Criterios de Roma III Elsevier.pdf

184.215

Qu es el sndrome del intestino irritable? Aclaracin de trminos

El sndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno fun-cional digestivo que se caracteriza clnicamente por la aso-ciacin de dolor o molestia abdominal y alteraciones en elhbito deposicional. Se incluye entre los trastornos funcio-nales porque no se conoce que tenga una causa orgnica, yen la actualidad parece deberse a anomalas de la funcindigestiva, especialmente de la motilidad o de la sensibilidad.No obstante, cada vez son ms los indicios de fenmenosmicroinflamatorios en el SII. As, se ha descrito un aumentode los linfocitos intraepiteliales y de los mastocitos (y masto-citos activados) en el colon de los pacientes con SII1. Se es-pecula que esta microinflamacin podra ser el origen de lahipersensibilidad de las terminales nerviosas de la pared in-testinal que contribuye a inducir o perpetuar los sntomas2.En la mayora de los casos no hay una causa conocida queorigine el SII, aunque puede estar relacionada con el ante-cedente de acontecimientos estresantes previos, como elmaltrato3,4, o con una gastroenteritis aguda5. Tambin haydatos que respaldan la influencia de factores tanto genti-cos6 como ambientales familiares7 en la aparicin del SII. Las manifestaciones clnicas del SII son muy variadas y he-terogneas, y pueden producirse diversas asociaciones delos distintos sntomas. Quedan incluidos dentro de este ep-grafe tanto los pacientes con dolor abdominal acompaadode diarrea como los que sufren estreimiento. Por otra par-te, es habitual que los pacientes con SII aquejen tambinsntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto di-gestivos como extradigestivos. De hecho, aproximadamentela mitad de los casos de SII tienen dispepsia funcional8, y esfrecuente la asociacin con fibromialgia, sndrome de fatigacrnica, cistitis intersticial, cefalea tensional y otros9.

Es muy frecuente el sndrome del intestino irritable? La importancia de utilizar unos u otros criteriosdiagnsticos

El SII es el trastorno funcional digestivo ms frecuente en laconsulta mdica. En un estudio realizado por mdicos deatencin primaria se valor el motivo por el que sus pacien-tes acudan a la consulta, y se pudo establecer que en el10% de los casos era por causas gastroentricas, de lasque la ms frecuente es el SII (el 30%)10. En ese mismo tra-

bajo se observ que slo el 29% de los pacientes con SIIera remitido a la consulta del especialista. Por su parte,cuando se evala el impacto del SII en la consulta del gas-troenterlogo se observa que ms de la cuarta parte de lospacientes que visita lo tienen11. El SII es muy prevalente, pero hay importantes diferenciasen los datos publicados; estas diferencias se deben princi-palmente a las distintas muestras evaluadas y a los varioscriterios diagnsticos empleados (fig. 1)12. Muchos estudiosepidemiolgicos han utilizado los criterios de Manning parael diagnstico del SII (fig. 2) (vase la definicin de los dis-tintos criterios diagnsticos ms adelante en el texto y en lastablas). En Estados Unidos, la prevalencia es de un 17-20%13,14, mientras que en Europa, empleando los mismoscriterios, vara de unos pases a otros: en el Reino Unido sesita entre el 17 y el 22%15; en Italia, en el 9%16, y en Sue-cia, en el 13%17. En Australia, la prevalencia de SII es del13%18, mientras que en Asia, en un estudio realizado enBangladesh, alcanza casi el 33%19. La prevalencia del SIIen Espaa es de aproximadamente un 10% cuando se con-sidera para el diagnstico ms de 2 de los criterios de Man-ning20.En 1989, con el fin de mejorar la rentabilidad diagnstica,se crearon los primeros criterios llamados de Roma: ini-cialmente fueron los de Roma I; posteriormente, los deRoma II, y recientemente, los de Roma III. Los criteriosdiagnsticos de Roma I son los ms ampliamente utilizados,con ms de una decena de publicaciones en las que se determina la prevalencia del SII en la poblacin general (fig. 3). En Estados Unidos se public uno de los primerostrabajos epidemiolgicos sobre poblacin general que utili-zaba los criterios de Roma I, y encontraba una prevalenciadel SII del 9%21. Posteriormente, un mismo grupo de inves-tigadores public 2 estudios que ofrecieron cifras de preva-

ARTCULO ESPECIAL

Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43 335

Sndrome del intestino irritable: nuevos criterios de Roma III

Fermn Mearin

Miembro del Comit Internacional de Trastornos Funcionales Intestinales Roma III. Servicio de Aparato Digestivo.Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Mdico Teknon. Barcelona. Espaa.

