Revista Americana de Medicina Respiratoria Vol 10 Nº 3 - Septiembre 2010132Rev Am Med Resp 2010; 3: 132-138 ISSN 1852 - 236X A T E N E O D E C A S O C L Í N I C O

CASO: Patrón miliar en pacientes VIH:¿Tratamiento empírico inicial, broncoscopía conlavado broncoalveolar o lavado broncoalveolar ybiopsia transbronquial?ATENEO HOSPITAL DE REHABILITACION RESPIRATORIA MARIA FERRER

Autores Santiago Auteri, Fabián Caro, Oscar Rizzo, Pedro Grynblat, Ricardo Del Olmo,Guillermo Menga, Susana Tanco, Dora Lombardi, Eduardo SchiaviHospital María Ferrer – Buenos Aires – Argentina

CorrespondenciaDora LombardiFinochietto 849 (CABA)Fax: 4307-2567E-mail: doralombardi@fibertel.com.ar

El objetivo de discusión en este ateneo es con-sensuar la forma de diagnóstico y tratamiento enpacientes con alta sospecha de VIH/SIDA que in-gresan con enfermedad pulmonar diseminada ypatrón pulmonar miliar en los estudios de imáge-nes. Esta inquietud es consecuencia de haber asis-tido en las últimas semanas varios pacientes concaracterísticas clínicas similares que ocasionaroncontroversias en relación a la forma de diagnósti-co más rápida y adecuada.

Presentación de casos

Dr. Santiago Auteri: Presentaremos cuatro casosque cumplen con las características anteriormentedescriptas:

CASO APaciente de 34 años de edad, de sexo masculinocon antecedentes de consumo de cocaína inhaladay tabaquismo (21 paquetes/año). Consultó por tosseca, hiporexia, adinamia y pérdida de peso dedos meses de evolución. Al examen físico se hallómuguet oral, pápulas eritematosas no pruri-ginosas en piel del tórax y miembros superiores,exudados algodonosos en el fondo de ojo y ralescrepitantes bilaterales en la auscultación pulmo-nar. La saturación de oxígeno con FiO2 21% eradel 88%. Se realizó un test rápido para VIH quefue positivo. En la radiografía de tórax se obje-tivaron micronódulos de 1 a 2 mm bilaterales dedistribución difusa compatibles con un patrónmiliar. El esputo seriado para bacilos ácido-alco-hol resistentes (BAAR) fue negativo. La tomo-grafía de tórax de alta resolución (TCAR) eviden-ció múltiples nodulillos bilaterales de distribuciónaleatoria (Fig 1 – A). Se realizó una fibrobron-

coscopía (FBC) con lavado broncoalveolar (LBA)en el que se hallaron BAAR y biopsia transbron-quial (BTB) cuyo análisis anatomopatológico evi-denció la presencia de elementos micóticos mor-fológicamente vinculables a Histoplasma continción positiva de P.A.S y Grocott. Se realizó unabiopsia de las pápulas cutáneas hallándose tam-bién necrosis focal en dermis profunda con pre-sencia nuevamente de elementos micóticos mor-fológicamente vinculables a Histoplasma. Loshemocultivos fueron positivos para micobacterias.En base a los hallazgos descriptos el paciente fuetratado con antituberculosos y Anfotericina B.Evolucionó en forma favorable por lo que a las 2semanas se rotó el tratamiento antimicótico a Itra-conazol con buena tolerancia. Posteriormente sele otorgó el alta hospitalaria y continuó con trata-miento antituberculoso e itraconazol de formaambula-toria.

CASO BPaciente de 39 años de edad, de sexo masculino.Homosexual y ex adicto a cocaína inhalada. Ingre-só por disnea, tos seca, pérdida de peso, fiebre ysudoración nocturna de dos meses de evolución.El examen físico evidenciaba un paciente en malestado general, adelgazado, muguet oral y ralescrepitantes bilaterales en playas pulmonares. Pre-sentaba una saturación de oxígeno con FiO2 21%del 88%. El test rápido para VIH fue positivo.

La radiografía de tórax mostraba múltiplesmicronódulos bilaterales de 1 a 2 mm con distribu-ción difusa. La TCAR de tórax, además de losnodulillos de distribución aleatoria, evidencióimágenes quísticas y zonas de vidrio esmerilado (Fig.1 – B). El esputo seriado fue negativo para BAAR.Se realizó una FBC con LBA que fue negativo para

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BAAR, hongos, Pneumocystis jiroveci y gérmenescomunes y BTB con lesiones granulomatosasgigantocelulares no necrotizantes. Los hemocul-tivos fueron positivos para micobacterias.

