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Introducción

Los recursos destinados a los hospitales siguen sien-do desproporcionados con relación a los que se des-tinan a la atención primaria o a la atención sociosanita -ria. El centro de gravedad no se ha desplazado haciala atención primaria con la suficiente intensidad co-mo sería deseable desde el punto de vista de la opti-mización y la atención domiciliaria, a pesar de losíndices de envejecimiento de la población, se encuentraprácticamente sin desarrollar. De no coordinarse es-te caos, los procesos asistenciales peligran por la pro-pia insostenibilidad del sistema.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), regióneuropea, en las recomendaciones de su documento “Sa-lud XXI” refleja que “una buena coordinación de los ser-vicios sanitarios y sociales de la comunidad garantiza la

continuidad de la atención, proporciona asistencia a laspersonas en su entorno doméstico en la medida de lo po-sible y reduce el ámbito de actuación de las institucionessanitarias que sólo actúan cuando son necesarias”.

La sanidad pública del siglo XXI se enfrenta a un enor-me desafío que condiciona su futuro desarrollo y po-ne en peligro su propia existencia: el incremento de lademanda en todos los campos asistenciales, así co-mo el crecimiento desmedido del coste económico delas técnicas terapéuticas y diagnósticas llevarán al sis-tema, si no se pone remedio antes, al colapso absolu-to. A esto se ha de añadir que cualquier demencia,enfermedad degenerativa, genera una discapacidady una dependencia que puede ser extremadamentegrave y que unida, como se ha dicho, al importante in-cremento de la población anciana, condicionaría quela situación de gran dependencia afectara a un por-centaje muy elevado de población.

“Divide y manda, ¡sabio consejo! Une y guía, ¡otro lema mucho mejor!”

J. W. Goethe

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Coordinación de recursos comunitarios.Liderazgo del cuidado

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JUAN JOSÉ TIRADO DARDER

06 coordinacion_Aula DAE 23/10/12 8:50 Página 143

Esta situación hace presagiar que el proceso, con unaoferta limitada de servicios y una demanda ilimitada delos usuarios, sólo se convierte en factible con una ges-tión coste-efectiva de la sanidad, que a la vez implica, enúltima instancia, que los recursos económicos de quedispone el sistema de salud sirvan para producir el má-ximo resultado posible. Aunque es conocido por todosque obtener la máxima relación coste-efectividad en sa-nidad no es posible en la práctica por ser impopulares,socialmente hablando, los medios y los mecanismos quese requieren para conseguirlo. Sobre todo los que su-ponen reducir los servicios para abaratar el coste o au-mentar la fiscalidad para lograr más presupuestos.

Por ello, para que un sistema sanitario se gestione deforma eficientemente es necesario asegurar que secumplen muchos aspectos esenciales. Entre otros, qui-zás los más importantes serían la optimización y lacoor dinación del catálogo de prestaciones de la ges-tión y de la distribución de los recursos económicos.

Hoy en día los recursos se ven reforzados principal-mente por la familia que constituye, en este momen-to en España, la unidad de protección social básica depersonas dependientes y la que está dando mayorita-riamente respuesta a la situación actual: es el llamadoapoyo informal que asume el 72% de los cuidados.

Pero la familia ha cambiado y sigue cambiando. El nú-mero de sus integrantes ha disminuido, el tamaño dela vivienda también, la mujer se ha incorporado al tra-bajo o lo quiere hacer y todo ello hace que el sistemaactual no sea mantenible en el futuro. La figura del in-migrante como cuidador informal variará de forma sus-tancial en los próximos años, es por lo que se requiereuna atención integral, permanente y continuada que exi-ge una gran dedicación y un alto coste para las familiasy para los sistemas sanitario y social. Según el estudiode Hart et al (1997), se calcula que el coste medio anualglobal por paciente afectado de Alzheimer es de 21.000euros, valor que no será muy diferente de cualquier ti-po de dependencia que se trate de forma actual.

Mientras no se asuma esta realidad, la sanidad seguiráadoleciendo de la misma patología, prácticamente enlos mismos términos que cuando fueron formulados los

objetivos de la OMS. En España, el 76% del total de em-pleos del sector sanitario está concentrado en los hos-pitales, mientras que la media de la Unión Europea sesitúa en el 57%. Los recursos destinados a los hospita-les siguen siendo desproporcionados con relación a losque se destinan a la atención primaria o a la atenciónsociosanitaria. El centro de gravedad no se ha despla-zado hacia la atención primaria con la suficiente in-tensidad como sería deseable y la atención sociosani-taria, a pesar de los índices de envejecimiento de la po-blación, se encuentra prácticamente sin desarrollar.

La coordinación sociosanitaria

Las políticas sociales no están destinando suficientesrecursos para atender las actuales necesidades y, me-nos aún, las necesidades cada vez mayores que se vati -cinan para el futuro (Ver Tabla 1). El nivel de cober-tura de los servicios sociales es mínimo o inexistenteen muchos casos; si se confirma que las políticas so-ciales no podrán cubrir más protección que la que setiene actualmente, queda una franja cada vez mayorde personas de clase media que no podrán disfrutarde este tipo de prestaciones sociales y que les encare-cerá su día a día al tener que cubrir el gasto que ladependencia de sus familiares les ocasionará.

Las familias se ven en la gran mayoría de los casos sinla información y formación necesaria para atender asus familiares dependientes y sin la cobertura adecua-da de servicios de apoyo y de respiro. Los profesiona-les de enfermería pueden tener la llave que solucione,o en todo caso palie, esta realidad anunciada.

