01 anestesiologia oncologia y paciente terminal by medikando

Manual CTO de Medicina y Cirugía

8 . a e d i c i ó n

• Anestesiología Oncología médica y Paciente termina

Grupo CTO CTO Editorial


8. a e d i c i ó n

• Anestesiología Oncología médica y Paciente terminal

Grupo CTO CTO Editorial

0 1 . Modalidades de anestesia 1 03. Manejo de la vía aérea 18 1.1. Concep tos generales de anestesiología 1 3.1. Valoración de la vía aérea difícil 1.2. Anestesia genera l 1 Predicción de una vía aérea difícil 18 1.3. Anestesia reg iona l 3 3.2. Clasificación de Cormack-Lehane 20 1.4. Anestesia c o m b i n a d a 6 3.3. Disposi t ivos de m a n e j o de la vía aérea 20

3.4. M a n e j o de la vía aérea difícil n o prevista 24 3.5. M a n e j o de la vía aérea difícil prevista 24

02. Visita preanestésica 7 2.1. Anamnes i s 8 04. Fármacos en anestesiología 26 2.2. Exploración física 8

Fármacos en anestesiología 2.3. Valoración del r iesgo anestésico 8 4 .1 . Hipnóticos 26 2.4. Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s 8 4.2. Analgésicos 30 2.5. Valoración del r iesgo cardíaco 10 4.3. Relajantes musculares 31 2.6. Valoración del r iesgo 4.4. Anestésicos locales 33

de comp l i c a c i ones pu lmona re s 12 2.7. M a n e j o de la medicación hab i tua l

de l pac ien te en la visita p reopera to r i a 13 2.8. Medicación preanestésica 15 2.9. A y u n o preanestésico/prequirúrgico 16

VI

05. Monitorización en anestesia 36 5.1. Introducción 36 5.2. Monitorización de la oxigenación 37 5.3. Monitorización de la ventilación 37 5.4. Monitorización de la circulación 38 5.5. Monitorización fisiológica discrec ional 39

06. Complicaciones relacionadas con la anestesia 41

6.1. H ipe r t e rm ia ma l igna anestésica 41 6.2. Reacciones anafilácticas y anafílactoides 43 6.3. Náuseas y vómitos posopera to r ios 44 6.4. Despertar i n t r aope ra to r i o 44 6.5. H i po t e rm i a per iopera tor ia 45 6.6. Compl i cac iones p u l m o n a r e s per ioperator ias 45 6.7. Trastornos de l r i t m o cardíaco 46 6.8. Relajación o b l o q u e o muscu la r residual 47 6.9. Compl i cac iones relacionadas

con la postura quirúrgica 47

07. Manejo del dolor agudo posoperatorio 50

7.1. Fisiopatología 50 7.2. Estrategia de t r a t a m i e n t o 51

08. Profilaxis antibiótica quirúrgica 53

8.1. T ipos de in te rvenc iones quirúrgicas 53 8.2. Recomendac iones generales

de profi laxis antibiótica per iopera tor ia 54

Bibliografía 56

Vil

Anestesiología

01. MODALIDADES DE ANESTESIA

SUS

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Tema poco importante. Sin embargo, ofrece una visión global de la especialidad y de los distintos tipos de anestesia. Es conveniente estudiar las características propias de cada modalidad anestésica, sus indicaciones y las complicaciones más frecuentes.

El término de anestesia incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajación muscular, necesarios para el correcto desarrollo de una intervención quirúrgica.

[~2~| Se distinguen tres modalidades de anestesia: la anestesia general, la anestesia regional (neuroaxial o periférica) y la anestesia combinada (general y regional simultáneas).

[3] La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utilizan fármacos inhalados e intravenosos.

[~4~| La anestesia neuroaxial incluye las técnicas intradural y epidural.

1.1. Conceptos generales de anestesiología

El término general de anestesia, inc luye la combinación de amnesia (anterógrada), analgesia y relajación muscular, necesarios para permit i r el desarrol lo óptimo de intervenciones quirúrgicas o técnicas intervencionistas.

Los anestesiólogos también son responsables del mantenimiento de la homeostasis del paciente durante la intervención quirúrgica. Esto incluye la monitorización y el tratamiento de los cambios que puedan producirse a nivel de la función cardiovascular, pulmonar, renal o neurológica, restableciendo los parámetros a niveles fisiológicos, m i n i mizando los riesgos asociados a la intervención quirúrgica y contr ibuyendo a la rápida recuperación del paciente.

Otros campos relacionados con el desarrol lo de la especia l idad de anestesiología y reanimación son el tratamiento de dolor agudo y crónico, así c o m o las unidades de reanimación y cuidados críticos.

1.2. Anestesia general

La anestesia general const i tuye la técnica anestésica más f recuentemente ut i l izada para la realización de intervenciones quirúrgicas comple jas . Deb ido a que produce grados variables de depresión respiratoria, así c o m o la abolición de los reflejos de protección de la vía aérea, precisa de un soporte respiratorio.

Tipos de anestesia general

En la actua l idad, está ex tend ido el uso de fármacos anestésicos selectivos en cuanto a su mecan ismo de acción. Por e l lo , para la realización de una anestesia general , se precisa la combinación de un hipnótico ( inhalado o intravenoso), un analgésico (opiáceo) y, en caso de ser necesario, un relajante muscular . En función de la c o m binación ut i l izada, se pueden dist inguir tres t ipos de anestesia general : inhalator ia , intravenosa y balanceada.

T j P r egun tas

- No hay preguntas MIR representativas.

Anestesia inhalatoria

Se ut i l iza exc lus ivamente anestésico inha lator io ; generalmente sevof luorano, desf luorano o isof luorano (derivados halogenados), a los que puede añadirse óxido nitroso.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición

En la actua l idad, esta técnica está reservada exc lus ivamente para c i r u gías de muy corta duración en niños pequeños y lactantes.

de c o n s c i e n c i a l l eva a soc i ado la pérdida del c o n t r o l de la vía aérea y la abol ic ión, en m a y o r o m e n o r g r a d o , de los ref le jos p ro tec to res de la m i s m a .

Anestesia total intravenosa (TIVA)

Se ut i l izan exclus ivamente fármacos anestésicos intravenosos. La c o m binación consiste en la administración de un hipnótico, un analgésico opiáceo y un relajante muscular (en caso de precisarse).

Tras la administración in ic ia l de una dosis de carga en bo lo ( inducción anestésica), se procede a la administración cont inua del fármaco mediante el uso de bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plasmáticos de fármaco constantes. D ichos niveles pueden modif icarse en función del grado de p ro fund idad anestésica necesaria para el desarrol lo de la intervención quirúrgica.

Esta técnica anestésica precisa de fármacos de v ida media corta, que permi tan su rápida eliminación una vez f ina l izada la perfusión del fármaco. La combinación más ut i l izada en la actual idad es:

Hipnótico: p ropo fo l . • Analgésico opiáceo: remifentan i lo . • Relajante muscular : c isatracur io o rocuron io .

Anestesia balanceada

En esta moda l idad se ut i l iza la combinación de fármacos inhalados (efecto hipnótico) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares).

RECUERDA Las tres modalidades de anestesia son: la inhalatoria, la intravenosa (TIVA) y la balanceada.

Fases de la anestesia general

En el desarrol lo de una anestesia general pueden dist inguirse tres fases: inducción, manten imien to y despertar.

Inducción

La inducción generalmente se realiza mediante la administración de fármacos por vía intravenosa.

En ciertas situaciones, especia lmente en niños, la inducción puede realizarse por med io de anestésicos inhalados, aprovechando la pérdida de consc iencia del niño para la canalización de vías periféricas.

El fármaco más habi tua lmente u t i l i zado en la inducción es el p ropo fo l . En aquellas situaciones de inestabi l idad hemodinámica, suele sustituirse por e tomidato .

Junto a la administración del hipnótico, puede asociarse pequeñas d o sis de opiáceos de acción corta (tipo fentani lo) , especia lmente en aquellas situaciones en las que está programada la intubación del paciente.

D u r a n t e la inducc ión anestésica, el c o n t r o l de la p e r m e a b i l i d a d de la vía aérea c o b r a un pape l d e c i s i v o . La disminución de l n i ve l

La vía aérea de los pacientes anestesiados se puede manejar mediante el uso de una mascar i l la fac ia l , mascari l la laríngea o un tubo endotra-queal .

Si la colocación del tubo endotraqueal es la opción elegida, una vez a l canzado un grado de hipnosis suficiente, debe comprobarse que el pa ciente puede venti larse fácilmente con mascari l la facial y, prev iamente a la realización de la lar ingoscopia, debe administrarse una dosis de relajante muscular.

Un t ipo de inducción especial lo const i tuye la l lamada inducción de secuencia rápida (ISR). Esta técnica está indicada en aquel los pac ien tes con alto riesgo de broncoaspiración (estómago l leno, embarazadas, obstrucción intestinal , hematemesis. . . ) . Las diferencias pr incipales respecto a la inducción en pacientes que cump len ayuno son: • Administración únicamente de hipnótico (no opiáceos). • No ventilación previa con mascari l la facial (evitar insuflación de

aire en estómago). • Uso de relajante muscular de acción corta (succ in i lco l ina) . Con la

aparición del antagonista específico del rocuron io (sugammadex), el uso de rocuron io en la ISR puede const i tu i r una alternativa en un futuro cercano.

• La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la vía aérea que m i n i m i z a el riesgo de broncoaspiración.

Mantenimiento

El m a n t e n i m i e n t o se i n i c i a c u a n d o la p r o f u n d i d a d de la anestesia es la adecuada para p r o p o r c i o n a r una analges ia , h ipnos i s y re la ja ción muscu l a r suf ic ientes para la cirugía. El g r ado de p r o f u n d i d a d anestésica debe ajustarse al g rado de estímulo quirúrgico, a f in de ev i tar despertares i n t r aope ra to r ios o exces iva profundización anestésica.

Puede optarse por el uso de agentes volátiles o hipnóticos intravenosos, que se comb inan con perfusión de opiáceos (anestesia balanceada o total intravenosa, respectivamente).

El uso de relajantes musculares, durante el m a n t e n i m i e n t o de la anestesia, se reserva para aquel las s i tuaciones en las que se precisa una relajación muscu lar comp le t a para el cor rec to desarro l lo de la técnica quirúrgica (cirugía a b d o m i n a l , traumatológica...) o en aquel las c i r u gías en las que mov im ien tos invo lunta r ios del pac iente podrían ser m u y pel igrosos (neurocirugía, cirugía oftalmológica en niños...). La presencia de un t u b o endotraquea l no es, por sí misma, una i nd i c a ción de uso con t i nuado de relajantes musculares durante la cirugía, s iendo suf ic iente una adecuada p ro fund idad anestésica para que el pac iente to lere el t u b o endot raquea l .

La ventilación del paciente durante una anestesia general puede ser espontánea o contro lada (ventilación mecánica), en función, p r i n c ipa l mente, de la p ro fund idad de la hipnosis necesaria para el desarrol lo de la intervención programada.

La administración de oxígeno debe ser ajustada a las características del paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de oxígeno ( F i0 2 ) que permita una adecuada oxigenación. La monitorización de una adecuada oxigenación del paciente se realiza habi tua lmente me-

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Anestesiología

d iante pulsioximetría, s iendo considerados normales valores superiores al 9 5 % .

En el caso de venti lación c o n t r o l a d a , deben ajustarse los parámetros de l v e n t i l a d o r para asegurar una adecuada venti lación. La m o d a l i dad de venti lación mecánica más hab i tua l es la v o l u m e n c o n t r o l (ventilación c o n t r o l a d a por v o l u m e n o VCV ) . En este m o d o vent i-l a to r io los parámetros que deben f i jarse son el v o l u m e n co r r i en te (6-8 ml/kg) y la f r e cuenc i a resp i ra tor ia (10-12 rpm) , a lo que puede añadirse presión pos i t i va te leesp i ra to r i a (PEEP). La monitorización de una adecuada venti lación, se rea l iza m e d i a n t e la valoración de los n ive les de C 0 2 al f ina l de la espiración (End tidal C 0 2 o E t C 0 2 ) .

En caso de ser necesaria una valoración más exacta del estado de o x i genación y ventilación del paciente, está indicada la realización de una gasometría arter ial .

La administración del líquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o, si se precisa, de hemoder ivados, son necesarios para el man ten im ien to de la homeostasis del paciente. En este sentido se debe evitar la h ipotermia , admin is t rando d ichos f lu idos preferentemente calientes, mediante el uso de calentadores.

Despertar

Consiste en el pe r iodo de t i empo que transcurre durante la transición de un estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperación de los reflejos de protección intactos.

Se in ic ia con la disminución progresiva de la dosificación del hipnótico y opiáceo hasta su suspensión.

El grado de relajación muscular debe ser el adecuado para permi t i r la respiración espontánea del paciente, pud i endo ser necesario, en a lgunos casos, la reversión del b loqueo muscular residual.

Debe asegurarse que el paciente esté cal iente, mediante el uso de man tas térmicas.

En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentrac iones, cercanas al 1 0 0 % . Típicamente la recuperación de la respiración espontánea es más rápida con el uso de agentes volátiles, preced iendo inc luso a la recuperación del nivel de consc iencia . En camb io , con el uso de la anestesia total intravenosa, los pacientes suelen recuperar in ic ia lmente la consc ienc ia y poster iormente la respiración espontánea y el contro l de la vía aérea.

La extubación del paciente const i tuye el momen to crítico de la fase del despertar anestésico. Una extubación inadecuada puede provocar situaciones graves que comprometan la v ida del paciente tales c o m o lar ingospasmo y broncospasmo. Los pacientes con gran inestabi l idad hemodinámica, insuf ic iencia respiratoria, h ipotermia , vía aérea c o m promet ida o que han sido sometidos a cirugías m u y prolongadas pue den permanecer intubados tras la cirugía, planeándose su extubación en condic iones óptimas durante su estancia en la un idad de rean imación.

La extubación puede realizarse con el paciente despierto o bien con el paciente todavía bajo anestesia profunda. • Extubación con paciente despierto: especia lmente indicada en pa

cientes con alto riesgo de broncoaspiración o pacientes con vía aérea difícil.

El paciente debe estar despierto, con recuperación de la respiración espontánea, con adecuada ventilación y oxigenación, reflejos de protección de la vía aérea y sin b loqueo muscular residual. Una vez retirado el t ubo endotraqueal , debe vigi larse la posible aparición de compl i cac iones , hasta conf i rmar la capac idad del paciente de venti lar, oxigenar y proteger la vía aérea.

• Extubación con paciente dormido: su ob je t i vo es intentar evitar los riesgos de la estimulación de la vía aérea por la presencia del tubo endotraqueal . Esta técnica está espec ia lmente ind icada en niños y pacientes asmáticos. También se pref iere en a lgunos t ipos de cirugías, en los que la aparición de tos o esfuerzos respirator ios del pac iente pueden c o m p r o m e t e r el resul tado de la cirugía (cirugía oído me d i o , cirugía ocu la r , cirugía de pared a b d o m i n a l o hernias i ngu ina les...) .

H RECUERDA Las tres fases de la anestesia son la inducción, el mantenimiento y el despertar.

1.3. Anestesia regional

A di ferencia de la anestesia general , en la anestesia regional únicamente se b loquea la conducción nerviosa hacia y desde el área quirúrgica. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la p r o x i m i dad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial ) o de troncos/ nervios periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica consigue una excelente analgesia y relajación muscular del área quirúrgica.

Neuroaxial

El anestésico local se deposita en la p rox im idad de la médula espinal, a la que llega por difusión. Pueden dist inguirse los dos t ipos que se exponen a continuación.

Anestesia intradural

También conoc ida c o m o raquídea o subaracnoidea. El anestésico local se deposita en el espacio subaracnoideo (Figura 1). • Técnica. El punto de punción en piel corresponde al de intersección

de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas ilíacas y la línea que une las apófisis espinosas. D i c h o punto suele corresponder al espacio L3-L4. En general , para la anestesia raquídea suelen uti l izarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5, por el menor riesgo de punción accidental de la médula. La punción puede realizarse con el paciente en decúbito lateral o, si la situación clínica lo permite , en sedestación. Una vez desinfectada una amp l i a superf ic ie cutánea, se procede a la punción raquídea. Para e l lo , la aguja debe atravesar el l iga mento interespinoso, el l igamento amar i l l o , el espacio ep idu ra l , la du ramadre y la aracnoides. Típicamente la sensación de pérdida repent ina de resistencia suele delatar la entrada en el espacio subaracno ideo. La salida espontánea de LCR c laro, conf i rma la posición adecuada de la aguja, pe rmi t i endo la introducción de la dosis de anestésico local deseado.

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Figura 1. Anatomía de la anestesia neuroaxia l

• Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de punción en la anestesia intradural es f i jo (entre L2-L3 y L4-L5). Sin embargo, diversas características de los anestésicos locales o la realización de ciertas maniobras, permiten alcanzar niveles más altos de anestesia (Tabla 1): - Baricidad. Se refiere al peso específico del anestésico local res

pecto al LCR. Los anestésicos locales pueden clasificarse en: > Hiperbáricos: con mayor peso específico que el LCR. Por el lo,

una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto de la gravedad, se dir igen hacia regiones declives del canal medular. Se consiguen añadiendo dextrosa al anestésico local.

> Isobáricos: con peso específico s imi lar al LCR. Su d i s t r ibu ción será independiente de la posición del paciente.

> Hipobáricos: con menor peso específico que el LCR. En este caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones más elevadas del canal medular, en función de la posición del paciente.

Cambios en la posición del paciente (posición de Trende lenburg o anti-Trendelenburg), determinarán el nivel de anestesia f ina l .

- Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de fo rma directa mente proporc iona l a la dosis del anestésico local ut i l izada.

- Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el v o l u m e n del anestésico local , mayor es la difusión del m ismo en el LCR y, por tanto, pueden alcanzarse niveles más altos de anestesia.

- Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico local , provocará una mayor tu rbu lenc ia en el LCR, lo que aumentará la difusión del fármaco y el nivel de anestesia a lcanzado. La realización de barbotaje (aspiración y reinyección repetida de pequeñas cantidades de LCR a través de la jer inga de inyección del anestésico local) también aumenta la tu rbu lenc ia del LCR.

- Opiáceos. La combinación del anestésico local j un to a pequeñas dosis de opiáceos (generalmente 10-20 pg de fentani lo) t iene un efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local .

- Aumento de la presión intraabdominal. En aquel las s i tuac io nes clínicas en las que se p roduce un aumen to de la presión

AREA QU IRÚRG ICA NIVEL SENSITIVO DERMATOMA

Extremidades Inferiores D12

Cadera D10

Próstata, vej iga DIO

Vagina, útero D IO

Extremidades inferiores con isquemia D8

Testículos, ovarios D8

In t raabdomina l bajo D8

In t raabdomina les altas D4

Tabla 1. Nivel cutáneo necesar io para a lgunos t i pos de cirugías

i n t r aabdomina l (embarazo, obes idad, ascitis.. . ) se p roduce una disminución del espacio subaracno ideo y, por tanto , del v o l u men de LCR, lo que permi te una mayor difusión del anestésico loca l , a l canzando un n ive l anestésico más a l to .

• Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más ut l izados son bu-pivacaína (isobárica o hiperbárica), mepivacaína o lidocaína.

• Duración del bloqueo anestésico. La duración del b loqueo anestésico es característica del t i po de anestésico local u t i l i zado . La c o m binación con opiáceos o vasoconstrictores (adrenal ina o feni lefr ina) pro longa la duración de la anestesia intradural .

• Complicaciones relacionadas con la anestesia intradural. - Cefalea pospunción dural: es la complicación más frecuente de

la anestesia neuroaxia l . Suele aparecer 24 horas después de la técnica anestésica. Consiste en una cefalea occ ip i ta l muy in ten sa que se irradia hacia la región cervical posterior. Típicamente empeora con la bipedestación o sedestación, me jorando con el decúbito supino. Pueden asociarse otros síntomas c o m o nau seas, vómitos, d ip lop ia , visión borrosa o acúfenos. Su etiología radica en la pérdida cont inua de LCR a través del o r i f i c io de la duramadre , lo que provoca una disminución de la presión del LCR y la tracción de nervios y vasos meníngeos. Factores que han demostrado relación con una mayor i nc iden cia de cefalea pospunción son: > Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres. > Uso de agujas de mayor ca l ibre. > Uso de agujas de punta afi lada (Quincke) , frente a menor i n

c idenc ia con agujas con punta de lápiz (Sprotte o Wi thacre ) . > Número de intentos de punción: a mayor número de in ten

tos, mayor p robab i l idad de aparición de cefalea.

El t ra tamiento inic ia l consiste en la administración de líquidos (orales o intravenosos), analgésicos y reposo en cama en decúbito supino. Si la cefalea es muy intensa y/o su duración es mayor de 48 h, puede optarse por la administración subaracnoidea de suero sal i no fisiológico o por la realización de un parche hemático epidural (para el lo, se extraen 10-20 mi de sangre periférica del prop io paciente y se inyecta en el espacio epidural ) .

- Bloqueo simpático: las neuronas del sistema nervioso simpático se loca l izan, a nivel medular , entre C8 y L2. Los anestésicos locales b loquean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y t a m bién las fibras simpáticas. Por e l lo , si se produce un b loqueo lo suf ic ientemente extenso, la act iv idad simpática puede d isminu i r , aparec iendo una clínica característica: > Bradicardia: por p r edomin i o del tono vagal . Se trata med ian

te la administración de atropina i.v. en bo lo (0,5-1 mg). Si es grave y se acompaña de hipotensión, puede ser necesario el uso de efedrina o, inc luso, adrenal ina.

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Anestesiología

> Hipotensión: la pérdida del tono simpático a nivel vascular, p roduce una vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo del nivel de b loqueo (típicamente en extremidades inferiores). Esta discrepancia entre el con ten ido (vo lumen sanguíneo) y el cont inente (caída de las resistencias periféricas) conduce a una situación de h ipovo lemia relativa, que se traduce en hipotensión, especia lmente en aquel los pacientes con h ipovo lemia o deshidratación previas al b loqueo intradura l . La administración ju ic iosa de líquidos parenterales y fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos i.v. de 5 a 10 mg), const i tuyen el t ra tamiento de elección.

- Retención urinaria: el b loqueo de las fibras parasimpáticas del p lexo sacro puede conduc i r a la aparición de retención ur inar ia que precise de sondaje vesical descompresivo.

- Náuseas y vómitos: secundarios a hipotensión o bien al p redo m i n i o del tono vagal. Su t ratamiento consiste en la admin is t ra ción de atropina i.v.

- Punción hemática: la salida de sangre o una mezc la de sangre y LCR, a través de la aguja de punción intradural , puede deberse a la punción de una vena ep idura l . Si el líquido no se vue lve c laro rápidamente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro punto de punción.

- Prurito: es característico de la administración de opiáceos a n i vel neuroaxia l . Puede ser útil para su con t ro l , la administración de antihistamínicos o na loxona.

- Hematoma epidural: su inc idenc ia global es baja (0,05-0,1 % ) , si b ien const i tuye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o ant icoa gulante. La clínica consiste en la aparición de lumbalg ia aguda intensa j un to a un déficit neurológico tras la recuperación del b loqueo neuroaxial o bien la ausencia de recuperación comple ta de la anestesia int radura l . El diagnóstico se realiza mediante resonancia magnética. El t ra tamiento consiste en la descompresión q u i rúrgica inmediata .

- Parestesias: por t raumat ismo d i recto o punción de los nervios raquídeos.

- Disnea: suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al b loqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdomina l e intercostal . No suele compromete r la ventilación del paciente, ya que no afecta la función del nerv io frénico (C3-C5), por lo que los mov imientos del diafragma están preservados. El ascenso del b loqueo radicular hasta niveles superiores a C5, provoca compromi so vent i la tor io f ranco e, incluso, apnea, prec isando el uso de ventilación mecánica.

- Dolor radicular transitorio: es un t ipo de dolor neuropático de distribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una semana.

- Infección: pueden producirse meningi t is , aracnoidi t is y abscesos epidurales. Sin embargo, su inc idenc ia es muy baja.

Anestesia epidural

Consiste en la colocación de un catéter en el espacio ep idura l (véase Figura 1). A través de d i cho catéter, se administra el anestésico local en bolos o mediante perfusión cont inua . El ob je t i vo es conseguir un b l o queo neural selectivo de segmentos dorsales, lumbares o sacros, según la necesidad de anestesia.

Los anestésicos locales a lcanzan las raíces de los nervios espinales por difusión a través de la duramadre desde el espacio epidura l donde son

infundidos . Por e l lo , el in i c io de acción es más lento (20-30 minutos) que la anestesia intradural (5-10 minutos) .

Las dosis de anestésicos locales administradas son m u c h o más altas que en la anestesia intradural , ya que parte del fármaco escapa por los agujeros de conjunción o es absorbido por el p lexo venoso ep idura l (efectos sistémicos).

Las pr incipales indicac iones de la anestesia epidura l son analgesia para el trabajo del parto, analgesia posoperator ia y el t ra tamiento de ciertos t ipos de do lo r crónico. • Técnica. El punto de punción más ut i l i zado es el lumbar (similar al

punto de punción en la técnica intradural ) , si b ien pueden colocarse catéteres epidurales a nivel cerv ica l , dorsal y sacro. U t i l i zando una aguja ep idura l , se avanza lentamente a través de las estructuras l igamentosas. A l llegar al l igamento amar i l lo , se perc ibe un aumento de resistencia, m o m e n t o en el que se retira el f iador de la aguja y se co loca una jer inga son suero fisiológico o aire. Se apl ica entonces una presión constante al émbolo de la jer inga, al m ismo t i empo que se in t roduce la aguja lentamente. A l in t roduc i r el bisel en el espacio ep idura l , se produce una marcada pérdida de resistencia que permite desplazar el émbolo de la jer inga. En ese momento , se retira la jer inga y se in t roduce el catéter epidura l a través de la aguja, cuyo bisel se dir ige en dirección cefálica. El catéter se avanza 3-5 c m más allá de la punta de la aguja. Una vez co locado el catéter, se administra una dosis de prueba para descartar la colocación intradural o intravascular del catéter. Para el lo, se administra un bo lo de anestésico local j un to a 10-20 ug de adrenal ina. Si el catéter está en el espacio subaracnoideo, se p ro ducirá un rápido b loqueo intradural (5 minutos) ; sin embargo, si el catéter está en posición intravascular, se producirá un aumento de la frecuencia cardíaca e hipertensión, secundaria a la infusión de adrenal ina.

• Fármacos. Los anestésicos locales más ut i l izados son bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de opiáceos o adrenal ina para d i sminu i r la concentración de anestésico local a in fund i r y/o pro longar su acción.

• Complicaciones. Son similares a las descritas para la anestesia int ra dura l : - Cefalea pospunción tras perforación accidental de la duramadre . - Administración errónea del anestésico local : intradural o intra

vascular. - Anestesia epidura l alta. - Sobredosis sistémica del anestésico local . - Traumat ismo directo de la médula espinal : especia lmente en ca

téteres co locados por enc ima de L2. - Absceso ep idura l . - Hematoma ep idura l .

Bloqueo nervioso periférico

La técnica se basa en la administración de anestésico local en la p r o x i m i d a d de los plexos nerviosos, t roncos nerviosos o nervios aislados. De esta f o rma , la anestesia queda l im i tada al te r r i to r io ¡nervado por d i c h o p lexo o nerv io y pa r t i cu la rmente al te r r i to r io quirúrgico, ev i tando así muchas de las comp l i c a c i ones asociadas a la anestesia neuroax ia l .

La indicación más frecuente de esta técnica anestésica es la cirugía de las extremidades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son: b loqueo del plexo braquia l , nervio cubi ta l , nervio mediano, nervio femora l , ciático, etc.

c

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición

Técnica. El ob je t i vo consiste en la administración per ineural de una cant idad suficiente de anestésico loca l , que difundirá poster io rmente a los nervios. La localización de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante :

Referencias anatómicas. - Neuroestimulación: se acopla un neuroest imulador a la aguja de

punción. Una vez conseguida la respuesta motora esperable por el nervio ob je t i vo , al l levar la punta de la aguja a las cercanías de d i cho nerv io (evitándose la punción directa del nervio) , se infunde la dosis de anestésico loca l .

- Ultrasonidos: const i tuye la mejor opción, pues permi te una v i sión directa y a t i empo real del trayecto de la aguja de punción, d i sm inuyendo el riesgo de punción accidental de estructuras nerviosas o vasculares. Además, permi te d i sminu i r el v o l u m e n de anestésico local a infundir , pues se asegura su depósito en la zona per ineura l .

Fármacos utilizados. Los anestésicos locales más ut i l izados son l i -docaína y mepivacaína, y si se quiere mayor duración del b loqueo , bupivacaína y ropivacaína. Complicaciones. - Toxicidad por anestésicos locales: la anestesia de nervios perifé

ricos permite evitar los riesgos asociados a una anestesia general o neuroaxia l . Sin embargo, las dosis elevadas de anestésico local necesarias para el b loqueo nervioso, pueden provocar tox i c idad sistémica o del SNC si se produce la inyección inadvert ida en espacio intravascular.

- Punción nerviosa: a pesar de la utilización de agujas atraumáti-cas, pueden lesionarse estructuras nerviosas.

- Punción vascular: tanto venosa c o m o arterial .

1.4. Anestesia combinada Esta técnica consiste en la realización de una anestesia general j un to a cua lquier t ipo de anestesia regional .

En la Figura 2 se presenta un a lgor i tmo con los t ipos de anestesia que se han desarrol lado en este capítulo.

ANESTESIA

Inhalatoria

Balanceada

-*- Neuroaxial

— > - Intradural

— > - Epidural

Bloqueos periféricos

Figura 2.Tipos de anestesia

6

02. VISITA PREANESTÉSICA

Anestesiología

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales k.

Es el tema más preguntado hasta la fecha. Se debe estudiar bien la valoración global del riesgo anestésico, la valoración del riesgo cardíaco y el manejo de la medicación habitual del paciente en el periodo perioperatorio.

[ T ] La v i s i ta preanestésica es una m e d i d a f u n d a m e n t a l para m i n i m i z a r el r iesgo p e r i o p e r a t o r i o de l p a c i e n t e

(D

N i n g u n a p rueba diagnóstica of rece mayo r sens ib i l idad diagnóstica q u e una anamnesis y una exploración física correctas.

La clasificación ASA sólo va lora el estado físico del pac iente p rev iamente a la cirugía, sin inc lu i r características de la cirugía o el resultado de pruebas complementa r i as .

Q El p e r i o d o de mayo r r iesgo pe r i ope ra to r i o tras un evento ca rd iovascu la r ( I AM o ACV ) es de un mes, d e b i e n d o evitarse las in te rvenc iones no urgentes du ran te d i c h o p e r i o d o .

[~5~| El m a n e j o pe r i ope ra to r i o de la medicación ant iagregante de los pac ientes por tadores de stent co ronar ios d i f i e re d e p e n d i e n d o del t i p o de sfení: l i be rador de fármacos o metálico.

j j f ) En genera l , la medicación hab i tua l del pac ien te debe mantenerse s in mod i f i c a c i ones hasta el día de la inter vención quirúrgica. Sin emba rgo , se deben conoce r las excepc iones a d i cha regla con fármacos habi tua les (antiagregantes, antidiabéticos, i nh ib ido res select ivos de la recaptación de se ro ton ina . . . ) .

[Y] Las benzod i acep inas son el g r u p o de fármacos más impor t an te c o m o medicación preanestésica.

QT| El a y u n o preanestésico t iene c o m o p r i n c ipa l o b j e t i v o d i s m i n u i r el r iesgo de broncoaspiración.

La visita preanestésica basa su necesidad en el diagnóstico preoperator io de patologías desconocidas por el paciente o de diversos factores que puedan aumentar el riesgo del paciente ante el acto anestésico y la intervención quirúrgica, con ob je to de min im iza r los al máximo mediante la adopción de medidas preventivas y/o terapéuticas concretas (MIR 05-06, 141 -DC).

Los objet ivos pr incipales de la visita preanestésica son: • In ic io de la relación anestesiólogo-paciente. Permite establecer una relación de conf ianza entre el paciente y

el anestesiólogo, con t r ibuyendo a d i sminu i r el m iedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir ante el acto anestésico.

• Valoración objet iva , por parte del anestesiólogo, del estado de salud físico y psíquico del paciente. Para e l lo, se realizará una anamnesis y exploración física comple ta del paciente, además de la valoración de las pruebas complementar ias necesarias.

• Corrección, en caso necesario, de las alteraciones func ionales reversibles de órganos vitales con el ob je t i vo de que en la fecha de la cirugía, el paciente esté en la mejor situación posible.

• Detección de riesgos específicos relacionados con el acto anestésico: vía aérea difícil, alergias med i camen tosas, coagulopatías, etc. Revisión de la medicación habitual del paciente, con especial atención a posibles interacciones med i camen tosas con los fármacos anestésicos.

• Elección de la técnica anestésica más adecuada en función de la situación clínica del paciente y la técnica quirúrgica. Pauta de premedicación anestésica.

• Obtención del consent imiento in fo rmado para el acto anestésico. ( T ) Preguntas

La visita preanestésica debe realizarse preferentemente por el mismo anestesiólogo que llevará a cabo la anestesia y, c o m o muy tarde, el día antes de la intervención quirúrgica, con excepción de las intervenciones quirúrgicas urgentes.

- MIR 08-09, 133-DG, 258-DG - MIR 06-07, 131-DG -MIR 05-06, 141-DG

7


2.1. Anamnesis Consiste en la elaboración de una historia clínica del paciente con especial énfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestésico.

Una anamnesis y exploración física correctas const i tuyen las herramientas más sensibles para detectar aquel los pacientes con mayor riesgo de desarrollar compl i cac iones perioperatorias.

La anamnesis debe prestar especial atención a: • Alergias medicamentosas. • Consumo de tóxicos (a lcohol , tabaco u otras drogas). • Patología cardiovascular : hipertensión arterial , diabetes mel l i tus ,

cardiopatía isquémica, stent coronar ios, arr i tmias, etc. • Patología respiratoria: asma, EPOC, etc. • Patología renal : insuf ic iencia renal crónica, g lomeru lonefr i t i s , mo-

norreno, etc. • Patología neurológica: epi lepsia, ACV o AIT reciente, retraso m e n

ta l , etc. • Patología hematológica: coagulopatías, etc. • Patología t i ro idea: h iper t i ro id ismo o h ipo t i ro id i smo . • Posibi l idad de embarazo en mujeres en edad fértil. • Antecedentes quirúrgicos y anestésicos previos: t ipo de interven

ción; t i po de anestesia real izada; efectos adversos atr ibuibles al acto anestésico.

• Antecedentes famil iares médicos, quirúrgicos y anestésicos. • Tratamiento comple to actual izado del paciente, con especial aten

ción a medicación antiagregante y/o anticoagulante, así c o m o a las posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos.

En un paciente prev iamente sano, de todos los datos clínicos extraíbles mediante la anamnesis, la capac idad o to leranc ia al e jerc ic io físico, es la var iable que más se corre lac iona de forma global con el riesgo per ioperator io .

2.2. Exploración física

La exploración física debe realizarse de fo rma sistemática por aparatos. Deben recogerse, además, las constantes vitales (especialmente tensión arterial y f recuencia cardíaca), la tal la y peso del paciente.

En la valoración preanestésica, cobra especial impor tanc ia : Exploración cardiovascular : detección de arr i tmias, soplos cardíacos, edemas en extremidades inferiores, etc.

• Exploración pu lmonar : hipoventilación, ruidos respiratorios, espiración pro longada, acropaquias, etc.

• Exploración de la vía aérea: in forma sobre la posib le d i f i cu l tad en la ventilación y/o intubación del paciente en caso de que fuera necesario (de forma prevista o no) para el desarrol lo del acto anestésico. N inguna exploración de forma aislada es sufic iente por sí misma para detectar todos los casos de vía aérea difícil. En camb io , la c o m binación de varias explorac iones puede ser útil para alertar sobre la pos ib i l idad de d i f i cu l tad en la intubación, pe rmi t i endo establecer un plan de abordaje de la vía aérea.

• La valoración y el abordaje de la vía aérea difícil se descr iben más extensamente en el Capítulo 3. Manejo de la vía aérea.

• Exploración de la región corpora l donde prev is ib lemente se va a realizar el b loqueo anestésico en el caso de anestesia regional .

• Ca l idad de los accesos venosos periféricos.

2.3. Valoración del riesgo anestésico Se han desarrol lado múltiples escalas de clasificación de riesgo per io perator io . Muchas de ellas va loran de forma cuant i tat iva el riesgo de morb imor ta l i dad de forma g loba l , b ien refiriéndose a un sistema c o n creto (escalas de riesgo cardiovascular o escalas de riesgo pu lmonar ) , en función del t i po de cirugía (riesgo quirúrgico) o bien de resultados analíticos extraíbles de las pruebas preoperatorias.

Sin embargo, la escala más ut i l izada para la valoración del riesgo anestésico es el sistema de la Sociedad Amer icana de Anestesiólogos {American Society of Anesthesiologists o ASA) (Tabla 2). Este sistema de clasificación sólo valora el estado físico del paciente prev iamente a la cirugía, independientemente del t ipo de cirugía y del resultado de pruebas complementar ias . Por e l lo , const i tuye una valoración cua l i tativa aprox imada del riesgo. Sin embargo, múltiples estudios han de mostrado que la escala ASA presenta una correlación estadísticamente signif icat iva con la mor ta l idad per ioperator ia .

Las características más importantes a destacar de d i cha escala son: • No t iene en cuenta la edad del paciente, sino las morb i l idades que

presenta. • No t iene en cuenta el t i po de cirugía a la que va a ser somet ido el

paciente. • N o t iene en cuenta ningún va lor analítico ni de pruebas f u n c i o n a

les que puedan real izarse al pac iente en la valoración p reopera to r i a .

• Apor ta una valoración cual i tat iva del riesgo anestésico, no una va loración cuant i tat iva del riesgo quirúrgico g loba l .

Q R E C U E R D A La escala más utilizada de riesgo anestésico es la de la ASA, con seis categorías, que abarcan desde el paciente sano al donante de órganos.

2.4. Pruebas complementarias

Múltiples estudios han demostrado la escasa u t i l idad de la realización ind iscr iminada de pruebas preoperatorias de rut ina para la detección de patologías no conocidas prev iamente, en un paciente prev iamente sano. Una anamnesis y una exploración física correctas const i tuyen las herramientas más sensibles para detectar aquel los pacientes con mayor riesgo de desarrol lar compl i cac iones perioperator ias.

Por e l lo , la necesidad de pruebas complementar ias para una correcta valoración preoperatoria debe establecerse en función de distintas va riables:

• Edad del paciente. • Antecedentes patológicos y estado de salud clínico del paciente

(clasificación ASA). • T ipo y/o magn i tud de la intervención quirúrgica. • T ipo de anestesia. • Urgencia de la intervención quirúrgica.

N o existen guías ni pautas g l o b a l m e n t e aceptadas para establecer el t i po y número de pruebas comp lementa r i a s necesarias para cada t i po par t i cu la r de pac iente y cirugía, espec ia lmente en pacientes d i s t i n tos a ASA I. Por t o d o e l lo , la petición de pruebas comp lementa r i a s

8

Anestesiología

G R U P O DE R IESGO ASA

CONDICIÓN FIS ICA S ITUACIÓN FUNCIONAL E JEMPLOS MORTAL IDAD %

1 Paciente sano, salvo por el m o t i v o de la cirugía

• Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas sin disnea

• Sin ansiedad o mínima respecto a la cirugía

Paciente sano < 0 , 0 3

II

Enfermedad sistémica leve o moderada sin l imi tac iones func ionales

• Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas pero tendrá que detenerse tras f inalizar el ejercicio

• ASA 1 con ansiedad I m p o r t a n t e o m i e d o • Embarazadas en el tercer t r imest re

Enfermedades sistémicas b ien contro ladas : hipertensión, diabetes, EPOC leve, asma, obes idad, epi lepsia, anemia moderada , insuficiencia renal compensada . . .

0,2

III

Enfermedad sistémica grave con limitación func iona l

Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas, pero deberá detenerse duran te la realización del ejercicio

Hipertensión arterial mal cont ro lada , d iabetes mel l l tus mal cont ro lada con compl icac iones vasculares, h ipe r t i r o id i smo no cont ro lado , ep isod io de insuficiencia cardíaca > 6 meses, cardiopatía isquémica crónica, acc idente cerebrovascular > 6 meses, EPOC grave, insuficiencia renal en diálisis, obes idad mórbida...

1,2

IV

Enfermedad sistémica grave que cons t i tuye una amenaza constante para la vida del pac iente

• No puede subir un piso de escaleras ni caminar dos manzanas

• La disnea está presente Incluso en reposo

Ang ina inestable, in fa r to de miocard io o ACV < 6 meses, insuficiencia cardíaca crónica grave, EPOC con oxígeno crónico domic i l i a r io , cetoacidosis o coma h iperosmolar diabético, crisis tirotóxica, po l i t r aumat i zado . . .

8

V

Paciente m o r i b u n d o q u e no se espera q u e sobreviva > 24 h sin intervención quirúrgica

Rotura aneur isma de aorta abdomina l , embo l i a pu lmonar , t r auma t i smo craneoencefálico o ACV con a u m e n t o de la presión int racranea l . . .

34

VI Donan te de órganos Paciente dec larado en m u e r t e cerebral pend ien te de donación de órganos

E

Sufi jo que indica cirugía u rgen te (Emergency) para cualquiera de las categorías anter iores

Riesgo a u m e n t a d o

Tabla 2. Clasificación de la American SocietyofAnesthesiologists (ASA) (MIR 06-07,131-DG)

is recomendac iones t ienen l imitac iones añadidas: Únicamente se refiere al t ratamiento anestésico del paciente. El tratamiento quirúrgico puede requerir pruebas adic ionales aunque frecuentemente suelen solaparse. Sólo se ap l ican a la cirugía programada o electiva (no urgente). N O se ap l ican a aquel los pacientes que van a ser sometidos a c i r u gía mayor. N O se apl ican a aquel los pacientes que han desarrol lado un proceso agudo además de, o en relación con , el proceso quirúrgico que requiere intervención.

i múltiples las pruebas complementar ias preoperatorias que pueden citarse, prácticamente cua lqu ier prueba diagnóstica puede ser ne-aria en la valoración preoperatoria del paciente.

re las pruebas preoperatorias básicas se inc luyen : Hemograma completo: inc luye cifras de hemog lob ina (Hb) y hema-tocr i to (Hcto), recuento leucoc i tar io y p laquetar io . Las cifras de Hb o Hc to y plaquetas son útiles en pacientes que van a ser sometidos a cirugías en las que se espera un sangrado importante . En el caso de anestesia reg iona l , sobre t o d o neuroax ia l , son necesarias las cifras de plaquetas en la valoración preoperator ia . Bioquímica: cifras de glucosa, creat inina, sodio y potasio. Cuando se sospecha disfunción hepática, pueden ser necesarias la de te rmi nación de cifras de b i l i r rub ina , GOT , GPT y GCT. Al igual que la determinación de TSH en el caso de sospecha de disfunción t i roidea. Coagulación: indicada en sospecha de coagulopatía, toma de an ticoagulantes orales, cirugía con alto riesgo de sangrado, anestesia neuroax ia l . . .

Electrocardiograma de 12 derivaciones: ciertas alteraciones elec-trocardiográficas son especia lmente importantes desde el pun to de vista anestésico:

preoperator ias suele estar sujeta a p ro toco los específicos de cada cent ro , aprobados por las cor respondientes comis iones de quirófano. Sin embargo , todos el los t i enen en común el a u m e n t o del número y c o m p l e j i d a d de pruebas comp lementa r i a s a med ida que aumenta la edad de l pac iente , el grado de clasificación ASA o la c o m p l e j i d a d de la cirugía.

En el caso de pac ientes ASA I (sanos), la Soc iedad española de anestesiología, reanimación y terapéutica del d o l o r (SEDAR) r e co m i e n d a la guía para la realización de pruebas p reopera to r i as de la Tab la 3:

E D A D VARONES MUJERES

Niños Hb o Hcto Hb o Hcto

< 45 años ECG • ECG

• Test de embarazo* • Hb y Hcto en pe r i odo fértil

45-65 años ECG • ECG

• H b y H c t o • Test de embarazo*

> 65 años

• H b o H c t o • ECG • Creat inina • Glucosa • Radiografía de tórax

• H b o H c t o • ECG • Creat inina • Glucosa • Radiografía de tórax

• Obesos y fumadores > 20 cig/día de cualquier edad : radiografía de tórax • Bebedores > 500 ml/día de v ino o g equiva lentes de a lcoho l : coagulación,

plaquetas y GGT

Hb: hemoglobina; Hcto: hematocrito * Si la paciente no puede descartar embarazo

soli

Tabla 3. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I

9


- Alteraciones del segmento ST. - Signos de isquemia, aguda o crónica. - Arr i tmias supraventr iculares: fibrilación o flutter aur icular . - Síndromes de preexitación. - Bloqueos AV. - Bloqueos de rama. - H iper t rof ia ventr icu lar derecha o izquierda. - Marcapasos imp lantado .

Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperator ia de un ECG son: - Edad superior a 45 años, inc luso ASA I. - Pacientes con factores de riesgo cardiovascular . - Pacientes con hallazgos clínicos o explorator ios sugestivos de

patología cardiovascular. - Cirugías de riesgo moderado o alto (véase Tabla 4).

• Radiografía de tórax: no está indicada la realización preoperator ia sistemática de una radiografía de tórax en los pacientes ASA I, salvo en pacientes obesos y/o fumadores de más de 20 cigarrillos/día. In dicac iones aceptadas para su realización son: - Edad superior a 65 años en pacientes ASA I.

Patología ca rd iopu lmonar conoc ida o sospechada por la anamnesis y/o exploración física.

- Cirugías de riesgo moderado o alto. Especialmente cirugía vascular aórtica, cirugía abdomina l o cirugía torácica.

Otras pruebas útiles en la valoración preoperator ia son: • Pruebas de función respiratoria: en pacientes sanos, no están i n d i

cadas de forma sistemática, deb iendo reservarse para aquel los pa cientes que presentan disnea sin causa conoc ida tras una correcta anamnesis y exploración física. Hal lazgos clínicos tales c o m o sonidos respiratorios o a largamiento de la espiración son más útiles que los parámetros espirométricos a la hora de valorar el riesgo de compl i cac iones pulmonares posoperatorias. Sin embargo, en pacientes con patología pu lmonar conoc ida , que van a ser sometidos a cirugías de moderado y/o al to riesgo, puede estar indicada su realización. Una indicación clara la const i tuye la valoración preoperator ia de pacientes con carc inoma pu lmonar que van a ser sometidos a exéresis quirúrgica. Pruebas de función cardíaca: deben realizarse en pacientes con sospecha de patología cardíaca tras la realización de una anamnesis, exploración física completa y valoración electrocardiográfica, etc. Asimismo, pueden ser necesarias para la valoración del riesgo cardíaco asociado a una cirugía en paciente con patología cardíaca conocida, especialmente en cirugías de riesgo moderado o alto. Entre ellas destacan:

Ecocardiografía: sospecha de disfunción valvular, insuf ic iencia cardíaca, etc.

- Ergometría: sospecha de cardiopatía isquémica ines tab le tras los ha l l azgos de la anamnes i s o ECG. Espec ia lmente útil pues v a l o r a , además, la situación f u n c i o n a l de l pac i en t e . Pruebas farmacológicas de estrés cardíaco: indicadas en pacientes que no pueden realizar la ergometría por mala situación funcional y/o aquellos que presentan alteraciones del ECG basal que interf ieren en la interpretación correcta del trazado de la ergometría.

2.5. Valoración del riesgo cardíaco

Las compl icac iones cardiovasculares constituyen uno de los riesgos más importantes de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Además,

la prevalencia de pacientes con patología cardíaca que deben ser sometidos a intervenciones quirúrgicas está aumentando progresivamente. Por e l lo , la valoración del riesgo cardíaco es especialmente importante dentro de la valoración preoperatoria de este subgrupo de pacientes.

La valoración del riesgo cardíaco en la visita preoperator ia debe inte grar la información obten ida mediante la anamnesis, la exploración física y el e lectrocardiograma. Según las recomendaciones de la ACC/ A H A (American College oí Cardiology and American Heart Association) del 2 0 0 7 , tres son los elementos pr incipales en los que debe basarse el riesgo de eventos cardíacos mayores: • Variables clínicas del paciente. • Capac idad func iona l o to leranc ia al e jerc ic io del paciente.

Riesgo asociado al t ipo de cirugía.

Historia clínica del paciente

• Anamnesis. Una historia detal lada de los síntomas del paciente, curso clínico y to lerancia al e jerc ic io const i tuyen una importante información para la valoración del riesgo cardíaco. Especialmente debe interrogarse sobre patología coronar ia previa, clínica anginosa o insuf ic iencia cardíaca, clínica de estenosis aórtica o enfermedad arterial periférica.

• Tolerancia al ejercicio. La valoración del estado func iona l cardíaco t iene valor pronóstico, ya que los pacientes con buena situación func iona l t ienen un menor riesgo de desarrol lo de compl i cac iones cardiovasculares.

• Exploración física. Debe inc lu ir la toma de la tensión arterial en am bos brazos, la exploración de los pulsos carotídeos en búsqueda de soplos, la auscultación pulmonar , la palpación abdomina l y el examen de las extremidades en busca de edemas o signos de enfermedad vascular arterial periférica. El hal lazgo de signos exploratorios de i n suficiencia cardíaca, estenosis aórtica o enfermedad vascular periférica se relaciona con un aumento del riesgo cardíaco perioperatorio.

• Electrocardiograma. Los hallazgos más importantes se re lac ionan con alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones c o m o descensos), la presencia de onda Q o la detección de arritmias graves (véase Tabla 4).

Predictores clínicos de riesgo cardíaco perioperatorio

La guía del año 2 0 0 7 de la ACC/AHA (sin cambios en una revisión poster ior del año 2009) resumió aquellas situaciones clínicas con un riesgo per ioperator io aumentado de infarto agudo de mioca rd io , insuf ic iencia cardíaca o muerte de causa cardíaca (Tabla 4). D ichos predictores, que son extraídos por el clínico a través de la historia clínica, la exploración física y el e lectrocardiograma en reposo, ayudan al médico a elegir a aquel los pacientes que se beneficiarán de una evaluación cardiológica más comple ta e, inc luso, de la revascularización miocárdica. • Predictores mayores. Si uno de estos factores está presente, el ma

nejo intensivo del m ismo es ob l igado , s iendo necesario el retraso o suspensión de la cirugía prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se encuentran: - Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC define

c o m o infarto reciente aquel que se ha p roduc ido en el último mes. Es en este per iodo cuando el riesgo cardíaco es mayor (MIR 08-09, 133-DG), por lo que, si b ien no existen ensayos clínicos que sustenten la recomendación, parece razonable demorar aquellas cirugías no urgentes al menos cuatro o seis semanas tras el infarto de mioca rd io .

10

Anestesiología

La estratificación del riesgo cardíaco en pacientes con angina inestable que no han sido revascularizados se basa en la real ización de pruebas de estrés miocárdico. Si el resultado del test no revela isquemia miocárdica, la pos ib i l idad de infarto tras cirugía no cardíaca es bajo. Sin embargo, un test de estrés posi t ivo suele const i tuir indicación de revascularización miocárdica. La estratificación del riesgo cardíaco o reinfarto en pacientes que han sido sometidos a revascularización miocárdica con el i m plante de stent metálicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent asociado a la necesidad de suspensión del tratamiento an-tiagregante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardíaco está part icularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha implantado un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido a una cirugía electiva. D icha suspensión es par t icu larmente del icada en el caso de stent l iberadores de fármacos. La decisión de la suspensión de la cirugía o suspensión del t ra tamiento antiagregante, deberá realizarse en función de la "u r gencia re lat iva" de la cirugía, los riesgos asociados al aumento de la p robab i l idad de sangrado si se mant iene la medicación antiagregante y el riesgo de trombosis del stent en función del t i po de stent (metálico o l iberador de fármacos) y del t i empo de implantación del stent. En relación con el t ipo y t i empo de implantación del stent, las recomendac iones de la guía de 2 0 0 7 de la ACC/AHA para cirugía programada son: > Angioplastia con balón:

< 14 días: retrasar cirugía. > 14 días: realizar cirugía con AAS.

> Stent metálico: < 30-45 días: retrasar cirugía. > 30-45 días: realizar cirugía con AAS.

> Sfenf liberador de fármacos: < 12 meses: retrasar cirugía. > 12 meses: realizar cirugía con AAS.

A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardíaco de los pacientes está aumentado, si b ien se desconoce la estratificación y la duración de d i cho aumento de riesgo. En el caso de cirugía de urgencia en los per iodos de mayor riesgo de trombosis del sfenf, debe valorarse con juntamente la p robab i l idad de trombosis j un to al aumento de riesgo vital asociado al sangrado quirúrgico. En general , se asume el riesgo de sangrado, manten iendo el t ra tamiento antiagregante al menos con AAS, con excepción de cirugías con e levado riesgo v i ta l asociado a la hemorragia tales c o m o : neurocirugía, cirugía de médula espinal y de cámara posterior ocular . En estos casos, la antiagregación se suspende, reiniciándola lo más precozmente posib le tras la i n tervención quirúrgica, recomendándose inc luso el uso de dosis de carga de AAS (250-300 mg) y c lop idogre l (200-300 mg). Arritmias graves. Se inc luyen el b loqueo A V avanzado, la t aqu i cardia ventr icu lar sostenida, episodios de taquicard ia ventr icular en presencia de enfermedad cardíaca y arr i tmias supraventr icu-lares con mal contro l de la frecuencia ventr icular . Insuficiencia cardíaca. Inc lu ida clase func iona l IV de la NYHA, insuf ic iencia cardíaca descompensada, empeoramien to de la clase func iona l o diagnóstico reciente.

La determinación de los niveles de péptido aur icular natriurético (BNP) es útil en el diagnóstico y mane jo de diversas enfermedades cardíacas. Sin embargo, en la actual idad no existe ev idencia de que su determinación sistemática en la valoración preoperator ia mejore la evolución de los pacientes.

- Enfermedad valvular grave. Estenosis aórtica grave o estenosis mitra l sintomática.

Q RECUERDA Se cons idera q u e el in far to de m i o c a r d i o en el último mes ob l i ga a de mora r las in tervenc iones quirúrgicas, salvo las urgentes.

• Otros predictores clínicos. Def inen situaciones clínicas que requieren una valoración de la situación clínica actual del paciente, generalmente mediante la realización de pruebas diagnósticas no invasivas (determinaciones analíticas, ecocardiografía, etc.). - Cardiopatía isquémica crónica: angina estable, infarto agudo de

mioca rd io prev io o la presencia de ondas Q patológicas en el e lectrocardiograma.

- Insuficiencia cardíaca: ep isodio prev io o insuf ic iencia cardíaca compensada (estado func iona l diferente de grado IV).

- Diabetes mellitus: con especial atención a la búsqueda de posi bles compl icac iones vasculares.

- Insuficiencia renal crónica: cifras de creat in ina > de 2 mg/dl . - Enfermedad cerebrovascular: A C V o AIT prev io .

• Predictores menores. Son factores de riesgo conocidos para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares pero en los que no se ha pod ido demostrar de forma definit iva que, de forma independiente, aumenten el riesgo cardíaco perioperatorio. Por e l lo , no están inc lu i das en las guías de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se encuentran:

Edad superior a 70 años. - Alterac iones en el ECG: hipertrof ia ventr icular izquierda, b l o

queo de rama izquierda o alteraciones de la onda T. - Ri tmo cardíaco no sinusal (fibrilación o flutter aur icular con res

puesta ventr icular controlada) . Hipertensión sistólica no contro lada.

- Obes idad .