Con el hallazgo de granulomas en la BTB y loshemocultivos se inició tratamiento con drogasantituberculosas. El paciente persistió con fiebre,deterioro del estado general y presentó caída de lasaturación de O2, motivo por el cual se decidió rea-lizar un nuevo procedimiento diagnóstico. En elLBA de esta segunda FBC se hallaron BAAR y enla BTB elementos micóticos morfológicamente vin-culables a Histoplasma. Ante esta nueva eviden-cia se sumó al tratamiento Anfotericina B. El pa-ciente evolucionó sin registros febriles, con mejo-ría clínica y del estado ácido-base por lo que luegode haber cumplido tratamiento con anfotericinaB durante 2 semanas se decidió rotar a itraconazolvia oral y se otorgó el alta hospitalaria para conti-nuar tratamiento antituberculoso y antimicóticoen forma ambulatoria.

CASO CPaciente de 42 años de sexo femenino que consul-tó por fiebre, tos con expectoración purulenta, dis-nea y pérdida de peso de 30 días de evolución. A laauscultación pulmonar presentaba rales crepi-tantes bilaterales a predominio bibasal. El testrápido para VIH fue positivo.

La radiografía de tórax fue compatible con unpatrón miliar, evidenciando nódulos de 1 a 2 mmde distribución difusa. El estudio de esputo seriadofue positivo para BAAR por lo que se inició trata-miento con antifímicos.

La paciente evolucionó persistentemente febril,por lo que luego de 20 días de tratamiento se rea-lizó una TCAR que confirmó la presencia denodulillos de distribución aleatoria (Fig. 1 – C) yuna FBC con LBA que fue positivo para BAAR ynegativo para gérmenes comunes, Pneumocystisjiroveci y hongos. Los hemocultivos fueron positi-vos para BAAR. Dado que no se hallaron otrosagentes etiológicos se continuó con el tratamientoantituberculoso. La paciente evolucionó con nor-malización de la curva térmica luego de 27 días deiniciado el tratamiento, y mejoría clínica, por loque se otorgó el alta hospitalaria.

CASO DPaciente de 39 años de edad de sexo femenino.Diagnóstico de VIH en 2002. El último control de

CD4 realizado hace 8 meses fue de 212/ ml. No sehabía indicado tratamiento antirretroviral. Trein-ta días antes de la consulta había comenzado condisnea, tos seca, registros febriles diarios, sudora-ción nocturna y pérdida de peso. La paciente im-presionaba con mal estado general. Al examen dela cavidad oral se observaba muguet y la auscul-tación pulmonar evidenciaba rales crepitantes bi-laterales. La radiografía de tórax presentaba mi-cronódulos múltiples de 1 a 2 mm, bilaterales y dedistribución difusa. El estudio seriado de esputo ylos hemocultivos para gérmenes comunes y paramicobacterias fueron negativos. La TCAR tambiénmostró nodulillos de distribución aleatoria. Se rea-lizó una FBC con LBA cuyo resultado fue negati-vo para BAAR, hongos, Pneumocystis jiroveci ygérmenes comunes. La paciente evolucionó condeterioro del estado general, por lo que se decidióiniciar tratamiento empírico con drogas antitu-berculosas y realizar una nueva FBC con LBA yBTB. El lavado broncoalveolar volvió a ser nega-tivo, pero en la BTB se observaron granulo-masno necrotizantes con células multinucleadas y neu-monía en organización, por lo que se decidió con-tinuar con tratamiento antituberculoso. La pacien-te evolucionó de forma favorable con mejoría clí-nica y de la curva térmica.

Dra. Dora Lombardi: Dr. Caro, podría descri-bir las imágenes de la TCAR y los diagnósticosdiferenciales que sugieren?

Dr. Fabián Caro: Los hallazgos tomográficos decada uno de los pacientes son los siguientes:

Caso A: nodulillos bilaterales con densidad departes blandas y distribución aleatoria, algunosde los cuales contactan con la pleura y las cisuras.A nivel de los senos costofrénicos posteriores seobserva engrosamiento de los septos interlobu-lillares y un sutil aumento de la atenuación en vi-drio esmerilado.