No sólo existe una falta de coordinación en la aten-ción sociosanitaria, también se añade a ese déficit elque existan de forma homogénea en todo el país me-didas que dieran solución a desequilibrios y de sarrollosdesiguales en los esquemas asistenciales sociosanita-rios según las distintas Comunidades Autónomas.

De la combinación de tres elementos esenciales: ellugar donde se realiza la prestación, como puede serel domicilio del paciente, el hospital (Ver Imagen 1),

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los centros de crónicos, de convalecientes; el pro-ceso tecnológico utilizado como cirugía ambulato-ria, prevención, protección y farmacología, así co-mo las habilidades requeridas y, por tanto, del tipode profesional, como enfermeros, auxiliares de en-fermería, médicos generales, se derivan todas las po-sibilidades de sustitución existentes en sanidad. Lacombinación de estos elementos (lugar, tecnolo-gía, habilidades/personas) es crucial para poder con-seguir un proceso sanitario óptimo. Se trata de sus-tituir unos recursos por otros, unas actividades porotras, haciendo “aquello que corresponde”, “dondecorresponde” y por “quien corresponde”.

La sanidad demuestra que se ha mejorado también eneste sentido, pero no hay duda de que se podría ha-ber mejorado mucho más. Un ejemplo de ello es quecontinúan produciéndose en los hospitales gran can-tidad de estancias e ingresos inadecuados. La gran ma-yoría de los análisis evidencian una proporción de uti-lización innecesaria en los servicios hospitalarios quevaría entre un 30% y un 40% de las estancias y un 15%y un 30% de los ingresos. Muchas y variadas son lascausas de este último aspecto, entre las cuales se po-dría citar la falta de recursos alternativos a la hospi-

talización convencional o la persistencia de puntos ne-gros en la gestión de los servicios centrales, que re-tienen al paciente en los hospitales a la espera de unaprueba diagnóstica o un quirófano libre. Es de des-tacar que el sistema hospitalario español ha realizado,recientemente, un esfuerzo por reconocer sus pro-ductos y orientar su gestión a la mejora de los proce-sos asistenciales. Ello tiene como consecuencia quela estancia media global del sistema hospitalario se si-túa en los ocho días, muy lejos de los cinco días delos países escandinavos o del Reino Unido, por ejem-plo. Esta escasa efectividad en la gestión de los servi-cios hace suponer que existe una reserva latente sig-nificativa en estas unidades organizativas.

Es evidente, por todo lo expuesto, que se requiere unmodelo más integrador y sociosanitario entre presu-puestos de diferentes consejerías afectadas por ese “so-lapamiento”. En muchos casos, el situar al usuario enun modelo correcto de atención es la base de solucióna este problema, dado que la atención a los depen-dientes compromete a niveles asistenciales sanitarios(atención primaria y atención especializada) y socia-les (especializados y comunitarios) que deben dar unarespuesta escalonada, a la vez que integral, a los dife-


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Imagen 1. El lugar donde se realiza la prestación de cuidados es uno de los elementos clave para un proceso sanitario óptimo


rentes estados de necesidad y enfermedad que pre-sentan estas personas y sus familiares.

También se hace necesario incluir otro aspecto en elque la sanidad ha avanzado poco, como es la intro-ducción de las nuevas tecnologías de la informacióny la comunicación. La sociedad de la información nose ha desarrollado, de momento, en el sistema sani-tario como debería ser. Compartir información sobrela salud y/o utilización de servicios de una persona,entre distintos niveles asistenciales, es hoy mucho másuna excepción que una realidad. Ni en el mercado exis-ten suficientes productos de un nivel aceptable, ni des-de el sector público se han definido los patrones re-queridos para que la información pudiera compar-tirse. Sin embargo, no hay cuestión más acuciante queestablecer unos canales de comunicación básicos pa-ra llevar a cabo una atención sociosanitaria integralpero, sobre todo, para prestar unos recursos en saludde forma coordinada.

Por ello se puede definir la necesidad de coordinaciónsociosanitaria como un “conjunto de acciones enca-minadas a ordenar los sistemas sanitario y social pa-ra ofrecer una respuesta integral a las necesidades deatención sociosanitaria que se presentan simultá -neamente en las personas con dependencia”.

Las actividades de coordinación, que pueden com-prender múltiples diseños y modelos de intervención,parten del supuesto de la existencia de dos sistemasque han de actuar de forma conjunta y complemen-taria para dar respuesta a un determinado tipo denecesidades que se presentan de forma simultánea. Lacoordinación sociosanitaria se acerca a lo que se po-dría llamar metodología de la intervención, intentandooptimizar los recursos de ambos sistemas y lograr lamejor comunicación entre ellos con vistas a la inter-vención conjunta y toma de decisiones sobre la utili-zación de los recursos.