FACTORES DE R IESGO MAYORES que requ ieren mane jo intens ivo (revascularización coronar ia ) y pueden prec isar el retraso o la cancelación

de la cirugía, con excepción de la cirugía urgente

Angina inestable

Infarto a g u d o de mioca rd io reciente (< 1 mes)

Insuficiencia cardíaca descompensada inc lu ida clase func iona l IV de la NYHA, e m p e o r a m i e n t o rec iente o reciente diagnóstico

Arr i tmias significativas incluidas b l oqueo AV avanzado, arr i tmias ventr iculares sintomáticas, arr i tmias supraventr iculares con frecuencia cardíaca > 100 Ipm en reposo, bradicardia sintomática y taquicardia ventr icular de reciente diagnóstico

Enfermedad valvular grave Incluida la estenosis aórtica grave o la estenosis mit ra l sintomática

OTRAS S ITUACIONES CL ÍNICAS que requ ieren una va lorac ión cu idadosa de la situación clínica ac tua l

Historia de cardiopatía isquémica

Historia de acc idente cerebrovascular

Historia de insuficiencia cardíaca compensada

Diabetes mel l i tus

Insuficiencia renal crónica (creatinina basal > 2 mg/dl )

Tabla 4. Predictores clínicos de aumento de riesgo cardiovascular per ioperator io (muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca). Guía de la ACC/AHA, 2007

El t ipo y la duración de la intervención quirúrgica const i tuyen dos factores relevantes del riesgo de aparición de compl i cac iones cardíacas

Riesgo asociado al tipo de cirugía

11


perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2 0 0 7 estratifica el riesgo quirúrgico en función de cada p roced imien to (Tabla 5). Para e l lo , se dist inguen tres grupos de riesgo: alto, in termedio y bajo. Para cada uno de ellos la p robab i l idad de sufrir un evento cardíaco grave es, respecti vamente, de > 5 % , 1 - 5 % y < 1 % . D ichos porcentajes de riesgo, pueden aumentar o d i sminu i r en función de las características de cada centro y de la exper ienc ia del equ ipo quirúrgico. Para el caso de intervenciones urgentes, las tasas de riesgo sufren un aumento en 2-5 veces respecto a cirugías programadas.

ALTO R IESGO (> 5 % de probab i l idades de muer te de c ausa cardíaca

o infarto agudo de miocard io no fatal)

• Cirugía de aorta o cualquier otra cirugía mayor vascular • Cirugía arterial periférica

RIESGO INTERMEDIO ( 1 - 5 % de probab i l idades de muer te de c ausa cardíaca


• Endarterectomía carotídea • Cirugía de cabeza y cuel lo • Cirugía ¡ntraperitoneal o torácica • Cirugía ortopédica • Cirugía prostética

RIESGO BAJO (< 1 % de probab i l idades de muer te de causa cardíaca


• Cirugía ambu la to r i a • Procedimientos endoscópicos • Procedimientos superficiales • Cirugía de cataratas • Cirugía de mama

Tabla 5. Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca Guía de la ACC/AHA, 2007

2.6. Valoración del riesgo de complicaciones pulmonares

Las compl i cac iones pu lmonares posoperatorias son una causa impor tante de morb imor t a l i dad . La valoración pu lmonar preoperator ia es un e lemento importante en la visita preanestésica del paciente (Tabla 6).

Las comp l i c a c i ones pu lmonares posoperator ias más graves i n c luyen : fa l lo respirator io con necesidad de ventilación mecánica p ro longa da, atelectasias, infección (bronqui t i s y neumonía), b roncospasmo, exacerbación de patología crónica pu lmona r y t r o m b o e m b o l i s m o pu lmona r .

Durante la anamnesis se debe prestar especial atención a aquel los síntomas que pueden sugerir la presencia de patología pu lmonar desconoc ida, c o m o mala to leranc ia al e jerc ic io físico, tos crónica o disnea de origen no exp l i cado . La exploración física debe basarse en la búsqueda de signos sugestivos de enfermedad pu lmonar tales como : ruidos respirator ios anormales, espiración pro longada, facies congestiva, acropa-quias . . . La obesidad no se considera un factor de riesgo por sí mismo (en ausencia de otras comorb i l idades asociadas f recuentemente a ella) para el desarrol lo de compl i cac iones card iopu lmonares , con excepción del t r o m b o e m b o l i s m o pu lmonar .

Las pruebas complementar ias deben estar dir igidas por la sospecha clínica der ivada de la anamnesis y exploración física previas o b ien por

la necesidad de una evaluación objet iva de una patología pu lmonar conoc ida prev iamente.

Se debe realizar una radiografía de tórax en pacientes que van a ser sometidos a cirugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología ca rd iopu lmonar tras la evaluación clínica del paciente.

Las pruebas de función respiratoria deben reservarse para aquel los pacientes con disnea de origen no aclarado o con mala to lerancia al ejerc i c io . En pacientes con diagnóstico prev io de EPOC, se recomiendan en aquel los casos en los que no puede determinarse clínicamente si la obstrucción del f l u j o aéreo ha sido corregida adecuadamente con el uso de la medicación broncodi la tadora .

La realización de una gasometría arterial no ha demostrado ut i l idad para la identificación de pacientes de al to riesgo de compl i cac iones pulmonares posoperatorias.

FACTORES DE R IESGO DEMOSTRADOS

FACTORES DE R IESGO PROBABLES (sin ev idenc ia s ignif icat iva

en la ac tua l idad)

Edad > 50 años Obes idad

EPOC Anestesia general (en relación con anestesia regional)

Insuficiencia cardíaca Apnea obst ruc t i va del sueño

Estratificación de r iesgo ASA > 2 Hlpoventilación ( p C 0 2 > 45 m m H g )

Niveles de albúmina < 3,5 g/dl Radiografía de tórax patológica

Cirugía abdomina l , torácica, aórtica, cabeza y cuel lo, neurocirugía y cirugía de aneur isma de aorta a b d o m i n a l

Tabaqu ismo act ivo en las 8 semanas previas

Duración de la cirugía > 3 horas Infección activa del t rac to respirator io super ior

Uso de pancu ron io c o m o relajante muscular

Cirugía de urgencia

Tabla 6. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares posoperatorias

La valoración preoperator ia del riesgo de desarrol lo de t r o m b o e m b o l ismo pu lmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el pa ciente y la cirugía prevista (Tabla 7).

BAJO R IESGO

Cirugía meno r en pacientes < 40 años sin factores de r iesgo*

RIESGO M O D E R A D O

Cirugía meno r en pacientes con algún factor de r iesgo

Cirugía en pacientes 40-60 años sin factores de riesgo

ALTO R IESGO

Cirugía en pacientes > 60 años

Cirugía en pacientes de 40-60 años con algún factor de r iesgo

MUY ALTO R IESGO

Cirugía en pacientes > 40 años con múltiples factores de r iesgo

Cirugía de cadera o rodi l la

Po l i t raumat izado grave o lesión de médula espinal

* Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa (ETEV): edad avanzada, cáncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardíaca, movilidad disminuida o presencia de estado de hipercoagulabilidad (déficit de proteína C, factor V Lelden)

Tabla 7. Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos

12

Anestesiología

2.7. Manejo de la medicación habitual del paciente en la visita preoperatoria Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica toman algún t ipo de fármaco de forma habi tual . Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si dicha medicación debe ser suspendida o debe continuarse durante el per iodo perioperatorio. Para el lo, deben tenerse en cuenta diversos factores:

• Patología de base que establece la indicación del uso del fármaco. • Efectos adversos de los fármacos.

Posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos. • T ipo de cirugía.

Como regla general , la mayor parte de la medicación que forma parte del t ratamiento habitual del paciente, debe mantenerse sin mod i f i c a ciones hasta el m i smo día de la intervención quirúrgica. Sin embargo, d icha indicación no se cump l e para un reduc ido grupo de fármacos.

Fármacos del sistema cardiovascular

FÁRMACO RECOMENDACIÓN

B-bloqueantes Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Calc ioantagonistas Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

IECA (MIR 08-09, 258-DG)

• Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía si la indicación es c o m o ant ih ipe r tens i vo

• Suspender el día de la cirugía si la indicación es para insuficiencia cardíaca y los niveles básales de tensión arterial son bajos

Inh ib idores de receptores de angiotens ina II

• Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía si la indicación es c o m o ant ih iper tens ivo

• Suspender el día de la cirugía si la Indicación es para insuficiencia cardíaca y los niveles básales de tensión arterial son bajos

Diuréticos (MIR 08-09, 258-DG)

Cont inuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no admin is t ra r la dosis de la mañana

Agonistas a2-adrenérgicos (c lonidina)

Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Estatinas Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

H ipo l ipemiantes no estatinas ( f ibratos; ácido nicotínlco...)

Suspender un día prev io a la cirugía

Tabla 8. Fármacos del sistema cardiovascular

Fármacos relacionados con la hemostasia

Las recomendaciones expresadas en la Tabla 9, en el caso del ácido acetilsalicílico (AAS), d ip i r i damo l y c lop id roge l , se refieren al per iodo de t i empo necesario para que la retirada del fármaco sea eficaz respecto a la corrección de los efectos sobre la agregación plaquetar ia . Sin embargo, se debe recordar que la indicación de la retirada o no de la medicación antiagregante debe tomarse tras valorar minuc iosamente la indicación de antiagregación y los riesgos vitales derivados de su retirada o del potencia l sangrado, si se mant iene el fármaco, durante la cirugía; optando por la opción de menor riesgo, en su con jun to , para el paciente (véase el Apartado 2.5. Valoración del riesgo cardíaco).

Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrol lo de c o m p l i c a ciones cardiovasculares, la ev idencia d i spon ib le en la actua l idad parece indicar la recomendación genérica de mantener la antiagregación con AAS, para la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas, salvo aquellas en las que el sangrado podría ser catastrófico para el paciente: cirugía de médula espinal, neurocirugía y cámara posterior ocular . En el resto, el contro l de la hemorragia, debería ser quirúrgico y, en caso de ser necesario, mediante el uso de transfusiones de hemoder ivados ( fundamenta lmente plaquetas). No existe ev idencia de que la estrategia de sustituir la medicación antiagregante por heparinas (no fraccionadas o de bajo peso molecular ) sea eficaz en aquellas patologías en las que c laramente está establecido la necesidad de terapia antiagregante.

En el caso de pacientes co n t ra tamien to an t i coagu lan te o ra l , la o p ción de su sustitución por hepar ina de bajo peso, a dosis de a n t i coagulación, cons t i tuye la me jo r opción pos ib le . Debe tenerse en cuenta la necesidad de suspender el ant icoagulante oral c i nco días antes de la cirugía, iniciándose el t ratamiento con heparina. As imismo, la heparina debe suspenderse 24 horas antes de la cirugía, pudiéndose reinic iar 24 horas tras la cirugía (retrasar in ic io si la cirugía es de alto riesgo de sangrado posquirúrgico). La anticoagulación ora l , debe reini-ciarse lo más precozmente posib le (a partir de las 24 horas tras cirugía), manteniéndose la administración de heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango terapéutico deseado. Cualquier t i po de cirugía electiva debería evitarse en el mes posterior de cua lquier fenómeno embólico arterial (embol ia arterial periférica, acc idente cerebrovascular agudo, acc idente isquémico transitorio) o venoso (ETEV).

Cirugías de bajo riesgo de sangrado, tales c o m o artrocentesis, cataratas (sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariografía, etc., pueden realizarse sin suspensión de la anticoagulación ora l , asegurando prev iamente cifras de INR en rango terapéutico.

FÁRMACO RECOMENDAC IÓN

AAS Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía

D ip i r idamo l Suspender terapia 2 días antes de la cirugía

C lop ldogre l Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía

T lc lop id ina Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía

Acecumarol/warfar ina • Suspender terapia 5 días antes de la cirugía • Iniciar terapia con HBPM a dosis ant icoagulantes

Suspender dosis de heparina 24 h antes de la cirugía, reinlciándose 24 h después si hay bajo riesgo de sangrado posquirúrgico

• Reiniciar antlcoagulación oral una vez con f i rmado bajo riesgo de sangrado posquirúrgico, con jun tamen te con HBPM hasta alcanzar cifra de INR en rango

Heparinas de bajo peso molecu lar (HBPM)

Suspender dosis de heparina 24 h antes de la cirugía, reiniciándose 24 h después si hay bajo riesgo de sangrado postquirúrgico

Ant i in f l amator ios no esteroideos

Suspender terapia 2-3 días antes de la cirugía

Tabla 9. Fármacos ant iagregantes y ant icoagulantes

En el caso de la realización de anestesia regional neuroaxia l ( intradural o epidural ) los t iempos de seguridad en relación con los distintos fármacos que afectan la hemostasia se descr iben en la Tabla 10. Se debe recordar que, de forma general , el mayor riesgo de sangrado se asocia a la colocación del catéter ep idura l y, especia lmente, a su retirada.

Q R E C U E R D A En los pacientes tratados de f o r m a crónica con AAS o c l o p i d o g r e l se r e c o m i e n d a su suspensión, al menos , siete días antes de la cirugía.

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A. INTRADURAL A. EPIDURAL*

HBPM (heparina de bajo peso molecular ) dosis ant i coagulantes

• Suspender HBPM 24 h antes de la técnica • Reiniciar al menos 6 h después de la técnica

• Suspender HBPM 24 h antes de la retirada del catéter ep idura l

• Reiniciar al menos 6 h después de la ret irada del catéter ep idura l

HBPM dosis profilácticas de en f e rmedad tromboembólica venosa (ETEV)



HNF (hepar ina no fraccionada) • Suspender HNF 4 h antes de la técnica (TPTA**

< 1,5 veces el contro l ) • Reiniciar al menos 1 h después de la técnica


Acecumaro l • Suspender HBPM 3-5 días antes de la técnica + INR

< 1,5 • Reiniciar, al menos, 24 h después de la técnica


* Las recomendaciones en el momento de la realización de la técnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo de segundad necesario para la retirada del catéter epidural + INR: relación normalizada internacional **TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado

Tabla 10. Fármacos ant icoagulantes ante anestesia regional neuroaxial

Fármacos en endocrinología


Hipog lucemian tes orales (excepto me t fo rm lna ) (MIR 08-09, 258-DG)

• Cont inuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no admin is t ra r dosis de la mañana, sustituyéndolos por insul ina rápida parenteral (subcutánea o intravenosa)

• Reiniciar dosis habituales cuando esté asegurada la ingesta oral

Me t f o rm ina

• En cirugía con riesgo a u m e n t a d o de hipoperfusión renal, a u m e n t o ácido láctico y/o hipoxia , suspender 48 h antes

• Sustituir por insul ina rápida parenteral • Reiniciar cuando esté asegurada la in tegr idad de la función renal y hemodinámica, así c o m o la ingesta oral

Insulina

• Cont inuar terapia a dosis habi tuales hasta el día de la cirugía. En la mañana de la cirugía, admin is t rar insul ina subcutánea (NPH, g largina o detemi r ) o Intravenosa (rápida) en función de las características del paciente y cirugía, j u n t o a apor te de glucosa (soluciones glucosadas o nutrición artif icial)

• Reanudar pauta hab i tua l una vez asegurada la ingesta oral • En caso de perfusión intravenosa de insul ina, mantener la hasta 2 h después de la dosis de insul ina subcutánea

Glucocort ico ides

• Tratamientos inferiores a 3 semanas o terapias"a días a l t e rnos " t i enen bajo r iesgo de supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), y d e b e n cont inuar con la misma dosis de cort ico ides en el pe r iodo per iopera tor io

• Prednisona > 20 mg/día o dosis equiva lentes du ran te > 3 semanas, debe asumirse inhibición de l eje HHA, s iendo necesario el a u m e n t o de la dosis de g lucocor t i co ide en el pe r i odo per iopera to r io

• Pacientes con aspecto cush ingo ide , debe asumirse inhibición del eje HHA, s iendo necesario a u m e n t o de la dosis de g lucocor t i co ide en el pe r i odo per iopera tor io

• Prednisona 5-20 mg/día o dosis equ iva lente , du ran te > 3 semanas, debe realizarse test de ACTH o asumir inhibición del eje hipotálamo-adrenal

Hormonas t i ro ideas Cont inuar terapia hasta el día de la cirugía

Ant i concept i vos orales

• Cont inuar hasta el día de la cirugía para in tervenc iones con bajo o m o d e r a d o riesgo para ETEV*. Sin embargo , debe recomendarse la adopción de otras medidas ant iconcept ivas por r iesgo de posibles interacciones med icamentosas con fármacos anestésicos

• En cirugías de al to riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención

Terapia h o r m o n a l sust i tut iva • Cont inuar hasta el día de la cirugía para in tervenc iones con bajo o m o d e r a d o riesgo para ETEV • En cirugías de a l to r iesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención

Modu ladores de receptores estrogénicos ( tamoxi feno/ra lox i feno)

• Cont inuar terapia para in tervenc iones con bajo r iesgo para ETEV* • En cirugías de moderado-a l to r iesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención • En el caso indicación para t r a t am ien to de carc inoma de mama consul tar con oncólogo

* ETEV: enfermedad tromboembólica venosa

Tabla 11 . Fármacos ut i l izados en endocrinología

14

Anestesiología

Fármacos del sistema nervioso


Levodopa/carb idopa Cont inuar terapia hasta la noche previa a la cirugía y suspender lo el día de la cirugía

Agonistas dopaminérgicos Cont inuar terapia hasta la noche previa a la cirugía y suspender lo hasta al menos 12 h tras la cirugía

Ant icomic ia les

Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía. En pacientes con mal con t ro l de crisis, puede adminis t rarse fenitoína o fenobarb i ta l parenteral si precisa

Ácido va lpro lco

Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía. En pacientes con mal cont ro l de crisis puede administrarse la solución parenteral en perfusión cont inua

Selegil ina Suspender la terapia la noche previa a la cirugía

Tabla 12. Fármacos ut i l izados en patología del sistema nerv ioso

Fármacos en psiquiatría


Inh ib idores de la recaptación de la serotonina (MIR 08-09, 258-DG)

Suspender la terapia 3 semanas previas a cirugías de riesgo catastrófico de sangrado (SNC), por alteración p laquetar ia

IMAO

Suspender la terapia 2 semanas previas a la cirugía (riesgo de hipertensión grave y síndrome serotoninérgico). En caso de realizarse anestesia sin pe r i odo de segur idad, evitar administración de efedr ina, meper id lna y dex t rom e t o r f an o )

Ant idepres ivos tricíclicos

• Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía en pacientes con t ra tamien to a dosis elevadas

• Suspender terapia 7 días antes de la cirugía en pacientes en t r a t am ien to con dosis bajas

Lit io Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Antipsicóticos Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía en pacientes de al to riesgo de crisis psicóticas

Benzodiacepinas Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Tabla 13. Fármacos ut i l izados en psiquiatría

Fármacos del aparato respiratorio


Agonistas B-adrenérgicos inhalados


Anticolinérgicos inhalados Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Teofi l inas Cont inuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no admin is t rar dosis de la mañana

Inh ib idores de leucotr ienos Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Tabla 14. Fármacos ut i l izados en patología del aparato respirator io

Fármacos del aparato digestivo


Inh ib idores de la b o m b a de protones


Antagonis tas H 2 Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Tabla 15. Fármacos ut i l izados en patología del aparato d igest i vo

Fármacos en reumatología


Fármacos antirreumáticos modi f i cadores de la en fe rmedad (etanercept, r i tux imab , in f l i x imab . . . )

• Suspender terapia 1 -2 semanas antes de la cirugía

• Reiniciar terapia 1 -2 semanas después de la cirugía

Me to t r exa to • Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía • En pacientes con insuficiencia renal,

suspender 2 semanas antes de la cirugía

Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía

Azat iopr lna Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía

Le f lunomida Suspender terapia 2 semanas antes de la cirugía

H idrox ic lo roqu ina Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Colchic ina/a lopur inol Cont inuar terapia inc lu ido el día de la cirugía

Tabla 16. Fármacos ut i l izados en reumatología

Medicación natural/productos de herbolario

Son múltiples los productos de herbolar io y/u homeopáticos que pue

den provocar interacciones con fármacos anestésicos. Además, muchos

de estos productos t ienen efectos que pueden resultar perjudic ia les

para el paciente en el per iodo per ioperator io , tales c o m o aumento del

riesgo de hemorragia, h ipog lucemia , sedación, etc. Por e l lo , en general

se recomienda la suspensión de este t ipo de productos, al menos, una

semana antes de la fecha de la intervención quirúrgica.

2.8. Medicación preanestésica

La medicación preanestésica, comúnmente inc lu ida en el término general de "premedicación", t iene c o m o obje t i vo fundamenta l la d i sm i nución de la ansiedad y el m iedo del paciente ante el acto anestésico y la intervención quirúrgica (ansiólisis).

Múltiples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperator io del paciente, t iene una marcada inf luenc ia sobre el sistema card io vascular durante la intervención quirúrgica e, inc luso, sobre las necesidades analgésicas posoperatorias. Un grado de ansiólisis adecuado, puede cont r ibu i r a d i sminu i r de forma signif icat iva respuestas vegetat i vas que pueden aparecer durante la inducción anestésica, tales c o m o : hipertensión o hipotensión, reacciones vagales o alteraciones del r i tmo cardíaco (pr inc ipa lmente taquiarr i tmias) .

15


La medicación habi tua lmente ut i l izada para alcanzar este ob je t i vo son las benzodiacepinas . Son múltiples las posibi l idades de elección, tanto en t i po c o m o en dosis de fármaco, s iendo necesario ind iv idua l izar la elección en función de las características del paciente (especialmente en ancianos) y el t i po de cirugía prevista.

Son múltiples las benzodiacepinas útiles como medicación preanestésica; sin embargo, generalmente se prefieren aquellas de vida media corta, especialmente midazo lam (el mismo día de la cirugía). Otras posib i l idades son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, d iazepam y cloraze-pato dipotásico (deben administrarse la noche previa a la cirugía).

Existen diversas situaciones clínicas y/o características de los pacientes en las debe evitarse el uso de benzodiacepinas c o m o medicación preanestésica (es decir, la ansiólisis previa a la cirugía está contra indicada) : • Embarazadas en el tercer tr imestre de gestación. • Recién nacidos y lactantes en los pr imeros 6 meses de v ida .

Edad avanzada. • Reacción paradójica previa a benzodiacepinas (valorar neurolépticos). • Coma. • Shock. • Insuf ic iencia cardíaca congestiva aguda. • Obes idad mórbida. • Síndrome de apnea del sueño o insuf ic iencia respiratoria g loba l . • Traumat ismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercap-

nia agrava la lesión cerebral) .

Otros t ipos de fármacos pueden ser ut i l izados c o m o medicación preanestésica con dist intos objet ivos. Su uso está menos extend ido , deb ien do ind iv idua l izarse su uso en función de las características del paciente. • Profilaxis de nauseas y vómitos posoperator ios (NVPO) : los fárma

cos de elección son ondasetrón, dexametasona o droper ido l (no d is pon ib l e actua lmente en España).

• Profilaxis de la broncoaspiración: el fármaco más extendido es la ra-nit id ina. Su eficacia aumenta si se inic ia su tratamiento la noche antes de la cirugía, añadiendo una nueva dosis 2 h antes de la cirugía.

• Profilaxis de reacciones anaf i lactoides: uso de antihistamínicos anti-H1 (dexc lor feni ramina o d imenhidra to ) y an t i-H 2 ( ranit idina) . Uso de antisecretores: especia lmente útil en aquellas situaciones en las que se va a realizar una exploración fibroscópica de la vía aérea (intubación con f ib roscop io o v ideo lar ingoscopio ) , en las que la presencia de secreciones abundantes pueden di f icu l tar e, i n c l u so, imped i r una correcta visualización. El fármaco más ut i l i zado en España es la atropina.

2.9. Ayuno preanestésico/prequirúrgico

El ayuno preanestésico t iene c o m o ob je t i vo m in im iza r el riesgo del aspiración pu lmonar asociado a la pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. Este riesgo es part icu larmente e levado si la técnica anestésica elegida es la anestesia general (especialmente durante la inducción e intubación del paciente) o sedación.

La aspiración relacionada con el acto anestésico fue in ic ia lmente descrita por Mende lson en relación con el parto; en la actual idad se def ine el síndrome de Mende lson c o m o la aspiración pu lmonar de con ten ido gástrico re lac ionada con cualquier acto anestésico, incluidas las pacientes obstétricas.

Diversas características pueden retardar el vac iamiento gástrico, aumen tando el riesgo de broncoaspiración. Algunas de ellas son: embarazo, obesidad, diabetes, hernia de hiato, historia de ref lujo gastroesofágico, íleo u obstrucción intestinal, alimentación enteral o cirugía de urgencia.

El t ipo de a l imento también se relaciona con la rapidez de vac iamiento gástrico; de tal forma que se dist inguen varias categorías: líquidos claros (agua, z u m o de frutas sin pulpa, té claro o café), leche materna, fórmulas para lactantes, leche no humana y sólidos. La ingesta de carne o fritos también aumenta el t i empo de vac iamiento gástrico. En el caso de leche no humana y sólidos, la cant idad de a l imento inger ido también debe tenerse en cuenta a la hora de estimar el t i empo necesario en ayuno.

En la Tabla 1 7 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA (1999) para pacientes sanos (ASA I) que van a ser sometidos a cirugía programada bajo anestesia general , regional o sedación/analgesia. En el caso de enfermedades coexistentes, situaciones que d i sminuyan el r i tmo de vac iamiento gástrico, embarazo o ante la pos ib i l idad de una vía aérea difícil, dichas recomendac iones deberían ser reevaluadas, p ro longando probab lemente el t i empo de ayuno y adoptando medidas adic ionales para d i sminu i r el riesgo de aspiración pu lmonar .

AL IMENTO INGERIDO RECOMENDACIONES DE ASA (1999)

para pac ientes sanos y cirugía p rog ramada

Líquidos claros 2 horas

Leche materna 4 horas

Fórmula para lactantes 6 horas

Leche no humana 6 horas

Comida l igera* 6 horas

Premedicación 1 hora antes

con 150 mi de agua (adultos) 1 hora antes

Premedicación con 75 mi de agua (niños)

1 hora antes

Chicles, caramelos, t abaco Evitar en las 2 horas antes

* Comida ligera se define como tostada y líquidos claros

Tabla 17. Recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA, 1999) para el ayuno preopera to r io

El uso rut inar io de fármacos para d i sminu i r el riesgo de aspiración p u l monar (antieméticos, antiácidos, estimulantes gastrointestinales, anti-colinérgicos o fármacos que b loquean la secreción acida) en pacientes sin riesgo aumentado aparente de aspiración pu lmonar no está recomendado .

En cirugía de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiración pu lmonar , pueden adoptarse diversas medidas para d i sminu i r d i cho riesgo, tales c o m o : • Inducción de secuencia rápida para la intubación orotraqueal en el

caso de anestesia general . • Presión cr ico idea (maniobra de Sellick) durante la inducción de se

cuenc ia rápida, que se mant iene hasta conf i rmar la correcta ub ica ción del tubo endotraquea l .

• Vac iamiento gástrico con el paciente consciente, mediante sonda nasogástrica y su retirada posterior, prev io a la inducción de secuencia rápida. Posición del paciente en ant i-Trendelenburg hasta la correcta c o l o cación del tubo endotraquea l .

• Uso de ranitidina parenteral al menos 60 minutos antes de la inducción anestésica, en un intento de disminuir el p H del contenido gástrico.

• Uso de procinéticos (metoc lopamida , e r i t romic ina , etc.). Elección de una técnica regional si es posible.

16

Anestesiología

Casos clínicos representativos

Una mujer de 48 años va a ser sometida a una herniorraf ia inguinal derecha de 1) forma programada para el mes siguiente, mot ivo por el que acude a la consulta 2) de preanestesia. Tiene antecedentes de hipertensión arter ia l ; diabetes mell i tus t ipo 1 y cardiopatía isquémica crónica con IAM hace 6 meses, con colocación de 3) dos stent farmacoactivos en dicha fecha. Su tratamiento actual incluye: enalapri l , 4) insulina, aspirina y c lopidogrel . ¿Cuál le parece la act i tud más correcta de las expuestas a continuación? 5)

Suspender toda la medicación antiagregante 10 días antes de la cirugía. Retrasar la cirugía hasta que hayan transcurrido al menos 12 meses desde la colocación de los stent. Mantener toda su medicación hasta el día de la cirugía. Suspender clopidogrel 10 días antes de la cirugía, manteniendo aspirina durante todo el periodo perioperatorio. Suspender la aspirina 7 días antes de la cirugía, manteniendo clopidogrel durante todo el periodo perioperatorio.

RC: 2

17

Anestesiología

03. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Tema poco preguntado. El reconocimiento de la vía aérea difícil y su manejo son los puntos más importantes del capítulo. Una lectura comprensiva del resto del capítulo permitirá conocer algunos de los dispositivos más útiles en el manejo de la vía aérea.

Aspectos esenciales

¡Y] La imposibil idad de un manejo adecuado de la v ía aérea es la causa más frecuente de complicaciones graves en anestesia.

[ J ] Se define vía aérea difícil (VAD) como aquella situación cl ínica en la que un médico con experiencia en el manejo de la vía aérea presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intubación endotraqueal o para ambas.

[~3~] La valoración de la vía aérea constituye un apartado fundamental en la visita preanestésica, permitiendo identificar aquellos pacientes con riesgo de VAD.

[~4~] Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por sí mismo, para detectar a todos los pacientes con riesgo de VAD. Sin embargo, la combinación de varios de ellos es útil para alertar sobre la posibilidad de VAD.

[~5~] El test de Mallampati es una de las exploraciones más utilizadas en el cribado de VAD. Aporta información de la cavidad oral y la lengua.

["5"] La clasificación de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia directa y proporciona información de la visualización directa de la glotis.

["7] La técnica de intubación de elección en un paciente con VAD conocida es mediante fibroendoscopio con paciente despierto.

La práctica de una anestesia general , imp l i ca una disminución del nivel de consciencia , la pérdida del contro l de la vía aérea por parte del paciente, así c o m o la inhibición más o menos marcada de la mecánica vent i lator ia propia . Es por e l lo , que deben adoptarse las medidas necesarias para asegurar un adecuado aporte de oxígeno y ventilación alveolar durante el acto anestésico. La d i f i cu l tad en el mane jo de la vía aérea es la causa más f re cuente de compl icac iones graves en anestesia.

3.1. Valoración de la vía aérea. Predicción de una vía aérea difícil

Se def ine vía aérea difícil (VAD) c o m o aquel la situación clínica en la que un médico, entrenado en el manejo de la vía aérea, presenta dif icultades para venti lar al paciente con mascari l la fac ia l , para la intubación traqueal o para ambas. La V A D puede clasificarse en prevista, si ha sido detectada prev iamente, o imprevista, si se presenta en el momen to de la intubación traqueal .

Predicción de ventilación difícil. Características clínicas asociadas a dif icultad de ventilación con mascarilla facial son: Presencia de barba.

• Ausencia de dientes. • Obes idad ( IMC > 30). • Síndrome de apnea obstruct iva del sueño (SAOS). • Test de mord ida clase III.

Edad > 55 años.

Preguntas

No hay preguntas MIR representativas.

La valoración de la vía aérea se realiza mediante: • Historia clínica

- Antecedentes personales y/o famil iares de d i f i cu l tad de manejo de la vía aérea. Enfermedades asociadas a presencia de V A D , tales c o m o :

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Anestesiología

> Patología t i ro idea: boc io , tumores t i ro ideos, etc.

> Radioterapia cervical previa. > Patología max i lo fac ia l : anqui losis

t emporomand ibu la r , retrognatia, micrognatia, etc.

> Macroglos ia : síndrome de D o w n , acromegal ia , h ipo t i ro id i smo, etc.

> Patología de la c o l u m n a cerv ica l : fractura o inestabi l idad cerv ica l , espondi l i t is , artrosis, artritis reu-mato ide, etc.

Clínica sugestiva de obstrucción de la vía aérea: disfonía, disfagia, estridor, etc.

Clase 1 Paladar blando, úvula, fauces y pilares visibles

Clase 2 Paladar blando,

úvula y fauces visibles

Clase 3 Paladar blando

y base de la úvula visibles

Clase 4 Únicamente paladar duro

visible

Figura 3. Clasificación de Ma l l ampa t i (inspección de la cav idad oral)

Exploración física. Consiste en la va lora ción de parámetros antropométricos asociados a V A D , que actúan c o m o factores predict ivos de intubación difícil y de ventilación difíc i l con mascari l la fac ia l . N inguno de el los, por sí sólo es suf ic iente para detectar una V A D ; sin embargo, la combinación de varios de dichos factores es de gran ut i l idad para alertar ante la pos ib i l idad de V A D . La regla mnemotéctnica L EMON® const i tuye un método de eva luación para la detección de V A D . Comprende :

L: Look externaly - E: Evalúate - M: Mallampati score - O : Obstruction ofairway - N: Neck mobility

L: Look externaly. Consiste en la búsqueda de las características externas de la vía aérea que se saben asociadas a V A D : anormal idades faciales, retrognatia, obesidad, macroglosia, boc io , etc.

E: Evalúate. Evalúa la relación entre los ejes de la faringe, la laringe y la boca y, por tanto, la pos ib i l idad de una intubación s imple . Se realiza mediante la regla 3-3-2:

La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al menos de tres dedos de ancho.

- La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser al me nos de tres dedos de ancho.

- La distancia entre la escotadura t i ro idea y el piso de la boca debe ser al menos de dos dedos de ancho.

M: Mallampati score. El test de M a l l a m p a t i (Figura 3) es una exploración senc i l la y útil en la predicción de V A D . Con el pac iente sentado, con la cabeza en posición neutra, se le p ide que abra la boca , saque la lengua y fone . P roporc iona información sobre la relación entre la cav idad oral y la lengua, así c o m o una es t imación del espacio presente para la intubación oral med ian te lar in-goscopia d i recta . Se va loran cuatro grados o clases, según la visualización de las estructuras faríngeas (úvula, pilares y paladar b lando) : - Clase 1 : visión de paladar b lando, úvula, fauces y pilares amig-

dal inos. - Clase 2: visión de paladar b lando, úvula y fauces. - Clase 3: visión de paladar b lando y base de la úvula. - Clase 4 : visión sólo de paladar du ro .

En general , las clases 1 y 2 se asocian con una intubación orotra-queal fácil. La clase 3 predice d i f i cu l tad para la intubación, mientras que la clase 4, extrema d i f i cu l tad .

O: Obstruction of airway. Cualquier ent idad clínica que provoque obstrucción de la vía aérea superior interfiere con la lar ingoscopia y la intubación traqueal . Son e jemplos : masas supraglóticas, in fecc io nes en terr i tor io ORL y/o max i lo fac ia l , hematomas y traumat ismos cervicales, etc.

N: Neck mobility. La movi l idad cervical constituye un elemento importante para conseguir una rápida intubación. Se explora solicitando al paciente que realice una hiperextensión anterior y posterior, así como movimientos laterales extremos del cuel lo. Patologías que l imitan la movi l idad cervical (artritis reumatoide, artrosis grave...) o situaciones clínicas que impiden la hiperextensión (inestabilidad de la co lumna cervical, politraumatizados.. . ) se asocian a mayor riesgo de V A D . Otros test útiles en la valoración de V A D son: - Test de Patil o distancia tiromentoniana: con la cabeza en h ipe

rextensión máxima y la boca cerrada, se m ide la distancia entre la punta de la barbi l la y la punta del cartílago t i ro ideo . Si es menor de 6,5 c m , se considera pred ic t i vo de V A D .

- Test de la mordida (Figura 4) : valora la capac idad de subluxar la mandíbula por delante del maxi lar superior. Se pide al paciente que muerda con su dentadura infer ior el lab io superior y se dis t inguen tres situaciones:

Clase I Los incisivos inferiores muerden el labio superior, tapando completamente la mucosa del labio

Clase II Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la visión parcial de la mucosa

/ Clase III v-/¿' . Los incisivos inferiores

pueden morder el labio superior

Figura 4. Test de la m o r d i d a

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Clase I. Los inc is ivos infer iores muerden el lab io superior , ta pando comp le t amen te la mucosa del lab io super ior .

Clase II. Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la visión parcial de la mucosa.

Clase III. Los incisivos inferiores no pueden morder el lab io superior. La clase III se asocia con una V A D (especialmente d i f i cu l tad para la ventilación).

Esta maniobra puede ser útil para lograr la intubación en grados II o III de Cormack-Lehane.

3.3. Dispositivos de manejo de la vía aérea

3.2. Clasificación de Cormack-Lehane

A di ferencia de las explorac iones anteriores, la clasificación de Cormack-Lehane precisa de la realización de una lar ingoscopia directa con la visualización de la glot is .

Se dist inguen cuatro grados (Figura 5): • Grado I: visualización comple ta de la glotis. • Grado II: únicamente v is ib le el terc io posterior de la glotis y la c o

misura posterior. • Grado III: glot is comp le t amen te tapada, sólo se v isua l iza la epi-

glot is . • Grado IV: sólo se v isual izan estructuras del suelo de la boca, no se

v isual iza, ni siquiera la epiglot is .

Figura 5. Clasificación de Cormack-Lehane (inspección laríngea directa)

Los grados I y II no ofrecen p rob l ema para la intubación. Los grados III y IV se asocian con V A D , y en el grado IV la intubación con lar ingoscopia d i recta es prácticamente impos ib l e , s iendo necesarios d ispos i t ivos de ayuda y/o técnicas fibroendoscópicas, para lograr la intubación.

Maniobra BURP: consiste en el desplazamiento externo manua l de la laringe hacia atrás (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante la presión {Pressure) sobre el cartílago t i roides.

En la actua l idad se d isponen de múltiples disposit ivos de mane jo de la vía aérea: • Mascar i l la fac ia l . • Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. • Disposit ivos extraglóticos. • Disposit ivos transglóticos.

Lar ingoscopios. • Tubos endotraqueales. • V ideolar ingoscopios . • F ibroendoscopio f lex ib le . • Vía aérea quirúrgica.

Mascarilla facial (Figuras 6 y 7)

La ventilación mediante mascari l la facial y bolsa auto inf lable (ambú®), es útil en ciertas situaciones: • Fase de apnea previa a la intubación endotraqueal en el paciente en

ayunas. • Realización de anestesia general exc lus ivamente mediante el uso

de mascari l la . Reservado a cirugías o técnicas explorator ias de muy corta duración.

• Inducción anestésica en niños.

Figura 6. Ventilación manua l con bolsa reservorlo y mascaril la facial

2 0

Anestesiología

Figura 7. Mascarillas faciales

Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas

Son disposit ivos que fac i l i tan el manten imien to de la permeab i l idad de la vía aérea superior durante la ventilación con mascari l la fac ia l . Pueden ser de inserción oral o cánula de Guedel (Figura 8) o de inserción nasal o tubo de W e n d l .

Dispositivos extraglóticos

Son disposit ivos que colocados a nivel extraglótico (por enc ima de las cuerdas vocales), permi ten la ventilación y oxigenación adecuada del paciente. Su u t i l idad consiste en que evi tan la intubación endotraqueal del paciente, así c o m o los riesgos asociados a el la . Además, también son útiles en el p ro toco lo de mane jo de V A D , en aquel los casos en los que la intubación orotraqueal no es posible .

Sin e m b a r g o , no p r o p o r c i o n a n el a i s l a m i e n t o c o m p l e t o de la vía aérea, po r lo q u e su uso debe ev i tarse (salvo emergenc i a ) en a q u e

l los casos en los q u e exista a l t o r iesgo de broncoaspiración (estóm a g o l l e n o , vómitos, r e f l u j o gastroesofágico i m p o r t a n t e , p o l i t r a u -m a t i z a d o , etc . ) .

Entre los disposit ivos extraglóticos se encuentran: • Mascari l la laríngea (ML): consiste en un tubo orofaríngeo con un

balón de b loqueo distal que, una vez h inchado , rodea la entrada de la laringe c o m o si fuera una mascari l la (Figura 9). Existen múltiples diseños, en un intento de mejorar la capac idad de sel lado de la laringe, fac i l i tar su inserción e, inc luso, permi t i r la introducción de un tubo endotraqueal a través de la mascari l la (ML t ipo Fastrach®) (Figuras 10, 1 1 , 12 y 1 3).

Figura 10. Mascarilla laríngea clásica

21


Figura 11 . Mascaril la laríngea Prosear

Figura 12. Mascarilla laríngea Supreme®

Figura 13. Mascarillas laríngeas Fastrach 8

• Combitubo o tubo esofágico multifenestrado: es un disposi t ivo de V A D que solamente se ut i l iza para venti lar en situaciones de emergencia. La inserción es muy fácil, inc luso para personal con escasa exper ienc ia . Consta de un tubo de dob le luz, esofágica y traqueal , con dos balones de sellado, orofaríngeo y traqueoesofágico.

• Tubo laríngeo: es un disposi t ivo extraglótico de una sola luz con dos balones de sel lado, faríngeo y esofágico.

Dispositivos transglóticos

En esencia son guías semirrígidas que, introducidas en el inter ior de un tubo endotraquea l , fac i l i tan su paso a través de la glotis. Entre ellos se encuentran: • Fiador o mandril (Figura 14): es un disposi t ivo maleable que in t ro

d u c i d o en el inter ior del tubo endotraqueal permi te que mantenga una forma determinada que fac i l i te la intubación.

Figura 14. Fiador de t u b o endot raquea l

• Guía de Eschmann (Figura 15): es una guía semirrígida de 60 cm de long i tud , con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso está ind icado en aquel los casos en los que la lar ingoscopia directa de muestra un grado II o III de Cormack-Lehane. Una vez in t roduc ida la punta de la guía a través de la glotis, se desliza el t ubo endotra queal a través de la misma.

Figura 15. Guía de Eschmann

Introductor de Frova: es una guía s imi lar a la de Eschmann, pero con una luz inter ior que cont iene un f iador metálico, que conf iere

Anestesiología

mayor r igidez al d isposi t ivo y, una vez ret irado, permite insuflar oxígeno durante la intubación.

Laringoscopios

Son disposit ivos de intubación diseñados para permi t i r la visualización directa de la glotis y permit i r la colocación del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. Consta de un mango, al que pueden acoplarse distintas hojas o palas, curvas o rectas (Figura 16).

Figura 16. Lar ingoscopio

Un tipo especial de laringoscopio, ampl iamente ut i l izado en la actualidad es el Airtraq® (Figura 17), que comparte características con otros dispositivos más complejos como los laringoscopios (visión mejorada de la glotis).

Figura 17. Lar ingoscopio t i p o A i r t r aq*

Tubos endotraqueales

Son tubos de plástico f lex ib le , generalmente de PVC, en cuya parte distal se encuentra un balón de neumotaponamien to dest inado al aislamiento de la tráquea (Figura 18). La inserción puede realizarse a través de la boca (intubación orotraqueal ) o de las fosas nasales (intubación nasotraqueal). Existen diversos t ipos de tubos endotraqueales, c o m o el Mag i l l , los ani l lados, los preformados, etc.

Un t i po especial de tubos endotraqueales son los de dob le luz, que permi ten la intubación selectiva del b r o n q u i o pr inc ipa l i zqu ie rdo o derecho y, con e l lo , la ventilación un ipu lmonar .

Se def ine vía aérea segura o aislada c o m o la presencia de un tubo endotraqueal con el balón h inchado en la luz t raqueal . Esta oclusión de la luz traqueal imp ide el paso a la vía aérea infer ior de secreciones, sangre, conten ido gástrico, etc.

La inserción de un tubo endotraqueal (ET) es la man iobra de mane jo de la vía aérea de elección en situaciones de emergencia (estómago l leno). Para m in im iza r el riesgo de broncoaspiración, la intubación debe rea l i zarse utilizándose la técnica de inducción de secuencia rápida.

Figura 18. Tubo endot raquea l de plástico f lex ib le

Con la ayuda de un lar ingoscopio, se realiza una lar ingoscopia directa, v isua l izando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del tubo ET. Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el balón de neumotaponamien to , y comprobar la correcta colocación en del tubo ET en vía la aérea mediante : • Auscultación pu lmonar bi lateral y epigastr io. • Visualización de elevación simétrica de ambos hemitórax.

Detección de C O z exha lado, mediante capnografía, a través del tubo endotraquea l . Esto conf i rma la presencia del tubo endot ra queal en vía aérea, descartando la intubación esofágica. Sin embar go, no descarta la intubación selectiva de un b ronqu io p r inc ipa l . Radiografía de tórax: aporta información sobre la distancia entre el extremo del tubo endotraqueal y la car ina, así c o m o de la posible intubación selectiva b ronqu ia l . Sin embargo, no sirve para conf i r mar la posición del tubo endotraqueal en vía aérea.

Una vez se esté seguro de la presencia del tubo ET en la vía aérea, se procederá a la fijación del tubo a la superf ic ie de la cara y la conexión a ventilación mecánica.

23


R E C U E R D A El método de elección para determinar que el tubo endotraqueal está posicionado en vía aérea es la detección de C 0 2 exhalado mediante capnografía.

nejo de vía aérea (p r inc ipa lmente la mascar i l la laríngea). Entre ellas se encuent ran la cricotiroidotomía con aguja y la cricotiroidotomía quirúrgica.

Videolaringoscopios

Son disposit ivos con un diseño simi lar al lar ingoscopio t rad ic iona l que permiten una visión mejorada de la glot is , s imi lar a la que se obt iene con el f ib roendoscop io , pero de uso más senci l lo .

Pueden ser útiles en la intubación endotraqueal en grado IV de Cormack-Lehane (Figura 19).

Fibroendoscopio flexible

La intubación con f i b roscop io f l ex ib l e t iene su indicación p r inc ipa l en la intubación de una V A D prevista con pac iente despier to. La técnica consiste en in t roduc i r el f i b roscop io a través de la glot is hasta situarse en el in ter ior de la luz t raquea l , m o m e n t o en el que se ut i l i za el cordón f l ex ib le c o m o guía para desl izar el t u b o endotraquea l hasta situar el ex t remo distal a 3 c m de la car ina . La intubación puede real izarse por vía oral o nasal.

Vía aérea quirúrgica

Const i tuye la técnica de rescate de emergenc ia en aquel los pac i en tes " n o in tubab les " y " n o vent i l ab les " con otros d isposi t ivos de ma-

3.4. Manejo de la vía aérea difícil no prevista

IMPOSIBILIDAD PARA LA INTUBACIÓN

Pedir ayuda

Ventilación con mascarilla facial

Ventilación posible cirugía no urgente

Laringoscopios especiales (Airtraq 8 ) Flbrobroncoscopia flexible Mascarilla laríngea Despertar al paciente

Ventilación imposible cirugía urgente

Combitube 8

Tubo laríngeo Vía aérea quirúrgica

Figura 20. A l g o r i t m o de mane jo de la vía aérea difícil no prevista

3.5. Manejo de la vía aérea difícil prevista

Intubación del paciente despierto

(ventilación espontánea)

Fibrobroncoscopia

Laringoscopia Airtraq®

Videolarlngoscopio

VAD PREVISTA

Vía aérea quirúrgica

Figura 2 1 . A l g o r i t m o de mane jo de la vía aérea difícil prevista

2 4

Anestesiología

r


Un paciente varón de 38 años va a ser sometido a una intervención quirúrgica programada de una hernia discal L4-LS. Acude a la visita preanestésica para valoración. Tiene como antecedentes personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad mórbida con IMC de 50. En la exploración de la vía aérea se detecta: presencia de barba, retrognatia, distancia interincisiva menor de 2 traveses de dedo, grado 3 de Mallampati y limitación a la extensión cervical por cirugía previa a dicho nivel. Ante estas características de exploración de la vía aérea, usted recomendaría:

1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales. 2) Uso de dispositivos extraglóticos para la ventilación durante la intervención quirúrgica. 3) Intubación orotraqueal tras uso de bloqueantes neuromusculares de acción pro

longada. 4) Intubación endotraqueal guiada por fibroendoscopio con paciente despierto. 5) Intubación nasotraqueal a ciegas con paciente despierto.

RC: 4

25

Anestesiología

04. FÁRMACOS EN ANESTESIOLOGÍA

Orientación

MIR Aspectos esenciales

Tema poco importante hasta la fecha. Algunos de los fármacos se han comentado en otros capítulos del Manual. Sin embargo, se recomienda una lectura comprensiva de los fármacos específicos de anestesia, tales como agentes inhalados, relajantes musculares y anestésicos locales.

En la práctica actua l de la anestesia, se u t i l i za la combinación de var ios fármacos, lo más select ivos pos ib l e en su m e c a n i s m o de acción, c o n el f in de asegurar la e f icac ia y m i n i m i z a r los posibles efectos adversos.

[~2~] Con excepción de la ke tamina , todos los fármacos hipnóticos carecen de prop iedades analgésicas.

fJ~J La C A M (concentración a l veo la r mínima) de los agentes inha lados , se refiere a la concentración a lveolar del anestésico i nha l ado q u e evita el m o v i m i e n t o en respuesta a un estímulo d o l o r o s o en el 5 0 % de los p a c i e n tes. Este parámetro, pe rm i t e una comparación a p r o x i m a d a de la po tenc i a de los d is t intos agentes inha lados .

[ T ] El sevo f lu rano y el des f lu rano son los agentes inha lados más u t i l i zados en la práctica clínica hab i tua l .

|~5~) El p r o p o f o l , el e t o m i d a t o , la ke tamina y el m i d a z o l a m son los hipnóticos intravenosos más u t i l i zados .

(~6~) El r em i f en tan i l o , el f en t an i l o y el a l f en tan i l o son los opiáceos más u t i l i zados en la práctica anestésica.

[~7~j El uso de p r o p o f o l asoc iado a r em i f en tan i l o es la combinación ac tua l más f recuente para la realización de una anestesia to ta l int ravenosa (TIVA).

QT) Las neos t igmina es un antagonista de los b loqueantes musculares no despolar izantes .

| 9 | El sugammadex es un antagonista específico del r o c u r o n i o y, en m e n o r m e d i d a , de l v e c u r o n i o .

[Tp ] Las mani fes tac iones clínicas de la t o x i c i d a d sistémica de los anestésicos locales son neurológicas (crisis comic ia les ) y cardíacas (arr i tmias mal ignas) .

En este capítulo se detal lan los fármacos más importantes necesarios para el desarrol lo de una anestesia general

y/o regional . En la actua l idad es habitual la combinación de varios fármacos, lo más selectivos posible en su

función, a f in de aumentar la ef icacia de la técnica y d i sminu i r la inc idenc ia de efectos adversos.

Se pueden dist inguir cuatro grupos pr incipales de fármacos:

Hipnóticos:

- Inhalados (anestesia inhalator ia) .

- Intravenosos (anestesia intravenosa).

• Analgésicos (opiáceos).

• Relajantes musculares.

• Anestésicos locales.

4.1. Hipnóticos

Son fármacos ut i l izados para la inducción y el manten imien to anestésico. Son los responsables de la pérdida de

consc ienc ia y la amnesia anterógrada durante la anestesia general . Pueden dist inguirse dos grupos: inhalados e

intravenosos.

Hipnóticos inhalados

( T j Preguntas

- MIR 07-08, 140

Los agentes de este grupo terapéutico con relevancia en la práctica clínica actual son: los derivados halogenados

( isof lurano, sevof lurano y desflurano) y el óxido nitroso.

26

Anestesiología

Anestésicos halogenados

Son hidrocarburos cuya parte de sus moléculas han sido sustituidas por un átomo halógeno (flúor, b r o m o y c loro) .

A temperatura ambiente se encuentran en forma líquida, por lo que precisan de la acción de un vapor izador ( integrado en la máquina de anestesia) para transformarse en gas y combinarse con la mezc la de gases admin is t rada al pac iente .

Este grupo de gases no t iene efecto analgésico. Sí t ienen cierto efecto miorre la jante. • Farmacocinética

- Absorción y distribución: la mezc la de gases (oxígeno, aire y gas anestésico volátil), llega a los alvéolos, mezclándose con el gas alveolar. La presión parcial del gas a nivel alveolar, determina la presión parcial del gas en sangre y, por último, en el cerebro, que const i tuye la diana determinante de su efecto clínico. Diversos factores determinan la acción de los gases anestésicos (Tabla 18): > So lub i l idad en sangre (coefic iente de partición): cuanto más

soluble es un gas en la sangre, la captación desde el espacio alveolar es mayor, con lo que se produce un aumento más lento de la presión parcial a lveolar y, consecuentemente, el in ic io de acción del anestésico es más largo ( t iempo de i n ducción mayor) . Este efecto sería similar al observado con otros fármacos en relación con el grado de fijación a proteínas plasmáticas.

> Gradiente de presión entre el gas alveolar y la sangre venosa: a mayor diferencia de gradiente, más rápida es la difusión del gas.

> Capac idad residual func iona l (CRF): a menor CRF, más rápidamente aumenta la presión parcial a lveolar del gas.

> Ventilación alveolar: a mayor ventilación alveolar, más rápidamente aumenta la presión parcial a lveolar del gas.

> Concentración inspiratoria del gas anestésico: al aumentar la concentración del gas, aumenta la presión parcial del gas a l veolar, así c o m o la ve loc idad de d i cho aumento .

> Efecto "segundo gas": se refiere al aumento de la presión parcial de un gas halogenado, cuando se administra con jun ta mente con óxido nitroso.

> Gasto cardíaco: cuanto mayor es el gasto cardíaco, mayor es la cant idad de anestésico absorb ido en sangre por un idad de t i empo , haciéndose más lento el aumento de la presión parcial alveolar, por lo que se retrasa la inducción.

Alta concentración inspirator ia del gas

Elevado f l u j o de gas fresco

A u m e n t o de la ventilación alveolar

Baja CRF

Baja so lub i l idad en sangre

Gasto cardíaco bajo

Alta so lub i l idad cerebral

A u m e n t o del f lu jo cerebral

Efecto " segundo gas" (combinación con óxido ni troso)

Tabla 18. Factores q u e a u m e n t a n la ve loc idad de inducción de un anestésico inha lado ha l ogenado

- Eliminación: los anestésicos inhalados se e l iminan en su mayor parte sin metabol izar por vía respiratoria. La mayor parte de los factores que aumentan la ve loc idad de inducción, también au

mentan la eliminación del gas anestésico (aumento de ventilación, f lu jo alto de gases frescos, baja so lubi l idad del anestésico...). En un mínimo porcentaje, sufren biotransformación hepática: desf lurano ( 0 , 0 5 % ) , sevof lurano ( 5 % ) e isof lurano (0 ,2-0,5%) .

- Concentración alveolar mínima (CAM): este concepto se refiere a la concentración alveolar del anestésico inha lado (en fase de equi l ibr io ) que evita el mov im i en to en respuesta a la incisión quirúrgica, en el 5 0 % de los pacientes. Este parámetro refleja ind i rectamente la presión parcial del gas a nivel encefálico y permi te una comparación aprox imada de la potenc ia entre los distintos agentes. Se ha descrito que niveles de 1,3 x C A M previene el mov im i en to del 9 5 % de los pacientes, y que cifras de 0,3 x C A M se re lac ionan con el despertar del paciente. Ni la duración de la anestesia general , ni el peso ni el tamaño del paciente in f luyen en los valores de la C A M . Sin embargo, otros factores mod i f i can el nivel de C A M de los anestésicos inhalados (Tabla 19).

FACTORES CAM

Niños t

Ancianos 1

Embarazadas i

Alcoho l i smo i

Intoxicación etílica f

Fiebre t

H ipo te rm ia l

Hipoxia ( p 0 2 < 40 m m H g ) i

Hipercapnia ( p C 0 2 > 95 m m H g ) i

Shock i

Anemia i

Fármacos depresores SNC l

Fármacos est imulantes SNC t

Fármacos simpaticomiméticos t

Tabla 19. Factores q u e afectan a la concentración alveolar mínima (CAM)

La comparat iva farmacocinética de los hipnóticos inhalados se muestra en la Tabla 20 .

DESFLURANO SEVOFLURANO I SOFLURANO Ó X I D O

N ITROSO (N0 2 )

Cociente de partición sangre/gas

0,42 0,68 1,46 0,47

Cociente de partición sangre/ cerebro

1,29 1,70 1,57 1,1

CAM 6 % 2 % 1,2% 1 0 5 %

Tabla 20 . Comparación farmacocinética de los agentes inha lados

• Toxicidad - Hepát ica. La i n c i d e n c i a de t o x i c i d a d hepática grave es m u y

baja con los anestésicos ha logenados actua les , h a b i e n d o s ido r e l a c i onada p r e v i a m e n t e c o n el uso de h a l o t a n o c o m o agente anestésico i n h a l a d o . Sin e m b a r g o , sí pueden d o c u mentarse e l evac iones de las c i f ras de t ransaminasas y b i l i r r u -b i n a .