Correspondencia: Dr. F. Mearin.Servicio de Aparato Digestivo. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Mdico Teknon.Vilana, 12. 08022 Barcelona. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Manuscrito recibido el 10-11-2006; aceptado para su publicacin el 17-1-2007.Fig. 1. Prevalencia del sndrome del intestino irritable en la poblacin generalespaola segn los diferentes criterios diagnsticos aplicados12.

Manning Roma I Drossman Talley Kay yJorgensen

Roma II

14

12

10

8

6

4

2

0

Por

cent

aje 10,3

12,1

4,9 4,9

2,143,3

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lencia bastante dispares, obtenidas de la misma poblacin(Olmstead County, Minnesota): el 1214 y el 7%22. Igualmen-te, en Australia se obtuvieron 2 cifras de prevalencia muydistintas a partir de una misma poblacin y por el mismogrupo de investigadores, de forma que inicialmente detecta-ron a un 12% de sujetos con SII23, mientras que 3 aosdespus publicaron una prevalencia del 4,4%18.En Europa, los datos de un estudio epidemiolgico realizadoen Alemania en unas 50.000 personas arroj una cifra de

prevalencia del SII del 10%24. En Francia, y aplicando tam-bin los criterios de Roma I, la prevalencia del SII sobre unamuestra de 10.000 sujetos fue del 4%25. En Espaa se hainvestigado la prevalencia del SII en la poblacin general en2 estudios: uno realizado en Motril en una muestra aleatori-zada de 264 sujetos, en el que la tasa de prevalencia fuedel 14%26, y otro en una muestra de 2.000 personas repre-sentativa de la poblacin general espaola, en el que la cifraobtenida fue del 12,1%12.

MEARIN F. SNDROME DEL IINTESTINO IIRRITABLE: NUEVOS CRITERIOS DE ROMA III

336 Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

Fig. 2. Prevalencia del sndrome del intestino irritable en la poblacin general de distintos pases aplicando los criterios diagnsticos de Manning.

Fig. 3. Prevalencia del sndrome del intestino irritable en la poblacin general de distintos pases aplicando los criterios diagnsticos de Roma I y Roma II.

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Segn los criterios de Roma II, la prevalencia del SII en Es-tados Unidos es del 5%22; en Canad, del 12%27; en Aus-tralia, del 7%18; en Palestina, del 5%28, y en Espaa, del3,3%12 (fig. 3). En cualquier caso, cuando comparamos losdistintos criterios diagnsticos, parece evidente que los cri-terios de Roma II son ms restrictivos en el diagnstico delSII que los utilizados previamente, de forma que 2 terciosde los pacientes diagnosticados de SII con los criterios deRoma I no reunan sntomas suficientes para ser cataloga-dos con este diagnstico 10 aos ms tarde12 (fig. 4). An no hay datos sobre cul es la prevalencia del SII deacuerdo con los nuevos criterios de Roma III aunque, dadoque son menos restrictivos que los de Roma II, es de supo-ner que las cifras se acercarn ms a las obtenidas previa-mente con los de Roma I. De cualquier forma, el ideal esdisponer de instrumentos (criterios) que permitan identificarlas diferentes prevalencias con las que los diferentes snto-mas del SII, con mayor o menor intensidad y frecuencia, es-tn presentes en la poblacin general.

Quin puede tener sndrome del intestino irritable?Influencia del sexo, la edad y la raza

El SII puede producirse en cualquier persona, independien-temente de que sea varn o mujer, de su edad, de su raza osu estatus social. No obstante, la gran mayora de los estu-dios demuestran una mayor prevalencia entre las mujeresque en entre los varones, con independencia del criteriodiagnstico utilizado. En la poblacin espaola es unas 2-4veces ms frecuente en mujeres que en varones12 (fig. 5).En cuanto a la edad, hay datos discordantes en cuanto a siel SII aumenta o disminuye con los aos, pero el anlisis es-pecfico de grupos de ancianos indica que la prevalencia esinferior a la de la poblacin general29.La raza podra influir en la aparicin del SII, tanto por moti-vos genticos o culturales como de hbitos de vida. Por estemotivo se han realizado diversos estudios para determinarsi, dentro de una determinada sociedad, hay diferencias enla tasa de prevalencia segn su raza. Por ejemplo, en Esta-dos Unidos se han publicado 2 trabajos: uno que compara-ba a estudiantes de raza blanca y de raza negra, en el quese concluy que no haba diferencias (el 15 frente al17%)30, y otro que comparaba a sujetos blancos de la po-

