p a

U s o d e me d i o s d e t r an s p o r t e

M a n e j o d e s u medicación

Man e jo d e s u s a s u n t o s económicos

Tab l a 9 . Ac t i v i d a d e s básicas de l a v ida d i ar i a (AVD básicas) ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 2 )

T r a t a m i e n t o farmacológico d e l do l o r

E l t r a t a m i en to farmacológico de l do lo r descansa en dos p i l a res fun da

m e n t a l e s : a) e l e m p l e o de a n t i i n f l a m a t o r i o s no e s te ro ideos (AINE) y b)

el de o p i á c e o s . S e ba sa p r i n c i p a l m e n te en l a e s ca l e r a analgésica de la

OM S (F igura 13 ) .

NEUR0M0DULACI0N

4 0 escalón D O L O R GRAVE

3 . er escalón

Opiáceo potente

No opiáceo

ármaco adyuvante

Morfina

Si es necesario,

terapia en ascensor

D O L O R MODERADO

2. ° escalón

• Opiáceo débil

• No opiáceo

• ármaco adyuvante

C o d e í n a , t r a m a d o l

I

1 . c r escalón

• No opiáceo

• ármaco adyuvante

P a r a c e t a m o l , AINE

ALIVIO D E L D O L O R

F i g u r a 13 . Escala analgésica d e la O MS ( mo d i f i c ad a ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 16 )

Lo s pr inc ip ios básicos de l t r a tam ien to de l do lo r son l os s igu i entes (M IR

0 3 - 0 4 , 2 1 6 ) :

• El t r a t a m i e n t o d e b e se r p a u t a d o : s e r e co m i en da u t i l i za r la escalera

ana lgés ica , a l tratarse de un método senc i l l o , e f i caz y va l i dado . E l

3 1



Ma n u a l CT O de Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed ic ión

c o n c e p t o e s m u y s i m p l e : en e l p r i m e r esca lón , se r e c o m i e n d a e l uso

d e u n A INE ( al p a r a c e t a m o l se le saca de este g r u p o , pud i éndo lo c o m

b in a r c o n c u a lq u i e r A INE ) , y c u a n d o este f a l le en e l c on t r o l d e l d o l o r ,

se añade un opiáceo débi l ( s egundo esca lón) . C u a n d o e st a c om b in a

c i ó n de ja de ser e f ec t iva , e l op iác eo débi l es r e e m p l a z a d o p o r u n o p o

tente ( tercer esca lón) , m a n t e n i e n d o e l t r a t a m ie n t o d e l p r i m e r esca lón

( M I R 1 0 - 1 1 , 1 2 5 ; M I R 0 9 - 1 0 , 1 2 3 ; M I R 0 8 - 0 9 , 1 4 1 ; M I R 0 6 - 0 7 , 1 3 4 ) .

N o d e b e u t i l i z a r s e dos ana lgés icos de l m i s m o g r u p o s imu l t ánea

m e n t e . N o n e c e s a r i a m e n t e h a y q u e e m p e z a r en e l p r i m e r e s ca l ó n ;

según sea la i n t e n s id a d d e l d o l o r y e l e s tado f í s i co de l p a c i e n t e , sep u e d e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o p o r e l s e g u n d o o e l t e r ce r e s ca l ó n .

• Los a n a l g é s ic o s c o a d y u v a n t e s , d e f i n i d o s c o m o f á r maco s que a l i v i a n

e l d o lo r e n s i t u a c i on e s espec í f i cas , s in ser c on s id e r a d os ana lgés icos

e s t a n d a r i z a d os , p u e d e n ser út i les en c u a l q u i e r esca lón s i e l t i p o d e

d o l o r l o p r e c i s a . Se i n c l u y e n lo s a n t i d e p r e s i v os , lo s a n t i c om i c i a l e s ,

lo s anestés icos loca les , la s b e n z o d i a c e p i n a s , lo s c o r t i c o i d e s , l o s an

t agon is tas de los r e c e p t o r e s g l ut a m at é rg i co s ( N M D A ) , lo s b i f o s f o n a

to s y los p s i c oe s t im u l a n t e s .

• La admin is t r ac ión d e b e se r " r e l o j e n m a n o " : la dos is s igu ien te t iene

que admin is t r a r se an tes d e q u e d e s a p a r e z c a e l e f ec to de la a n t e r i o r ,

e v i t a n d o e l uso de ana lgés icos a d e m a n d a .

• Se ha de u t i l i za r , p r e f e r e n t e m e n t e , la vía o r a l .

A n t i i n f la m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s T a b l a 1 0 )

PRINCIPIO A C T I V O D O S I S Y V Í A I N T E R V A L O

Pa r a c e t a m o l 5 0 0 -1 . 0 0 0 m g v . o . 4 - 6 h

ASS 5 0 0 -1 . 0 0 0 m g v . o . 4 - 6 h

I b u p r o f e no 2 0 0 -4 0 0 m g v .o . o recta l 4-8 h

Na p r o x e no5 0 0 -5 5 0 m g v .o . o 250-275 m g

ví a rectal6-8 h

K e to r o l a co 10 mg v .o . o 30 mg I.v. 6 h

M e t a m i z o l57 5 m g v .o . o 2 . 0 0 0 m g I .v .

o 1.000 m g ví a rectal 6-8-12 h

D í c l o f e na co100-150 m g o 10 0 m g v ía recta l

o 75 mg i.m.8 - 12 h

Pí rox ícam 20 mg v.o . 24 h

Ce l ecox ib 100-200 m g v . o . 12 - 2 4 h

Tab l a 1 0 . Pr io r idad de los AINE d e u so h a b i tu a l

Los a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s te ro ideos (AINE) se d i f e r e n c i a n en su e f i cac ia

y en su tox ic idad r e la t i vas ; es dec i r , u n A I N E e n conc re to pue de tene r

una a c c i ó n a n t i i n f l a m a t o r i a m a yo r o ser más tóx ico que o t r o d e l m i s m o

g r u p o , po r l o qu e se c on s id e r a q u e su u t i l i d a d t e r apéut ica d e p e n d e t a n t o

de su e f i c a c i a c om o de su t ox i c i d a d r e l a t i v a. Su ana lges ia es l im i t a d a d e

b i d o a la p r esenc ia d e t e c h o t e r apéut ico , esto es, el a u m e n t o de las dosis

n o m e j o r a e l c o n t r o l d e l d o l o r , y s í eleva el r iesgo d e e fectos adversos .

N o p r o d u c e n n i t o l e r a n c i a n i d e p e n d e n c i a f ísica ( Tab la 11 ) .

• AINE s i n a c t i v i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a : e l p a r a c e t a m o l p o s e e a c t i v i

d a d ana lgés ica y ant ip i r é t i ca s im i l a r a o t r o s A I N E , p e r o t i e n e escasa

a c t i v i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a . P r e sen t a una b u e n a b i o d i s p o n i b i l i d a d ,

t a n t o p o r v í a o r a l c om o r e c t a l , y t i e n e u n a b a j a i n c i d e n c i a d e e f e c

tos adve r sos . Por su s e g u r i d a d , s i g u e s i e n d o e l f á rmaco de e lecc ión

en es te g r u p o . P u e d e c o m b i n a r s e c o n c u a l q u i e r o t r o A I N E .

Q R E C U E R D A

E l p a r a c e t a m o l s i g u e s i e n d o e l f á r m a c o d e e l e c c i ó n d e l g r u p o d e l p r i m e r

e s c a l ó n p o r s u s e g u r i d a d .

GRUPO F A R M A C O L Ó G I C OF Á R M A C O

P R O T O T I P O

Salic í l icoÁc ido

acet i l sa l i c í l i co

En ó l i c o s

• P i r azo lonas

• P i r az o l i d i n d i o n as

• O x i c ams

• M e t a m i z o l

• F e n i l b u t az o n a

• P i r o x i c am ,

m e l o x i c a m

Á c i d o s • I n do l a c é t i c o • I n d o m e t a c i n a

Ac é t i c o • P i r ro lacét íco

• Fen i lacét ico

• K e t o l o r o l a c o

• D i c l o f e n ac o

P ro p ió n i c o N a p r o x e n o

An t r an í l i c o Á c i d o m e f e n á m i c o

Nico t ín ico C lon íx ina

S u l f o an i l i d a s N i me s u l i d a

No ác i d o s A l c a l o n a s N a b u m e t o n a

Pa r aami n o f e n o l e s P a r a c e t a m o l

Tab la 1 1 . C las i f icac ión de los AINE

• AINE c o n a c t i v i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a : s o n un g r u p o hete rogéneo de

f á r maco s que c o m p a r t e n p r o p i e d a d e s f a rmaco lóg icas y , en g e n e r a l ,r eacc iones adve r sas . P o seen a c t i v i d a d a n t i i n f l a m a t o r i a , ana lgés ica

y ant ip i r é t i ca . No se d e b e n c o m b i n a r . D e n t r o de es te g r u p o , e l m e

t a m i z o l es e l que m e n o r p od e r a n t i i n f l a m a t o r i o p os e e , p e r o es uno

d e lo s m e j o r e s ant ip i r é t i cos ( b u e n c on t r o l d e l d o l o r v i s c e r a l ) . E l na

p r o x e n o es de e lecc ión en la f i e b r e d e o r i g e n t u m o r a l .

M e c a n i s m o d e a c c i ó n

La mayo r ía d e sus ac c io ne s te rapéut icas y de sus e f ec tos secunda r ios

están r e l a c i on a d os con la inh ib ic ión de la a c t i v i d a d de las c i c l o o x i g e -

nasas y la c on s ig u i e n t e inhibición de la s íntesis de p r o s t a g l a n d in a s (PG)

y t r o m b o x a n o s , q u e p a r t i c i p a n e n g r a d o d i f e r e n t e en la p a t og e n i a d e

la i n f l amac ió n , e l d o l o r y la f i e b r e , as í c o m o en o t r o s m u c h os p r oc e s os

f is io lógicos ( F igu ra 1 4 ) .

Se s abe que e x i s t e n , a l m e n o s , d o s c i c l oox ig e n a s a s c o n a c c i o n e s d i f e

rentes (COX-1 y COX-2 ) . L a C O X - 1 , la i s o f o r m a c on s t i t u t i v a , está p r e

sente e n c on c e n t r a c i on e s e s t ab l e s e n m u c h os t e j i d os y es r e s p on s a b l e

de l a p r o d ucc i ó n c o n t i n u a de PG p a r a f u n c i on e s f i s io lóg icas , c o m o la

r egu l a c i ó n de l f l u j o s angu íneo r e n a l , l a excrec ión de s od io o la p r o t e c

c ión de la m u c o s a gástr ica. La i s o f o r m a C O X - 2 e s i n d u c i d a en cé lu las

m ig r a t o r i a s ( m on oc i t o s y macró fagos ) , cé lu las s i n ov i a l e s y c o n d r o c i t o s

p o r c i t o c i n a s y o t r o s es t ímulos i n f l a m a t o r i o s ; se e xp r e s a en las i n f l a m a

c ion e s y p r e d o m i n a en e l s i s tema ne r v ioso cen t r a l y m u c o s a gástr ica.

Todo es to sug ie re q ue las ac c io ne s te rapéut icas de los A IN E se podr ían

d e b e r a l a inh ib ic ión de COX-2 y que los e f ec tos indeseab les se r e l a

c i o na r í an co n l a i nh i b i c i ó n de C O X - 1 .

En g e n e r a l , l o s A I N E i n h i b e n a m b a s e n z i m a s o b i e n la C O X - 1 , e n

m a yo r m e d id a . E x i s t e u n a n u e v a g e n e r a c i ó n d e A I N E q u e i n h i b e n

d e f o r m a " p r e f e r e n t e " l a C O X - 2 , p o r l o q u e n o p r e s e n t a n l o s e f ec tos

r e l a c i o n a d o s c o n l a i nh i b i c i ó n de l a C O X - 1 , se a s oc i a n c o n u n a i r r i

t a c i ó n y s a ng r a d o d i g e s t i v o m u c h o m e n o r y p a r e c e n t e n e r u n e f ec to

m e n o r s o b r e l a f unc i ó n p l a q u e t a r i a q u e lo s A I N E t r a d i c i o n a l e s . H a n

d e m o s t r a d o u t i l i d a d en e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r , d e b i d o a su p e r f i l

t ó x i co más f a v o r a b l e ( a u n q u e t i e n e n e fe c t o s a d v e r s os c a r d i o c i r c u -

l a t o r i o s y r e n a l e s ) . El r o f e c o x i b y e l c e l e c o x i b s o n i n h i b i d o r e s se

l e c t i v o s d e l a C O X - 2 ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 2 9 ) . N a b u m e t o n a y m e l o x i c a m

t i e n e n c i e r t o g r a d o d e s e l e c t i v i d a d C O X - 2 . El A A S inac t iva ( a ce t i la )i r r e v e r s i b l e m e n t e l a s do s CO X . E l r e s to d e l o s A I N E l o h a c e n d e m a

n e r a r e v e r s i b l e .