27


- Renal. La inc idenc ia de tox i c idad renal s ignif icat iva es excepc io nal con los anestésicos halogenados actuales.

- Vómitos. Todos los agentes halogenados son emetógenos, por lo que deben administrarse fármacos antieméticos durante la anestesia inhalator ia .

- Cardiovasculares. Pueden produc i r bradicardia , taquicardia , de presión miocárdica o hipertensión arterial .

- Neurológicos. Cefalea, agitación y de l i r i um. Estudios recientes re lac ionan el uso de agentes halogenados con el desarrol lo de déficit neurológico posoperator io e inc luso demenc ia en pac ien te con cierta predisposición genética (aumento de la síntesis de ami lo ide ) .

- Hipertermia maligna. Todos los agentes halogenados pueden producir la en aquellos pacientes con susceptibi l idad genética. El riesgo aumenta con el uso de relajantes musculares despolar izantes (succini lcol ina). Su uso está contra indicado en pacientes con antecedentes personales y/o famil iares de hipertermia mal igna.

- Temblor posoperatorio.

• Uso clínico: en la actual idad el sevof lurano y el desf lurano son los agentes halogenados más ut i l izados. Por ser un gas poco irr i tante de la vía aérea y de o lor agradable, el servof lurano se ut i l iza habi tua lmente para la inducción anestésica en niños prev iamente a la canalización de vías periféricas. En adu l tos generalmente la inducción se realiza mediante hipnóticos intravenosos, pud i endo uti l izarse poster iormente los agentes inhalados para el manten imien to anestésico. D e b i d o a su menor so lub i l idad , el desf lurano es el agente halogenado que más rápidamente induce la pérdida de consc iencia y, por el m ismo mot i vo , el gas que más rápidamente se e l im ina al f ina l izar su administración, por lo que el despertar es más precoz que con el uso de otros halogenados. Dada la escasa solubi l idad de los anestésicos volátiles, por regla general, el despertar es más rápido que con el uso de agentes intravenosos. Producen relajación del músculo liso b ronqu ia l , por lo que son útiles para la anestesia en pacientes asmáticos o que sufren episodio de broncospasmo durante el acto anestésico. En pacientes con inestabi l idad hemodinámica se prefiere el uso de los agentes halogenados por su menor efecto depresor miocárdico respecto a la anestesia total intravenosa. Los agentes halogenados potenc ian el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes.

Óxido nitroso (N0 2 o protóxido de nitrógeno)

Conoc ido también c o m o "el gas h i larante" , el papel del óxido nitroso en la práctica clínica actual es muy reduc ido .

Es un gas inorgánico, inco lo ro e inodoro . A temperatura ambiente se encuentra en estado gaseoso, por lo que se añade directamente a la mezc la de gases administrados al paciente mediante la máquina de anestesia.

Es el único agente inha lator io con propiedades analgésicas, si b ien sus efectos hipnóticos son escasos.

• Toxicidad - Vitamina B t 2 . O x i d a de fo rma irreversible el átomo de coba l to

de la v i tamina E>]2, por lo que inhibe las enzimas que dependen de esta v i tamina . La exposición pro longada a óxido nitroso se relac iona con el desarrol lo de anemia megaloblástica y neuropatía periférica.

- Hipoxia por difusión. Se produce al suspender la administración de N 0 2 durante el despertar de la anestesia. Por una a cumu la ción desproporc ionada de N 0 2 en el espacio alveolar se provoca el descenso de la p 0 2 alveolar y arterial hasta niveles hipóxicos. Este efecto puede evitarse si tras suspender la administración de N 0 2 , se administra una F ¡ 0 2 del 1 0 0 % durante algunos minutos .

- Difusión hacia espacios cerrados con aire. El N 0 2 d i funde hacia el oído med io , neumotorax o asas intestinales (íleo paralítico), lo que provoca un gran aumento del v o l u m e n y la presión de dichas cavidades, con t ra ind i cando su utilización en dichas s i tuaciones.

- Vómitos.

• Uso clínico: en la práctica clínica actual , su uso es muy l im i tado . Cuando se ut i l iza , se suele administrar con juntamente con un agente halogenado. Aprovechando el efecto de "segundo gas", se cons i gue d i sminu i r de forma signif icat iva la C A M de ambos gases. A l ser inodoro , también puede uti l izarse en la inducción anestésica en niños, e inc luso c o m o agente anestésico único en procesos q u i rúrgicos menores, aprovechando sus efectos analgésicos.

Hipnóticos intravenosos

Los hipnóticos intravenosos const i tuyen la opción más f recuentemente ut i l izada para la inducción anestésica. Posteriormente, puede optarse por el manten im ien to anestésico mediante hipnóticos inhalados (anestesia inhalatoria) o intravenosos (anestesia total intravenosa o TIVA).

Si b ien todos los fármacos descritos en este g rupo pueden uti l izarse durante la inducción anestésica, solamente el p ropo fo l es aceptado actua lmente para el desarrol lo de una TIVA.

A excepción de la ketamina, n inguno de estos fármacos t iene prop ieda des analgésicas, por lo que deben asociarse s iempre con un analgésico potente (opiáceo) en el manten imien to anestésico mediante TIVA.

Propofol

Es un der ivado a lqu i feno l presentado en una emulsión hidrooleosa que cont iene lecit ina de huevo, g l icero l y aceite de soja. • Mecanismo de acción: aumenta la act iv idad en las sinapsis i n h i b i

torias de ácido y-aminobutírico (CABA), p roduc i endo sedación y amnesia.

• Farmacocinética: la eliminación se produce pr inc ipa lmente me diante metabo l i smo hepático. Tras una dosis de inducción, se produce la pérdida de consciencia en 15-45 segundos, con una duración de acción entre 5-10 minutos. La v ida media de eliminación (t 1 / 2) después de una perfusión intravenosa presenta una curva exponenc ia l , depend iendo pr inc ipa lmente del t i empo de duración de la perfusión de propofo l (por e j . , t 1 / 2 de 15 minutos tras una perfusión de 2 h).

• Farmacodinámica: - SNC

> La dosis de inducción produce pérdida de consc iencia , m i e n tras que dosis inferiores son responsables de una sedación consciente.

> D i sminuye la presión intracraneal . > Carece de propiedades analgésicas. > Tiene propiedades antieméticas.

28

Anestesiología

- Aparato cardiovascular > Es un depresor miocárdico (inotrópico negativo). Depend ien

te de la dosis, p roduce hipotensión y disminución del gasto cardíaco.

> Produce vasodilatación periférica.

- Aparato respiratorio > Produce un descenso de la f recuencia respiratoria y del v o l u

men corr iente . > Reduce las resistencias de la vía aérea, por lo que puede ser útil

en la inducción en pacientes con broncospasmo o asmáticos.

- Metabólico > En infusión pro longada, p roduce un aumento de los niveles

séricos de triglicéridos, amilasa y lipasa pancreáticas.

• Uso clínico - Inducción anestésica. - Man ten im ien to anestésico. - Sedación.

• Posología - Dosis de inducción anestésica: 2-2,5 mg/kg i.v. - Dosis de manten imien to : 5-10 mg/kg/hora i.v. - Dosis de sedación: 1-5 mg/kg/h o bolos repetidos de 0,5 mg/kg

cada 3-5 minutos , ajustando según respuesta. En pacientes ancianos, debi l i tados o con inestabi l idad hemodiná-mica, las dosis anteriores deben d isminuirse . Sin embargo, niños y pacientes jóvenes, hab i tua lmente necesitan dosis superiores para alcanzar el ob je t i vo deseado.

• Efectos secundarios: además de los referidos en el apartado de far-macodinámica: - Irritación venosa a través del pun to de inyección. - Necrosis de tej idos tras extravasación. - Síndrome por infusión de propofo l : es una entidad rara relacionada

en la mayoría de los casos con perfusiones prolongadas (> 48 h) y a dosis elevadas de propofol en pacientes críticos. Se caracteriza por desarrollo de cuadro de disfunción multiorgánica, rabdomiólisis, acidosis metabólica, hiperpotasemia, arritmias cardíacas y muerte súbita de origen cardíaco. Es secundario a alteraciones en el metabol ismo oxidat ivo mitocondria l de ácidos grasos de cadena larga.

Etomidato

Es un der ivado imidazólico que no compar te estructura química con los otros anestésicos intravenosos. • Mecanismo de acción: aumenta el t ono inh ib idor del C A B A a nivel

del SNC. • Farmacocinética: se metabol iza a nivel hepático y por esterasas c i r

culantes a metabol i tos inact ivos. Los t iempos de pérdida de consc iencia y de recuperación tras una dosis de inducción son similares a los del p ropo fo l .

• Farmacodinámica - SNC

> El e tomidato carece de propiedades analgésicas. > Induce pérdida de consc iencia y amnesia anterógrada.

- Aparato cardiovascular > Es el hipnótico intravenoso con mejor to lerancia a nivel del

sistema c i rcu la tor io . Por e l lo , es el agente de inducción de elección en pacientes hemodinámicamente compromet idos .

> Produce mínimos cambios sobre la f recuencia cardíaca, t en sión arterial y gasto cardíaco.

- Aparato respiratorio > Produce disminución de la f recuencia cardíaca y vo lumen

corr iente. > No t iene efecto broncod i la tador e inc luso, en ocasiones, pue

de provocar aumentos leves de la resistencia de la vía aérea.

- Sistema musculoesquelético > Tras la dosis de inducción, p roduce mioclonías (que no de

ben ser confundidas con crisis comic ia les) .

- Corteza suprarrenal > Produce una inhibición reversible y dosisdependiente de la

síntesis de cort isol a nive l de la corteza suprarrenal , deb ido a la inhibición enzimática de la 11 -B-hidroxilasa, que conv ier te el 11-deoxicort isol en cort iso l . Deb ido a este efecto secundar io, el e tomida to no debe ser u t i l i zado en perfusión cont inua ni en bolos sucesivos c o m o manten imien to anestésico tras la inducción e intubación oro-traqueal .

Uso clínico

- Inducción anestésica.

Posología - 0,3-0,6 mg/kg i.v. Efectos secundarios: además de los descritos en el apartado de farmacodinámica: - Vómitos.

- Irritación venosa en el lugar de la inyección.

Q R E C U E R D A

El fármaco anestésico in t ravenoso más u t i l i z a d o es el p r o p o f o l , pudiéndose emplea r el e t o m i d a t o para la inducción anestésica en los pac ientes h ipotensos .

Ketamina

La ketamina es un agente anestésico d isoc iat ivo, con estructura s imi lar a la fenc i c l id ina .

De los hipnóticos intravenosos, es el único agente que posee act iv idad analgésica intrínseca. • Mecanismo de acción

Si b ien su mecan ismo de acción no está c laramente de f in ido , la ketamina actúa a nivel de varios receptores, p rovocando múltiples efectos. Se cree que est imula el N-metil-D-aspartato ( N M D A ) a nivel del receptor del GABA, p rovocando inhibición del SNC y amnesia. Además, provoca estimulación de los receptores op io ides a nivel de la corteza insular, putamen y tálamo, responsable de los efectos analgésicos. También est imula lo receptores de catecolaminas y la liberación de catecolaminas, lo que provoca un aumento de la frecuencia cardíaca, cont rac t i l idad , presión arterial y f lu jo sanguíneo cerebral .

• Farmacocinética Se metabol iza a nivel hepático a múltiples metabol i tos , a lguno de los cuales son activos.

2 9


Produce la pérdida de consc iencia en 30-60 segundos después de la dosis de inducción intravenosa, que puede durar entre 15-20 m i nutos. La administración intramuscular retrasa el in i c io de acción hasta los 5 minutos . Dosis repetidas o la infusión intravenosa cont inua , t ienen efecto acumula t i vo .

• Farmacodinámica - SNC

> Produce un estado d isoc iat ivo acompañado de amnesia y efectos sedantes.

> Produce analgesia profunda. > Aumenta la presión intracraneal .

- Aparato cardiovascular > Aumento de la frecuencia cardíaca, inotropismo y tensión arterial

sistémica debido a la liberación de catecolaminas endógenas. > Puede ser útil en la inducción anestésica en pacientes hemo-

dinámicamente inestables (h ipovo lemia ) . Sin embargo, está cont ra ind icado su uso en pacientes con enfermedad corona ria o hipertensión arterial de mal con t ro l .

- Aparato respiratorio > Preserva los reflejos laríngeos de la vía aérea.

Puede ser útil para la sedación y analgesia de pacientes en los que no se desea actuar sobre la vía aérea o bien c o m o agente único para intubación con paciente despierto (con pred ic to res de vía aérea difícil).

> Provoca broncodilatación por med io de sus efectos simpati-comiméticos.

• Uso clínico Inducción anestésica. Deb ido a la pos ib i l idad de su admin is t ra ción intramuscular, puede ser especia lmente útil en pacientes en los que no es posible el acceso intravenoso.

- Man ten im ien to anestésico. Med ian te bolos sucesivos o per fu sión cont inua .

• Posología Inducción anestésica: 1-2 mg/kg i.v. o 5-10 mg/kg i .m.

- Man ten im ien to anestésico: 1,5- 4,5 mg/kg/hora i.v. - Sedoanalgesia: 0,2-1 mg/kg i.v. o 2,5-5 mg/kg i.m.

Previa la administración de ketamina, debe administrarse una ben-zodiacep ina (midazolam) para evitar las reacciones psicológicas indeseables y un anticolinérgico (atropina) para d i sminu i r las secrec iones respiratorias y saliva.

• Efectos secundarios - Aumen to de las secreciones respiratorias y orales.

Puede provocar agitación ps icomotr iz durante el despertar, así c o m o a luc inac iones y sueños desagradables durante el posoperator io (con menor repercusión psicológica en los niños). En pacientes con antecedentes psiquiátricos deben considerarse otros agentes alternativos a la ketamina.

- Aumen to del tono muscular y mioclonías, especia lmente en respuesta a estímulos externos.

- Mov im ien tos oculares, nistagmus, blefarospasmo y aumento de la presión intraocular .

Benzodiacepinas (midazolam)

Si b ien las benzodiacepinas se ut i l izan a menudo para la sedación, la amnesia o c o m o coadyudantes de otros agentes anestésicos, en la

actua l idad, solamente el m idazo l am t iene algunas indicac iones de uso en la inducción anestésica.

Desde el punto de vista anestésico el interés farmacodinámico se cen tra en :

SNC: efecto hipnótico, amnésico, ant i convu ls ivo y relajante muscu lar. No tiene propiedades analgésicas.

• Aparato cardiovascular: ligera disminución del gasto cardíaco y va-sodilatación.

• Aparato respiratorio: provocan disminución de la f recuencia respiratoria y del vo lumen corr iente. La depresión respiratoria, aumenta con el uso concomi tan te de opiáceos.

Posología • Inducción anestésica: 0,1 5-0,3 mg/kg i.v. • Sedación: 0,05-0,4 mg/kg/h i.v.

La perfusión cont inua de midazo lam, c o m o agente sedante, está reservada para pacientes de cuidados críticos, no siendo recomendada como hipnótico de manten imiento durante intervenciones quirúrgicas. Esto es debido, entre otras causas, a su efecto acumulat ivo , que retrasaría el despertar y la extubación del paciente en el per iodo posquirúrgico.

El m idazo l am es la única benzod iacep ina que puede ser usada de for ma segura por vía intramuscular .

El f lumacen i l antagoniza los efectos del m idazo l am a nivel del SNC.

4.2. Analgésicos

Los opiáceos son los analgésicos de elección durante el manten im ien to de la anestesia general (MIR 07-08, 140), por lo que se ut i l i zan para complementa r otros fármacos durante la inducción o el manten imien to de la anestesia general .

Otros analgésicos como paracetamol, metamizol o AINE, pueden ser u t i l i zados en el periodo posoperatorio, solos o en combinación con derivados opiáceos (véase el Capítulo 7. Manejo del dolor agudo posoperatorio).

Los opiáceos más ut i l izados en la práctica anestésica son: • Remifentani lo . • Fentanilo. • A l fentan i lo .

Los dist intos opiáceos di f ieren en potenc ia , farmacocinética y efectos adversos. • Mecanismo de acción

Los opiáceos se unen a receptores opio ides específicos (|i) presentes en el cerebro (|i1) y médula espinal (|a2), responsables de la potente analgesia que los caracteriza c o m o grupo.

• Farmacocinética La eliminación es pr inc ipa lmente hepática. La mayoría de los opiáceos t ienen metabol i tos inact ivos que son e l iminados en la or ina . - Remifentanilo: es el opiáceo de efecto más rápido y más cor to .

Es muy poco l iposo luble , lo que imp l i ca un menor vo lumen de redistribución y una mayor aclaración. Su v ida media es muy corta, de 3-4 minutos , independientemente del t i empo de in fu sión. Por e l lo , t iene nu lo efecto analgésico posoperator io, s iendo necesaria la administración de otro opiáceo de v ida media más larga (fentani lo, a l fentani lo o morf ina) previa la suspensión de la

Anestesiología

perfusión de remi fentan i lo , para asegurar una correcta analgesia en el posoperator io inmedia to . El remi fentan i lo se metabol iza por esterasas plasmáticas y en el músculo esquelético.

- Fentanilo: es un opiáceo muy lipofílico. Presenta una marcada redistribución a nivel de te j ido muscular esquelético y te j ido adiposo, lo que just i f ica su v ida media relat ivamente corta (0,5-1 horas). Sin embargo, a di ferencia del remi fentan i lo , sí t iene efecto acumula t i vo y p roporc iona analgesia posoperator ia. Se metabol iza p r inc ipa lmente a nivel hepático.

- Alfentanilo: es menos lipofílico que el fentan i lo . Tiene un in i c io de acción s imi lar al remi fentan i lo . Tras su administración repet ida o en infusión cont inua , t iende a acumularse menos que el fentani lo . Por e l lo , aunque t iene efecto analgésico posoperator io, este es menor que el fentan i lo .

Farmacodinámica - SNC

> Producen sedación y analgesia de forma dosisdependiente. Puede aparecer eufor ia .

- Sistema nervioso autónomo > Simpaticólisis. > Aumen to de la act iv idad vagal.

- Aparato cardiovascular > Producen leve efecto inotrópico negativo. Este efecto puede

potenciarse por el uso de otros agentes anestésicos con efectos depresores miocárdicos.

> Descenso de la resistencia vascular periférica, tanto arterial c o m o venosa.

> Bradicardia.

- Aparato respiratorio > Depresión respiratoria dosisdependiente. Disminución de la

f recuencia respiratoria y del vo lumen corr iente. > Disminución del ref lejo tusígeno.

- Sistema musculoesquelético > Rigidez muscular, especia lmente en la musculatura de pa

red torácica y abdomina l , pud iendo compromete r de forma importante la ventilación del paciente. Su aparición está relac ionada con dosis elevadas de opiáceo, administración intravenosa rápida y el uso de óxido nitroso. La r igidez muscular puede revertirse mediante el uso de antagonistas opiáceos y relajantes musculares.

- Aparato digest ivo > Náuseas y vómitos: los opiáceos t ienen un alto poder emetó-

geno. > Cólicos bil iares. > Estreñimiento.

- Aparato ur inar io > Retención ur inar ia .

Uso clínico En la práctica anestésica se ut i l izan para: - Inducción anestésica: c o m o analgésico e inh ib ido r de la res

puesta simpática a la lar ingoscopia necesaria para la intubación orotraqueal .

- Man ten im ien to anestésico: mediante perfusión cont inua ( remi fentani lo , fentan i lo o al fentani lo) o en bolos repetidos (fentani lo o a l fentani lo) .

- El remi fentan i lo , es el opiáceo mejor regulable y especia lmente aprop iado , en combinación con propofo l para la realización de una T IVA (anestesia total intravenosa).

Posología - Remifentanilo

> Bolo: 1-2 ng/kg.

> Perfusión cont inua : 0,2-0,4 (ig/kg/min.

Fentanilo > Bolo inducción: 1-2 pg/kg. > Bolos sucesivos para manten imien to anestésico: 2-3 |ag/kg/h.

- Alfentanilo > Bolo: 10-20 ng/kg. > Perfusión cont inua : 3-5 ng/kg/min.

La na loxona es un antagonista opiáceo compet i t i vo en los receptores a del cerebro y médula espinal . Su administración es en bolos intravenosos de 0,02-0,04 i.v., hasta obtener efecto deseado. Su v ida media (aprox imadamente 30 minutos) es menor que la mayoría de los opiáceos, con excepción del remifentan i lo . Efectos adversos: además de los descritos en el apartado de farmacodinámica: - Aparato cardiovascular: en general son bien tolerados, salvo en

situaciones de inestabi l idad hemodinámica o h ipovo lemia , que precisan del ajuste de su dosificación.

- Fenómeno de to leranc ia : en pacientes que reciben t ratamiento crónico con opiáceos o usuarios de drogas por vía parenteral , pueden ser necesarias dosis superiores de opiáceos para conseguir el efecto deseado.

- Prurito. - Miosis . - Dependenc ia a opiáceos: la pos ib i l idad de provocar dependen

cia a opiáceos en pacientes no dependientes, tras el uso de opiáceos durante una anestesia general o c o m o t ratamiento del do lor agudo posoperator io, no t iene un papel s igni f icat ivo.

4.3. Relajantes musculares

Los relajantes musculares provocan una parálisis flácida reversible de los músculos esqueléticos. No t ienen propiedades hipnóticas ni analgésicas, por lo que siempre deben administrarse j un to a un fármaco h i p nótico y un analgésico. Su uso provoca la parálisis de la musculatura respiratoria, por lo que es necesaria la ventilación mecánica.

Su utilización faci l i ta la intubación orotraqueal y permite el manten i miento de la relajación muscular necesaria para el desarrollo de ciertas intervenciones quirúrgicas (por ej . , intraabdominales). También son útiles en aquellas cirugías en las que resulta impresc indible asegurar la i n mov i l idad del paciente durante la intervención, en las que cualquier m o v imiento involuntar io resultante de una superficialización inadvertida de la anestesia, podría tener resultados catastróficos (por ej . , neurocirugía).

Fisiología de la unión neuromuscular (Figura 22)

La e n c r u c i j a d a de la transmisión n e u r o m u s c u l a r es la p laca m o t o r a t e r m i n a l . En este p u n t o , los impu l sos nerv iosos son t r ansm i t i dos al

31

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a ed i c i ón

músculo m e d i a n t e un neu ro t r ansmiso r endógeno, la a c e t i l c o l i n a (Ach) .

La A c h , se sintetiza en la terminación nerviosa presináptica, a lmacenándose en vesículas. Cuando un potencia l de acción llega al botón presináptico, se produce una despolarización de la membrana con la apertura de canales de Ca + + . La entrada de Ca + + en la motoneurona , p roduce la unión de las vesículas y la liberación de Ach a la hendidura sináptica. La Ach se une a los receptores nicotínicos (colinérgicos) del termina l postsináptico (músculo), lo que or ig ina la apertura del canal iónico que genera entrada de Na + al inter ior de la célula muscular, y salida de K+, pe rmi t i endo la propagación del potencia l de acción y, por tanto, la contracción muscular.

parte de la succin i lcol ina administrada por vía intravenosa alcanza la placa motora, pues la mayoría es hidrol izada por la pseudocolinesterasa.

Clínicamente, el b loqueo despolar izante se manifiesta por la aparición de fasciculaciones y posterior parálisis flácida. Se ha descrito una a l teración genética homoc igota que provoca una disminución de la act i v idad de la pseudocolinesterasa plasmática, que provoca un retraso en la metabolización de la succ in i l co l ina y el mivacur io . La expresión clínica de este defecto consiste en una parálisis flácida prolongada tras la administración de dichos agentes.

No despolarizantes

La aceti lcol inesterasa, enz ima responsable de la metabolización de la Ach , es sintetizada por la célula muscular, encontrándose en la m e m brana del termina l postsináptico, j un to a los receptores nicotínicos. La mi tad de moléculas de Ach son hidrol izadas antes de llegar a los receptores. Las moléculas que alcanzan los receptores son metabol izadas a los pocos microsegundos. El metabo l i smo de la Ach genera acetato y co l ina . La co l ina se reintegra al te rmina l presináptico para generar nuevas moléculas de A c h .

CÁcet¡l-SCoA> <~¿°E>

^ Mitocondria j

^ ^ 7 ¿ Á V Vesícula \~jch~7 sináptica

Protuberancia sináptica

Hendidura \ n r 7 sináptica

Acetilcolinesterasa j ^ " " ^

Músculo Receptor Ach

Figura 22. Fisiología de la unión neuromuscu la r

Clasificación de los bloqueantes musculares

Los relajantes musculares ejercen su acción, in te r rumpiendo la transmisión del potencia l de acción a nivel de la placa motora , por un me can ismo compet i t i vo con las moléculas de Ach a nivel de los receptores nicotínicos.

Compi ten con la Ach por los receptores nicotínicos, pero no provocan la despolarización del músculo cuando se unen al receptor. A d i ferencia de la succ in i l co l ina , actúan c o m o antagonistas, p rovocando una parálisis flácida, sin fasciculaciones previas.

Los relajantes musculares no despolarizantes pueden div id irse en dos grupos: • Derivados bencilisocolínicos

- M ivacu r io . - Atracur io . - Cisatracurio.

• Derivados de estructura esteroidea - Pancuronio. - Rocuronio . - Vecuron io .

Las características de los relajantes musculares se muestran en la Tabla 2 1 .

M E C A N I S M O D E ACCIÓN

D U R A C I Ó N M E T A B O L I Z A C I Ó N

Succini lcol ina Despolar izante 10 m in Colinesterasa sérica

M i v a c u r i o No despolar izante 15 m i n Colinesterasa sérica

A t r a c u r i o No despolar izante 45 m i n Reacción de H o f m a n n *

C isa t racur io No despolar izante 40 m i n Reacción de H o f m a n n *

Pancuron io No despolar izante 100 m in Renal

Rocu ron io No despolar izante 30 m i n Hepática y renal

V e c u r o n i o No despolar izante 40 m i n Hepática

* Metabolismo plasmático espontáneo no enzimático dependiente de temperatura y pH (l su metabolismo en hipotermia y/o acidosis).

Tabla 2 1 . Características de los relajantes musculares

Uso clínico de los relajantes musculares

Depend iendo del mecan ismo de acción, se pueden dist inguir dos t ipos de relajantes musculares: despolarizantes y no despolarizantes.

Relajantes musculares despolarizantes

El representante clásico es la succ in i lco l ina. Es un agonista de la Ach , uniéndose también al receptor nicotínico postsináptico. D icha unión provoca una despolarización del músculo que, a diferencia de la Ach , es más prolongada, provocando una estimulación cont inua de dichos receptores. La succin i lcol ina no es metabol izada por la acetilcolinesterasa, sino por la pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmática. Una mínima

Succinilcolina

En la actua l idad, el papel de la succ in i l co l ina está prácticamente reservado para la intubación de emergencia (intubación de secuencia rápida) o en aquel los casos en los que se prevea una vía aérea difícil y no pueda realizarse con el paciente despierto (f ibroscopia).

La dosis es de 1,5 mg/kg, obteniéndose condiciones óptimas de intubación en 45-60 segundos, y con una duración global del efecto de 5-10 minutos.

Existen ciertas situaciones clínicas en las que el uso de la succ in i l co l ina está cont ra ind icado :

32

Anestesiología

Historia personal y/o fami l ia r de h iper termia mal igna. • Miopatías*.

Enfermedades neurológicas que cursan con denervación muscular (esclerosis lateral amiotrófica; mielopatía transversa, esclerosis múltiple)*.

• Acc idente cerebrovascular en las 72 h anteriores*. Rabdomiólisis*.

• Hiperpotasemia. • Grandes quemados en las 72 h anteriores*. • Pol¡traumatizados en las 72 h anteriores*. • Inmovilización pro longada (pacientes UCI)*. • Infección productora de exotoxinas (botu l ismo, tétanos)*. • Sepsis*. •Riesgo de h ipe rpo tasemia grave

En estos grupos de pacientes debe optarse por un b loqueante neuro muscular no despolar izante para la intubación orotraquea l .

Dentro de los efectos adversos asociados a la succ in i l co l ina , destacan: fasciculaciones, rabdomiólisis, h iperpotasemia, tr ismos, bradicardia , aumento de la presión intraocular y reacciones anaf i lactoides.

Relajantes musculares no despolarizantes

En la actua l idad, los relajantes musculares no despolarizantes más u t i l izados son rocuron io y c isatracurio.

Rocuronio: t iene indicación de uso para la intubación de secuencia rápida, siendo el fármaco de elección en aquel los pacientes en los que el uso de succ in i l co l ina está cont ra ind icado . Además, también puede ser u t i l i zado c o m o relajante de intubación en cirugía progra mada y c o m o relajante de manten imien to en bolos sucesivos duran te la cirugía. La dosis de intubación de secuencia rápida es 1 mg/kg, cons igu ien do un nivel de relajación suf ic iente a los 60 segundos. La dosis de intubación "p rogramada " es 0,6 mg/kg, retrasándose la relajación óptima para la intubación a los 90 segundos. La dosis de manten i miento es 0,15 mg/kg/h. Se e l im ina por metabolización hepática ( 7 0 % ) y renal ( 3 0 % ) , por lo que debe ajustarse la dosis en pacientes con insuf ic iencia hepática y/o renal . Los efectos adversos más frecuentes son do lor en el lugar de la ad ministración del fármaco, taquicard ia , hipotensión y b loqueo muscular p ro longado (residual). También están descritas reacciones anafi lactoides, relacionadas con la liberación de histamina.

• Cisatracurio: no t iene indicación de uso en la intubación de secuenc ia rápida dado su re lat ivamente pro longado in i c io de acción. Hab i tua lmente es u t i l i zado c o m o relajante para la intubación en cirugía "p rogramada " y c o m o relajante de manten imien to en bolos sucesivos o en perfusión cont inua . Es especia lmente útil en pacientes con insuf ic iencia hepática y/o renal, al no depender del hígado para su eliminación (que se realiza mediante la reacción de Hofmann ) . La dosis de intubación es 0,15 mg/kg. La dosis de manten imien to es 0,03 mg/kg, que puede repetirse cada 30-40 minutos . Los efectos secundarios más frecuentes son hipotensión, bradicardia y reacciones anaf i lactoides por liberación de histamina.

Antagonistas de los relajantes musculares

En la práctica clínica anestésica, se d ispone de dos fármacos que anta-gonizan el efecto de ciertos relajantes musculares: la neost igmina y el sugammadex.

• Neost igmina: es un i n h i b i d o r de la ace t i l co l ines te rasa . La i n h i bición de la co l inesterasa p r o v o c a el b l o q u e o de l m e t a b o l i s m o de la A c h , c o n lo que se p r o d u c e un a u m e n t o de las c o n c e n t rac iones de A c h en la p laca m o t o r a , p u d i e n d o c o m p e t i r c o n la molécula de re la jante muscu l a r po r el receptor muscu l a r . La n e o s t i g m i n a rev ier te el b l o q u e o muscu l a r p r o v o c a d o por los relajantes muscu la res no despo la r i zan tes ( tanto de r i vados ben-ci l isocolínicos, c o m o de es t ruc tura es tero idea , e x c e p t o el m i v a cu r i o ) . La dosis habitual es 0,03-0,8 mg/kg. Debe administrarse una vez que el paciente ha recuperado parte del b loqueo muscular ( in ic io de respiración espontánea), no siendo útil para la reversión de un b loqueo muscular p ro fundo (menor v ida media que los relajantes musculares no despolarizantes). La neost igmina también actúa a nivel de los receptores nicotínicos de los ganglios autonómicos y los receptores muscarínicos cardíacos, músculo liso y glándulas exocr inas. Por e l lo , s iempre debe administrarse j un to a atropina, para evitar los efectos secundarios parasimpaticomiméticos (bradicardia, broncoconstricción, hipersa-livación...) asociados a su uso. El b loqueo muscular despolar izante no puede ser revert ido med i an te el uso de neost igmina. Incluso, puede provocar una prolongación de la parálisis flácida, deb ido a que también inh ibe la act iv idad de la pseudocolinesterasa y, por tanto, el metabo l i smo de la succ in i l co l ina y mivacur io .

• Sugammadex: es un antagonista específico del rocuron io y, en menor medida, del vecuron io . El mecan ismo de acción consiste en la inactivación de las moléculas de sugammadex mediante la formación de un comp l e j o sugam-madex-rocuronio , inact ivo a nivel de la placa neuromuscular . No t iene act iv idad sobre la aceti lcol inesterasa, por lo que no presenta efectos parasimpaticomiméticos. La dosis necesaria depende de la p r o f u n d i d a d de b l o q u e o mus cu lar presente en el m o m e n t o de su administración, v a r i ando desde 2 a 16 mg/kg y c o n s i g u i e n d o una reversión tota l del b l o queo muscu la r . La duración del efecto es de 24 h, por lo que en caso de prec i sar nuevamente relajación muscular, debe optarse por un relajante muscular diferente al rocuron io y vecuron io (por e j . , succ in i l co l ina y/o cisatracurio). La p o s i b i l i d a d de la reversión i n m e d i a t a de l b l o q u e o m u s c u lar p r o v o c a d o por r o c u r o n i o m e d i a n t e el uso de s u g a m m a d e x hace de este re l a j an te m u s c u l a r una opc ión de p r i m e r a línea en la intubación de secuenc i a rápida en práct icamente t odos los casos.

4.4. Anestésicos locales

Los anestésicos locales (AL) son un grupo de fármacos que usados en la práctica clínica producen un b loqueo tempora l y reversible de la conducción nerviosa. D i c h o b loqueo inh ibe las distintas funciones de los nervios mixtos en el terr i tor io que inervan: sensibi l idad, mot r i c idad y funciones vegetativas.

Pueden ac tuar sobre la médula esp ina l y los gang l ios esp ina les ( b l o q u e o i n t r adu ra l o e p i d u r a l ) , sobre los t r oncos nerv iosos (anestesia de p lexos ) , los nerv ios periféricos o sobre las t e r m i n a c i o n e s nerv iosas de los ne rv ios periféricos (anestesia po r infiltración o tópica).


Mecanismo de acción

Los AL d i funden a través de la membrana lipofílica de la célula nerviosa en su forma no ionizada (inactiva). Una vez en la célula nerviosa, el p H intracelular (más bajo) disocia el AL y genera la forma ionizada del AL (activa), que es la responsable del b loqueo reversible de los canales de Na + , ev i tando la entrada rápida de Na + , lo que provoca el b loqueo de la fase inic ia l del potencia l de acción.

El efecto analgésico de los AL se debe al b loqueo de los estímulos nerviosos a través de la fibras nerviosas amielínicas y poco mie l in izadas, transmisoras de estímulos dolorosos. A medida que aumenta el grosor de las fibras nerviosas (fibras mielínicas), se requerirá mayores c o n centraciones de AL. Esta característica permite que, u t i l i zando bajas concentrac iones de AL, se pueda conseguir una analgesia selectiva sin pérdida de la sensibi l idad al tacto y presión, ni de la fuerza motora , ya que estas últimas se transmiten por fibras mie l in izadas, de mayor grosor (b loqueo di ferencia l o selectivo).

En la Tabla 22 se describen la clasificación y func iones de las distintas fibras nerviosas.

T I PO D E

F IBRA MIEL INA G R O S O R

IMM) SENS IB I L IDAD

A LOS A L F U N C I Ó N

A

a ++ 12-20 + Motora . Sensibi l idad p rop iocept i va

A P + 5-12 ++ Presión táctil, vibración

A y + 3-6 ++ Tono muscular

A

5 + 1-4 +++ Dolor/ tempera tu ra/ t a c to

B + < 3 ++++ SN simpático pregang l ionar

C 0,3-1,3 ++++ • Do lor/ tempera tura • SN simpático

posgang l ionar • SN parasimpático

Tabla 22. Clasificación y función de las fibras nerviosas

La sensación dolorosa es transmit ida por las fibras t ipo A8 y las fibras t ipo C.

Las características de las fibras nerviosas explica la cronología del bloqueo producido por (os AL: • A u m e n t o de la temperatura cutánea y vasodilatación (fibras B). • Pérdida de sensación de temperatura y a l i v io de l do lo r (fibras C y

A8). • Pérdida de tono muscular (fibras Ay). • Pérdida de la sensación del tacto y presión (fibras Ap) . • Pérdida de la mot r i c idad (fibras Aa ) .

La recuperación del b loqueo anestésico se producirá en orden inverso a su instauración.

Estructura química

Todos los AL son unas aminas aromáticas de pequeño peso molecu lar , bases débiles y escasamente solubles en agua.

Se clasif ican en dos grupos: • Tipo éster

- Cocaína. - Benzocaína. - Tetracaína. - Clorprocaína.

Los AL t ipo éster son rápidamente h idro l izados por la pseudocolinesterasa plasmática, produciéndose ácido pa raaminobenzo i co (PABA), metabo l i to característico de este grupo y responsable de las posibles reacciones alérgicas. La cocaína const i tuye la excepción de este grupo, al ser metabol izada en el hígado y no produc i r PABA. Los AL t ipo éster solamente se ut i l izan para su aplicación tópica y/o para infiltración de tej idos.

• Tipo amida Lidocaína.

- Mepivacaína. Bupivacaína. Ropivacaína. Levobupivacaína.

- Prilocaína.

Los AL t ipo amida sufren metabolización hepática, no produciéndose PABA, por lo que las reacciones alérgicas son muy poco frecuentes. Los AL t ipo amida son los uti l izados en la anestesia regional, pudien-do administrarse para infiltración, b loqueo subaracnoideo, b loqueo epidura l , b loqueos de plexos o bloqueos de nervios periféricos. En el caso de la lidocaína, también puede administrarse de forma tópica.

Propiedades fisicoquímicas

Los AL son bases débiles que, en su formación acuosa, se encuentran tanto en su forma ionizada (BH + ) c o m o en su forma no ionizada o base l ibre (B). Ambas formas se encuentran en un equ i l i b r i o que depende del p H del med io y del valor de pKa del AL. El equ i l i b r i o de disociación de un anestésico loca l :

B + H 20 ^ BH++OH

El pKa de un AL es el valor de pH en que la relación entre la forma ionizada y de la no ionizada del AL es 1:1. La forma ionizada es la que ejerce el efecto anestésico, mientras que la no ionizada es la única que puede atravesar la membrana lipídica para penetrar en la célula nerviosa.

Las pr incipales características que def inen a los AL son: • Potencia anestésica

Viene determinada pr inc ipa lmente por la l ipof i l i a del AL. Para ejercer su efecto farmacológico, los AL deben atravesar la membrana de la célula nerviosa. Por e l lo , cuanto más lipofílico es un AL, más potente es su acción anestésica.

• Duración de acción Está re lac ionada con la capac idad del AL de unión a las proteínas. Los AL con alta unión a proteínas, con una liberación más lenta, tendrán una duración mayor.

• Periodo de latencia El in i c io de acción del AL v iene dete rminado por el valor del pKa de cada fármaco. La proporción de AL no ion izado cuando se inyecta en un te j ido con un p H de 7,4, es inversamente proporc iona l al va-

3 4

Anestesiología

lor del pKa del AL. Por e l lo , los AL con bajo pKa tendrán un in i c io de acción más rápido, mientras que aquel los con un va lor de pKa más alto tendrán un in i c io más retardado. La alcalinización de la solución de AL se ut i l iza para d i sminu i r el t i empo de latencia del AL, si b ien sus resultados clínicos son con t ro vert idos. O t ro factor que inf luye en la latencia de un AL es la concentración del AL, de tal fo rma que a mayor concentración de AL, menor t i e m po de latencia. Bloqueo diferencial Algunos AL t ienen capac idad para p roduc i r un b loqueo preferentemente sensitivo, con menor afectación motora , y se debe a su alto pKa. Pocas moléculas en la fo rma no ionizada están disponibles para atravesar las membranas lipídicas gruesas de las fibras m i e l i nizadas (Aa y AB), mientras que sí son suficientes para atravesar las membranas de fibras nerviosas amielínicas. Son e jemplos de este efecto la bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína.

Las pr incipales características fisicoquímicas de los AL t ipo amida se encuentran resumidas en la Tabla 23:

pKa LATENC IA (min) % U N I Ó N A P R O T E Í N A S

D U R A C I Ó N D E L E F E C T O

(min)

B L O Q U E O D I F E R E N C I A L

Lidocaína 1 7,9 5-10 64 60-120 -

Mepivacaína 2 7,6 10-15 78 90-150 -

Ropivacaína 3 8,1 5-10 95 160-290 + Bupivacaína 3 8,1 20-30 150 180-360 + Levobupivacaína 3 8,1 10-15 150 180-360 + 1 AL de corta duración 2 AL de duración intermedia 3 AL de larga duración

Tabla 23. Características fisicoquímicas de los anestésicos locales

Toxicidad

Se pueden dist inguir dos grupos de toxic idades: • Toxicidad local: todos los AL son neurotóxicos a altas concent rac io

nes y son capaces de produc i r muerte neuronal . Igualmente, todos los AL t ienen un potencia l miotóxico.

• Toxicidad sistémica: - Reacciones anafilácticas: los AL t i po éster producen reacciones

alérgicas deb ido a la producción de PABA tras su metabo l iza ción por la pseudocolinesterasa plasmática. A lgunos preparados comercia les de AL t ipo amida cont ienen un conservante, el met i lparabeno, de estructura química s imi lar al PABA, que es responsable de reacciones alérgicas similares a las inducidas por el PABA.

- SNC y cardiológico: las reacc iones tóxicas sistémicas se de ben a la absorción de altas dosis inaprop iadas de AL, o b ien a la administración int ravascular acc identa l de una dosis c o rrecta de AL. Los pac ientes ma lnu t r i dos o deb i l i t ados , c on h i p o p r o t e i n e m i a , son más suscept ib les a sufr i r t o x i c i d a d sisté

m i ca , d e b i d o al a u m e n t o de la fracción no un ida a proteínas del AL.

Las manifestaciones clínicas de tox i c idad son generalmente neu-rológicas y cardíacas. Los efectos secundarios a nivel del SNC suelen aparecen de forma más precoz que los cardíacos. Suelen div id i rse en tres fases: 1. Pródromos: sabor metálico, en tumec im ien to per ibuca l , acó

tenos, alteraciones visuales. 2. Fase de excitación: agitación ps i comotr iz , temblores, fasc icu

laciones, crisis comic ia les . 3. Fase de depresión de SNC y alteraciones cardíacas: d i sm i

nución del nivel de consc iencia , coma, arritmias cardíacas (bradicardia-asistolia hasta taquiarritmias-fibrilación vent r i cular) y muerte.

El tratamiento de la tox ic idad sistémica de los AL consiste en med i das de sostén necesarias ( 0 2 , sueroterapia), ordenar hiperventi lar al paciente (disminución de la perfusión cerebral, para reducir el f lu jo de AL al cerebro), benzodiacepinas, antiarrítmicos (las arrit

mias pueden ser refractarias a los tratamientos habituales) y otras medidas de reanimación ca rd iopu lmonar avanzada si fueran precisas. La infusión de lípidos (Intralipid®) se ha ut i l i zado c o m o parte del t ratamiento de aquel los cuadros graves de intoxicac iones sistémicas. La adición de adrena l ina a la solución del AL es una med ida que busca d i s m i nu i r la absorción sistémica del AL, al p roduc i r vasoconstricción en el te j ido in f i l t rado ; pudiéndose aumentar la dosis total de AL admin i s t r ado con menor riesgo de t ox i c i dad sistémica (Tabla 24) . Las dosis de AL deben d isminui rse cuan do se inf i l t ran tej idos muy vascular izados

(mucosas). Sin embargo, la medida profiláctica más eficaz para evitar la tox i c idad sistémica de los AL es aspirar la jer inga prev ia mente a la inyección anestésica, a f in de evitar la administración intravascular del AL. La bupivacaína es el AL más cardiotóxico y, a diferencia de los otros AL, puede provocar clínica cardíaca sin presentar previamente sintomatología neurológica. Las dosis máximas de utilización de los anestésicos locales se recosen en la Tabla 2 4 .

DOSIS M Á X I M A DOS IS M Á X I M A CON ADRENAL INA

Lidocaína 4 mg/kg 7 mg/kg

Mepivacaína 5 mg/kg 7 mg/kg

Ropivacaína 2,5 mg/kg 2,5 mg/kg

Bupivacaína 2 mg/kg 2,5 mg/kg

Levobupivacaína 3 mg/kg 4 mg/kg

Tabla 24. Dosis máximas de utilización de los anestésicos locales

Anestesiología

05. MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Tema poco importante. Se debe conocer la monitorización mínima necesaria para cualquier intervención quirúrgica, así como los cambios en los parámetros fisiológicos que se producen durante las complicaciones más frecuentes durante el acto anestésico.

["T") Los mínimos de monitorización en t o d o pac iente somet ido a una anestesia general i nc luyen monitorización de: • Oxigenación. • Venti lación. • Circulación.

Q f j O t ros parámetros recomendab les de monitorización son : t empera tu ra c o r p o r a l , concentración de gases anestésicos, relajación muscu l a r y p r o f u n d i d a d anestésica.

f j ] La pulsioximetría de pu l so nos i n fo rma de l porcenta je de saturación de oxígeno de la h e m o g l o b i n a en sangre periférica. Este c o n c e p t o no debe con fund i r se c o n la presión parc ia l arter ia l de oxígeno.

(~4~] La ventilación a lveo lar es va lorada med ian te capnografía, a t end i endo a los niveles de C 0 2 en el aire espi rado.

fJ~J La monitorización de la relajación muscu l a r med i an te la técnica T O F es la m e d i d a más ef icaz para detectar la relajación muscu l a r res idual . Se cons idera que el m o m e n t o a p r o p i a d o para la extubación es aque l en el que la relación T4/T1 es > 9 0 % .

j j H La v ig i l anc i a neurofisiológica (BIS o entropía) cons t i tuye el método más e m p l e a d o en la ac tua l i dad para m o n i t o r i z a r la p r o f u n d i d a d anestésica.

(T ] La monitorización de la t empera tu ra en el p e r i o d o ¡ntraoperatorio debe ser cen t ra l .

5.1. Introducción

Los anestesiólogos son responsables del manten imien to de la homeostasis del paciente durante la intervención quirúrgica. Esto inc luye la monitorización de las constantes vitales y otros parámetros fisiológicos, que permitan una rápida detección de los cambios del paciente, así c o m o la instauración de las medidas de soporte vital necesarias. Los objet ivos finales son la seguridad del paciente y la ca l idad de la anestesia.

La Sociedad española de anestesiología, reanimación y terapéutica del do lor (SEDAR), establece unos mínimos de monitorización en todo paciente somet ido a anestesia general : • Monitorización de la oxigenación:

- Concentración de 0 2 en la mezc la de gas inspirado. - Pulsioximetría.

• Monitorización de la ventilación: - Capnografía. - Volúmenes pulmonares y presiones en la vía aérea.

• Monitorización de la circulación: - Trazado con t i nuo de ECG. - Presión arterial .

P r egun tas


Otros parámetros fisiológicos útiles que pueden ser moni tor izados durante el acto anestésico son: • Relajación muscular. • Concentración de agentes anestésicos inhalados. • Profundidad de la anestesia. • Temperatura corpora l .

3 6

Anestesiología

En la actua l idad, la mayoría de los parámetros de monitorización suelen estar integrados en una o dos pantallas que fac i l i tan una rápida interpretación y cont ro l (Figuras 23 y 24) .

j r \ m A

i17 * 8 J 5 12 r 1 « **

¡663 r

31~1 "o"1

i 38 =41 r

1

S E

Figura 23. Monitorización de parámetros vent i la tor ios y concentración de agentes anestésicos inhalados

—-—'—•—̂ —ja áí, i w

I

Figura 24. Monitorización de parámetros de oxigenación, hemodinámicos, relajación muscular y entropía

• Pulsioximetría: método cuant i ta t ivo con t i nuo de medición de la saturación de oxígeno de la hemog lob ina en sangre periférica. Ade más, in forma de la frecuencia de pulso.

Este disposi t ivo consiste en un microprocesador que ca lcula el por centaje de saturación de oxígeno en cada lat ido de sangre arterial que pasa a través del sensor. Su func ionamien to se basa en la emisión de un haz de luz de baja intensidad desde un d iodo emisor de luz (LED) hacia un fo tod iodo receptor. La cant idad relativa de luz absorbida por la hemog lob ina saturada de oxígeno es diferente de la hemog lob ina no oxigenada. El microprocesador mide esas diferencias y ca lcu la el porcentaje de hemog lob ina saturada de oxígeno.

Existen diferentes t ipos de sensores de pulsioximetría, adecuados para distintos lugares donde apl icar el sensor. La punta de un dedo y el lóbu lo de la oreja son los más ut i l izados.

La precisión de la pulsioximetría está c o m p r o m e t i d a en diversas s i tuac iones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus resultados. Una buena perfusión periférica es necesaria para una co rrecta lectura del sensor; por e l lo , s i tuaciones tales c o m o hipotensión, vasoconstricción periférica, in f l ado de mangu i to de tensión arterial por enc ima del sensor o h ipo te rmia , son causas frecuentes de un f u n c i o n a m i e n t o inadecuado de la pulsioximetría. La anemia grave, o n i veles e levados de c a r b o x i h e m o g l o b i n a también pueden interfer i r en la medición.

No debe confundi rse la medición de la saturación de oxígeno de la hemog lob ina (%Sa0 2 ) con la presión parc ia l arterial de oxígeno (Pa0 2 ) . Ambos parámetros están relacionados mediante la curva de d isoc ia ción de la hemog lob ina . La gasometría arterial , aporta los valores de la P a 0 2 y de S a 0 2

5.3. Monitorización de la ventilación

El ob je t i vo es asegurar una adecuada ventilación alveolar durante todo el acto anestésico.

Métodos de monitorización

5.2. Monitorización de la oxigenación

Capnografía

La medición de la concentración de C 0 2 al f inal de la espiración (End tidal C 0 2 o E tC0 2 ) permite valorar una adecuada ventilación durante una anestesia general .

El ob je t i vo es asegurar una adecuada concentración de oxígeno en el gas inspirado y en la sangre durante todo el acto anestésico.


• Monitorización de la concentración inspirada de oxígeno: se debe med i r c on un ana l i zador de oxígeno en el sistema de pa c iente . Debe d isponer de a la rma con límite de baja concentración de 0 2 .

La colocación correcta del t u b o endot raquea l debe ver i f icarse me d iante la evaluación clínica y por el análisis del C 0 2 en el a ire esp i r ado . La evaluación clínica (auscultación) pe rmi te va lorar la v en tilación simétrica de ambos hemitórax ( exc luyendo la introducción del t u b o en un b r o n q u i o p r i n c i p a l , genera lmente derecho) , mientras que la detección de C 0 2 en el a ire esp i rado pe rmi te asegurar la pre sencia de l t u b o endot raquea l en vía aérea ( exc luyendo la intubación esofágica).

Durante la ventilación mecánica en una anestesia general , niveles elevados de EtCO, reflejarían hipoventilación alveolar, mientras que cifras bajas de EtCO-, corresponden a un exceso de ventilación alveolar.

3 7


El ajuste del grado de ventilación alveolar se realiza a través del v o lumen m inu to (VM), mod i f i c ando los valores del vo lumen corr iente o tidal (Ve o Vt) y/o la f recuencia respiratoria (FR).

V M = V e x FR

A mayor V M , mayor ventilación alveolar y descenso en los niveles de EtCO,, y viceversa.

Otras situaciones, diferentes al grado de ventilación alveolar, en las que los niveles de C 0 2 pueden alterarse son: • Elevación de las cifras de E t C 0 2 : f iebre, h iper temia mal igna, sepsis,

etc., y en general , cua lqu ier situación con un estado catabólico au mentado , con aumento en la producción de C 0 2 . En la cirugía laparoscópica, a pesar de que el neumoper i toneo se realiza mediante la introducción de C 0 2 en la cav idad per i tonea l , pud i endo producirse absorción del gas, la h ipercapnia asociada a esta técnica quirúrgica suele estar re lacionada p r inc ipa lmente por el comprom i so de la ventilación por aumentos importantes de la presión in t raabdomina l .

• Descenso de las cifras de E t C 0 2 : hipotensión, disminución del gasto cardíaco, embo l i a pu lmonar , embo l i a gaseosa, parada cardíaca..., y en general, d i sminuye las cifras de E tC0 2 cua lquier situación que aumente el "espacio mue r to " alveolar (alvéolos vent i lados pero no prefundidos) .

Espirometría

Consiste en la med ida de las presiones, volúmenes y f lu jo en la vía aérea.

• Presión: los factores pr incipales que cond i c ionan los valores de pre sión en la vía aérea son: el vo lumen de aire insuf lado, la resistencia de las vías aéreas y la d is tens ib i l idad pu lmonar . Es impresc ind ib le marcar unos niveles de alarma de presión: - M ín imo : p e rm i t e i den t i f i c a r s i tuac iones de fuga de a i re de l

s istema y/o desconexión acc iden ta l de la venti lación mecán i ca .

- Máximo: permi te ident i f icar y prevenir situaciones de riesgo para el desarrol lo de barotrauma.

También permite reconocer la presencia de la intubación selectiva b ronqu ia l (desplazamiento tubo endotraqueal durante la cirugía) o de un neumotorax .

• Volúmenes: aportan los valores de parámetros relacionados con la ventilación, p r inc ipa lmente V M y Ve. La comparación de los valores de dichos parámetros en la rama inspiratoria respecto a la rama espiratoria, permi te detectar fugas del c i r cu i to respiratorio. O t r o parámetro útil r e l a c i onado c o n la m e d i d a de pres iones es la compliance o d i s t ens ib i l i dad p u l m o n a r . Este parámetro re la c i o n a el v o l u m e n de a i re esp i rado con la presión insp i ra to r i a a l canzada .

• Flujo: la med ida del f l u j o en los c ic los respirator ios aporta i n formación de las resistencias de la vía aérea y la d i s tens ib i l i dad p u l m o n a r .

Concentración de agentes anestésicos inhalados

En el caso de uso de agentes anestésicos inhalados, debe moni tor izarse su concentración en el c i r cu i to respiratorio (Figura 25) .

Figura 25. Monitorización de concentración de sevof lurano

5.4. Monitorización de la circulación

El ob je t i vo es asegurar una adecuada situación hemodinámica del pa ciente.


• Electrocardiograma continuo: mediante el registro con t i nuo del ECG, permite detectarse y tratarse arr itmias que pueden aparecer durante el acto anestésico (bradicardia, taquiarr i tmias, etc.).

• Tensión arterial: puede realizarse mediante método no invasivo o invasivo. - N o invas i vo : m a n g u i t o de tensión ar ter ia l que p u e d e c o l o

carse en m i e m b r o super io r o in fe r io r . Pe rmi te una m o n i t o r i zación d i s c o n t i n u a de los va lores de tensión a r te r i a l , según pe r i odos de t i e m p o pre f i j ados (genera lmente cada 5 o 10 m i nutos ) .

- Invasivo: mediante la canalización de una vía arter ial . Es un método de monitorización cont inua de la tensión arterial . Es más ef icaz y rápida en la detección de los cambios agudos de la s i tuación hemodinámica del paciente. Es necesaria su utilización en aquellas intervenciones en las que se prevén situaciones de inestabi l idad hemodinámica ( como sangrado abundante , arr i t mias graves), intervenciones quirúrgicas mayores o pacientes ASA lll-IV.

• Débito urinario: dentro de ciertos límites, y en pacientes con f u n ción renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy útil para valorar el f l u j o sanguíneo renal e, indi rectamente, la situación hemodinámica global del paciente. La monitorización de la diuresis es horaria. En un paciente adul to , r i tmos de diuresis entre 0,5-1 ml/kg/hora, reflejan una adecuada reposición de f lu idos durante el pe r iodo intraoperator io .