Caso B: múltiples quistes de 1 a 2 cm de diámetrocon paredes regulares sobre un área de atenuaciónen vidrio esmerilado. También se observa en zonasposteriores nodulillos de distribución aleatoria quecontactan con pleura y cisuras que hacen pensar endiseminación hematógena y nodulillos centrolobu-lillares, algunos de ellos en árbol en brote que sugie-ren diseminación broncógena.

Caso C: Se observan nodulillos bilaterales condensidad de partes blandas y distribución aleato-ria. Se distingue claramente que algunos se ha-llan en contacto con ambas cisuras mayores.

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Caso D: Nodulillos bilaterales con densidad departes blandas y distribución aleatoria.

Nos parece importante destacar la importanciade la TCAR en este tipo de pacientes, ya que sibien se esperaba ver un patrón miliar típico connodulillos bilaterales de distribución aleatoria,además se pudieron observar otros patronestomográficos que sugirieron otros diagnósticosdiferenciales.

Para ser más claro voy a describir los diagnós-ticos diferenciales que pensamos en cada uno deellos.

Caso A: Los diagnósticos diferenciales ante lapresencia de nodulillos bilaterales de distribuciónaleatoria en la TCAR son, en primera instancia,la tuberculosis miliar y la histoplasmosis disemi-nada. Este patrón tomográfico también puede serobservado en infección por micobacterias atípicas,citomegalovirus, criptococosis, paracoccidioido-micosis, Strongyloides stercoralis, entre otros. In-cluso se describe que la infección por Pneumocystisjiroveci puede dar un patrón miliar. Otras causasde etiología no infecciosa que pueden dar este pa-trón en pacientes VIH son el linfoma y la sar-coidosis. Como describí previamente se observaademás a nivel posterior la presencia de vidrioesmerilado y engrosamiento septal interlobulillar

regular. Es importante tener en cuenta que am-bos hallazgos se pueden observar en el patrónmiliar cuando se realiza una TCAR.

Caso B: El hallazgo de múltiples quistes a pre-dominio en lóbulos superiores asociados a vidrioesmerilado nos indujo a pensar en una infecciónpor Pneumocystis jiroveci. La misma fue descar-tada ya que el LBA y la BTB fueron negativos endos oportunidades. Interpretamos que el pacienteposiblemente haya tenido infecciones previas poreste hongo (30% de las infecciones por Pneumo-cysits jiroveci pueden evolucionar con imágenesquísticas posteriores a la curación). Otro diagnos-tico diferencial ante la presencia de quistes y vi-drio esmerilado en este tipo de pacientes es la neu-monía intersticial linfoidea, pero la misma presen-ta sobre todo quistes de distribución peribronco-vascular y generalmente se ve en niños con SIDA.Tanto la presencia de nodulillos de distribuciónaleatoria como centrilobulillares en árbol en bro-te nos orientó a pensar en la diseminación he-matógena y broncógena de una tuberculosis ohistoplasmosis. Todos estos hallazgos definieronla realización de un nuevo procedimiento bron-coscópico que nos permitió llegar al diagnósticodefinitivo de tuberculosis e histoplasmosis conco-mitante.

Fig. 1

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Casos C-D: En ambos se observa un patrónmiliar típico correspondiente a nodulillos de dis-tribución aleatoria por lo que los diagnósticos di-ferenciales son los mismos que los descriptos parael caso A.

Dra Dora Lombardi: Dr. Auteri, podría reali-zar una breve reseña de las características clíni-cas de los pacientes?

Dr. Santiago Auteri: Todos los casos presenta-ban en común haber presentado fiebre, tos y dis-nea de 1 a 2 meses de evolución asociados al ha-llazgo de un patrón miliar en los estudios de ima-gen pulmonar. En tres de ellos se sospechó VIH/SIDA y el test rápido para VIH realizado en elmomento de ingreso fue positivo. El cuarto teníadiagnóstico confirmado previamente. A pesar deno contar con el recuento de CD4 actual, se asu-mió que los pacientes tenían un estado inmu-nológico alterado ya que en uno de ellos el recuen-to de CD4 realizado 8 meses antes de la consultaera de 212 /ml, lo que hace pensar que al momen-to de internación esta cifra podría ser inferior yaque no había recibido tratamiento antirretroviral,y los tres restantes presentaban muguet oral quese asocia con un recuento menor a 200/ml.