3 2



Oncología médica y Paciente t e r m in a l

CTCLOOXIGENASA

AINE T R A D I C I O N A L E S

COX-1( c o ns t i t u t i v a d e t e j i dos )

C O X- 2( i n d u c i d a p o r m o n o c i t o s y mac ró fagos )

P G

R eg u l a c i ó n de l f l u j o s an g u ín eo r ena l

Ex c r ec i ó n de s o d i o

P ro tec c i ó n de l a m u c o s a gás t r i ca

P G

E f e c t o s i n f l a m a t o r i o s

F igura 1 4 . I n h i b i d o r e s de la COX-2

f a r m a c o l ó g i c a sA c c i ó n a n a l g é s i c a : ac túan en los t ej i d o s in f l a m a d o s i m p i d i e n d o la

síntesis de p r o s t a g l a n d in a s y e l p a p e l s e n s i b i l i z a d o r de las m i s m a s ;

t amb i é n e n e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l , i n h i b i e n d o la s respuestas

m e d i a d a s p o r a m i n o á c i d o s e x c i t a d o r e s .

S on e f i caces e n d o l o r e s leves y m o d e r a d o s .

En la a c t u a l i d a d , l o s A I N E s e u s a n p r i n c i p a lm e n t e :

- C o m o t r a t a m i e n t o d e b as e d e l d o l o r c r ó n i c o , so los o a s oc i a d os a

analgés i cos op iáceos .

- C o m o t r a t a m i e n t o e s p e c í f i co d e l d o l o r p r o v o c a d o por l as metás

tasis óseas .

- C o m o t r a t a m i e n t o o c a s i o n a l en e l m a n e j o d e e p i s o d i o s d e d o l o r

a g u d o i n c i d e n t a l .

A c c i ó n a n t i p i r é t ic a : se u t i l i z a e l AAS , e l p a r a c e t a m o l , e l m e t i m a z o l

y la i n d om e t a c i n a ( f i e b r e t u m o r a l ) . La f i e b r e se p r o d u c e c u a n d o los

p i r óg e n os ( c i t o c i n a s , t ox in a s , e t c . ) p r o v o c a n la síntesis de p r o s t a

g l a n d in a s e n r e g i on e s h ipota lámicas espec í f i cas . E l e f e c t o an t ip i ré t i

c o se d e b e a l a inh ib i c ión de es tas p r o s t a g l a n d in a s .

A c c i ó n a n t i i n f l a m a t o r i a : no se c o n o c e b i e n e l m e c a n i s m o . Pod r í an

a c t u a r s ob r e d i v e r s os m e d i a d o r e s .

A c c i ó n a n t i a g r e g a n t e p l a q u e t a r i a : ú n i c ame n t e e s s i g n i f i c a t i v a en e l

c as o d e l A A S , q u e a c e t i l a i r r e v e r s i b l e m e n t e l a C OX - 1 p l a q u e t a r i a e

i m p i d e l a f o rmac i ón d e l T X A 2 , qu e es un m e d i a d o r i m p o r t a n t e d e

la ag r e g ac i ón p l a q u e t a r i a .

A c c i ó n u r i c o s ú ri c a : es c on s e c u e n c i a de l a inh ib i c ión c o m p e t i t i v a

( c o m p a r t e n u n m i s m o s i s t e m a ) d e l t r a n s p o r t e d e ác i d o ú r i c o desde

la l u z d e l t ú b u l o r e n a l a l e s p a c i o i n t e rs t i c i a l . S ó l o o c u r r e c o n d e t e r

m i n a d o s A I N E (dosis e l e v a d a s d e s a l i c i l a t o s , f e n i l b u t a z on a y d i c l o -

f e n a c o ) q u e , p o r e l l o , son út i les p a r a f a v o r e c e r l a e xc r e c i ón u r i n a r i a

d e a c i d o ú r i c o .

Se a b s o r b e n c as i c o m p l e t a m e n t e p o r v ía o ra l .

e scasamente a fec tados p o r e l p r i m e r p a s o h e p á t i c o , a u n q u e

p o s t e r i o r m e n t e s o n i n t e n s a m e n t e m e t a b o l i z a d os .

Se f i j a n e n p rop o r c i ón e l e v a d a a las prote ínas y p r ese n tan b a jos

v o l ú me n e s d e d i s t r i b u c i ón .

Su e l im inac ión es f u n d a m e n t a l m e n t e r e n a l .

a dv e r s a s

A I N E s e a s oc i a n c o n d i f e r en tes e fec tos adve r sos , cuya p r eva le nc ia

c on l a e d a d .

A l t e r a c i o n e s gas t ro in t es t in a les . Las más f r e c ue n t es ( 3 0 - 4 0 % ) son

e fec tos meno res : p i ros is , d ispe ps ia , gas t r i t i s , ep igas t r a lg ia , y a l t e r a

c i ón d e l r i t m o i n t e s t i n a l . A u n q u e la d i s p e p s i a es un f a c t o r l im i t a n t e

p a r a e l u s o d e A I N E , s e s ab e q u e s u p r e s e n c i a n o p r e d i c e la e x i s t e n

ci a de les ión en la m u c o s a gást r ica, v i s u a l i z a d a e n d o s c ó p i c a m e n t e .

S in d u d a , e l e f ec to adve r so q u e m á s p r e o c u p a y e l que l i m i t a más

e l e m p l e o de los A IN E es su c a p a c id a d p a r a l e s i ona r la muc osa gás

t r i c a ( 1 5 % ) y d u o d e n a l ( 5 % ) , c a u s a n d o e r o s i on e s y ú l ce ras . Existend os m e c a n i s m os l e s iónales :

- U n e f e c t o l o c a l , d e p e n d i e n t e d e l p H y d e l p r e p a r a d o q u e se u t i l i

ce , q u e p r o d u c e una l es ión s u p e r f i c i a l a g u d a q u e sue le se r as in-

tomát i ca y p u e d e r e s o l v e r s e aú n c on l a t o m a c r ón i c a d e A I N E ,

y q u e p u e d e m in im i z a r s e u s a n d o p r e p a r a c i on e s c o n c u b i e r t a

e n t é r i c a , p ro f á rmac os , o r e d u c i e n d o la a c i d e z d e l m e d i o c o n

an tagon is tas de los r e c e p t o r e s H 2 o i n h i b i d o r e s de l a b o m b a d e

p ro t o n es .

- U n e f ec to s i s t émico , que se p r o d u c e p o r m e d i o de l a inh ib i c ión

d e la s íntes is de PG, que se e n c a r g a n d e p r o t e g e r la m u c o s a gas-

t r o d u o d e n a l e s t i m u l a n d o l a l i be rac ión de m o c o y b i c a r b o n a t o

y q u e s o n v a s od i l a t a d o r a s , l o q u e d a luga r a u n a d i s m i n u c i ón

d e l f l u j o s angu íneo m u c o s o y p u e d e p r o d u c i r ú l ce ras g a s t r od u o-d e n a l e s p r o f u n d a s y c rón i c as , q u e p u e d e n , a s u v e z , s ang ra r y

p e r f o r a r s e . Esto q u i e r e d e c i r q u e , a u n q u e u n A I N E s e a d m in i s t r e

p o r v ía p a r e n t e r a l, t a m b i é n p u e d e p r o d u c i r ú l c e r as g a s t r od u od e -

nales y sus c o m p l i c a c i o n e s , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se a d m in i s t r a

d e f o r m a c r ón i c a .

El i b u p r o f e n o , e l d i c l o f e n a c o y e l m e l o x i c a m son los m e n o s gas-

t r o l e s i v o s ; e l AAS , e l s u l i n d a c , el n a p r o x e n o y la i n d o m e t a c i n a se

s i túan en un n i v e l i n t e r m e d i o ; e l k e t o r o l a c o , e l k e t o p r o f e n o y el

p i r o x i c a m son los más gas t ro les ivos .

En los p a c i e n t e s q u e t o m a n A I N E , e l r i e sgo d e d e s a r r o l l a r r e a c c i on e s

ad v e r s as g r aves ( sang rado o p e r fo r ac i ón ) a soc iadas a es t os m e d i c a

m e n t os es a p r o x i m a d a m e n t e t r e s v e c e s m a y o r q u e p a r a l o s q u e n o

t o m a n A I N E , e s t i mán d os e q u e su f r e c u e n c i a e s de l 1 - 5 % . A s i m i s m o ,

h a y v a r i o s s u b g r u p os d e pac ien tes pa ra l o s q u e ex is te u n r i e sgo a d i

c i o n a l , q u e s on l o s q u e t i en en an teceden tes pe r sona les de ú l ce ra ,

h e m or r a g i a d i g e s t i v a o p e r fo r ac i ón r e l a c i o n a d a c o n el c o n s u m o d e

A I N E , l o s m a y o r e s d e 6 0 añ os , l o s q u e c o n s u m e n A I N E e n dosis

a ltas o d e ac c i ón p r o l o n g a da , y l o s q u e c o n s u m e n s i mu l t án e ame n t e

a n t i c oa g u l a n t e s o r a l e s o c o r t i c o id e s .

D e a c u e r d o a t o d o l o i n d i c a d o a n t e r i o r m e n t e , la s r e c o m e n d a c i o n e s

ac tua les s on :

- S i e m p r e qu e sea p o s i b l e , se evi tará la ut i l izac ión de AINE. El p a r a

c e t a m o l es el t r a t a m ie n t o de e lecc ión en e l d o l o r l e v e - m od e r a d o

s in c om p o n e n t e i n f l a m a t o r i o im p o r t a n t e . El i b u p r o f e n o e n dosis

analgésica y a d m in i s t r a d o d u r a n t e e l m e n o r t i e m p o p os i b l e , es el

A I N E menos gas t ro les ivo y , p or ese m o t i v o , e s una buena a l te rna t i

va a l p a r a c e t a m o l .

- En p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o ( e d a d s u p e r i o r a 6 0 a ñ o s , a n t e

c e d e n t e s d e ú l c e r a p é p t i c a , u s o c o n c o m i t a n t e d e a n t i c o a g u

lan tes o c o r t i c o i d e s ) en los que l a u t i l i zac ión de un A INE sea

i m p r e s c i n d i b l e , se r e c o m i e n d a

la u t i l i zac ión p rof i l ác t i ca de

m i s o p r o s t o l ( aná logo de l a PGE

2 ) o i n h i b i d o r e s de la b o m b a d e

p r o t o n e s ( om e p r a z o l ) d u r a n t e

e l t i e m p o q u e d u r e la a d m i n i s t r a c i ón d e l A I N E .

En los p a c i e n t e s d e ba jo r iesgo ( l o s d e más p a c i e n t e s n o i n c l u i d os

en e l a p a r t a d o d e " a l t o r i e s g o " ) no está i n d i c a d a l a u t i l i zac ión

d e m i s o p r o s t o l , ya q ue su uso se a soc ia a u n b a j o b e n e f i c i o p o -

R E C U E R D A

El e f e c t o s e c u n d a r i o m á s f r e

c u e n t e d e l m i s o p r o s t o l es la d i a

r r e a .

3 3



Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y Ci rugía, 8. a ed i c ión

t e n c i a l y , s in e m b a r g o , a u n a l to cos te . En e s tos pac ien tes e n

lo s q u e l a d i s p e p s i a es e l e f e c t o s e c u n d a r i o m ás f r e c u e n t e , su

a p a r i c i ó n p u e d e p r e v e n i r s e y/o t r a ta r se con un an t i ác ido o un

f á r m a c o a n t i - H 2 t i p o r a n i t i d i n a o f a m o t i d i n a .

R e n a l e s . Toxicidad aguda: e n s i t u a c i on e s d e c o m p r o m i s o de l a p e r

fus ión r e n a l , a u m e n t a la síntesis de p r o s t a g l a n d in a s , c u yo p a p e l es

esenc ia l pa ra asegu ra r u n a v e l o c i d a d de f i l t rac ión y un f l u j o rena l

a d e c u a d os . L o s A I N E p u e d e n d e s e n c a d e n a r d i v e r s a s ne f ropat í as de

c a r ác t e r a g u d o , p o r d i s m i n u c i ón d e l f l u j o r e n a l ( s índrome ne f rót i -

co , ne f r i t i s i n t e r s t i c i a l, v a s c u l i t i s , h i p op e r fu s i ón r ena l ) . A d e más , l o s

A I N E f a v o r e c e n l a re tenc ión de s o d i o y p o t a s i o , p o r l o q u e p u e d e n

p r ov oc a r e d e m a s , a g r a v a r u n a i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a o u n a h i p e r

t ens ión . Toxicidad crónica: e l c o n s u m o p r o l o n g a d o d e A I N E p u e d e

p r o d u c i r una ne f ropat í a i n t e r s t i c i a l c r ó n ic a , q u e d e s e m b o c a e n u n a

n e c r os i s p a p i l a r e i n s u f i c i e n c i a r e n al c r ón i c a ( n e f rop a tí a p o r an a l g é

s icos ) , ob s e r v án d os e , s o b r e t o d o , c on l a a s oc i ac i ón p r o l o n g a d a d e

p a r a c e t a m o l más A A S .