• Presión venosa central (PVC): mediante la colocación de un catéter venoso a nivel de la desembocadura de la vena cava superior en la

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Anestesiología

aurícula derecha. Los puntos de acceso venoso más ut i l izados son la vena yugular interna o la vena subclavia. La presión en la aurícula derecha se puede equ iparar a la pre sión telediastólica de l ventrículo de recho , s iempre que no exista estenosis tricuspídea s ign i f i ca t i va . Con e l lo , puede est imarse el l l enado ven t r i cu la r derecho y, por tan to , la precarga de l ventríc u l o derecho , es decir , una medición a p r o x i m a d a del estado de v o l e m i a del pac iente . Pueden real izarse medidas puntua les de la PVC (preferentemente al f ina l de la espiración) e, inc luso su m o nitorización c o n t i n u a . Los valores normales de PVC son de 3-6 m m H g , med idos en un pac iente sin patología c a r d i o p u l m o n a r previa, en decúbito sup ino y con respiración espontánea. Sin embargo , d ichas cond i c iones no suelen produc i rse durante una intervención quirúrgica. Por e l lo , la interpretación de los valores de PVC debería hacerse más c o m o " t endenc i a " durante la intervención quirúrgica que c o m o el análisis estr icto respecto a unos valores de referencia considerados c o m o normales. Se debe recordar que en pacientes somet idos a ventilación mecánica con uso de PEEP, debe restarse su va lor a la med ida de presión de PVC obten ida , para obtener el va lor " r e a l " de la PVC. La monitorización de la PVC es útil especia lmente en diversos escenarios: - Situaciones clínicas graves: shock, sepsis, síndrome de distrés

respiratorio del adul to , etc. - Pacientes cardiópatas con disfunción ven t r i cu l a r : m i o c a r d i o -

patía d i l a t ada , cardiopatía isquémica grave, valvulopatía gra ve , etc.

- Cirugía cardíaca: valvular , revascularización miocárdica, etc. - Cirugía aórtica: aneurisma aorta torácica y/o abdomina l .

As imismo, la presencia de una vía venosa central también permite , entre otras, la administración de fármacos vasoactivos, soluciones electrolíticas irritantes a nivel periférico (por ej . , d i luc iones con alto conten ido en potasio) e, inc luso, servir c o m o guía para la co loca ción de un marcapasos endocav i tar io si fuera preciso.

• Otros parámetros hemodinámicos - Presión de la arteria pulmonar: mediante la colocación de un

catéter de Swan-Canz. La medida de la PCP (presión capi lar p u l monar de enc lavamiento) , se corre lac iona con la presión te lediastólica del ventrículo izqu ie rdo . Este t i po de catéter también permite la medición de la PVC.

- Medición del gasto cardíaco: mediante diversos métodos tales c o m o la termodilución (a través de catéter Swan-Ganz), el do-ppler (a través de una sonda esofágica) y la pletismografía de impedanc ia , o bien mediante la visualización en t i empo real del l lenado de las cavidades cardíacas y cuantificación de la fracción de eyección, con la ecocardiografía transesofágica.

- Saturación venosa mixta de oxígeno ( Svm0 2 ) : obten ida a partir de una muestra sanguínea de la arteria pu lmonar . Refleja la relación entre el aporte y el consumo de oxígeno. Valores inferiores al 7 0 % son considerados patológicos.

5.5. Monitorización fisiológica discrecional

En este apa r t ado se i n c l u y e n parámetros fisiológicos que no están i n c l u i d o s en los mínimos i m p r e s c i n d i b l e s de monitorización, pero

que p u e d e n resultar m u y útiles en c i e r to t i p o de s i tuac iones c o n cretas.

Relajación muscular

La monitorización del b loqueo neuromuscular t iene c o m o objet ivos pr inc ipales : • Valorar la ve loc idad de instauración y la p ro fund idad de la curari-

zación, pe rmi t i endo un mejor ajuste de la dosificación de los b l o queantes neuromusculares.

• Mantener el grado adecuado de b loqueo neuromuscular intraoperator io en función de las necesidades quirúrgicas. Elegir el m o m e n t o más aprop iado para la extubación. Elegir el m o m e n t o más aprop iado para la antagonización del b l o queo neuromuscular si fuera necesario.

• Detectar un posib le b loqueo neuromuscular residual.

La valoración clínica de la p ro fund idad del b loqueo neuromuscular (apertura ocular , elevar la cabeza, sacar la lengua.. . ) es muy imprecisa y no es suf ic iente para descartar la presencia de b loqueo neuromuscu lar residual.

Por t o d o e l l o , en aquel las cirugías en las que se precise mantener el b l o q u e o neu romuscu l a r i n t r aope ra to r i o , es r e c o m e n d a b l e la m o nitorización del b l o q u e o neu romuscu l a r . Ciertas patologías, tales c o m o la miasten ia gravis o síndromes miasténicos y las miopatías, también son subsidiar ias de monitorización. Sin emba rgo , en aque llas cirugías que tan sólo prec isan la dosis de relajación necesaria para fac i l i t a r la intubación endo t r aquea l , d i cha monitorización no es necesar ia.

La valoración ob je t i va de la p r o f u n d i d a d del b l o q u e o neuromuscu la r se basa en un neuroes t imu lador que p roduce un estímulo eléctrico periódico sobre un nerv io moto r periférico, registrándose la respuesta contráctil del músculo ¡nervado. El nerv io más u t i l i z ado es el nerv io cub i t a l , midiéndose la respuesta contráctil del músculo aductor del pulgar.

El método de monitorización más e x t e n d i d o en la a c tua l i dad c o n siste en ap l i ca r cua t ro estímulos consecut i vos (TOF o train of tour) y eva luar la respuesta. En un pac iente no re la jado, todas las respuestas contráctiles t i enen la m i sma a m p l i t u d , y el coc i en te respuesta número 4 (T4)/número 1 (T1) es del 1 0 0 % . Sin embargo , en un pac ien te que sufre b l o q u e o neu romuscu l a r , la respuesta al p r ime r estímulo es s iempre mayor que al último estímulo, por lo que el coc i en te T4/T1 es < 1 0 0 % . A c t u a l m e n t e se acepta que el m o m e n t o más a p r o p i a d o para la extubación endo t raquea l c o i n c i d e con una relación T4/T1 > 9 0 % .

Profundidad de la anestesia

La monitorización de la p ro fund idad de la anestesia general t iene c o m o ob je t i vo asegurar un adecuado nivel de hipnosis durante todo el acto anestésico. Permite prevenir los despertares intraoperatorios y admin i s trar la dosis necesarias de hipnóticos, ev i tando los efectos secundarios por sobredosificación.

La v ig i lanc ia clínica (mediante contro l de constantes vitales c o m o fre cuencia cardíaca, tensión arter ial . . . ) es útil, pero insuf ic iente para ase-

3 9


gurar una correcta p ro fund idad anestésica, especia lmente en el pac ien te al que se le han admin is t rado bloqueantes neuromusculares.

Todos los agentes anestésicos depr imen , en diversos grados, la ac t i v idad eléctrica y metabólica de las neuronas. D i cha inhibición es d i rectamente proporc iona l a la p ro fund idad de la anestesia. Por e l lo , la v ig i lanc ia neurofisiológica const i tuye el método más empleado en la actua l idad para mon i to r iza r la p ro fund idad anestésica.

Existen varias técnicas neurofisiológicas que pe rmi ten d i cha m o n i torización: • Interpretación continua del electroencefalograma (EEG): los fár

macos anestésicos provocan una depresión dosis-dependiente de la ac t i v idad cerebral , que se expresa por el desarrol lo de un trazado de EEG con mayor amp l i t ud y menor f recuencia . Esta técnica de monitorización es útil para valorar la p ro fund idad anestésica, así c o m o para la detección precoz de sufr imiento co r t i cal por isquemia en anestesias de alto riesgo (cirugía de carótida). Sin embargo, presenta dos inconvenientes importantes que l imi tan su utilización en la práctica clínica habi tua l : la comp le j i dad de la interpretación del trazado del EEG y la presencia de interferencias con otros disposit ivos ut i l izados en quirófano (bisturí eléctrico).

• BIS (análisis biespectral ) : consiste en un análisis c o m p l e j o de l EEG y su p rocesamien to en un va lo r numérico (de 0 a 100 ) , que ref le ja el g rado de p r o f u n d i d a d anestésica. Va lores de BIS c o m p rend idos ent re 4 0 y 60 , son los adecuados duran te la anestesia general (Figura 26 ) .

Figura 26. M o n i t o r de análisis biespectral (BIS)

Entropía: consiste en un análisis matemático de varios segmentos sucesivos del EEG. El resultado es otro valor numérico que expresa el grado de p ro fund idad anestésica. Cifras de entropía entre 40 y 60 son los adecuados durante la anestesia general (Figura 27) .

Figura 27. Monitorización de entropía

El BIS y la entropía son los métodos de monitorización de la p r o f u n d i dad anestésica más ut i l izados en la práctica clínica habi tua l .

Temperatura corporal

La monitorización de la temperatura permite ident i f icar de fo rma pre coz cambios que pueden afectar a la homeostasis del paciente: • H iper termia : sepsis, crisis tirotóxica, h ipertermia mal igna, reacción

alérgica a hemoder ivados, etc. • H ipo te rmia (más frecuente): intervenciones prolongadas, hemorra

gias con infusión de grandes volúmenes de f lu idos y/o hemoder i va dos, c ampo quirúrgico extenso, etc.

La temperatura de la piel no se considera apropiada para su m o n i t o r i zación durante el acto anestésico.

La med ida de la temperatura corpora l debe realizarse mediante la c o l o cación de una sonda de temperatura en : esófago, vej iga, recto o naso-faringe (temperatura central). La localización más habitual es a nivel del esófago.

r


Un varón de 28 años está siendo sometido a una cirugía de hernia discal L3-L4, bajo anestesia general. A los 5 minutos de su colocación en posición de decúbito prono, las alarmas de monitorización ventilatoria reflejan un aumento importante de las presiones en la vía aérea. La auscultación pulmonar demuestra la ausencia de ruidos respiratorios en hemitórax izquierdo, con ventilación normal en el hemi-tórax derecho. La causa más probable de dichas alteraciones es:

1) Intolerancia del paciente a la posición de prono. 2) Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia bronquio principal derecho. 3) Fallo del equipo de monitorización. 4) Crisis de broncospasmo. 5) Obstrucción del tubo endotraqueal.

RC: 2

4 0

Anestesiología

06 COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ANESTESIA

Orientación


Tema poco importante. Es un capítulo con una orientación muy clínica, por lo que una lectura comprensiva debería ser suficiente para identificar las características más importantes de las complicaciones perioperatorias descritas.

[ T ] Las c o m p l i c a c i o n e s respirator ias son las c o m p l i c a c i o n e s posoperator ias más frecuentes.

[~2~| La h ipe r t e rm ia ma l i gna es una en fe rmedad genética de l músculo estr iado esquelético q u e aparece tras la exposición a un agente desencadenante : s u c c i n i l c o l i n a y/o anestésico ha logenado .

r j ] La elevación en las cifras de C 0 2 esp i rado, t aqu i ca rd i a , hipertensión, sudoración, trismus y r ig idez muscu l a r genera l i zada son signos precoces de h ipe r t e rm ia ma l igna .

(~4~) La h ipe r t e rm ia es un s igno tardío de la h ipe r t e rm ia m a l i g n a .

QTJ El d a n t r o l e n o es el t r a t am ien to de elección de la h ipe r t e rm ia ma l igna .

Los fármacos cons iderados de p r ime ra línea para la p ro f i l ax i s y t r a t am ien to de las náuseas/vómitos posopera-tor ios son: los antagonistas de los receptores de sero ton ina 5-HT 3, la dexametasona y el d r o p e r i d o l .

["7"] El despertar i n t raopera to r io (D IO ) es una compl icación grave por el r iesgo po tenc i a l de desar ro l lo de secuelas psiquiátricas.

Qf) El fac tor de riesgo más impo r t an t e para el desar ro l lo de D I O es la dosificación insuf i c iente de los agentes anestésicos.

[~g""| Se de f ine el síndrome de M e n d e l s o n c o m o la broncoaspiración de c o n t e n i d o gástrico duran te la inducción anestésica y/o intubación endo t raquea l .

[Yq] La relajación muscu la r residual se re l ac iona c o n un a u m e n t o de la i n c idenc i a de c o m p l i c a c i o n e s p u l m o n a res posoperator ias .

QJJ La monitorización del b l o q u e o neu romuscu l a r es la m e d i d a más ef icaz para ev i tar el b l o q u e o muscu l a r res idual . Esta situación se re lac iona con una relación T4/T1 meno r de l 9 0 % .

( IT) El t r a t am ien to del b l o q u e o neu romuscu l a r res idual son los antagonistas de los b loqueantes neuromuscu la res .

6.1. Hipertermia maligna anestésica

La hipertermia mal igna (HM) es el resultado de la combinación de un paciente susceptible y la administración

de un fármaco desencadenante (anestésico halogenado y/o succ in i l co l ina ) .

Consiste en una enfermedad del músculo estriado esquelético re lac ionado con un trastorno de la homeostasis del ca l c io en el inter ior de la célula muscular, que cond i c iona un estado hipermetabólico y un síndrome muscular, que puede provocar un fa l lo multiorgánico y la muerte del paciente.

Fisiopatología

La suscept ib i l idad a la H M es genética. Está provocada por la mutación de genes relacionados con la síntesis de

proteínas impl icadas en el contro l de los niveles de ca lc io citosólico, en las células musculares estriadas.

P r egun tas


Ap rox imadamente la mi tad de los casos está provocada por mutaciones local izadas en el c romosoma 19q ,

relacionados con la síntesis de las proteínas del receptor de la r ianodina (RYR1). La mutación de otros genes,

local izados en distintos cromosomas, también se han re lac ionado con la H M (1 7q; 7q; 3 q ; 1q; 5p , etc.). La

transmisión, en aprox imadamente la mi tad de los casos, es autosómica dominante .

41


En presencia de un anestésico ha logenado y/o un b loqueante neuromuscular despolar izante (succ in i lco l ina) , se produce una elevación de los niveles de ca lc io l ibre citoplasmático. Este aumento provocará el in ic io de una cascada bioquímica que finalizará en la destrucción de la célula muscular : contracción permanente, liberación de calor, aumen to del consumo de 0 2 y de producción de C 0 2 (acidosis respiratoria). Si no se trata con dantro leno, se produce un aumento del metabo l i smo anaerobio (acidosis mixta) , rabdomiólisis, h iperpotasemia tóxica y trastornos del r i tmo cardíaco.

La presencia de un ep isodio de H M en un paciente ob l iga al estudio fa mi l ia r para detectar otros miembros famil iares con predisposición para H M .

Fármacos desencadenantes

Prácticamente la to ta l i dad de los casos de H M se ha re l ac ionado con la administración de agentes ha logenados (ha lo tano, sevof lura no, desf lurano, i sof lurano, etc.) con o sin la administración prev ia de succ i n i l co l i na .

También se han descr i to casos de H M tras la administración únicamente de succ in i l co l ina , pero la f recuencia es m u c h o menor.

Sin embargo, casi la mi tad de los pacientes que desarrol lan H M t ienen historia previa de exposición asintomática a dichos fármacos. Esta característica se expl ica por la var iable penetrancia genética, así c o m o expresiones clínicas leves y/o atípicas, que cond i c ionan la infraestima-ción de la inc idenc ia real de la H M .

Es por e l lo , que la exposición previa a fármacos precipitantes y/o histor ia f ami l i a r negativa para H M , no ex ime de riesgo de presentación de H M .

Presentación clínica

La presentación típica de la H M consiste en la aparición de:

• Signos precoces - H ipercapn ia : es el signo más precoz, y se detecta por la eleva

ción de las cifras de E t C 0 2 (niveles de C 0 2 al f inal de la espiración).

- Taquicardia , hipertensión, vasodilatación y sudoración; signos relacionados con la elevación de los niveles de C 0 2 y la necesidad de e l iminar calor.

- Rigidez muscular a nivel de los músculos maseteros (trismus). - Rigidez muscular general izada: su presencia en un paciente que

ha rec ib ido bloqueantes neuromusculares, se considera patog-nomónico de H M , en presencia de otros signos de hipermetabo-l ismo muscular.

- Alteraciones equ i l i b r i o ácido-base: acidosis respiratoria.

• Signos tardíos - H iper temia : la contracción mantenida de la musculatura estria

da genera más calor del que el cuerpo es capaz de disipar. La elevación de la temperatura puede oscilar desde minutos hasta horas después del i n i c io de la sintomatología.

- Rabdomiólisis. Hiperpotasemia.

- Arr i tmias : en relación con la aparición de hiperpotasemia, que pueden precipi tar el desarrol lo de taquicard ia ventr icu lar y/o f i -brilación ventr icular .

- Alteraciones del equ i l i b r i o ácido-base: acidosis mixta (respiratoria y metabólica).

Tratamiento

La H M debe sospecharse ante la aparición de una elevación inexpl i-cada de los niveles de E tC0 2 en un paciente que es somet ido a una anestesia general y que ha sido expuesto a anestésicos halogenados y/o succ in i l co l ina . La presencia de trismus, r igidez muscular general izada y acidosis metabólica apoya la sospecha diagnóstica.

El t ratamiento de la h ipertermia mal igna se basa en:

1. Suspensión del agente halogenado. Si la intervención puede ser suspendida, se hará; si no es posible, debe realizarse lo más rápidamente posible, con t inuando la anestesia general con la admin is t ra ción de fármacos anestésicos intravenosos (propofol ) .

2. Asegurar una adecuada oxigenación y ventilación: - Intubación endotraqueal del paciente (si no lo estaba). - Admin is t rar oxígeno al 1 0 0 % . - Ajustar la ventilación alveolar (frecuencia respiratoria y vo lumen

corr iente) , para intentar d i sminu i r los niveles de E tC0 2 .

3. Dantroleno. Es el único antídoto c o n o c i d o para la H M . Actúa deten iendo la acumulación de ca lc io intracelular, rev i r t iendo el estado hipermetabólico muscular. Se administra un bo lo in ic ia l de 2,5 mg/kg intravenoso, pud iendo repetirse en bolos sucesivos hasta dosis de 30 mg/kg. El descenso de los niveles de C 0 2 y el control del resto de la s intomatología, suele conseguirse a los pocos minutos de la administración del antídoto. Una vez resuelto el episodio agudo, deben administrarse bolos sucesivos de 1 mg/kg/4 h durante, al menos las primeras 24 h.

4. Tratamiento de la hiperpotasemia tóxica: según medidas h a b i tuales (b i ca rbona to sódico, c l o ru ro ca l c i co , perfusión de insul ina-glucosa , etc.).

5. Tratamiento de la acidosis mixta: mediante la optimización de la ventilación-oxigenación y la administración de b icarbonato .

6. Tratamiento de las arritmias: hab i tua lmente responden al tratamiento de la acidosis y la h iperpotasemia. En el resto de los casos deben aplicarse los protocolos habituales.

7. Tratamiento de la hipertermia: mediante la administración de suero sal ino frío intravenoso, h ie lo sobre la superf ic ie corpora l , lavado de cavidades con suero frío, etc.

Diagnóstico de la predisposición genética para hipertermia maligna

Tras la presentación de un cuadro clínico sugestivo de H M (la clínica es sugestiva, pero no diagnóstica), los pacientes deben ser sometidos a pruebas diagnósticas específicas encaminadas a establecer el diagnóst i co de suscept ib i l idad para H M .

El diagnóstico puede establecerse mediante : • Prueba de contractura con halotano: se realiza una biopsia de mús

cu lo estriado (vasto interno o externo del muslo) , expon iendo pos-

4 2

Anestesiología

ter iormente los fragmentos musculares a halotano, que provoca la contractura muscular ,

• Estudio genético: buscando específicamente las mutac iones genéticas relacionadas con suscept ib i l idad para H M . Puede realizarse tras una prueba de contractura con halotano posit iva o buscando d i rec tamente la presencia de la mutación genética, si esta se conoce .

Anestesia general en pacientes con susceptibilidad genética conocida a hipertermia maligna

Debe optarse por la realización de anestesia total intravenosa, e l ig ien do un b loqueante neuromuscular no despolar izante (cisatracurio o ro curon io ) para la intubación orotraquea l .

Los anestésicos halogenados y la succ in i l co l ina están contra ind icados.

No está indicada la administración profiláctica de dant ro leno . Debe asegurarse la d i spon ib i l i dad de provisión suficiente de dant ro leno .

Monitorización comple ta , inc lu ida capnografía y temperatura central .

Evitar la h ipotermia per ioperator ia , responsable de los escalofríos en el despertar del paciente.

6.2. Reacciones anafilácticas y anafilactoides

Múltiples fármacos administrados durante la realización de una anestesia general pueden produc i r una reacción alérgica.

Fisiopatología

Si bien la presentación clínica no permite dist inguir los, se dist inguen dos mecanismos responsables de reacciones alérgicas en el contexto de una anestesia general : • Inmunológico: const i tuyen las reacciones anafilácticas reales. M e

d iado por ¡nmunoglobulinas específicas t ipo IgE. Precisan de exposición previa al alérgeno responsable. Se trata de una reacción de h ipersensib i l idad inmediata t ipo I. Un e j emp lo típico es la alergia al látex o a derivados sanguíneos. Sin embargo, prácticamente cua lquier fármaco ut i l i zado en anestesia está descrito c o m o causa potencia l de reacciones anafilácticas.

• Histaminoliberación no específica: const i tuyen las reacciones anaf i lactoides. En este mecanismo, el agente imp l i cado produce una liberación de histamina por acción directa, no específica, sobre los basófilos y los mastocitos. No está mediada inmunológicamente ni precisa de una exposición previa al agente para induc i r la salida de histamina.

Son múltiples los fármacos ut i l izados en anestesia que pueden p rovo car reacciones anaf i lactoides:

Mor f ina , meper id ina . Propofol .

Bloqueantes neuromusculares bencilisocolínicos: atracur io y miva cur io . Sin embargo, el c isatracurio, se ha re lac ionado con una i n c i dencia m u c h o menor de histaminoliberación.

• Antibióticos: vancomic ina .

Presentación clínica

La presentación clínica es ind is t inguib le entre los dos mecanismos f¡-siopatológicos, si b ien las reacciones anafi lactoides suelen tener una presentación menos grave.

Los signos y síntomas pueden clasificarse en : • Cardiovasculares: hipotensión, shock, arr itmias, paro cardíaco, etc.

Respiratorios: tos, lar ingospasmo, broncospasmo, etc. • Cutáneos: er i tema, urt icar ia, edema, etc.

En las reacc iones anafi lácticas (más graves) son más f recuen tes los síntomas ca rd iovascu l a r es y resp i ra to r ios . Sin e m b a r g o , en las reacc iones ana f i l a c t o i de s (más leves) son más f recuen tes los s ínt omas cutáneos.

Diagnóstico

El diagnóstico in ic ia l es clínico, s iendo impos ib le la distinción entre ambos mecanismos patogénicos. Por e l lo , se debe establecer el d iag nóstico de una reacción anaf i lacto ide hasta que se demuestre mecanis m o inmunológico.

Todo paciente que sufre una reacción anaf i lacto ide, debe someterse a estudios de laborator io para descartar mecan ismo inmunológico e identificación del agente casual. D ichos estudios son: • Estudios inmediatos: deben realizarse una vez contro lada la situa

ción clínica del paciente, idealmente en la hora posterior del in ic io de la sintomatología. Inc luye la determinación de los niveles de histamina, triptasa y la búsqueda de IgE específicas que permi tan ident i f icar el agente responsable. Estudios diferidos: recogida de todos los fármacos ut i l i zados d u rante la anestesia, su relación tempora l con los síntomas, etc. Ade más, deben real izarse pruebas cutáneas (prick test) a los fármacos anestésicos más habituales, i nc lu idos los b loqueantes neu romus culares.

Tratamiento

Ante el in i c io de clínica sugestiva, debe suspenderse la administración del fármaco sospechoso.

El fármaco de elección en el t ra tamiento de las reacciones anaf i l ac to i des es la adrenal ina. Su administración puede realizarse subcutánea, intravenosa o, inc luso, a través del tubo endotraquea l .

La adrenal ina también es el t ra tamiento de elección del broncospasm o asociado a la reacción anaf i lacto ide. Sin embargo, también pueden uti l izarse B,-adrenérgicos inhalados, en aquel los casos en los que el broncospasmo persiste tras la administración de adrenal ina, o bien si el cuadro in ic ia lmente no se presenta con signos card ioc i rcu la tor ios (hipotensión o shock).

4 3


Además, deben realizarse medidas de soporte tales c o m o : asegurar permeab i l idad de la vía aérea, oxígeno a al to f lu jo e infusión de vo lumen intravascular.

6.3. Náuseas y vómitos posoperatorios

Las náuseas y los vómitos posoperator ios (NVPO), const i tuyen una complicación frecuente (20-30%) , asociada a la anestesia general . Son responsables de la necesidad de un aumento de cuidados en el posoperator io inmedia to , así c o m o de fuente de incomodidades e i n satisfacción por parte del paciente. Además, su aparición puede ser responsable de compl i cac iones graves en el paciente posquirúrgico (hemorragia digestiva, dehiscencia de suturas, alteraciones del equ i l i b r io ácido-base, etc.).

Fisiopatología

El SNC juega un papel determinante en la fisiología de la náusea y el vómito. Recibe los impulsos eméticos aferentes desde distintos puntos y genera las señales eferentes responsables del vómito. Los impulsos aferentes pueden provenir del tubo digest ivo, orofar inge, per i toneo, pelvis renal y en el SNC, en la corteza cerebral , laber into u otros c o m ponentes del oído.

Se han i d e n t i f i c a d o múltiples receptores r e l a c ionados c o n el re f le j o emético; en t re e l los destacan los receptores histamínicos H 1 , dopaminérgicos D 2 , op i odes , muscarínicos M 1 y serotoninérgicos 5-HT 3 .

Factores de riesgo

La etiología de las NVPO es mul t i f ac tor ia l , habiéndose ident i f i cado una serie de factores predictores independientes de riesgo de presentar NVPO. D ichos factores se clasif ican en : • Factores relacionados con la anestesia

Uso de anestésicos volátiles. Uso de opio ides intraquirúrgicos o posquirúrgicos.

- Óxido nitroso. - Administración de neost igmina.

Hipotensión y/o hipercapnia durante la intervención.

• Factores dependientes del paciente - Niños y adolescentes. - Mujeres.

No fumadores. - Historia previa de NVPO. - A y u n o demasiado corto (< 4 horas) o p ro longado (> 12 horas) - Ansiedad preoperator ia .

• Factores relacionados con la cirugía - T ipo de cirugía: laparotomía, t i roides, mama, estrabismo, m a x i

lofac ia l , urológica, ORL, etc. - Duración de la cirugía: a mayor duración, mayor riesgo de

NVPO.

Tratamiento

El mane jo actual del t ratamiento de N V P O inc luye su prof i laxis y el t ratamiento del cuadro agudo. Los fármacos ut i l izados son para ambos casos similares e inc luyen los siguientes grupos: 1. Antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT 3: ondasetrón,

granisetrón, tropisetrón y palonosetrón. 2. Cort icoesteroides: dexametasona. 3. Antagonistas de los receptores dopaminérgicos D 2 : droper ido l y ha-

loper ido l . 4. Antagonistas de los receptores histamina H 1 : dexc lor fen i ramina y la

prometaz ina . 5. Hipnóticos: p ropofo l y m idazo l am .

Los fármacos de los grupos 1,2 y 3 son considerados de "pr imera línea" en la prof i laxis y el t ratamiento de las NVPO.

Profilaxis

Indicada en aquel los pacientes de riesgo para NVPO. Incluye: • Administración de fármacos antieméticos en monoterap ia o c o m b i

nación, en función del riesgo global de NVPO: ondasetrón, dexametasona o d roper ido l .

• Evitar anestesia general , rea l izando técnica regional si es posible. • En caso de anestesia general , evitar uso de agentes inhalados, e l i

g iendo T IVA con propofo l en la inducción y el manten imien to anestésico.

Evitar hipotensión, h ipercapnia , h ipox ia , h ipog lucemia y do lor posoperator io .

Tratamiento

Debe evitarse el uso del m ismo fármaco ut i l i zado c o m o prof i laxis , o p tándose por un fármaco de pr imera línea diferente. En caso necesario, pueden ser útiles fármacos "de segunda línea" tales c o m o p ropo fo l , m idazo l am o antihistamínicos H 1 .

El t ra tamiento de elección de las náuseas inducidas por la admin is t ra ción de opiáceos son los antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2 (droper idol y ha loper ido l ) .

6.4. Despertar intraoperatorio

El concepto de despertar intraoperator io (DIO) se refiere a la recuperación de la consciencia durante el per iodo intraoperator io y el recuerdo explícito de detalles ocurr idos durante la intervención quirúrgica.

Es una complicación grave por el riesgo potencia l de desarrol lo de secuelas psiquiátricas (trastornos de ansiedad, estrés postraumático, etc.).

Factores de riesgo

• Dosificación insuf ic iente de los agentes anestésicos: es el factor más importante .

4 4

Anestesiología

• Técnica de TIVA: t iene una inc idenc ia mayor de D I O comparado con la anestesia inhalator ia .

• Uso de bloqueantes neuromusculares: el mov im i en to invo lun ta rio del paciente durante la intervención quirúrgica es un signo de infradosificación de la anestesia, que puede preceder al despertar intraoperator io. Sin embargo, con el uso de bloqueantes neuromusculares los mov imien tos están abol idos, perd iendo d i cho signo de alarma. Además, la relajación muscular comple ta puede provocar un retraso en el r econoc imien to del D I O , con aparición posterior de secuelas más graves.

• Resistencia ind iv idua l a los agentes anestésicos: la presencia de factores genéticos o metabólicos (inducción enzimática por fármacos, a l coho l , consumo crónico de benzodiacepinas u opiodes, etc.) pue den cond ic ionar la necesidad de aumentar la dosificación de los fármacos para conseguir un efecto hipnótico y analgésico adecuado.

• T ipo de cirugía: algunos t ipos de intervenciones quirúrgicas se han re lac ionado con una mayor inc idenc ia de D I O : - Cirugía del paciente po l i t raumat izado . - Cirugía cardíaca. - Cesárea.

Probablemente, la necesidad de mantener estable el estado hemodiná-mico de este t ipo de pacientes, se re lac ione con una infradosificación de fármacos, a f in de evitar la hipotensión induc ida por los agentes anestésicos.

Estrategias de prevención

• Administración suficiente de agentes anestésicos: tanto int ravenosos c o m o inhalados, ajusfando su dosificación a las características indiv iduales de cada paciente. Los fármacos inhalados permi ten una monitorización, a t i empo real, de su dosificación a través de la C A M (concentración alveolar mínima). Sin embargo, se debe conocer que la C A M es diferente depen d iendo de cada agente ha logenado y que, dentro del m ismo agente, es diferente depend iendo de las características del paciente, tales c o m o la edad. En la práctica clínica actual , no existe pos ib i l idad de determinar concentrac iones séricas cont inuas de fármacos intravenosos, por lo que su dosificación se basa en dosis que han demostrado ef icacia en ensayos clínicos previos. El ajuste de dosificación de los fármacos intravenosos, se realiza en función de los datos que aportan los disposit ivos de monitorización de la p ro fund idad anestésica.

• Monitorización de profundidad anestésica: los signos clínicos clásicos que aportan información sobre una p ro fund idad anestésica inadecuada (hipertensión, taquicard ia . . . ) no son suficientes para una correcta monitorización de la p ro fund idad anestésica. D i chas respuestas pueden aparecer en ciertos pacientes en situación de una p ro fund idad anestésica suficiente o bien estar ausentes en pacientes que toman fármacos que anulan la respuesta simpática (B-bloqueantes). En la actua l idad, la monitorización de la p ro fund idad anestésica se realiza mediante disposit ivos que cuant i f i can el grado de inhibición de la act iv idad cerebral . Entre ellos destacan: - Electroencefalograma procesado: mediante un ordenador , se

procesa la información obten ida a partir de un EEG. - índice biespectral (BIS): real iza un análisis de las ondas cere

brales, con el cálculo posterior de un índice que in forma de la p ro fund idad anestésica. Entropía: s imilar a BIS.

- Potenciales evocados audit ivos.

6.5. Hipotermia perioperatoria El desarrol lo de h ipotermia per ioperator ia , en la mayoría de los casos, es moderada (> 34-35,5 °C) y es habitual si no se adoptan medidas preventivas.

La presencia de h ipotermia cond i c iona un aumento de la mor ta l idad y morb i l i dad per ioperator ia : escalofríos, coagulopatía, trastornos del r i tmo cardíaco, isquemia miocárdica, aumento de riesgo de infección y retraso en la cicatrización de la herida quirúrgica.

Los factores re lacionados con la aparición de h ipotermia son: • Alteración de la capacidad reguladora de la temperatura debido a los

agentes anestésicos. La vasodilatación induc ida por muchos fármacos anestésicos o mediante la anestesia neuroaxial (bloqueo simpático), cond ic iona un aumento de la pérdida de calor corporal que no puede ser contro lado mediante los mecanismos reguladores habituales (vasoconstricción).

• Administración de soluciones intravenosas o hemoderivados fríos. Sobre todo en aquellas situaciones que requieren la infusión rápida de f lu idos (sangrado abundante intraoperatorio) . Exposición del campo quirúrgico. Especialmente en cirugía abdominal , con un ampl io campo quirúrgico expuesto a la temperatura ambiente.

Las medidas preventivas más eficaces para evitar la hipotermia son: • Calentamiento cutáneo con mantas térmicas durante la cirugía. De

ben cubrir la mayor parte de superficie corporal posible. • Calentamiento de las soluciones intravenosas o de los derivados san

guíneos, previamente a su infusión. • Control eficaz y rápido de las hemorragias.

Dichas medidas profilácticas están indicadas de manera universal para todos los tipos de cirugías con el objet ivo de mantener la normotermia. La única excepción la constituyen aquellas situaciones en las que se busca la hipotermia para min imizar los efectos deletéreos de la isquemia cerebral.

6.6. Complicaciones pulmonares perioperatorias

Las compl i cac iones respiratorias son las compl i cac iones posoperatorias más frecuentes, con t r ibuyendo de forma importante a la morb imor-ta l idad asociada al acto quirúrgico y anestésico.

Fisiopatología

Para entender la fisiopatología de las complicaciones pulmonares perioperatorias resulta útil diferenciar tres periodos de riesgo en el acto anestésico: 1) Inducción anestésica: la pérdida de los reflejos faringolaríngeos

protectores de la vía aérea, secundaria a la pérdida de consc iencia induc ida por los fármacos hipnóticos y la relajación muscular, aumenta el riesgo de broncoaspiración, especia lmente en aquellas situaciones que se conocen c o m o "estómago l l eno " (ausencia de ayuno, cirugía urgente, obstrucción intestinal , embarazadas, etc.).

2) Despertar anestésico: compl i cac iones relacionadas con los efectos residuales de los agentes anestésicos, tanto hipnóticos c o m o relajantes musculares y con la técnica quirúrgica real izada:

4 5


Riesgo de broncoaspiración. - H ipoxemia del despertar: en relación con varios factores:

> Atelectasias intraoperatorias: secundarias a los cambios en la relación ventilación/perfusión (V/Q) pu lmonar asociadas a la ventilación mecánica; uso de una F i 0 2 elevada durante la ventilación mecánica; obesidad mórbida, etc. El uso de niveles bajos de presión posit iva al f inal de la espiración (PEEP) durante la ventilación, d i sminuye su inc idenc ia .

> Hipoventilación alveolar secundaria a los efectos residuales de los agentes anestésicos.

> Aparición de apnea obstruct iva secundaria a la depresión de los músculos faringolaríngeos.

- Alteración de la función muscular respiratoria induc ida por la cirugía, con reducción de los volúmenes pulmonares (capacidad residual func iona l , capac idad v i ta l , VEMS, etc.).

- Do lo r re lac ionado con los mov imientos respiratorios. Cond i c i o na una disminución de la ventilación alveolar, marcada por un aumento de la frecuencia respiratoria y una disminución del vo lumen corr iente.

3) Periodo posoperatorio tardío: caracter izado por la alteración secundar ia a la cirugía de los volúmenes ventílatenos, que se p r o l o n ga hasta varias semanas tras el acto quirúrgico.

Factores de riesgo

Se descr iben dos grupos de factores de riesgo: • Factores dependientes del paciente:

- Edad. - Presencia de EPOC. - Tabaquismo act ivo. - A l coho l i smo crónico. - Insufic iencia ventr icu lar izquierda. - Clasificación ASA > 2.

• Factores dependientes del acto anestésico y quirúrgico: - Cirugía aórtica, vascular, torácica, abdomina l , neurocirugía u

otorrinolaringológica. - T i empo de cirugía > 3 horas. - Cirugía urgente. - Anestesia general vs locorreg iona l : c laramente se objet iva un au

mento de riesgo en la anestesia general .

Complicaciones perioperatorias

Entres ellas destacan: Broncoaspiración re lac ionada con la inducción/intubación endotra queal (síndrome de Mendelson) , o bien en el per iodo del despertar. Episodios de broncospasmo: pueden aparecer tras la intubación en dotraqueal , durante el manten imien to anestésico y durante el despertar anestésico (extubación). H ipoxemia del despertar.

• Atelectasias posoperatorias. Neumonías en el posoperator io. Insuficiencia respiratoria posoperatoria: de origen mult i factor ia l , aparece frecuentemente en pacientes con patología pu lmonar previa. Puede precisar del in ic io de modos artificiales de ventilación invasiva (intubación endotraqueal) o ventilación mecánica no invasiva.

Manejo de las complicaciones perioperatorias

Se pueden dist inguir diferentes etapas en el manejo de las c o m p l i c a c i o nes pu lmonares perioperatorias: • Preventivas

- Identificación de los factores de riesgo asociados al paciente en la visita preanestésica y su corrección en la medida de lo posib le (abandono de consumo de tabaco y/o a l coho l , mejoría del estado nut r i c iona l , etc.).

- Estrategias de ventilación pu lmonar "protectoras" durante la c i r u gía: elección de vo lumen corr iente bajo (6 ml/kg), con presiones val le < 30 c m H 2 0 y asociado a una PEEP baja (5-10 c m H 2 0 ) .

- Elección de F i 0 2 lo más baja posible para asegurar una adecuada oxigenación ( Sa t0 2 > 9 5 % ) .

- Elección de la técnica quirúrgica: si bien no existen estudios c o m parativos de técnicas abiertas frente a laparoscópicas para cada t ipo de intervención de cirugía abdomina l , los datos fisiopatoló-gicos espirométricos están a favor del abordaje laparoscópico.

- El uso de la sonda nasogástrica tras la cirugía abdomina l , durante un corto per iodo de t i empo se ha demostrado eficaz en una recuperación más rápida de la mot i l idad intestinal y una reducción significativa de las compl icac iones pulmonares posoperatorias.

• Posoperatorias - Oxigenoterap ia . - Ejercicios con incent ivador respiratorio (kinesiterapia). - Tratamiento del b loqueo muscular residual. - Analgesia posoperator ia: de forma g loba l , una correcta analge

sia, d i sminuye la inc idenc ia de compl i cac iones pulmonares en el posoperator io . Sin embargo, el uso de la vía epidural ha de mostrado ampl i amente su super ior idad, respecto a la analgesia intravenosa, tanto a nivel de ef icacia c o m o de menor i n c iden cia de compl i cac iones pu lmonares posoperatorias. Además, las modal idades de analgesia a demanda del paciente (PCA), tanto intravenosa c o m o ep idura l , también han demostrado una menor inc idenc ia de compl i cac iones pulmonares .

- Ant ib io terap ia : indicada en aquel los casos en los que se de muestra infección pu lmonar .

- Ventilación mecánica invasiva o no invasiva: en aquel los casos graves de insuf ic iencia respiratoria posoperator ia .

6.7. Trastornos del ritmo cardíaco

Los trastornos del r i tmo son una complicación frecuente en el per iodo per ioperator io . Sin embargo, la mayoría de las ocasiones son de carácter leve.

Muchos de los agentes anestésicos ut i l izados, p roducen alteraciones de la conducción cardíaca. Además, el per iodo per ioperator io se caracteriza por un aumento del nivel de catecolaminas c irculantes.

Factores relacionados

Varios factores se han re lac ionado con la aparición de trastornos del r i tmo per ioperator io :

4 6

Anestesiología

• Cardiopatía previa, conoc ida o no. Estímulos simpáticos durante la cirugía y/o acto anestésico: l a r in goscopia, intubación endotraquea l , do lor , etc.

• Alteraciones del in te rcambio gaseoso: h ipox ia o h ipercapnia . • Alteraciones hidroelectrolíticas o del equ i l i b r i o ácido-base: h iper

potasemia, h ipopotasemia, acidosis, etc. H ipote rmia .

U n t ra tamiento adecuado de los factores favorecedores (dolor, h ipox ia , acidosis, etc.) resulta esencial en el t ra tamiento de los trastornos del r i tmo cardíaco.

Tratamiento farmacológico

El t ratamiento de la arr i tmia en el per iodo per ioperator io , no di f iere del t ratamiento ind icado fuera de d i cho per iodo .

6.8. Relajación o bloqueo muscular residual

Posiciones quirúrgicas

Las pr incipales posiciones quirúrgicas son: • Decúbito supino (Figura 28) .

Los pies no cuelgan del borde Faja de sujección

Abrazadera de seguridad

Figura 28. Posición de decúbito sup ino

Posición de Trendelenburg (Figura 29) .

Es el b loqueo p roduc ido por una recuperación incomple ta del efecto de los bloqueantes musculares en el pe r iodo per ioperator io .

Su presencia se relaciona con un aumento de la inc idenc ia de c o m p l i caciones pulmonares posoperatorias, pud iendo provocar: h ipovent i la-ción, h ipoxemia , obstrucción de la vía aérea superior y disminución de los reflejos protectores de la vía aérea.

La monitorización de la relajación muscular es la medida más eficaz para evitar el b loqueo muscular residual. Esta situación se corre lac iona con una relación de T4/T1 en el TOF inferior a 0,9 en el aductor del pulgar.

El t ra tamiento consiste en la reversión del b loqueo muscular, mediante la administración de antagonistas de los bloqueantes neuromusculares: neost igmina en el caso de haber u t i l i zado bloqueantes neuromuscu la res no despolarizantes o sugammadex c o m o antagonista específico del rocuron io y del vecuron io .

Faja de seguridad

Mesa doblada a nivel de las rodillas


Figura 29. Posición de Trende lenburg

Posición de litotomía (Figura 30).

6.9. Complicaciones relacionadas con la postura quirúrgica

La posición del pac i en te en la mesa de ope rac iones es i m p r e s c i n d i b l e para un c o r r e c t o desa r ro l l o de la intervención quirúrgica, p e r m i t i e n d o al c i r u j a n o un fácil acceso a las estructuras que va a operar .

Sin embargo , la posición del pac iente p rovoca a l terac iones f is iopato-lógicas, sobre t o d o en la mecánica c a r d i o p u l m o n a r del pac iente , que deben tenerse en cuenta durante el pe r i odo in t raopera tor io .

Además, también pueden aparecer lesiones irreversibles de es t ruc tu ras anatómicas.

Acolchado alrededor del pie

Nalgas en el borde de la mesa

Rodillas flexionadas cómodamente

i r T Abrazadera de seguridad

Figura 30. Posición de litotomía

4 7


• Posición en decúbito prono (Figura 31). Posición sentada (Figura 34).

Faja de sujección

\ —?-. ,.y 7

Los pies no cuelgan del borde

Figura 3 1 . Posición en decúbito p r o n o

Posición en decúbito lateral (Figura 32).

Cinta adhesiva de 10 cm ancho

Faja de sujección

Almohada entre las piernas

Toalla enrollada protegiendo plexo braquial


La pierna de abajo

flexionada Flanco elevado y acolchado

Figura 32. Posición en decúbito lateral

Posición genupectoral (Figura 33)

Soporte acolchado Acolchado , protegiendo

/ plexo braquial Faja de sujección


Almohada para proteger los pies y las rodillas

Figura 33. Posición genupec to ra l

Faja de sujección

Acolchado para apoyar los pies

Acolchado para prevenir la tensión en las rodillas

Figura 34. Posición sentada

Complicaciones mecánicas pulmonares

La posición del paciente altera los volúmenes pulmonares y la relación entre la ventilación y la perfusión pu lmonar .

Los efectos pr incipales depend iendo de la posición quirúrgica son: • Decúbito supino: disminución de la capac idad residual func iona l

(CRF), aparición de atelectasias en las zonas decl ives de ambos p u l mones.

• Trendelenburg/litotomía: disminución del v o l u m e n corr iente, de la CRF (mayor que el decúbito supino) y de la d istens ib i l idad p u l m o nar. Aumen to del vo lumen sanguíneo pu lmonar .

• Decúbito p rono y posición genupectora l : hipoventilación por c o m presión abdomina l .

• Decúbito lateral: alteración de la relación ventilación/perfusión, con p r edomin i o del efecto espacio muerto en el pulmón superior y aparición de atelectasias y efecto shunt en el pulmón inferior.

Complicaciones cardiovasculares

Las alteraciones hemodinámicas relacionadas con la posición del paciente, están relacionadas con la fuerza de la gravedad y con los c a m bios que esta p roduce en la distribución del v o l u m e n sanguíneo a nivel del compar t imen to venoso. Los efectos hemodinámicos, desaparecen al recuperar el paciente la posición de decúbito supino.

La anestesia general o regional neuroaxia l , d i sminuye los mecanismos de compensación fisiológica de las alteraciones provocadas por los cambios posturales.

El uso ju i c ioso de líquidos intravenosos y/o fármacos vasopresores, son útiles en el mane jo de las compl i cac iones hemodinámicas re lac ionadas con las posturas quirúrgicas.

Lesiones nerviosas

Las neuropatías periféricas son las compl i cac iones nerviosas más frecuentes asociadas a la posición quirúrgica.

4 8

Anestesiología

Los mecan ismos de lesión más habi tua les son la compresión d i recta o el es t i r amien to del ne rv io periférico. En el m i e m b r o super ior , las lesiones más f recuentes son las del p l exo b raqu ia l (est i ramiento) y las del ne rv io cub i t a l (compresión d i recta ) . En el m i e m b r o in fer ior , el ne rv io pe roneo común es la lesión más hab i tua l (compresión d i recta).

El uso de apoyos f l ex ib les ( a lmohad i l l ados ) y ev i tar las pos ic iones de hiperextensión, son med idas ef icaces para d i s m i n u i r la i n c i denc i a de estas lesiones.

Lesiones oculares

Son lesiones que pueden producirse mediante la compresión directa del g lobo ocular , o bien secundar iamente a otros factores c o m o h ipo vo lemia , h ipervo lemia , h ipox ia , hipertensión, etc.

Inc luyen desde lesiones leves (erosiones corneales) hasta lesiones graves por la gran incapac idad que generan (ceguera def in i t iva) .

Entre ellas se inc luyen : • Obstrucción de la arteria central de la retina: p roduc ida por me

canismo de compresión directa del g lobo ocular. Produce ceguera uni lateral del o jo afectado. Neuropatía isquémica: secundar ia a anemia aguda, hipotensión, posición de T rende l enbu rg . . . Produce genera lmente ceguera b i lateral .

• Edema corneal: en situaciones de h ipervo lemia relativa a nive l craneal (posición de Trendelenburg) .

• Erosiones corneales: resultado de una inadecuada oclusión parpe-bral durante la intervención quirúrgica.

Lesiones articulares

Las lesiones articulares son muy infrecuentes. Las artralgias es la sinto-matología más frecuente asociada a la posición quirúrgica.

La medida preventiva más eficaz es adecuar la posición quirúrgica lo más posible a la anatómica en reposo art icular. Respetar las curvaturas fisiológicas de la co l umna vertebral , es esencial para prevenir los do lores raquídeos.

Lesiones musculocutáneas

Las lesiones cutáneas y musculares se producen pr inc ipa lmente me diante un mecanismo de compresión directa. Las zonas anatómicas que se encuentran j un to a las prominenc ias óseas son las más susceptibles. La inestabi l idad hemodinámica, responsable de hipoperfusión tisular, es otro factor re lac ionado con dichas lesiones.

La medida profiláctica más ef icaz es el uso de disposit ivos f lexibles y a lmohadi l l ados en las zonas de apoyo.

r


Una mujer de 32 años va a ser sometida a una cirugía reparadora de mama derecha. Es 1) asmática en tratamiento crónico con combinación de corticoides y 82-inhalados, con 21 buen control y sin agudizaciones recientes. Tras la inducción anestésica, con propofol, 3) fentanilo y succinilcolina, se intuba sin incidencias. Se opta por una técnica anestésica 4) balanceada con desflurano y remifentanilo como mantenimiento. A los 10 minutos 5) del inicio de la intervención, las alarmas de los sistemas de monitorización reflejan un aumento importante de los niveles de C 0 2 espirado y taquicardia. A la exploración la RC: 2 paciente está sudorosa y rígida. La causa más probable de dicha clínica es:

Reacción alérgica a desflurano. Episodio de hipertermia maligna. Dosificación insuficiente de agentes anestésicos, especialmente del opiáceo. Episodio de despertar intraoperatorio. Reacción alérgica a propofol.

4 9

Anestesiología

07 MANEJO DEL DOLOR AGUDO

POSOPERATORIO

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Tema poco importante. Comparte conceptos con el Tratamiento del dolor, que se estudia en el Apartado 6.3. de Oncología médica y Paciente terminal. Una lectura comprensiva del capítulo es suficiente.

Q~J El mane jo adecuado del do lo r posoperator io es un factor impor tante para d i sm inu i r la m o r b i l i d a d en el pe r i odo per ioperator io .

r j~ ] El o b j e t i v o p r i n c ipa l del t r a t am ien to del d o l o r posopera to r io es consegu i r una adecuada analgesia c o n las mínimas dosis de fármacos posib les , m i n i m i z a n d o la aparición de efectos adversos. Para e l l o , es hab i tua l la combinación de var ios t ipos de fármacos e, inc luso , la combinación de dist intas vías de administración.

("3"] La base del t r a t am ien to de l d o l o r posopera to r io es el t r a t am ien to farmacológico. Sin emba rgo , a d i f e renc ia del m a n e j o del d o l o r crónico, en el do lo r a g u d o posopera to r io las vías más adecuadas para la administración de los fármacos son la vía intravenosa y la ep idu r a l .

f4~j La analgesia con t ro l ada por el pac iente (PCA), tan to por vía intravenosa c o m o por vía ep idu r a l , es la m o d a l i dad de analgesia posoperator ia más adecuada en los casos de d o l o r posquirúrgico m o d e r a d o y grave.

La impor tanc ia del do lor agudo posoperator io radica en su alta inc idenc ia y en las repercusiones que t iene en la evolución y recuperación del paciente. Un mane jo adecuado del do lor posoperator io m i n i m i z a el suf r imiento del paciente, cont r ibuye a una movilización precoz, d i sminuye la estancia y los costes hospitalar ios e inc remen ta la satisfacción de los pacientes.

Se estima que el 4 0 % de los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica, presentan do lo r posoperator io grave y que más del 5 0 % de los pacientes presentan un inadecuado cont ro l de do lo r en el per iodo posoperator io. El do lor posoperator io es más frecuente y más grave tras cirugía torácica, abdomina l , lumbar , cirugía extensa de co l umna y ortopédica de huesos largos.

El t ra tamiento del do lor posoperator io debe ser i nd i v idua l i zado en función de múltiples factores: p roced imien to quirúrgico, edad, antecedentes médicos, nivel de ansiedad. . .

El ob je t i vo pr inc ipa l del t ratamiento es conseguir una adecuada analgesia con las mínimas dosis de fármacos posibles, m i n i m i z a n d o la aparición de efectos adversos. Para e l lo , es habitual la combinación de varios t ipos de fármacos e, inc luso, la combinación de distintas vías de administración de analgésicos.

7.1. Fisiopatología

El do lor posoperator io está p rovocado por la inflamación secundaria a la lesión del te j ido (incisión quirúrgica, disección de tej idos, lesión visceral, quemadura . . . ) o por lesión directa de fibras nerviosas.

El do lor agudo posoperator io más frecuente es el do lor noc icept i vo (somático y/o visceral). En algunos t ipos concretos de cirugías puede añadirse c ierto componen te de do lor neuropático, pero su inc idenc ia en la fase aguda, es m u c h o menor.

(T ) Preguntas

• MIR 10-11, 127

La liberación de mediadores inf lamator ios (sustancia P, prostaglandinas, serotonina y acet i lcol ina) provoca una estimulación de los receptores noc icept ivos. El impulso do loroso se transmite poster iormente al asta dorsal de la médula espinal, donde se realiza la sinapsis con la segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la médula y asciende a través del haz espinotalámico hasta el sistema reticular ascendente y el tálamo. El procesamiento del

5 0

Anestesiología

estímulo do loroso, respecto a su s igni f icado y localización se realiza poster iormente a nivel de la corteza somatosensorial .

Las estrategias de manejo del dolor agudo se basan en la utilización de diferentes fármacos que actúan a distintos niveles de la vía aferente de la transmisión del dolor. La búsqueda del sinergismo entre distintos fármacos, con distintos mecanismos de acción, permite reducir las dosis necesarias para conseguir el efecto deseado y, con ello, la incidencia de efectos adversos asociados al uso de dosis altas de un único agente analgésico.

El do lor agudo posoperator io t iene una duración l imi tada, resolviéndose progresivamente tras un per iodo var iable de días a semanas. Repuntes en la intensidad del do lor o do lor que persiste varios meses tras la agresión quirúrgica obl iga a descartar compl i cac iones inmediatas (infección, dehiscencia de suturas, etc.) o crónicas (neur inoma a nivel de la incisión, etc.).

7.2. Estrategia de tratamiento

La base del t r a t amien to del do lo r agudo posopera tor io es el t rata m i en to farmacológico. Sin embargo , a d i fe renc ia del mane jo del d o lor crónico, en el d o l o r agudo posopera tor io las vías más adecuadas para la administración de los fármacos son la vía intravenosa y la ep idu ra l .

Los fármacos más ut i l izados son los opiáceos y los AINE para la a d m i nistración por vía intravenosa (MIR 10-11, 127). La vía epidura l se u t i l iza para la administración de anestésicos locales, con o sin opiáceos.

Fármacos adyudantes, tales c o m o cor t i co ides , ant idepres ivos, an t i convu ls i vos , antiespasmódicos o miorre la jantes , también pueden ser útiles.

Modalidades de analgesia

Independientemente de la vía de administración, los fármacos pueden administrarse de diversas formas:

Bolos: consiste en la administración de pequeñas dosis de analgesia, a intervalos preestablecidos y ajustados a la v ida media de los fármacos ut i l izados.

• Perfusión continua: consiste en la administración cont inua del fármaco analgésico. Con esta técnica se logra un efecto analgésico con t inuo .

• Analgesia controlada por el paciente o PCA: permi te la au toadmi nistración de pequeñas dosis de analgésico a demanda del paciente. Esta técnica permi te ajustar la dosis de analgésico a la intensidad del do lor y a las necesidades del paciente, consiguiéndose la reducción de la dosis g lobal de analgésico y un mejor a l i v io del do lor . Requieren colaboración por parte del paciente (nivel de consc iencia , nivel cogn i t i vo , etc.) (Figura 35). Infusión continua con PCA: esta técnica asocia una perfusión basal de analgésico j un to a la pos ib i l idad de la administración de bo los del fármaco en función de las necesidades del paciente. Ofrece ventajas respecto a la PCA en cuanto al contro l analgésico durante las horas de sueño y una disminución del número de bolos. Sin embargo, se asocia a un mayor consumo total de analgésico y a un mayor riesgo de depresión respiratoria en el caso de la utilización de opiáceos (Figura 35) .