Marco de la coordinación sociosanitaria

El marco conceptual en el que se basa la coordinaciónsociosanitaria comprende los siguientes principios:

u Convergencia: entre los servicios sociales y sanita-rios que tradicionalmente han desarrollado sus ac-tividades de forma paralela sin lograr el ineludibleencuentro que las necesidades de atención impo-nen; pero, además, los servicios sociosanitarios de-ben posibilitar la convergencia con el sistema deapoyo informal.

u Diversificación: es necesario ofertar a las personas de-pendientes una amplia gama de servicios, la mayoríacomplementarios entre sí y de carácter comu nitario;así se hace posible su capacidad de elección y, al mis-mo tiempo, se eliminan las presiones inadecuadas so-bre los que ofrecen menos resistencia en su acceso.

u Complementariedad: entre todos los implicados enla atención: administraciones públicas (central, au-tonómica y local), sistema sanitario y social, ini-ciativa privada, ONG’s y sector informal.

u Interdisciplinariedad: la participación de diferen-tes disciplinas en la provisión de servicios debe in-tentar superar la mera yuxtaposición de interven-ciones profesionales y ofrecer un producto dife-rente, de carácter global, enriquecido por todas lasaportaciones de cada especialidad.

u Sectorización: constituyen uno de los elementosesenciales para garantizar la eficacia y optimizaciónde los recursos, acercando al máximo las respues-tas a las situaciones de necesidad.

u Mantenimiento en el entorno: en coherencia con losdeseos de los afectados y los familiares y con el obje-tivo de lograr la máxima calidad en la vida cotidia-na, el modelo de coordinación tiene que ser de basecomunitaria, girando en torno a los servicios socia-les y sanitarios de atención primaria y complemen-tándose con el sistema hospitalario y residencial.

u Garantizar la continuidad de los cuidados: entre losdiferentes niveles asistenciales sociales y sanitarios.

El sistema sociosanitario existente da cobertura deacuerdo a las prestaciones básicas, desde la ayuda a do-micilio (Ver Imagen 2) hasta las plazas residenciales,hospitalarias, etc., todo ello legislado en los derechosconstitucionales, entre los que destacan:

u La Ley General de Sanidad.u El plan concertado en 1987 y actualizado en 1996.u Plan Gerontológico 1992, actualizado en 1998.


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u Ley de integración social de personas con incapa-cidad de 1982 y posteriores decretos que la desa-rrollan.

u Libro Blanco de Atención a las personas en situa-ción de dependencia en España, que sirve de basepara la futura ley de promoción de la autonomíapersonal y atención a las personas en situación dedependencia, actualmente en fase de anteproyecto.

Esta prestación de servicios es dada por distintas ins-tituciones, siendo una responsabilidad compartidaque es necesario coordinar entre el sistema sanitarioy social, teniendo claro que es preciso poner un nom-bre a esta zona que solapa en muchos casos recursos.

En este sentido resulta preciso, tal como se señala enel Libro Blanco de Atención a las personas en situa-ción de discapacidad, alcanzar tres objetivos perma-

nentemente demandados por los responsables de laspolíticas destinadas al colectivo de personas con dis-capacidad:

u Una descripción y clasificación estandarizada de losservicios de discapacidad de los distintos ámbitosterritoriales del Estado y/o sectores de discapacidad.

u Una base de datos informatizada de servicios.u Un catálogo avanzado de servicios de discapacidad

respuesta a la demanda de los usuarios/as.

Por todo ello, la atención que requieren los usuariossociosanitarios ha de ser abordada desde la globalidady, por tanto:

u Analizada.u Registrada desde diferentes puntos de vista. u Con una historia única.


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I magen 2. El sistema sociosanitario ofrece ayuda a domicilio según las prestaciones básicas

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u Una misma valoración que indique una dimensiónglobal del grado de necesidad y ubicación, contem-plando aspectos sanitarios, psicológicos, sociales, etc.

u Inexcusablemente, la informatización de los datosde forma centralizada (Ver Imagen 3).

El incremento demostrado de la población mayor noimplica de manera directamente proporcional el in-cremento de personas mayores con dependencia, yaque no se puede asociar edad a dependencia.

Los cambios que se tienen que potenciar en la educa-ción sanitaria, los hábitos de vida saludables, la mejo-ra de la alimentación y el aumento del nivel de renta,así como las actualizaciones y la investigación en cui-

dados, hacen que, como se ha dicho, no se incrementeel número de personas mayores con el número de de-pendencias que éstas condicionan, no es entendible quetodavía se pretenda por la cultura medicalizada que sepadece tratar a los ancianos como enfermos, en este es-pacio sociosanitario donde el porcentaje de ancianoses el más importante se ha de trabajar únicamente enuna dirección, el mantenimiento de la autonomía pa-ra ser capaces de que los mayores, como grupo centralde gasto social y sanitario, mantengan sus AVD.

Son muchos los recursos de los que se disponen, tansólo falta una coordinación seria que sea capaz decoordinar todos los esfuerzos y que posibilite la co-rrecta utilización tanto de esfuerzos como de ubica-ción de personas en el estadio de necesidad que pre-senten sus cronicidades, deficiencias o patologías.

Actualmente los recursos que pueden estar en muchoscasos infrautilizados o solapados son:

u Club de convivencia: centro de actividades para ma-yores, lugar de reunión y lúdico, cuya función esevitar el aislamiento (Ver Imagen 4).

u Centros especializados de atención a mayores(CEAMs): centros sociosanitarios de atención pre-ventiva con oferta especializada de servicios y acti -vidades de carácter informativo, preventivo, re-habilitador y social. Se configuran como unidadesde información y asesoramiento de los programasde la Generalitat Valenciana institucionales, presta -ción de servicios integrales de prevención, mante -nimiento de la salud, rehabilitación, trabajo social,formación, desarrollo de actividades culturales,convivencia y promoción social (Ver Imagen 5).