L os A I N E más n e f ro t óx i c os s on l a i n d o m e t a c i n a y e l f e n o p r o f e n o .

• Por h iper sens ib i l idad ( 1- 2% ) . R in i t i s a l é rg i ca , e d e m a ang ioneu rót i co ,

e r u p c i on e s m a c u lop a p u lo s a s , u r t i c a r i a , s índrome de S tevens- John-

so n , pú rpu ra , s índrome de L y e l l , a s m a b r on q u i a l o shock anaf i l ác t i co .

H e m a t o l ó g i c a s . A n e m i a a p l á s i c a , t r o m b o p e n i a , a g r a n u l o c i t o s i s ,

a n e m i a h e mo l í t i c a . S on r a r a s e i d i o s i n c r ás i c as . L os m e d i c a m e n t o s

q u e más l o p r o d u c e n s o n : f e n i l b u t a z o n a y m e t a m i z o l .

• N e u r o l ó g i c a s . Tinnitus, s o r d e r a , v é r t i g o , c e f a l e a .

H e p á t i c a s . A u m e n t o t r a n s i to r i o de l as t r a n s a m in a s a s , c i tó l i s i s , co-

l e s tas is , hepa t i t i s .

A l g u n a s de l as r e a c c i on e s a d v e r s a s m e n c i o n a d as s o n n o dos i s - de

p e n d i e n t e s . S o n r e a c c i on e s i d ios inc rá s i cas qu e se p r o d u c e n a n ive l

c u t á n e o , h e m a t o l ó g i co , s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l (SNC), h í g ad o y d e l

s is tema i n m u n i t a r i o .

R e s p e c t o a la f r e c u e n c i a r e l a t i v a d e ap a r i c i ón d e l o s e f ec tos adve r so s ,

e l m ás h a b i t u a l es el g a s t r o i n t e s t i n a l y , en s e g u n d o l u g a r , l o s d e l S N C .

Las r e c o m e n d a c i o n e s g e n e r a l es e n l a u t i l izac i ón d e A I N E p od r í an r e

s u m i r s e de l a s i g u i e n t e f o r m a :

• U t i l i z a r p r i o r i t a r i a m e n t e A I N E d e v i d a m e d i a c o r t a ; t a r d a n m e n os

en a lcanza r n ive les es tab les y la p r o b a b i l i d ad d e a c u m u l a r s e p r o

d u c i e n d o t o x i c i d a d es m e n o r q u e e n e l c as o d e A I N E d e v i d a m e

d i a l a rga .

• A u n q u e la e f i c a c i a ana lgés i ca de los A IN E es s im i la r , ex is te u n a v a

r i a b i l i d a d i n d i v i d u a l q u e h a c e q u e u n os p a c i e n te s r e s p on d a n m e j o r

a u n d e t e r m i n a d o A I N E q u e o t r o s ; p o r e l l o , s i un pac ien te p resen ta

i n t o l e r a n c i a o es r e f r a c t a r i o a u n d e t e r m i n a d o A I N E , e s r a z on a b l e

s u s p e n d e r l o y c a m b i a r l o p o r o t r o d e d i s t i n t a f a m i l i a ( m a n t e n e r d u r an te u n a s e m a n a e l t r a t a m ie n t o an t e s d e c a m b i a r l o ) .

• Es a c o n s e j a b l e u t i l i z a r l os más c o n o c i d o s . Es m e j o r e m p l e a r los

q u e l l e v a n más años en e l m e r c a d o , y a q u e s e c on oc e r á m e j o r su

p e r f i l d e s e g u r i d a d .

• P r o d u c e n su e f e c t o an a l g é s i c o a c t u a n d o a n i v e l p e r i f é r i c o y , p o r

t a n t o , e j e r c e n e f e c t o a d i t i v o c o n l o s op i ác e os q u e ac t ú an a n ive l

c e n t r a l .

• N o d e b e n u t i l i z a r s e d os A I N E s i mu l t án e am e n t e ; n o s e c on s ig u e

m a y o r e f i c a c i a ana lgés i ca y , s in e m b a r g o , la p r o b a b i l i d ad d e p r o

d u c i r e f e c t o s s e c u n d a r i o s es m a y o r .

I n t e r a c c i o n e s

Las más im p o r t a n t e s s on :• El uso c o n j u n t o con d iu ré t i cos y aminog lucós idos a u m e n t a e l r iesgo

de insu f ic ienc ia r ena l .

• A u m e n t a n lo s e fectos de l as s u l f on i l u r e a s y e l r iesgo d e h i p o g l u c e -

m ia s ecunda r ia .

• I n c r e m e n t a n e l r i e sgo d e h e m o r r a g i a s s e c u n d a r i a s a los a n t i c o a g u

lantes ora les .

• D i s m i n u y e n e l e f ec to de los diurét icos , IECA y B -b loquean tes en la

h ipe r tens ión a r t e r i a l , c o n u n p e o r c o n t r o l .

• Favorece n l a in tox icac ión po r l i t io , a l e levar lo s n ive les d e este fá rmaco .

• F av o r e c e n l a o t o t o x i c i d a d d e v a n c o m i c i n a , aminog lucós idos y e r i -

t r o m i c i n a .

P o t e n c i a n e l a h o r r o d e p o t a s i o p or los d iu ré t i cos a h o r r a d o r e s , p o r l o

q u e p u e d e n p r ov oc a r h i p e r p o t a s e m ia .

A n a l géi c o s o p iáce o s

L os op i ác e os s on agon is tas ( a lgunos agon is tas p a r c ia le s o a n t a g o n i s

tas) d e r e c e p t o r e s o p i á c e o s p , y a l o c a l i z a d o s p r i n c i p a l m e n t e e n

e l s i s tema ne r v ioso cen t r a l y en e l múscu lo l i s o d i g e s t i v o , p u p i l a r y

v a s c u l a r (en e l múscu lo l i so p r o d u c e r e l a j a c i ón ) , c on l a s s igu ien tes

f u n c i on e s ( T a b l a 1 2 ) :

• Receptores m u ( p ) , c u ya e s t i mu l ac i ón de te rm ina ana lges ia supraes-

p i n a l p o t e n t e , e u f o r i a , m ios i s y d e p re s i ón r e s p i r a t o r i a .

Receptores kappa K ) , r e sponsab les d e u n a ac c i ón an a l g é s i c a m e n os

p o t en t e , m ios i s y s e d ac i ón .

• Receptores s igma ( a ) , c u y a e s t imu lac ión p r o d u c e a l u c i n a c i o n e s ,

d i s fo r i a y es t imu lac ión p s i c om ot o r a ( p a r a a l g u n os a u t o r e s n o s on

v e r d a d e r os r e c e p t o r e s o p i á c e o s , d a d o que sus a c c i on e s n o s on r e

ve r t idas p o r l a n a l oxon a ) .

El más i m p o r t a n t e d e e s tos r eceptores es e l p .

R E C E P T O R C A R A C T E R Í S T I C A S

U

• An a l g e s i a s u p r ae s p i n a l

D e p r e s i ó n r e s p i r a t o r i a

• Eu fo r i a

• S edac i ó n m o d e r a d a

• Mios i s

K• An a l g e s i a e s p i n a l

• S edac i ó n i n tensa

• Mios i s

a

• A l u c i n ac i o n e s

• D i s fo r i a

• Es t im u l ac i ó n p s i c o m o t o r a

Tab la 12 . Recep to r es o p i á c eo s

D e s d e e l p u n t o d e v i s ta ana lgé s i co , los op iáceos se d i v i d e n e n o p i á c e o s

dé b i l e s y o p i á c e o s p o t e n t e s . El a n t a g on i s t a d e e s tos r eceptores más

usado pa ra r eve r t i r lo s e f ec tos d e los op iáceo s es l a n a l o x o n a .• O p i á c e o s d é b i le s : son út i les en e l d o l o r m o d e r a d o y c u a n d o e l d o l o r

l e v e - m o d e r a d o no se p u e d e c o n t r o l a r c o n ú n i c a m e n t e c o n A I N E .

Los más usados son l a code ína , l a d ih id rocode ína y e l t r a m a d o l

(Tab la 13 ) . A d i f e r e n c i a d e l o s op i ác e os p o t e n t e s , t i e n e n t e c h o a n a l

gés i co , n o d e b i e n d o c o m b i n a r s e con éstos . Sus e f ec tos secun da r io s

s on c om u n e s a los op iáceo s p o t e n t e s , p o r e l l o s e desc r ib i rán más

ade lan te .

- C o d e í n a : e j e r c e su e f e c t o an a l g é s i c o a l u n i r s e a los r e c e p t o r e s

o p i á c e o s p , a u n q u e l o h a c e c o n b a j a a f i n i d a d . E x i s t en p r e p a

r a d o s d e c od e í n a y d e p a r a c e t a m o l o a s p i r i n a , r e c o n o c i d o s

c o m o a s o c i a c i ó n ú t i l . C om p a r t e e f e c t o s a d v e r s os c o n o t ros

o p i á c e o s . E n a l t a s dos is e s m a l t o l e r a d a , d e b i d o a la p r o d u c

c i ón d e i m p o r t a n t e s n á u s e a s . L a d i h i d r o c o d e í n a a p o r t a u n p r e p a r a d o d e l i b e r ac i ón r e t a r d a d a q u e p e r m i t e u n a d os i f i c ac i ón

c a d a 12 h o r a s .

3 4



- D e x t r o p r o p o x i f e n o : n o a p o r t a n i n g u n a v e n t a j a , y se t r a n s f o r m a

en u n m e t a b o l i t o a c t i v o q u e p u e d e a c u m u la r s e . Su uso está i n d i

c a d o ú n i c a m e n t e c om o a l t e r n a t i v a a l a code ína , c u a n d o ésta no

se t o l e r a b i e n .

- T r a m a d o l : e s e l op iáceo de s e g u n d o e s c a l ón d e e l e c c i ón . S u

p o t e n c i a es s im i l a r a l a code ína , p e r o m e n os a s t r i n g e n t e . A m p l i a

e x p e r i e n c i a , d i s p o n i b l e en v í a p a r e n t e r a l . T i e n e c i e r t o e f e c t o s o

b r e e l d o l o r n e u rop á t i c o d e b i d o a su carac te r í s t i ca inh ib i c ión enla r e c ap t ac i ón d e l a s e r o t o n i n a y de la n o r a d r e n a l i n a . D a d a su

b a j a a f i n i d a d p o r lo s r e c e p t o r e s op i ác e os , n o p r o d u c e d e m a n e r a

s i g n i f i c a t i v a d e p e n d e n c i a o d e p re s i ón r e s p i r a t o r i a .

PRINCIPIO A C T I V O D O S I S Y V Í A I N T E R V A L O

C o d e í n a 6 0 m g v . o . 4 h

T r a m a d o l5 0 - 1 0 0 m g v .o . o 1 0 0 m g i .v ./i .m.

o 12-24 m g en in fus ión i .v . c o n t i n u a6-12 h

Tab l a 13 . P r i n c i p a l es o p i á c eo s déb i l e s

p r i n c i p a l u s o d e estos fá rmacos es e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r m o d e

Se i n c l u y e n d e n t r o d e l s e g u n d o e s c a l ón an a l g é s ic o d e l a OM S .O p i á c e o s p o t e n t e s ( Tab la 14 ) : son los analgés i cos más poten tes c o

n oc id os . Su acc ión farmacológ ica va a d e p e n d e r de la est imulación

de r eceptores e spec í f i cos s i t u a d os f u n d a m e n t a lm e n t e e n e l S N C ; d i

ch a est imulación está r e l a c i on a d a c on l a c a p a c id a d d e l f á rmac o para

un i r se a l r ecep tor ( a f in idad ) y con l a c a p a c i d a d d e gene ra r a cc iones

fa rmacológ icas ( a c t i v idad int r ínseca). O t r a s i n d i c a c i on e s terapéut icas

d e l os op iáceo s son c o m o ant i tus ígenos y pa ra e l c o n t r o l de la d isnea .

PRINCIPIO

A C T I V OD O S I S Y V Í A I N T E R V A L O

S u l f a to

d e m o r f i n a1 0 -3 0 mg v .o .