blacin general, hispanos y no hispanos, en el que se llega la conclusin de que la prevalencia era significativamentemenor en los primeros (el 17 frente al 22%)31. En otro estu-dio, realizado en Singapur, los autores no encontraron dife-rencias entre las distintas etnias que incluyeron en su inves-tigacin: indios, chinos o malayos32. A su vez, en unainvestigacin realizada en Oriente Medio que comparaba laprevalencia del SII entre judos y palestinos, no se encontra-ron diferencias estadsticamente significativas33. Sin embar-go, es curioso que, en una misma poblacin, los cambiosen la formas bsicas de vida puedan influir en la prevalen-cia del SII, de modo que los beduinos de Israel que siguencon una vida rural y nmada tienen SII con menos frecuen-cia que aquellos que viven en las ciudades de forma estable(el 5,8 frente al 9,4%)34.Datos ms cercanos a nuestro inters cotidiano son los ob-tenidos al comparar las cifras de prevalencia entre distintospases europeos cuando se utilizan los mismos criteriosdiagnsticos: mayores en Reino Unido, Italia y Francia; me-nores en Pases Bajos y Blgica, e intermedia en Espaa35(fig. 6).


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Manning Roma I

84,8

15,2

Roma I Roma Imodificados(Drossman)

56,9

43,1

Roma I Roma II

30,8

69,2

Roma IIManning

34,8

1,164,1

Fig. 4. Concordancia de prevalencias se-gn los distintos criterios diagnsticos delsndrome del intestino irritable12.

Fig. 5. Prevalencia del sndrome del intestino irritable segn el sexo, aplicandolos distintos criterios diagnsticos12.

Manning

20

15

10

5

0

Por

cent

aje

**

*

*

*p < 0,01

Roma I Roma Imodificado(Drossman)

Roma II

Mujeres

Varones

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Por qu es importante el sndrome del intestino irritable?No es un trastorno banal

El espectro de gravedad del SII es muy diverso, desde pa-cientes con molestias muy leves hasta otros con sntomasincapacitantes. En un trabajo ya clsico, Drossman yThompson36 consideraban que aproximadamente un 70%de los casos eran leves; un 25%, intermedios y slo un 5%,graves36. Sin embargo, estudios posteriores, as como la ex-periencia clnica, han demostrado que hay ms casos gra-ves y que la importancia clnica del SII ha sido subestimada.A pesar de ello, sigue habiendo mdicos que piensan que elSII por definicin es un trastorno banal, sin recordar quepuede afectar de manera muy importante a la calidad devida, incluso ms que muchas enfermedades orgnicas. Adems, la elevada prevalencia del SII se acompaa de unagran utilizacin de exploraciones complementarias y de pres-cripciones teraputicas, con el consiguiente gasto de recur-sos. Se ha calculado que los costes directos anuales asocia-dos al SII en los 8 pases ms industrializados del mundo essuperior a los 7 billones de pesetas37. Este importante dispen-dio econmico se debe en parte a que el gasto sanitario delos pacientes con SII es casi el doble del de las personas queno lo tienen (visitas mdicas ms frecuentes y mayor utiliza-

cin de recursos), aun sin tener en cuenta la medicacin am-bulatoria y los costes indirectos38. A este hecho contribuye demanera importante la realizacin de exploraciones innecesa-rias o repetidas, muchas veces condicionadas por la inseguri-dad del mdico en cuanto a realizar el diagnstico de un tras-torno funcional. Por ese motivo no es raro que los pacientesvisiten tambin a otros especialistas y que, por desgracia,puedan acabar en el quirfano sin motivo alguno39.Tampoco hay que olvidar los gastos paramdicos que correna cargo del enfermo. Adems hay que tener en cuenta gastosindirectos como el absentismo laboral, que tambin es supe-rior en los pacientes con SII que en las personas sin trastor-nos funcionales digestivos. En un estudio epidemiolgicoefectuado en nuestro pas40 se comprob que entre un 11 yun 21,5% de los pacientes con SII (dependiendo del criteriodiagnstico utilizado) dejan de asistir a su trabajo al menosun da al ao por los sntomas derivados de su sndrome.

Cmo se diagnostica el sndrome del intestino irritable?La bsqueda de un diagnstico positivo

Durante mucho tiempo se ha considerado que el diagnsti-co del SII deba hacerse por exclusin, pero actualmente sehan realizado diversos esfuerzos para obtener un diagnsti-co positivo. Los intentos se han encaminado en diferentesdirecciones: a) una mejor definicin de los criterios clnicos;b) la bsqueda de estmulos que desencadenasen respues-tas motrices o sensitivas especficas en pacientes con SII, yc) la investigacin a escala microscpica de procesos de in-flamacin o microinflamacin que pudieran estar relaciona-dos con el sndrome.

