CONVULSIONES EN EL AREA DE URGENCIAS Dr. José María Sánchez Talavera Año 2.010.

CONVULSIONES EN EL AREA DE URGENCIAS

Dr Joseacute Mariacutea Saacutenchez Talavera

Antildeo 2010

ldquoCon la llamada enfermedad sagrada sucede lo siguiente a mi

parecer esta enfermedad tiene tanta relacioacuten divina como las otras enfermedades no sagradas []El cerebro es el culpable de esta enfermedad

[]Cuando el humor sobrante del cerebro fluye en determinadas arterias pierde el enfermo su voz y le sale espuma de la boca las manos juntas

y agarrotadas los ojosdesencajados los afectados no entienden

nada en algunoscasos incluso se producen defecaciones []

El enfermo pegacon los pies a su alrededor [] Todo esto tiene que

soportar elpaciente cuando el humor friacuteo fluye en la sangre

calienterdquo

Hipoacutecrates (Circa 460 - 375 a C)



Las crisis convulsivas son un suceso limitado en el tiempo en el que se

producen

contracciones musculares a consecuencia de descargas eleacutectricas

anormales en las neuronas cerebrales Jackson las definioacute como una

descarga ocasional

excesiva y desordenada del tejido nervioso

ldquoNo toda convulsioacuten es epilepsia ni toda epilepsia se manifiesta

por convulsiones ldquo

El diagnoacutestico recae fundamentalmente en la descripcioacuten del episodio

por lo que la

recogida de datos debe ser lo maacutes minuciosa posible

Las crisis representan aproximadamente el 1-2 de las urgencias

meacutedicas El 44 de

las atendidas en los Servicios de Urgencias suponen la primera crisis

que aparece en un sujeto

previamente sano

II ETIOLOGIAEn la gran mayoriacutea de los sujetos la causa de la crisis se desconoce si bien haymuchos procesos que pueden producirlas Asiacute se incluyenENFERMEDAD EPILEPTICACAUSAS METABOacuteLICAS hipo e hiperglucemia hipo e hipernatremiahipocalcemia uremia encefalopatiacutea hepaacutetica deacuteficit de piridoxinaVASCULARES como ACVA hemorragia subaracnoidea malformacioacutenarteriovenosa trombosis de senos encefalopatiacutea hipertensivaTRAUMAacuteTICOS Traumatismo craneal agudo cicatriz meningocerebralpostraumaacutetica hematoma subdural o epiduralINFECCIONES como meningitis encefalitis abscesosTOacuteXICOS teofilina simpaticomimeacuteticos (anfetaminas cocaiacutena ) isoniazidaantidepresivos triciacuteclicos estricnina alcohol drogas saturnismo (Pb ) HG COTUMORALANOXTA O HIPOXIAANOMALIAS CROMOSOacuteMICASENFERMEDADES HEREDO-FAMILIARES Neurofibromatosis Enfermedad deSturge- W eber Esclerosis TuberosaFIEBRE Presentaacutendose con cierta frecuencia en los nintildeos las llamadas convulsionesfebriles



III CLASIFICACION

Atendiendo a criterios anatoacutemicos y a las manifestaciones cliacutenicas que

producen las crisis se pueden clasificar en

1 Parciales o focales divididas a su vez en simples complejas y

con

generalizacioacuten secundaria

Las simples se caracterizan porque cursan sin alteracioacuten del nivel de

conciencia

siendo las maacutes frecuentes las de caraacutecter motor seguidas de las

sensitivas

Las crisis parciales complejas cursan desde el inicio con alteracioacuten de

conciencia

siendo la afeccioacuten hernisfeacuterica bilateral pudiendo existir automatismos

y actos complejos del comportamiento muy integrados

Las crisis parciales con generalizacioacuten secundaria suelen dar lugar a

crisis toacutenicocloacutenicas generalizada


2 Generalizadas de diferentes tipos destacando las crisis toacutenico-

cloacutenicas y las

crisis de ausencia o petit mal La alteracioacuten del nivel de conciencia

suele ser el siacutentoma

inicial y la afectacioacuten es bilateral desde el inicio

Las crisis toacutenico-cloacutenicas primarias son raras y suelen ser consecuencia

de la

generalizacioacuten de una crisis focal Son muy estereotipadas con una fase

de contraccioacuten toacutenica seguida de movimientos cloacutenicos y alteraciones