La sistemática de estudio no fue la misma entodos los pacientes, el LBA ayudó al diagnósticosólo en los pacientes A, B y C, pero en uno de ellosno mostró resultados positivos. La BTB mostróhallazgos significativos y que ayudaron a tomaruna conducta terapéutica adecuada en 3 de loscuatro pacientes: en los casos A y B demostró unainfección asociada y en el caso D aclaró la etiolo-gía del compromiso pulmonar.

Dra. Dora Lombardi: Los pacientes ingresaroncon un compromiso pulmonar severo y deteriorodel estado general. En dos de ellos (C y D) se rea-lizó como primer estudio invasivo para diagnósti-co etiológico la FBC con LBA, siguiendo la siste-mática que se adopta en esta institución en lospacientes con sospecha de VIH. En uno de ellos elestudio fue efectivo para la confirmación diag-nóstica y para la elección correcta del tratamientoy en el otro demoró el comienzo del mismo ya queel diagnóstico se obtuvo en un segundo procedi-miento a través de la BTB. En tres de los casos (A,B y D) si no se hubiera realizado la BTB se hubie-ra iniciado un tratamiento inadecuado ya que lamuestra obtenida a través de este método demos-

tró un patógeno que no se había hallado en lamuestra de LBA. Dado que el compromiso quepresentan estos pacientes requiere en ocasionesque se inicien las medidas terapéuticas adecuadascon celeridad, la propuesta que ponemos en discu-sión es si en los pacientes que presentan las carac-terísticas clínico-radiológicas que se han presen-tado debería realizarse como primer estudio diag-nóstico invasivo la FBC con LBA y BTB o si debe-ríamos continuar realizando sólo el LBA y de sernecesario efectuar posteriormente un nuevo pro-cedimiento fibrobroncoscópico con el agregado deBTB. Los Médicos Residentes realizaron una re-visión bibliográfica sobre este tema y nos intere-saría conocer la información relevante que halla-ron y también la opinión alcanzada luego de sudiscusión.

Dr. Santiago Auteri: de la discusión entre Resi-dentes surgió la inquietud de que la realización deun procedimiento invasivo como la broncoscopíacon BTB podría ser últil para obtener un diagnós-tico precoz e instaurar un tratamiento oportuno.Para conocer el manejo de estos pacientes en otroscentros de referencia se realizó una búsqueda bi-bliográfica en Pubmed.

Kennedy et al.1 estudiaron una serie de 112 pa-cientes en los cuales se obtuvo diagnóstico de tu-berculosis por cultivo positivo para Mycobac-terium tuberculosis. En ninguno de ellos se habíaconfirmado el diagnóstico por muestra de esputo.En este grupo de pacientes 67 tenían infección porVIH y 45 no. En el grupo de pacientes VIH labroncoscopía ayudó en el diagnóstico temprano detuberculosis en el 34% de los casos, el LBA evi-denció BAAR en el directo en el 23%, la BTB fuediagnóstica a través de la visualización de BAARen el 2% y por el hallazgo de granulomas en el19%. La BTB fue el único procedimiento que per-mitió el diagnóstico rápido en el 10% de los pa-cientes VIH. El diagnóstico se obtuvo por cultivode las muestras en el 100% de los casos. Si bien eneste estudio las características radiológicas eranvariables, hallándose el patrón miliar solo en unospocos de ellos, concluye en que la BTB aumentalas posibilidades de diagnóstico precoz y recomien-da realizarla inicialmente en aquellos pacientesen que la sospecha de tuberculosis es elevada.

Pant et al.2 y Willcox et al.3 presentan dos se-ries de casos de pacientes que se presentaron con

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patrón miliar. Refieren que en los pacientes conestas características el hallazgo de BAAR en eldirecto del esputo es raramente positivo y hallanun porcentaje de diagnóstico rápido a través de lafibrobrobroncoscopía del 76 al 79%. En un altoporcentaje la posibilidad del diagnóstico rápido fueaportado sólo por los hallazgos de la BTB, por loque proponen su realización en este tipo de pa-cientes.