Su objetivo es propiciar hábitos de vida saludables,impidiendo o retrasando la aparición de patolo-gías invalidantes, y dinamizar las relaciones inter-personales y grupales, con el fin de prevenir la so-ledad y el desarraigo, facilitando la permanenciade los mayores en el propio medio familiar y so-cial, evitando y/o retardando el ingreso en resi-dencias u hospitales, convirtiéndose en un recur-so de apoyo tanto para los mayores como para susfamilias.


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Imagen 3. La atención al usuario requiere la informatizaciónde sus datos de forma centralizada

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Imagen 4. Los clubes de convivencia evitan el aislamiento de los mayores al servir de lugar de reunión y lúdico

Imagen 5. Centro especializado de atención a mayores (CEAMs)

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El perfil de usuario es persona de más de sesentaaños sin problemas de dependencia.

u Potenciar la permanencia en el entorno habitual:mantener al anciano en su entorno habitual ga-rantiza el mejor recurso sociosanitario dado que fa-cilita la rentabilidad de estos recursos, mantiene loshábitos de vida habituales y conserva la calidad devida de los mayores.

u Teleasistencia:

– Permite la permanencia en el domicilio, ofre-ciendo seguridad.

– Depende de la administración local o convenioscon empresas privadas.

– Ofrece asistencia 24 horas al día, 365 días alaño.

u Centro de día:

– Establecimiento gerontológico sociosanitario yde apoyo a la familia que en régimen diurno pres-ta atención individualizada a personas mayoresde sesenta años dependientes, promoviendo suautonomía y una permanencia adecuada en suentorno habitual.

– Su finalidad es mantener el mayor grado de auto -nomía posible, previniendo y retrasando el in-cremento de la dependencia, potenciando yrehabi litando sus capacidades cognitivas, fun-cionales y sociales.

– El perfil del usuario de este recurso es el de perso-na mayor de sesenta años que presente una depen -dencia derivada de una discapacidad física y/o psí-quica y que disponga de un apoyo social o fami-liar que le permita la permanencia en su entorno.

u Equipos de atención primaria:

– Recursos asistenciales básicos en sanidad, se ocu-pan de la atención de los problemas de salud másfrecuentes de una población determinada.

– Su actividad va mucho mas allá de lo sociosani-tario, generalmente tienen programas de atencióna crónicos y de atención domiciliaria al pacienteinmovilizado. Su coordinación para estos pacientes

con las Unidades de hospitalización a domicilio(UHD), los Hospitales de atención a crónicos ylarga estancia (HACLES) y con los servicios so-ciales de base municipal es habitual.

u Atención a domicilio: el Servicio de Proximidadsurge y se ha de desarrollar y potenciar como par-te de una red de servicios alternativos a la institu-cionalización de las personas mayores, con el fin deatender las necesidades básicas en materia de salud,psicológicas y sociales y de esta forma contribuir aun aumento de la calidad de vida, tanto de estas per-sonas como de sus familiares y/o cuidadores.

u Criterios de inclusión:

– Personas mayores de sesenta y cinco años. – Patologías crónicas invalidantes con riesgo de

complicación. – Problemas de larga evolución: accidente cerebro-

vascular (AVC), enfermedades terminales...– Situación familiar: personas que viven solas o cu-

yos familiares no pueden atenderles correctamente.


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Imagen 6. Control de la higiene personal como criterio deinclusión

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– De esta forma se controlan: higiene personal (VerImagen 6), acompañamiento (alivio de la sole-dad), movilización, cuidados de enfermería, asis-tencia psicológica, trabajo social, información yasesoramiento en diferentes materias…

u Programa hábitat senior: alternativa a las residen-cias de la tercera edad. Consiste en una serie de apar-tamentos distribuidos en la ciudad o en el mediorural que permitirá a los ancianos vivir solos y dis-frutar de profesionales de referencia que les su-plan las necesidades sociosanitarias.

u Residencias (Ver Imagen 7):

– Instalaciones destinadas a servir de vivienda es-table y común a personas de edad avanzada quepresentan problemas de dependencia y socialesque les impiden permanecer en su domicilio.

– La residencia ofrece apoyo en las actividades dela vida diaria, vigilancia sanitaria, programas derehabilitación y atención geriátrica integral.

– El perfil del usuario es una persona mayor queprecisa una atención sociosanitaria continuadadebido a la presencia de pérdida de autonomíaunida a problemática social.

u Unidad médica de corta estancia y atención so-ciosanitaria (UMCE-ASS):

– Dispositivo asistencial ubicado en el hospital deagudos que tiene como objetivos identificar, va-lorar y estabilizar mediante los instrumentos diag-nósticos y terapéuticos adecuados a los pacien-tes con perfil sociosanitario (ancianos frágiles, en-fermos crónicos evolucionados y pacientesterminales) que acuden al hospital de agudos.


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Imagen 7. Residencia

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– Así mismo, coordina sus actuaciones con el restode recursos del propio hospital y del área que tieneuna actividad sociosanitaria como las unidadesUHD, los hospitales de atención a crónicos y lar-ga estancia y los equipos de atención primaria.

– También coordina sus actuaciones con el restode recursos del propio hospital y del área que tiene una actividad sociosanitaria como lasunida des UHD, los hospitales de atención a cró-nicos y larga estancia y los equipos de atenciónprimaria.

u Unidad de hospitalización domiciliaria (UHD):

– Recurso asistencial ubicado en el hospital de agu-dos. Tiene por objetivo la prestación asistencialespecializada en el domicilio del paciente tras unafase de estabilización en el hospital.

