Controversias en Cirugía - Gastrocol
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Controversias en Cirugía
13:40-14:00 Manejo abdomen abierto…………………………….Dr. Alfredo Constain14:00-14:20 Fast-track en cirugía Colorrectal…….….………….Dr. Jaime Escobar14:20-14:40 Tumores Neuroendocrinos……………………………Dra. María Teresa Galiano 14:40-15:00 Enfoque de la Colitis Ulcerativa Emergente…..Dr. Fabián Juliao
DR. ALEJANDRO MORENOCirujano General - Departamento de Cirugía Universidad de Antioquia
PRESIDENTE
Manejo abdomen abierto
Dr. Alfredo ConstainCirujano Intensivista Clínica SOMAHospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Alfredo Constaín FrancoUnidad de Trauma-HPTU Dpto. Cirugía U de A
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
• Abdomen abierto.
• Reintervención planeada
• Reintervención a demanda
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29
MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79–109
“ Las indicaciones generalmente aceptadas, paralaparostomía o relaparotomía planeada incluyencasos en los cuales no se puede obtener unadecuado control de la fuente, el control o elreestablecimiento de la continuidad de unavíscera hueca no puede ser realizada en formasegura, y una isquemia intestinal requiere unasegunda mirada para asegurar la viabilidadintestinal ”
MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Van Ruler O., JAMA 2007;298:865-873
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
MÉTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Surg Clin N Am 2012;92:243-257
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTOWaibel BH. Rotondo MF, Crit Care Med 2010;38:S421-S430
Protocolo Medellín-HPTU
1. LAPAROSTOMÍA CON DOBLE BOLSA:ü Bolsa libre en cavidadü Segunda bolsa fija a aponeurosisü > Microperforaciones en las dos bolsas
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Protocolo Medellín-HPTU
2. REINTERVENCIONES A DEMANDA
ü Reintervención planeada solo si:> No localización de la lesión> Necesidad de segunda mirada> Luego de Cirugía de control de daños
ü Se recomiendan reintervenciones a demanda
* SIEMPRE CONSIDERAR CERRAR CAVIDAD
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Protocolo Medellín-HPTU
3.CIERRE DE BOLSA DE LAPAROSTOMÍA PREVIA:ü Posible necesidad de nuevas reintervencionesü Imposibilidad de cierre
Dic 13 Dic 15
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Protocolo Medellín-HPTU
4.USO DE SUCCIÓN NEGATIVAv INSTALACIÓN EN LA CAMA DEL PACIENTE
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Protocolo Medellín-HPTU
Controversias:¿Por qué sistema de succión negativa?
üMejora irrigación a la heridaü Posible disminución en retracción de tejido
üCierre de cavidad más rápidoSuliburk JW et al J Trauma 2003;55:1155-1160Batacchi A et al Critical Care 2009;13:R194
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
Controversias:¿Por qué sistema de succión negativa?
üMejor control de los drenajes
üMenor necesidad de curaciones
üDisminuye costos
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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:üLaparostomía de bolsa con succión negativa
BOGOTA-VACVon Rüden C et al Eur J. Trauma Emerg Surg 2008;6:582-586
üPlicatura central de mallaPetersson U et al. World J Surg. 2007;31:2133-2137
ü Esponja industrial – DrenesGrupo de Cirugía C. San Ignacio. Congreso ACC 2008
üFixomul® transparente: cobertorüFixomul® blanco:fijación y tracciónüDoble bolsa de Viaflex microfenestrada
Unidad de Trauma-Clínica de heridas HPTU 2008
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SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:üLaparostomía con doble bolsa microfenestrada (apo.)ü Espuma penta de alta densidadü Sondas de Nelaton 14-16Fü Aseguramiento de espuma y tracción con Fixomul® bl. ü Sello con Fixomul® transparenteü Succión de pared 40-80 (riesgo sangrado)ü Revisión c/24h y a necesidad por Clínica de heridasü Seguimiento permanente Enfermería y Cirugíaü Reparcheo de fugas a necesidadü Irrigación (guía Institucional)ü Cambio a necesidad, mínimo una vez semana
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Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:ü Recambios a necesidad o semanal
ü Seguimiento fotográfico y registro en HCE
ü Evaluar posibilidad de cierre en cada recambio
ü Cambio a malla fija a aponeurosis
ü Plicatura progresiva de bolsa o mallav En la cama del paciente
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:üRecambios a necesidad o semanal
üSeguimiento fotográfico y registro en HCE
üEvaluar posibilidad de cierre en cada recambio
üCambio a malla fija a aponeurosis (Quirófano)
üPlicatura progresiva de bolsa o mallav En la cama del paciente
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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Ene 13 Ene 16 Feb 3
Feb 3 Feb 8
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
SUCCIÓN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:
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SERVICIO CLÍNICA DE HERIDASMANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
Controversias:¿Por qué cambio a malla?ü mayor riesgo de evisceración
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
Controversias:¿Por qué cambio a malla?