4 h en l iberac ión rápida/12 h

e n l iberac ión r e t a r d ad a

C l o r u r o m ó r f i co 5 m g i.v. o s.c. 4 h

F e n t a n i l o 12 - 2 5 u g /h 72 h

B u p r e n o r f i n a0 ,2-0 ,4 m g s . l. o 0 , 3-0 ,6

m g i .v ./l .m.6- 8 h

P e n t a z o c i n a3 0 m g i .m./i.v./s.c.

o 6 0 m g v í a r e c ta l3-4-6 h

M e p e r i d i n a 10 0 m g i .v ./i .m. 6- 8 h

O x i c o d o n a 5-15 m g v .o .4 h en l iberac ión rápida/12 h

e n l i be r a c i ó n r e t a r d ad a

Tab l a 14 . P r i n c i p a l es o p i á c e o s p o t e n t e s

os op i ác e os s e c l a s i f i c a n e n c u a t r o grupos , s egún su acc ión s o b r e los

e c e p t o r e s ( p , y a ) .

pu r os : m o r f i n a , o x i c o d o n a , f e n t a n i l o , m e t a d o n a y m e

p e r i d i n a (o p e t i d i n a ) . T i e n e n g r a n p o t e n c i a an a l g é s ic a p o r su a lta

a f i n i d a d y p o r su a c t i v i d a d s ob r e lo s r e c e p t o r e s p ( a u n q u e a l g u

nos pueden ac tua r sob re ot ros r eceptores ) . P r ác t i c ame n t e s i n t e c h o

analgés i co . Su escasa a f i n i d a d y a c t i v i d a d s ob r e lo s r e c e p t o r e s a

h a c e e x c e p c i o n a l e s lo s e f ec t o s d e b id o s a e l l o s ; t od o l o a n t e r i o r los

h ac e s e r m e d i c a m e n t o s d e e l e c c i ón e n e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r .

Q R E C U E R D A

L a m o r f i n a , la m e t a d o n a y la o x i c o d o n a son los m e d i c a m e n t o s d e e l e c

c i ó n en e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r g r a v e e n c u i d a d o s p a l i a t i v o s .

pa r c i a l e s : b u p r e n o r f i n a . T i e n e u n a b a j a a c t i v i d a d i n t r ín

seca y una a l t a a f i n i d a d p o r l o s r e c e p t o r e s p , l o q u e i m p l i c a m e

n o r p o t e n c i a ana lgés i ca que los a n t e r i o r e s y la e x i s t e n c i a d e t e c h o

Oncología médica y Paciente t e r m in a j o

analgés i co , a l no c on s e g u i r m a yo r a n a lg e s i a s u b i e n d o la dos is p o r

e n c i m a d e u n n i v e l .

• Agon is t a s-an tagon is t a s : p e n t a z o c i n a . Su b a j a a c t i v i d a d int r ínseca

en r eceptores p y a l t a sob re los a, im p l i c a g r a n r i e s g o d e p r o v o

c a r d i s f o r i a , c u a d r os p s i c om ot o r e s y a l u c i n a c i o n e s . N o se usa en la

p r ác t i c a h a b i t u a l .

• A n t a g o n i s t a s pu r os : n a l o x o n a , n a l t r e x o n a . Su g r a n a f i n i d a d p o r l o s

r e c e p t o r e s l o s h a c e c ap ac e s d e d e s p l a z a r a l r e s to de los op iáceo s y ,al tener u n a a c t i v i d a d int r ínseca n u l a , so n e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ón

en l a in t ox i c ac i ón p o r op i ác e os .

Ot r a s a c c i on e s d e l o s op i ác e os s o n : s u p re s ión d e l a t o s , n áu s e as , v ó

m i t o s , e s t reñ imien to , d i sminuc ión de l a sec rec ión gás t r i ca , b i l i a r y

p an c r e á t i c a , i n c r e m e n t o d e l t o n o del esfínter v e s i c a l , a u m e n t o de la

p r e s i ón i n t r a c r a n e a l , e t c .

A g o n i s t a s p u r o s

M o r f i n a : e s e l op i ác e o d e r e f e r e n c i a p a r a t od os l o s d e más , c o n ac c i ó n

f u n d a m e n t a l m e n t e so b r e e l r e c e p t o r p . Se e n c u e n t r a d i s p o n i b l e e n d i s

t in t as f o r m a s , c o m o la v ía o r a l , r ec ta l y p a r e n t e r a l. La v í a o r a l ex is te e n

f o r m a de so luc ión o c o m p r i m i d o s t a n to d e l i b e r ac i ón r áp i d a c o m o d el i b e r ac i ón sos ten ida . La du rac ión de l a ana lges ia es de 4 y 12 horas

r e s p e c t i v a m e n t e . T i e n e u n p r i m e r p a so h e p á t i c o , d o n d e se m e t a b o l i z a n

2/3 pa r tes de l a dos is . La re l ac ión de l a p o t e n c i a p o r v í a o r a l f r en te a

la subcu tánea y l a i n t r a v e n os a e s d e d e 1 : 2 : 3 (M I R 0 4 - 0 5 , 1 3 8 ) . Hasta

u n 5 % d e l o s i n d i v i d u o s s o n a c e t i l a d o r e s ráp idos . En e l l o s , l a du rac ión

d e a c c i ón d e l o s c o m p r i m i d o s d e l i b e r ac i ón sos ten ida es de 8 horas .

Esto s u p o n e en l a p rác t i ca que e s tos pac ien tes v a n a e s t a r c on t r o l a d os

las p r imeras 8 -9 h o r as , e m p e z a n d o p o s t e r i o r m e n t e c o n d o l o r ; así se

b e n e f i c i a r án d e u n i n t e r v a l o de dos i f i cac ión de 8 h o r a s . L a e l i m i n ac i ón

d e la m o r f i n a e s p o r v í a r e n a l .

F e n t a n i l o : d i s p o n i b l e en uso i n t r a v e n o s o , c o m o p a r c h e t r an s d é rmi c o ,

y e n p r e p a r ac i ón o r a l t r a n s m u c os a , es 2 0 - 3 0 v e c e s más p o t e n t e que l am o r f i n a , c o n u n a v i d a m e d i a v a r i a b l e e n t r e 6 y 2 0 h o r a s . Una de sus

p r i n c i p a l e s v e n t a j a s e s l a adm in is t rac ión t ransdé r mica , lo qu e p e r m i t e

u n i n t e r v a l o de 72 horas en t r e pa r ches . Es útil en p a c i e n t e s q u e h a n

p e r d i d o la v ía o r a l . S in e m b a r g o , e n p a c i e n t e s c o n d o l o r n o e s tab le

d i f i c u l t a e l a juste d e dos is .

O x i c o d o n a : p r e s e nt a d ob l e p o t e n c i a q u e la m o r f i n a . Su v e n t a j a p r i n c i p a l

es su v i d a m e d i a m ás la rga ( 12 horas ) , t en iendo ad e más u n p i c o d e l i b e

rac ión más ráp ido . Es más segura e n a n c i a n os y e n in su f ic ienc ia r ena l y

h e p á t i ca , p o r n o t e ne r m e t a b o l i t o s tóxicos c o m o la m o r f i n a . P a r e c e q u e

es más e f ec t iva en e l d o l o r neu ropát i co que l a m o r f i n a . N o debe pa r t i r se

n i machac a r se ( p uede absorbe r se demas iad o r áp i d o , c o n consecuenc ias

pe l ig rosas ) . Ex is ten fo rmu lac iones ora les , subcu táneas e in t r avenosas .

M e p e r i d i n a : o p i á c e o agon is ta c o n e f ec tos s imi la r es , pe ro c o n e l g r an

i n c o n v e n i e n t e d e t ene r u n m e t a b o l i t o ( n o r m e p i r i d i n a ) c on l a m i t a d d e

p o t e n c i a ana lgés i ca y una v i d a m e d i a d e 1 5 - 2 0 h o r a s , q u e t r a s a d m i

n i s t r a c i on e s r e p e t i d a s p u e d e a c u m u la r s e p r ov oc a n d o h i p e r e xc i t a b i l i d a d

d e l S N C c o n a l t e r a c i on e s d e l h u m o r , t e m b l o r , m i oc l on í as e i n c l u s o c o n

v u l s i on e s . T od o l o a n t e r i o r l o h a c e s er u n fá rma c o n o r e c o m e n d a d o e n

e l t r a t a m ie n t o d e l d o l o r c r ón i c o d e c u a l q u i e r e t io log ía (M IR 0 2 - 0 3 , 5 7 ) .

M e t a d o n a : e s u n op i ác e o a g on i s t a c o n p o t e n t e acc ión analgés i ca en

dos is equ iva len tes c o n l a m o r f i n a . D i s p o n i b l e p o r v í a o r a l y p a r e n t e

ral c o n u n r a t i o d e p o t e n c i a de 1 :2 . La v i d a m e d i a p l a s mát i c a p u e d e

l lega r a 4 8 h o r a s , m i e n t r a s q u e s u e f ec to an a l g é s i c o d u r a e n t r e 4 y 8

horas ; es to puede hace r q u e s e a c u m u l e t r as a d m in i s t r a c i on e s r e p e t i d a s

y p r o d u c i r m a y o r f r e c u e n c i a d e e f ec tos adve r sos . Es m e t a b o l i z a d a e n

el h ígado y e l i m i n a d a p o r v í a r e n a l . L os e f ec tos secunda r ios son los de

3 5



Ma n u a l C TO d e Me d i c i n a y Cirugía, 8 . a edición

c u a lq u i e r a g on i s t a , c on s id e r a n d o s u e f e c t o a c u m u la t i v o . Suele r e se r

va r se pa ra los c as os d e m a l c on t r o l d e l d o lo r t r as rotación a d i f e r e n

te s opiáceos (e s una de la s ma n io b r as pa ra in ten ta r con t ro la r e l do lo r

cu an do pe r s is te a pesa r de aume nta r la dos is de l mi sm o) , ya qu e la

e q u i v a l e n c i a d e d os i s e s c om p l i c a d a , y a l s e r m u y lipófilo s e a c u m u la

en te j id os g rasos , co n una farmacocinética a v e ces i m p r e d e c i b l e .

Ag on i s t a s p a r c i a l e s

B u p r e n o r f i n a : opiáceo agon is ta pa r c ia l . La v ía de administración más

u t i l i z a da es transdérmica ( g e n e r a lm e n t e s e c a m b i a c a d a 3 días y m e d i o , unos 2 pa r ches a la semana ) . Ten iendo en cuen ta que en e l t r a

t a m i e n t o crónico de l do lor se p rec isan dos is p rog res ivas , es te fármaco

podría l l e g a r a a n t a g on i z a r s u p r op i a a c t i v i d a d a g on i s t a , l o q u e ob l i g a

a u t i l i z a r l o c o n precaución e n p a c i e n t e s d e p e n d i e n t e s d e l o s opiáceos

p o r l a p o s i b i l i d a d d e d e s e n c a d e n a r u n síndrome d e a b s t i n e n c i a .

Ag on i s t a s / a n t a g on i s t a s

P e n t a z o c i n a : a g on i s t a s ob r e t od o en r e c e p t o r e s a y y an tagon is ta en

lo s p , l o q u e p u e d e p r e c i p i t a r u n síndrome d e a b s t i n e n c i a e n p a c i e n t e s

d e p e n d i e n t e s d e l o s o p i á c e o s . Por su acción sob re los r eceptores a ,

p r od u c e d i s f o r i a . E n d e s u so e n l a a c t u a l i d a d .

A n t a g o n i s t a s puros

N a loxon a y n a l t re xon a : poseen g ran a f in ida d con los r eceptores , pe ro s in

a c t i v i d a d intr ínseca; desplazan a l resto de los opiáceos de los receptores .

Se u t i l iz an en e l t r a tam ien to de la intoxicación aguda por opiáceos (na

loxona) y en la deshabituación de pac ien tes depend ien tes de op iáceos .

C a b e destacar la aparición de compues tos v ía o ra l que combinan un op i á

ceo mayor (ox icodona ) y la na loxona prácticamente no se absorbe a n ive l

d iges t ivo ) pa ra ev i ta r o d ism inu i r e l estreñimiento s e c u n d a r i o a op i ác e o .

ís d e adm in ist ración d e l o s opiáeos

• O r a l : e s la v ía p r e fe r ib l e , s iem pr e que se pueda .

• I n t r a n a s a l , s u b l i n g u a l , bu ca l , r e c t a l y t r a n s d é r m i c a : son una b uena

a l t e r n a t i v a en los pac ien tes que no to le r an la v ía o r a l . O f r e c e n l a

v e n t a j a d e e l im in a r e l p r im e r p a s o hepático y ser rápidamente c o n

d u c id os a l a circulación s i s témica .