vegetativas acabando con un periodo Postcritico con somnolencia

En cuanto a las crisis de ausencia aparecen en la Infancia y Juventud y

pueden

asociarse a las anteriores cliacutenicamente se caracterizan por un episodio

breve de segundos de disminucioacuten del nivel de conciencia sin aura ni

Periacuteodo Postcriacutetico Pueden confundirse con crisis parciales complejas lo

que lleva a un tratamiento incorrecto

La distincioacuten entre focales y generalizadas es importante ya que las

primeras en un

porcentaje llamativo son secundarias a una enfermedad cerebral

orgaacutenica mientras que las segundas suelen ser idiopaacuteticas yo de origen

metaboacutelico


VALORACION INICIAL DEL PACIENTE

Nos encontramos con un paciente que acude al Servicio de Urgencias por presentar o

haber presentado momentos antes un cuadro convulsivo

IV1 Anamnesis

1048729 Antecedentes Familiares

1048729 Epilepsia conocida previa asiacute como posibles factores desencadenantes ( drogas

alcohol estreacutes abandono de tratamiento anticomicial estiacutemulos lumiacutenicos

procesos infecciosos )

1048729 Enfermedades previas que expliquen la convulsioacuten Caacutencer HTA Diabetes

Mellitus

1048729 Insuficiencia Respiratoria Hepaacutetica

1048729 Traumatismos craneales previos

1048729 Haacutebitos toacutexicos

1048729 Ingesta de faacutermacos Anticolineacutergicos Antidepresivos


Sintomatologiacutea

Descripcioacuten lo maacutes detallada posible de la crisis con forma de

instauracioacuten

presencia o no de aura forma de inicio y progresioacuten asiacute como

presencia o no de

relajacioacuten de esfiacutenteres y descripcioacuten del estado Postcriacutetico

El estatus epileacuteptico es aquella situacioacuten en la que las crisis se

repiten sin

solucioacuten de continuidad El maacutes frecuente es el estatus toacutenico-

cloacutenico que se define

como la presencia de tales convulsiones durante maacutes de 30

min o que se repiten de

forma que impiden la recuperacioacuten completa en el estado

Postcritico


Exploracioacuten Fiacutesica1048729 Toma de constantes baacutesicas FC TA Temperatura y Frecuencia Respiratoria1048729 Estigmas de enfermedades sisteacutemicas1048729 Piel Estigmas de hepatopatiacuteas de venopuncioacuten manchas cafeacute con leche1048729 Exploracioacuten neuroloacutegica Nivel de conciencia y presencia de signos de localidadrigidez de nucaExploracioacuten Complementaria1048729 Glucemia capilar1048729 EKG si se sospecha origen cardiacuteaco1048729 Hematimetriacutea con foacutermula y recuento leucocitario1048729 Bioquiacutemica sanguiacutenea incluyendo glucosa urea creatinina sodio potasio calcio yproteiacutenas totales1048729 Valorar la determinacioacuten de niveles de faacutermacos1048729 Pulsioximetriacutea yo gasometriacutea arterial en caso de estatus epileacuteptico1048729 El uso de la TAC craneal en el manejo Urgente de crisis comicial no estaacute indicadoSiacute debe realizarse en los siguientes supuestos- Estatus convulsivo- Existencia de signos yo siacutentomas de hipertensioacuten intracraneal- Sospecha de proceso neuroquiruacutergico como hemorragia subaracnoideasubdural- Sospecha de infeccioacuten en SNC previamente a la puncioacuten lumbar y paradescartar contraindicaciones de la misma


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe plantearse con los siguientes cuadros