Criterios diagnsticos clnicos

Los primeros criterios utilizados para diagnosticar el SII fueronlos publicados por Manning et al41 en 1978 (tabla 1). Los as-pectos fundamentales valorados por los criterios de Man-ning eran el dolor que se alivia con la defecacin, un au-mento de la frecuencia deposicional coincidente con laaparicin del dolor, que las heces sean ms blandas coinci-diendo con el dolor, que se observe distensin abdominal,que haya moco en las heces y la sensacin de evacuacin in-completa. En estudios posteriores se observ que, de estos 6criterios, los 3 primeros tenan un mayor valor predictivo diag-nstico, mientras que los 3 ltimos eran de menor utilidad42.Es de destacar, no obstante, que los criterios de Manning


338 Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

Fig. 6. Prevalencia del sndrome del intestino irritable en distintos pases eu-ropeos: datos comparativos al utilizar un mismo criterio clnico diagnstico35.SII: sndrome del intestino irritable.

Franc

iaSu

iza

Alema

nia

Espa

a

Blgic

a

Pase

s Bajo

sIta

lia

Reino

Unido

131211109876543210

Pre

vale

ncia

del

SII

(%)

12 12 12

8

7 7

6 6

TABLA 1

Criterios diagnsticos del sndrome del intestino irritable

Manning Roma I Roma I modificado (Drossman) Roma II

Ms de 2 o 3 de:Dolor abdominal que mejora

con la deposicinDeposiciones blandas en

relacin con el dolorMayor nmero de

deposiciones en relacincon el dolor

Distensin abdominalPresencia de moco en las

deposicionesSensacin de evacuacin

incompleta

Sntomas continuos o recurrentesde:Dolor abdominal que mejora con

la deposicin o se asocia a uncambio en la frecuencia o a uncambio en la consistencia de las heces;

y/o 2 o ms de las siguientes:Alteracin de la frecuencia

deposicionalAlteracin en la consistencia de

las hecesAlteraciones de la deposicin

(esfuerzo, urgencia, sensacinde evacuacin incompleta)

Moco en las hecesHabitualmente con:Hinchazn o sensacin de

distensin abdominal

Sntomas continuos o recurrentesdurante al menos 3 meses de:Dolor o malestar abdominal que

mejora con la deposicin o seasocia a un cambio en lafrecuencia o a un cambio enla consistencia de las heces yalteraciones en la deposicin almenos un 25% de las ocasiones;

y 3 o ms de:Alteracin de la frecuencia

deposicionalAlteracin en la consistencia de

las hecesAlteraciones de la deposicin

(esfuerzo, urgencia,sensacin de evacuacinincompleta)

Moco en hecesHinchazn o sensacin de

distensin abdominal

Al menos 12 semanas, nonecesariamente consecutivas,en los 12 meses anteriores demalestar o dolor abdominaljunto con 2 o ms de:Mejora con la deposicinAsociado a un cambio en la

frecuencia de lasdeposiciones

Asociado a un cambio en laconsistencia de lasdeposiciones

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slo consideraban la diarrea asociada al SII, sin tener encuenta un posible estreimiento. Posteriormente, en 1992, seacordaron otros criterios, en teora ms precisos y que ade-ms incluan el estreimiento como uno de los posibles snto-mas del SII: fueron los llamados criterios de Roma43 (tabla1). En 1999 estos criterios fueron modificados con el fin deprecisar an ms la definicin del SII; se especificaba que lamolestia o el dolor abdominal deban estar presentes al me-nos 12 semanas en los ltimos 12 meses, adems de las al-teraciones en el hbito deposicional. Estos eran los criteriosde Roma II que se ha utilizado hasta hace poco44 (tabla 1).Estos criterios han resultado muy tiles a la hora de seleccio-nar a los pacientes para estudios fisiopatolgicos o incluirlosen ensayos clnicos; sin embargo, al ser excesivamente estric-tos en los aspectos de duracin y frecuencia de los sntomas,su utilizacin ha subestimado la verdadera prevalencia del SIIy, lo que es clnicamente ms relevante, los ha hecho pocotiles en la prctica diaria. En este punto hay que destacarque los criterios diagnsticos clnicos del SII deben ser aplica-bles tanto para estudios epidemiolgicos como para la prcti-ca clnica o la seleccin de pacientes para ensayos clnicos.Por ello se cre el Comit Internacional de Trastornos Funcio-nales Intestinales Roma III, con el fin de modificar los criteriosdiagnsticos, mejorarlos y hacerlos ms prcticos y asequi-bles (vase ms adelante).