Figura 35. Bombas de perfusión PCA

Vía intravenosa

Los fármacos ut i l izados son: • Opiáceos. Proporc ionan un efecto analgésico rápido y potente

cuando se administran por vía intravenosa. Los opiáceos más u t i l i zados en el t ratamiento del do lor posoperator io son la mor f ina y el fentan i lo . El fentan i lo es 100 veces más potente que la mor f ina , t iene un in ic io de acción más rápido, s iendo excepc iona l la aparición de sintoma-tología re lac ionada con la liberación de histamina. La meper id ina no se recomienda para el t ra tamiento de do lor pos-quirúrgico. La administración de opiáceos en bolos se ut i l iza hab i tua lmente en los casos de do lo r moderado posoperator io . La PCA con infusión cont inua de opiáceos es la moda l idad más adecuada en los casos de do lor posquirúrgico moderado y grave. Debe programarse el r i tmo de infusión basal del opiáceo (por ej . , 1 mg/h de morf ina) , la dosis del bo lo (1 mg), el t i empo de b loqueo hasta el siguiente bo lo (10 minutos) y una dosis máxima por intervalo de t i empo (30 mg morfina/4 h).

• AINE. Su administración aislada se reserva para los casos de do lo r posoperator io leve. Sin embargo , en casos de do lo r mode rado o grave pueden administrarse j u n t o a opiáceos, pe rm i t i endo un me jor con t ro l analgésico y una disminución de las necesidades de opiáceos.

51


Vía epidural

Requiere la colocación de un catéter ep idu ra l para la administración c o n t i n u a o en bo los de los fármacos analgésicos. H a b i t u a l m e n t e el catéter ep idu ra l se pos i c i ona antes de la cirugía, p u d i e n d o u t i l i z a r se duran te la intervención quirúrgica, p o s i b i l i t a n d o así una d i s m i nución de los requer im ien tos analgésicos inc luso durante la p rop i a intervención.

La inserción habitual de los catéteres suele realizarse a nivel lumbar o dorsal bajo. Cuanto más cercana sea la inserción respecto al derma-toma donde se realiza la incisión quirúrgica, más probable es que se produzca un cont ro l analgésico eficaz.

Se ha demos t r ado un máximo bene f i c i o de esta técnica analgésica en el t r a t am ien to del d o l o r posopera to r io de : cirugía torácica, cirugía a b d o m i n a l alta, cirugía ortopédica de m i e m b r o s infer iores (prótesis de rod i l l a ) , pac ientes obesos o con en f e rmedad p u l m o n a r prev ia .

Las modal idades de administración de los fármacos por vía epidura l son en bolos, perfusión cont inua o PCA con infusión cont inua .

Los fármacos ut i l izados son: • Anestésicos locales. Se prefiere fármacos con capac idad de b loqueo

di ferencia l (b loqueo sensit ivo con escaso b loqueo motor ) , que no interf ieren en la pos ib i l idad de movilización precoz del paciente. Los anestésicos locales más ut i l izados son la bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína. Pueden añadirse dosis bajas de opiáceos (morf ina o fentani lo ) a la dilución de anestésicos locales, para potenciar su efecto y d i sminu i r las dosis necesarias. En ocasiones, si el b loqueo analgésico es incomple to y/o parchea-do , deb ido a la lateralización del catéter ep idura l (alternancia de dermatomas anestesiados con dermatomas que mant ienen sensib i l idad) , puede ser útil combina r la vía epidura l con una PCA de opiáceo intravenosa.

La utilización de la vía epidura l para el contro l analgésico posoperator io requiere de una monitorización cuidadosa de los pacientes en búsqueda de la aparición de efectos adversos y/o c o m p l i c a c i o nes de la técnica: excesivo b loqueo motor , contro l analgésico adecuado, presencia de náuseas o vómitos, signos de infección a nivel de la inserción del catéter, etc.

• Opiáceos. Pueden administrarse con juntamente con los anestésicos locales (PCA con infusión cont inua) o bien de forma aislada (genera lmente en bolos). Los más ut i l izados son la morf ina y el fentani lo . Un efecto adverso típico de la administración neuroaxia l ( intradural o epidural ) y más frecuente que con la administración parenteral del opiáceo es el prur i to . Tras la administración neuroaxia l de un opiáceo, puede producirse una depresión respiratoria d i fer ida respecto a la infusión del fármaco. Es deb ido a la difusión rostral del opiáceo, alcanzándose altas concentrac iones a nivel del centro respiratorio, y puede aparecer hasta 12-24 horas tras la inyección.

• Otros fármacos. Son múltiples los fármacos administrados por vía ep idura l : ketamina, meper id ina , a l fentani lo , h id romor fona , c lon id i-na, etc.

Bloqueos nerviosos periféricos y de plexos nerviosos

Pueden ser útiles para el contro l analgésico posoperator io de cirugías de extremidades, especia lmente cuando se co loca un catéter a nivel del p lexo nervioso, que permite la infusión cont inua o en bolos de anestésicos locales.

Vía oral

Están especia lmente indicados en el do lor leve-moderado. Se pueden ut i l izar fármacos ant i in f lamator ios no esteroideos (AINE), analgésicos opiáceos c o m o la codeína o el t ramado l , o analgésicos convencionales c o m o el paracetamol o el me tamizo l .

52

Anestesiología ^

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA QUIRÚRGICA

Orientación


Tema poco importante relacionado con el capítulo de antibióticos de enfermedades infecciosas, donde se encontrará de forma más extensa el espectro de los distintos antibióticos, y el de complicaciones posoperatorias de la cirugía general.

[~¡~] Las in te rvenc iones quirúrgicas se c las i f i can según el r iesgo de infección de la her ida sin la utilización de antibióticos en : cirugía l i m p i a ( 1 - 5 % ) , cirugía l imp i a-con tam inada ( 5 - 1 5 % ) , cirugía c o n t a m i n a d a ( 1 5 - 4 0 % ) y cirugía sucia (> 4 0 % ) .

Q La administración de antibióticos para la p ro f i l ax i s pe r iopera to r i a se rea l iza de preferenc ia en la inducción anestésica.

fJJ El antibiótico e l eg ido se admin i s t r a en dosis altas y debe ser ac t i vo a los con taminan tes hab i tua les según la intervención quirúrgica.

CJJ En la mayoría de los casos el antibiótico e l eg ido es una ce fa lospor ina de 1 . a o 2 . a generación, s iendo de elección la v a n c o m i c i n a en los pac ientes alérgicos a p-lactámicos.

La prof i laxis antibiótica quirúrgica per ioperator ia se ut i l iza para evitar la proliferación de los microorganismos que, inev i tablemente, contaminarán la herida quirúrgica, d i sm inuyendo la morb imor ta l i dad de las infecciones asociadas a los procesos quirúrgicos.

8.1. Tipos de intervenciones quirúrgicas

En función del grado de contaminación bacteriana y, por tanto, con el riesgo de infección de herida quirúrgica posterior, los distintos t ipos de cirugía se clasif ican en: • Cirugía limpia (riesgo de infección de la herida quirúrgica entre 1-5%, sin profilaxis antibiótica). Cirugía

programada sin pérdida de asepsia quirúrgica, sin ev idenc ia de inflamación activa y en ausencia de sección del tracto gastrointestinal, b i l iar , ur inar io o de la vía aérea.

• Cirugía l impia-contaminada (riesgo de infección del 5 - 1 5 % , sin profilaxis antibiótica). Cirugía urgente cons iderada l i m p i a ; t raumat i smos cerrados; re in tervenc iones en la p r imera semana o cirugías c o n sección de la vía aérea, t racto gen i t ou r i na r i o o gastrointest inal (salvo c o l o n y recto), c on escasa liberación de su con t en ido .

• Cirugía contaminada (riesgo de infección entre el 1 5 - 4 0 % , sin profilaxis antibiótica). Cirugía co lorrecta l ; cirugía l impia-contaminada en la que existe un proceso in f lamator io agudo no puru lento ; traumatismos abiertos en las primeras cuatro horas; cirugías con sección de tracto gastrointestinal, b i l iar o urológico con abundante liberación de su conten ido .

• Cirugía sucia (riesgo de infección superior al 4 0 % , sin profilaxis antibiótica). Cirugías con abscesos, pus o te j ido necrótico; perforación del tracto gastrointestinal, b i l iar o urológico; t raumat ismo abierto pasadas cuatro horas.

En general , la prof i laxis antibiótica per ioperator ia no está indicada en la cirugía contaminada ni en la cirugía sucia, ya que en estos casos, debe tratarse específicamente la infección presente.

Preguntas

- MIR 08-09, 121-DG

En la cirugía l impia-contaminada, la prof i laxis está c laramente indicada. Sin embargo, en la cirugía l imp ia , la prof i laxis antibiótica debe evitarse en aquel los casos en los que se cump lan los siguientes factores de forma completa (todos ellos):

Edad menor de 65 años. Duración prevista de la cirugía infer ior a dos horas.

53


• No está prevista la colocación de material protésico. • No se prevé la necesidad de transfusión. • No existen factores de riesgo adic ionales en el paciente, tales c o m o :

obes idad, diabetes, desnutrición, inmunodepresión, cirrosis hepática, insuf ic iencia renal, etc.

• No existe infección activa en otro lugar distante de la incisión q u i rúrgica.

• De producirse infección de la herida quirúrgica, esta no será poten-c ia lmente grave.

8.2. Recomendaciones generales de profilaxis antibiótica perioperatoria

1. La administración del antibiótico debe rea l izarse s i empre den t ro de las dos horas antes de l i n i c i o de la intervención quirúrgica. La inducción anestésica es el m o m e n t o más r e c o m e n d a b l e (MIR 08-09 , 121-DG) .

2. La vía intravenosa es la vía de elección de administración del an t i biótico.

3. La dosis de antibiótico administrada debe ser alta, próxima al rango superior de la dosis terapéutica.

4. El antibiótico e l eg ido debe mantener el efecto antibiótico d u r a n te toda la intervención. Por e l l o , se elegirán los de v ida media-larga. Si la intervención se p ro l onga o se p rodu j e r an pérdidas sanguíneas abundantes (> 1-1,5 l i t ros) , debe cons iderarse la a d ministración de una nueva dosis de antibiótico durante la in ter venc ión.

5. El antibiótico e l eg ido debe ser a c t i v o f rente a la mayoría de los m i c r o o r g a n i s m o s c o n t a m i n a n t e s en función de l t i p o de in te r venc ión . Para la mayoría de las i n t e r venc iones quirúrgicas en las q u e está i n d i c a da la p ro f i l ax i s antibiótica, existe consenso sobre la uti l ización de una ce f a l o spo r i na de 1 . a o 2 . a genera c ión. En caso de a lerg ia a B-lactámicos, p u e d e emplea rse van-c o m i n a .

6. En aquel los centros en los que las tasas de infección por Staphylo-coccus aureus resistente a met i c i l ina (SARM) son muy prevalentes (> 3 0 % ) , está ind icado el uso de vancomic ina en la pauta de p ro f i

laxis antibiótica. Los portadores nasales de S. aureus deben descontaminarse prev iamente a la cirugía.

7. La duración óptima de la p ro f i l ax i s antibiótica no está c l a ra men te d e f i n i d a . En función de la duración de la cirugía, s i empre que sea pos ib l e , la p ro f i l ax i s debe l im i ta r se a una única dosis e levada de l antibiótico. En t o d o caso, no está r e c o m e n d a d a una duración super io r a 24 horas tras la f inalización del ac to quirúrg i c o .

8. En pacientes con patología va l vu la r cardíaca y riesgo de e n d o card i t is in fecc iosa , no está i nd i cada la pro f i l ax i s per iopera tor i a de la her ida quirúrgica, s ino que deben apl icarse los p ro toco los específicos para la prevención de endocard i t i s bacter iana .

En las Tablas 25 y 26 se recogen las recomendac iones de prof i l ax is antibiótica per iopera tor ia en función del t i po de cirugía p lanteada, y las dosis de antibióticos recomendadas en las c i tadas pro f i l ax is .

ANTIMICROBIANO DOSIS INICIO

DE ADMIN ISTRAC IÓN

Amoxicilina-ácido clavulánico 2 g i.v. Inducción anestésica

Ampici l ina 1 g i.v. Inducción anestésica

Aztreonam 1 g i.v. Inducción anestésica

Cefazol ina 2 g i.v. Inducción anestésica

Cefonicida 2 g i.v. Inducción anestésica

Cefotaxima/ceftriaxona 1 g i.v. Inducción anestésica

Cefoxitina 2 g i.v. Inducción anestésica

Cefuroxima 1,5 g i.v. Inducción anestésica

Cl indamic ina 600 m g i.v. 30 m i n antes de la inducción anestésica

Gentamic ina 3-5 mg/kg i.v. 30 m i n antes de la inducción anestésica

Levofloxacino 500 m g i.v. Inducción anestésica

Metronidazol 1 g i.v. 60 m i n antes de la Inducción anestésica

Teicoplanina 600 m g i.v. 60 m i n antes de la inducción anestésica

Vancomic ina 1 g i.v. 60 m i n antes de la Inducción anestésica

Tabla 25 . Dosis de antibióticos r ecomendadas en la prof i lax is pe r iopera to r i a

54

Anestesiología

T IPO D E C IRUG ÍA ANT IB IÓT ICO DE ELECC IÓN A L E R G I A A p-LACTÁMICOS

Cirugía cardíaca Cefazolina o ce furox ima Vancomic ina +/- gen tamic ina

Cirugía vascular Cefazolina o ce furox ima Vancomic ina +/- gen tamic ina

Cirugía torácica Cefazolina o ce furox ima Vancomic ina +/- gen tamic ina

Neurocirugía

• Colocación shunt • Craneotomía

Teicoplanina/vancomic ina + cefotax ima Vancomic ina +/- gen tamic ina

Neurocirugía • Trauma penetrante Cefotaxima + met ron idazo l C l indamlc ina + co t r imoxazo l Neurocirugía

• Cirugía a través de senos paranasales o mucosas

Amoxicilina-ácido clavulánico Cl indamic ina + gen tamic ina

Cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica Amoxlcilina-ácido clavulánico Cl indamic ina + gen tamic ina

Cirugía general y digestiva

• Apendicectomía • Cirugía colorrectal o ileal

Cefoxit ina o amoxicilina-ácido clavulánico Cl indamic ina + gen tamic ina


• Colecistectomía abierta o laparoscópica

Cefazolina o amoxicilina-ácido clavulánico Cl indamic ina + gen tamic ina Cirugía general y digestiva • Mastectomía

• Herniorrafia • Implantes mamar ios

Cefazolina Vancomic ina o te i cop lan ina


• Trasplante hepático Ampic i l ina + cefotax ima Vancomic ina + az t reonam

Cirugía ginecológica y obstétrica

• Cesárea (urgente o tras > 6 h de rotura de bolsa)

• Histerectomia • Aborto en 1." o 2.° tr imestre

Cefazolina o amoxicilina-ácido clavulánico Cl indamic ina o met ron idazo l + gen tamic ina

Cirugía urológica

• Prostatectomía • Biopsia prostética transrectal

Ceftr iaxona Levof loxacino

Cirugía urológica • Plastias vesicales Amoxicilina-ácido clavulánico Levof loxac ino

Cirugía urológica • Trasplante renal • Nefrectomía • Implantación material protésico

(pene, esfínter vesical , etc.)

Cefazolina o cefonic ida Vancomic ina + gen tamic ina

Cirugía ortopédica y traumatológica Cefazolina o cefonic ida o amoxicilina-ácido clavulánico

Vancomic ina + gen tamic ina

Cirugía oftalmológica Cefuroxima 1 m g en cámara anter ior L inezol id i.v.

Tabla 26. Características fisicoquímicas de los anestésicos locales

55


• • • • •

B IBL IOGRAF ÍA r

Anestesio og Id

Bready L, ef al. Toma de decisiones en anestesiología, 4 . a ed . Elsevier, 2008 . • Chestnut D, Ab ram SE, et al. Year Book oíAnesthesiology and pain management 2010. Mosby , 2 0 1 0 . • He i tmi l l e r E, Schwengel D. Manual Johns Hopkins de anestesiología. Elsevier, 2 0 1 1 . • M i l l e r R. Anestesia, 7. a ed . 2 vols. Elsevier, 2 0 1 0 .

Uptodate in Anesthesia and analgesia, http://www.uptodate.com/home/cl inicians/specialt ies/surgery.html

56

http://www.uptodate.com/home/clinicians/specialties/surgery.html


8. a e d i c i ó n

Oncología médica y Paciente terminal Autores

José Luis Cabezón Gutiérrez Lourdes Rexach Cano

Revisión técnica David Pascual Hernández

Jesús Corres González

0 1 . Generalidades 01 03. Epidemiología In t roducc ión 01

de las neoplasias 09 1 . 1 . In t roducc ión 01 r 1.2. Escalas en onco log ía 01 3 . 1 . G e n e r a l i d a d e s 0 9 1.3. M a r c a d o r e s t u m o r a l e s 02 3 .2 . Fac tores d e r i esgo 1 0 1.4. C r i t e r i o s d e respues ta 0 2 1.5. Fac tores pronóst icos y p r e d i c t i v o s 0 2 1.6. E va luac ión d e r e su l t ados en onco log ía 0 3

04. Tratamiento farmacológico 1.7. O T i p o s d e t r a t a m i e n t o en onco log ía

0 4 04. Tratamiento farmacológico 1.8. F u n d a m e n t o s d e la r a d i o t e r a p i a 0 4 en oncología 12

4 . 1 . In t roducc ión 12

02. Genética del cáncer 06 4 . 2 . P r i n c i p i o s bás icos d e la q u i m i o t e r a p i a 13 4 . 3 . T i p o s d e q u i m i o t e r a p i a 13

2 . 1 . El c ánce r c o m o e n f e r m e d a d genét ica 0 6 4 . 4 . T r a t a m i e n t o e n d o c r i n o 1 7

2 . 2 . Caracter íst icas d e las cé lu las m a l i g n a s 0 6 4 . 5 . T r a t a m i e n t o b io lóg ico 1 8

2 . 3 . O n c o g e n e s y t ransformación c e l u l a r 0 7 2 . 4 . H e r e n c i a d e l c ánce r 0 8

05. Urgencias oncológicas 20 5 . 1 . S í nd rome d e compres ión m e d u l a r 2 0 5 .2 . S í nd rome d e v e n a c a v a s u p e r i o r (SVCS) 21 5.3. N e u t r o p e n i a f e b r i l 2 2 5.4. H i p e r c a l c e m i a m a l i g n a 2 3 5.5. S í nd rome d e l isis t u m o r a l 2 4 5.6. O b s t r u c c i o n e s onco lóg i cas 2 4 5.7 . D o l o r 2 6 5.8 . M u c o s i t i s 2 6

06.

6 . 1 . 6 .2 . 6 .3 .

Tratamiento del paciente terminal. Cuidados paliativos C o n c e p t o d e p a c i e n t e t e r m i n a l Agon ía . C u i d a d o s d e la agonía T r a t a m i e n t o de las c o m p l i c a c i o n e s más f r e c u e n t e s

28 2 8 2 9

3 0

Bibliografía 42

vil

Oncología médica y Paciente terminal , 0

Aspectos esenciales

01. GENERALIDADES

Orientación

MIR Tema poco importante en el M I R pero fundamental para la comprensión de los capítulos posteriores, sobre todo determinadas escalas como el performance status.

El performance status o escala ECOC es u n o de los factores pronósticos fundamenta l e s en oncología y d e v i ta l i m p o r t a n c i a a la hora de p lan i f i ca r o no un t r a t am ien to .

J"2~] Los marcadores tumora les no son diagnósticos de cáncer. Son útiles para m o n i t o r i z a r la respuesta al t ra ta m i e n t o y descartar rec id ivas . Los más usados en la práctica cl ínica hab i tua l son: PSA, a-fetoproteína, L D H , t i r o g l o b u l i n a , p-HCG, CEA y CA 19.9, C A 125 y CA 1 5.3.

f j j U n factor p r e d i c t i v o apor ta información re lac ionada c o n la p r o b a b i l i d a d de respuesta a un t r a t am ien to d e t e r m i n a d o y es d i s t i n to a un factor pronóstico.

[4~| La rad io te rap ia es un a rma f u n d a m e n t a l en oncología ya q u e cons igue d i r i g i r su acción sobre el t u m o r c o n escasa t o x i c i d a d a n i ve l sistémico, s i endo pos ib l e su combinación c o n agentes citostáticos para me jo ra r los resultados.

1.1. Introducción

La oncología en el MIR es un tema muy preguntado. Hasta ahora se había enfocado de forma desglosada dentro de cada asignatura. Con la realización de este Manua l se pretende dar una idea g loba l , p ro fund izando en aquellos temas más importantes y dotándolos de la visión del oncólogo.

P regun tas

- M I R 1 0 - 1 1 , 121

1.2. Escalas en oncología

Existen múltiples escalas en oncología que va loran diferentes aspectos, desde el estado general/funcional , t o x i c i dad de la qu imio te rap ia (hematológica, digestiva, neurológica, etc.), cr iterios de respuesta, etc. Las importantes en este Manua l para comprender determinados aspectos del m ismo, son las escalas que miden el estado f u n c iona l , s iendo la más ut i l izada en la práctica clínica el performance status (PS) o Eastern Cooperative Oncology Group (ECOC) (Tabla 1).

Es fundamenta l , ya que se trata de uno de los factores pronósticos más importantes en oncología y establece, en muchos casos, la indicación o no de tratamiento con qu imio te rap ia (en general , un paciente con enfermedad metastásica y un PS o ECOG > 3, suele ser indicación de t ratamiento pal iat ivo) .

Otra escala que determina la reserva fisiológica del paciente es el índice de Karnofsky. Los pacientes que obt ie nen una puntuación menor de 70 t ienen peor pronóstico (Tabla 2). La correcta estadificación de la enfermedad es fundamenta l para establecer el t ratamiento correcto y determinar el pronóstico del paciente. En oncología, lo más u t i l i zado para esta labor es la clasificación T N M , que valora el tamaño tumora l , la afectación linfática y la presencia de metástasis (MIR 09-10, 125).

Se t ip i f i ca el tumor en función del tamaño de la lesión pr imar ia (T1-T4, donde un va lor mayor ident i f ica un t u mor de más tamaño), la afectación gangl ionar (generalmente NO y N1 para la ausencia o presencia de gangl ios afectados) y la existencia de enfermedad metastásica (M0, ausencia y M 1 , presencia de metástasis). Para algunos tumores se ut i l izan estos sistemas de estadificación anatómica, c o m o la clasificación de Dukes para el cáncer

M I R 0 9 - 1 0 , 1 2 5 co lorrecta l .

1


E C O G - PERFORMANCE STATUS

G R A D O NIVEL D E A C T I V I D A D

0 Act i v idad norma l

1 Sintomático. A m b u l a t o r i o la mayor parte del t i e m p o

2 Sintomático. En cama < 5 0 % del t i e m p o

3 Permanece en cama > 5 0 % t i e m p o

4 Encamado p e r m a n e n t e m e n t e

Tabla 1. Escalas de medición del estado func iona l . ECOG - Performance status

INDICE DE KARNOFSKY

Estado funcional % Nivel de actividad

Capaz de desarrol lar una v ida norma l

100 Normal . Asintomático Capaz de desarrol lar una v ida norma l 90 Normal . Síntomas mínimos Capaz de desarrol lar una v ida norma l

80 Normal con esfuerzo. Síntomas presentes

Incapacidad para una vida laboral norma l

Capaz de realizar los cu idados personales

70 Impos ib i l idad de t raba jo y act iv idad norma l . Realiza cu idados personales Incapacidad para una vida laboral norma l

Capaz de realizar los cu idados personales

60 Necesita ayuda esporádica para realizar el cu idado personal

Incapacidad para una vida laboral norma l

Capaz de realizar los cu idados personales 50 Requiere cuidados médicos y mucha ayuda

Incapaz de realizar los cu idados personales, requiere asistencia

40 Incapacidad. Requiere cu idados especiales


30 Hospitalización. Incapacidad severa Incapaz de realizar los cu idados personales, requiere asistencia

20 Hospitalización necesaria. Cuidados personales y de sopor te Incapaz de realizar los cu idados personales, requiere asistencia

10 Exitus i nm inen t e


0 Exitus

Tabla 2. Escalas de medición del estado funcional . índice de Karnofsky

1.3. Marcadores tumorales

Se cons ideran marcadores tumorales todas las sustancias p roduc idas o induc idas por la célula neoplásica (genera lmente proteínas) que ref le jan su c r e c i m i e n t o y/o ac t i v i dad y que pe rm i t an conoce r la pre sencia, la evolución o la respuesta terapéutica de un t u m o r ma l i gno . La mayoría de los marcadores tumora les no son específicos de un tumor .

Por sí solos no son diagnósticos, s iendo necesaria la confirmación histológica. La sensibi l idad de los marcadores tumora les varía en relación con el estadio tumora l : suele ser baja en los estadios iniciales, y elevada en los estadios más avanzados. Estos datos sugieren que la mayoría de los marcadores tumorales no son excesivamente útiles en el diagnóstico, pero sí en el pronóstico, diagnóstico precoz de recidiva y contro l evo lu t i vo de un tumor (monitorización de la respuesta al t ra tamiento) (Tabla 3).

Hay que destacar, por su especial u t i l idad en la práctica clínica hab i tua l , los siguientes marcadores de secreción: PSA, ct-fetoproteína, L D H , t i rog lobu l ina , (3-HCG, CEA y CA 19.9, CA 125 y CA 1 5.3.

1.4. Criterios de respuesta

Los criterios más ut i l izados en oncología para valorar la respuesta an-t i tumora l a una determinada actuación terapéutica (pr inc ipa lmente a

citostáticos, ant icuerpos monoc lona les , i n hib idores de la tirosina-cinasa, radioterapia, etc.), son radiológicos. Los más ut i l izados son los criterios RECIST (Response Evalua-tion Critería In Solid Tumors), fundamenta dos en la evaluación de lesiones medibles (Tabla 4).

Con la aparición de los nuevos agentes an-t i tumorales (anticuerpos monoc lona les e inhib idores de la tirosina-cinasa) se ha c o m probado que estos criterios pueden no ser los óptimos para valorar determinadas respuestas ( como, por e j emp lo , el t ra tamiento con imat in ib en el del tumor de GIST), ya que los criterios RECIST no t ienen en cuenta la alteración en la densidad de las lesiones (puede traducir un aumento de la necrosis en el seno del tumor c o m o consecuencia del efecto del fármaco), pudiéndose ut i l izar en estos casos otros criterios de respuesta, c o m o son los criterios Cho i .

Es m u y impor tan te va lorar la existencia o no de mejoría clínica, ya que una i nd i c a ción de con t inua r con el t ra tamiento sería el caso de enfermedad estable a nivel rad io lógico pero mejoría de la clínica (p. e j . , d o lor). Otra posible forma de valorar la respuesta al t ratamiento sería con la determinación de los marcadores tumorales , s iempre que se encontrasen elevados al diagnóstico.

Hay que recordar que aunque existen múltiples técnicas de imagen para estadif icar y d iagnost icar enfermedades tumora les , tales c o m o la TAC, RM, PET/TAC, endoscop ia , ecoendoscop ia , etc., el diagnóstico de certeza únicamente lo p ropo r c i ona el análisis anatomopatológico del t umor , consiguiéndose la muestra b ien med ian te punción aspi ración con aguja f ina (PAAF) (MIR 10-11,121) , b iops ia o resección quirúrgica.

1.5. Factores pronósticos y predictivos

Un factor pronóstico aporta información sobre la evolución clínica de la enfermedad en el momen to del diagnóstico, independientemente del t ratamiento ap l icado. En oncología suelen ser variables relacionadas con el c rec imiento , la invasión o el potencia l metastásico del tumor . Los marcadores pronósticos sirven para conocer la enfermedad, pre decir la evolución de la misma, def in ir grupos de riesgo, or ientar los tratamientos y p lani f icar la estrategia terapéutica.

Un factor predictivo aporta información re lac ionada con la p robab i l i dad de respuesta a un t ratamiento determinado, son variables re lac io nadas en dist inta medida con las dianas de los tratamientos.

Existen factores c o m o la expresión del oncogén HER2/neu, que son tanto factores pronósticos c o m o predict ivos (en este caso de respuesta al t ratamiento con trastuzumab), pero no necesariamente los factores pronósticos de superv ivencia han de ser también predict ivos ni v i ce versa.

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Oncología médica y Paciente terminal

MARCADOR TUMOR FALSOS POS IT IVOS

Proteínas oncofetales

CEA Tubo d iges t i vo Otros: mama , pulmón, páncreas, estómago, ovar io

Fumadores, EPOC Enfermedad hepática Enfermedad crónica intest inal Cirugía inmed ia ta

AFP Hepatocarc inoma.Tumores germina les Otros : páncreas, gástrico, co lon , pulmón

Enfermedad hepática Ataxia-Telangiectasia Tirosinosis hereditar ia

Antígenos tumorales

C A 1 2 5 Cáncer de ovar io no muc inoso Otros: e n d o m e t r i o , páncreas, pulmón, m a m a , co lon

Embarazo. Endometr ios is . Menstruación. Enfermedad hepática Enfermedad de las serosas

CA19 .9 Cáncer de páncreas Otros : gástrico, muc inoso de ovario, co lorrecta l , adenocarc inoma de pulmón

Enfermedades pancreáticas Enfermedades hepáticas

CA 15.3 Carc inoma de mama Cáncer de ovar io. Cáncer de pulmón. Cáncer de próstata

Enzimas

PSA Carc inoma de próstata T Sensibi l idad. 1 Especif icidad. Elevación en toda la patología prostática

LDH Tumor ge rmina l no seminomatoso L infoma, sarcoma de Ewing

Enolasa neuronal específica Neurob las toma (pronóstico), CPCP Tumores neuroendocr inos

i Hormonas

Calc i tonina Cáncer medu la r de t i ro ides Cr ibado MEN 2

Otros tumores . Enfermedades benignas

(3-HCG Tumores trofoblásticos Tumores germina les

Embarazo

Otras hormonas (tumores endocr inos pancreáticos y TGI)

Gastrina Gastr inoma

Insul ina Insu l inoma

PIV VIPoma Síndromes paraneoplásicos

G lucagonoma Glucagón

Somatos ta t lnoma Somatostat ina

Miscelánea

62-mic rog lobu l ina M ie loma . L infomas Insuficiencia renal

Paraproteínas M ie loma . L infomas

T i rog lobu l ina Cáncer de t i ro ides Segu imiento de MTS func ionantes

Cáncer de mama . Cáncer de pulmón

5-HIA or ina Carc inoide

Catecolaminas y metanef r inas

Feocromoc i tomas

Ferrltlna Correlación con la extensión de l hepa toca rc inoma

Tabla 3. Marcadores tumora les

Respuesta completa (RC) Desaparición de todas las lesiones

Respuesta parcial (RP) Disminución de por lo menos 3 0 % en la suma de los diámetros de las lesiones, t o m a n d o c o m o referencia la suma del diámetro basal

Progresión (EP)

Al menos 2 0 % de a u m e n t o en la suma de los diámetros de las lesiones, t o m a n d o c o m o referencia la suma más pequeña en el es tud io Además del a u m e n t o relat ivo del 2 0 % , la suma también debe demost ra r un a u m e n t o abso lu to de al menos 5 m m (la aparición de una o más lesiones nuevas también es considerada progresión)

Enfermedad estable (EE) Ni la disminución es sufic iente para calificar para RP ni el i nc remento es suficiente para calificar para EP

Beneficio clínico (BC) Suma de las respuestas objet ivas (completas y parciales) y las estabi l izaciones cuando estas duran al menos seis meses

Tabla 4. Criterios RECIST

1.6. Evaluación de resultados en oncología

En los estudios clínicos oncológicos existe una gran var iedad de resul

tados finales que son susceptibles de ser medidos y expresados, s iendo

los más importantes los siguientes:

• Supervivencia libre de enfermedad (SLE): también l lamado intervalo

libre de enfermedad; es el espacio de t i empo que media entre la erra

dicación clínica de un tumor por cualquier método terapéutico y su

reaparición.

• Supervivencia libre de progresión o intervalo libre de progresión:

es el espacio de t i empo transcurr ido desde que se obt iene una res

puesta ant i tumora l hasta la progresión de la enfermedad. Se ut i l iza

p r inc ipa lmente en la evaluación de fármacos en la fase metastásica

de la enfermedad.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición

• Supervivencia global: t i empo que transcurre desde que un i n d i v i duo contrae la enfermedad hasta que fal lece (por cua lquier causa) o se demuestra su curación.

• Supervivencia cáncer específica: pe r iodo que transcurre desde que un i nd i v iduo contrae la neoplasia hasta que fal lece por d icha causa o se demuestra su curación.

• Tasa de respuestas: porcentaje de pacientes cuyo tumor d i sminuye de tamaño o desaparece con el t ratamiento. Duración de la respuesta: t i empo en el que se mant iene la respuesta an t i tumora l .

1.7. Tipos de tratamiento en oncología

En función del ob je t i vo del t ratamiento oncológico, los tratamientos se pueden d i v id i r en los siguientes t ipos: • Neoadyuvante: es aquel t ra tamiento que se administra prev io a una

terapia locorregional def in i t i va (generalmente la cirugía) en aquellas situaciones en las que la enfermedad es resecable de entrada, con la intención de mejorar los resultados del t ratamiento en términos de eficacia (márgenes negativos) y efectos secundarios (p. e j . , evitar una amputación o d i sminu i r el riesgo de sangrado), sin c o m p r o meter la superv ivencia. A su vez aporta una información ad ic iona l muy val iosa, que es la sensibi l idad de la enfermedad al t ra tamiento oncológico específico, s iendo un factor pronóstico el conseguir una respuesta comple ta patológica (es decir , ausencia de tumor micros cópico en la pieza quirúrgica). Suele emplearse en los tumores de cabeza y cue l lo , mama, pulmón, sarcomas y cáncer co lorrecta l .

• De inducción: clásicamente se denominaba así también a la q u i mioterapia neoadyuvante (en muchos artículos y manuales sigue s iendo así), reservándose este término, en la actua l idad, al tratam ien to adminis t rado antes de realizar una terapia locorregional def in i t i va por ser en ese m o m e n t o impos ib le su realización (p. e j . , metástasis hepáticas masivas en cáncer colorrecta l ) . La meta p r i n c i pal de la qu imioterap ia de inducción es reducir al máximo posible un tumor avanzado, cons igu iendo su resección quirúrgica y/o su t ratamiento de f in i t i vo con radioterapia a dosis radicales. Suele e m plearse en cáncer colorrecta l y en tumores de cabeza y cue l lo .

• Adyuvante: aquel que se administra después de un tratamiento l o corregional de f in i t i vo , con la intención de d i sminu i r el riesgo de recaída y de muerte por la enfermedad. Un c laro e j emp lo es el cáncer co lor recta l , el de mama y el de ovar io .

• Concomitante o concurrente: el admin is t rado en combinación con la radioterapia. Suelen uti l izarse fármacos radiosensibi l izantes (potenc ian el efecto de la misma) c o m o el c isp lat ino o el 5-fluorouraci-lo o sus derivados. Se emplea pr inc ipa lmente en el cáncer de cabeza y cue l lo , en el de pulmón y en los ginecológicos.

• Paliativo: aquel que se ut i l iza en situaciones en las que no es posible la curación de la enfermedad, con la intención de mejorar la cal idad de v ida (retrasar la aparición de síntomas y/o reducir su intensidad) y prolongar la supervivencia, todo e l lo con una tox ic idad razonable.

1.8. Fundamentos de la radioterapia

La radioterapia (RT) es una moda l i dad terapéutica cuya acción biológica se basa en las radiaciones ionizantes que presentan la capac idad

de p roduc i r radicales libres al interaccionar con la materia y ceder la energía que veh icu l i zan , p roduc i endo roturas de enlaces en moléculas biológicas, s iendo la más sensible el A D N . Si ocasionan inactivación celular se denomina daño letal, y si p roducen lesiones más o menos reparables se denomina daño subletal. La un idad de medida empleada es el Cray, que equiva le a 100 rads (antigua medida) . El ob je t i vo es liberar una dosis de radiación a un v o l u m e n de t umor de f in ido , con el mínimo daño posib le a los tej idos c i rcundantes.

Tipos de radioterapia

Los t ipos de radioterapia son los siguientes: • Radiación externa: administrada mediante un acelerador lineal externo.

- Convencional : ant iguamente la planificación de la misma se real izaba con radiología convenc iona l (2D), en la actua l idad se puede realizar con TC (3D), PET/TC o inc luso en 4 D , en el que se t iene en cuenta el t i empo (p. e j . , se p lani f ica el c amb io de p o sición del vo lumen a irradiar que se genera con el m o v i m i e n t o de la respiración).

- Con intensidad modulada (IMRT): moda l idad de alta precisión donde la dosis de radiación está diseñada para conformarse a la estructura t r id imens iona l del tumor , con el ob je t i vo de admin i s trar una dosis más alta de radiación sobre la lesión y d i sminu i r la misma a los tej idos sanos.

- Guiada por la imagen ( IGRT): dentro de la que se encuentra la tomoterapia , que permite realizar un estudio de imagen antes de dar cada sesión de radioterapia, adecuando diar iamente el v o l u men plani f icado, ya que están ensamblados en el m ismo gantry (carcasa de la TC) de rotación un acelerador lineal y un sistema de detectores de radiación, que permiten adquir i r una imagen TC del paciente en la posición del tratamiento. Permite corregir las m o dif icaciones en cuanto a la forma del tumor , la posición del paciente, mov imientos fisiológicos, etc. El ob je t ivo es alcanzar una máxima precisión en el vo lumen a tratar, real izando una escalada de dosis y d isminuyendo la dosis en los tej idos circundantes.

- Radiocirugía estereotáxica (RTE): consiste en la administración de una dosis única de irradiación, sobre un v o l u m e n tumora l de f in ido y loca l izado en los tres ejes del espacio mediante un marco de estereotáxica. Su pr inc ipa l indicación son las metástasis cerebrales (menos de tres lesiones y menores de 20 m m de diámetro) y los astrocitomas de bajo grado mayores de 35 m m residuales tras cirugía o RT convenc iona l .

• Braquiterapia: técnica de t ratamiento con radiaciones ionizantes donde la fuente radioact iva se sitúa dentro o en la p rox im idad del vo lumen a tratar. Su pr inc ipa l ventaja es la rápida caída de dosis que emiten las fuentes radiactivas en la zona que se quiere tratar, lo que permite administrar una gran dosis al v o l u m e n de t ratamiento con una disminución de dosis en los tej idos de alrededor. Según la dosis, se clasif ican en baja, media o alta tasa de dosis (esta última no requiere ingresos, es más rápida y con una dosimetría más f i a ble). Su colocación puede ser endocavi tar ia , superf ic ia l , intersticial o endo lumina l en función del te j ido a tratar. Suele uti l izarse en los tumores genitour inar ios (cérvix, endomet r io , próstata, etc.).

• Radioterapia intraoperatoria (RIO): técnica de radioterapia externa que se realiza en el m ismo acto quirúrgico, administrándose la dosis de radiación directamente sobre el lecho tumora l , aumentando de esa forma la precisión, pud iendo concentrar la dosis y d i sminu i r los efectos colaterales en órganos adyacentes. En la actual idad t iene su pr inc ipa l aplicación en sarcomas, aunque también es posible rea l i zarla en tumores de páncreas, de recto y de mama.


Efectos secundarios • Tardíos: son más graves (por ser irreversibles) e infrecuentes, c o m o la xerostomía, f ibrosis pu lmonar , estenosis intest inal , rectitis y c is t i tis crónica, segundas neoplasias, etc.

Los efectos secundarios de la radioterapia se clasif ican en: • Precoces: debidos a reacciones inf lamatorias agudas de los órganos

irradiados (epitel it is, mucosit is , neumoni t i s , etc.) y cursan con la sin-tomatología característica (disfagia, disnea, diarrea).

5

b Oncología Médica y Paciente terminal

02. GENÉTICA DEL CÁNCER

Aspectos esenciales

Es uno de los temas más preguntados dentro de la asignatura de Genética. Es quizá el más Importante de la asignatura.

(T"| Las células mal ignas surgen de a l terac iones genéticas.

j~2~] Se d e n o m i n a oncogén al gen que , a l te rado o desregu lado, cod i f i c a una proteína capaz de ma l i gn i za r la c é lu la . Puede haber oncogenes dominan tes (ma l i gn i zan , a u n q u e la cop i a de su a le lo sea no rma l ) y recesivos o factores supresores (no m a l i g n i z a n , f u n c i o n a n c o n una c o p i a sana).

[~3*[ La base genética de la mayoría de síndromes de cáncer f ami l i a r es la mutación en la línea ge rmina l de un a le lo de un gen supresor de tumores e inactivación somática del segundo a le lo por agentes ambienta les .

|~4~J El gen d i ana q u e más f recuentemente se altera en las neoplasias humanas es el P53 (el síndrome de cáncer f am i l i a r que o r ig ina se d e n o m i n a Li-Fraumen¡). La proteína p53 es un sistema de reparación de defectos en el g e n o m a ce lu lar . Si la reparación se t o rna impos ib l e , p53 med ia la apoptos is ce lu lar .

QF) RB y P53 son genes que c o d i f i c a n la sal ida de l c i c l o ce lu l a r (oncogenes recesivos).

(jT) SRC, RAS, HER2 y MYC son genes q u e cod i f i c an la ent rada al c i c l o ce lu lar .

jjTJ El HER2 (también l l a m a d o C-ERB-B2), EGFR, VEGFR, son dianas de diversos fármacos u t i l i zados en múltiples tumores .

QFJ BCL-2, FAS son genes que con t ro l an la apoptos is ; su alteración también puede generar una neoplas ia .

[~g"j Las células mal ignas t i enen un f e n o t i p o espec ia l : no se i nh iben por con tac to , poseen una relación núcleo-c i t op l a sma a favor del núcleo, no enve jecen , se desd i fe renc ian y expresan sustancias q u e sirven para segu i m i e n t o .

2.1. El cáncer como enfermedad genética

La tota l idad de las células malignas presentan algún t ipo de alteración genética que transmiten a sus células hijas y que, en def in i t iva , es la responsable del fenot ipo ma l igno .

Esta alteración puede ser tan sutil c o m o una s imple mutación en una base en un único gen (p. e j . , K-RAS), o ser tan ev idente c o m o una poliploidía (células con 90 cromosomas) .

Existen múltiples investigaciones y teorías que avalan la existencia, en muchos t ipos de tumores, de células madre malignas deb ido a procesos de pérdida de la división asimétrica, de transferencia genética hor izonta l , de fusión celular, de factores microambienta les o de agentes carcinógenos ya descritos para las células d i ferenc ia das, s iendo en esos casos el or igen de la neoplasia y presentando, a su vez, una sensibi l idad al t ra tamiento anti-tumora l diferente al de sus células hijas. Conocer mejor cómo se produce esta transformación permitirá diseñar abordajes de terapia celular más seguros y nuevos tratamientos específicos contra estas células madre tumorales.

2.2. Características de las células malignas P regun tas

• MIR 04-05, 1 77-CC, 231 -GT MIR 03-04, 161-GT, 237-GT

Las características biológicas de estas células que las diferencian de las células normales son las siguientes (Figura 1): • Autosuf ic ienc ia en las señales de c rec imiento : las células norma les requ ie ren señales mitogénicas de

c r e c i m i e n t o para pasar de un estado de reposo a un estado p r o l i f e r a t i v o . Estas señales se t r ansmi t en a

6

Oncología médica y Paciente termínate?

la célula m e d i a n t e los receptores t r a n s m e m b r a n a de d i fe rente clase que se unen a d ist intas moléculas de señal ización: f a c to res d i fus ib les de c r e c i m i e n t o , c o m p o n e n t e s de ma t r i z ext race lu-lar, adhesión ce lu la r , moléculas de interacción. Para a d q u i r i r la autonomía de estas señales, ex is ten tres estrategias mo lecu l a res que i m p l i c a n la alteración de las señales de c r e c i m i e n t o extra-ce lu la r , de la transducción t ransce lu la r de la señal o a l t e r ac io nes a n i ve l de los c i r cu i t o s in t race lu la res . U n c l a ro e j e m p l o es la mutación de K-RAS que c o n l l e v a la generación de estímulos p ro l i f e ra t i vos in t race lu la res c o n i n d e p e n d e n c i a de la unión de l receptor al l i g ando . Ejemplos terapéuticos de los tres mecan ismos son: el bevac izu-mab b loquea el VEGF (factor de c r e c i m i e n t o de l endo te l i o vascular ) que c i r cu l a a nive l sérico, i m p i d i e n d o la unión con su receptor, el c e tux imab b loquea el receptor del EGFR (receptor del factor de c r e c i m i e n t o epidérmico), y el e r l o t i n i b b l oquea el d o m i n i o t i rosina-cinasa de l EGFR que t ransmi te la señal a n ive l in t race lu lar (es una cascada de señalización). Insensibilidad de las señales inhibitorias del crecimiento: en los te j idos normales existen múltiples señales antiprol i ferat ivas que man t ienen quiescente a la célula para mantener la homeostasis tisular. Estas señales pueden b loquear la proliferación por dos mecanismos: i nduc iendo a la célula a mantenerse en la fase GO del c i c lo celular (a la espera de nuevos estímulos que re inic ien su c i c lo celular) o bien pueden ser inducidas a renunciar de manera permanente a su potencia l pro l i ferat ivo por entrar en estados postmitóticos (generalmente asociados con la adquisición de determinados rasgos de diferenciación). Las células tumorales pueden evitar las diferentes señalizaciones ant iprol i ferat ivas, s iendo un c laro e j emp lo la pérdida del gen supre-sor de tumores del ret inoblastoma. Evasión de la apoptosis: la c apac idad del t u m o r para expand i rse no sólo depende de su tasa de proliferación s ino también de su tasa de el iminación o destrucción. Evadir las señales p roapop-tóticas es o t ro de los mecan i smos fundamenta l e s para supe rv i venc i a de las células tumora l es . U n e j e m p l o es la producción de factores de superv i venc i a c o m o el IGF (factor de c r e c i m i e n t o de insu l ina ) . Potencial de replicación ilimitado: es necesario no sólo conseguir que la célula se d i v ida sin cont ro l y se inh iban los mecanismos de muerte celular sino conseguir e l iminar el límite rep l icat ivo celular " impues to " por la pérdida en el tamaño de los te lomeros. La sobre-expresión de la enz ima telomerasa imp ide que se acorten los te lo meros de los cromosomas permi t i endo así un número inde f in ido de divisiones celulares. Angiogénesis: las células tumorales y las transformadas son capaces de p roduc i r el VEGF (factor de c rec imiento del endote l io vascular). D i c h o factor induce a la formación de vasos sanguíneos, lo que permite que el tumor esté bien vascular izado y sus células no se necro-sen por falta de nutrientes (MIR 04-05, 231 -GT), s iendo un proceso vital en el desarrol lo tumora l ya que sería impos ib le su c rec imiento más allá de los 2-3 m m de diámetro. En los últimos años se han creado múltiples fármacos contra d i cho mecanismo, bien actuando a nivel del factor soluble VEGF (bevacizumab) o bien contra el receptor VEGFR (pazopanib) . Invasión tisular y metástasis: son necesarias múltiples alteraciones para conseguir vencer la adhesión celular, e l im inar la matr iz ex-tracelular, penetrar en los vasos y ser capaces de asentarse sobre un órgano diferente al in ic ia l . Entre esas alteraciones se encuentran las de moléculas de adhesión (cadherinas, cateninas,.. . ) , génesis de metaloproteasas que degraden la matr iz extracelular, integrinas, etc. Es probab lemente uno de los campos menos investigado a nivel terapéutico en el m o m e n t o actual .

D Autosuficiencia en las señales de crecimiento

Evasión de la apoptosis Resistencia para las señales de inhibición del crecimiento

Capacidad proangiogénica Capacidad para invadir tejidos y metastatizar

Potencial de replicación i l imitado

Figura 1. Capacidades adquir idas por una célula t u m o r a l

2.3. Oncogenes y transformación celular

Se denomina oncogén a un gen que, c o m o consecuencia de una alteración en su código, o en su regulación, codi f i ca una proteína capaz de desencadenar la transformación mal igna en la célula portadora del mismo. Una célula norma l no t iene oncogenes, posee genes de contro l del c i c lo celular; cuando uno de éstos se altera o se desregula, es cuan do pasa a denominarse oncogén.

A tend iendo al mecan ismo de acción de las proteínas por ellos cod i f i ca das, se puede clasif icar a estos genes en cuatro grupos: • Control de la entrada en ciclo celular: la existencia de una p r o

teína cod i f i cada por un oncogén haría que la célula entrase en c i c lo , sin que nadie le hubiese dado la orden para e l lo , y una vez or iginadas dos células hijas, volverían ambas a entrar en c i c l o . Es el mecan i smo por el que ma l ign izan las proteínas de los pr imeros oncogenes descritos, c o m o el SRC. P. e j . , SRC, RAS, HER2 y MYC (MIR 04-05, 1 77-GC).

• Control de la salida del c ic lo celular: a los genes normales (no alterados) que cod i f i can moléculas encargadas de desmontar la maqu ina r i a de división ce lu lar , cuando fueron descubiertos se les llamó ant ioncogenes (oncogenes recesivos). Las proteínas que co d i f i can son los factores supresores. P. e j . , pRB y p53 . Las formas patológicas de los factores supresores son incapaces de induc i r la salida del c i c l o celular . A lgunos t ipos de cáncer h u m a n o guardan relación con virus c o m o el l i n foma de Burki t t (Epstein-Barr), el cáncer ce rv i coute r ino (virus del pap i l oma humano ) . Entre sus mecanismos de acción se inc luyen la promoción de la prol i fera-

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ción o la inhibición de productos oncosupresores. Por e j emp lo , las proteínas E6 y E7 de HPV se l igan e inact ivan los oncosupresores celulares P53 y PRB.

• Control de la muerte celular programada (apoptosis): la célula se negaría a suicidarse, cuando fuera instada a e l lo , por haberse detectado cua lquier mutación en la misma. Son genes de este t i po BCL-2 y FAS.

• S istema de reparación de lesiones en el A D N : si se a l te ran los mecan i smos de reparación, es fácil que sur jan mu tac i ones en c u a l q u i e r a de los genes de los tres grupos es tud iados an te r i o r men te que , al no ser reparadas, f a vo recen la génesis t u m o r a l .

Es posib le que los oncogenes se compor ten de m o d o dominan te o recesivo: • Oncogenes dominantes: p roducen transformación, aunque la otra

cop ia del gen esté no rma l . Suelen codi f icar formas anómalas (hiper-funcionantes) de proteínas que in ic ian el c i c lo celular. Factores supresores (oncogenes recesivos) : para que i n d u z c a n la transformación ce lu la r , es prec iso que las dos cop ias del gen estén al teradas. Si existe una c o p i a sana, se c o m p o r t a c o m o d o m i n a n t e y la e n f e r m e d a d no se desar ro l l a . Suelen cod i f i c a r p r o teínas cuya misión es sacar a la célula de l c i c l o ce lu la r y pasarla a GÓ.

Los genes de factores supresores son genes implicados en el control de salida del ciclo celular. Hay que recordar que también se les conoce c o m o ant ioncogenes.

Cuando no se expresan o lo hacen de fo rma inef ic iente , de jan de ejercer el con t ro l sobre d i c h o c i c l o , i m p i d i e n d o que la célula abandone el c i c l o de división y vue lva a GO. Entonces, el c i c l o ce lu lar se vue lve i n con t ro l ado . Cuando existen lesiones en el A D N , P53 det iene la ma qu inar i a del c i c l o ce lu lar el t i e m p o necesario para que el sistema de reparación del A D N repare los defectos. Si el daño de las moléculas es tan intenso que el sistema es incapaz de reparar lo, P53 se encarga de enlazar con la maqu ina r i a de autodestrucción ce lu lar (apoptosis). La pérdida de función de P53 impedirá que una célula pueda reparar su A D N , con lo que irá a c u m u l a n d o mutac iones , es dec i r , se irá hac i endo más anaplásica y agresiva; además, será incapaz de auto-destruirse.

2.4. Herencia del cáncer El cáncer no se hereda en el sentido clásico (mendeliano). La patología oncológica que se va a encontrar en la práctica médica es de origen adqui r ido , aunque pueden existir situaciones con una predisposición ge

nética. Se estima que, de forma global , el 5-10% de los tumores son hereditarios. El caso mejor estudiado de herencia de cáncer es el del cáncer de co lon , donde se ha comprobado que, además del gen predisponente, son necesarias una serie de mutaciones en otros genes que t ienen lugar a lo largo de la v ida, s iguiendo las leyes del azar. La única diferencia entre un sujeto que hereda el gen predisponente y otro normal es que, en el pr imero, el camino que tiene que realizar una célula para llegar a ser mal igna es más corto.

La pérdida de función de los factores supresores precisa la alteración de los dos genes situados en ambos cromosomas homólogos. Existen sujetos heterocigotos que heredan de sus progenitores un cromosoma con una copia alterada (oncogén recesivo) y otro con una copia sana. Este último se comporta de m o d o dominante , por lo que no manifestarán la enfermedad. En estos sujetos es probable que, según avanzan los años, alguna de sus células pierda o mute la copia del gen sano y pase a tener, por tanto, dos oncogenes. Este t ipo de mecanismo de oncogénesis aparece, generalmente, en personas de más de 50 años (MIR 03-04, 161-GT).

La situación de heterocigoto se producirá en famil ias que presentan una alta inc idenc ia de tumores. El mecan ismo de herencia, aunque aparentemente dominante , en real idad es recesivo, pero mod i f i cado por la inf luenc ia del ambiente (mutágenos químicos, radiaciones, etc.). El síndrome de Li-Fraumen¡ es el cáncer fami l ia r mejor conoc ido y se debe a la herencia, en heterocigosis, de una cop ia alterada del gen P53 (el más frecuentemente alterado en patología tumora l humana) situado en el c romosoma 1 7. Se trata de famil ias donde son muy frecuentes los t u mores, pud iendo padecer un mismo ind i v iduo varios tumores diferentes a lo largo de la v ida . Los tumores que padecen con mayor frecuencia son los de co lon , los de mama y los de piel (MIR 03-04, 237-GT).

O t ro e j emp lo clásico de cáncer hereditar io son las mutac iones en los genes BRCA I y BRCA 2. D ichos genes se encargan de la reparación de la dob le hélice del A D N (hay que recordar que agentes citostáticos, c o m o el c isp lat ino y las radiaciones ionizantes, se encargan de r o m per d ichos enlaces). En aquel los pacientes con mutación en a lguno de estos genes, la p robab i l idad de acumular errores en el A D N es mayor, y con e l lo la inc idenc ia de tumores, s iendo los más frecuentes el de mama y el de ovar io (mayor si la mutación es en BRCA I). A su vez presentan diferencias clínico-epidemiológicas comparado con pacientes con cáncer de mama sin la mutación de BRCA: edad de presentación más temprana, tendencia a la b i la tera l idad, mayor sensibi l idad de la enfermedad a los plat inos, etc.

Existen múltiples estudios en marcha sobre el papel de fármacos i n h i bidores de la PARP (pol iadenosina-difosfato ribosa pol imerasa) c o m o el in ipar ib en el cáncer de mama, habiéndose demostrado al tamente efectivos en aquel los casos con mutac iones en los genes BRCA I o BRCA 2.

8

Oncología médica y Paciente terminal %~

03. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS NEOPLASIAS

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Aunque dentro de la medicina preventiva es uno de los temas más importantes, en oncología no lo es tanto. Se desarrollarán únicamente aspectos de la epidemiología. Especial importancia del tabaco como carcinogénico (preguntado en múltiples ocasiones).

pj~] La causa más f recuente de muer te por cáncer en nuestro m e d i o es el cáncer de pulmón en el varón y el cáncer de m a m a en la mu je r .

L J ] En c u a n t o a las técnicas de c r i b a d o , han demos t r ado su ef icac ia en la reducción de la m o r t a l i d a d la citología para el cáncer de cérvix y la mamografía para el cáncer de m a m a .

f j ] A u n q u e no c o n la m i s m a ev idenc i a que la mamografía o la citología, se aconse ja rea l izar búsqueda del cáncer de c o l o n en sujetos mayores de 5 0 años, med i an te determinación anua l de sangre o c u l t a en heces y s i gmo idoscop i a cada 3 a 5 años, y del cáncer de próstata en varones de más 55 años, med i an te e x a m e n rectal y determinación de antígeno prostático específico (PSA), periódicamente. O t ros métodos, c o m o la autopalpación m a m a r i a para el cáncer de m a m a o la p laca de tórax para el de pulmón, no han demos t r ado reduc i r la m o r t a l i d a d .

