ESTENOSIS AORTICA RIESGO MODERADO

CIRUGIA

Dr. Alberto Forteza. Hospital 12 de Octubre. Madrid

Qué es riesgo moderado. Escalas de riesgo

Resultados de cirugía vs TAVI

Qué dicen las Guías clínicas

Cambio de paradigmas

Qué dice la “Etica médica”

Riesgo de mortalidad 30 d.

INOPERABLE > 50% o morbilidad irreversible

ALTO RIESGO > 15% (STS > 15, ES > 15 o de una a dos comorbilidades: ao porcelana, disfuncion VD, radioterapia previa, CABG previo, HTTP severa, cirrosis, insuficiencia pulmonar)

RIESGO MODERADO STS 4 – 8 ( Partner IIa)STS 3 – 10 (SURTAVI)

Escalas de riesgo

Mujer 68 años, 70 Kg, 175 cmEao severa. FE 55%. NYHA IINo FRNo cirugías previasNo otros procedimientos

STS Adult Cardiac surgery database (2006-2010)

Escalas de riesgo

Escalas de riesgo

Cual es el riesgo quirúrgico real ?

La mayoría de pacientes que se intervienen tienen un “riesgo moderado”

Muy cuidadosos en decidir sin incluir este grupo de pacientes en protocolos TAVI

Qué es riesgo moderado. Escalas de riesgo

Resultados con cirugía

Qué dicen las Guías clínicas

Cambio de paradigmas

Qué dice la “Etica médica”

Sustitución valvular aórtica. Cleveland Clinic

Sustitución valvular aórtica. Cleveland Clinic

Mortalidad 0,4 %

Sustitución valvular aórtica. Cleveland Clinic

ACV 0,9 %

n Acceso Edad ES Mortal ACV

1.639 *M 67 2,9 2,7 Innovations (Phila) 2014;9(2):104-10

479 *M 67 6,6 0,4 Eur J Cardiothorac surg 2014, Mar

1.572 C 70 11,2 2,3 Eur J Cardiothorac surg 2014, Mar

406 *M 69 6,1 1,2 1,6 JTCS 2013, Sept

Mortalidad y ACV < 2% con cirugía convencional

Sustitución valvular aórtica convencional

SVAO aislada y ACV

ACV

Metaanálisis con 48 estudios observacionales (13.216 pacientes > 80 años) 2,4 %

STS national database (> 67.000 ) 1,5 %

Cardiac Surgery, Jhon W.Kirklin, second edition 1993 < 1%

Qué es riesgo moderado. Escalas de riesgo

Resultados con TAVI

Qué dicen las Guías clínicas

Cambio de paradigmas

Qué dice la “Etica médica”

Mortalidad 30d. 7-9%Mortalidad seguim. 15 – 20%ACV 3%AIT 2%MP 5-17%Vascular 7-14%Iao 50%Iao mod-grave 4-8%

Seguimiento medio de 244 días , MEDIO PLAZO ?

Edwards. Registros

6.897 23 14 9,5 24,7 2,6 5,4

Core valve. Registros

2.036 22,4 8,08 21,5 3,5 18,7

STACCATO TRIAL

> 75 años, bajo riesgo. TAVI transapical vs SVAo (70 pacientes)

FIN PREMATURO

Exceso de eventos en el grupo TAVI vs SVAo

35 % vs 8 %

INCIDENCIA DE ACV EN TAVI

Alta incidencia de ACV 3-5 % vs 1.5% (STS, 67.000 ptes)

Eltchaninoff H,; FRANCE Registry Investigators. Transcatheter aortic valve implanta- tion: early results of the

FRANCE (FRench Aortic National CoreValve and Edwards) registry. Eur Heart J. 2011;32:191–197.

Gilard M, et al; FRANCE 2 Investigators. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-risk

patients. N Engl J Med. 2012;366:1705–1715.

Thomas M, One-year outcomes of cohort 1 in the Edwards SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome(SOURCE) registry: the European reg- istry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards

SAPIEN valve. Circulation. 2011;124:425–433.

Bosmans JM, Belgian TAVI Registry Participants. Procedural, 30-day and one year outcome following CoreValve orEdwards trans- catheter aortic valve implantation: results of the Belgian national registry. Interact Cardiovasc Thorac

Surg. 2011;12:762–767.

Stortecky S, Cerebrovascular accidents complicating transcatheter aortic valve im- plantation: frequency, timing

and impact on outcomes. EuroIntervention. 2012;8:62–70.

INCIDENCIA DE COMPLICACIONES VASCULARES EN TAVI

Alta incidencia de complicaciones vasculares 11 -33 %

Leon MB, Smith CR, Mack M, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosisin patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597–1607.Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in

high-risk pa- tients. N Engl J Med. 2011;364:2187–2198.