Pruebas de estimulacin y provocacin

Desde hace bastantes aos se maneja la hiptesis de quelos sntomas del SII se deben ms a un trastorno de la sen-sibilidad visceral que a alteraciones de la motilidad diges-tiva45. As, aproximadamente el 60% de los pacientes conSII tienen hipersensibilidad a la distensin rectal46,47, que esms frecuente cuando predomina la diarrea48. Por este mo-tivo se pens inicialmente que ste podra ser un signo es-pecfico del SII y convertirse en una prueba diagnstica. Sinembargo, es de destacar que no todos los pacientes con SII(ni los de un subtipo especfico) tienen un aumento de lasensibilidad rectal a la distensin, por lo que no se puedeconsiderar esta respuesta nociceptiva como un marcadorbiolgico de la enfermedad46. Adems, la capacidad discri-minatoria de la sensibilidad rectal entre SII y normalidadpuede depender del mtodo de distensin48.

La teora de la microinflamacin

Tal y como ya se ha comentado, la alteracin de la sensibili-dad visceral se maneja como una posibilidad patognicafundamental en el SII. Entre las teoras sobre cmo se po-dra producir un cambio en la sensibilidad visceral en lospacientes con SII, se ha propuesto una posible alteracin enlos receptores nociceptivos de la mucosa intestinal debida ala inflamacin de la pared intestinal49.En algunos pacientes con SII, especialmente en aquelloscon diarrea, se ha demostrado un aumento cuantitativo dela celularidad en la lmina propia, as como de las clulasenteroendocrinas, los mastocitos de la pared intestinal, loslinfocitos CD3 y los linfocitos intraepiteliales CD8. La libera-cin de histamina y serotonina por algunas de estas clulaspodra estar implicada en la gnesis de las alteraciones mo-trices, el aumento de la sensibilidad y, consecuentemente,en la aparicin de los sntomas1.

Para qu sirven los criterios diagnsticos del sndromedel intestino irritable? Ventajas e inconvenientes

Desde un punto de vista terico, la aplicacin de criteriosdiagnsticos en el SII podra ser til para discriminar de una

forma sencilla este sndrome de los procesos orgnicos.Esto conllevara una disminucin en la utilizacin de las ex-ploraciones complementarias necesarias para excluir lesio-nes orgnicas cuando se sospecha un trastorno funcional.Adems, la utilizacin de criterios especficos para el SII de-bera permitir diferenciar el SII de otros trastornos funciona-les digestivos. El problema es que, debido a la elevada pre-valencia del SII, no es infrecuente que haya solapamientocon otros trastornos funcionales o la posibilidad de quecoincida con una enfermedad orgnica. En lo que se refiere a la capacidad discriminatoria entreafeccin orgnica y enfermedad funcional de los distintoscriterios, su utilidad es discutible. En el trabajo inicial deManning et al41, el 94% de los pacientes con SII cumplan 2o ms de los criterios, frente a tan slo el 46% de los enfer-mos con enfermedad orgnica. En estudios posteriores seha comprobado que la probabilidad diagnstica se incre-menta al aumentar el nmero de criterios que cumple undeterminado paciente50. Sin embargo, otros autores han en-contrado que la especificidad de los criterios de Manningpara el diagnstico del SII es baja51,52 y que depende delsexo y la edad de los pacientes: menor en los varones y enedades avanzadas53.En la actualidad se ha optado por definir clnicamente el SIIdejando al criterio de cada mdico la necesidad de descar-tar la enfermedad orgnica. Por tanto, no existe un algorit-mo estricto para excluir las posibles lesiones digestivas o ex-tradigestivas que remedan el SII, sino que las exploracionescomplementarias se deben indicar de acuerdo con el gradode sospecha y las caractersticas individuales en cada pa-ciente (vase ms adelante). Sin duda, la utilizacin de criterios clnicos para el diagnsti-co de SII dista de ser perfecta y conlleva diversos inconve-nientes. As, al hecho anteriormente comentado de su esca-sa capacidad discriminatoria entre procesos orgnicos yfuncionales, hay que aadir su disparidad en la valoracinde la intensidad y la duracin de las molestias. Por estosmotivos, unos pueden ser excesivamente estrictos y otros,excesivamente laxos. De hecho, 2 tercios de los sujetos quecumplan los criterios de Roma I luego no cumplieron los deRoma II12, de forma que quedaron sin un diagnstico defini-do como pacientes en el limbo11. A este respecto, los cri-terios de Roma III han pretendido conseguir un equilibrio yno ser ni demasiado estrictos ni excesivamente laxos.

