UNIVERSIDAD DEL ROSARIOKAREN GUTIERREZ MORALESSEMIOLOGIA-NEUROLOGIA

MOVIMIENTOS ANORMALES INVOLUNTARIOS

Las alteraciones del tono, la postura y el movimiento pertenecen al grupo de enfermedades extrapiramidales pero con el tiempo este nombre ha cambiado y ahora se les conoce como enfermedades de los ganglios basales o movimientos anormales involuntarios.Los trastornos del movimiento son una disfunción neurológica, en la cual puede haber exceso de movimiento Hipercinesia o Hipocinesia que es la pobreza de este.

Estos movimientos anormales se deben por alteraciones en los ganglios basales (Núcleo Caudado, Globo Pálido, Putamen, Núcleo Subtalámico y Sustancia Negra). Hay que tener en cuenta que una alteración en el cerebelo produce un compromiso en la coordinación (ataxia) y es diferente a las alteraciones producidas por un daño en los ganglios basales; las principales funciones de estos ganglios son:

Modulación movimientos voluntarios. Modulación tono muscular. Producción movimientos automáticos: Aquellos movimientos sin intervención de la

voluntad. Producción movimientos asociados: Aquellos que acompañan a un movimiento voluntario.

Por eso los daños en los ganglios basales serian la alteración del tono como hipertonía, hipotonía y distonía, la alteración en movimientos voluntarios como hipercinesias o hipocinesias y la pérdida de los movimientos automáticos y asociados.

CLASIFICACION Y ETIOLOGIAS

HipercinesiasTemblor: Es una contracción alternante de los músculos antagonistas que se manifiestan en oscilaciones rítmicas y puede ser transitoria o permanente. Estos se clasifican según: Velocidad en rápidos con 9-12 oscilaciones por segundo, medianos con 6-8 oscilaciones por segundo y lentos con 6-4 oscilaciones por segundo. Amplitud es fina si tienen escasa amplitud y gruesa o grosera si su amplitud es grande. Momento de aparición es de reposo si él paciente está sentado, postural si el paciente tiene una actitud fija y cinética o intencional si aparece en el transcurso de un movimiento.Localización si es generalizada o local.Etiología como el temblor parkinsoniano el cual es de reposo con una velocidad lenta, amplitud grande, se localiza en las manos y tiene un comienzo unilateral, disminuye con movimientos intencionales y aumenta con el estrés, el temblor fisiológico el cual es un temblor postural, rápido y fino se da ante situaciones de ansiedad o fatiga por aumento en la liberación de adrenalina, se localiza en miembros inferiores y superiores, el temblor cerebeloso es un temblor que aparece al

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realizar movimientos voluntarios por daño en las vías cerebelosas, se localiza en los miembros superiores, el temblor esencial se caracteriza por ser un temblor lento, de mediana amplitud por un trastorno hereditario puede ser postural o intencional afecta las manos, la cabeza y la voz y su comienzo es unilateral aunque puede ser bilateral. Tiende aumentar con la edad y el temblor en la enfermedad de Wilson es un temblor proximal en miembros superiores, grueso, al colocar los brazos levantados y flexionados al frente similar a batir alas.

Corea: Son movimientos involuntarios rápidos, irregulares, sin un propósito definido y arrítmicos, que fluyen de una parte del cuerpo a otra, puedes afectar los músculos de la fonación, de las extremidades la llamada marcha de payaso, de los gestos y la respiración. Los movimientos coreicos se exacerban con las emociones y cesan durante el sueño estos son causados por una lesión en el cuerpo estriado por un desequilibrio de neurotransmisores déficit de acetilcolina y GABA con un aumento de dopamina. Estos movimientos se pueden encontrar en: Corea Huntington donde inicia con movimientos en la cara y miembros superiores y luego se generaliza, se acompaña con alteraciones en la personalidad y capacidad cognitiva.Corea Sydenham se dan movimientos espasmódicos, incontrolables similares a fasiculaciones con pérdida del control de la motricidad fina, especialmente de los dedos de las manos y pérdida del control emocional con ataques inapropiados de llanto y risa. Corea Farmacológica por concentración de levodopa, anticonceptivos orales, difenilhidantoina y antipsicóticos.Otras en enfermedades como LES, Policitemia vera, histeria, tirotoxicosis y algunos casos de encefalitis.

Balismo: es una variedad de corea de forma unilateral (hemibalismo), estos movimientos son de mayor amplitud y violencia en los miembros superiores, su posible causa es vascular en el núcleo subtalámico de Luys.

Atetosis: son movimientos de torsión, lentos, continuos que afectan las manos y desaparecen durante el sueño; Si son de breve duración se habla de coreoatetosis, y si son sostenidos de distonía atetósica.

Mioclonias: son movimientos bruscos y breves de amplitud variable causados por contracciones simultáneas; se pueden clasificar según su distribución en focales, segmentarias, multifocales o generalizadas, según su regularidad en arrítmicas, rítmicas y oscilatorias, según su sincronización en síncronas o asíncronas, según la relación con la actividad motora en reposo, de acción o intención, según en el lugar de origen en corticales, subcorticales o espinales y según su etiología: fisiológicas, esenciales, epilépticas y sintomáticas. Mioclonias reflejas: aquella sensible a estímulos luminosos o auditivos.

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Distonias: son contracciones que dan origen a posturas anormales (postura distónica) y movimientos lentos de torsión se da por lesiones en el putamen. En la niñez suele ser generalizadas y en los adultos localizadas como la tortícolis espasmódica.