QTJ En España, son f recuentes los cánceres de c o l o n , próstata y m a m a , por lo q u e se aconse jan técnicas de c r i b a d o en sujetos de edad avanzada .

Q f j El t abaco es el p r i n c i p a l carcinógeno a m b i e n t a l , y está r e l a c ionado , ent re otros, c o n las neoplasias de l á m b i to ORL, cáncer de esófago y estómago, cáncer de páncreas, cáncer de pulmón y meso te l i oma , cáncer de riñon y vías ur inar ias y cáncer de c o l o n (tras exposición m u y p ro longada ) .

3.1. Generalidades

El cáncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los países desarrol lados y const i tuye la segunda causa de muerte en España.

En estos países, el más frecuente es el de pulmón, seguido del co lorrecta l , mientras que en los países en vías de desarrol lo el más habitual es el de cérvix. El cáncer de pulmón es el de mayor inc idenc ia a nivel mund i a l (en España se estima que en unos años el colorrecta l l legue a ser más frecuente que el de pulmón).

En las mujeres está ocur r i endo un hecho importante en relación con el consumo de tabaco. En algunos países c o m o EE.UU., el cáncer de pulmón está sobrepasando al de mama c o m o el más frecuente. En España, no obstante, el más habitual entre las mujeres sigue siendo el de mama.

En los hombres, la inc idenc ia de cáncer es el dob le que en mujeres, s iendo los más frecuentes por orden (en España) el de pulmón y el co lorrecta l . En el hombre , el p r imero supone un 2 5 % de todas las muertes por cáncer, mientras que en la mujer , el cáncer de mama supone un 2 0 % de todas las muertes por cáncer, siendo la pr imera causa de años potenciales de vida perdidos en la mujer . La tendencia de ambos cánceres está en aumento , de forma que la morta l idad en España ha aumentado en los últimos años, fundamenta lmente deb ido al aumento de la mor ta l idad en varones.

T J P r egun tas

-MIR 0 9 - 1 0 , 2 2 6 - D C -MIR 0 6 - 0 7 , 1 7 5 - C G -MIR 0 2 - 0 3 , 4 1 - M P

M I R 0 1 - 0 2 , 28-MP , 1 9 2 - M P

A u n q u e las técnicas de c r ibado se comentan específicamente dentro de cada t i po de tumor , es necesario recordar de forma g loba l que las citadas técnicas que han demostrado su ef icacia en la reducción de la mor ta l i dad son la citología para el cáncer de cérvix y la mamografía para el cáncer de mama. Los únicos programas apro bados de c r ibado de tumores por enc ima de los 65 años son los de próstata, de co lon y de mama (MIR 01-02, 192-MP).

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3.2. Factores de riesgo Los factores de riesgo del cáncer son los que se desarrol lan en los apartados siguientes.

Factores genéticos

El riesgo de cáncer en la fami l i a de un paciente que lo padece es bajo, si b ien existe agregación fami l i a r para algunos t ipos de cáncer, c o m o los síndromes de neoplasia endocr ina múltiple I, l ia y l lb o el t umor de W i l m s , que se heredan de forma autosómica dominante , aunque con una penetrancia var iable, y el neuroblastoma, que se hereda de forma recesiva. Se estima que, de fo rma g loba l , entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios.

Existen también enfermedades genéticas y alteraciones cromosómicas que predisponen al cáncer, c o m o los síndromes de inmunode f i c i enc i a o las facomatosis, y en algunos tumores se han encont rado alteraciones genéticas c o m o el t umor de W i l m s y el cáncer vesical ( c romosoma 11), el cáncer de riñon y pulmón (cromosoma 3), el cáncer colorrecta l (cromosoma 5), el cáncer de mama (cromosoma 13) y el ret inoblastoma (c romosoma 1).

Radiaciones

La proporción de tumores debidos a exposición a radiaciones es menor del 3 % . Casi todos los tejidos son sensibles a la inducción tumora l por radiaciones ionizantes, siendo especialmente vulnerables la médula ósea, la mama y el t iroides. La radiación solar es el pr inc ipal factor de riesgo para el cáncer de pie l , por lo que es también un factor de riesgo para el melanoma. La fracción ultravioleta t ipo B es la que puede alterar el A D N , y por tanto, la que t iene capacidad oncogénica. Debe tenerse en cuenta la pos ib i l idad, que si bien es baja no es despreciable, de segundas neo-plasias tras el tratamiento con radioterapia (sobre todo en aquellos casos de manejo adyuvante en los que la probabi l idad de largas supervivencias es alta, c o m o en el caso del cáncer de mama, recto y próstata).

Tabaco

El p r inc ipa l carcinógeno ambienta l es la inhalación del h u m o del tabaco, que es la pr imera causa de muerte, en números absolutos, en España. Es responsable de un terc io de todos los tumores en varones y de un 1 0 % de los que aparecen en mujeres. Se ha demostrado relación con el tabaco y el cáncer de cav idad ora l , de labio, de faringe, de laringe, de esófago, de pulmón, de páncreas, de hígado, de estómago, de riñon, de vej iga y de cérvix.

Se considera que la fo rma de consumo menos peligrosa del tabaco es fumar en pipa, mientras que la más peligrosa son los c igarr i l los (el cáncer de labio es, sin embargo, más frecuente en los que fuman en pipa). La relación entre el tabaco y el cáncer sigue una relación l ineal , de for ma que a mayor consumo, mayor f recuencia de cáncer. Los fumadores pasivos muestran también un riesgo mayor de cáncer que los no c o n v i vientes con fumadores (un 2 5 % más en el cáncer de pulmón respecto a los sujetos no fumadores) . Cuando se produce el abandono del hábito tabáquico, se reduce el riesgo de forma importante después de 10-15

años. Es tema de controversia si llega a igualarse el riesgo de contraer cáncer de pulmón de un no fumador (MIR 01-02, 28-MP).

Alcohol

El a l coho l actúa c o m o cocarcinógeno del tabaco en los casos de cáncer de boca, faringe, laringe y esófago. También se asocia a hepatocarc i noma y a cáncer de mama.

Dieta

Los factores que inf luyen en la dieta son los siguientes: • Crasas : las grasas saturadas han sido relacionadas fundamenta l

mente con el cáncer colorrecta l y con el cáncer de mama. • Vitaminas: la v i taminas A, C , y E se han mostrado c o m o protectoras

frente a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del tabaco sobre el desarrol lo de cáncer de pulmón es antagonizado por la v i t amina A. Parece también que los retinoides podrían d i sminu i r el número de segundas neoplasias después de haber tratado un cáncer de cabeza o de cue l lo . No obstante, no existe una ev idencia científ ica sólida que demuestre el efecto protector de dichas v i taminas.

• Ahumados: se han re lac ionado con el cáncer de estómago. • Dieta rica en calcio: podría d i sminu i r el riesgo de cáncer de co lon . • Obesidad: se ha re lac ionado con un aumento en el número de cán

ceres de vesícula bi l iar , c o l o n , endomet r io y con los posmenopáu-sicos de mama.

Exposición ocupacional

• Cloruro de vinilo: angiosarcoma hepático. • Aminas aromáticas: vej iga.

Benceno: LMA ( leucemia mielocítica aguda). • Asbesto: pulmón, mesote l ioma. • Polvo de madera: fosas nasales. • Hidrocarburos aromáticos: escroto.

Factores hormonales

• Dietilestilbestrol (embarazo): cáncer de células claras vaginal (hijas). • Embarazo: d isminuye el riesgo de cáncer de ovar io y si se produce en

edades tempranas, también el de mama. • Menopausia tardía y menarquia precoz: cáncer de mama, e n d o m e

t r io y ovar io . • Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cáncer de cérvix. • Andrógenos: cáncer de próstata. • Estrógenos posmenopáusicos (terapia sustitutiva sin progestágenos):

cáncer de útero.

Fármacos

• Agentes alquilantes: LMA y cáncer de vegiga. • Inmunosupresores c o m o la c i c lospor ina o los cort ico ides: L N H (l in-

foma no Hodgk in ) .

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• Aspirina: parece d i sminu i r ei riesgo de cáncer de co lon y mama (MIR 02-03,41-MP).

Agentes biológicos

• VEB: l in foma de Burkitt, cáncer de cavum. • VHB y V H C : hepatocarc inoma.


• Papilomavirus: cáncer de cérvix (MIR 06-07, 1 75-GC), vu lva , ano y tumores de cabeza y cue l lo . Pr inc ipa lmente los t ipos 16 y 18 (ocasionan el 7 0 - 7 5 % de los tumores de cérvix).

• HTLV-I: leucemia de células T del adu l to . • V IH : L N H , sarcoma de Kaposi. • H. pylori: cáncer de estómago (MIR 09-10, 226-DG). • Schistosoma haematobium: adenocarc inoma vesical . • Clonorchis sinensis: co lang iocarc inoma.


04. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ONCOLOGÍA

Orientación


Tema poco preguntado. Importancia de los nuevos agentes antitumorales ya que desde hace unos años han empezado a preguntarlos. La herramienta fundamental deben ser los Desgloses.

p f ] Los a lqu i lantes actúan en cua lqu i e r parte de l c i c l o ce lu lar . Pueden p r o d u c i r segundas neoplasias, es ter i l idad y mielosupresión.

0 La c i c l o fos f am ida es un tóxico u ro te l i a l , q u e puede p r o d u c i r cist i t is hemorrágica y ca r c inomas urote l ia les .

0 El melfalán es el a lqu i l an te más leucemógeno. Se u t i l i za en el m i e l o m a múltiple asoc iado a p redn isona .

El c i sp l a t i no es el a lqu i l an te más nefrotóxico y emetógeno.

0 El me to t rexa to es mie losupresor , ya q u e i n h i b e una e n z i m a i m p l i c a d a en el m e t a b o l i s m o de l ácido fólico.

0 La indicación más impo r t an t e del 5-f luorurac i lo es el cáncer co lo r r e c t a l .

0 La b l e o m i c i n a p r o d u c e n e u m o n i t i s in ters t i c ia l .

0 La v inc r i s t ina , el o x a l i p l a t i n o y el pac l i t axe l , característicamente p r o d u c e n n e u r o t o x i c i d a d .

0 Las ant rac i c l inas y el t r a s tuzumab son cardiotóxicos.

[To| Los nuevos t ra tamientos biológicos pueden ut i l izarse en combinación c o n la q u i m i o t e r a p i a por presentar un perf i l de t o x i c i d a d d i fe rente . Están r e v o l u c i o n a n d o el m u n d o de la oncología.

4.1. Introducción

P regun tas

-MIR09-10, 127

En la última década, el arsenal terapéutico en oncología ha expe r imen tado un impor tan te avance d e b i d o , en gran med ida , al mejor c o n o c i m i e n t o de la biología mo lecu l a r y de las vías de señalización ce lu lar encargadas de la proliferación, apoptos is , neoangiogénesis y otros procesos vitales en el desarro l lo neoplásico.

Se cuenta con más armas terapéuticas con diferente perfi l de tox i c idad y dist into mecan ismo, lo que ha pe rm i t i do su combinación, a l terando en un número no despreciable de neoplasias su curso natural , incluso l legando a convert i r a algunas de ellas en enfermedades crónicas (un c laro e j emp lo es la leucemia m ie lo ide crónica (LMC) Phi ladelphia posit iva y el uso de imat in ib ) .

A lo largo de todo este capítulo se van a desarrollar brevemente los fármacos más importantes de cada grupo farmacológico, de forma que permi tan tener una idea g loba l de los elementos con los que cuenta el oncólogo en su práctica clínica hab i tua l .

Estos fármacos se pueden d i v id i r de la siguiente manera: • Quimioterápicos o citostáticos. • Terapias hormonales . • Terapias biológicas.

No se debe o lv idar que un pi lar fundamenta l en la terapia oncológica es la radioterapia, comentada de forma somera en el Capítulo I, Apartado 1.8. Fundamentos de la radioterapia, centrándose ahora exc lus ivamente en el t ra tamiento farmacológico.

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Oncología médica y Paciente termina)

4.2. Principios básicos de la quimioterapia Las células tumorales no siguen un c rec imiento exponenc ia l s ino gom-pertz iano, en el que la razón de c rec imiento dec l ina tanto c o m o la masa celular crece (es decir, presenta un c rec imiento in ic ia l e levado para ir d i sm inuyendo según aumenta su tamaño).

El o b j e t i v o p r i n c i p a l de la q u i m i o t e r a p i a es la destrucción de las células rápidamente pro l i f e ra t i vas m e d i a n t e d i ferentes mecan i smos c o m o la alteración de procesos metabólicos, de l A D N , de l A R N y de la síntesis p ro te i ca . D e b i d o a esta acc ión general p o c o específ i ca , se ocas iona la mue r t e de aque l las células sanas con un a l to índice de proliferación (ep i te l ios , folículos p i losos , células hema-topoyéticas, etc.) .

A causa de los diferentes mecan ismos de acción de los citostáticos, existen múltiples esquemas de p o l i q u i m i o t e r a p i a que inc luyen varias fases del c i c l o ce lu lar , con la intención de abarcar el mayor número pos ib le de células tumora les , puesto que la destrucción ce lu lar por parte d ichos agentes sigue una cinética de pr imer o rden , es decir , destruye un porcenta je f i jo de células, pero no todas. La mayor parte de los agentes antineoplásicos son más eficaces sobre las células que se están d i v i d i e n d o que sobre las que están en reposo. Existe una relación inversa entre el número in ic ia l de células (masa tumora l ) y la cu r ab i l i d ad .

Fases del ciclo celular

• Fase S: se sintetiza el A D N . • Fase G2: per iodo premitótico, en el que continúa la síntesis de ARN

y de proteínas. • Fase M: fase de la mitosis, al f inal de la que t iene lugar la división

celular.

La duración del c i c l o celular varía, de un t ipo celular a ot ro , en un amp l i o rango que osci la entre 16 y 260 horas.

Los fármacos quimioterápicos se pueden d iv id i r , según sea su act iv idad sobre la cinética celular , en los siguientes t ipos: fase-específicos (actúan únicamente sobre una fase determinada) o no específicos de fase (actúan, por tanto, sobre un mayor número de células).

La pr inc ipa l limitación de la dosis y del intervalo de administración de la qu imioterap ia es la tox i c idad sistémica. Existen esquemas de dosis densas (acortan el intervalo entre dosis) y altas en determinados t u m o res y pacientes (en general jóvenes, con una buena situación basal, sin comorbi l idades ) que han demostrado ser más eficaces que los esquemas tradic ionales. Es importante , a su vez, entender el concepto (en tumores sólidos) de las altas dosis de qu imio te rap ia con posterior trasplante autólogo de médula ósea (ut i l izado pr inc ipa lmente en t u m o res de células germinales y sarcomas refractarios a varias líneas de tratamiento) , en los que la realización del trasplante no es por un defecto en la médula, sino para superar antes la fase de aplasia mantenida que generarían unas dosis tan altas de citostáticos.

4.3. Tipos de quimioterapia

Las fases del c i c lo ce lu lar son las siguientes (Figura 2): • Fase C1: per iodo posmitótico en el que cada célula comienza su

crec imiento . Tiene lugar la síntesis de ARN y de proteínas. Se en cuentra en equ i l i b r i o con la fase de reposo G0.

Los diferentes t ipos de qu imio te rap ia están estructurados en función del agente quimioterápico que se paute en cada ocasión. A continuación se descr iben estos agentes.

Agentes alquilantes

Mitosis (La célula se divide)

Comienzo del ciclo

La célula se prepara para dividirse

La célula replica su ADN

La célula se agranda y fabrica nuevas proteínas

La célula se GO detiene

Punto de restricción La célula decide si debe o no seguir el ciclo celular

Figura 2. Fases del c ic lo celular

Cons i tuyen el g rupo de a n t i neoplásicos más u t i l i zados . Se unen med ian te en lace cova len-te al nitrógeno de la guan ina del A D N , a l te rando la transcripción y la replicación del m i s m o . Por este mecan i smo , son citotóxi-cos, carcinogénicos y mutagé-nicos . A fec tan a células que están en cua lqu ie r fase del c i c l o ce lu lar .

A largo plazo pueden producir azoospermia y amenorrea por atrofia ovárica en las mujeres, asimismo, inducen la aparición de leucemias mieloblásticas en el 2 % de los casos, cifra que au menta si se añade radioterapia al tratamiento. El pr inc ipal efecto adverso es la mielosupresión, dosis-dependiente. Son muy eméticos.

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Los agentes alqui lantes se d i v iden en c inco famil ias, que son: • Mostazas nitrogenadas: c i c lo fosfamida , i fosfamida, mec lore tamina ,

c l o rambuc i l y melfalán. • Etilaminas: t iotepa. • Alquilsulfonatos: busulfán. • Nitrosureas: carmust ina, lomust ina, estreptozocina. • Triacinas: dacarbacina.

Alquilsulfonatos

• Busulfán: su uso pr inc ipa l son los síndromes mie lopro l i ferat ivos crónicos y el a cond i c ionamien to para el trasplante medular en la leucemia y el m ie loma . En su tox i c idad destaca la aplasia medular (por daño a la célula madre), la fibrosis pu lmonar progresiva, el síndrome pseudoaddison, las cataratas y las convuls iones.

Mostazas nitrogenadas Nitrosureas

OI _o o

R E C U E R D A La c i c l o fos f am ida se u t i l i za m u y f recuen temente para la granu lo-matosis de Wegener .

Ciclofosfamida: es un antineoplásico de muy amp l i o espectro, s iendo ut i l i zado en el t ratamiento de: neoplasias hematológicas (tanto leucemias c o m o l infomas), cáncer de mama, cáncer microcítico de pulmón, sarcomas, neuroblastoma y ret inoblastoma, así c o m o en el a cond i c ionamien to de determinados trasplantes de médula ósea. C o m o agente inmunosupresor , es de elección en el lupus, en las vasculit is necrotizantes, en el rechazo de trasplantes, en la artritis reumato ide y en las c i topenias inmunitar ias .

Su efecto secundario más ca-_ racterístico es la cistitis hemo-

rrágica (5-10%) que se previene con hiperhidratación y con la administración de MESNA; además de la mielosupresión, otros efectos son la p igmenta

ción cutánea y de uñas, la alopecia y la estomatitis, la insuficiencia gonadal y el síndrome de secreción inadecuada de hormona an t id iu rética. Se puede administrar por vía oral (b iodisponib i l idad del 9 0 % ) y por vía venosa. Ifosfamida: es un análogo del fármaco anterior que se emplea en neoplasias testiculares (germinales) y sarcomas. Es neurotóxico (de forma reversible) y más urotóxico (cistitis hemorrágica) que la ciclofosfamida. Mecloretamina: indicada en la enfermedad de Hodgk in (forma parte del MOPP), en la micosis fungoide (de uso tópico) y c o m o agente esclerosante intrapleural . Está contra indicada en el embarazo. Es un fármaco que provoca la aparición de vesículas si se extravasa y es mielosupresor. En desuso en la actual idad. Clorambucil : posee b iod ispon ib i l idad oral del 1 0 0 % . Se emplea en el tratamiento de síndromes l infoprol i ferat ivos c o m o la leucemia linfá

tica crónica o la macroglobul i-nemia de Waldenstróm. Puede producir : erupción cutánea, neumonit is intersticial, neuropatía periférica y hepatoxici-dad, además del resto de efectos secundarios de los agentes alquilantes. Es hepatotóxico.

Melfalán: u t i l i zado en el t ratamiento del m ie loma múltiple, y en el a cond i c ionamien to de trasplantes de médula para neoplasias

sólidas. Tiene tox i c idad acu mulada en las células p lur i-potenciales (stem) y es el que con mayor frecuencia produce leucemias secundarias y síndromes mielodisplásicos.

| R E C U E R D A Tan to la LLC c o m o la mac rog lo-b u l i n e m i a de Waldenstróm p r o d u c e n adenopatías, a d i f e renc ia de l m i e l o m a múltiple.

R E C U E R D A En el m i e l o m a múltiple, suele comb ina r se melfalán + p r e d n i sona.

Etilaminas

• Tiotepa: se ut i l iza en el cáncer superf ic ial de vej iga en insti laciones vesicales, y en derrames pericárdicos y pleurales mal ignos de forma loca l .

Las nitrosureas (carmustina, semustina y lomustina) son muy l iposolu-bles y atraviesan muy bien la barrera hematoencefálica, por lo que son muy útiles en tumores cerebrales. Otras indicac iones son las siguientes: l infomas Hodgk in , no Hodgk in , melanomas y tumores del SNC.

Poseen hepatotox ic idad ( 2 0 % ) , y pueden provocar neurit is óptica y fa l lo renal progresivo.

La estreptozocina es una nitrosurea que se emplea en el t ratamiento de tumores endocr inos (tumores de los islotes pancreáticos y en el tumor carc inoide) .

Temozolomida

Este fármaco se administra por vía ora l . Presenta gran l iposo lub i l idad por lo que atraviesa la barrera hematoencefálica, s iendo, por e l lo , u t i l i zado en tumores y metástasis del SNC (puede combinarse con la radioterapia holocraneal ) . También se emplea en el t ratamiento del me lanoma. Como toxic idades más frecuentes hay que destacar la he-matológica, náuseas, vómitos, diarrea y astenia.

Compuestos de platino (cisplatino, carboplatino y oxaliplatino)

Los compuestos de p la t ino son los únicos metales pesados que se u t i l i zan c o m o ant i tumorales. Se unen mediante enlace covalente al A D N y a las proteínas nucleares. Sus indicac iones son múltiples (cáncer testi-cular, pu lmonar , de mama, digestivos, geni tour inar ios , l infomas, etc.), empleándose en casi todos los tipos tumorales en alguna de sus líneas. Dentro de sus efectos secundarios se puede destacar: • El cisplatino se acumula en las células tubulares renales p r o d u

c i endo un fracaso renal agudo. Para evi tar lo, se hidrata abundante mente al paciente y se le administra mani to l para forzar la diuresis. También puede provocar insuf ic iencia renal crónica (por lo que es fundamenta l medi r el ac laramiento de creatina antes de su uso). Además, produce sordera, neuropatía periférica y tubulopatía renal. Es el antineoplásico más emetógeno, siendo característica la emesis retardada que puede durar hasta c inco o seis días desde su a d m i nistración. Desde hace unos años, se dispone de un nuevo fármaco antagonista de los receptores de la neuroc in ina 1 ( involucrados en la patogenia de la emesis induc ida por qu imioterap ia ) c o m o el apre-pitant, que en combinación con otros fármacos c o m o el dolasetrón (b loqueador de la serotonina), se ut i l iza en la prof i laxis de la emesis induc ida por esquemas a l tamente emetógenos, me jorando sensiblemente en cont ro l de la misma.

• El carboplatino es menos nefrotóxico, pero más hepatotóxico y mie-lotóxico ( toxic idad l imi tante de dosis).

• El oxaliplatino t iene un poder nefrotóxico menor , pero con mayor efecto neurotóxico (es una de sus pr incipales toxic idades l imitantes

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de dosis, pud iendo aparecer de manera aguda o crónica, empeoran do con los cic los sucesivos del fármaco)

Todos los compuestos de p la t ino son mielosupresores.

Antimetabolitos

Los ant imetabol i tos son sustancias que, deb ido a su s imi l i tud con c o m puestos naturales, actúan c o m o falsos sustratos, inter f i r iendo en el metabo l i smo celular. Son activas en la fase S (síntesis de A D N ) del c i c lo celular.

Metotrexato

El metotrexato es un análogo del ácido fólico que inh ibe la d ih idrofo-lato reductasa.

Es un med icamento que se e l im ina sólo por vía renal y no lo hace por diálisis, por lo que no se debe administrar si existe insuf ic iencia renal . Se acumula en el líquido pleural y per i toneal , liberándose poster iormente y causando tox i c idad . No pasa al LCR, por lo que hay que adminis t rar lo intratecalmente.

Está i nd i c ado en: leucemias linfoblásticas agudas, l in fomas , prof i lax is y t r a tamien to de la afectación meníngea por leucemias o carc inoma-tosis, c o r i o c a r c i n o m a y sarcomas. Es fundamenta l med i r sus niveles en sangre por si fuese necesario reduc i r los con el uso de ácido folí-n ico .

En cuanto a su tox i c idad : presenta mielosupresión importante (se rescata con ácido folínico), es muy emético, y provoca fibrosis hepática crónica, nef ro tox ic idad y mucosit is grave. En la administración intra-tecal p roduce aracnoidi t is , alteraciones de los pares craneales y encefalopatía desmie l in izante . La tox i c idad hematológica y digestiva son l imitantes de dosis.

C o m o inmunosupresor , se ut i l iza en la artritis reumato ide deformante .


• Cladribina (2-clorodesoxiadenosina, 2-CDA): se emplea en el tratamiento de la t r i co leucemia .

• Gemcitabina: hay que destacar su tox i c idad hematológica (p r inc i pa lmente en forma de t rombopen ia ) . M u y ut i l izada en combinación o en monoterap ia en cáncer de pulmón, páncreas, ovar io , vía bi l iar y l infomas.

Análogos de las purinas (fludarabina, pentostatina, cladribina, 6-mercaptopurina, tioguanina)

• Fludarabina: análogo de la adenosina, der ivado del ant iv i ra l vidara-bina (ARA-A). Se emplea en síndromes I infoprol i terat ivos crónicos ( leucemia linfática crónica, l in foma no Hodgk in de bajo grado) y la mac rog lobu l inemia de Waldenstróm. Es neurotóxico ( 2 0 % ) , mie-lotóxico e inmunosupresor , aumentando el riesgo de infecciones oportunistas. Puede provocar anemia hemolítica auto inmuni ta r i a .

• Pentostatina (2-desoxicoformicina): análogo de la adenosina. Es i n h ib idor de la adenosindesaminasa. Sus pr incipales indicac iones son la t r i co leucemia y los síndromes l infoprol i ferat ivos crónicos T ( l in fomas y leucemias). Es un potente inmunosupresor . Es hepatotóxico y provoca tox i c idad gastrointestinal. 6-mercaptopurina: interfiere en la formación de ácidos guanílico y adenílico. Se ut i l iza en las fases de manten im ien to del t ratamiento de la leucemia linfoblástica aguda y de la leucemia promielocítica. Produce hepatotox ic idad (necrosis ce lu lar y colestasis intrahepáti-ca), eosinof i l ia y pancreatit is. 6-tioguanina: se ut i l iza en el t ratamiento de las leucemias agudas. Tiene la misma tox i c idad que la 6-mercaptopur ina.

Pemetrexed

Se comporta como una antifolato mult id iana que ejerce su acción mediante la inhibición de múltiples enzimas, entre las que se encuentra la timidilato-sintetasa. Su vía de administración es la endovenosa. Se e m plea pr inc ipa lmente en combinación con plat ino o en monoterapia en el cáncer de pulmón. Como toxicidades más frecuentes destacan las s i guientes: la hemotológica, la digestiva y la astenia. Es necesario adminis trar, durante su utilización, tratamiento con ácido fólico y v i tamina B | 2.

Análogos de las pirimidinas (citarabina, 5-fluorouracilo, capecitabina, gemcitabina)

• Citarabina (ARA-C): su indicación pr inc ipa l son las leucemias mie-loides agudas. También se ut i l iza en las leucemias linfoblásticas agudas y c o m o segunda línea en l infomas. La mielosupresión, los vómitos y la estomatitis son importantes. Además es neurotóxico (cerebelo y neuropatía periférica) y hepatotóxico ( ictericia colestási-ca).

• 5-fluorouracilo (5-FU): interfiere la síntesis de t im id i l a to . Su p r i n c i pal indicación es el cáncer co lor recta l . En el gástrico, esofágico y en el de mama, también se ut i l i za . El ácido folínico aumenta su ac t i v i dad. Existe comerc i a l i zado un profármaco oral l l amado capec i tab i na, de amp l i o uso en la práctica clínica por la mayor c o m o d i d a d en su administración. En cuanto a su tox i c idad , produce mielosupresión y tox i c idad gastro intest inal , con estomatitis y diarrea. Se ha descrito un síndrome de isquemia miocárdica y ataxia cerebelosa. La capec i tabina presenta c o m o efecto característico el síndrome mano-pie (dolor , h i n chazón, adormec imien to , cosqu i l l eo o enro jec imiento , e inc luso lesiones ampollosas) .

Alcaloides de origen vegetal

Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, vinorrelbina y vinflunina)

Los alcaloides de la v inca imp iden la formación de microtúbulos, uniéndose a la tubu l ina e i nh ib i endo su polimerización; con e l lo a l teran la metafase en el proceso de división celular. Además imp iden la síntesis de ARN . Se ut i l izan en: leucemias linfoblásticas agudas, en los l infomas no Hodgk in y Hodgk in y en el m ie loma múltiple. La v i n cristina se emplea c o m o inmunosupresor en ci topenias inmunitar ias y en el t umor de W i l m s . La v inblast ina se usa, además, en el cáncer de testículo y de mama. La v inorre lb ina se ut i l iza en el cáncer de mama, de pulmón y de ovar io . La v in f lun ina es el a lca lo ide de la v inca más moderno , empleándose en la actual idad en el cáncer de vej iga.

La pr inc ipa l tox i c idad de la v incr ist ina es la neuropatía periférica y au tonómica. Además puede provocar síndrome de secreción inadecuada de A D H y m ie lo tox i c idad . La v inblast ina ocasiona hepatotox ic idad y fotosensib i l idad, aunque es menos neurotóxica.

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Taxanos (docetaxel y paclitaxel)

Los taxanos alteran los microtúbulos (los f i jan) . Amp l i amen te ut i l izados en oncología, destacando su uso en el cáncer de pulmón, de ovar io , de mama. Entre sus efectos adversos destacan las reacciones de hiper-sensibi l idad, la neuropatía periférica (sobre todo con el pacl i taxel ) , las arr itmias cardíacas (b loqueo A-V y taquicard ia ventr icular ) , la mielo-tox i c idad , los edemas en miembros inferiores (docetaxel) y el síndrome de fuga capi lar (docetaxel). Recientemente se ha comerc i a l i zado una forma de pacl i taxel un ido a la albúmina (nab-paclitaxel) que muestra mayor efect iv idad y presenta menor tox i c idad .

Inhibidores de la topoisomerasa

Epipodofilotoxinas (etopósido, tenopósido)

Estos fármacos inh iben la topoisomerasa II, enz ima que repara el A D N . El etopósido (VP-16) se emplea en l infomas no Hodgk in , en el cáncer testicular, de ovar io , de pulmón y en las leucemias mie lo ides. El teno-póxido se ut i l iza en el t ra tamiento de leucemias linfoblásticas. Producen intensa leucopenia y reacciones de f iebre, hipotensión y broncos pasmo.

Antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicina)

Se clasifican también como antibióticos antitumorales. Actúan inh ib iendo la topoisomerasa II. Se emplean en neoplasias hematológicas y en otros muchos tumores (p. ej . , cáncer de mama, sarcoma, cáncer de ovario).

Su pr incipal efecto adverso es la card iotoxic idad, que puede ser aguda (arritmias, pericarditis, miositis) o crónica irreversible (dependiente de la dosis acumulada) con insuficiencia cardíaca refractaria, que se potencia con la c ic lofosfamida, la radioterapia y el trastuzumab. Además producen mielosupresión, estomatitis y alopecia intensa. Son fármacos muy vesicantes; con la extravasación pueden produc i r necrosis cutáneas. Existen formas liposomales que disminuyen en parte la tox ic idad del fármaco.

Irinotecán (CPT-11) y topotecán

Ambos fármacos actúan sobre la topoisomerasa I. Se administ ran de forma intravenosa, exist iendo a su vez una formulación oral para el topotecán. La tox i c idad más frecuente del irinotecán es digestiva (pr in c ipa lmente diarrea, deb ido a un síndrome colinérgico agudo) y hematológica, siendo la más destacable del topotecán la hematológica. El irinotecán se ut i l iza en el cáncer co lorrecta l , gástrico, g l ioblastoma mu l t i f o rme (segunda línea) y en el cáncer de pulmón, mientras que el topotecán se emplea en el t ratamiento del cáncer de pulmón microcíti-co (segunda línea), de cérvix y de ovar io .

Antibióticos antitumorales

Mitoxantrona

Impide la síntesis de A D N y de ARN . Es un fármaco de segunda línea en la leucemia aguda mieloblástica, en los l infomas y en el cáncer de próstata. Causa ca rd io tox i c idad y neutropenia severa.

Dactinomicina

Inhibe la síntesis de ARN. Se ut i l iza en el rabdomiosarcoma, en el t u mor de Ewing y en el ca rc inoma trofoblástico.

Bleomicina

Rompe el D N A . Se emplea en el t ratamiento de l infomas no Hodgk in y Hodgk in , del cáncer de cabeza y de cue l lo y en el de testículo. Se ut i l iza para pleurodesis en derrames pleurales mal ignos. Su tox i c idad pr inc ipa l es la neumoni t i s intersticial ( 1 0 % ) , re lacionada con la edad y con la dosis, aunque también pueden aparecer reacciones alérgicas y tox i c idad mucocutánea.

Mitomicina C

El uso de este fármaco ha quedado relegado a los tumores del canal anal . C o m o efecto secundar io,

Q R E C U E R D A presenta síndrome hemolítico En las anemias microangiopáti- urémico (con fracaso renal y cas, es de esperar la presencia anemia microangiopática). de esquistocitos en el frotis.

Mitramicina (plicamicina)

Se ha empleado en la h iperca lcemia tumora l porque b loquea la acción de la PTH sobre los osteoclastos. Es m u y tóxica (medular, renal, hepática...).

Otros agentes

Hidroxiurea

I nh ibe al e n z i m a nucleótido reductasa y, por t an to , la síntesis de A D N . Se u t i l i z a en el t r a t a m i e n t o de los síndromes m ie l op ro l i f e r a-t ivos crónicos, d o n d e es el fármaco de e lecc ión. El p r i n c i p a l e fecto tóxico es la mielosupresión, q u e l i m i t a la dosis, pero se recupera

rápidamente al suspender la . ^ 1 R E C U E R D A I nh ibe la e n z i m a nucleótido-

La hidroxiurea aumenta el volu- reductasa y, por t an to , la sín-men corpuscular medio. tesis de A D N

Procarbacina

Es un med icamento usado mayormente en la enfermedad de Hodgk in (MOPP) y en menos ocasiones en los l infomas no Hodgk in y en los tumores cerebrales Es un inh ib ido r de la monoaminoox idasa ( IMAO) y puede precipi tar crisis hipertensivas con al imentos ricos en t i ramina o con fármacos simpaticomiméticos (antidepresivos tricíclicos). Con el etanol , p roduce efecto d isu l f i ram. Es carcinogénico y neurotóxico (neuropatía periférica).

Dacarbacina

Es un agente a lqui lante que sustituye a la procarbac ina en el t ra tamien to de la enfermedad de Hodgk in . También se emplea en el t ra tamiento del me lanoma. Produce tox i c idad hematológica tardía y mantenida.

16

Oncología médica y Paciente terminal-

L-asparaginasa

Es la única enz ima que se ut i l iza c o m o fármaco ant i tumora l . Deple-c iona los niveles extracelulares de asparagina, de la que dependen los l infoc i tos . Su indicación es la leucemia linfoblástica aguda.

Es un fármaco muy tóxico: presenta reacciones de hipersensibi l idad (anafi laxia), hemorragias (por disminución de factores de coagulación, por lo que hay que medir los niveles de fibrinógeno), necrosis hepática, h iper l ipemia , fracaso renal agudo y pancreatit is ( 5 % ) .

Amsacrina

Es un fármaco de segunda línea en las leucemias mieloblásticas.

Mitotane

Agente tóxico para las mi tocondr ias , que se emplea en la suprarre-nalectomía médica en el carc inoma suprarrenal y en el síndrome de Cushing ectópico.

Estrógenos (dietilestilbestrol y etinilestradiol)

Se ut i l izan c o m o antiandrógenos en el cáncer de próstata d iseminado y c o m o t ratamiento pa l ia t ivo en el de mama . Pueden favorecer la apar i ción de cardiopatía isquémica y de t r o m b o e m b o l i s m o venoso.

Antiestrógenos (tamoxifeno y toremifeno)

Se emplean c o m o adyuvantes en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama, y c o m o t ratamiento pa l ia t ivo de la enfermedad metastásica en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas.

El p r i n c i p i o act ivo se une al receptor de los estrógenos y trabaja c o m o un agonista/antagonista débil en función del t e j i do en el que se en cuentren (antagonista en mama y hueso y agonista a nivel endome-tr ia l ) . D e b i d o a que la fo rma act iva del t amox i f eno es su metabo l i to , el endox i f eno , y que se requiere para e l lo un metabo l i smo hepático, se ha demostrado que los fármacos inh ib idores de la recaptación de la serotonina (sobre todo , la paroxet ina) alteran su metabo l i smo, d i s m i nuyendo su ef icacia.

Tretinoína (ácido alo-transretinoico-ATRA)

Este f á r m a c o i n d u c e a la d i f e r e n c i a c i ó n y m a d u r a c i ó n d e c é l u l a s t u

m o r a l e s . P r o v o c a r e m i s i o n e s co r t a s en l e u c e m i a p r o m i e l o c í t i c a a g u d a

( LAM M 3 ) . C o m o e f e c to s e

c u n d a r i o más l l a m a t i v o pre-U R E C U E R D A sen ta el l l a m a d o s í n d r o m e de

La traslocación típica de la LAM c ., , c . , . c . . . , t u s a c a p i l a r f i ebre , in f i l t rados

M3 es t(15;17). ° r

p u l m o n a r e s y e d e m a cu t áneo ) .

4.4. Tratamiento endocrino

Glucocorticoides (prednisona, metilprednisolona y dexametasona)

Los g l u c o c o r t i c o i d e s se u t i l i z a n en casi todos los t r a tamien tos de l i n fomas y de l eucemias l i n fo ides (puesto que son fármacos l i n foc i -tolíticos). Poseen un uso e x t e n d i d o ( p r i n c i p a l m e n t e la dexametaso na por su po tenc i a y ba jo e fec to m i n e r a l o c o r t i c o i d e ) para el m a n e j o de múltiples c o m p l i c a c i o n e s en oncología, tales c o m o lesiones ce rebrales c o n edema vasogénico, astenia t u m o r a l , síndrome de vena cava super ior , compresión medu l a r , c a r c i nomatos i s pe r i t onea l , etc. Entre sus efectos secundar ios más f recuentes se encuen t r an el sínd r o m e de Cush ing , inmunosupresión, os teoporos is , y retención h i-drosa l ina .

Puede causar amenorrea, aumenta el riesgo de t romboembo l i smos y de padecer ca rc inoma de endomet r io . Reduce el riesgo de muerte de causa cardiovascular y evita la osteoporosis.

Progestágenos (acetato de megestrol y medroxiprogesterona)

Se ut i l izan en el t ra tamiento del cáncer de mama, de endomet r io y, sobre todo , c o m o agentes estimulantes del apetito.

Inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol y exemestano)

Existen tres generaciones de este grupo de fármacos, siendo los de tercera generación los ut i l izados realmente en la clínica; a su vez se d iv iden en esteroideos (exemestano) y no esteroideos (anastrozol y letrozol) .

Inh iben la vía enzimática, que convier te los andrógenos en estrógenos en los tej idos periféricos, pr inc ipa l fuente de estrógenos en la mujer posmenopáusica. Están indicados en la adyuvanc ia y en la fase metastásica del cáncer de mama hormonosens ib le en mujeres posmenopáusicas, habiéndose demostrado más eficaces que el t amox i feno . C o m o pr incipales efectos secundarios hay que destacar que provocan osteoporosis (al contrar io del t amox i feno que protege el hueso), artralgias, mialgias y sofocos.

Antiandrógenos (bicalutamida, flutamida) Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (goserelina, leuprolide)

Éstos fármacos b loquean los receptores de los andrógenos en tej idos periféricos. Están indicados en el t ra tamiento del cáncer de próstata metastásico, j un to con análogos de las gonadotropinas.

Se ut i l izan en el t ra tamiento del cáncer de próstata metastásico, ya que d i sminuyen los niveles de andrógenos con o sin antiandrógenos (es

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necesario asociarlos, al menos, una semana para evitar el efecto est imu lan te que puede tener sobre la secreción de testosterona durante los pr imeros días). También se emplean en la adyuvanc ia del cáncer de mama hormonosens ib le , j un to con el t amox i feno , en mujeres pre menopáusicas que no se quedan amenorreicas tras el t ratamiento con qu imio te rap ia . C o m o efectos secundarios más frecuentes se dist inguen los sofocos, la impotenc ia , la sudoración, la cefalea y la depresión.

R E C U E R D A En el cáncer de próstata deben asociarse c o n antiandrógenos, p o r q u e i n i c i a l m e n t e e levan los andrógenos.

Análogos de la somatostatina (octreótida)

adyuvante eficaz en el me lanoma de alto riesgo y posee ac t i v idad en el l in foma no Hodgk in de bajo grado, el m ie loma múltiple y el ca rc inoma de células renales. Ac tua lmente , se encuentra en desuso deb ido a la aparición de fármacos que actúan contra nuevas dianas terapéuticas más efectivas que l imi tan su uso.

Produce un síndrome pseudogr ipal , leucopenia , l ab i l idad emoc iona l y reacciones auto inmuni tar ias .

Los interferones [3 y y no se emplean en la clínica c o m o ant i tumorales.

lnterleucina-2 recombinante

Se emplean en el t ratamiento sintomático de los pacientes con tumor ca rc ino ide metastásico o con tumores secretores de péptido intestinal vasoact ivo, y en los tumores neuroendocr inos con captación posit iva en el octreoscan (técnica de med ic ina nuclear que detecta aquellas zonas con gran cant idad de receptores de somatostatina). Supr imen la liberación de péptidos gástricos y pancreáticos. Puede aparecer hiper-g lucemia c o m o efecto indeseable.

Ketoconazol

Es un der i vado imidazólico no estrogénico con ac t i v idad antifúngica. Se emp lea en oncología por la p rop iedad que t iene de b loquear la ac t i v idad de varias enz imas dependientes del c i t o c r o m o P-450, tanto a nive l test icular c o m o suprarrenal , d i s m i n u y e n d o de un m o d o rápido (en menos de 24 horas) la síntesis de testosterona. Se u t i l i za c o m o segunda o sucesivas líneas hormona les en el cáncer de próstata avan zado hormonosens ib le , solo o en combinación con antiandrógenos.

C o m o toxic idades destacan las náuseas, los vómitos, la ginecomast ia , la diarrea, la hepatotox ic idad y la insuf ic iencia suprarrenal (es necesario administrar cort ico ides sustitutivos durante el t ratamiento) .

Acetato de abiraterona

Es una pequeña molécula que inh ibe de forma irreversible el c i t o c romo CYP1 7 ( inc lu ida la 17,20-liasa y la 17 a-hidroxilasa) que bloquea la síntesis de esteroides a nivel suprarrenal. Todavía no ha sido aprobado su uso (se encuentra pendiente de resultados de estudios fase III) pero parece tener una importante act iv idad en pacientes con cáncer de próstata avanzado que han progresado a múltiples maniobras hormonales .

4.5. Tratamiento biológico

Citocinas inmunorreguladoras (interferón a)

El interferón a recombinante está aprobado para el t ratamiento de la leucemia mie lo ide crónica, la t r i co leucemia y el sarcoma de Kaposi asociado a SIDA, la hepatit is crónica B y C. Const i tuye un tratamiento

Estimula la c i to tox i c idad celular y a las células NK, y la proliferación de diversas subclases de l infoci tos C D 4 . Se ut i l iza en el ca rc inoma de células renales y en el me lanoma metastásico.

Anticuerpos monoclonales

Junto con los inhib idores mult ic inasa (IMK), los ant icuerpos m o n o clonales han revo luc ionado la terapéutica en oncología en la última década. Su mecan ismo de acción se basa en bloquear bien el l igando c i rcu lante mediante la unión del m i smo con el ant icuerpo (p. e j . , el bevac izumab con el VEGF) o bien mediante la unión directa con el receptor, imp id i endo la unión con su l igando, ev i tando la señal de transmisión intranuclear ( como en el caso del ce tux imab y del EGFR). La Figura 3 resume las diferentes vías de señalización intracelular y sus receptores t ransmembrana sobre los que pueden actuar diferentes fármacos (tanto ant icuerpos monoc lona les c o m o los ITK). A continuación se resumen los más importantes:

Ligando Bevacizumab

PTEN

Receptor de membrana

Inhibidores de la cinasa

SOS RAS

RAF

MEK

Everolimus Temsirolimus

+

mTOR STAT 3/5 MAPK

V / Supervivencia

Proliferación angiogénesis

Figura 3. Mecan ismo de acción de los nuevos fármacos en oncología

Bevacizumab: ant icuerpo monoc lona l recombinante human izado lgG1 d i r ig ido contra el factor de crec imiento vascular endotel ial

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(VEGF). Se une a todas las isoformas del VEGF-A e impide su asociación con el receptor del VEGF 1 y 2 (VEGFR) en la superficie de células endoteliales, p roduc iendo la inhibición de la angiogénesis tumo-ral. Hay que destacar como efectos secundarios más característicos los siguientes: HTA ( 20-50% siendo grave en el 10-15% ) , alteraciones en el proceso de cicatrización de las heridas (se recomienda suspender lo y re introducir lo al menos cuatro semanas antes o después de una intervención quirúrgica o proced imiento invasivo), perforación gastrointestinal, hemorragias (la más frecuente es la epistaxis), fenómenos tromboembólicos arteriales, proteinuria ( 5% ) , etc. Como se puede observar, son efectos secundarios muy distintos a los de la quimioterapia clásica (mie lotoxic idad, alopecia, emesis y mucositis).

• Cetuximab: ant icuerpo monoc lona l recombinante human izado lgG1 d i r ig ido contra el d o m i n i o extracelular del receptor del factor de c rec imiento epidérmico (EGFR). EGFR se sobreexpresa en una ampl i a var iedad de tumores sólidos (co lon, pulmón, cabeza y cue l lo y páncreas, entre otros). Se une a EGFR ev i tando la homo-dimerización o la heterodimerización del receptor. Este fenómeno imp ide la autofosforilación del receptor y el in i c io de la cascada de señalización intracelular de EGFR. C o m o tox i c idad característica presenta rash acneiforme (efecto secundario más frecuente, hasta el 9 0 % de los pacientes lo desarrolla), que se resuelve tras suspender el t ratamiento, así c o m o tox i c idad ungueal , h ipomagnesemia , etc. El desarrol lo de tox i c idad parece ser un marcador de act iv idad anti-tu mora l .

• Rituximab: ant icuerpo monoc lona l quimérico humano-mur ino IgC 1 d i r ig ido contra el antígeno de membrana CD20 , que se expresa en más del 9 5 % de los l infomas no Hogdk in B. Dentro de la t ox i c i dad más frecuente se encuentran las reacciones infusionales (aunque pueden producir la todos) con fiebre, escalofríos, urticaria, h ipo ten sión, cefalea, angioedema, etc., el síndrome de liberación de a toc i nas (paso de múltiples citocinas intracelulares al torrente sanguíneo tras la destrucción masiva de l infocitos C D 2 0 + por r i tuximab) , el sínd rome de lisis tumora l y la l infopenia ( 5 0 % de los pacientes).

• Trastuzumab: ant icuerpo monoc lona l recombinante human izado lgG1 d i r ig ido contra el d o m i n i o extracelular de HER-2/NEU. La so-breexpresión de HER-2/NEU se observa en el 2 0 - 3 0 % de los cánceres de mama y se asocia a neoplasias más agresivas. Su tox i c idad característica es la cardíaca, que es el efecto secundar io más grave (aparece en el 5-7% de los pacientes tratados con trastuzumab en monoterapia , 1 2 % asociado a pacl i taxel y hasta el 3 0 % si se asocia a antracicl inas) . Es preciso mon i to r iza r la función cardíaca durante el t ratamiento (MIR 09-10, 127), ya que puede presentar disfunción sistólica con insuf ic iencia cardíaca congestiva asociada. Suele ser reversible tras suspender el t ratamiento y responde a las medidas te rapéuticas habituales. También produce diarrea leve y auto l imi tada ( 2 5 % ) .

Inhibidores de la cinasa

Actúan inh ib i endo la cascada de transmisión a nivel intracelular, en diferentes puntos, en función de los fármacos. Muchos de ellos actúan

Oncología médica y Paciente terminal.

sobre múltiples dianas, i m p i d i e n d o la proliferación celular y la ang io génesis. A lgunos de ellos se comb inan con ant icuerpos monoc lona les para conseguir una inhibición comple ta de la vía (p. e j . , t rastuzumab con lapat in ib) . Los más importantes son los siguientes: • Sunit inib: i n h i b i d o r mu l t i c i nasa ( IMK) del VEGFR 1-3, PDGFR

(receptor del fac tor de c r e c i m i e n t o d e r i v a d o de las p laquetas) , c-kit, FLT3 y RET. I nd i cado para el t r a t am ien to de tumores m a l ignos no resecables y/o metastásicos de l es t roma gastro intest ina l (GIST) después de l fracaso de l t r a t am ien to c o n mes i l a to de ima-t i n i b , y en p r i m e r a línea de cáncer renal metastásico en p a c i e n tes de buen e i n t e r m e d i o pronóstico. T o x i c i d a d más i m p o r t a n t e : hipotiroidismo, HTA , d ia r rea , náuseas, astenia, mucos i t i s , car diopatía isquémica, despigmentación cutánea, m i e l o t o x i c i d a d , hemorrag ias , etc .

• Imatinib: IMK de las proteínas BCR-ABL, c-kit y PDGFR. U t i l i zado en la leucemia mie lo ide crónica (LMC), leucemia linfática aguda (LLA), síndromes mielodisplásicos y en los GIST. Tox i c idad más fre cuente: náuseas, diarrea, edemas (son típicas las "ojeras") , mie lo-tox i c idad y hepatotox ic idad .

• Sorafenib: IMK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, c-kit, FTL3 y Raf. Indicado en el hepatocarc inoma y en el ca rc inoma renal metastásico. T o x i c idad : eritrodisestesia palmoplantar (síndrome mano-pie), HTA, isquemia cardíaca, hemorragias, etc.

• Lapatinib: es un inh ib idor de la tirosina-cinasa (ITK) acoplada a los receptores del factor de c rec imiento epidérmico EGFR (ErbB1) y HER2 (ErbB2). Ap robado su uso en combinación con capeci tabina en cáncer de mama metastásico HER2 pos i t ivo. Tox i c idad : astenia, nauseas, diarrea, alteraciones cutáneas y ca rd io tox i c idad .

• Erlotinib: ITK del EGFR que b loquea la transducción de señales del mismo. Indicado en pr imera línea de cáncer de pulmón metastásico con mutación del EGFR posi t ivo, otras fa l lo de una línea de tratamiento anterior, y en cáncer de páncreas metastásico en c o m binación con gemci tab ina . Tox i c idad : cutánea (rash acne i forme, sequedad), ocular , diarrea, vómitos, neumoni t i s interst ic ia l , tos, etc.

• Gefitinib: igual que el e r lo t in ib pero sin la aprobación para el cáncer de páncreas.

Inhibidores de mTOR

Actúan inh ib i endo mTOR (diana de la rapamic ina en mamíferos que contro la la división celular) , p rovocando la detención del c i c lo de d i v i sión celular de las células tumorales tratadas en G1 por la interrupción selectiva de la traducción de ciertas proteínas reguladoras del c i c lo celular. Existen los dos tipos que se ci tan a continuación: • Temsirolimus: es un inh ib idor select ivo de mTOR. Está aprobado

su uso en pr imera línea de cáncer renal metastásico de pobre o mal pronóstico. Tox i c idad más frecuente: anemia, náuseas, exantema, edema y astenia e hiperglucemia, h ipe r l ip idemia , etc.

• Everolimus: o t ro inh ib idor de mTOR con similar mecan ismo de acción y tox i c idad . Aprobado su uso en el t ratamiento del cáncer renal metastásico tras fa l lo de un inh ib idor del VEGF (bevac izumab o un ITK).

1Q


05. URGENCIAS ONCOLÓGICAS

Orientación


Es un tema secundario dentro de la Sección de Oncología médica y Paciente terminal. Lo más preguntado es la etiología del síndrome de vena cava superior. Hay que leer los aspectos esenciales y no emplear más tiempo del debido.

(TJ El t u m o r p r i m a r i o q u e más metástasis vertebrales p r o d u c e es el cáncer de pulmón.

[T] Ante la menor sospecha de síndrome de compresión medu la r hay que administrar de inmed ia to dexametasona.

EJ] U n d o l o r en la c o l u m n a ver tebra l torácica q u e empeo ra a pesar de med idas conservadoras y con decúbito sup ino , debe hacer sospechar de la ex is tenc ia de una compresión medu la r .

["4] El síndrome de vena cava super ior suele ser d e b i d o al cáncer de pulmón (microcítico) y, en segundo lugar, a l i n fomas torácicos.

(5] La u rgenc ia metabólica más f recuente en oncología es la h ipe r ca l c em ia .

fjFJ El síndrome de lisis t u m o r a l es más f recuente en neoplasias hematológicas de alta replicación (Burkit t , l eu cemias linfoblásticas agudas. . . ) .

[Y] Para preven i r el síndrome de lisis t umora l es útil el suero sa l ino , el a l o p u r i n o l y la alcal inización de la o r i na .

[~8~| Hay q u e pensar en un cuad ro de obstrucción intest inal ante la presencia de d o l o r a b d o m i n a l t i p o cól ico, vómitos, estreñimiento con ausenc ia o disminución de expulsión de gases y distensión a b d o m i n a l .

["9"] La mucos i t i s es un e fec to secunda r io m u y f recuente de los agentes citostáticos, que a veces inc luso requ ie re analgesia c o n mórficos y nutrición parentera l .

Existen varias urgencias médicas en pacientes terminales (véase Figura 4) que se exponen a continuación.

5.1. Síndrome de compresión medular

P regun tas

- M IR 05-06, 137 - M IR 02-03, 56

Se trata de una verdadera emergencia médica en cua lqu ier fase evo lut iva de la enfermedad. Const i tuye la tercera complicación neurológica más frecuente tras las metástasis cerebrales y las encefalopatías toxicometabólicas, siendo una de las más l imitantes, afectando a un 5 - 1 0 % de los pacientes oncológicos.

Se estima que podría afectar al 3-5% de los pacientes con cáncer, y que el 1 0 % de los pacientes con metástasis óseas pueden desarrol lar la. La tendencia a p roduc i r metástasis óseas y compresión medular depende del t ipo de tumor . El más frecuente es el m ie loma , seguido del cáncer de próstata, de mama y de pulmón. La afectación más frecuente es en tórax 6 0 - 7 0 % , lumbosacra 1 3 - 6 6 % y cervical 4 - 1 5 % . La compresión medular puede ser múltiple en un 4 - 1 6 % de los casos.

La causa más frecuente son las metástasis óseas con afectación vertebral . El t umor p r im i t i vo que la presenta con mayor inc idenc ia es el de pulmón ( 1 5 % de los casos), s iendo el segmento dorsal donde con más frecuencia asienta la compresión ( 7 0 % ) .

El diagnóstico clínico es de sospecha: Do lo r persistente y loca l izado, por lo general , a nivel del segmento afectado, que aumenta con la man iobra de Valsalva (primer síntoma). Pérdida progresiva de fuerza en miembros inferiores. Parestesias e hipoestesia en terr i tor io afectado. Pérdida de contro l esfinteriano cuando el cuadro está muy avanzado, con el consiguiente mal pronóstico.

• M I R 01-02,149 • La RM es el método diagnóstico de elección.

