JULE VASQUEZ CHAVEZMédico Oncólogo-

ABRIL 2013

El Nº de casos de cáncer en el mundo está aumentando.

Aprox. 12,9 millones de casos nuevos (2009), 63% en paises en desarrollo.

La mayoría están en estadios avanzados.

Los pctes con cáncer necesitan medidas de alivio del dolor en todas las fases de la enfermedad.

a . Boletín del National Cancer Institute. Octubre 2009

Dolor en cáncer 30% estadios iniciales 70% estadios avanzados

50% es de moderado a intenso

30% es insoportable.

50 a 80% no tienen alivio en fase terminal.

The effect of treatment setting and patient characteristics on pain in terminal cancer patients: a report from the National Hospice Study J Chronic Dis. 1986;39(1):27-35.

Tres tipos de enfoques Preventivo Curativo Paliativo

Los elementos fundamentales son:

1. Presencia de enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tto específico.

3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.

4. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

5.Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.

Un médico experto: Oncólogo.

“Hay que conocer la evolución natural de la enfermedad y todas las opciones de tratamiento específico curativo y paliativo.”

Quién define: Paciente con cáncer terminal

“ “ Es fundamental no etiquetar Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un de enfermo terminal a un paciente potencialmente paciente potencialmente curable”curable”

“ “ Es fundamental no etiquetar Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un de enfermo terminal a un paciente potencialmente paciente potencialmente curable”curable”

Terminal implica para el médico cambio radical en actitud, cambio en acciones

terapéuticas

Neoplasias malignas que debutan con enfermedad avanzada y son potencialmente curables:

Tumor de células germinales primario gonadal o extragonadal metastásico.

Neoplasia Trofoblástica Gestacional metastásica.

Leucemia Promielocitica.

Enfermedad metastásica al debut no curable ≠ Enfermedad terminal

Tratamiento de 1ra, 2da, o 3ra en el escenario

metastásico. Va a depender del tipo

de NM.

Tener en cuenta la biología de la NM. Ejm. Linfoma de Bajo Grado (Linfoma

folicular) o Leucemia linfática crónica son neoplasias de larga evolución.

Datos tomados del National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) (dx entre 1998 y 2000)

Dx y tratadas con cirugía entre 1991 y 2000

Datos tomados del National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)

Base de datos nacional sobre cáncer (National Cancer Data Base) y se basan en personas que fueron diagnosticadas entre los años 2000 y 2002.

Factores que estamos obligados a tener en cuenta:

Tipo de neoplasia y metástasis (número y sitio).

Tasa de mortalidad de la NM y las enfermedades intercurrentes.

Presencia o no de síntomas de mal pronóstico como deterioro cognitivo, disnea, xerostomía, pérdida de peso, disfagia.

Tasa de progresión de la enfermedad.

Metástasis cerebral múltiple Metástasis hepática múltiple Metástasis pulmonar múltiple Diseminación linfangítica Carcinomatosis leptomeníngea Infiltración de médula ósea con falla medular sin

transfusión Sangrado tumoral activo sin transfusión. Hipercalcemia refractaria.

Predicción clínica Karnofsky Palliative performance scale Palliative prognostic index Palliative prognostic score

Predictor independiente. Imprecisa (30% en manos expertas) Tiende a sobreestimar la supervivencia. Más precisa cuando menor es la

supervivencia. Mejor cuando hay más experiencia Mejora con Karnofsky < 40 Empeora cuando la relación M-P es

cercana.

Glare P, A systematic review of physicians’ survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ. 2003;327(7408):195.

Estudios iniciales mostraron que el estado funcional es un predictor importante de

sobrevida

Modificación del IK

10% con ≤50

puntos vivirán más de

6m

Morita T. J Pain and Symptom Manage 1999;18:2-3.

En un pequeño estudio prospectivo se demostró relación significativa entre el tiempo de sobrevida y:

Disfagia Alteraciones cognitiva (MMSE <24) Pérdida de peso (<10kg) La presencia de los 3 factores predijo sobrevida

de menos de 4ss con precisión de 74 %.