También hallamos referencias que indican quela TCAR es una herramienta de diagnóstico útilen la evaluación inicial de estos pacientes. Kangel al. observaron que la tomografía computada detórax (TC) fue superior a la radiografía permitien-do identificar patología pulmonar en un mayornúmero de pacientes4. Ellos concluyeron que la TCes de mayor utilidad para detección y exclusión decomplicaciones pulmonares en pacientes con SIDAy, en aquellos que presentaron una única compli-cación pulmonar ayudó en el diagnóstico de neu-monía por Pneumocystis jiroveci, sarcoma deKaposi y linfoma. La TC es muy eficaz en la detec-ción de patología pulmonar en pacientes en los queno se evidencian alteraciones en la radiografía detórax convencional. El advenimiento de la TCARpermitió describir patrones tomográficos más es-pecíficos que se pudieron corroborar con los ha-llazgos anatomopatológicos5, 6. El patrón miliar hasido descripto en relación a distintas causas decompromiso pulmonar en VIH. Dentro de las in-fecciosas se puede observar en tuberculosis miliar,histoplasmosis diseminada y, con menor frecuen-cia micobacterias atípicas, citomegalovirus, crip-tococosis, Pneumocystis jiroveci, entre otras.

El patron miliar típico en la TCAR está confor-mado por múltiples nodulillos bilaterales de 1 a 3mm de distribución aleatoria, pero se ha descriptoque los pacientes pueden variar estas imágenescon la evolución de la enfermedad y también sepuede presentar en un pequeño porcentaje comoimágenes reticulares o áreas de atenuación en vi-drio esmerilado7, 8.

Por lo tanto, concluimos que la CTAR puedeser muy útil en estos pacientes para confirmar elpatrón de afección pulmonar y evaluar la posibili-dad de patologías concomitantes.

En base a lo hallado en la búsqueda bibliográfi-ca la manera más adecuada de estudiar a los pa-cientes VIH con patrón radiológico miliar debería

ser la realización de TCAR y luego una fibro-broncoscopía con BAL y BTB para llegar lo másprecozmente posible a identificar el agente causaly poder instaurar el tratamiento adecuado.

Dra. Dora Lombardi: Nos interesaría conocerla opinión de los presentes con respecto al cuadroclínico presentado por estos pacientes y sobre cuálconsideran la forma más adecuada de estudiarlos.

Dr. Oscar Rizzo: La fibrobroncoscopía ha sidodesde los inicios de la epidemia del SIDA una he-rramienta decisiva en el diagnóstico de pacientescon infiltrados pulmonares difusos por dos moti-vos. En primer lugar, porque la variedad depatógenos pulmonares en VIH es alta, a veces conmás de un patógeno simultáneamente, y segundoporque el rédito de la broncoscopía con LBA esmuy alto para el diagnóstico de infecciones opor-tunistas en pacientes inmunocomprometidos, bá-sicamente porque predomina una concentraciónelevada de patógenos en el pulmón con una res-puesta inflamatoria disminuida, y es así como el80% de las infecciones por Pneumocystis jirovecise diagnostican con el BAL solamente, tasas se-mejantes de diagnóstico se ven con el bacilo deKoch, en la histoplasmosis y en muchos otrospatógenos pulmonares.

Sin embargo, este rédito diagnóstico elevado delLBA se ve en pacientes con infiltrados alveolaresdifusos siendo más dudoso en pacientes que sepresentan con infiltrados de tipo micronodulillarcon poca ocupación alveolar. En estos pacientescreo necesario realizar una BTB junto al LBA comoprimer procedimiento diagnóstico.

Dr. Pedro Grynblat: Si bien coincido en líneasgenerales con lo recientemente comentado hay quetener en cuenta que la BTB incrementa el riesgode complicaciones en estos pacientes como sangra-do y neumotórax. Por lo tanto es necesario eva-luar el riesgo-beneficio y para eso disponer bási-camente de una adecuada evaluación cardiológica,estudios de coagulación y plaquetas. Muchos deestos pacientes llegan al procedimiento sin esasmedidas mínimas de seguridad. En esos casos aveces es mejor realizar inicialmente una bron-coscopía con LBA y más adelante hacer una BTBsi es necesario.

Sin embargo coincido con el Dr. Rizzo que lagran utilidad del LBA se ve sobre todo en los pa-cientes con infiltrados difusos y ocupación del es-

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pacio alveolar. Es por eso que creo de gran utili-dad la realización de una TCAR previamente a labroncoscopía. Por ejemplo, cuando se observa vi-drio esmerilado en la TCAR y se sospechaPneumocystis jiroveci el LBA tiene un rédito diag-nóstico del 95%.