2 0


Citólisis Hipercalcemia maligna

Figura 4. Urgencias oncológicas

Tratamiento

De la rap idez de instauración del t ra tamiento va a depen der, en gran med ida , que el cuadro sea o no irrevers ible. Ante la más mínima sospecha clínica, se iniciará t ra tamiento con cor t i co ides (dexametaso-na [DXM] ) a dosis altas.

El t ra tamiento específico es con cirugía descompresiva (en aquel los casos que sea posi ble) y/o radioterapia (en la ma yoría de las ocasiones).

5.2. Síndrome de vena cava superior (SVCS)

Es la expresión clínica de la obstrucción total o parcial al f lu jo sanguíneo a nivel de la cava superior en su trayecto hacia la aurícula derecha.

Es esencial hacer un diagnóstico clínico precoz (Figura 5), ya que la evolución futura depende del t i empo transcurr ido entre el in i c io del cuadro y la actuación.

SOSPECHA DE COMPRESIÓN MEDULAR

Exploración neurológica

Normal

Normal Anormal

Tratamiento sintomático

Alterada

Dexametasona en altas dosis

RM

Metástasis epidurales

I RT con dexametasona

Ausencia de metástasis

I TTO sintomático

MTX óseas sin afectación del espacio epidural

RT

Figura 5. Mane jo clínico-terapéutico de la compresión medu la r

La obstrucción al f lu jo de la vena cava puede ser consecuencia de la invasión o de la compresión externa de enfermedades neoplásicas, de fibrosis secundaria a inflamación o de trombosis. Actualmente, la causa más frecuente es la neoplasia de pulmón (cáncer microcítico el más habitual , cáncer epidermoide y adenocarcinoma) siendo la responsable del 7 0 % de los casos y los l infomas del 5-15%.

R E C U E R D A Las cua t ro T del med ias t i no anter ior son: T i ro ides , T i m o m a , Te ra toma y

el Te r r ib l e l i n f o m a .

La clínica suele ser progresiva y gradua l , s iendo el síntoma más f re cuente y precoz la disnea seguida de hinchazón facial y de m iembros superiores; y c o m o signos clínicos más habituales se encuentran la ingurgitación venosa yugular y la presencia de circulación colateral en tórax. La tríada clásica se def ine c o m o edema en esclav ina (cara, cue l lo y ambas regiones supraclav iculares) (Figura 6), circulación co lateral to racobraqu ia l y c ianosis en cara y extremidades superiores. Otros síntomas habituales son: somno lenc i a , cefalea, vértigo, acótenos, a luc inac iones y convu ls iones . Suele aparecer empeo ram ien to de la clínica cuando el pac iente se inc l ina hace delante, en decúbito o con la man iobra de Valsalva.

El diagnóstico es clínico, objetivándose en la radiografía de tórax una masa en el mediast ino superior derecho ( 8 5 % de los casos) y en un 2 5 % derrame pleural derecho. Entre el 2 - 4 % de los pacientes con carc i noma broncogénico presentan una obstrucción de la vena cava superior a lo largo de su evolución. La pr inc ipa l prueba diagnóstica es la TC torácica (MIR 01-02, 149).

21


GRAVEDAD

Grado I: entre 1.500-1.999 Leve: entre 500-1.000

Grado II: entre 1.000-1.499 Moderada: entre 100-499

Grado III: entre 500-999 Grave: < 100

Figura 6. Paciente con edema en esclavina

Tratamiento

El t ratamiento consiste en : • Medidas generales:

- Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenoterapia , para reducir la presión venosa.

- Diuréticos y dieta hiposódica para reducir el edema. La respuesta es inmediata , aunque puede precipi tar una trombosis .

- Cort icoides: dexametasona en dosis altas (MIR 01-02, 149). - Heparina de bajo peso molecular : a dosis terapéuticas en caso de

t rombo intracava o asociado a catéter y a dosis profilácticas en su ausencia, a no ser que existan contra indicac iones para su uso.

• Tratamiento específico: - Radioterapia: en la ac tua l idad , el SVCS rara vez const i tuye una

urgencia radioterápica, sólo en determinados casos, c o m o en aquel los en los exista deter ioro clínico severo del pac iente con alteraciones de conc ienc i a o c o m p r o m i s o respirator io, es p rec i so administrar radioterapia de fo rma urgente sin un diagnóstico histológico prev io .

- Quimioterapia : es el t ra tamiento de elección en tumores qu i-miosensibles ( l in fomas, cáncer microcítico de pulmón, t u m o r de células germinales , etc.). Se debe instaurar en función del t i p o histológico.

5.3. Neutropenia febril

La neutropenia febril es un evento f recuente en los pacientes o n cológicos en t ra tamiento quimioterápico, que se asocia a una mor-b i m o r t a l i d a d e levada que requiere una actuación tanto diagnóstica c o m o terapéutica precoz que, en la mayoría de los casos, es empírica (Tabla 5).

Grado IV: menor de 500

Tabla 5. Clasificación de la neut ropen ia

Los pacientes neutropénicos t ienen un riesgo elevado de sufrir in fecc io nes graves j un to con alteraciones en la respuesta inf lamator ia que puede di f icul tar la detección de la infección. La causa de la neutropenia suele ser múltiple: cort icoterapia, qu imioterap ia , radioterapia y alteración de los mecanismos de defensa, tanto humorales como celulares, inherentes al p rop io tumor (sobre todo en l infomas, leucemias y mielomas) .

Etiología

Es importante destacar que hasta en el 2 0 - 5 0 % de los casos de neutropenia febril la etiología es desconocida. La causa más frecuente son los gérmenes grampositivos (destacando el Staphylococcus epidermidis, Sta-phylococcus aureus, Streptococcus viridans), aunque en los últimos años se está objet ivando un rebrote de los gérmenes gramnegativos (los más habituales son: Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli). Presentan una incidencia aumentada de microorganismos multirresistentes y de etiología fúngica respecto a otros subgrupos de pacientes (debida al uso de antibióticos profilácticos, corticoides, catéteres, nutrición parenteral, etc.).

Diagnóstico

Es importante destacar que en el paciente neutropénico son frecuentes las manifestaciones atípicas c o m o la falta de pus y, en ocasiones, una extensa necrosis t isular. Es fundamenta l tener en cuenta la existencia de un posible foco infeccioso (tos, síndrome micc iona l , ce lu l i t is , d i a rrea, etc.) y la presencia o no de un proceso neoplásico con ruptura de barreras fisiológicas.

Las infecciones más frecuentes son la septicemia, la infección pulmonar , la relacionada con catéteres y la que afecta a boca y orofaringe. Por tan to, a parte de una anamnesis y de una exploración física rigurosa, se debe solicitar una analítica de sangre completa con gasometría venosa (para conocer el p H y el lactato), pedir si es posible la PCR y la procalc i tonina (marcadores de una posible bacteriemia y de la evolución posterior de la misma), hemocult ivos diferenciales (extracción de vía periférica y del catéter para intentar d i luc idar si el origen de la bacteriemia es del catéter), urocul t ivo , coprocu l t i vo (si existe diarrea) y radiografía de tórax. En caso de mala evolución en 48-72 h, se deberán repetir los cult ivos. Si la evolución es tórpida en una o dos semanas y en función de la clínica, se ha de valorar la realización de una TC para descartar abscesos o un proceso fúngico sistémico (aspergilosis o candidiasis hepatoesplénica). Se debe evaluar la conveniencia de solicitar otros cult ivos en función de la clínica (esputo, exudado de herida, líquido ascítico, etc.).

Tratamiento

La neut ropen ia febr i l es una situación de gravedad que con l l eva una elevada mor t a l i dad . Por ese m o t i v o , se debe in ic iar un t ra tamiento

2 2

antibiótico empírico de a m p l i o espectro. Ac tua lmen te se recomienda el t r a t amien to en monote rap ia c on un antibiótico de a m p l i o espectro con ac t i v idad ant ipseudo-mona (de elección un ca rbapenem, pero podría ut i l izarse ce f t az id ima o cefep ime) . En aquel los casos que cursan con shock séptico, sería r ecomendab le la asociación de un B-lactámico j u n t o con un aminog lu-cósido.

Existe un grupo de pacientes de bajo riesgo que pueden tratarse de fo rma a m b u l a tor ia (B-lactámico asoc iado a qu ino lona ) si c u m p l e n una serie de requisitos (ausencia de foco infecc ioso salvo si procede de un catéter o de las vías ur inar ias, carencia de cr i ter ios de sepsis grave, cond i c iones sociales del pac iente que permi tan real izar el t ra tamiento ambu l a to r i o y una buena evolución tras l levar a cabo t ra tamiento antibiótico intravenoso tras 24 horas en observación).

La Figura 7 resume el p roced imien to de actuación ante la neutropenia febr i l .

Uso de factores estimulantes de colonias (G-CSFoGM-CSF)

• Profilaxis primaria: s iempre que el esquema quimioterapéutico ut i l i zado t en ga un riesgo de produc i r neutropenia superior al 2 0 % .

• Profilaxis secundaria: ind icada en pacientes que exper imentan c o m p l i c a c i o nes neutropénicas después del pr imer c i c lo de qu imio te rap ia (que no rec ib ie ron prof i laxis pr imar ia con factores estimulantes) en los que d isminu i r la dosis de qu imioterap ia comprometería la evo lución de la superv ivencia.

• Tratamiento de la neutropenia febril: indicado en los siguientes - Hipotensión, shock o fracaso multiorgánico. - Neutropenia > 1 0 0 / m m ! . - Neutropenia pro longada (> 10 días). - Infección fúngica. - Neumonía. - Debut febri l estando hospi ta l izado.


TRATAMIENTO

Foco infeccioso

Profilaxis previa

con quinolona

NO

Criterios de bajo riesgo

Sí Tratamiento

empírico ajustado al foco infeccioso

NO Sí T Incidencia gram +

multirresistentes I Incidencia gram -

Sí. Amoxiclavulánico +/- ciprofloxacino

No. Tratamiento combinado o monoterapia de ampl io espectro

Reeva luac ión a las 72 h

_L

Cuantificar neutrófilos

Reevaluar clínica, realizar nuevos cultivos y añadir un glucopéptido

+/- ciprofloxacino

Si > 500, mantener el antibiótico hasta

completar 7 días

Si < 500, dejar el antibiótico hasta

que superen esa cifra

Reeva luac ión a los 5-7 días

Reevaluar clínica, realizar nuevos cultivos y añadir un antifúngico

Figura 7. Algoritmo terapéutico de la neutropenia febril

Aunque la causa más habitual de h iperca lcemia es el hiperparat iroidis-casos: m o pr imar io , en los pacientes hospita l izados la causa más frecuente es

el cáncer.

[ R E C U E R D A La causa más frecuente de hipercalcemia en un paciente ambulatorio es el hiperparatiroidismo primario. En un paciente ingresado, es el cáncer.

• Neutropenia afebril: en este caso N O está ind icado.

5.4. Hipercalcemia maligna

La h iperca lcemia mal igna es la urgencia metabólica más frecuente en oncología, con una inc idenc ia g lobal del 1 5 - 2 0 % , pud i endo aparecer hasta en un terc io de los pacientes con cáncer, mostrándose con mayor inc idenc ia en el m ie loma , en el cáncer de mama y en el ca rc inoma ep ide rmo ide de pulmón.

Los mecanismos por los que un tumor puede provocar h iperca lcemia son los siguientes: • Humoral : 8 0 % de casos. Por secreción del péptido re lac ionado con

la ho rmona parat iroidea (PTHrP). • Osteólisis: 1 5 - 2 0 % . Por reabsorción ósea por parte de osteoclastos. • Producción de vitamina D. Sobre todo , en l infomas • Producción de PTH. Raro en tumores distintos a los adenomas pa-

ratiroideos.

Factores potenc iadores son la i n m o v i l i d a d , la deshidratación y la i n suf i c ienc ia renal prer rena l . A s im i smo , los t ra tamientos ho rmona les

23


(estrógenos, antiestrógenos, andrógenos), diuréticos tiacídicos y el t r a t amien to con v i t a m i n a D o ca l c i o . La clínica depende más de la v e l o c i dad del a u m e n t o de la ca l cemia que de la c i f ra f i na l . Los síntomas son con f recuenc ia de i n i c i o ins id ioso , inespecíficos y difíciles de d i s t ingu i r de los deb idos a la en fe rmedad de base, su t r a t amien to o m o r b i l i d a d asociada, por lo que es necesar io un a l to grado de sospecha .

La somnolenc ia ocurre en el 5 0 % de los pacientes. Otros síntomas i n c luyen : sed, po l iu r i a , vómitos, anorexia, estreñimiento, do lor a b d o m i nal y cuadro confus iona l .

Q RECUERDA La tríada «somnolencia-sed-poliuria» o b l i g a a descartar una h i p e r c a l c e m i a .

Tratamiento

Es fundamental la prevención de dicho síndrome, sobre todo en aquellas neoplasias altamente replicativas muy sensibles al tratamiento, y en aquellas situaciones elevada carga tumoral . Esto se consigue con hidratación abundante con suero salino, alopurinol y alcalinización de la orina con bicarbonato (para mantener un pH urinario superior a 7). La rasburicasa es una enzima urato-oxidasa recombinante que transforma el ácido úrico en alantoína, que a su vez es hidrosoluble y se el imina fácilmente por la orina, disminuyendo los niveles de ácido úrico en 3-4 horas. Se suele reservar para aquellos casos en los que no es suficiente con las medidas anteriores.

5.6. Obstrucciones oncológicas

Tratamiento Obstrucción intestinal

La intensidad del t ratamiento depende de la gravedad de los síntomas y del estadio de la enfermedad. No siempre hay que tratar a todos los pa cientes con h iperca lcemia moderada-intensa (calc io correg ido mayor de 12 mg/dl). Es improbab le que el t ra tamiento aumente la superv ivencia en hipercalcemias graves; en estos casos, algunos autores def ienden únicamente el sintomático.

El p roced im ine to de actuación comienza con la administración de suero salino fisiológico (es la med ida más importante) j un to con furose-mida tras corregir el déficit de vo lumen existente. Los bifosfonatos (pa-midrona to , zo lendronato) asociados reducen de forma eficaz y rápida el ca lc io sérico sin apenas efectos secundarios (es necesario v igi lar la función renal). Los cort icoides pueden ser útiles (sobre todo , en t u m o res c o m o los l infomas y mielomas) pero su mecanismo de acción es lento (entre 5 y 7 días) por lo que no son eficaces en la fase aguda. La ca lc i ton ina es el h ipoca lcemiante más rápido que existe, s iendo útil cuando hay que reducir de fo rma rápida los niveles de ca lc io , o cuando la hidratación enérgica y los diuréticos están contra indicados ( insuf i c ienc ia renal o cardíacas graves).

5.5. Síndrome de lisis tumoral

El tratamiento quimioterápico eficaz de los tumores puede precipitar la liberación de potasio, fosfato, ácido úrico y otros productos de degradación de las células.

Las manifestaciones clínicas se derivan de los trastornos electrolíticos pro ducidos; estas manifestaciones son las siguientes:

Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, h iperur icemia y acidosis láctica. H ipoca l cemia secundaria a la hiperfosfatemia, p roduc i endo tetania e i r r i tab i l idad muscular intensa.

El síndrome de lisis tumora l se produce con frecuencia en el l in foma de Burkitt , en la leucemia linfoblástica aguda y en otros l infomas de

alta ma l ign idad , c o m o el car-Q RECUERDA c inoma de pulmón de células

Alcalinizar la orina es útil para pequeñas. Aparece entre el disolver los cálculos de ácido pr imer y qu in to día después de úrico. , - i ,

conc lu ida la qu imio te rap ia .

Se def ine c o m o la interrupción del tránsito intestinal secundaria a una causa mecánica o bien func iona l . Entre un 3-5 % de los pacientes con una neoplasia avanzada desarrol lan esta complicación, presentándose con mayor f recuencia en los casos de cáncer de co lon (10-25%) y de ovar io (5-40%) . Conv iene recordar que también existen otras causas no tumorales de obstrucción (entre el 2 0 - 3 5 % ) en el paciente oncológico (neuropatía, uso de fármacos (opiáceos, antidepresivos, espasmolíti-cos), adherencias postradiación, impactación fecal , etc.). Por orden de frecuencia , son las siguientes: • Obstrucción de intestino delgado: adherencias en mayor p ropor

ción que hernias externas ( 7 0 - 8 0 % del total) . • Obstrucción de intestino grueso: carc inoma más frecuente que diver-

ticul i t is del sigma, y ésta más que vólvulo (mayor del 9 0 % del total).

La fisiopatología de la obstrucción intestinal se resume en la Figura 8.

Estasis circulatorio

OBSTRUCCIÓN » + proteólisis pared intestinal

Liberación sustancias hipotensoras, y de endotoxinas, flora bacteriana intestinal

Activación del complemento

Acumulación de líquidos en asas Intestinales

(T, "ercer espacio)

- T Catecolaminas - Hipoventilación - Compresión vena cava

- Deshidratación - Acidosis metabólicas - Alteraciones hidroelectrolíticas - T Catecolaminas

Figura 8. Fisiopatología de la obstrucción intest ina l

2 4

Oncología médica y Paciente termi

R E C U E R D A En genera l , hay q u e pensar en obstrucción intest inal ante la presencia de: dolor tipo cól ico + vómitos + estreñimiento con ausenc ia o disminución en la expulsión de gases + distensión abdominal .

Puede faltar a lguno de estos síntomas, sobre todo si es un cuadro su-boc lus ivo , situación más habitual en pacientes oncológicos terminales.

El diagnóstico se basa en la clínica y en la radiografía de abdomen (si es posible en bipedestación) (Tabla 6 y Figura 9). Otras pruebas útiles son el tránsito baritado, el enema opaco y la TC abdominal (esta última es la técnica más precisa ya que se localiza el punto y la causa de la obstrucción).

INTESTINO DELGADO INTESTINO GRUESO

Completa Incompleta Válvula ileocecal Válvula ileocecal Completa Incompleta competente incompetente

• Distensión de Menor Distensión del Distensión de asas con niveles distensión colon anterior colon e intestino hidroaéreos • Presencia de a la obstrucción delgado con que se agrupan gas distal • Ausencia de ausencia de en patrón de • Difícil de gas distal, si la gas distal, si la escalera diferenciar con obstrucción es obstrucción es

• Disminución o íleo adinámico completa completa ausencia de gas (en éste, el distal colon aumenta

de tamaño) y la OIG con válvula ¡leoceal incompetente (no gas distal)

Tabla 6. Diagnóstico de la obstrucción intest ina l

Figura 9. Radiografía de un pac iente con obstrucción intest ina l c omp l e t a

El tratamiento se basa en dos pilares: Cirugía. En general , se recomienda intervenir si la esperanza de vida del enfermo es superior a dos meses, y si ha exist ido cirugía desobs-truct iva previa y esta ha sido efectiva durante más de seis meses. El t ratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal en el paciente termina l presenta una alta mor ta l idad (15-30%) , a l to riesgo de fístulas, malos resultados y superv ivencia corta.

• Tratamiento farmacológico. Basado en dieta absoluta, reposición hidroelectrolítica, SNC con aspiración (en función de la clínica del paciente), nutrición parenteral , analgésicos, antieméticos (de elección, los setrones), cort icoides, antisecretores y espasmolíticos.

Si la causa es un feca loma, es preciso intentar la extracción manua l del mismo. Se debe tener precaución con el emp leo de laxantes por vía rectal, deb ido al riesgo de compl i cac iones que presentan.

Espasmolíticos (hioscina). • Ha lope r ido l .

Esteroides: dexametasona.

Si no ceden los vómitos, se debería valorar el sondaje nasogástrico co nectado a una bolsa para vac iamiento gástrico por gravedad, e indicar dieta absoluta (MIR 02-03, 56). El t ratamiento antiemético de elección en la obstrucción intestinal mal igna comp le ta refractaria es el octreóti-do (MIR 05-06, 137).

Obstrucción biliar

La causa de obstrucción bi l iar más frecuente en pacientes oncológicos es mecánica, secundaria a cáncer de páncreas, de vía bi l iar , ampu-lomas, hepáticos y por metástasis ganglionares. Clínicamente, lo más habitual es la presencia de icter ic ia con o sin co lur ia , con o sin acol ia . Si el cuadro evo luc iona o si los niveles de b i l i r rub ina son altos, no es infrecuente que aparezca prur i to , pérdida de peso y diarrea por malab-sorción secundaria a déficit de sales bi l iares.

El diagnóstico se basa en la clínica: analítica (destacar el aumento de la fosfatasa a lcal ina y GGT, aunque también pueden elevarse la b i l i r r u bina directa y las transaminasas), técnicas radiológicas (ecografía [es la técnica de elección], TC con contraste y RM) y técnicas radiológicas-terapéuticas: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y colangiografía transparieto-hepática (CTPH). El tratamiento se fundamenta en dos bases: • Médico: si hay prur i to , se pautan antihistamínicos; es necesario va

lorar los desaturantes de la bil is c o m o el ácido ursodesoxicólico. Si aparece f iebre, se debe in ic iar ant ib ioterapia empírica con pi-peraci l ina-tazobactam. Hay que emplear analgésicos si el paciente refiere dolor . La qu imio te rp ia puede plantearse una vez resuelta la obstrucción en caso de buen estado general , y si el tumor es qu im io-sensible.

• Técnicas de derivación biliar: - Quirúrgica: es la técnica de elección en aquel los casos (los mí

nimos) en los que la cirugía tenga fines curat ivos. - Endoprótesis: técnica de elección deb ido a su carácter mínima

mente invasivo y resolut ivo. Pueden colocarse mediante CPRE o CTPH.

Obstrucción urinaria

La causa más habitual de obstrucción de la vía ur inar ia en pacientes oncológicos es debida a la compresión tumora l , b ien a nivel ureteral (tumores ginecológicos, vías urinarias, renal, vesical, etc.), b ien a nivel uretral ( tumor de próstata, vej iga, cérvix, endometr io . . . ) .

Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de la obstrucción: • Tracto urinario inferior: retraso para inic iar la micción, d i s m i n u

ción de la fuerza y del tamaño del chor ro , goteo te rmina l , escozor al or inar , retención aguda de or ina con presencia de g lobo vesical .

• Tracto urinario superior: do lor en f lanco y fosa lumbar uni lateral o bi lateral según sea la obstrucción, con irradiación a genitales o síndrome micc iona l .

7 5


El diagnóstico se basa en la anamnesis: exploración física, analítica (especial atención al perfi l renal y excreción f racc ional de sodio) y rad io lógico (la técnica de elección es la ecografía, s iendo la TC una prueba más sensible para detectar la etiología de la obstrucción).

El tratamiento se fundamenta en dos bases: • Médico: lo p r imero que hay que hacer es co locar un sondaje ur ina

r io, ob l igado en caso de anuria. Si el paciente comienza a or inar tras d icha maniobra , el p rob lema obstruct ivo tendrá su or igen en el t racto ur inar io infer ior. Es preciso evitar el uso de agentes nefrotóxicos o que d i sminuyan la tasa de f i l t rado g lomeru lar (los más usados son los AINE y los IECA). La radioterapia y la qu imio te rap ia se podrán plantear una vez resuelto el cuadro en función de la tumoración pr imar ia . La hormonoterap ia puede ser de u t i l idad en el cáncer de próstata.

• Técnicas de derivación urinaria: - Quirúrgicas: están indicadas en los casos de tratarse de la m a n i

festación in ic ia l de la enfermedad en un t umor resecable. - No quirúrgicas: son el tratamiento de elección en los casos

de obs t rucc iones comp le tas en las que la i n teg r idad f u n c i o n a l de los ríñones se ve amenazada po r la h id ronef ros i s secunda ria c on el consecu t i vo daño renal i r revers ib le . Si la obs t ruc c ión es baja, puede real izarse una cistostomía suprapúbica o catéter ure t ra l , mient ras que si es alta, se llevará a c a b o una nefrostomía percutánea o colocac ión de endoprótesis urete-rales internas.

5.7. Dolor

ción potenc ia lmente morta l . En función de su gravedad, se clasif ica en diferentes grados (Tabla 7).

0

1

2

3

4

No mucositis 0

1

2

3

4

Irritación o eritema indoloro

0

1

2

3

4

Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que permiten la ingesta oral

0

1

2

3

4

Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no permiten la ingesta de sólidos

0

1

2

3

4 Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia de líquidos)

5

Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia de líquidos)

5 Exitus

(National Cáncer Institute Common Toxicity Criterio, versión 3.0,2003)

Tabla 7. Grados de mucosi t is según su gravedad

Supone la atrofia del epi te l io j un to con er i tema y edema, y suele cur sar clínicamente con sensación de sequedad de boca y de quemazón, odinofag ia , sensación de lengua "algodonosa", que evo luc ionan desde el er i tema hasta las vesículas o úlceras hemorrágicas, y c o m o c o m pl icac iones indirectas puede sobreinfectarse e, inc luso, ser el foco de entrada de una sept icemia (muchos de los pacientes se encuentran neutropénicos).

El diagnóstico se realiza mediante una clínica sugestiva, exploración de la cav idad ora l , toma de muestras de las lesiones en caso de sospecha de sobreinfección (Candida, virus herpes, anaerobios, etc.) y una analítica si se supone neutropenia (Figura 10).

Es una de las urgencias oncológicas más frecuentes. Véase el Apar tado de Dolor del epígrafe 6.3. Tratamiento de las complicaciones más frecuentes.

5.8. Mucositis En oncología, el término mucositis eng lo ba todas las alteraciones que se producen sobre las mucosas corporales (desde la oro lab ia l hasta la anogenital ) c o m o consecuencia del t ratamiento quimioterápico y radioterápico.

La mucosi t is que aparece en los labios, len gua, encías, paladar y faringe se denomina estomatitis (es la que se va a tratar en este capítulo). Se produce en un 3 0 - 5 0 % de los pacientes en t ratamiento con qu im io te ra pia (los más tóxicos serían el metotrexato, 5-f luorouraci lo, c i tarabina y doxor rub ic ina ) y hasta en el 9 0 - 1 0 0 % de los que reciben radioterapia sobre la cav idad ora l . D i s m i nuye la ca l idad de v ida del paciente o n c o lógico deb ido al do lor , la malnutrición, el retraso en la administración del t ra tamiento, la estancia hospitalaria más pro longada y, en algunos pacientes, el riesgo de una infec-

MEDIDAS GENERALES Higiene oral / prótesis - enjuagues SS / HC0 3~

Lidocaína 2 % si dolor - +/- antifúngicos

Mucositis G l/ll

OTRA CLINICA I I

Mucositis G lll/IV

Analítica (HG, BQ, coagulación), sueroterapia, analgesia sistémica,

antifúngicos sistémicos OBSERVACIÓN 24 HORAS Analítica control

ESTADO NUTRICIONAL

BUENO I DESNUTRICIÓN FIEBRE

ALTA Dieta suave, Hidratación

Complementos PIC Nutrición

ALTA

POSIBILIDAD INGESTA

CONTROL DOLOR

NO • SI

Sí • NO

Fluconazol v.o. HC, fluconazol i.v. ALTA Descartar otro foco

OTRAS TOXICIDADES lll/IV

I I NO • Sí

Figura 10. A l g o r i t m o diagnóstico-terapéutico de la mucos i t is

26

El tratamiento se basa en medidas higiénico-dietéticas (correcta h idra tación, higiene ora l , etc.) y en enjuagues antisépticos, pudiéndose usar preparados con anestésicos tópicos para el contro l del do lor . En caso de sobreinfección, hay que tratarla según sea la sospecha o el diagnós-

Oncología médica y Paciente terminatj

t i co . Es fundamenta l contro lar el dolor , s iendo preciso en determinadas ocasiones el t ratamiento con opiáceos parenterales, dieta absoluta y nutrición parenteral hasta que se so luc iona el cuadro.

Paciente de 57 años diagnosticada de cáncer de mama metastásico, en tratamiento con hormonoterapia que acude a Urgencias por cuadro de dolor en cara anterior del muslo derecho con disminución de fuerza para la flexión del muslo derecho (3/5) de unas 24-48 h de evolución. Se realiza analítica de sangre en la que se objetiva un calcio corregido de 12,3 mg/dl y una fosfatasa alcalina (rango normal de 45-145 Ul/I) de 240 Ul/I. ¿Cuál sería la actitud a seguir?

1) Le ajustaría el tratamiento analgésico y solicitaría una cita ambulante con el traumatólogo.

2) Realizaría unos marcadores tumorales ante la sospecha de progresión de la enfermedad.

3) Ante la sospecha de compresión medular/radicular solicitaría un rastreo óseo e iniciaría tratamiento con dexametasona.

4) Administraría un bolo de dexametasona y solicitaría una radiografía dorso-lumbar urgente para descartar afectación metastásica ósea.

5) Solicitaría una radiografía dorso-lumbar urgente para descartar afectación metastásica ósea.

RC: 4

Una paciente intervenida hace 2 años de un tumor epidermoide del pulmón derecho y diagnosticada de metástasis óseas y hepáticas hace 2 meses, acude a Urgencias por notar hinchazón de la cara y el cuello, tos seca y disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos. En la exploración se evidencia edema en esclavina y en la radiografía de tórax, ensanchamiento mediastínico. Indique, de entre las siguientes, cuál es la conducta más adecuada:

1) Se debería realizar una resonancia magnética y biopsia de la lesión antes de tomar cualquier decisión.

2) Se debería realizar una resonancia magnética para complementar el estudio e iniciar tratamiento radioterápico urgente.

3) Se debería realizar una tomografía axial computarizada del tórax e iniciar tratamiento con esteroides a altas dosis y radioterapia urgente.

4) Se debería realizar una prueba diagnóstica radiológica para completar el estudio (resonancia magnética o tomografía axial computarizada).

5) El estudio (excepto el anatomopatológico) se puede dar por concluido y se debería comenzar con quimioterapia urgente y biopsiar la lesión lo antes posible.

MIR 01-02, 149; RC: 3

Paciente de 56 años, diagnosticado de carc inoma epidermoide de pulmón con metástasis óseas, hepáticas y pulmonares. Basalmente, su índice de Karnofsky es de 20 , y está encamado el 1 0 0 % del día. Sigue tratamiento con c loruro mórfico 10 mg/4 h s.c, dexametasona 4 mg/8 h s.c, haloperidol 2,5 mg/8 h s.c. y mi-dalozam 7,5 mg s.c. por la noche. El paciente comienza con agitación psicomo-tr iz progresiva. Se realiza analítica que evidencia calcemia de 13 mg/dl . No se produce mejoría tras administrar 2 dosis de 5 mg vía s.c. de haloper idol . ¿Qué actuación propondría?

1) Sedación con midazolam por vía subcutánea por agitación como evento terminal. 2) Administración de clodronato para corregir hipercalcemia. 3) Administración de calcitonina para corregir hipercalcemia. 4) Continuar con la administración de 5 mg de haloperidol cada 4 h, hasta alcanzar

30 mg. 5) Administración de sueroterapia, monitorización de diuresis, y si la respuesta no es

idónea, administración de furosemida intravenosa.

RC: 1

Paciente de 62 años al que recientemente se le ha realizado una gammagrafía ósea en la que se precia captación en vértebras dorsales, 3. a y 4. a costillas izquierdas, sacro y ambas ramas ileopubianas sugerentes de metástasis óseas. En los últimos días ha comenzado a presentar alucinaciones y discreta agitación psicomotriz.


Se puede sospechar que los síntomas que presenta el paciente puedan ser secundarios a una hipercalcemia. Es probable que el paciente requiera analgesia por presentar dolor óseo. Es probable que tenga un cáncer de pulmón o de próstata. El paciente corre riesgo de sufrir una fractura patológica. Todas son ciertas.

RC: 5

La lesión de la imagen:

Es una úlcera tumoral. El objetivo del tratamiento es conseguir que la úlcera se cierre. El objetivo del tratamiento es mantener limpia la úlcera. Todas son ciertas. 1 y 3 son ciertas.

RC: 5

Varón de 29 años diagnosticado de osteo-sarcoma de 1 . " costilla que refiere pérdida de fuerza en miembros inferiores con historia reciente de caídas y disestesias en MSI. En la analítica que se realiza presenta una elevación de la calcemia y de la fosfatasa alcalina. Se realizó una radiografía en la que se aprecian los hallazgos que pueden verse en la imagen:

1) Debe averiguarse si el paciente tiene dolor dorsal.

2) Sería conveniente realizar una resonancia magnética.

3) Se debe iniciar tratamiento con corticoides (dexametasona) de forma urgente.

4) Se debe avisar a radioterapia para que valoren un inicio precoz de tratamiento.

5) Todas son correctas.

RC: 5

27

M--: Oncología médica y Paciente terminal

06 TRATAMIENTO DEL PACIENTE TERMINAL

CUIDADOS PALIATIVOS

MIR Gran parte se dedica a farmacología (AINE y opiáceos). Como en el anterior, basta con conocer muy bien los Aspectos esenciales. Pero lo más importante, con diferencia, es dominar perfectamente las preguntas de los Desgloses. Por ello, entre la selección de preguntas importantes, en este capítulo se han seleccionado TODAS. Es fácil de estudiar ya que en muchos casos es aplicar el sentido común.

Aspectos esenciales Aspectos esenciales

["¡""I Lo q u e ve rdaderamente de f ine al pac ien te t e rm ina l es el a g o t a m i e n t o de los t ra tamientos específicos para su e n f e r m e d a d .

[T] Los cu idados pa l i a t i vos p re tenden a l iv iar el d o l o r y otras molest ias indeseables, pe ro no curar la en f e rmedad .

[~3~| Estos cu idados no sólo se cent ran en aspectos somáticos, s ino también emoc iona l e s ( apoyo a la f a m i l i a du ran te el due l o , etc. ) .

¡~4~¡ Los cu idados pa l i a t i vos no ace leran la muer te .

QT) Los cu idados pa l i a t i vos n o son so lamente para el pac iente , s ino también para sus fami l i a res .

f j f | Los síntomas más frecuentes en el pac ien te t e rm ina l son : la d e b i l i d a d , el do lo r , la ans iedad , el estreñimiento y la anorex ia .

[Y\ El d o l o r es el síntoma más f recuente en la evolución del pac iente oncológico.

[~8~| El d o l o r n o c i c e p t i v o responde a los opiáceos y a los A INE .

{ ¥ ] El d o l o r neuropatías me jo ra c o n ant idepres ivos y an t i convu l s i vos .

[ Jo j El t r a t am ien to del d o l o r debe ser pau tado , evitándose los analgésicos a d e m a n d a , y por vía ora l s i empre q u e sea pos ib le .

p¡~¡~] La escalera analgésica de la O M S tiene tres escalones: 1 -AINE o paracetamol, 2-Opiáceo menor, 3-Opiáceo mayor. Se habla de un 4.° escalón-Medidas intervencionistas.

[Í2~] N o debe combinarse dos analgésicos del m i s m o escalón ni t a m p o c o un opiáceo menor c o n un opiáceo mayor .

| l 3 | Los A INE y los opiáceos menores t i enen t e c h o terapéutico, los opiáceos mayores no .

fl~4~) Para el m a n e j o del do lo r por metástasis óseas son útiles los A INE, los co r t i co ides y los b i fos fonatos .

Q~5J Pecul iar idades impor tantes de a lgunos opiáceos: pen t azoc i na (agonista-antagonista) , b u p r e n o r f i n a (agonista parc ia l ) , m e p e r i d i n a (no es aconse jab le para el d o l o r crónico).

[ To l El e fecto secundar io más f recuente de los opiáceos y f rente al q u e no se genera to l e ranc ia es el estreñimiento.

¡J7] La d isnea del pac i en te t e rm ina l se trata c o n opiáceos, sa lvo si existe un gran c o m p o n e n t e ansioso ( b e n z o d iacep inas ) .

rjJTJ Los b i fos fonatos (el más usado es el zo l end rona to ) se u t i l i z an para el con t ro l de l d o l o r óseo por metástasis, para ev i tar fracturas patológicas y para la h i pe r c a l c em ia t u m o r a l .

P r egun tas

- M I R 10-11, 118, 125, 126 - M I R 09-10, 123, 125, 129,

132 • M I R 08-09, 137, 141 - M I R 07-08, 36 •MIR 06-07, 133, 134 •MIR 05-06, 138 •MIR 04-05, 138, 139 •MIR 03-04, 215, 216 •MIR 02-03, 57, 156 - M I R 01-02, 150, 229

6.1. Concepto de paciente terminal

El paciente termina l es aquel que c u m p l e los siguientes cr i ter ios: Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable . Escasa o nula pos ib i l idad de respuesta al t ra tamiento act ivo específico para la patología subyacente. Presencia de sintomatología intensa, múltiple, mul t i fac tor ia l y cambiante . Impacto emoc iona l en el paciente, en su fami l i a y/o equ ipo terapéutico. Pronóstico de v ida l im i tado a semanas o meses.

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Se considera paciente oncológico en fase terminal a aquel en el que existe un diagnóstico histológico exacto y probado de cáncer, con po sibi l idades l imitadas de respuesta al t ratamiento específico, y un p ro nóstico l im i tado de v ida (MIR 05-06, 138).

En la decisión terapéutica de un paciente afectado por una enfermedad neoplásica es fundamenta l determinar el estadio tumora l . Los e lementos c lave para def in ir el estadio de diseminación de un tumor son la determinación del tamaño tumora l , afección de los ganglios linfáticos y de la presencia de metástasis (TNM) (MIR 09-10, 125).

Existen mayores problemas a la hora de def in i r al paciente no oncológico en fase te rmina l , dada la evolución más var iable de éste.

Part iendo de los cr i ter ios antes expuestos, el pac iente no oncológico te rmina l se caracter iza por el d i ferente mane jo del t ra tamiento específico: el t ra tamiento específico para la patología de base ha sido o p t i m i z a d o al máximo pos ib le para el paciente. En genera l , cuando existe, debe mantenerse en la fase f ina l de la en fe rmedad . Así, por e j emp lo , la mejor manera de tratar la disnea de la insuf ic ienc ia cardíaca es op t im iza r el t ra tamiento de esta última. La sustitución del t ra tamiento específico por el t ra tamiento pa l ia t i vo puro es una excepción just i f i cada sólo en si tuaciones de p r o x i m i d a d de la muerte. As im i smo , en estos pacientes se habla de pronóstico v i ta l l im i t ado sin especif icar t i empo .

La Organización M u n d i a l de la Salud (OMS) definió en 1990 los cuidados paliativos c o m o el cuidado total de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento con intención curativa. Siendo de especial relevancia el control del dolor y otros síntomas físicos, así como la atención de los problemas psicológicos, sociales y espirituales. Por tanto, los cu idados pal iat ivos (MIR 10-11 , 126): • Aseguran la v ida , pero aceptan la muerte c o m o algo inevi table.

Ni aceleran ni posponen la muerte. Proporc ionan a l i v io del do lor y de otros síntomas indeseables.

• Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a v iv i r tan act ivamente c o m o sea posible . Ofrecen un sistema de apoyo a la fami l i a para afrontar la enfermedad y el due lo . Realizan una atención integral e ind iv idua l izada , cubr i endo los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.

• El enfermo y la fami l ia son la un idad a tratar y const i tuyen el núcleo fundamenta l .

El ob je t i vo pr inc ipa l de los cu idados pal iat ivos es cuidar y no abandonar al enfermo ni a su fami l i a , en cua lqu ier situación o c ircunstancia


sociosanitaria, en el contexto de la presencia de cáncer, SIDA u otra enfermedad crónica (enfermedad de Alzheimer. . . ) . Para e l lo, se u t i l i za rán los siguientes pr inc ip ios : • Ant ic iparse a los síntomas siempre que sea posible .

Efectuar una valoración clínica exhaustiva antes de inic iar un tratamiento (véanse Tablas 1 y 2 del Capítulo I). Explicar al paciente " l o que está ocu r r i endo " y por qué, u t i l i zando para e l lo un lenguaje adecuado y comprens ib le .

• Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las diferentes op ciones terapéuticas. Proporcionar información ampl i a a los famil iares, dado que se trata de agentes fundamentales de cuidados básicos. Buscar op in iones de expertos, si los resultados iniciales no son los esperados.

• Supervisar muy estrechamente los tratamientos. • Ante la not ic ia de que un enfermo padece una dolenc ia te rmina l , el

médico ha de dar respuestas aproximadas y nunca exactas sobre su pronóstico, a partir de las estadísticas y de las experiencias del f acu l tat ivo, ya que en medic ina no hay nada "exac to " (MIR 10-11, 118).

6.2. Agonía. Cuidados de la agonía

Se def ine la agonía (o situación de últimos días) c o m o el estado que precede a la muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue gradualmente o, periodo de transición entre la vida y la muerte, que aparece en la fase final de muchas enfermedades.

El paciente se encuentra próximo a la muerte (horas o días), s iendo la situación general del enfermo muy mala, estando encamado, estu-poroso y/o desorientado, y suele haber una impos ib i l i dad para ingerir líquidos y/o medicación (MIR 01-02,150) .

El ob je t i vo en esta fase es mantener al enfermo en las cond ic iones más confortables posibles, prevenir las crisis de síntomas (dolor, disnea, etc.), así c o m o el recuerdo do loroso. La intervención con la fami l i a se centra en d isminu i r la ansiedad y la angustia ante la inminenc ia de la muerte, y enseñar qué hacer ante las situaciones previsibles que se puedan produc i r .

En esta fase, los síntomas más frecuentes son los siguientes: do lor , ag i tación, disnea, náuseas y vómitos, respiración ruidosa y deshidratación (Tabla 8). En general , la hidratación y/o la nutrición parenterales no aportan benef ic io al paciente agonizante.

SÍNTOMA CÁNCER SIDA INSUFICIENCIA CARDÍACA EPOC ENFERMEDAD RENAL

Dolor 35-96% 63-80% 41-77% 34-7% 47-50%

Depresión 3-77% 10-82% 9-36% 37-71% 5-60%

Ans iedad 13-79% 8-34% 4 9 % 51-75% 39-70%

Confusión 6-93% 30-65% 18-32% 18-33% -Astenia 32-90% 54-85% 69-82% 68-80% 73-87%

Disnea 10-70% 11-62% 60-88% 90-95% 11-62%

Insomnio 9-69% 7 4 % 36-48% 55-65% 31-71%

Náuseas 6-68% 43-49% 17-48% - 30-43%

Estreñimiento 23-65% 34-35% 38-42% 27-44% 29-70%

Diarrea 3-29% 30-90% 1 2 % - 2 1 %

Anorexia 30-92% 5 1 % 21-41% 35-67% 25-64%

Tabla 8. Síntomas más frecuentes del paciente terminal

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Si el paciente está tratado con opiáceos potentes y aparece dolor , se ajustará la dosis subiendo un 5 0 % . No se debe in ter rumpir bruscamente un t ratamiento con opiáceos (MIR 03-04, 215) , requiriéndose, en general , el aumento de su dosis. La morf ina y la ox icodona se pueden administrar por vía subcutánea cada cuatro horas. La metadona se puede administrar también por vía subcutánea cada 12 horas, pero t iene una vida media muy larga y diferente de unos pacientes a otros, lo que hace compl icada su dosificación, a no ser que se disponga de ampl ia experiencia en el manejo de este fármaco.

En el t ratamiento de los "estertores de la agonía" está indicada la a d m i nistración de anticolinérgicos para d i sminu i r el vo lumen de las secreciones (MIR 04-05, 139).

6.3. Tratamiento de las complicaciones más frecuentes

Las compl i cac iones más frecuentes que suelen apararecer en enfermos terminales son: do lor , disnea, estreñimiento, astenia/anorexia/ca-quexia , ansiedad, síndrome confus ional o deliríum.

Dolor

Haz paleoespinotalámico (comp. subjetivo)

Mesencéfalo N.rojo

Médula espinal

Haz neoespinotalámico (comp. sensitivo-discriminativo)

Vía reticulotalámica

Figura 11. Vías de transmisión del dolor

Generalidades

Entre un 5 0 - 7 5 % de pacientes con cáncer tendrán do lor a lo largo de su enfermedad, aumentando estas cifras según avanza el estadio y en el paciente t e rmina l . Además, const i tuye un mot i vo frecuente de consulta en las urgencias oncológicas.

La causa más común es la invasión tumora l , destacando la ósea. La obstrucción de visceras huecas, la compresión nerviosa y la vascular y la alteración de mucosas son otras causas frecuentes de do lor por invasión tumora l . Cabe destacar que hasta en un 2 0 % de los casos, el do lor oncológico es causado por el t ratamiento ant i tumora l (cirugía, qu imioterap ia o radioterapia) .

Tipos de dolor

El do lo r se puede clasif icar según su mecanismo fisiopatológico, su secuencia t empora l , su intensidad y según los síndromes dolorosos específicos.

La clasificación más útil es la fisiopatológica por sus impl icac iones far-macoterapéuticas en dos tipos fundamentales de do lor : el neuropático y el noc icept ivo . Las fibras nerviosas que l levan ambos tipos de dolor , al llegar a la médula espinal procedentes de las raíces dorsales, atraviesan la línea media, a lcanzando el cordón lateral opuesto, y ascienden por el fascículo espinotalámico lateral. En este momento , se dist inguen dos vías de ascenso (Figura 11): • Haz neoespinotalámico, que termina en la corteza parietal y se en

carga de los aspectos sensit ivo-discriminativos del do lor ( local ización e intensidad).

' Haz paleoespinotalámico, cuyos axones terminan de manera difusa por la corteza cerebral , especialmente en la zona orbita l f ronta l , y que provoca el componente afectivo del dolor .

La O M S d iv ide el do lor en dos grandes grupos: • Nociceptivo. Se produce por la estimulación de receptores nocicepti-

vos a nivel cutáneo o visceral, a través de las vías aferentes (fibras A-5 y C). Se puede subclasificar en somático y visceral. - Somático: el más frecuente, p roduc ido por estimulación de no-

ciceptores cutáneos, óseos (la causa más habitual de do lo r o n cológico es la invasión ósea) o de partes blandas. El paciente lo describe c o m o sordo, con t i nuo y bien loca l izado (p. e j . , metástasis óseas).

- Visceral : por estimulación de nociceptores de visceras. El pac ien te lo expl ica c o m o pro fundo , mal loca l izado, s iendo frecuente el do lor refer ido (p ej . , metástasis hepáticas). El do lor refer ido es el que aparece en áreas alejadas pero que están inervadas por el m ismo segmento medular que inerva el órgano enfermo.

El do lor noc icept i vo responde generalmente a los analgésicos, opiáceos y AINE convenc ionales . Es característico el buen contro l ana l gésico con ant i in f lamator ios en el caso de lesiones tumorales óseas.

• Neuropático. Ocas ionado por alteración de nervios periféricos o de la médula espinal o b ien por tox i c idad de tratamientos qu im io-terápicos (oxal ip lat ino, alcaloides de la v inca, taxanos, etc.). El pa ciente lo refiere c o m o quemante , con reagudizaciones en forma de calambres o descargas (p. e j . , tumor de Pancoast que afecta al p lexo braquia l ) . El do lo r neuropático es de difícil mane jo , s iendo necesar io, en muchas ocasiones, asociar múltiples fármacos, con especial

benef ic io de los ant i convu ls i vos (los más usados son la pre-gabal ina, gabapent ina y carba-macepina) o los antidepresivos (amit r ipt i l ina , venlafaxina y duloxet ina ) .

Genera lmente, el do lor se manif iesta en forma de dos patrones: dolor basal, que es el que hace d isminu i r la ca l idad de v ida del paciente día a día; y dolor irruptivo, una reagudización del basal, más intenso.

Q R E C U E R D A El d o l o r neuropático responde m e j o r a an t i comic i a l e s o ant ide-pres ivos.

3 0

Dentro de este do lor i r rupt ivo se d is t inguen: Incidental: re lac ionado con una ac t i v idad conoc ida (p. e j . , al m o verse en la cama, al toser...). Idiopático: sin desencadenante conoc ido .


En nuestro med io , la más ut i l izada es la escala visual analógica (EVA), graduada del 0 (no le duele nada) al 10 (el peor do lor que pueda imag i narse), pe rmi t i endo además evaluar la respuesta al t ra tamiento analgésico, aunque existen otras muchas escalas también válidas.

Valoración del dolor

El do lor es siempre una exper ienc ia subjetiva y, por tanto, el do lor que refiere el paciente es el que t iene (no se debe ut i l izar p lacebo para va lo rar el componen te psicológico del dolor ) . Todo do lor crónico debe ser concretado según su localización (Figura 12), su intensidad, el t i empo de evolución, el t i po t empora l , los factores exacerbadores y m i t igado res, las alteraciones funcionales que p roduce en las act iv idades diarias (sueño, aseo personal, deambulación, socialización...), el impac to en el estado de ánimo del paciente y la respuesta a analgésicos previos y actuales.

ACTIV IDADES BÁS ICAS

Figura 12. Localizaciones de l do lo r

Las actividades básicas de la vida diaria (AVD básicas) son las siguientes: 1) comer; 2) vestirse; 3) asearse; 4) cont inencia de esfínteres; 5) ir al servicio; 6) levantarse de la cama y de una silla (MIR 09-10, 132). Las actividades instrumentales son: uso del teléfono, compras, preparación de la comida , cu idado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, manejo de su medicación y manejo de sus asuntos económicos (Tabla 9).

La medida de la intensidad del do lor t iene ut i l idad para el seguimiento y la valoración de la respuesta al t ra tamiento analgésico, y se puede hacer mediante una escala val idada. Se puede ut i l izar una escala cate-gor icoverbal con adjet ivos senci l los ( leve-moderado-grave-muy grave), escalas numéricas (por ej . , escala de 0 a 10) o escalas visuales analógicas que permitan evaluar la respuesta al t ra tamiento analgésico. El cuest ionar io específico Brief Pain Inventory (BPI) o cuest ionar io breve del do lor (CBD) en pacientes con do lor de causa neoplásica se encuen tra va l idado en castel lano.

1. Comer

2. Vestirse

3. Asearse

4. Cont inenc ia de esfínteres

5. Ir al servic io

6. Levantarse de la cama y de una silla

ACTIV IDADES INSTRUMENTALES

Uso del teléfono

Compras

Preparación de la com ida

Cu idado de la casa

Lavado de la ropa

Uso de med ios de t r anspor te

Mane jo de su medicación

Mane jo de sus asuntos económicos

Tabla 9. Act iv idades básicas de la v ida diar ia (AVD básicas) (MIR 09-10,132)

Tratamiento farmacológico del dolor

El t ra tamiento farmacológico del do lor descansa en dos pilares funda mentales: a) el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y b) el de opiáceos. Se basa pr inc ipa lmente en la escalera analgésica de la O M S (Figura 13).

NEUR0M0DULACI0N

4 0 escalón DOLOR GRAVE

3. e r escalón

Opiáceo potente No opiáceo Fármaco adyuvante

Morfina

Si es necesario, terapia "en ascensor"

DOLOR MODERADO

2.° escalón

• Opiáceo débil • No opiáceo • Fármaco adyuvante

Codeína, tramadol

I

1 . c r escalón

• No opiáceo • Fármaco adyuvante

Paracetamol, AINE

ALIVIO DEL DOLOR

Figura 13. Escala analgésica de la OMS (modi f icada) (MIR 03-04,216)

Los principios básicos del t ra tamiento del do lor son los siguientes (MIR 03-04, 216) : • El tratamiento debe ser pautado: se recomienda uti l izar la escalera

analgésica, al tratarse de un método sencil lo, eficaz y va l idado. El

31


concepto es muy simple: en el pr imer escalón, se recomienda el uso de un AINE (al paracetamol se le saca de este grupo, pudiéndolo c o m binar con cualquier AINE), y cuando este falle en el control del dolor, se añade un opiáceo débil (segundo escalón). Cuando esta comb ina ción deja de ser efectiva, el opiáceo débil es reemplazado por uno po tente (tercer escalón), manteniendo el tratamiento del pr imer escalón (MIR 10-11 ,125 ; MIR 09-10, 123; MIR 08-09, 1 4 1 ; MIR 06-07, 134). No debe uti l izarse dos analgésicos del mismo grupo simultáneamente. No necesariamente hay que empezar en el pr imer escalón; según sea la intensidad del do lor y el estado físico del paciente, se puede inic iar el t ra tamiento por el segundo o el tercer escalón.

• Los analgésicos coadyuvantes, def in idos c o m o fármacos que a l iv ian el do lor en situaciones específicas, sin ser considerados analgésicos estandarizados, pueden ser útiles en cua lquier escalón si el t ipo de do lor lo precisa. Se inc luyen los antidepresivos, los ant icomic ia les , los anestésicos locales, las benzodiacepinas, los cort icoides, los an tagonistas de los receptores glutamatérgicos ( N M D A ) , los b i fosfonatos y los psicoestimulantes.

• La administración debe ser " re lo j en m a n o " : la dosis siguiente t iene que administrarse antes de que desaparezca el efecto de la anterior, ev i tando el uso de analgésicos a demanda.

• Se ha de ut i l izar , preferentemente, la vía oral .

Antiinflamatorios no esteroideos (Tabla 10)

PRINCIPIO ACTIVO DOSIS Y VÍA INTERVALO

Paracetamol 500-1.000 mgv.o . 4-6h

ASS 500-1.000 mgv.o . 4-6h

Ibuprofeno 200-400 m g v.o. o rectal 4-8 h

Naproxeno 500-550 m g v.o. o 250-275 mg vía rectal 6-8 h

Ketorolaco 10 mg v.o. o 30 mg I.v. 6 h

Metamizol 575 mg v.o. o 2.000 m g I.v. o 1.000 m g vía rectal 6-8-12 h

Díclofenaco 100-150 mg o 100 mg vía rectal o 75 mg i.m. 8-12h

Píroxícam 20 m g v.o. 24 h

Celecoxib 100-200 mgv .o . 12-24h

Tabla 10. Prioridad de los AINE de uso habitual

Los ant i inf lamator ios no esteroideos (AINE) se diferencian en su eficacia y en su tox ic idad relativas; es decir, un AINE en concreto puede tener una acción ant i inf lamator ia mayor o ser más tóxico que otro del mismo grupo, por lo que se considera que su ut i l idad terapéutica depende tanto de su eficacia c o m o de su tox ic idad relativa. Su analgesia es l imitada de bido a la presencia de techo terapéutico, esto es, el aumento de las dosis no mejora el contro l del dolor , y sí eleva el riesgo de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni dependencia física (Tabla 11). • A INE sin actividad antiinflamatoria: el paracetamol posee ac t i v i

dad analgésica y antipirética s imi lar a otros AINE, pero t iene escasa act iv idad ant i in f lamator ia . Presenta una buena b iod i spon ib i l i dad , tanto por vía oral c o m o rectal , y t iene una baja inc idenc ia de efectos adversos. Por su seguridad, sigue siendo el fármaco de elección en este grupo. Puede combinarse con cua lqu ier ot ro AINE.

Q R E C U E R D A El pa race tamo l s igue s i endo el fármaco de elección de l g r u p o de l p r i m e r escalón por su segur idad .

GRUPO FARMACOLÓGICO FÁRMACO PROTOTIPO

Salicílico Ácido acetilsalicílico

Enólicos • Pirazolonas • P irazol id indionas • Oxicams

• Metamizo l • Feni lbutazona • Piroxicam,

me lox i cam

Ácidos • Indolacético • Indometac ina Acético • Pirrolacétíco

• Fenilacético • Ketolorolaco • Dic lofenaco

Propiónico Naproxeno

Antranílico Ácido mefenámico

Nicotínico Cloníxina

Sulfoani l idas Nimesul ida

No ácidos Alcalonas N a b u m e t o n a

Paraaminofenoles Paracetamol

Tabla 11 . Clasificación de los AINE

• A INE con actividad antiinflamatoria: son un grupo heterogéneo de fármacos que comparten propiedades farmacológicas y, en general , reacciones adversas. Poseen act iv idad ant i in f lamator ia , analgésica y antipirética. No se deben combinar . Dentro de este grupo, el me tamizo l es el que menor poder ant i in f lamator io posee, pero es uno de los mejores antipiréticos (buen contro l del do lo r visceral). El naproxeno es de elección en la f iebre de origen tumora l .

Mecanismo de acción La mayoría de sus acciones terapéuticas y de sus efectos secundarios están relacionados con la inhibición de la act iv idad de las c ic looxige-nasas y la consiguiente inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PG) y t romboxanos , que part ic ipan en grado diferente en la patogenia de la inflamación, el do lor y la f iebre, así c o m o en otros muchos procesos fisiológicos (Figura 14).