Thomas M, Schymik G, Walther T, Himbert D, Lefèvre T, Treede H, Eggebrecht H, Rubino P, Michev I, Lange R, Anderson WN, Wendler O. Thirty-day results of the SAPIEN aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) Registry: A European

registry of transcatheter aor- tic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve. Circulation. 2010;122:62–69.Linke A, Gerckens U, Wenaweser P, Tamburino C, Bosmans J, Breckerand S, Bauernschmitt R. Treatment of high riskaortic stenosis patients with transcatheter medtronic corevalve implantation: results form the international multi-

center advance study. J Am Coll Cardiol. 2012;59:8XXX.

Mussardo M, Latib A, Chieffo A, et al. Periprocedural and short-term outcomes of transfemoral transcatheter aorticvalve implantation with the Sapien XT as compared with the Edwards Sapien valve. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:743–750.Van Mieghem NM, Tchetche D, Chieffo A, et al. Incidence, predictors, and implications of access site complications with

transfemoral transcath- eter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2012;110:1361–1367.

INCIDENCIA DE ALTERACIONES EN LA CONDUCCION

Alta incidencia de marcapasos 3.5% - 22 %

Aunque sólo un estudio de 4 realizados, demostró peor pronóstico y aumento de la mortalidad en los pacientes con MP, la EVIDENCIA ES CLARA en que tiene un EFECTO NEGATIVO SOBRE LA FUNCION VENTRICULAR Y LA CLASE FUNCIONAL DEL PACIENTE

3.5% * PARTNER Cohort B trial

22% * Corevalve US Pivotal extreme risk iliofemoral study

INCIDENCIA DE DISFUNCION DE LA PROTESIS

Alta incidencia de disfunción 15 % Iao III-IV

Moat NE, Ludman P, de Belder MA, et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation in high-riskpatients with severe aortic stenosis: the U.K. TAVI (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation) Registry. J Am

Coll Cardiol. 2011;58:2130–2138.

Gilard M, Eltchaninoff H, Iung B, et al; FRANCE 2 Investigators. Registry of transcatheter aortic-valve implantation in high-

risk patients. N Engl J Med. 2012;366:1705–1715.

Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al; PARTNER Trial Investigators. Two-year outcomes after transcatheter or surgicalaortic-valve replace- ment. N Engl J Med. 2012;366:1686–1695.

Tamburino C, Capodanno D, Ramondo A, et al. Incidence and predictors of early and late mortality after transcatheter

aortic valve implantation in 663 patients with severe aortic stenosis. Circulation. 2011;123:299–308.

TAVI vs SVAo

50 – 75 % vs 1-2 %

Insuficiencia aórtica

Mortalidad 4 – 7 % 1

Mortalidad 1 año 20-25 1

ACV 6,7 % (10 % al año) 1

IAo 50 – 75 % 4

Iao > II 10 – 20 % 2,3

Vascular 11-16 % 1,5

1.Leon MB, PARTNER Trial Investigators, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic

stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597–607.

2.Genereux P et al. Par- avalvular leak after transcatheter aortic valve replacement: the new achilles’ heel? A comprehensive review of the literature. J Am Coll Cardiol. 2013;61: 1125–36.

3. Athappan G et al. Incidence, predictors, and outcomes of aortic regurgitation after transcatheter

aortic valve replacement: meta-analysis and systematic review of literature. J Am Coll Cardiol.

2013;61:1585–95.4. Nietlispach F et al. An embolic deflection device for aortic valve interventions. JACC Cardiovasc Interv.

2010;3:1133–8.5.Smith CR et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J

Med. 2011;364:2187–98.

Qué es riesgo moderado. Escalas de riesgo

Resultados de cirugía vs TAVI

Qué dicen las Guías clínicas

Cambio de paradigmas

Qué dice la “Etica médica”

SURTAVI

PARTNER II

El tratamiento de elección y el estándar en la estenosis aórtica en pacientes con riesgo moderado es la CIRUGIA

En el momento actual, dada la alta tasa de complicaciones es inaceptable ampliar las indicaciones al grupo de pacientes de riesgo intermedio

Qué es riesgo moderado. Escalas de riesgo

Resultados de cirugía vs TAVI

Ensayos clínicos: SURTAVI, PARTNER II

Qué dicen las Guías clínicas

Cambio de paradigmas

Qué dice la “Etica médica”

LA DURABILIDAD EN UNA BIOPROTESIS ES IMPORTANTE

Múltiples valve in valve ??Reoperaciones muy complejas

ACV, DETERMINANTE CLAVE EN LA INDICACION QUIRURGICA

caballo de batalla en contra de la qx. Coronaria vs stent en múltiples ensayos, incluído el SYNTAXEn TAVI, mayor tolerancia a ACV ???????

EL LEAK PERIPROTESICO = FRACASO DE LA TECNICAEn TAVI, mayor tolerancia a leaks ???????

CUANTO MENOS STENT, MEJOR ES LA PROTESIS

Mortalidad ≈ 1%ACV ≈ 1%Durabilidad > 70% a 15 añosNo complicaciones vascularesMP < 4 %Leak < 1%

Mortalidad x 3-4ACV x 2-3Durabilidad ??????complicaciones vasculares 11-16%MP x 4 -8Iao > II x 10 -20

Muchas gracias