En qu consisten los nuevos criterios de Roma III?Puesta al da

Los primeros pasos en el desarrollo de los llamados criteriosde Roma comenzaron en 1988 utilizando metodologa Del-phi43. Estos criterios iniciales fueron modificados en variasocasiones hasta publicarse en 1999 los criterios de Roma II,en los que se haban incorporado nuevos conocimientos yms evidencias cientficas44. No obstante, el tiempo y suaplicacin demostraron que tenan diversas limitaciones yque claramente podan ser mejorados. Con esta intencinnacieron los criterios de Roma III, que han sido publicadosen el volumen de abril de 2006 de la revista Gastroentero-logy54 as como en un libro publicado a tal efecto55. El pro-ceso de elaboracin de los criterios de Roma III ha durado 5 aos y en l ha participado un total de 87 expertos en losdistintos temas. En la tabla 2 se presenta la clasificacin delos diversos trastornos funcionales digestivos.Los cambios principales de los criterios de SII de Roma IIIcon respecto a los criterios previos de Roma II han sido lossiguientes: a) se ha modificado el tiempo de evolucin nece-sario para establecer el diagnstico; ahora basta con que los


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sntomas hayan aparecido al menos 6 meses antes y estnactualmente activos durante 3 meses, lo que los hace me-nos restrictivos que los utilizados en Roma II (12 semanasde sntomas en los ltimos 12 meses); b) los subtipos delsndrome del intestino irritable se han revisado de tal formaque la diarrea, el estreimiento y el tipo mixto se determinanfundamentalmente por la consistencia de las heces, y c) elsndrome del dolor abdominal funcional se ha separado delos trastornos intestinales digestivos y ahora es una categoraindependiente; el motivo es su relacin con alteraciones enel procesamiento nociceptivo a nivel central ms que con al-teraciones propiamente funcionales del intestino.

Segn los criterios de Roma III, el SII se diagnostica por lapresencia de dolor o molestia abdominal recurrente al me-nos 3 das por mes en los ltimos 3 meses junto con 2 oms de los siguientes: a) mejora con la defecacin; b) el co-mienzo coincide con un cambio en la frecuencia de las de-posiciones, y c) el comienzo coincide con un cambio en laconsistencia de las deposiciones. En cuanto a los requeri-mientos de duracin de las molestias, hay que tener encuenta que los criterios deben cumplirse durante los lti-mos 3 meses y los sntomas deben haber comenzado unmnimo de 6 meses antes del diagnstico (tabla 3).

Son iguales todos los sndromes del intestino irritable?Definicin de los subtipos

La experiencia clnica demuestra que el SII es muy heterog-neo y que sus manifestaciones sintomticas son diversas.Posiblemente el hecho ms llamativo es que en este sndro-me se incluye tanto a pacientes con estreimiento como condiarrea o con alternancia de ambos. Por este motivo, segnlos criterios de Roma II, se consider que existan 3 subtipos de SII: a) con predominio de estreimiento; b)con predominio de diarrea, y c) con hbito deposicional al-ternante44. Los subtipos se establecan de acuerdo con lossiguientes sntomas: 1) menos de 3 deposiciones por sema-na; 2) ms de 3 deposiciones por da; 3) deposiciones duraso en bolas; 4) deposiciones blandas o lquidas; 5) esfuerzoexcesivo durante la defecacin, y 6) urgencia defecatoria.As, se considera como subtipo con predominio de estrei-miento cuando estaban presentes uno o ms de 1, 3 o 5, yninguno de 2, 4 o 6; se consideraba como subtipo con pre-dominio de diarrea cuando estaban presentes uno o ms de2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5, y se consideraba como subti-


340 Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

TABLA 2

Clasificacin de Roma III de los trastornos funcionalesdigestivos

A. Trastornos funcionales esofgicosA1. Pirosis funcionalA2. Dolor torcico funcional de posible origen esofgicoA3. Disfagia funcionalA4. Globo esofgico

B. Trastornos funcionales gastroduodenalesB1. Dispepsia funcional

B1a. Sndrome del malestar posprandialB1b. Sndrome del dolor epigstrico

B2. Trastornos con eructosB2a. AerofagiaB2b. Eructos excesivos de origen no especfico