I n t r a v e n os a o e n in fus ión : l a f r ecuen te utilización d e catéteres pa ra

fac i l i t a r e l a c c e s o i n t r a v e n os o d e l a q u im io t e r a p i a h a h e c h o q u e e s t a

vía de administración s e h a ya e x t e n d id o p a r a e l t r a t a m ie n t o d e l d o lo r

c rón i c o . L o s b o lo s i n t r a v e n os os p r op o r c i on a n l a m á s rápida p e r o c o r

ta duración de la analgesia . La infusión c on t i n u a e s u na v ía d e a d m i

nistración a d e c u a d a e n p a c i e n t e s c on d o lo r y s u f r im i e n t o c on t i n u o .

• Infusión i n t e r m i t e n t e o con t i n u a s u b c u t á n e a : está i n d i c a d a e n p a

c i e n t e s q u e p r e s e n t a n i n t o l e r a n c i a o r a l u ob s t ru c c i ón , y en aque l los

q u e t i e n e n m a los a c c e s os v e n os os .

• Infusión e p i d u r a l o i n t r a t e c a l : a u n q u e l a mayoría de los pac ien tes

c on s ig u e n u n c on t r o l a d e c u a d o d e l d o lo r c o n l a v í a o r a l , e n a q u e l los que p r esen ten e fec tos adve r sos in to le r ab le s o que s e an i n c a p a

ces de tomar la medicación du ran te meses , la infusión in t r a teca l o

e p i d u r a l c on s ig u e u n a d e c u a d o c on t r o l d e l a s in tomato log ía . Su uso

j u n t o con ba jas dos is de analgésico l o c a l h a d e m os t r a d o e f i c a c i a e n

e l c on t r o l d e l d o lo r n e u rop á t i c o .

E fe c t o s a d v e r s o s d e l o s opiáeos

En gene ra l , los e fec tos secunda r ios de los opiáceos e n d os i s e q u i a n a l -

gésicas n o d i f i e r e n d e m o d o im p o r t a n t e e n t r e e l l o s véase T a b l a 1 5 ) .

Des tacan los s igu ien te s :

E s t r e ñ i m i e n t o : s e p r o d u c e p o r relajación d e l músculo l iso . Es el

e f e c t o s e c u n d a r i o m á s f r e c u e n t e d e l o s op i ác e os , a f ec tando a cas i

e l 1 0 0 % d e p a c ie n t e s. L a fisiopatología de l estreñimiento e n t r a t a m i e n t o s c o n opiáceos p a r e c e e s t ar o c a s i on a d a p o r a u m e n t o d e l t on o

s e g m e n t a r i o y p o r disminución d e l o s m o v i m i e n t o s peristálticos de l

i n t es t ino . N o t i e n e h ab i t u ac i ón , p o r l o t a n t o , l o má s im p o r t a n t e e s

la p r e v e n c i ó n . T o d o p a c i e n t e q u e v a y a a r e c i b i r u n t r a t a m ie n t o p r o

l o n g a d o c o n o p i á c e o s, d e b e r e c i b i r p r o f i l a x i s c on t r a el e s t r e ñ i m i e n

to q u e c on s i s t e e n : b u e n a h i d r a t ac i ón , e v i ta r la inmovilización si es

p o s i b l e , d ie ta r i ca en f i b r a y añadir algún l a x a n te , p r e f e r i b l e m e n t e

osmóticos o e s t im u l a n t e s d e l p e r i s t a l t i s m o t i p o s enós idos .

• Depresión de l c e n t r o r e sp i r a t o r i o : e s p o t e n c i a lm e n t e e l e f e c t o s e

c u n d a r i o m á s g r a v e , a u n q u e n o e x i s t e n casos desc r i tos de la misma

e n p a c i e n t e s q u e t om a n c o r r e c t a m e n t e opiáceos c o m o ana lgés i cos ;

es menos f r ecuen te de lo que se c r ee . Parece que esto se debe a :E l p r op i o d o l o r e j e r c e u n e f e c t o e s t im u l a n t e s ob r e e l c e n t r o r e s

p i r a t o r i o , q u e contrarrestaría e l e f ec to sedan te .

- La estimulación q u e p r o d u c e e l a c u m u l o d e C 0 2 y l a to le r anc ia

q u e p r e s e n t a d i c h o c e n t r o a l t r a ta r e l d o lo r c o n d os i s r e p e t i d a s

d e op i ác e os .

N o ob s t a n t e , s e deberá e s ta r pend ien te de s i un pac ien te que r ec ibe

opiáceos p r e s e n t a u n c u a d r o b r u s c o d e d e t e r i o r o d e l e s t ad o d e c on s

c i e n c i a , c o n b r a d i p n e a , respiración s u p e r f i c i a l y m ios i s q u e p r og r e s a a

m i d r i a s i s . E l t r a t a m ie n t o d e elección será n a l oxon a i n t r a v e n os a o i n t r a

m u s c u l a r ( M IR 0 7 - 0 8 , 3 6 ) .

Náuseas y v ó m i t o s : s e p r o d u c e n p o r activación de la zona ga t i l lo de l

S N C . A p a r e c e n e n u n t e r c i o d e lo s p a c i e n t e s , s on d os i s - d e p e n d i e n

tes y se desa r ro l la to le r anc ia en 3-5 d ías . Gene ra lmen te no es nece

sar ia la p r o f i l a x i s , s i e n d o s u f i c i e n t e e l t r a t a m ie n t o p u n t u a l c u a n d o

a p a r e c e n ( c o m o fármaco d e elección s e e l i g e e l h a l o p e r i d o l ) .

• E spa s m os d e l a s vías b i l i a r y u r i n a r i a : debe ev i ta r se e l uso de o p i á

c e o s en e l cólico b i l i a r ( s a l v o l a m e p e r i d i n a ) , p o r e s p a s m o d e l e s

fínter d e O d d i , a q u n q u e n o e x i s t e n e s t u d i o s q u e c o n f i r m e n d i c h o

d e f e c t o . L a retención u r i n a r i a s e o c a s i on a c o n m á s f r e c u e n c i a e n

a n c i a n o s , p u d i e n d o s er n e c e s a r i o , e n algún c a s o , e l s on d a j e v e s i

c a l ( a u n q u e n o e s d e m a s i a d o f r e c u e n t e ) .

• S o m n o l e n c i a , s e d a c i ó n : apa rece en la qu i n ta pa r te de los pac ien tes ,

e s d os i s - d e p e n d i e n t e y p r e s e n t a t o l e r a n c i a después de 3-5 días d e

u t i l i z a r l a m i s m a d os i s . Este e f ec to pue de ser in c lus o deseab le en

a lg u n os p a c i e n t e s , p o r l o q u e s u prevención y m a n e j o s o n c o n t r o

v e r t i do s . Puede se r útil la cafeína o e l m e t i l f e n id a t o l o s p r im e r os

días d e l t r a t a m ie n t o si l a sedación e s exces iva .

• Encefalopatía por o p i á c e o s : e f e c t o i n f r e c u e n t e q u e c on l l e v a c o n

fusión, agitación y delirium. S i e m p r e h a y q u e b u s c a r u n d e s e n c a

d e n a n t e m é d i c o , q u e deberá s e r t r a tado . E s útil e l h a l op e r i d o l y l a

disminución o rotación d e o p i á c e o .

La p resenc ia de confusión y a l u c i n a c i on e s d e b e h a c e r s os p e c h a r u n

e xc e s o d e d os is y p u e d e n d e s a p a r e c e r a l r e d u c i r l a . A l n o p r od u c i r

t o l e r a n c i a y n o s er p os i b l e t r a t ar l a s , ob l i g a n a c a m b i a r e l o p i á c e o ,

d a d o q u e p a r e c e n n o e x i s t i r r e a c c i on e s c r u z a d a s e n t r e e l l o s .

• D e p e n d e n c i a : co n un uso cor r ec to , es un e fec to m uy r a r o . Se ev i ta

r e t i r a n d o lo s opiáceos ( u n a v e z c on t r o l a d o e l d o lo r b a s a l) d e f o r m a

l en ta . L a t o l e r a n c i a n o d e b e s e r c on s id e r a d a u n e f e c t o s e c u n d a r i o

e n p a c i e n t e s c on d o lo r crónico m a l i g n o ; s e s o l u c i on a e l e v a n d o l a

dos is has ta a lca nza r nue vam ent e la ana lges ia deseada . La dep en

d e n c i a psíquica n o debería c on s id e r a r s e e n p a c i e n t e s q u e s u f r e n

d o lo r e s im p o r t a n t e s y c on u n a e s p e r a n z a d e v i d a l im i t a d a .

• O t r o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s : s u d o rac i ón , p r u r i t o ( r e s p on d e a a n t i h i s -

t am í n i c os , aunque no es una reacción alérgica) a s ten ia , xerostomía

( s e p r e v i e n e c on b u e n a hidratación y b u e n a h i g i e n e o r a l ) , confusión

y a l u c i n a c i on e s . L a s mioclonías son más f r ecuen te s en la in s u f i c ie n

c i a r e n a l y c on m o r f i n a .

• I n t o l e r a n c i a a l a m or f i n a : e s u n c u a d r o p o c o f r e c u e n t e , q u e c o n

siste en náuseas p e r i s t e n t e s , íleo para l í t i co , vé r t igo , i n e s t a b i l i d a d ,

d ia fores is , sedación e x a g e r a d a , a l o d i n i a ( d o l o r s e c u n d a r i o ) , m i o c l o n í a s , a l u c i n a c i on e s e i n c l u s o delirium. An t e es te cua dr o , hay que

s u s p e n d e r l a m o r f i n a y c a m b i a r l a p o r o t r o o p i á c e o .

3 6



E F E C T O

S E C U N D A R I OF R E C U E N C I A

D O S I S

D E P E N D I E N T ET O L E R A N C I A PROFILAXIS

s t r e ñ i m i e n t o 1 0 0 % Sí No S i e mp r e

á u s e a s , v ó m i t o s 4 0 - 5 0 % Sí Sí 5-10 d ías p r i m e r o s

e d a c i ó n 2 0 % Sí Sí N o

d . c o n f u s i o n a l 2 % N o No No

l u c i n a c i o n e s 1 N o No No

Tab l a 15 . E f ec to s s e c u n d a r i o s de los opiáceos


p l e x o c e l í a c o en el c án c e r de p án c r e as o el

p l e x o b r a q u i a l en el t u m o r de Pancoast) , ca

téteres e p i d u r a l e s p a r a la ad m i n i s tr ac i ón de

o p i á c e o s o anes tés i cos , etc.

T I P O Y F Á R M A C O

A m i t r i p t i l i n a

B e n z o d i a c e p i n a s

E s t e r o i d e s

n t i h i s t a m í n i c o s

B i f o s f o n a t o s

C l o r i m i p r a m i n a

I m i p r a m i n a

Ven laf ax ina

D u l o x e t i n a

C l o r p r o m a c i n a

L e v o m e p r o m a c i n a

C a r b a m a c e p i n aC l o n a z e p a m

Fen i to ína

G a b a p e n t i n a

P r e g ab a l i n a

L o r a z e p a m

M i d a z o l a m

P r e d n i s o n a

D e x a m e t a s o n a

H id r o x i c i na

Z o l e n d r o n a t o

y p a m i d r o n a t o

I N D I C A C I Ó N

D o l o r n eu ro pá t i c o

D e p r e s i ó n s u b yac e n t e

I n s o mn i o a s o c i ad o

D o l o r s o m á t i c o

y visceral

O b s t r u c c i ó n i n tes t ina l

D o l o r n eu ro pá t i c o

parox ís t ico

Mi o c l o n l a s

p o r o p i á c eo s

D o l o r c rón ico

E s p a s m o s mu s c u l a r e s

Ag i t a c i ó n en f a s e

d e ag o n í a

Metás tas is óseas

H íg ado m etas tá s i c o

C e f a l e a s p o r m etás ta s i s

D o l o r s o m á t i c o y v i s ce r a l

Do l o r s e c u n d a r i o

a metás tas is óseas

C A R A C T E R I S T I C A S

El e f e c t o

ant ico l inérg ico

y la s edac i ó n l i m i t an

las dosis

Adm in i s t r a c i ó n

n o c t u r n a en dos i s ba jas

An t i em ét i c o s y sedantes

Dos i s ba jas noc tu rnas

M ie lo s u p r es i ó n

p o r c a r b a m a c e p i n a

Ans io l í t i cos , h ipnót icos ,

an t i c o n v u l s i v o s ,

m i o r r e l a j an t e s

A n t i e m é t i c o y s e d an t e

Po tenc i a la acc iónd e l o s o p i á c eo s

C o n t r o l a r p o s i b l e

h i p o c a l c e m i a y

o s t e o n e c r o s i s man d i b u l a r

Tab la 16 . P r i nc ipa l e s f á r m a c o s ad yu v an t e s

Disnea

S í n t o m a f r e c u e n t e en el c á n c e r de p u l m ó n

( 5 0 - 6 0 % ) , a u n q u e con m e n o r i n c i d e n c i a

t a m b i é n se p r e s e n t a en p a c i e n t e s con n e o

p las ia s en o t r a s l o c a l i z a c i on e s ( a l r e d e d o r

d e l 2 0 % ) . La i n c i d e n c i a a u m e n t a a m e d i d a

q u e la e n f e r m e d a d p r o g r e s a . Es el s ín toma

f u n d a m e n t a l en la i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a

y la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a v a n z a d a s . En

c a s o de i n s u f i c i e n c i a r e n a l que da luga r a

a n a s a r c a es t a m b i é n un s í n t oma muy f r e

c u e n t e . Los p a c i e n t e s con d e m e n c i a muy

g r a v e p u e d e n p r e s e n t a r d i s n e a c o m o c on s e c u e n c i a de las f r e c u e n t e s i n f e c c i on e s r e s p i

r a t o r i a s q ue s u f r e n .