Se sabe que existen, al menos, dos cic looxigenasas con acciones d i fe rentes (COX-1 y COX-2). La COX-1, la isoforma const i tut iva, está pre sente en concentrac iones estables en muchos tej idos y es responsable de la producción cont inua de PG para funciones fisiológicas, c o m o la regulación del f l u j o sanguíneo renal, la excreción de sodio o la protección de la mucosa gástrica. La isoforma COX-2 es induc ida en células migratorias (monoci tos y macrófagos), células sinoviales y condroc i tos por c i toc inas y otros estímulos inf lamator ios ; se expresa en las in f l amaciones y p redomina en el sistema nervioso central y mucosa gástrica. Todo esto sugiere que las acciones terapéuticas de los AINE se podrían deber a la inhibición de COX-2 y que los efectos indeseables se relacionarían con la inhibición de COX-1.

En genera l , los A INE inh iben ambas enz imas o b ien la COX-1 , en mayor med ida . Existe una nueva generación de AINE que i nh iben de f o r m a "p re fe ren te " la COX-2, por lo que no presentan los efectos re lac ionados con la inhibición de la COX-1 , se asocian con una i r r i tación y sangrado d igest ivo m u c h o meno r y parecen tener un efecto menor sobre la función p laquetar ia que los A INE t rad i c iona les . Han demost rado u t i l i d ad en el t r a t amien to del do lo r , d e b i d o a su perf i l tóxico más favorab le (aunque t ienen efectos adversos ca rd ioc i r cu-lator ios y renales). El r o f ecox ib y el c e l e cox ib son inh ib idores select ivos de la COX-2 (MIR 01-02 , 229 ) . N a b u m e t o n a y m e l o x i c a m t ienen c ie r to grado de se lec t i v idad COX-2. El AAS inact i va (aceti la) i r revers ib lemente las dos COX. El resto de los A INE lo hacen de m a nera revers ible .

32


CTCLOOXIGENASA

AINE TRADIC IONALES

COX-1 (const i tut iva de tej idos)

COX-2 ( inducida por monoc i t o s y macrófagos)

PG

Regulación del f l u j o sanguíneo renal Excreción de sod io Protección de la mucosa gástrica

PG

Efectos in f lamator ios

Figura 14. Inh ib idores de la COX-2

Acciones farmacológicas • Acción analgésica: actúan en los tej idos inf lamados imp id i endo la

síntesis de prostaglandinas y el papel sensibi l izador de las mismas; también en el sistema nervioso centra l , i nh ib i endo las respuestas mediadas por aminoácidos excitadores. Son eficaces en dolores leves y moderados. En la actua l idad, los AINE se usan pr inc ipa lmente : - C o m o tratamiento de base del do lo r crónico, solos o asociados a

analgésicos opiáceos. - C o m o tratamiento específico del do lor p rovocado por las metás

tasis óseas. - C o m o tratamiento ocasional en el mane jo de episodios de do lor

agudo inc identa l .

• Acción antipirética: se ut i l iza el AAS, el paracetamol , el met imazo l y la indometac ina (fiebre tumora l ) . La f iebre se produce cuando los pirógenos (citocinas, toxinas, etc.) provocan la síntesis de prostaglandinas en regiones hipotalámicas específicas. El efecto antipirético se debe a la inhibición de estas prostaglandinas.

• Acción antiinflamatoria: no se conoce bien el mecan ismo. Podrían actuar sobre diversos mediadores.

• Acción antiagregante plaquetaria: únicamente es s ignif icat iva en el caso del AAS, que aceti la i rreversiblemente la COX-1 plaquetar ia e imp ide la formación del TXA2, que es un mediador importante de la agregación plaquetar ia .

• Acción uricosúrica: es consecuencia de la inhibición compet i t i va (comparten un m i smo sistema) del transporte de ácido úrico desde la luz del túbulo renal al espacio interst ic ia l . Sólo ocurre con determinados AINE (dosis elevadas de salici latos, fen i lbutazona y dic lo-fenaco) que, por e l lo , son útiles para favorecer la excreción ur inar ia de ac ido úrico.

Farmacocinética • Se absorben casi comple tamente por vía ora l . • Son escasamente afectados por el pr imer paso hepático, aunque

poster iormente son intensamente metabol izados. • Se f i jan en proporción elevada a las proteínas y presentan bajos

volúmenes de distribución. • Su eliminación es fundamenta lmente renal .

Reacciones adversas Los AINE se asocian con diferentes efectos adversos, cuya prevalencia aumenta con la edad.

Alteraciones gastrointestinales. Las más frecuentes (30-40%) son efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia, y alteración del r i tmo intest inal . Aunque la dispepsia es un factor l imi tante para el uso de AINE, se sabe que su presencia no predice la existencia de lesión en la mucosa gástrica, v isual izada endoscópicamente. Sin duda , el efecto adverso que más preocupa y el que l imi ta más el emp leo de los AINE es su capac idad para lesionar la mucosa gástr ica ( 1 5 % ) y duodena l ( 5 % ) , causando erosiones y úlceras. Existen dos mecanismos lesiónales: - Un efecto loca l , dependiente del p H y del preparado que se u t i l i

ce, que produce una lesión superf ic ial aguda que suele ser asin-tomática y puede resolverse aún con la toma crónica de AINE, y que puede min imizarse usando preparaciones con cubierta entérica, profármacos, o reduc iendo la ac idez del med io con antagonistas de los receptores H2 o inh ib idores de la b o m b a de protones.

- Un efecto sistémico, que se produce por med io de la inhibición de la síntesis de PG, que se encargan de proteger la mucosa gas-t roduodena l es t imulando la liberación de m o c o y b icarbonato y que son vasodi latadoras, lo que da lugar a una disminución del f l u jo sanguíneo mucoso y puede produc i r úlceras gastroduo-denales profundas y crónicas, que pueden, a su vez, sangrar y perforarse. Esto quiere dec i r que, aunque un AINE se administre por vía parenteral , también puede produc i r úlceras gastroduode-nales y sus compl i cac iones , especia lmente cuando se administra de forma crónica.

El ibuprofeno, el d i c lo fenaco y el me lox i cam son los menos gas-trolesivos; el AAS, el sul indac, el naproxeno y la indometac ina se sitúan en un nivel in termedio ; el ketorolaco, el ketoprofeno y el p i rox i cam son los más gastrolesivos.

En los pacientes que toman AINE, el riesgo de desarrollar reacciones adversas graves (sangrado o perforación) asociadas a estos med ica mentos es aprox imadamente tres veces mayor que para los que no toman AINE, estimándose que su frecuencia es del 1 - 5 % . As imismo, hay varios subgrupos de pacientes para los que existe un riesgo ad i c iona l , que son los que t ienen antecedentes personales de úlcera, hemorragia digestiva o perforación relacionada con el consumo de AINE, los mayores de 60 años, los que consumen AINE en dosis altas o de acción pro longada, y los que consumen simultáneamente anticoagulantes orales o cort icoides. De acuerdo a todo lo ind icado anter iormente, las recomendaciones actuales son: - Siempre que sea posible, se evitará la utilización de AINE. El para

cetamol es el tratamiento de elección en el do lor leve-moderado sin componente inf lamatorio importante. El ibuprofeno en dosis analgésica y administrado durante el menor t iempo posible, es el AINE menos gastrolesivo y, por ese mot ivo, es una buena alternativa al paracetamol.

- En pacientes de al to riesgo (edad super ior a 60 años, antecedentes de úlcera péptica, uso c o n c o m i t a n t e de an t i coagu lantes o cor t ico ides ) en los que la utilización de un AINE sea

impresc ind ib le , se recomienda la utilización profiláctica de misoprostol (análogo de la PGE 2) o inhib idores de la b o m b a de protones (omeprazol ) durante el t i empo que dure la admin i s tración del AINE.

En los pacientes de bajo riesgo (los demás pacientes no inc lu idos en el apartado de "a l to riesgo") no está ind icada la utilización de misoprosto l , ya que su uso se asocia a un bajo benef ic io po-

R E C U E R D A El e fec to secundar io más f r e cuen te de l m isopros to l es la d i a rrea.

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tencia l y, sin embargo, a un alto coste. En estos pacientes en los que la dispepsia es el efecto secundar io más frecuente, su aparición puede prevenirse y/o tratarse con un antiácido o un fármaco anti-H2 t ipo rani t id ina o famot id ina .

Renales. Toxicidad aguda: en situaciones de compromiso de la perfusión renal, aumenta la síntesis de prostaglandinas, cuyo papel es esencial para asegurar una ve loc idad de filtración y un f l u jo renal adecuados. Los AINE pueden desencadenar diversas nefropatías de carácter agudo, por disminución del f lu jo renal (síndrome nefróti-co, nefritis interst ic ia l , vasculit is, hipoperfusión renal). Además, los AINE favorecen la retención de sodio y potasio, por lo que pueden provocar edemas, agravar una insuf ic iencia cardíaca o una hipertensión. Toxicidad crónica: el consumo pro longado de AINE puede produc i r una nefropatía intersticial crónica, que desemboca en una necrosis papi lar e insuf ic iencia renal crónica (nefropatía por analgésicos), observándose, sobre todo , con la asociación pro longada de paracetamol más AAS. Los A INE más nefrotóxicos son la i ndometac ina y el f enop ro f eno .

• Por hipersensibilidad (1-2%) . Rinitis alérgica, edema angioneurótico, erupciones maculopapulosas, urticaria, síndrome de Stevens-John-son, púrpura, síndrome de Lyell, asma bronquia l o shock anafiláctico. Hematológicas. A n e m i a aplásica, t r o m b o p e n i a , agranu loc i tos is , anemia hemolítica. Son raras e idiosincrásicas. Los med i camentos que más lo p roducen son: f en i l bu t azona y m e t a m i z o l .

• Neurológicas. Tinnitus, sordera, vértigo, cefa lea. Hepáticas. A u m e n t o t rans i to r io de las transaminasas, citólisis, co-lestasis, hepat i t is .

A lgunas de las reacciones adversas menc ionadas son no dosis-dependientes. Son reacciones idiosincrásicas que se p roducen a nive l cutáneo, hematológico, sistema nerv ioso central (SNC), hígado y del sistema i n m u n i t a r i o .

Respecto a la f recuenc ia relat iva de aparición de los efectos adversos, el más habi tua l es el gastrointest inal y, en segundo lugar, los del SNC.

Las recomendac iones generales en la utilización de AINE podrían resumirse de la s iguiente f o rma : • U t i l i za r p r io r i t a r i amente AINE de v ida med ia cor ta ; tardan menos

en a lcanzar niveles estables y la p robab i l i d ad de acumularse p r o d u c i e n d o t o x i c i d a d es menor que en el caso de AINE de v ida me dia larga.

• A u n q u e la ef icacia analgésica de los AINE es s imi lar , existe una var iab i l idad ind iv idua l que hace que unos pacientes respondan mejor a un determinado AINE que otros; por e l lo , si un paciente presenta intolerancia o es refractario a un determinado AINE, es razonable suspenderlo y cambia r lo por otro de dist inta f ami l i a (mantener d u rante una semana el t ratamiento antes de cambiar lo ) .

• Es aconsejable ut i l izar los más conoc idos . Es mejor emplear los que l levan más años en el mercado , ya que se conocerá mejor su perf i l de segur idad.

• Producen su efecto analgésico ac tuando a n ive l periférico y, por tanto , e jercen efecto ad i t i vo con los opiáceos que actúan a nivel cent ra l .

• N o deben ut i l izarse dos A INE simultáneamente; no se cons igue mayor ef icacia analgésica y, sin embargo , la p robab i l i d ad de p r o duc i r efectos secundar ios es mayor .

Interacciones Las más importantes son: • El uso con jun to con diuréticos y aminoglucósidos aumenta el riesgo

de insuf ic iencia renal.

• Aumentan los efectos de las sulfonilureas y el riesgo de hipogluce-mia secundaria.

• Incrementan el riesgo de hemorragias secundarias a los an t i coagu lantes orales.

• D isminuyen el efecto de los diuréticos, IECA y B-bloqueantes en la hipertensión arterial , con un peor cont ro l .

• Favorecen la intoxicación por l it io, al elevar los niveles de este fármaco. • Favorecen la o to tox ic idad de vancomic ina , aminoglucósidos y eri-

t romic ina . Potencian el ahorro de potasio por los diuréticos ahorradores, por lo que pueden provocar hiperpotasemia.

Analgésicos opiáceos Los opiáceos son agonistas (algunos agonistas parciales o antagonis tas) de receptores opiáceos p, K y a loca l izados p r i nc ipa lmen te en el sistema nerv ioso central y en el músculo l iso d igest ivo, pup i l a r y vascular (en el músculo liso p roduce relajación), con las siguientes func iones (Tabla 12): • Receptores mu (p), cuya estimulación determina analgesia supraes-

pina l potente, eufor ia , miosis y depresión respiratoria. Receptores kappa (K) , responsables de una acción analgésica menos potente, miosis y sedación.

• Receptores sigma (a), cuya estimulación produce a luc inac iones, disforia y estimulación ps icomotora (para algunos autores no son verdaderos receptores opiáceos, dado que sus acciones no son revertidas por la na loxona) .

El más importante de estos receptores es el p.

RECEPTOR CARACTERÍST ICAS

U

• Analgesia supraespinal Depresión respiratoria

• Euforia • Sedación mode rada • Miosis

K • Analgesia espinal • Sedación intensa • Miosis

a • Aluc inac iones • Disforia • Estimulación ps i comotora

Tabla 12. Receptores opiáceos

Desde el punto de vista analgésico, los opiáceos se d iv iden en opiáceos débiles y opiáceos potentes. El antagonista de estos receptores más usado para revertir los efectos de los opiáceos es la na loxona. • Opiáceos débiles: son útiles en el do lor moderado y cuando el do lor

leve-moderado no se puede contro lar con únicamente con AINE. Los más usados son la codeína, la dihidrocodeína y el t ramadol (Tabla 13). A di ferencia de los opiáceos potentes, t ienen techo ana l gésico, no deb iendo combinarse con éstos. Sus efectos secundarios son comunes a los opiáceos potentes, por e l lo se describirán más adelante. - Codeína: e jerce su efecto analgésico al unirse a los receptores

opiáceos p, a u n q u e lo hace co n baja a f i n i dad . Existen p repa rados de codeína y de parace tamol o asp i r ina , r e conoc idos c o m o asociación útil. Compar t e efectos adversos c o n otros opiáceos. En altas dosis es ma l to le rada , d e b i d o a la p r o d u c ción de impor tantes náuseas. La dihidrocodeína aporta un pre pa rado de liberación retardada que pe rmi te una dosificación cada 12 horas.

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- Dextropropoxifeno: no aporta n inguna ventaja, y se transforma en un metabo l i to act ivo que puede acumularse. Su uso está i n d i cado únicamente c o m o alternativa a la codeína, cuando ésta no se tolera b ien .

- Tramadol: es el opiáceo de segundo escalón de elección. Su potencia es similar a la codeína, pero menos astringente. A m p l i a exper ienc ia , d i spon ib le en vía parenteral . T iene cierto efecto sobre el do lor neuropático deb ido a su característica inhibición en la recaptación de la serotonina y de la noradrenal ina. Dada su baja a f in idad por los receptores opiáceos, no produce de manera signif icat iva dependenc ia o depresión respiratoria.

PRINCIPIO ACT IVO DOSIS Y VÍA INTERVALO

Codeína 60 m g v.o. 4 h

Tramadol 50-100 m g v.o. o 100 m g i.v./i.m. o 12-24 m g en infusión i.v. con t inua

6-12 h

Tabla 13. Principales opiáceos débiles

El pr inc ipa l uso de estos fármacos es el t ratamiento del do lo r mode rado. Se inc luyen dentro del segundo escalón analgésico de la OMS . • Opiáceos potentes (Tabla 14): son los analgésicos más potentes co

nocidos. Su acción farmacológica va a depender de la estimulación de receptores específicos situados fundamenta lmente en el SNC; d i cha estimulación está relacionada con la capacidad del fármaco para unirse al receptor (afinidad) y con la capacidad de generar acciones farmacológicas (actividad intrínseca). Otras indicaciones terapéuticas de los opiáceos son como antitusígenos y para el control de la disnea.

PRINCIPIO ACT IVO

DOSIS Y V ÍA INTERVALO

Sulfato de morf ina 10-30 m g v.o.

4 h en liberación rápida/12 h en liberación retardada

Cloruro mórfico 5 m g i.v. o s.c. 4 h

Fentanilo 12-25 ug/h 72 h

Buprenorfina 0,2-0,4 m g s.l. o 0,3-0,6 m g i.v./l.m.

6-8 h

Pentazocina 30 m g i.m./i.v./s.c. o 60 m g vía rectal 3-4-6 h

Meperidina 100 m g i.v./i.m. 6-8 h

Oxicodona 5-15 m g v.o. 4 h en liberación rápida/12 h en liberación retardada

Tabla 14. Principales opiáceos potentes

Los opiáceos se clasif ican en cuatro grupos, según su acción sobre los receptores (p, K y a). • Agonistas puros: morf ina , ox i codona , fentani lo , metadona y me

per id ina (o pet id ina) . T ienen gran potencia analgésica por su alta a f in idad y por su act iv idad sobre los receptores p (aunque a lgu nos pueden actuar sobre otros receptores). Prácticamente sin techo analgésico. Su escasa a f in idad y act iv idad sobre los receptores a hace excepcionales los efectos debidos a el los; t odo lo anterior los hace ser medicamentos de elección en el t ra tamiento del do lor .

Q R E C U E R D A La m o r f i n a , la me tadona y la o x i c o d o n a son los med i c amen tos de e lec ción en el t r a t am ien to de l d o l o r grave en cu idados pa l i a t i vos .

• Agonistas parciales: buprenor f ina . Tiene una baja act iv idad intrínseca y una alta a f in idad por los receptores p, lo que imp l i ca me nor potencia analgésica que los anteriores y la existencia de techo

Oncología médica y Paciente terminajo

analgésico, al no conseguir mayor analgesia subiendo la dosis por enc ima de un n ive l .

• Agonistas-antagonistas: pentazoc ina. Su baja act iv idad intrínseca en receptores p y alta sobre los a, imp l i ca gran riesgo de p rovo car disforia, cuadros psicomotores y a luc inac iones. No se usa en la práctica hab i tua l .

• Antagonistas puros: na loxona, nal t rexona. Su gran af in idad por los receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opiáceos y, al tener una act iv idad intrínseca nula, son el t ratamiento de elección en la intoxicación por opiáceos.

Otras acciones de los opiáceos son: supresión de la tos, náuseas, vómitos, estreñimiento, disminución de la secreción gástrica, bi l iar y pancreática, incremento del tono del esfínter vesical, aumento de la presión intracraneal , etc.

Agonistas puros Morfina: es el opiáceo de referencia para todos los demás, con acción fundamenta lmente sobre el receptor p. Se encuentra d ispon ib le en dis tintas formas, c o m o la vía ora l , rectal y parenteral . La vía oral existe en forma de solución o compr im idos tanto de liberación rápida c o m o de liberación sostenida. La duración de la analgesia es de 4 y 12 horas respectivamente. Tiene un pr imer paso hepático, donde se metabo l izan 2/3 partes de la dosis. La relación de la potencia por vía oral frente a la subcutánea y la intravenosa es de de 1:2:3 (MIR 04-05, 138). Hasta un 5 % de los ind iv iduos son aceti ladores rápidos. En ellos, la duración de acción de los compr im idos de liberación sostenida es de 8 horas. Esto supone en la práctica que estos pacientes van a estar contro lados las primeras 8-9 horas, empezando poster iormente con do lo r ; así se beneficiarán de un intervalo de dosificación de 8 horas. La eliminación de la mor f ina es por vía renal .

Fentanilo: d ispon ib le en uso intravenoso, c o m o parche transdérmico, y en preparación oral transmucosa, es 20-30 veces más potente que la mor f ina , con una v ida media var iable entre 6 y 20 horas. Una de sus pr incipales ventajas es la administración transdérmica, lo que permite un intervalo de 72 horas entre parches. Es útil en pacientes que han perd ido la vía ora l . Sin embargo, en pacientes con do lor no estable d i f i cu l ta el ajuste de dosis.

Oxicodona: presenta doble potencia que la morf ina. Su ventaja pr inc ipal es su v ida media más larga (12 horas), teniendo además un p ico de l iberación más rápido. Es más segura en ancianos y en insuficiencia renal y hepática, por no tener metabolitos tóxicos como la morf ina. Parece que es más efectiva en el dolor neuropático que la morf ina. No debe partirse ni machacarse (puede absorberse demasiado rápido, con consecuencias peligrosas). Existen formulaciones orales, subcutáneas e intravenosas.

Meperidina: opiáceo agonista con efectos similares, pero con el gran inconveniente de tener un metabol i to (normepir id ina) con la mi tad de potencia analgésica y una v ida media de 15-20 horas, que tras a d m i nistraciones repetidas puede acumularse provocando h iperexc i tabi l idad del SNC con alteraciones del humor , temblor , mioclonías e incluso c o n vulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un fármaco no recomendado en el t ratamiento del do lor crónico de cualquier etiología (MIR 02-03, 57).

Metadona: es un opiáceo agonista con potente acción analgésica en dosis equivalentes con la mor f ina . D i spon ib le por vía oral y parenteral con un ratio de potencia de 1:2. La v ida media plasmática puede llegar a 48 horas, mientras que su efecto analgésico dura entre 4 y 8 horas; esto puede hacer que se acumule tras administrac iones repetidas y p roduc i r mayor f recuencia de efectos adversos. Es metabol izada en el hígado y e l im inada por vía renal . Los efectos secundarios son los de

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cua lqu ier agonista, cons iderando su efecto acumula t i vo . Suele reservarse para los casos de mal contro l del do lor tras rotación a d i ferentes opiáceos (es una de las maniobras para intentar contro lar el do lor cuando persiste a pesar de aumentar la dosis del mismo) , ya que la equiva lenc ia de dosis es comp l i cada , y al ser muy lipófilo se acumula en te j idos grasos, con una farmacocinética a veces impredec ib le .

Agonistas parciales Buprenorfina: opiáceo agonista parc ia l . La vía de administración más ut i l izada es transdérmica (generalmente se cambia cada 3 días y me d io , unos 2 parches a la semana). Ten iendo en cuenta que en el t ra tamiento crónico del do lor se precisan dosis progresivas, este fármaco podría llegar a antagonizar su propia act iv idad agonista, lo que obl iga a u t i l i za r lo con precaución en pacientes dependientes de los opiáceos por la pos ib i l idad de desencadenar un síndrome de abst inencia.

Agonistas/antagonistas Pentazocina: agonista sobre todo en receptores a y K y antagonista en los p, lo que puede precipi tar un síndrome de abst inencia en pacientes dependientes de los opiáceos. Por su acción sobre los receptores a, p roduce disforia. En desuso en la ac tua l idad.

Antagonistas puros Naloxona y naltrexona: poseen gran af inidad con los receptores, pero sin actividad intrínseca; desplazan al resto de los opiáceos de los receptores. Se uti l izan en el tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos (naloxona) y en la deshabituación de pacientes dependientes de opiáceos. Cabe destacar la aparición de compuestos vía oral que combinan un opiáceo mayor (oxicodona) y la naloxona (prácticamente no se absorbe a nivel digestivo) para evitar o disminuir el estreñimiento secundario a opiáceo.

Vías de administración de los opiáceos • Ora l : es la vía prefer ible, s iempre que se pueda. • Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdérmica: son una buena

alternat iva en los pacientes que no toleran la vía ora l . Of recen la ventaja de e l im inar el pr imer paso hepático y ser rápidamente c o n duc idos a la circulación sistémica. Intravenosa o en infusión: la frecuente utilización de catéteres para faci l i tar el acceso intravenoso de la qu imioterapia ha hecho que esta vía de administración se haya extendido para el tratamiento del dolor crónico. Los bolos intravenosos proporc ionan la más rápida pero corta duración de la analgesia. La infusión cont inua es una vía de adm i nistración adecuada en pacientes con dolor y sufr imiento cont inuo.

• Infusión intermitente o continua subcutánea: está indicada en pa cientes que presentan intolerancia oral u obstrucción, y en aquel los que t ienen malos accesos venosos.

• Infusión epidural o intratecal: aunque la mayoría de los pacientes consiguen un contro l adecuado del do lor con la vía ora l , en aquellos que presenten efectos adversos intolerables o que sean incapaces de tomar la medicación durante meses, la infusión intratecal o ep idura l consigue un adecuado cont ro l de la sintomatología. Su uso j un to con bajas dosis de analgésico local ha demostrado eficacia en el cont ro l del do lor neuropático.

Efectos adversos de los opiáceos En general , los efectos secundarios de los opiáceos en dosis equianal-gésicas no di f ieren de m o d o importante entre ellos (véase Tabla 15). Destacan los siguientes:

Estreñimiento: se produce por relajación del músculo liso. Es el efecto secundar io más frecuente de los opiáceos, afectando a casi el 1 0 0 % de pacientes. La fisiopatología del estreñimiento en tratamientos con opiáceos parece estar ocasionada por aumento del tono segmentar io y por disminución de los mov imien tos peristálticos del

intest ino. No t iene habituación, por lo tanto, lo más importante es la prevención. Todo paciente que vaya a recibir un t ratamiento p ro longado con opiáceos, debe recibir prof i laxis contra el estreñimiento que consiste en: buena hidratación, evitar la inmovilización si es posible, dieta r ica en f ibra y añadir algún laxante, prefer ib lemente osmóticos o estimulantes del peristalt ismo t ipo senósidos.

• Depresión del centro respiratorio: es potenc ia lmente el efecto secundar io más grave, aunque no existen casos descritos de la misma en pacientes que toman correctamente opiáceos c o m o analgésicos; es menos frecuente de lo que se cree. Parece que esto se debe a:

El p rop io do lor ejerce un efecto est imulante sobre el centro resp i ra tor io , que contrarrestaría el efecto sedante.

- La estimulación que produce el a cumu lo de C 0 2 y la to lerancia que presenta d i cho centro al tratar el do lo r con dosis repetidas de opiáceos.

No obstante, se deberá estar pendiente de si un paciente que recibe opiáceos presenta un cuadro brusco de deter ioro del estado de consc ienc ia , con bradipnea, respiración superf ic ial y miosis que progresa a midriasis. El t ra tamiento de elección será na loxona intravenosa o intramuscular (MIR 07-08, 36).

Náuseas y vómitos: se producen por activación de la zona gat i l lo del SNC. Aparecen en un terc io de los pacientes, son dosis-dependientes y se desarrolla tolerancia en 3-5 días. Generalmente no es necesaria la prof i laxis, siendo suficiente el t ratamiento puntual cuando aparecen (como fármaco de elección se elige el ha loper idol ) .

• Espasmos de las vías biliar y urinaria: debe evitarse el uso de opiáceos en el cólico b i l iar (salvo la meper id ina ) , por espasmo del esfínter de O d d i , aqunque no existen estudios que con f i rmen d i c h o defecto . La retención ur inar ia se ocas iona con más f recuenc ia en anc ianos, p u d i e n d o ser necesario, en algún caso, el sondaje ves i cal (aunque no es demas iado frecuente) .

• Somnolencia, sedación: aparece en la qu inta parte de los pacientes, es dosis-dependiente y presenta to leranc ia después de 3-5 días de ut i l izar la misma dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en algunos pacientes, por lo que su prevención y mane jo son con t ro vert idos. Puede ser útil la cafeína o el met i l fen idato los pr imeros días del t ra tamiento si la sedación es excesiva.

• Encefalopatía por opiáceos: efecto infrecuente que conl leva c o n fusión, agitación y delirium. Siempre hay que buscar un desencadenante médico, que deberá ser t ratado. Es útil el ha loper ido l y la disminución o rotación de opiáceo. La presencia de confusión y a luc inac iones debe hacer sospechar un exceso de dosis y pueden desaparecer al reduc i r la . Al no produc i r to lerancia y no ser posible tratarlas, ob l igan a cambiar el opiáceo, dado que parecen no existir reacciones cruzadas entre el los.

• Dependencia: con un uso correcto, es un efecto muy raro. Se evita ret i rando los opiáceos (una vez cont ro lado el do lo r basal) de fo rma lenta. La to lerancia no debe ser considerada un efecto secundar io en pacientes con do lor crónico ma l igno ; se so luc iona e levando la dosis hasta a lcanzar nuevamente la analgesia deseada. La depen dencia psíquica no debería considerarse en pacientes que sufren dolores importantes y con una esperanza de v ida l imi tada .

• Otros efectos secundarios: sudoración, prur i to (responde a antihis-tamínicos, aunque no es una reacción alérgica) astenia, xerostomía (se previene con buena hidratación y buena higiene oral), confusión y a luc inac iones. Las mioclonías son más frecuentes en la insuf ic ien cia renal y con mor f ina .

• Intolerancia a la morfina: es un cuadro poco frecuente, que c o n siste en náuseas peristentes, íleo paralítico, vértigo, inestabi l idad, diaforesis, sedación exagerada, a lod in ia (dolor secundario) , m i o c l o nías, a luc inac iones e inc luso delirium. Ante este cuadro, hay que suspender la mor f ina y cambiar la por otro opiáceo.

3 6

E F E C T O SECUNDAR IO

FRECUENCIA DOSIS

DEPENDIENTE TOLERANCIA PROF I LAX I S

Estreñimiento 1 0 0 % Sí No S iempre

Náuseas, vómitos 4 0 - 5 0 % Sí Sí 5-10 días pr imeros

Sedación 2 0 % Sí Sí No

Sd. confusional 2 % No No No

Alucinaciones 1 % No No No

Tabla 15. Efectos secundar ios de los opiáceos


p lexo celíaco en el cáncer de páncreas o el p lexo braquia l en el tumor de Pancoast), catéteres epidurales para la administración de opiáceos o anestésicos, etc.

TIPO Y FÁRMACO

Ami t r i p t i l i na

Antidepresivos

Neurolépticos

Anticomiciales

Benzodiacepinas

Esteroides

Antihistamínicos

Bifosfonatos

Clor im ipramina

Im ip ramina

Venlafaxina

Duloxet ina

C lorpromac ina

Levomepromac ina

Carbamacepina

C lonazepam

Fenitoína

Gabapent ina

Pregabalina

Lorazepam

M idazo l am

Prednisona

Dexametasona

Hidroxic ina

Zo l endrona to y p a m i d r o n a t o

INDICACIÓN

Dolor neuropático Depresión subyacente Insomn io asociado

Dolor somático y visceral Obstrucción intest inal

Do lor neuropático paroxístico Mioc lonlas por opiáceos

Dolor crónico Espasmos musculares Agitación en fase de agonía

Metástasis óseas Hígado metastásico Cefaleas por metástasis

Dolor somático y visceral

Do lor secundar io a metástasis óseas

CARACTER IST ICAS

El e fecto anticolinérgico y la sedación l im i tan las dosis Administración noc tu rna en dosis bajas

Antieméticos y sedantes

Dosis bajas noc turnas Mielosupresión por carbamacepina

Ansiolíticos, hipnóticos, ant iconvuls ivos, miorre la jantes

Antiemético y sedante Potencia la acción de los opiáceos

Contro lar pos ib le h ipoca lcemia y osteonecrosis mand ibu l a r

Tabla 16. Principales fármacos adyuvantes

Disnea

Síntoma f recuente en el cáncer de pulmón (50-60% ) , aunque con menor inc idenc ia también se presenta en pacientes con neoplasias en otras loca l izac iones (a lrededor del 2 0 % ) . La inc idenc ia aumenta a med ida que la en fe rmedad progresa. Es el síntoma fundamenta l en la insuf ic ienc ia respiratoria y la insuf ic ienc ia cardíaca avanzadas. En caso de insuf ic ienc ia renal que da lugar a anasarca es también un síntoma muy fre cuente . Los pacientes con demenc ia muy grave pueden presentar disnea c o m o consecuenc ia de las frecuentes infecc iones respi ratorias que sufren.

Etiología

• Situaciones especiales: en pacientes ancianos o muy debi l i tados, con insuf ic iencia renal y hepática es conveniente empezar con d o sis de un 5 0 % menos de la dosis habi tua l . Las benzodiacepinas y las fenotiacinas potenc ian la depresión respiratoria.

Analgésicos adyuvantes Existe una serie de fármacos adyuvantes que se usan en los pacientes con do lor (Tabla 16). Están indicados en las siguientes situaciones:

Para aumentar la eficacia analgésica de los opiáceos. En el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el do lor (náuseas, vómitos, ansiedad, depresión, etc.). Para t ipos específicos de do lor (p. e j . , do lor neuropático).

• Además, t ienen indicación específica para el t ratamiento de las cefaleas por hipertensión intracraneal por metástasis (cort icoides), del do lor abdomina l por distensión hepática en el hígado metastásico (dexametasona) y del do lor asociado a las metástasis óseas (cort icoi-de asociado a AINE; bifosfonatos).

Cuarto escalón Const i tu ido por técnicas intervencionistas cuando con fármacos del tercer escalón, j un to con un coadyuvante , no es posible contro lar adecuadamente el do lor . Existen múltiples técnicas c o m o la neuromodu-lación, la neurólisis (dañar los nervios, p r inc ipa lmente u t i l i zado en el

Neoplasias: obstrucción b ronqu ia l , sínd rome de vena cava superior, ascitis con distensión abdomina l , derrame p leura l , l infangit is carc inomatosa, metástasis p u l monares, caquexia , etc.

• S IDA: infecciones de vías respiratorias, sarcoma de Kaposi, etc.

• Insuficiencia de órgano: insuf ic iencia respiratoria, insuf ic iencia cardíaca, insuf ic ienc ia renal. Demencia : infecciones de las vías respiratorias.

• Secundaria a tratamiento: neumectomía, quimioterapia (bleomicina por toxic idad pulmonar, adr iamicina por toxic idad cardíaca), debi l idad, anemia.

• Causas concurrentes: atelectasia, embo l i smo pu lmonar , EPOC, asma, edema agudo de pulmón (EAP), insuf ic iencia cardíaca, neu-monit is (radica o farmacológica), etc.

Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir, no hay n inguna razón para no hacer lo. Los pacientes terminales no están exc lu idos de padecer disnea por causas reversibles (cardiológicas, broncospasmos, anemia, TEP, etc.).

Si la disnea está en relación con la progresión de la enfermedad can cerosa (obstrucción tumora l , l infangit is carcinomatosa.. . ) y no existe t ratamiento ant i tumora l específico, el p roced im ien to va encaminado a d isminu i r la sensación subjetiva de la misma.

Tratamiento

En causas irreversibles, el fármaco de elección son los opiáceos. Si cur sa con gran componen te de ansiedad, es necesario ut i l izar , de entrada, benzodiacepinas. Es habitual que haya que emplear medicamentos de ambos grupos con juntamente .

37


• Opiáceos: la mor f ina es el fármaco de elección (MIR 06-07, 133; MIR 03-04, 215) .

• Benzodiacepinas: d iazepam, m i d a z o l a m . • N o está demos t r ado qué pape l desempeñan los cort icoides en

el t r a t am ien to de la d isnea t e r m i n a l . Parece que podrían m e j o rar a lgunos parámetros resp i ra tor ios , al d i s m i n u i r el c o m p o n e n t e i n f l a m a t o r i o asoc iado al desar ro l lo t u m o r a l . Son vasod i la tadores que m e j o r a n la precarga en el EAP. Se suelen u t i l i za r en dosis altas en obstrucción de vía aérea, l in fang i t i s c a r c i nomatosa o sarc o m a de Kaposi .

• Igua lmente d i s cu t i do es el uso del oxígeno. Ha demos t rado su ef icac ia en caso de h i p o x e m i a . C u a n d o ésta no existe, h a b i t u a l men te no se usa, ya que d i s m i n u y e la c a l i dad de v ida del pac i en te (dependenc ia , ans iedad, sequedad de mucosas, peor c o m u n i cación y m o v i l i d a d ) . Únicamente se r e com ienda en esos casos c u a n d o ya se u t i l i zaba p rev i amente y presenta dependenc i a ps i cológica.

Tratamiento

El uso de cort ico ides se asocia con un aumento del apeti to (no necesar iamente con ganancia de peso), sobre todo el pr imer mes de t ra tamien to . Se recomienda dexametasona o met i l-prednisolona. En general , no se aconseja aportar suplementos nutr ic ionales ni forzar la alimentación (en el paciente termina l ) , pero sí son muy ut i l izados en el paciente con cáncer no termina l y con desnutrición.

El acetato de megestrol t ampoco está especia lmente ind icado. Aunque la ganancia de peso es mayor que con los cort icoides, se desconoce cuál es la dosis terapéutica adecuada, cuánto t i empo se mant iene la respuesta y cuáles son sus efectos secundarios. En p r inc ip io , su acción sería mayor que con la dexametasona.

Diarrea

Disnea terminal

Los pacientes muestran crisis de pánico o disnea i rrevers ible, con sensación del en fe rmo de mor i r asf ix iado en aquel los con situación de agonía. Es una urgencia en cu idados pa l ia t ivos . El t ra tamiento de elección se real iza con c l o ru ro mórfico asociado a m i d a z o l a m int ra venoso.

No es un síntoma frecuente ni relevante en el paciente oncológico te rmina l . Suele confundi rse con la l lamada "pseudodiarrea por rebosamiento" , que cursa con deposic iones líquidas en pacientes con obstrucción parcial por impactación fecal .

Es ob l igator io descartar la existencia de un feca loma.

Estreñimiento

El estreñimiento no es una en fe rmedad , es un síntoma que puede ser el resultado de diversas causas subyacentes, s iendo uno de los prob lemas más frecuentes en pacientes con patologías termina les (encarnamiento , opiáceos, obstrucción intest ina l , escasa ingesta hídri-ca, h ipe rca l cemia , fármacos, etc.). La disminución de la ingesta de a l imentos d i sm inuye la masa feca l ; muchos de los fármacos que se

u t i l i zan en esta fase, c o m o la am i t r i p t i l i n a , los opiáceos... , con t r i buyen al estreñimiento; también in f luye en su e m p e o ramiento la disminución de la ac t i v idad física (MIR 09-10, 129 ; MIR 02-03, 156) .

R E C U E R D A El e fecto secundar io más f re cuen te de los opiáceos es el estreñimiento.

Tratamiento

Específico según la causa que lo produzca : extracción manua l del feca loma. Farmacológico: en general , se puede ut i l izar loperamida.

Obstrucción intestinal

El diagnóstico se basa en la presencia de los siguientes signos/síntomas: ausencia de emisión de gases/heces, do lor abdomina l , náuseas y/o vómitos (fecaloideos). Puede faltar a lguno de estos síntomas, sobre todo si es un cuadro suboclus ivo, situación más frecuente en pacientes oncológicos terminales (veáse Capítulo 5, Apartado 5.6. Obstrucciones oncológicas. Obstrucción intestinal).

Ansiedad Tratamiento

Cuando se puede ident i f icar una causa específica, debería ser tratada, mientras que cuando se ut i l i zan laxantes, se está actuando únicamente sobre el síntoma. Los fármacos más ut i l izados son los osmóticos (lac-t i to l y lactulosa) y los estimulantes del tránsito (senósidos). En caso de no deposición en 48-72 h, deberá administrarse un enema s iempre que no esté cont ra ind icado .

Astenia/anorexia/caquexia

A u n q u e hay tumores espec ia lmente anorexígenos (cáncer de estómago o cáncer de páncreas), prácticamente todos los pacientes t e r m i nales van a presentar síntomas const i tuc iona les en mayor o menor med ida .

Es una respuesta ante la i n c e r t i d u m b r e , que surge c u a n d o se ve ame nazada la p rop i a sensación de in tegr idad , de coherenc i a , de c o n t i n u i d a d o la sensación de ser agente ac t i vo . Esta respuesta suele p rovoca r un estado e m o c i o n a l en el que el pac ien te se siente t e n so, nerv ioso, p r eocupado o a t e m o r i z a d o . Esta puede ser adaptat iva o f u n c i o n a l ( p ropo rc iona l a la amenaza que supone el diagnóstico de cáncer) o desadaptat iva o d i s func iona l (desproporc iona ! ) . Su preva lenc ia en pacientes oncológicos se est ima en t o r n o al 2 5 % , presentando un 2 0 % de el los trastornos adaptat ivos con ans iedad. El diagnóstico se establece según los cr i ter ios de la clasificación DSM-IV-TR.

En cuan to a su t ra tamiento , hay que destacar la u t i l i dad de la ps icote rapia y de medidas farmacológicas, s iendo los fármacos más usados las benzod iacep inas (p r inc ipa lmente lo razepam y a lp razo lam) . Si se

3 8

Oncología médica y Paciente termina]

asocia un c o m p o n e n t e depres ivo, se puede ut i l izar ant idepresivos (de elección ISRS) y si se asocia con delirium, ha loper ido l o c lo rproma-z ina .

Síndrome confusional o delirium

Se def ine c o m o un estado confus ional agudo que está ocas ionado por una disfunción orgánica cerebral difusa y se caracteriza por a l teraciones en el n ive l de consc iencia y en la atención, asociándose alteraciones cognit ivas y de la percepción. Su frecuencia en pacientes oncológicos varía entre un 3 0 - 5 0 % en el m o m e n t o del ingreso, siendo aprox imadamente del 9 0 % en los últimos días de v ida . En cuanto a su etiología, no suele existir una causa única responsable, sino que el or igen suele ser mul t i f ac tor ia l , estando impl icados tanto factores predisponentes (edad, déficit cogn i t i vo , deshidratación, alteraciones me-tabólicas, enfermedad orgánica cerebral , po l i fa rmac ia , opiáceos, ben zodiacepinas, a is lamiento social , déficit sensorial, c amb io de entorno, etc.) c o m o factores desencadenantes (lesiones cerebrales, insuf ic iencia cardíaca, renal, hepática, respiratoria, psicotropos, AINE, etc.).

Clínicamente puede cursar de varias formas: Hiperactivo: el paciente se encuentra agitado, h iperv ig i lante y con activación ps icomotr iz .

• Hipoactivo: el enfermo se muestra apático, somnol ien to , enlenteci-do y con marcada disminución de la atención y del nivel de alerta.

Su diagnóstico es exclus ivamente clínico (s iguiendo los criterios DSM-IV): - Alteración de la consciencia y de la atención. - Alteraciones cognit ivas o perceptivas no asociadas a un síndro

me demenc ia l establecido. Estas alteraciones se instauran en un per iodo cor to de t i empo (horas-días) y t iende a f luctuar a lo largo del día.

- Existe una causa orgánica subyacente, trastorno médico general , medicamentos o combinac iones de varios factores.

El tratamiento consta de medidas no farmacológicas (p roporc ionar un amb ien te t r anqu i l o , evitar excesivos estímulos, e lud i r res t r i cc io nes físicas, etc.) y farmacológicas. Den t ro de éstas, es impor tan te intentar ident i f i car factores po t enc i a lmen te causantes del cuadro y cor reg i r los .

Los fármacos de elección son los neurolépticos, s iendo el patrón de referencia el ha loper ido l , pudiéndose ut i l izar los atípicos una vez c o n tro lada la fase aguda (como tratamiento de manten imiento ) . En caso de refractariedad a varias dosis de ha loper ido l , se puede emplear c lorpro-mazina y, si no cede, m idazo l am (existen preparados parenterales de estos tres fármacos) (MIR 08-09, 137).

Es impo r t an t e va lo ra r al pac ien te para descartar que presente un g l o b o ves ica l y/o un f e ca loma (los opiáceos favorecen ambos p r o cesos) ya que es una de las causas de agitación co n una solución específica.


Respecto a los síntomas que presentan los pacientes en la fase final de la vida:

1) El dolor es muy prevalente en los pacientes con cáncer pero no lo es en pacientes con insuficiencia cardíaca.

2) La astenia es un síntoma de poca importancia. 3) La evaluación de los síntomas tiene que realizarse de una forma global y teniendo

en cuenta sus repercusiones en la persona. 4) La mejor forma de valorar la presencia de los síntomas es esperar a que el paciente

los relate de manera espontánea. 5) Todas son ciertas.

RC: 3

Los principios de un control de síntomas efectivo incluyen:

1) Historia clínica detallada. 2) Es más importante conocer la intensidad y frecuencia de los síntomas que realizar

un diagnóstico del mecanismo o causa subyacente de cada síntoma. 3) La exploración física que puede incomodar a estos pacientes no siempre es necesaria. 4) El paciente necesita que le traten el síntoma y no necesita que le informen sobre

el mismo. 5) Todas son ciertas.

RC: 1

Anciano de 95 años de edad con pluripatología senil, diagnosticado de insuficiencia cardíaca congestiva en fase terminal, por lo que ha precisado de múltiples ingresos hospitalarios, habiéndose demostrado en uno de ellos, mediante ecocardiografía, una fracción de eyección ventricular inferior al 2 0 % . Tras una semana de ingreso hospitalario con tratamiento adecuado con oxígeno, vasodilatadores, diuréticos y fármacos inotrópicos positivos parenterales, el paciente se encuentra en situación de fracaso multiorgánico, y presenta una disnea muy intensa secundaria a un edema agudo de pulmón. ¿Cuál sería la conducta más adecuada a seguir?

1) Balón de contrapulsación-aórtico. 2) Cateterismo cardíaco con angiografía coronaria y ventriculografía izquierda. 3) Catéter de Swan-Ganz para valorar mejor el tratamiento diurético.

4) Morfina intravenosa.

5) Envío a su domici l io, en su pueblo, para que fallezca allí.

MIR 03-04, 215: RC: 4

La siguiente tabla:

4)

Es un mini-ESAS. Es un método útil para realizar un repaso diario de los síntomas del paciente. Los huecos en blanco de la primera columna se complementarán con otros síntomas importantes para el paciente. Para evaluar la Intensidad de los síntomas se debe de utilizar siempre la misma herramienta de medida. Todas son ciertas.

Síntomas

Dolor

Disnea

Náuseas

5)

RC: 5

Varón de 83 años que presenta una cardiopatía isquémica no revascularizable a consecuencia de la cual presenta una fracción de eyección inferior al 2 0 % . Lleva implantado un desfibrilador. Ingresa por disnea severa de reposo, dolor en el pecho y intranquilidad severa. Se ha hecho una optimización del tratamiento cardiológico pese a lo cual la situación del paciente ha empeorado, presentando una disminución del nivel de consciencia y un aumento de la disnea. jQué actitud propondría?

1) Iniciaría tratamiento con dosis bajas de morfina como tratamiento de la disnea y del dolor precordial.

2) Desactivaría el DAI dado que es previsible que se active durante la agonía del paciente.

3) Añadiría al tratamiento midazolam para intentar que estuviera tranquilo. 4) 1 y 3 son ciertas. 5) Todas son ciertas.

RC: 5

3 9


r


Paciente de 64 años que ingresa por disnea. Pese a haberse optimizado el tratamiento para su patología pulmonar de base (fibrosis pulmonar) la paciente continua presentando una disnea que le impide realizar cualquier actividad y además persiste en reposo. ¿Cuál sería la actitud a seguir?

1) Como la paciente no tiene un cáncer, lo indicado es continuar con el tratamiento de su enfermedad de base, siendo peligroso iniciar un tratamiento sintomático con morfina. Dado que la paciente no tiene cáncer, no están indicados los cuidados paliati vos. Dado que la disnea de la paciente es muy grave será necesario sedarla. La paciente tiene una fibrosis pulmonar, por lo que lo adecuado sería mantener optimizado el tratamiento específico para su enfermedad y añadirle morfina para disminuir la disnea. Todas son falsas.

puede ir sola al WC y necesita ayuda para levantarse de la cama o de un sofá, así como para asearse y vestirse. Sigue controlando los esfínteres y come sola. Es capaz de hablar por teléfono y controla su medicación. Cuando el dolor se hace insoportable se toma un ibuprofeno de 600 mg. Hoy acude a Urgencias porque ya no puede sujetarse de pie y el dolor se ha hecho insoportable con cualquier mínima movilización.

Una de las siguientes funciones NO se incluye dentro de las actividades básicas de la vida diaria:

1) Comer. 2) Vestirse. 3) Asearse. 4) Manejar su medicación. 5) Continencia de esfínteres.

RC: 4 MIR 09-10, 132; RC: 4

Paciente que sufre un cáncer de colon con metástasis hepáticas, ascitis y carcinomatosis peritoneal que cuando vamos a verle presenta muy mal estado general. Está encamado, estupo-roso y no es capaz de tomar nada por boca. Presenta además frialdad y cianosis en los dedos de las manos y los pies, así como oligu-ria. Pese a su bajo nivel de consciencia no tiene un gesto relajado y a la palpación del abdomen hace un gesto que sugiere que le estamos provocando dolor. Hasta ahora el paciente estaba en tratamiento con sulfato de morfina por vía oral, que parecía tener bien controlado el dolor derivado de su hepatomegalia, pero hoy no se lo han dado al no ser capaz de tragar. ¿Qué actitud debemos tomar?

1) El paciente parece que va a fallecer en pocas horas y ya no necesita tratamiento con morfina.

2) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrándolo por una vía subcutánea, como la que se muestra en la Imagen, en una dosis equivalente a la que se le estaba dando por vía oral.

3) Como el paciente está estuporoso y la morfina puede disminuir aún más su nivel de consciencia, se deberá calcular la dosis de morfina subcutánea con una reducción respecto a la dosis oral que tomaba previamente.

4) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrándolo por una vía subcutánea como la que se muestra en la imagen en una dosis que se calcula como 1/2 de la dosis que se estaba administrando por vía oral a la que se realizará un incremento de 1/3 de la dosis total diaria ya que el control del dolor no era bueno.

5) Se debe administrar la morfina por vía subcutánea, calculando una subida de dosis superior al 5 0 % , para conseguir que el paciente esté sedado.

RC: 4

Nuestra paciente:

1) Es independiente para 2 AVD básicas y 2 instrumentales. 2) Es dependiente para todas las AVD instrumentales. 3) Es dependiente para 2 AVD básicas y tres instrumentales. 4) Como no puede levantarse de la cama es dependiente para todas las AVD. 5) Es dependiente para 5 AVD básicas.

RC: 1

El dolor que presenta nuestra paciente:

Es de origen óseo, por lo que no responderá al tratamiento con opioides. Es debido a metástasis óseas de su cáncer de mama, por lo que podría responder, al menos en parte, al tratamiento con AINE. Presenta una fractura patológica que como está sobre una metástasis no se podrá operar. 1y 2 son ciertas. Todas son ciertas.

RC: 2

Pese a la analgesia pautada, la paciente sigue con dolor. La estrategia a seguir será:

1) Tratamiento quirúrgico de la fractura. 2) La radioterapia de la zona afectada por metástasis óseas puede contribuir a aliviar

el dolor. 3) Como analgésicos se pueden asociar AINE y morfina pautados con horario f i jo. 4) Los corticoides son fármacos adyuvantes que pueden contribuir a la analgesia. 5) Todas son ciertas.

RC: 5

En el tratamiento del dolor:

Mujer de 62 años diagnosticada hace 10 de cáncer de mama, tratada con cirugía y quimioterapia con recidiva en la mama, que requirió mastectomía radical, en seguimiento por el Servicio de oncología. Hasta hace un mes era independiente para todas las AVD básicas e instrumentales, aunque últimamente le pedía a su marido que fuera él el que hiciera la compra, porque le dolía la pierna izquierda y el cargar con peso empeoraba el dolor. Durante la última semana ya no puede ocuparse de las tareas de la casa y prácticamente ha dejado de salir a la calle para evitar los tres escalones que tiene el portal. No se atreve a entrar y salir sola de la bañera por el dolor que tiene en la zona de la rodilla izquierda. Desde hace 2 días apenas puede caminar, no

1) Se debe pautar a demanda. 2) La «escalera analgésica» es un método complicado de utilizar. 3) No deben utilizarse dos analgésicos del mismo grupo simultáneamente. 4) Siempre hay que empezar en el primer escalón. 5) Los analgésicos adyuvantes sólo se deben utilizar cuando se ha llegado al tercer

escalón.

RC: 3

Uno de los siguientes efectos adversos de los opiáceos es el más frecuente, dosis-dependiente y no presenta tolerancia (no desaparece al mantener la dosis un tiempo); por tanto, obliga a pautar tratamiento para prevenirlo al mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiáceo:

1) Estreñimiento. 2) Sedación. 3) Nauseas. 4) Confusión. 5) Prurito.

RC: 1

4 0

Oncología médica y Paciente termi

r


Seña le la c o r r e c t a :

1) En cuidados paliativos la vía de elección para la administración de fármacos es la vía subcutánea.

2) En el control de síntomas es esencial monitorizar la respuesta al tratamiento pautado.

3) Los síntomas se mantienen estables en el tiempo. 4) La escala ESAS de valoración de síntomas ha caído en desuso por existir en la

actualidad escalas más adecuadas para realizar esta valoración. 5) Todas son correctas.

RC: 2

Respec to a la e s c a l e r a analgésica de la O M S es c i e r to que :

1) El paracetamol no puede incluirse en ningún escalón. 2) Algunos autores proponen un cuarto escalón que comprende técnicas instrumentales. 3) Los AINE no son nunca la primera opción en el tratamiento del dolor. 4) El tramadol pertenece al tercer escalón.

5) La dosificación de la metadona es la más sencilla de los fármacos del tercer escalón.

RC: 2

¿Cuá l de los s iguientes no es un e fec to s e cunda r i o de los opiáceos?

1) Depresión respiratoria. 2) Retención urinaria. 3) Prurito. 4) Hipersudoración. 5) Diarrea.

RC: 5

¿Cuá l de los s iguientes fá rmacos no es de ut i l idad pa ra el t ra tamiento de l do lo r n e u ropát ico?

1) Duloxetina. 2) Morfina. 3) Pregabalina.

4) Ketorolaco. 5) Oxcarbacepina.

RC: 4

U n pac ien te de 73 años, h iper tenso y c o n an teceden tes de endar te rec tomía carotí-d e a d e r e c h a h a c e 2 años , es d iagnos t i cado de c a r c i n o m a de páncreas c o n metástasis per i fonéales , hepát icas y pu lmonares . El pac ien te r e c h a z a el t r a tamiento c o n q u i m i o terap ia , a c ep t ando ún i camente m a n e j o s intomát ico. Rec ibe t ra tamiento c o n mor f i na de l iberac ión p ro longada ( l legando hasta 3 0 0 mg/día) , l o r a z e p a m y m e t o c l o p r a m i d a , consiguiéndose un con t ro l a d e c u a d o de los síntomas. En la ú l t ima s e m a n a r e a p a r e c e do lor a b d o m i n a l y náuseas y se añade d i f i cu l tad pa r a la deg luc ión y pe r iodos de ag i tac ión. El pac ien te está caquéc t i co , pos t rado , con fuso , i c tér ico y c o n s equedad de m u c o s a s . ¿Cuá l de las s iguientes a f i rmac iones , sob re el m a n e j o del pac ien te , c o n s idera co r r e c t a ?

1) La dosis de morfina que recibe es la máxima aconsejada para evitar depresión respiratoria, por lo que se debería asociar otro tipo de analgésico para controlar el dolor.

2) Haloperidol, clorpromacina y midazolam son fármacos útiles para controlar la agitación del paciente terminal.

3) La hidratación intravenosa alivia el sufrimiento causado por la deshidratación terminal sin prolongar la agonía.

4) Se debe forzar la ingesta por vía oral, enteral o parenteral, para mejorar los síntomas.

5) La confusión no es frecuente en pacientes oncológicos terminales, por lo que se debe realizar un CT craneal para descartar complicaciones de su enfermedad vascular cerebral.

MIR 08-09, 137; RC: 2

El delirium se c a r a c t e r i z a por :

1) Inicio progresivo y curso permanente. 2) El paciente está atento. 3) No existe una alteración del nivel de consciencia. 4) Tiene siempre una base orgánica que lo origina.

5) Su tratamiento fundamental es el tratamiento sintomático con neurolépticos.

RC:4


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01 anestesiologia oncologia y paciente terminal by medikando

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