– La actividad de las UHD orientadas a la atenciónen el domicilio de pacientes con perfil sociosa-nitario supone más del 70% de su actividad, otrasfunciones de este recurso son el apoyo a la aten-ción primaria en la atención de los pacientes con

perfil sociosanitario y la coordinación con losservicios sociales de base municipal.

u Hospital de atención a crónicos y larga estancia(HACLES): constituyen el recurso más específico yespecializado en sanidad para la atención sociosa-nitaria. Su misión es proporcionar una atención in-tegral y de calidad a los enfermos con perfil socio-sanitario con los objetivos de favorecer la recupe-ración de la salud, fomentar la autonomía y mejorarla calidad de vida y todo ello con los instrumentosasistenciales más adecuados.

Estos hospitales se estructuran en unidades fun-cionales:

– Unidad de larga estancia: para personas con pro-blemas de salud graves y crónicos que requie-ren una atención a largo plazo, ya que no pre-sentan curación.

– Unidad de rehabilitación: para personas con pro-blemas neurológicos o traumatológicos que re-quieren de una rehabilitación intensiva y espe-cializada (Ver Imagen 8).


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Imagen 8. Unidad de rehabilitación

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– Unidad de convalecencia: para actividades de cui-dado y tratamiento a medio plazo de reagudi-zaciones en procesos crónicos.

– Unidad de cuidados paliativos: para la atenciónde personas con enfermedad incurable en esta-do terminal donde el tratamiento activo ya no eseficaz, con el objetivo de tratar el dolor y los sín-tomas acompañantes de su enfermedad origi-nal y dar apoyo emocional a las familias.

Disponiendo de estos recursos es necesaria una valoración integral e integradora que acompañe durante toda la vida al usuario y que sea capaz de va-lorar de forma continua su nivel de dependencia pa-ra adecuarlo al recurso asistencial necesario; para ellose deberían unificar o simplificar de forma universallas distintas escalas de valoración (Ver Tabla 2).

Cada nivel social o sanitario debe corresponder a unapuntuación en la valoración del usuario que sea ca-

paz de determinar de forma correcta el lugar de ubi-cación de éste, evitando de esta forma el solapamien-to de recursos y consiguiendo la racionalización de és-tos (Ver Imagen 9).

Cada recurso social o sanitario tiene un coste distinto.Al no existir interrelación y ser financiados por entida-des distintas, se puede producir un encarecimiento delsistema si el usuario no encuentra el recurso apropiadosegún su nivel de dependencia (Ver Imágenes 10 y 11).

Los recursos sociales, en la mayoría de los casos, sonprogresivos en el tiempo, los sanitarios no:

u Tanto en hospital como en residencia, si no se in-tenta por parte de estas últimas asumir un nivelde asistencia fuera de sus limitaciones, el coste escontinuo.

u En términos abstractos, sea un proceso X que su-pone dos días de hospital para diagnóstico y una


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TABLA 2 u Tablas de valoración (*)

Actividades de vida diaria (Ver Anexo 1)1. Índice de Barthel2. Índice de Katz 3. Índice de Lawton

Apoyo social (Ver Anexo 2)4. OARS-Escala de recursos sociales5. Inventario de recursos sociales en ancianos

Caídas (Ver Anexo 3)6. Cuestionario de la OMS para el estudio de caídas

Calidad de vida relacionada con la salud (Ver Anexo 4)7. COOP-WONCA

Comunicación (Ver Anexo 5)8. Escala de comunicación de Holden

Apoyo informal (Ver Anexo 6)9. Entrevista sobre carga del cuidador de Zarit

Historia clínica (Ver Anexo 7)10. Historia global

Funcionamiento cognitivo (Ver Anexo 8)11. Mini-examen cognoscitivo12. Test del dibujo del reloj13. Test del informador14. Escala de demencia de Blessed15. Test ADAS-COG16. FAST

Funcionamiento afectivo: ansiedad y depresión (Ver Anexo 9)17. Escala de depresión de Yesavage18. Escala de Hamilton para valoración de depresión19. Inventario de depresión de Beck20. Cornell Scale21. Escala de valoración de Hamilton para la ansiedad22. Indicadores de tensión y ansiedad de Cautela y Upper23. Escala de depresión y ansiedad de Goldberg

Satisfacción vital (Ver Anexo 10)24. Philadelphia Moral Scale

Marcha (Ver Anexo 11)25. Escala de Tinetti

Úlceras (Ver Anexo 12)26. Norton y Escala de Arnell

Valoración nutricional (Ver Anexo 13)27. Mini Nutritional Assessment

Síntomas neuropsiquiátricos28. Neuropsychiatric Inventory

Conducta (Ver Anexo 14)29. Cohen-Mansfield Agitation Inventory

(*) Ver Anexos al final del capítulo de explicación y utilización


asistencia curativo-paliativa de cinco días. El cos-te de la parte diagnóstica (Xd), sumado al coste dela parte asistencial (Xa), dará el coste total (Xd +Xa = Xt). Es posible asumir que existe una des-viación del 5% en el valor de Xt (es decir: Xt U~UXt U+U 5%).

u Por individuo, sí se puede controlar el ahorro dela correcta ubicación en el recurso adecuado.

u Adecuar el usuario al recurso preciso, escala nu-mérica, teniendo en cuenta que por norma la ubi-cación de los recursos sociales suele ser progresi-va, la de los sanitarios no.

u Potenciar los recursos primarios, incrementando elautocuidado para mantener al individuo en el re-curso que menos coste tenga, potenciando la for-mación y el cambio de actitud sanitaria, evitandola medicalización del sistema.

u Entidad coordinadora de recursos públicos y cen-tralizada de forma informatizada (agencia socio-sanitaria).