E ti olog í a

e s p e c i a l e s : en p a c i e n t e s a n c i a n os o muy d e b i l i t a d os ,

c on i n s u f i c i e n c i a r e n a l y hepát i ca es c o n v e n i e n t e e m p e z a r con do

sis de un 5 0 % m e n o s de la dos i s h a b i t u a l . Las b e n z o d i a c e p i n a s y las

f e n o t i a c i n a s p o t e n c i a n la d e p r e s i ón r e s p i r a t o r i a .

una ser ie de f á rmac os a d yu v a n t e s que se usan en los pac ien tes

16 ) . E s tán i n d i c a d o s en las s igu ien tes s i tuac ion es :

Para a u m e n t a r la e f i c a c i a ana lgés i ca de los op i ác e os .

En el m a n e j o de s ín tomas c o n c u r r e n t e s que e x a c e r b a n el d o l o r

(náuseas , vómi tos , a n s i e d a d , d e p r e s i ón , e tc . ) .

Para t i p o s e spec í f i cos de d o l o r (p. e j . , d o l o r n e u rop á t i c o ) .

t i e n e n i nd i cac ión espec í f i ca p a r a el t r a t a m i e n t o de las ce

fa leas p o r h i p e r t e n si ón i n t r a c r a n e a l p or metás tas i s ( c o r t i c o id e s ) , del

d o l o r a b d o m i n a l por d i s tens ión hep át i ca en el h ígado metas tás i co

( d e xa m e t a s on a ) y d e l d o l o r a s oc i a d o a las metástas is ósea s ( c o r t i c o i -

d e a s oc i a d o a A I N E ; b i fos fona tos ) .

e s c a l ó n

por t é c n i c as i n t e r v e n c i on i s t a s c u a n d o con f á r m a c o s del

e s c a l ón , j u n t o con un c o a d y u v a n t e , no es p o s i b l e c on t r o l a r a d e

el d o l o r . E x i st e n mú l t ip les t écn icas c o m o la n e u r o m o d u -

la neu ró l i s i s (dañar los ne r v i o s, p r i n c i p a l m e n t e u t i l i z a d o en el

N e op l a s i a s : ob s t ru c c i ón b r o n q u i a l , s í n

d r o m e de v e n a c a v a supe r io r , a sc i t i s con

distensión a b d o m i n a l , d e r r a m e p l e u r a l ,

l i n fang i t i s c a r c i n o m a t o s a , metástas is p u l

m on a r e s , c a q u e x i a , etc.

• SIDA: i n f e c c i on e s de v í as r e sp i r a tor ia s ,

s a r c om a de K a p os i , etc.

• In su f i c i e n c i a de ó r g a n o : i n s u f i c i e n c i a

r e sp i r a t o r i a , i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a , i n s u

f i c i e n c i a r ena l .

D e m e n c i a : i n f e c c i on e s de las v í as r e s p i

ra to r i as .

• S e c u n d a r i a a t r a t a m i e n t o : neumectomía ,

q u i m i o t e r a p i a ( b l e o m i c i n a por t ox i c i d a d p u lm on a r , a d r i a m i c i n a por

t o x i c i da d card íaca) , d e b i l i d a d , a n e m ia .

• C a u s a s c o n c u r r e n t e s : a t el e ct a si a , e m b o l i s m o p u l m o n a r , EPOC,

a s m a , e d e m a a g u d o de p u l m ó n (EAP), i n s u f i c i e n c i a c a rd í ac a , neu-

m o n i t i s ( r a d i c a o f a rmac o l óg i c a ) , etc.

Po r s u p u e s t o , si la c a u s a de la d isnea se p u e d e r e v e r t i r , no hay n i n g u n a

r azón p a r a no h a c e r l o . Los p a c ie n t e s t e r m in a l e s no están e x c l u i d o s de

padece r d isnea por c au s as r e v e r s i b l e s ( c a rd i o l óg i c as , b r o n c o s p a s m o s ,

a n e m i a , TEP, e tc . ) .

Si la d isnea está en r e l a c i ón con la p rog res ión de la e n f e r m e d a d c a n

ce rosa ( ob s t ru c c i ón t u m o r a l , l i n f a n g i t i s c a r c i n om a t os a . . . ) y no existe

t r a t a m i e n t o a n t i t u m o r a l e s p e c í f i c o , el p r o c e d i m i e n t o va e n c a m i n a d o a

d i s m i n u i r la s ensac ión s u b j e t i v a de la m i s m a .

Tratamiento

En c au s as i r r e v e r s i b l e s , el f á r m a c o de e l e c c i ón son los o p i á c e o s . Si c u r

sa con g r a n c o m p o n e n t e de a n s i e d a d , es necesa r io u t i l i z a r , de en t r ada ,

b e n z o d i a c e p i n a s . Es h a b i t u a l q ue h a ya que e m p l e a r m e d i c a m e n t o s de

a m b o s g r u p o s c o n j u n t a m e n t e .

7



M a n u a l CTO de M ed i c i n a y Cirugía, 8 . a edición

• O p i á c e o s : la m o r f i n a es e l fá r maco d e e l e c c i ó n ( M IR 0 6 - 0 7 , 1 3 3 ;

M IR 0 3 - 0 4 , 2 1 5 ) .

• B e n z o d i a c e p i n a s : d i a z e p a m , m i d a z o l a m .

• N o es tá d e m o s t r a d o q u é p a p e l d e s e m p e ñ a n l o s c o r t i c o i d e s e n

e l t r a t a m i e n t o de la d is n e a t e r m i n a l . P a r e c e q u e p o d r í a n m e j o

r a r a l g u n o s p a r á m e t r o s r e s p i r a t o r i os , a l d i s m i n u i r e l c o m p o n e n t e

i n f l a m a t o r i o a s o c i a d o a l d e s a r r o l l o t u m o r a l . S o n v a s o d i l a t a d o r e s

q u e m e j o r a n la p r e c a r g a en e l EAP . Se s u e l e n u t i l i z a r e n dos i s

a l tas en o bs t r u c c i ó n de v í a a é r ea , l i n f a n g it i s c a r c i n o m a t o s a o sa r

c o m a d e K a po s i .

• I g u a l m e n t e d i s c u t i d o es e l uso de l o x í g e n o . H a d e m o s t r a d o su

e f i c a c i a en c a so de h i p o x e m i a . C u a n d o ésta no e x i s t e , h a b i t u a l

m e n t e no s e u sa , y a que d i s m i n u y e la c a l i d a d d e v i d a d e l p a c i e n

t e ( d e p e n d e n c i a , a n s i e d a d , s e q u e d a d d e m u c o s a s , p e o r c o m u n i

c a c i ó n y m o v i l i d a d ) . Ú n i c a m e n t e s e r e c o m i e n d a en esos casos

c u a n d o ya se u t i l i z a b a p r e v i a m e n t e y p r e s e n t a d e p e n d e n c i a p s i

c o l ó g i c a .


E l uso de c o r t i c o i d e s se a so c i a c o n u n a u m e n t o d e l a p e t i t o ( n o n e cesa

r i a m e n t e c o n g a n a n c i a d e p e so ) , so b r e t o d o e l p r i m e r mes de t r a t a m i e n

to . Se r e c o m i e n d a d e x a m e t a s o n a o m e t i l - p r e d n i s o l o n a . En g e n e r a l , n o

se a co n se j a a p o r t a r su p l em en to s n u t r i c i o n a l e s n i f o r z a r l a a l imentac ión

(e n e l p a c i e n t e t e r m i n a l ) , p e r o s í s o n m uy u t i l i z a d o s en e l p a c i e n t e c o n

cánce r no t e r m i n a l y con desnut r i c ión .

El a ce t a to d e m e g e s t r o l t a m p o c o está e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o . A u n q u e

la g a n a n c i a d e p e so es m a y o r q ue co n l o s c o r t i c o i d e s , se d e s c o n o c e

cuál es la dos i s t e r apéut ica a d e c u a d a , c uán t o t i e m p o se m a n t i e n e la

respuesta y cuá les son sus e f e c tos s e cu n d a r i o s . En p r i n c i p i o , su acc ión

ser ía m a y o r q ue co n la dex a m eta so n a .

Diarrea

D i s n e a t e r m i n a l

Los p a c i en t e s m u es t r a n c r i s i s de pán i co o d i s n e a i r r e v e r s i b l e , c o n

sensac i ó n de l e n f e r m o d e m o r i r a s f i x i a d o e n a q u e l l o s c o n s i t ua c i ó n

d e agon ía . E s una u r g e n c i a e n c u i d a d o s p a l i a t i v o s . El t r a t a m i e n t o d e

e l e c c i ó n s e r e a l i z a c o n c l o r u r o mó r f i co a s o c i a d o a m i d a z o l a m i n t r a

v en o so .

N o es un s ín toma f r e c u e n t e n i r e l e v a n te en e l p a c i e n t e o nco ló g i co

t e r m i n a l . Sue l e c o n f u n d i r s e c o n l a l l a m a d a " p s e u d o d i a r r e a p o r r e b o

s a m i e n t o " , q u e c u r s a c o n d e p o s i c i o n e s l íqu idas en p a c i en t e s c o n o b s

t r u c c i ó n p a r c i a l p o r i m p a c t a ci ó n f e ca l .

Es o b l i g a to r i o des ca r t a r la ex i s t en c i a de un f e c a l o m a .

Estreñimiento

E l es t r eñ imiento no es una e n f e r m e d a d , es un s ín toma que p u e d e

se r e l r e s u l t a d o d e d i v e r s a s c ausas s u by a cen te s , s i en do uno de l o s

p r o b l e m a s m ás f r e c u e n t e s e n p a c i en t e s c o n pa t o l o g í a s t e r m i n a l e s ( e n

c a r n a m i e n t o , o p i á c e o s , o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l , e s ca sa ingesta hídr i-c a , h i p e r c a l c e m i a , f á r m a c o s , e t c . ) . L a d i sm inuc ió n de l a i ngesta d e

a l i m e n t o s d i s m i n u y e la m a s a f e c a l ; m u c h o s d e los f á rm acos q ue se

u t i l i z a n e n es ta fase , como la

a m i t r i p t i l i n a , l o s o p i á c e o s . . . ,

c o n t r i b u y e n a l es t r eñ imiento ;

t a m b i é n i n f l u y e en su e m p e o

r a m i e n t o l a d isminuc ión de la

a c t i v i d a d f í s i ca (M IR 0 9 - 1 0 ,

1 2 9 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 5 6 ) .

R E C U E R D A

E l e f e c t o s e c u n d a r i o m ás f r e

c u e n t e d e l o s o p i á c eo s es e l e s

t r e ñ i m i e n t o .


Espec í f i co según la causa que lo p r o d u z c a : ex t racc ión m a n u a l de l

f e c a l o m a .

Fa r maco ló g i co : en g e n e r a l , se p u e d e u t i l i za r l o p e r a m i d a .

Obstrucción intestinal

E l diagnóst ico se basa en la p r e sen c i a de los s i gu i entes s ignos/sínto

mas: ausenc i a de emis ión de ga ses/ heces , do l o r a bd o m i n a l , náuseas

y/ o vó m i t o s ( f e ca l o i deo s ) . P u e d e f a l t a r a l gu n o d e estos s ín tomas , sobre

todo si es un c u a d r o s u b o c l u s i v o , s i tuac ión más f r e c u e n t e e n p a c i en t e s

o nco ló g i co s t e r m i n a l e s ( veáse Capítulo 5, Apartado 5.6. Obstrucciones

oncológicas. Obstrucción intestinal).

AnsiedadT r a t a m i e n t o

C u a n d o se pu e de i den t i f i c a r un a caus a espec í f i ca , deber ía ser t r a tada ,

m ie n t r a s q u e c u a n d o se u t i l i z a n l a x a n tes , se está a c t u a n d o ún i c amen t e

s o b r e e l s ín toma. Los f á rmacos más u t i l i z a d o s son los osmót icos ( l ac-

t i to l y l ac tu losa ) y los e s t i m u l a n te s del t ránsito (senósidos) . En caso de

no depo s i c i ó n en 4 8 - 7 2 h , debe r á a dm i n i s t r a r s e u n e n e m a s i e m p r e q u e

n o esté c o n t r a i n d i c a d o .