B3. Trastornos con nuseas y vmitosB3a. Nuseas idiopticas crnicasB3b. Vmitos funcionalesB3c. Sndrome de vmitos cclicos

B4. Sndrome de rumiacinC. Trastornos funcionales intestinales

C1. Sndrome del intestino irritableC2. Hinchazn funcionalC3. Estreimiento funcionalC4. Diarrea funcionalC5. Trastornos intestinales funcionales no especficos

D. Sndrome del dolor abdominal funcionalE. Trastornos funcionales de la vescula biliar y el esfnter de Oddi

E1. Trastornos funcionales de la vescula biliarE2. Trastornos funcionales biliares del esfnter de OddiE3. Trastornos funcionales pancreticos del esfnter de Oddi

F. Trastornos funcionales anorrectalesF1. Incontinencia fecal funcionalF2. Dolor anorrectal funcional

F2a. Proctalgia crnicaF2a1. Sndrome del elevador del anoF2a2. Dolor anorrectal funcional no especfico

F2b. Proctalgia fugazF3. Trastornos funcionales de la defecacin

F3a. Defecacin disinrgicaF3b. Propulsin defecatoria inadecuada

TABLA 3

Criterios diagnsticos de Roma III del sndrome del intestino irritable

Dolor o molestia* abdominal recurrente al menos 3 das por mes en losltimos 3 meses relacionado con 2 o ms de los siguientes:

Mejora con la defecacinComienzo coincidente con un cambio en la frecuencia de las

deposicionesComienzo coincidente con un cambio en la consistencia de las

deposiciones

*Como molestia se entiende una sensacin desagradable que no se describe como dolor.En los estudios fisiopatolgicos y en los ensayos clnicos, la frecuencia de dolor o molestiaabdominal debe ser de al menos 2 das por semana durante el perodo de inclusin.Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses y los sntomas, haber comen-zado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico.

Alternante

Estreimiento Diarrea

Estudios en poblacin general

1720

18

1521

16

Alternante

Estreimiento Diarrea

Estudios en consultas

2729

30

3226

28 33

24

ManningRoma IRoma IIOtros criterios

Fig. 7. Distribicin de los distintossubtipos de sndrome del intestinoirritable segn la poblacin estudiaday los criterios utilizados. La proporcines mayor para un determinado subti-po si est cerca de su vrtice y esigual para los 3 subtipos en el centrodel tringulo57.

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po alternante cuando se producan cambios de diarrea/estre-imiento y no se reuna ninguna de las combinaciones ante-riores44,56. La distribucin de los distintos subtipos es deaproximadamente un tercio para cada uno, aunque vara se-gn los criterios utilizados y la poblacin evaluada (fig. 7)57.Sin embargo, siguiendo las recomendaciones de Roma III,actualmente los subtipos se establecen por la consistenciade las deposiciones evaluada segn la escala de Bristol (fig.8)58. De esta forma, si ms del 25% de las deposiciones co-rresponden a los tipos 1 o 2, se considera que el pacientetiene SII con estreimiento; si ms del 25% de las deposi-ciones son del tipo 6 o 7, se considera que el paciente tieneSII con diarrea; si hay ms del 25% de ambas (tanto 1 o 2como 6 o 7), se establece el diagnstico de SII con hbitodeposicional mixto, posicional no clasificable. El trmino al-ternante se reserva para los cambios en perodos prolonga-dos (fig. 9)59.La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos es untema de debate, pero el hecho fundamental es que la tran-sicin de estreimiento a diarrea, o viceversa, es infrecuen-te, mientras que ambos subtipos pueden terminar o prove-nir del tipo mixto (o del alternante)60,61.

Puedo estar seguro de que el paciente no tiene unaenfermedad orgnica? Aceptar la incertidumbre

El miedo que subyace al establecer el diagnstico de SIImediante criterios clnicos positivos es la posibilidad de quepase inadvertida una causa orgnica de los sntomas. Poreste motivo, durante muchos aos se ha considerado que elSII era un diagnstico de exclusin al que slo poda llegar-se tras la realizacin de mltiples pruebas que excluyeranenfermedades con sntomas similares a los del SII (tabla 4).Esta actitud conlleva un gasto econmico enorme y moles-

tias innecesarias para el paciente. Es preferible llegar a undiagnstico positivo a travs de los sntomas, realizar eldiagnstico diferencial de forma racional y utilizar las explo-raciones complementarias slo en los casos necesarios.Para ello se debe tener en cuenta cules son los sntomasde alarma y cul es la rentabilidad diagnstica de los dife-rentes exmenes complementarios. Los sntomas de alarmafundamentales son el comienzo de los sntomas a una edadsuperior a los 50 aos, la hematoquecia, la diarrea grave y


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Fig. 8. Clasificacin de las deposiciones segn su forma y consistencia: esca-la de Bristol58.