ü mejor plicatura y afrontamiento progresivo
Ene 16 Ene 19 Ene 21 Feb 3 Feb 9 Feb 24
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
5. PLICATURA EN CAMA DEL PACIENTE
Enero 20 Febrero 3
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
6. CIERRE DE CAVIDAD ABDOMINAL:üReevaluación permanente de opción de cierre
üCierre primario o con colgajos locales
üColgajos con malla corrigiendo defectos laterales
üÚltima opción malla, ojalá siempre tejido interpuesto
üRiesgo de infección- piel abierta- curación especial
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
Controversias:¿Por qué colgajos y no mallas?ü Riesgo de reacción a cuerpo extrañoü Riesgo de fístulas
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:
ü Técnica clásica de Ramírez
ü Técnica modificada
ü “Open Book”
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez
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Ramirez, O. et al ,Plas Reconstr Surg, 1990;86:519–526
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez
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Ramirez, O. , Clin Plas Surg , 2006;33:241-246
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica clásica de Ramírez
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Nguyen, V. . Clin Plas Surg,2006;33:247-257
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica de Ramírez modificada
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica de Ramírez modificada
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Jerknigan TW, et al,Ann Surg 2003;238:
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:üTécnica de Ramírez modificada
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Shestak KC, et al,Plat Reconstr Surg 2000;105:731-738
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
.
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
.
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DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
.
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DeFranzo AJ, et al. Ann Plast Surg 1996;37:18-23.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
.
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
.
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Ennis LE, et al. Am Surg 2003;37:18-23.
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
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Kushimoto S et al. ,World J Surg , 2007;31:2-8
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:ü“Open book”
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
ü“Open book”
.
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
REINTERVENCIÓN LUEGO DE CIERRE CON M.C.:
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Feb 9 Feb 16 Feb 16
Mar 23 Abr 9 Abr 22 May 11
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:MANEJO DE PROTOCOLO AVANZADO:ü3 Meses de tratamiento para el cierre finalü6 Instalaciones de VACü11 Curaciones especiales: 4 intrahospitalarias
7 ambulatorias
<6 VAC Grande, c/u 270.000. en total: $1´620.000<11 Aplicación de tratamiento grado 1:
c/u $ 50.500 total: $ 555.500 .Total del manejo avanzado de la herida: 2´175.500.
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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:MANEJO CONVENCIONAL DE HERIDAS:
ü1 curación mayor al día por 20 díasc/u $19.000, total: $380.000
ü1 curación al día durante 5 meses, mas los 10 días del mes anterior, total: $3´040.000 SIN APOSITOS
üTotal del manejo tradicional de la herida: $ 3´713.220
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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU:RESULTADO FINAL:
ü Manejo tradicional: $ 3´713.220
ü Manejo avanzado de herida: $ 2´175.500.
ü Diferencia: $ 1´537.720 + Apósitos
VALOR AGREGADO: MENOR TIEMPO DE CICATRIZACIÓN (3 MESES)
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Informe Institucional Clínica de heridas-HPTU, 2010
MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
TÉCNICAS DE MOVILIZACIÓN DE COMPONENTES:Base de datos actual (1º Oct. 2009- 31 Oct. 2011)
ü 127 pacientes con sistema vacum HPTUü 19 paciente con “Open book”ü 1 “Open book” + malla anteriorü 1 separación de componentes clásicaü 1 separación de componentes modificadaü 1 mixto: “Open book” + modificada (c/lado)ü 2 componentes + malla lateral
ü 7 complicaciones ( 2 sangrado 5 infección)
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
CONCLUSIONES:üIndicación para abdomen abiertoüDoble bolsa microfenestrada fija a aponeurosisüReintervenciones a demandaüCierre precozüUso de sistema de succión negativa HPTUüCierre primario o con colgajosüCierre con colgajo central y malla lateral üMalla como última opción: liviana, (?)
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MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
Protocolo Medellín-HPTU
Fast-track en Cirugía Colorrectal
Dr. Jaime Escobar CardonaCirugía General U de AColoproctólogo UMNG-HMCColoproctólogo Hospital San Vicente Paúl-Hospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia
Tumores Neuroendocrinos
Dra. María Teresa Galiano de SanchézPresidenta Asociación Colombiana de Gastroenterología Sección de Gastroenterología - Endoscopia DigestivaUnidad de Intestino Delgado - Clínica de MarlyBogotá, Colombia
Tumores Neuroendocrinos en Intestino Delgado
CLINICA DE MARLYBogotá Colombia
María Teresa Galiano de Sánchez, M.D., F.A.G.A.Sección de Gastroenterología - Endoscopia Digestiva
Unidad de Intestino Delgado
Tumores Neuroendocrinos (NETs) del Intestino Delgado
• Los tumores neuronedocrinos son neoplasias derivadasde las células enterocromafines o células de Kulchitsky,difusamente distribuidas por el cuerpo.
• Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados delyeyuno, íleon y apéndice son también conocidos comotumores carcinoides del intestino medio.
• Los NETs del intestino medio son los que se asocian conmayor frecuencia al clásico síndrome carcinoide
Iniciacion
Celulas neuroendocrinas
normales
Hiperplasia
Inactivacion del MEN1, VHL, NF1, TSC1, TSC2
Activacion de RET (MESN2)
Transformación y Proliferación
Hiperplasia
Displasia Tumor bien diferenciado
TGF, bFGF, VEGF, NGFInactivación MEN1