Astenia/anorexia/caquexia

A u n q u e h a y t u m o r e s e s p e c i a l m e n t e a no r ex ígeno s ( c ánce r de e s t ó ma

g o o c ánce r de pánc r ea s ) , p r á c t i c amen t e t o d o s lo s p a c i e n t e s t e r m i

na les v an a p r e s e n t a r s ín tomas c o n s t i t u c i o n a l e s e n m a y o r o m e n o r

m e d i d a .

E s una r e spu es t a a n t e la i n c e r t i d u m b r e , q u e s u r g e c u a n d o se ve a m e

n a z a d a la p r o p i a s ensac i ó n de i n t e g r i d a d , d e c o h e r e n c i a , d e c o n

t i n u i d a d o la sensac ión de ser a g e n t e a c t i v o . Esta r e spu es t a su e l e

p r o v o c a r u n e s ta d o e m o c i o n a l en e l que e l p a c i e n t e se s i en t e t e n

so , n e r v i o s o , p r e o c u p a d o o a t e m o r i z a d o . Esta p u e d e se r a d a p t a t i v a

o f u n c i o n a l ( p r o p o r c i o n a l a la a m e n a z a q u e s u p o n e e l d i agnó s t i

c o de c ánce r ) o d e s a d a p t a t i v a o d i s f u n c i o n a l ( d e s p r o p o r c i o n a ). Su

p r e v a l e n c i a e n p a c i e n t e s o nco ló g i co s s e e s t i m a e n t o r n o a l 2 5 % ,

p r e s e n t a n d o u n 2 0 % d e e l l o s t r a s to r n o s a da p ta t i v o s c o n a n s i e d a d . El

d i agnó s t i co s e e s t a b l e c e según los c r i t e r i o s d e l a c l a s i f ic a c i ó n D S M -

IV-TR.

En c u a n t o a su t r a t a m i e n t o , h a y q u e de s t a ca r la u t i l i d a d de la p s i c o t e

r a p i a y d e m e d i d a s f a r maco ló g i ca s , s i e n d o l o s f á r maco s más usados

la s b e n z o d i a c e p i n a s ( p r i n c i p a l m e n t e l o r a z e p a m y a l p r a z o l a m ) . Si se

3 8



Oncología médica y Paciente termina]

u n c o m p o n e n t e d e p r e s i v o, s e p u e d e u t i l i z a r a n t i d e p r e s i v o s ( de

ISRS) y s i se asoc ia con delirium, h a l o p e r i d o l o c l o r p r o m a -

confusional o elirium

d e f i n e c o m o u n e s t a do c on f u s i on a l a g u d o que es tá o c a s i o n a d o

r una d is func ión o rgán ica c e r e b r a l d i fusa y se c a r a c t e r i z a p o r a l

en e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a y en la a tenc ión , asoc iándose

c o g n i t i v a s y de l a pe r cepc i ó n . Su f r e c u e n c i a en pa c i en t es

e n t r e u n 3 0 - 5 0 % en e l m o m e n t o d e l ing reso , s i endo

d e l 9 0 % en l o s ú l timo s d ía s de v i d a . En c u a n t o a

e t io log ía , no sue le ex i s t i r una causa ún i ca r e spo n sa b l e , s i n o que e l

sue le ser m u l t i f a c t o r i a l , e s t a n do i m p l i c a d o s t a n t o f a c to r e s p r e

( eda d , déf ic i t c o g n i t i v o , desh id r a t a c i ó n , a l t e r a c i o n es m e-

e n f e r m e d a d o rgán ica c e r e b r a l , p o l i f a r m a c i a , o p i á ceo s , b e n

a i s l a m ie n t o s oc i a l , déf ic i t s ensor ia l , c a m b i o d e e n t o r n o ,

c o m o f a c to r e s d e s e n c a d e n a n t e s ( l e s i o nes c e r e b r a l e s , i n s u f i c i e n c i a

r ena l , h epá t i c a , r e s p i r a t o r i a , p s i c o t r op os , A I N E , e tc . ) .

c u r s a r de va r i a s f o r m a s :

H i p e r a c t i v o : e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a a g i t a d o , h i p e r v i g i l a n t e y co n

ac t i va c i ó n p s i c o m o t r i z .

e l e n f e r m o se m u e s t r a a pá t i co , s om n o l i e n t o , e n l e n t e c i -

d o y co n ma r ca da d i sm inuc ió n d e l a a t enc i ó n y de l n i v e l d e a ler ta .

Su d iagnóst ico es e x c l u s i v a m e n t e c l í n i co ( s i g u i e n d o lo s c r i t e r ios

D S M - I V ) :

- A l te rac ión de la c o n s c i e n c i a y de la a tenc ión .

- A l t e r a c i o n e s c og n i t i v a s o p e r c e p t i v a s no a so c i adas a un s í nd r o

m e d e m e n c i a l e s t a b l e c i d o . Estas a l t e r a c i o n es se i n s t a u r a n en un

p e r i o d o c o r t o d e t i e m p o (horas-días) y t i e n d e a f l u c t u a r a lo l a rgo

d e l d ía .

- Ex is te una caus a o rgán ica s u b y a c e n t e , t r a s t o rn o m é d i c o g e n e r a l ,m e d i c a m e n t o s o c o m b i n a c i o n e s d e v a r i o s f a c tores .

El t r a t a m i e n t o c o n s t a d e m e d i d a s n o f a r m a c o l ó g i c a s ( p r o p o r c i o n a r

u n a m b i e n t e t r a n q u i l o , e v i t a r e x c e s i v o s e s t ím u l o s , e l u d i r r e s t r i c c i o

nes f í s i c a s , e t c . ) y f a r maco ló g i ca s . D e n t r o de éstas, es i m p o r t a n t e

i n t e n t a r i d e n t i f i c a r f a c to r e s p o t e n c i a l m e n t e c a u s a n t e s d e l c u a d r o y

c o r r e g i r l o s .

Los f á rmacos de e lecc ión son los neuro lépt i cos , s i e n d o e l pa t rón de

r e f e r e n c i a e l h a l o p e r i d o l , pud i éndo se u t i l i za r los a t íp icos un a vez c o n

t r o l a d a la fase ag u d a ( c o m o t r a t a m ie n t o d e m a n t e n i m i e n t o ) . En caso de

r e f r a c t a r i e d a d a va r i a s dos i s d e h a l o p e r i d o l , s e p u e d e e m p l e a r c l o r p ro -

m a z i n a y , s i no cede , m i d a z o l a m (ex is ten p r epa r a do s pa r en te r a l e s d eestos t r es f á r maco s) ( M IR 0 8 - 0 9 , 1 3 7 ) .

Es i m p o r t a n t e v a l o r a r a l p a c i e n t e p a r a d e s c a r t a r q u e p r e s e n t e u n

g l o b o v e s i c a l y / o un f e c a l o m a ( lo s o p i á c e o s f a v o r e c e n a m b o s p r o

c e s os ) y a q ue es una de l a s c ausas de ag i t a c i ó n c o n u na so lu c i ó n

espec í f i c a .


Respecto a los síntomas que presen tan los paciente s en la fase final de la vida :

1 ) El do lo r es muy prevalente en los pacientes con cáncer pe ro no lo es en pacie ntesco n insuf ic iencia cardíaca.

2) La astenia es un síntoma de p o ca importancia.3 ) La evalu ación de los síntomas t iene q u e realizarse de una f o r m a global y teniendo

en cuenta sus repercusiones en la persona.

4) La me jo r fo rma de va lo r ar la presencia d e los s íntomas es esperar a que el pacientelos re late d e manera espontánea.

5) Todas son ciertas.

RC: 3

Lo s pr inc ip ios de un contro l de s ín tomas e fec t ivo inc luyen :

1) Histor ia c l ínica detal lada.

2) Es más importante conocer la intensidad y f recuencia de los síntomas que real izarun diagnóstico del mecanismo o causa subyacente de cad a s íntoma.

3) La exploración física que pue de incomodar a estos pacientes n o s iempre es necesaria.4) El paciente necesita que le traten el síntoma y no necesita qu e le in fo rmen sobre

el mismo.5) Todas son ciertas.

RC : 1

Anciano de 95 años de edad con pluripatología sen i l , d iagnost icado de insuf ic ienc iacardíaca congestiva en fase terminal, por lo que ha precisado de múltiples ingresoshospitalarios, habiéndose demostrado en uno de el los, mediante ecocardiografía,un a fracc ión de eyecc ión ven tr i cu la r in fe r io r a l 2 0 . Tras una semana de ingresohospita lar io con tratamiento adecuado con oxígeno, vasodilatadores, d iuréticos yfármacos ino tróp icos pos i t ivos pa rente ra les , e l pac iente se e ncuen tra en s i tuac iónde f r acaso mul t io rgán ico , y p resenta una d isnea muy in ten sa secunda r ia a un edem aagudo de pu lmón. ¿Cuál se r ía l a con ducta más adecua da a segu i r?

1) Balón de contrapulsación-aórtico.2) Cateter ismo cardíaco con angiografía co ronar i a y ventriculografía izquierda.

3 ) Catéter de Swa n-Ganz para va lo r ar me jo r el t ratamiento diurético.

4) Mor f ina intravenosa.

5) Envío a su domic i l io , en su pueb lo , para qu e fal lezca allí.

M IR 0 3 -0 4 , 2 1 5 : RC: 4

La siguiente tabla :

4 )

Es un mini-ESAS.Es un método útil para realizar u n repa

so d iario d e los síntomas del paciente.

Los huecos en b l anco de la p r im e

r a co lumna se complementarán conotros síntomas importantes para elpaciente .

Para eva luar la Intensidad d e los s íntomas se debe de ut i l izar s i empre la

misma herramienta d e medida .Todas s on c ier tas .

S ín tomas

Dolor

Disnea

Náuseas

5)

RC: 5

Varón de 83 años que p resenta una ca rd iopa t ía i squémica no reva scu la r izab le ac on s ec uen c i a de la cua l p resenta una f r acc ión de eyecc ión in fe r io r a l 2 0 . L levaimplantado un desfibr i lador. Ingresa por disnea severa de reposo, dolor en el pechoy in t r anqu i l idad severa . Se ha hecho una op t imizac ión de l t r a tamiento ca rd io lóg icopese a lo cua l l a s i tuac ión de l pac iente ha em peorado , p resentando una d isminuc iónde l n ive l de consc ien c ia y un aumento de la disnea . jQ ué ac t i tud p ropondr ía ?

1) Iniciaría t ratamiento c o n dosis ba jas de mor f ina c omo t r atamiento de la d isnea yde l do lo r p record ia l .

2) Desactivaría el D AI d ad o que es p revis ib le qu e se ac t ive du rante la agonía delpaciente .

3 ) Añadiría al t ratamiento midazo lam para intentar qu e estuviera t ranquilo.

4) 1 y 3 son ciertas.5) Todas son ciertas.

RC: 5

3 9



M a n u a l CTO de M ed i c ina y C i rug ía , 8 .a edic ión

r


Pac ien te de 64 años que ingresa por d i snea . Pese a haberse opt imizado e l t ra tamiento para su patología pulmonar de base (f ibrosis pulmonar) la paciente continuapresen tando una d i snea que l e impide rea l i zar cua lquier ac t i v idad y además pers i s teen reposo. ¿Cuál sería la act i tud a seguir?

1) C o m o la pac iente no t iene un cáncer , lo indicado es cont inuar con e l t ratamiento

de su enfe r medad de base , s iendo pe l igroso iniciar u n t ratamiento sintomáticoc o n morfina.

D a d o que la pac iente no t i ene cáncer , no están ind ica dos los cuidad os p a l i a t i

vos.

D a d o qu e la disnea de la pacien te es muy grave será nec esar io sedarla .La pac iente t iene un a f ib ros is pu lmon ar , por lo que lo adecuado ser ía manteneropt im izado el t ratamiento específ ico para su en fe rmedad y añadirle mor f ina parad isminui r la disnea.Todas son falsas.

puede i r so l a a l WC y neces i ta ayuda pa ra l evan tarse de l a cam a o de un sofá ,as í como para a searse y ves t i rse . Sigue con t ro la ndo los es f ín teres y come so la . Escapaz de hab lar por te lé fono y con t ro la su medicac ión . Cuando e l do lor se haceinsoportab le se toma un ibuprofeno de 600 mg. Hoy acu de a Urgenc ias p orqueya no puede su j e tarse de p ie y e l do lor se ha hecho insoportab le con cua lquiermín ima movi l i zac ión .

Una de las s iguientes funciones NO se incluye dentro de las act ividades básicas dela vida d i ar i a :

1) C ome r .

2) Vesti rse.3 ) Asearse.4) Mane ja r su med icac ión.5) Continencia de esfínteres.