Dra. Susana Tanco: Con respecto a lo presen-tado, cabría recordar que en cualquier pacienteen el que sospechemos una tuberculosis miliar, elmétodo diagnóstico ideal es la BTB porque es elde mayor rendimiento, mostrando la presencia degranulomas (con o sin BAAR) en más del 90% delos casos. En pacientes con HIV seria de todavíade mayor utilidad dada la mayor frecuencia decoinfecciones y comorbilidades. Coincido que enestos pacientes de ser posible lo ideal es realizarFBC con LBA y BTB inicial.

Dr. Guillermo Menga: Creo que vale la penaremarcar que estos pacientes suelen presentarmúltiples agentes patógenos en forma concomitan-te, y si bien uno puede comenzar el tratamientoempírico para los más prevalentes como Pneu-mocystis jiroveci, no podemos descartar en nues-tro medio la posibilidad de tuberculosis o his-toplasmosis pulmonar. Coincido que la broncos-copía con LBA muchas veces es suficiente en pa-cientes con infiltrados difusos, y creo también queagregaría una BTB en caso de presentar un pa-trón miliar en la radiografía de tórax.

Dr. Ricardo Del Olmo: Hay que recordar que enpacientes VIH no todos los infiltrados pulmonaresson de causa infecciosa. Se han descripto otrasetiologías como la neumonía intersticial linfoide, labronquiolitis folicular y la neumonía intersticial noespecífica, donde tener material de anatomía pato-lógica puede ser de gran utilidad por lo que creoque la BTB es necesaria en estos pacientes.

Dr. Fabián Caro: Creo que, dadas las caracte-rísticas clínicas de estos pacientes y la gran posi-bilidad de que presenten varios gérmenes conco-mitantes (tuberculosis, histoplasmosis, Pneumo-cystis jiroveci, citomegalovirus, etc.), es imperiosala necesidad de realizar un diagnóstico etiológicoprecoz y por lo tanto pienso que es fundamentalla broncoscopía con BAL para poder aplicar untratamiento adecuado lo más rápido posible. Co-incido además que cuando se presentan con unpatrón miliar (nodulillos de distribución aleatoria)

sería de gran utilidad agregar la BTB a dicho pro-cedimiento. Además quería remarcar que en es-tos pacientes es de suma utilidad la práctica deuna TCAR de tórax ya que nos permite dirigir elprocedimiento broncoscópico hacia zonas más afec-tadas, nos aporta datos para decidir entre reali-zar LBA y BTB o LBA solamente y nos da infor-mación de suma importancia si tuviésemos queiniciar tratamientos empíricos.

Dr. Eduardo Schiavi: Estos casos ejemplificanlas dificultades que tiene el diagnóstico en pacien-tes VIH positivos que frecuentemente tienen másde un patógeno simultáneo y la importancia delpatrón radiológico para guiar la conducta diag-nóstica. No tengo dudas de que en pacientes conlesiones micronodulillares correspondientes a unpatrón miliar se debe efectuar inicialmente unabroncoscopía con LBA y BTB simultáneas siem-pre que estén dadas las condiciones de seguridadrequeridas. Muchas veces estas condiciones noestán presentes o hay dificultades operativas pararealizar la biopsia transbronquial y solo puederealizarse el LBA. En caso de efectuar solamenteLBA y encontrar patógenos hay que seguir obser-vando cuidadosamente al paciente y si no tieneuna respuesta adecuada al tratamiento hay quetomar medidas diagnósticas adicionales como laBTB o la biopsia de lesiones cutáneas u otras.

Dra. Dora Lombardi: agradecemos a todos suvaliosa opinión y concluimos que en pacientes conalta sospecha de VIH que se presenten con patolo-gía pulmonar que se manifiesta con una radiogra-fía de tórax con patrón miliar la forma más ade-cuada de estudio es la realización de TCAR yfibrobroncoscopía con LBA y BTB. De esta mane-ra se obtendrá un diagnóstico apropiado en formaprecoz y se podrá iniciar el tratamiento adecuado.

Nota: los pacientes aquí presentados otorga-ron su autorización para el uso de los datos de laHistoria Clínica con fines académicos.

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