“En algunas comunidades, la única referencia y cla-sificación de una persona como válida o como de-pendiente es la referida al Índice de Barthel, índice que

por su contenido debe ser elaborado por la enferme-ra, y téngase en cuenta que es la única definición dedependiente-válido. Este informe debería usarse co-mo base para la aplicación de precio público en unaresidencia.

Por otra parte, la Ley de Ordenación de las Profesio-nes Sanitarias incluye entre sus objetivos fundamen-talmente garantizar que todos los profesionales sani-tarios ejerzan su labor con la capacidad y los conoci-mientos suficientes y necesarios para garantizar elderecho a la salud de los ciudadanos y como princi-pios generales reconoce que corresponde a la enfer-mería la dirección, evaluación y prestación de los cui-dados de enfermería orientados a la promoción, man-tenimiento y recuperación de la salud.

Según el Estudio General de la Dependencia en la Co-munidad Valenciana presentado por la Con selleria enfebrero de 2005, para la valoración del nivel de de-pendencia se necesita conocer de manera objetiva lafuncionalidad de la persona mayor. Esta valoración serealiza mediante escalas que aporten información acer-ca de las actividades de la vida diaria.


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Imagen 9. Valoración del usuario

SOCIALES----SOCIOSANITARIOS----SANITARIOS

USUARIO

VALORACIÓN NUMÉRICA

RECURSO ADECUADO

Valoración enfermera periódica a demanda



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Imágenes 10 y 11. Recursos sociales o sanitarios

HOSPITALULEECPURHUHD

Recurso 3º

Recurso 1º y 2º

CEAMC. DE DÍA

C.CRESIDENCIA

AYUDAA DOMICILIODOMICILIO

A. PRIMARIAC. ESPECIALIDADES

Recursos

Grado de

dependencia

Sociales

Sanitarios

S-S

AUTONOM.AUTONOM.

Ayuda aAyuda a

domiciliodomicilio

CEAMCEAM

C. de díaC. de día

ResidenciaResidencia

A. primariaA. primaria

UHDUHD

UMCE-ASSUMCE-ASS

HACLESHACLES

HOSPHOSP

ULEULE

URHURH

UCPUCP

350 e

50 e



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En ese estudio, en el apartado de la “incidencia dedemencia y situación sociosanitaria en las personasmayores. La dependencia en la Comunidad Valen-ciana. Presente y futuro” de la Fundación para la Investigación del Hospital Clínico Universitario de Valencia (dirigido por José Miguel Laínez), las áreasexploradas son: comer, vestirse, arreglarse, deposición,micción, ir al retrete, trasladarse sillón-cama, deam-bulación, subir y bajar escaleras (todas ellas inclui-das en el Índice de Barthel), responsabilidad de cum-plimentación de esta escala como una de las funda-mentales esa correcta ubicación del usuario en elrecurso adecuado.

A pesar de la informatización de los recursos es ne-cesario que el profesional tenga una visión clara dela valo ración del individuo y para visualizar cuál esel estado del usuario, por ello los profesionales de en-fermería han diseñado una copia de la representa-ción de Ropher, en la escala Barthel, que facilita esa

fácil visualización del estado de dependencia (VerImagen 12).

En el Libro Blanco de Atención a las personas en si-tuación de dependencia en España, por su parte se es-tablecen los Grados de Dependencia para acceder alos recursos sociosanitarios de la Administración, gru-pos mutuamente excluyentes. Puntuación máxima son27 puntos y la mínima 2:

u Grado 3 (dependencia grave): necesita ayuda pa-ra realizar las actividades básicas de la vida diariavarias veces al día y, por su pérdida total de auto-nomía mental o física, precisa la presencia continuade otra persona. Más de 15 puntos.

u Grado 2 (dependencia severa): necesita ayuda parallevar a cabo varias actividades básicas dos o tresveces al día, pero no requiere la presencia perma-nente de un cuidador o cuidadora. Entre 7 y 15puntos.

Imagen 12. Escala de Barthel

Alimentación

10

10

10

5

5

5

0

5

5

5

55

10

10

5

10 10

5

10

15

Subir escalones

Desplazamientosilla/cama

Desplazamientos

Manejo del inodoro

Control vesical

Control anal

Baño

Vestirse

Arreglopersonal


u Grado 1 (dependencia moderada): necesita ayudapara hacer una o varias actividades básicas de lavida diaria, al menos una vez al día. Menos de 7 puntos.

Aquellas personas que, sin tener una discapacidadsevera o total para las actividades básicas de la vidadiaria, tienen necesidad de ayuda para realizar tareasdomésticas y/o tienen una discapacidad moderada enáreas de autocuidado, movilidad, alimentación y fun-cionamiento mental básico, se han dividido en dosgrupos:

u Grupo A: personas con discapacidad moderada pa-ra alguna actividad básica de la vida diaria que nonecesitan ayuda diariamente.

u Grupo B: con discapacidad para alguna actividadinstrumental de la vida diaria (movilidad fuera delhogar y tareas domésticas) que no tienen discapa-cidad para ninguna actividad básica.