Discinesias Bucolinguales: son movimientos involuntarios lentos, estereotipados y continuos que se generan en la lengua, labios o mandíbula, se da por edad avanzada o por hipersensibilidad dopaminérgica y aumento de la síntesis de esta.

Tics: son movimientos involuntarios breves y bruscos que se repiten de la misma manera, comprometiendo segmentos corporales definidos, aparecen en cualquiera de las fases del sueño y aumentan en situaciones de ansiedad, fatiga y disminuyen al leer, tocar un instrumento musical o realizar otros actos que requieran cierta concentración. También se conoce los tics fónicos y están presentes en el Síndrome de Gilles de la Tourette.

Hipocinesias: Parkinsonismo se da con una disminución de la amplitud y lentitud de movimientos y se caracteriza por bradicinesia, rigidez en rueda dentada, temblor de reposo y alteración en reflejos posturales, las causas son:Idiopática: Enfermedad de ParkinsonSintomática: Fármacos neurolépticos y tóxicos como el manganesoAsociado a degeneración multisistémica: Parálisis supranuclear progresiva y Enf. Shy-Drager

COORDINACION

La coordinación es el uso normal y adecuado de las vías motoras y sensitivas, lo cual significa un correcto funcionamiento del cerebelo, de las vías sensitivas y del aparato vestibular; hay que destacar que el cerebelo es el principal órgano encargado de la coordinación por lo tanto regula el equilibrio con ayuda del laberinto que se podría considerar un órgano accesorio de la coordinación. Hay que tener en cuenta un término muy importante en este contexto el cual es la ataxia que se refiere a la alteración de la coordinación y el equilibrio, esta clasifica en:

Ataxia cerebelosa Ataxia sensitiva Ataxia frontal Ataxia laberíntica

En la exploración de la coordinación el examinador puede decirle al paciente que ejecute actos de rutina como cambiarse o quitarse los zapatos, también puede pedirle que escriba su respectivo nombre o que haga líneas sin apoyar el codo entre otras.

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COORDINACION ESTATICAPara la exploración de la ataxia estática es el signo de Romberg donde el paciente junta los pies y cierra los ojos, si al hacerlo el paciente presenta oscilaciones con tendencia a caerse, este presenta un Romberg positivo, en cambio si el paciente tiende caerse siempre a un mismo lado presenta un Romberg laberintico.

La incoordinación entre músculos agonistas, antagonistas y sinergistas se llama asinergia y esta se observa en la marcha cuando el tronco del paciente se queda atrás mientras este camina llevando a que otra persona empuje al paciente para que este pueda ejecutar su marcha; también se observa cuando el paciente está de pie donde se le pide que incline la cabeza y el tronco hacia atrás, una persona normal flexiona las piernas para no caerse, por lo contrario un paciente las mantiene rectas y tiende a caerse.

COORDINACION CINETICAEn la exploración se pone en evidencia la perdida de la medida del movimiento como la asinergia y la dismetría. Para lo cual se usan varias pruebas como:

Prueba dedo-nariz Prueba dedo-dedo Prueba dedo-nariz-oreja Prueba trazos horizontales Prueba talón-rodilla Movimientos alternantes

ATAXIAS

Ataxia Sensitiva: Es la sensibilidad profunda llamada propiocepción se da por lesión de los cordones y raíces posteriores de la medula o daño de los nervios periféricos. Esta tiene como medio de suplencia la visión aunque el control de la vista no opera en la forma rápida y automática como lo hace la propiocepción. En las fases iníciales se encuentra un Romberg sensibilizado donde el paciente se sostiene en un pie y procedimientos de Fournier donde se le pide al paciente que obedezca ordenes como caminar, levantarse, dar media vuelta entre otras; y en las fases avanzadas se observa la marcha tabética o atáxica donde cada paso la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta.

Ataxia Cerebelosa: En esta se ven alteradas las funciones principales del cerebelo como la rápida ejecución de los movimientos en sentido inverso, los diferentes movimientos elementales entre si y la regulación de la extensión de los movimientos.

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Ataxia Laberíntica: En esta ataxia se puede explorar el Síndrome vestibular el cual se caracteriza por vértigo, desviación de las extremidades superiores al extenderlas, nistagmos y trastornos de la estática y la marcha. Los trastornos estáticos se ponen en evidencia al realizar la prueba de Romberg laberíntico mencionada anteriormente, la prueba de los brazos extendidos con los ojos cerrados donde ambos brazos se desviaran hacia el lado donde está el vestíbulo menos activo y la marcha laberíntica donde el paciente caminara lateralizándose siempre hacia el mismo lado.

Ataxia Cerebral: Se presenta cuando hay lesiones en el lóbulo frontal, también se le conoce como ataxia frontal de Burns, que la mayoría de veces consisten en tumores o en procesos de hidrocefalia. Cuando es de comienzo agudo se puede dar por hemorragias cerebelosas, oclusión del troco basilar, encefalopatía de Wernicke e intoxicaciones con etanol o difenilhidantoina y cuando es una ataxia crónica y progresiva puede darse por la enfermedad de Wilson, tumores o abscesos del cerebelo, esclerosis múltiple, degeneraciones espinocerebelosas como la ataxia de Friedreich y la ataxia telangiectásica.

BIBLIOGRAFIA

RICARDO CEDIEL ANGEL. Semiología Médica. Sexta Edición. HORACIO ARGENTE. Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Jiménez Jiménez F.J, Molina Arjona J.A, Ortí Pareja M, Luquin Piudo M. Trastornos del

movimiento. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.