Fig. 9. Clasificacin de los distintos subtipos de sndrome del intestino irritablesegn Roma III54. SII-A: sndrome del intestino irritable con hbito alternante(evolutivo); SII-D: sndrome del intestino irritable con diarrea; SII-E: sndromedel intestino irritable con estreimiento; SII-I: sndrome del intestino irritable sinsubtipo (inclasificable); SII-M: sndrome del intestino irritable con hbito mixto.

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Tipo 6

Tipo 7 Completamente lquidas

SII-E SII-M

SII-I SII-D

100

75

50

25

0

Estr

eim

ient

o (B

risto

l 1 o

2),

%0 25 50 75 100

Diarrea (Bristol 6 o 7),%

TABLA 4

Diagnstico diferencial del sndrome del intestino irritable

Trastornos digestivos por factores dietticosMala absorcin de hidratos de carbonoMala absorcin de fructosa-sorbitolCafena o alcoholAlimentos grasos y flatulentos

Trastornos por frmacosAntibiticosAntiinflamatorios no esteroideosQuimioterapia

InfeccionesBacterianasProtozoos y virus de la inmunodeficiencia humanaSobrecrecimiento

MalabsorcinTras gastrectomaEnfermedad celacaInsuficiencia pancretica

Enfermedades inflamatoriasEnfermedad de CrohnColitis ulcerosaColitis microscpica/colgena

MiscelneaCncer de colonHiperparatiroidismoColitis isqumicaEndometriosis

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persistente, la presencia de sntomas nocturnos, la prdidade peso considerable y no aclarada, la fiebre y la historia fa-miliar de ciertas enfermedades digestivas orgnicas (cncerde colon, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedadcelaca). No obstante, la utilidad de los criterios diagnsticosclnicos segn se incluya o no los sntomas de alarma noest del todo clara. Vanner et al62 evaluaron el valor predicti-vo positivo de los criterios de Roma I en 98 pacientes consntomas de SII; el valor ascendi del 83 al 100% cuandose excluy a los sujetos con sntomas de alarma. Por el con-trario, Whitehead et al63, al investigar la concordancia entreel diagnstico clnico final de SII y el establecido slo porcriterios de Roma II, comprobaron que no haba mucha di-ferencia si se incluan o no los sntomas de alarma (el 65frente al 60%, respectivamente). De todas maneras, parecems que lgico estar especialmente alerta con enfermos encuya historia clnica o en la exploracin se detecten snto-mas o signos de sospecha de organicidad. Al enfrentarse a un paciente con sntomas de SII se puedetener la tentacin de mirarlo todo: desde un anlisis desangre con bioqumica, velocidad de sedimentacin globu-lar, protena C reactiva, serologa para enfermedad celaca yhormonas tiroideas, a un anlisis de las heces con coprocul-tivo, parsitos y sangre oculta en heces, a una colonoscopiao diferentes estudios radiolgicos (ultrasonografa, tomgrafacomputarizada, trnsito gastrointestinal baritado y otras) o di-versas pruebas del aliento (lactosa, fructosa, glucosa). Re-cordemos aqu los datos obtenidos de una excelente revisinrealizada por Cash et al64, en la que se comprob que los ha-llazgos de varias de estas pruebas diagnsticas es seme-jante en pacientes con SII que en la poblacin general, a ex-cepcin de las relacionadas con la enfermedad celaca (tabla5). Esos mismos autores realizaron un estudio prospectivoen el que evaluaron el valor diagnstico de las distintas prue-bas en 250 pacientes con sospecha de SII; la conclusin fuenuevamente que, cuando predomina la diarrea, la nica conutilidad clnica es la determinacin srica de anticuerpospara la enfermedad celaca65.

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TABLA 5

Probabilidad de tener una enfermedad orgnica de lospacientes que cumplen criterios de sndrome del intestinoirritable (SII) respecto a la poblacin general

Pacientes con SII, % Poblacin general, %

Enfermedad inflamatoria intestinal/colitis 0,51-0,98 0,3-1,2

Cncer colorrectal 0-0,51 4-6Infeccin gastrointestinal 0-1,7 NEAlteracin tiroidea 6 5-9Malabsorcin de lcteos 22-26 25Enfermedad celaca 4,7-11 0,6-2

NE: no evaluado.

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