Así mismo se establece que es prioritario el estable-cimiento del derecho a lo que se ha denominado pro-tección social de la dependencia funcional, la defini-ción de las correspondientes prestaciones de soportea la autonomía y la concreción de los requisitos de ac-ceso, determinando con precisión el sujeto del derecho(la persona dependiente, el cuidador y/o su familia)y los entes responsables de reconocer el derecho, fa-cilitar las prestaciones y de financiarlas, total o par-cialmente.

Sistema de gestión de casos

Consiste en la tipificación de pacientes, valoraciónde la necesidad de cuidados, asignación de recursossociosanitarios, seguimiento y evaluación continua-da. Es un modelo de cuidados centrado en el cliente,evaluado por un equipo interdisciplinario desde unpunto de vista bio-psico-social. En realidad es una me-todología de trabajo que se aplica en el nivel indivi-dual de cada caso.

El Plan Nacional de Alzheimer propone la creación deequipos de soporte sociosanitarios integrados por pro-

fesionales de ambos sectores que puedan de sarrollaresta función en el nivel de área. En cualquier caso, lagestión de casos (case-management) es todavía nove-dosa en España y es necesario profundizar más en ella.

En atención primaria, cuando al censo de poblacióndependiente es alto, debe generarse un programa es-pecífico de atención.

En la atención domiciliaria sería importante evitarque el dependiente acuda al recurso que él precise ocrea precisar, e intentar que el control continuo so-bre él haga que sea el profesional quien lo visite sin es-perar ni su llamada ni la de la familia, en este caso con-sulta a demanda del profesional, no del usuario. Lasactividades que justificarían la figura de la enferme-ría en este proceso se podían resumir en:

u Las actividades con el paciente y cuidadora:


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Imagen 13. Visita domiciliaria

© P

. Nav

arro

Illa

na


– Visita domiciliaria (Ver Imagen 13).– Apoyo al paciente y cuidadora: soporte telefó-

nico. – Actividades de coordinación:

• Otros profesionales. • Niveles asistenciales. • Sectores (servicios sociales).

u Protocolización de actuaciones y unificación de lasmismas (línea editorial general) que sirvan para laformación específica de los profesionales integrantesdel equipo.

Actividades de coordinación

u Actividades de gestión:

– Revisión de censos y listados de pacientes.– Revisión de historias clínicas. – Llamadas telefónicas para concertar citas...

u Reuniones con los miembros del equipo (Ver Ima-gen 14).

u Reuniones con los profesionales del hospital.u Reuniones con otras personas o profesionales

implicados (ayuda a domicilio, asociaciones, ONG’s...).

u Talleres de formación y apoyo a las cuidadoras familiares.

¿Con quién coordinarse?

u EBAP/D. Apoyo.u Hospital.u Servicios sociales-residencias-trabajador/a social salud.u Otros:

– Servicios de urgencias (Ver Imagen 15).– Servicios de emergencias.– Servicios de salud mental.– Servicios de hospitalización domiciliaria.

u Profesionales:


159

Imagen 14. Reunión con los miembros del equipo



160

– Enfermeras comunitarias.– Médicos de familia.– Trabajador/a social salud.– Rehabilitador y fisioterapeuta.– Terapeuta ocupacional.

u Hospital:

– Responsables de enfermería en el hospital:

• Dirección de enfermería.• Jefes de bloque.• Supervisores de planta.

– Responsables de la gestoría de usuarios.– Enfermera responsable del paciente en el hos -

pital.– Servicios sociales/trabajador/a social salud:

• Recursos sociocomunitarios.• Asociaciones.• ONG’s.

– Otros:

• Servicios de urgencias hospitalarios.• Servicios de emergencias (061).• Servicios de salud mental (ESMD).• Hospitalización domiciliaria (UCA...).• Personas/profesionales/servicios implicados

en ayuda a domicilio.

En el Libro Blanco de Atención a las personas en si-tuación de dependencia en España, se concluyen lassiguientes propuestas:

u Garantía de continuidad en los cuidados entre losdiferentes niveles asistenciales sociales y sanitarios.Sólo es posible si se desarrollan estrategias esta-bles de coordinación sociosanitaria que posibilitenatención integral y adecuada utilización de los re-cursos.

u Necesaria creación de órganos, estructuras o ins-trumentos de coordinación que tengan el suficienterespaldo normativo de las Administraciones Pú-blicas.

u Se debe realizar una evaluación exhaustiva de la efi-cacia de los equipos consultores de soporte, co-mo una de las alternativas a tener en cuenta en laimplantación de estrategias de coordinación.

u Promover experiencias piloto en gestión so -ciosanitaria, pilotando diferentes modelos de ges-tión de casos que actualmente se realizan en otrospaíses.

u Avanzar definitivamente en el establecimiento decriterios de sectorización acordes a las necesida-des de intervención sociosanitaria. Es indispensa-ble, por tanto, el diseño de áreas y mapas comu-nes de recursos sociosanitarios.

u Elaborar criterios consensuados y flexibles de orde -nación y utilización de los recursos sociosanitariosdisponibles en el ámbito de actuación correspon-diente estableciendo acuerdos estables sobre:

– Generalización del uso de atención primaria yservicios sociales.

– Creación de circuitos de derivación entre los di-ferentes sistemas y servicios que posibiliten lacontinuidad de los cuidados.

Imagen 15. Servicios de urgencias


– Sistema único de valoración para el acceso a losservicios.