1048729 Siacutencope El llamado Siacutencope convulsivo cursa con contraccioacuten toacutenica sacudidas

cloacutenicas de extremidades e incluso incontinencia vesical pero a diferencia de la crisis

comicial las convulsiones son maacutes breves los desencadenantes y los siacutentomas propios

preliminares vegetativos acompantildeantes ( sudoracioacuten palidez ) y la recuperacioacuten es

raacutepida propia de un siacutencope

1048729 Trastorno disociativo (de conversioacuten) Asiacute en la crisis de ansiedad se percibe

tiacutepicamente un cuadro hiperventilatorio con gran nerviosismo y parestesias y

fasciculaciones secundarias a alcalosis respiratoria en zonas distales de extremidades y

peri bucales

1048729 Discinesias agudas

1048729 Siacutendrome extrapiramidal Con antecedentes por lo general de toma de alguacuten

neuroleacuteptico y que cursa con rigideces y movimientos claramente diferentes de la

crisis comicial


ACTITUD TERAPEUTICA

Si se presencia una crisis toacutenico-cloacutenica la actitud a tomar es la que a continuacioacuten

se describe

1 Evitar auto lesiones en el Paciente Se colocaraacute un Guedel para evitar que se

muerda la lengua sin demasiada violencia Si no se dispone de Guedel es preferible

no forzar la colocacioacuten de otro objeto en la boca

2 Colocar la cabeza del paciente (y al naciente mismo) hacia un lado para evitar la

broncoaspiracioacuten La mayor parte de las crisis son autolimitadas y no es necesario

abortarlas con medicacioacuten esto se haraacute en el Centro Hospitalario en caso de

estatus convulsivo


ACTITUD TERAPEUTICA


se describe







estatus convulsivo


ACTITUD TERAPEUTICA

3 Administracioacuten de 02 al 50 con mascarilla preferiblemente con bolsa de reservorio(100) garantizando una viacutea aeacuterea permeable4 Canalizar viacutea venosa con suero fisioloacutegico No deberaacuten utilizarse solucionesglucosadas por su efecto nocivo en cerebros sufrimiento y porque en ellas precipitan la difenilhidantoiacutena y el diazepam5 Otras medidas previas al aborto de la crisis Tiamina (Benerva 1048729) 1 amp IM de I00 mg obligada en pacientes con etilismo croacutenico o desnutricioacuten y para evitar la aparicioacuten de Encefalopatiacutea de Wernicke Valorar la administracioacuten conjunta de sulfato de Mg (amp de l0 cc con l5gr) a dosis de 2gr IV seguidos de 5 gr en las siguientes 8 horas y otros 5 gr en las siguientes 16 horas Las dosis deben diluirse al 50ldquoSi en medio asistencial la crisis no se limita en 2 minutos se iniciaraacute el tratamientofarmacoloacutegico para inducir su remisioacutenrdquo


Se seguiraacute un proceso escalonado1 BENZODIACEPINASSon el faacutermaco de eleccioacuten en el tratamiento de las crisis Se utilizaraacute diazepam o Midazolam en las pautas descritas en el punto VII2 LIDOCAINAAlternativa a las anteriores en caso de contraindicacioacuten o bien el siguiente escaloacuten terapeacuteutico 3 FENITOIacuteNAsiguiente escaloacuten terapeacuteutico y siempre bajo monitorizacioacuten EKG por sus efectos secundarios4 BARBITUacuteRICOS Y RELAJANTES MUSCULARESexigen la intubacioacuten endotraqueal del paciente debiendo reservarse para el estatus convulsivo refractarioEn el estado Postcritico se asegura la viacutea al paciente tanto aeacuterea como venosa con un suero fisioloacutegico y se le coloca en decuacutebito lateral en la posicioacuten de seguridad


Existen unos criterios de derivacioacuten hospitalaria que son1048729 Todo paciente que presente una primera crisis comicial1048729 Factor desencadenante no aclarado o que precise hospitalizacioacuten por siacute mismo1048729 En el epileacuteptico conocido- Crisis atiacutepica- Crisis repetidas- Lesiones traumaacuteticas graves en el curso de la crisis- Estatus convulsivo- Circunstancias asociadas (embarazo dificultad respiratoria )

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ldquoCon la llamada enfermedad sagrada sucede lo siguiente a mi

parecer esta enfermedad tiene tanta relacioacuten divina como las otras enfermedades no sagradas []El cerebro es el culpable de esta enfermedad

[]Cuando el humor sobrante del cerebro fluye en determinadas arterias pierde el enfermo su voz y le sale espuma de la boca las manos juntas

y agarrotadas los ojosdesencajados los afectados no entienden

nada en algunoscasos incluso se producen defecaciones []

El enfermo pegacon los pies a su alrededor [] Todo esto tiene que

soportar elpaciente cuando el humor friacuteo fluye en la sangre

calienterdquo

Hipoacutecrates (Circa 460 - 375 a C)




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