RC: 4 M IR 0 9-10 , 1 32 ; RC : 4

Paciente que sufre uncáncer de colon conmetástasis hepáticas,asci t is y carcinomatosis

peri toneal que cuandovamos a verle presentamuy mal estado genera l .Es tá e ncama do, es tupo-roso y no es capaz detomar nada por boca.P resen ta además f r i a ldad y c ianosis en losdedos de l as manos ylos pies, as í com o ol igu-

r ia. Pese a su bajo nivel de conscie ncia no t iene un gesto relajado y a la palpación delabdomen hace un ges to que sugiere que l e es tamos provocando do lor . Has ta ahora e lpac i en te es taba e n t ra tamien to con su l fa to de morf ina por v í a ora l , que parec í a tenerbien controlado el dolor derivado de su hepatomegal ia, pero hoy no se lo han dadoal no ser capaz de t ragar . ¿Qué ac t i tud debemos tomar?

1) E l pacie nte parec e que va a fal lecer en pocas horas y ya no necesita t ratamiento

co n morfina.

2) Se debe mantener el t ratamiento c on mor f ina administrándolo p or una vía subcutánea, com o la que se muestra en la Imagen, en un a dosis equ i va l en te a la que sele estaba dan do por vía oral .

3 ) Com o e l pac iente está estuporoso y la mor f ina p ue d e d ism inui r aún más su nivel

de consc i enc i a , se deberá c alcu lar la dosis de morfina subcutánea con una r educción respecto a la dosis oral q u e tomaba previamente .

4) Se debe mantener e l t ratamiento c o n mor f ina administrándolo por una vía sub

cutánea como la que se muestra en l a imagen en una dos is que se ca l cu la com o1/2 de la dosis que se estaba adminis t rando p or v ía oral a la que se realizará uni nc r emento de 1/3 de la dosis total d iaria ya qu e el cont ro l de l do lo r n o era bueno.

5) Se debe adminis t ra r la mor f ina po r vía subcutánea, ca lcul and o una subida dedosis super ior a l 5 0 % , p ar a conseguir qu e el pac iente esté sedado.

RC: 4

Nues t ra pac i en te :

1) Es independiente para 2 AVD básicas y 2 inst rumentales.

2) Es dependiente pa ra todas las AVD inst rumentales.

3 ) Es dependiente para 2 AVD básicas y tres inst rumentales.4) Com o no puede levanta rse de l a cama es dependiente p a ra todas l as AV D .5) Es dependiente para 5 AVD básicas.

RC: 1

El do lor que prese n ta nues t ra pac i en te :

Es de or igen óseo, por lo que no responderá al t ratamiento c o n op io ides .

Es deb ido a metástasis óseas de su cáncer de ma ma , por lo que podría responder ,al meno s en parte, al t ratamiento c on AINE.

Presenta un a fractura p atológica q ue co mo está sob re una metástasis no se podráoperar .

1y 2 son ciertas.Todas son ciertas.

RC: 2

Pese a la analgesia pautada, la paciente s igue con dolor. La estrategia a seguir será:

1) Tratamiento quirúrgico de la fractura.

2) La radioterapia de la zona afectada por metástasis óseas p uede cont r ibu i r a al iv iar

el do lo r .

3 ) Co mo analgés icos se pue den asoc ia r AINE y mor f ina p a u t a d os con h o r a r i o f i jo.

4 ) Lo s co r t i co ides son fá rmacos adyuv antes que pue den c o n t r i b u i r a la analg esia .5) Todas son ciertas.

RC: 5

En el tratamiento del dolor:

Mujer de 62 años d iagnos t i cadahac e 1 0 de c á n c e r d e ma ma , t r a

tada con c i rugía y quimioterap iacon rec id i va en l a mama, querequi r ió mas tec tomía ra d i ca l , enseguimien to por e l Serv i c io deonco logía . Has ta hace un mesera independ ien te para todas l asAVD bás i cas e i n s t rumenta l es ,aunque ú l t imamente l e ped ía asu mar ido que fuera é l e l que h ic i era l a compra, porque l e do l í ala pierna i zquierda y e l cargarcon peso empeoraba e l do lor .Dura n te l a ú l t ima se man a ya nopuede ocuparse de l as t areas dela c as a y p rá c ti c amen t e ha d ej ado de sa l i r a l a ca l l e para ev itar los t res esca lones que t i enee l porta l . No se a t reve a en t rary sal ir sola de la bañera por eldo lor que t i ene en l a zona de l arod i l l a i zquierda. Desde hace 2d í a s apen a s pued e c am i n a r , n o

1) Se debe pautar a demanda .2) La «escalera analgésica» es un método c o mp l i c ad o de ut i l izar .

3 ) N o d e b e n ut i l izarse dos analgésicos del mi smo g rupo simultáneamente.4) S i empre hay que empezar en e l p r imer escalón.5) Los analgésicos adyuv antes sólo se deben ut i l izar cu ando se ha l legado a l tercer

escalón.

RC: 3

Uno de los s iguien tes efec tos adversos de los op iáceos es e l más f recuen te , dos is-depend ien te y no presen ta to l eranc i a (no desaparece a l man tener l a dos i s un t i empo) ; por tan to , ob liga a pautar t ra tamien to para preven i r lo a l mismo t iempo que seinic ia el t ra tamien to op iáceo :

1) Estreñimiento.2) Sedación.3 ) Nauseas.4) Confusión.5) Prurito.

RC: 1

4 0



Oncología médica y Paciente termi

r


S e ñ a l e l a c o r r e c t a :

1) En cu idados pal iat ivos la vía de elección para la administración de fármacos es lavía subcutánea.

2) En el cont ro l de s íntomas es esencial moni to r iza r la respuesta al t ratamiento pau

tado.

3) Los síntomas se mantienen estables en el t iempo.

4) La escala ESAS de valoración de s íntomas ha caído en desuso por existir en laactual idad escalas más adecuad as para real izar esta valoración.

5) Todas son cor rectas.

RC: 2

R e s p e c t o a l a e s c a l e r a a n a l g é s i c a d e l a O M S e s c i e r t o q u e :

1) El p ar ace tamo l n o pu ede inc lu i rse en ningún escalón.2) Algunos autores proponen u n cuarto escalón que comprende técnicas instrumentales.

3) Lo s AINE n o son nunca la p r imera opción en el t ratamiento de l dolor.

4) El t ramadol pe r tenece a l tercer escalón.

5) La dosificación de la metadona es la más sencilla de los fármacos del tercer escalón.

RC: 2

¿ C u á l d e l o s s i g u i e n t e s n o e s u n e f e c t o s e c u n d a r i o d e l o s o p i á c e o s ?

1) Depresión respiratoria .

2 Retención ur inaria .

3) Prurito.

4) Hipersudoración.5) D i a r r ea .

RC: 5

¿ C u á l d e l o s s i g u i e n t e s f á r m a c o s n o e s d e u t i li d a d p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r n e u

r o p á t i c o ?

1) Du loxet ina .2) Mor f ina .

3) P regabal ina .

4) Ketorolaco.

5) Oxcarbacep ina .

RC: 4

U n p a c i e n t e d e 7 3 a ñ os , h ip e r t e n s o y c o n a n t e c e d e n t e s d e e n d a r t e r e c t o m í a c a ro t í-

de a d e r e c h a h a c e 2 a ñ o s , e s d i a g n o s t i c a d o d e c a r c i n o m a d e p á n c r e a s c o n m e t á s t a si s

p e r i f o n é a l e s , h e p á t i c a s y p u l m o n a r e s . E l p a c i e n t e r e c h a z a e l t r a t a m i e n t o c o n q u i m i o

t e r a p i a , a c e p t a n d o ú n i c a m e n t e m a n e j o s in t o m á t i c o . R e c i b e t r a t a m i e n t o c o n m o r f i n a

d e l i b e r a c i ó n p r o l o n g a d a ( l l e g a n d o h a s t a 3 0 0 m g / d ía ) , l o r a z e p a m y m e t o c l o p r a m i d a ,

c o n s i g u i é n d o s e u n c o n t r o l a d e c u a d o d e lo s s í n t o m a s . E n la ú l t i m a s e m a n a r e a p a r e c e

d o l o r a b d o m i n a l y n á u s e a s y s e a ñ a d e d i f i c u l t a d p a r a l a d e g l u c i ó n y p e r i o d o s d e

a g i t a c i ó n . E l p a c i e n t e e s t á c a q u é c t i c o , p o s t r a d o , c o n f u s o , ic t é r i c o y c o n s e q u e d a d

d e m u c o s a s . ¿ C u á l d e l a s s i g u i e n t e s a f i r m a c i o n e s , s o b r e e l m a n e j o d e l p a c i e n t e , c o n

s i d e r a c o r r e c t a ?

1) La dosis d e mor f ina qu e r e c i be es la máxima aconsejada para evi tar depresiónrespiratoria , p or lo que se debería asociar otro t ipo de analgésico para cont ro la r eldolor.

2) H a l o p e r i d o l , c l o r p r o m a c ina y midazo lam son fármacos útiles p ar a cont ro la r la

agitación de l paciente terminal.3) La hidrata ción intravenosa al ivia el sufr imiento ca usado por la deshidratación ter

mina l si n p ro longar la agonía.4) Se deb e forzar la ingesta p or vía ora l , enteral o parenteral, para mejorar los sínto

mas.

5) La confusión no es f recuente en paciente s oncológicos t e rm ina les , po r lo quese debe real izar un CT c raneal para descartar comp l i cac iones de su en fe rmedadvascular cerebral .

M IR 0 8 - 0 9 , 137; RC : 2

El d e l i r iu m se c a r a c t e r i z a po r :

1) In ic io p rogresivo y curso permanente .2) El p ac i en te está atento.

3) N o existe una alteración del n ive l d e consciencia.4) T i en e s i empre una base orgánica que lo or ig ina.

5) Su t ratamiento fundamental es el t ratamiento sintomático con neurolépticos.

R C :4




BIBLIOGRAFÍA

Oncología médica y Pacien te term inal

• Cab ez ó n L, Má r qu ez I, So r i a A . Manual CTO de Urgencias oncológicas. M a d r i d . C T O E d i t o r ia l , 2 0 0 9 .

• D e V i t a V T , H e l l m a n S, Ros e n b e r g SA . Principies a nd Practice of Oncology, 7 , h e d . P h i la d e lp h i a . L i p p i n c o tt W i l l i a m s & W i l k i n s , 2 0 0 5 .

• Guía de práctica clínica sobre cuidados paliativos. Guías de práctica clínica en el SN S. M i n i s t e r i o de San id ad y C o n s u m o . S e r v i c i o Cen t r a l

d e P u b l i c a c i on e s d e l G o b i e r n o Va s co . San Sebas t i án , 2 0 0 8 . I n t e r n e t : h t t p //p u b l i c a c i on e s . a d m in i s t r a c i on e s . e s

• Guía práctica de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de tumores neuroendocrínos. Ve r s i ó n 1 . A b r i l 2 0 1 0 . E d i k a M e d S. L. IPSEN PHARMA.

• H a n a h a n D , W e i n b e r g R A . T he H a l l m a r k s o f Cánce r R ev i ew . Ce/7, V o l . 1 0 0 , 5 7 - 7 0 , J anua ry 7 , 2 0 0 0 .

• L o r e n z KS , L yn n J , D y SM , e í a l. E v i d e n c e f o r Im p r ov i n g P a l l i at i v e Ca r e a t t h e E nd o f L i f e : A Sys temat ic R e v i e w . A nn Intern M ed 2 0 0 8 ; 1 4 8 :

1 4 7 - 1 5 9 .

• N ú ñ e z O l a r t e JM , L ó p e z I m e d i o E, (eds . ) . Guía rápida de manejo avanzado de síntoma s en el paciente terminal. M a d r i d . E d i t or i a l M é d i c a

P a n a m e r i c a n a , 2 0 0 7 .

• Por ta J , G ó mez X , T u c a A (eds . ) . Control de s íntoma s en pacientes con cáncer avanzado y terminal, 2 . a e d . E d i to r i al A r a n , 2 0 0 8 .

• Skee l RT . Handbook of cáncer chemotherapy, 7 t h e d . P h i l a d e l p h i a . L i p p i n c o t t W i l l i a m s & W i l k i n s , 2 0 0 7 .

Uptodate in Oncology. h t t p : / / w w w . u p t o d a t e . c o m / h o m e / c l i n ic i a n s / sp e c i a l t ie s / o n c o l o gy . h t m l

• W a t s o n M , Luca s C , Ho y A , B a ck I, (eds.) . Manual Oxford de Cuidados Paliat ivos. M a d r i d . G r u p o A u l a M é d i c a , 2 0 0 7 .

http://www.uptodate.com/home/clinicians/specialties/oncology.html

http://www.uptodate.com/home/clinicians/specialties/oncology.html

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