– Elaboración de indicadores de evaluación del sis-tema de coordinación y de los servicios impli-cados.

u La formación de los y las profesionales de la atenciónsociosanitaria requiere la asunción de cambios enlos contenidos curriculares de las diferentes disci-plinas implicadas en la atención a las situaciones dedependencia. Establecer experiencias de formaciónconjunta en las que se incluyan técnicas de traba-jo en equipo y de intervención interdisciplinar.

u En el diseño de los planes de coordinación y aten-ción sociosanitaria se tendrá en cuenta la opiniónde los usuarios/as.

u La calidad de los programas y servicios de atenciónsociosanitaria debe estar vigilada y promovida des-de las Administraciones Públicas (controles obje-tivos de calidad).

u El establecimiento de estándares de calidad para laacreditación de servicios públicos y privados in-cluirán indicadores que garanticen la efectividad delos programas puestos en marcha para la mejora dela asistencia a las personas dependientes.

u Es necesario potenciar un cambio cultural que per-mita la mejora en la interrelación entre profesio-nales de distintas instituciones con el objetivo deofrecer los mejores servicios posibles con los re-cursos de que se dispone.

Gestor de casos

Es evidente que el gestor del caso podría a su vez serel enlace entre la atención primaria y especializadade salud, contando con los apoyos necesarios. Sus ca-racterísticas serían:

u Formaría parte de la comisión sociosanitaria de zo-na y coordinadora de la relación entre serviciossociales, sanitarios, familias, asociaciones…

u Será nombrado en función de las necesidades ma-yores del usuario, colaborando enfermera y traba-jador social.

u El personal adecuado para dirigir este proyecto co-mo eje de coordinación sociosanitaria es, sin du-

da alguna, el de enfermería, para la realizaciónde la escala de valoración y la selección de ubi -cación al nivel adecuado, todo esto acompañadode un cambio en la educación y una pronta dete -cción de fragilidades para retrasar el grado de dependencia.

u Asumir dentro de la enfermería la gestión de la aten-ción domiciliaria como recurso indispensable pa-ra evitar el crack del sistema.

u También en el primer nivel actuar como encarga-do de cuidados y mantenimiento de la indepen-dencia del usuario y derivación a otros profesio-nales que deban actuar puntualmente, o el trasla-do a otro nivel de atención según aumento dedependencia, incluyendo en todo el proceso unaeducación sanitaria constante.

u Por todo ello es fundamental la unificación de lasbases territoriales de los dos sistemas o consejerías.

u El diseño de un mapa único de salud y servicios so-ciales, con ventanilla única.

u Crear un grupo de profesionales multidisciplinardonde se refleje el rol de referencia de cada profe-sión, con competencias de asesoría en este tema.

u La finalidad es conseguir que el abordaje de las problemáticas sociales o sanitarias se realice de for-ma interdisciplinar y globalizadora, cubriendo todoel arco de información, protección, atención, cuida-dos, rehabilitación, inserción y ubicación adecuados.

Si dentro del equipo es la enfermera la encargada se tiene que responsabilizar y ha de asumir el controlde las cronicidades y la derivación a otros profesio-nales de la salud cuando se detectan anomalías quese salen de esos parámetros que controlan las distin-tas tablas de valoración.

Esto representa para la enfermería y para el sistema:

u Economía.u Eficacia.u Calidad.u Asunción de nivel máximo de competencia.u Ahorro al sistema social y sanitario.

Los profesionales de enfermería deben asumir su res-ponsabilidad, defenderla, saber que son el eje en la


161


interrelación sociosanitaria y, por tanto, los más im-portantes en el mantenimiento y continuidad del sistema.

Por ello hay que reconocer y considerar no sólo eco-nómicamente, sino académica y profesionalmente alas enfermeras.

Para poder realizar este programa sería necesario quela administración asumiera desde ya lo siguiente:

u Es crucial potenciar la coordinación entre las con-sejerías implicadas.

u Garantizar que las prestaciones de cobertura socialy sanitaria sean integradas por una única ventanilla.

u La atención tenga continuidad constante en todoslos procesos y los cambios de sanitario a social y vi-ceversa.

u Aumentar la coordinación con las asociaciones dediversos colectivos.

u Asumiendo esta responsabilidad todos los recursosestarán dedicados a prevenir la dependencia y evi-tarla, durante el mayor tiempo posible y que gra-cias a las valoraciones continuas se tenga una con-tinuidad en la asistencia prestada.

Únicamente este tipo de medidas racionalizadorasconseguirán la continuidad del sistema, para ello esnecesario que cada profesional asuma la parcela co-rrespondiente dentro de la sociedad. u


162

Resumen

u Los cambios sociales, demográficos y epidemiológicos de la sociedad actual con un aumento de la esperanza de vida, unadisminución de la natalidad y un progresivo aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas requieren de unas pres-taciones de cuidados que no se limitan tan sólo al ámbito sanitario, ya que los aspectos sociales adquieren un gran significado.

u La separación política/administrativa que se produce en muchos casos entre el ámbito social y el sanitario conduce a un impor-tante problema de coordinación entre ellos, lo que dificulta no únicamente la eficaz y eficiente prestación de la atención, sino ladeseable continuidad de los cuidados y la correcta utilización de los recursos independientemente de donde se encuentren.

u Un sistema integrado, sociosanitario, permite una mejor racionalización de los recursos y una atención de mayor calidad,por lo que se han de contemplar medidas en este sentido, en las que además las enfermeras desempeñan un papel trascen-dental.



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