El estimado en este estudio fue equivalente a la valoración de 2 de médicos.

Bruera E. Estimate of Survival of Patients Admitted to a Palliative Care Unit: A Prospective Study. J Pain Symptom Manage 1992; 7(2): 82-86.

Usa el PPS junto con ingesta oral, edema, disnea y delirio

Si el PPI es más de 6,0 la sobrevida es menos de 3 semanas (sensibilidad de 80% y especificidad de 85%)

*Falta Validación.

Maltoni M, et al. Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Terminally Ill Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1999;17(4):240-7.

No para Neoplasias

Hematológicas

De forma muy teórica y según la posible supervivencia de los enfermos podemos considerar 3 etapas distintas en la evolución de la enfermedad terminal:

Fase terminal: Sobrevida hasta 6m. Fase preagónica: Sobrevida de hasta 6s. Fase agónica: Sobrevida de hasta 3-5d.

Disnea (Obstrucción o sangrado de las VA)

Derrame pleural Dolor óseo. Síntomas debido a

metástasis cerebral. Síntomas generales de

cáncer terminal Fatiga profunda Pérdida de peso.

Ascitis Hemorragia Digestiva Dolor abdominal

Hemorragia vaginal. Fístulas vesico-vaginales, recto-

vaginales. Edema de miembros inferiores. TVP Dolor Uropatía Obstructiva Maligna

Control de síntomas Apoyo emocional y comunicación

con la familia Cambios en la organización que

permitan trabajo interdisciplinario

1. Evaluar antes de tratar

2. Explicar las causas de estos síntomas en términos el paciente pueda comprender

3. La estrategia terapéutica debe ser mixta

4. Monitorización de los síntomas con instrumentos estandarizados

5. Atención de los detalles para optimizar el grado de control de síntomas

Creer al enfermo. “Cuando el paciente dice que le

duele, quiere decir que le duele”.

Objetivo: Prevenir el dolorResultados de dosis en horario fijo::

Menor consumo del medicamento Menor grado de sedación Mejor control de dolor Mayor confianza Menor miedo al dolor

Vías de administración:

Oral Endovenoso (infusión continua o bolo) Subcutáneo Sublingual Otras: epidural, espinal.

Entidad clínica caracterizada por largo deterioro general, complicaciones y efectos secundarios a una enfermedad maligna.

Estado que precede a la muerte en aquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente.

Deterioro del estado de conciencia Alteraciones visuales Estertores Dificultad de ingesta Postración Hipertermia Ansiedad Alteración esfinteriana

Síntomas más frecuentes en la fase de agonía

Somnolencia y confusión Estertores y respiración ruidosa. Agitación y delirio. Dolor. Disnea.

J Palliat Care. 1990 Winter;6(4):7-15.The last 48 hours of life. Lichter I, Hunt E.

Intensificar los cuidados generales. No tratar fiebre si no crea problemas Reforzar ideas: Ingesta, No coloc. SNG,

hidrat EV. Dar instrucciones concretas ante crisis. Prescindir de fármacos que no tengan utilidad No retirar los opioides potentes Rotar vía. Crear sensaciones agradables Evitar comentarios inapropiados

Fases Curativa Paliativa Agónica

Prioridad Supervivencia Calidad de vida Calidad de muerte

Supervivencia prevista

Prolongada Limitada Ninguna

Tolerancia a la agresividad terapéutica

Puede ser elevada

Baja Nula

Medicinas de apoyo

Si Posible (Calidad de vida)

No

Hidratación/Alimentación artificial

Si Posible (calidad de vida)

No

¡Ojo! Los cuidados paliativos no implican que al paciente se le abandona. ¡Ni mucho menos!

Conllevan un cambio de expectativa: en vez de luchar por conseguir más tiempo de vida, pasamos a pelear por conseguir una mejor calidad de vida del tiempo de vida que le quede al enfermo.