Estenosis aórtica severa sintomática. TAVI: A FAVOR
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Transcript of Estenosis aórtica severa sintomática. TAVI: A FAVOR
Carmen Olmos Blanco
Septiembre de 2013
Estenosis aórtica severa sintomática.
TAVI: A FAVOR
Eur Heart J 2003; 24, 1244-53
Estenosis Aórtica
Estenosis Aórtica
• En pacientes con estenosis aórtica, la supervivencia una vez que aparecen los síntomas es del 50% a los 2 años y del 20% a los 5 años.
Chest 1998;113:1109-14 Circulation 1968;38:61-7
Lancet 2006; 368, 2005-11
Estenosis Aórtica
Estenosis aórtica: SVA
J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135: 308-15
Eur Heart J 2005; 26, 2714-20
Estenosis aórtica
Estenosis aórtica
Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:953-7.
Estenosis aórtica
• La sustitución valvular aórtica es el tratamiento de referencia en la actualidad para los pacientes con estenosis aórtica severa.
• Y es un buen tratamiento. Pero… • Más de un 30% de pacientes no son intervenidos.
• A nadie le gustan las cirugías, ¡y menos la cirugía cardiaca!
“TAVI is now the standard of care for extremely high risk or ‘inoperable’ patients and is a valid alternative to surgery for selected high-risk but ‘operable’ patients with symptomatic aortic stenosis.”
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400
Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496
Indicaciones de la SVA
Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496
Indicaciones para TAVI
Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496
Contraindicaciones de TAVI
Eur Heart J 2012; 33, 2451–2496
Modelos de TAVI disponibles
Piazza N. ESC 2013
Historia de la TAVI
Pasado, presente y futuro…
Primeros estudios
El estudio PARTNER
Registro ADVANCE
EuroPCR 2013
• EuroScore 19 ± 12
• Seguimiento de 1 año
Registro ADVANCE
EuroPCR 2013
EuroPCR 2013
Circulation 2011;124:425-433
Registro SOURCE
Registro SOURCE
Circulation 2011;124:425-433
Situación actual de la TAVI
• 80.000 procedimientos.
• Registros: Source, Advance, UK TAVI, FRANCE 2…
• Mortalidad a los 30 días 5-7%
• Mortalidad a 1 año 20%
• Complicaciones vasculares 12%
• Ictus 3-6%
• Necesidad de marcapasos 3-12% (Edwards)
15-30% (Corevalve)
• Insuficiencia perivalvular 7-15% • Predictor de mortalidad incluso si es leve
Futuro: SURTAVI
Futuro: PARTNER 2
BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO
BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO
SVA
BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO
PARTNER 2 SURTAVI SVA
BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO
TAVI SVA PARTNER 2 SURTAVI
BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO
TAVI TAVI SVA PARTNER 2 SURTAVI
Y en pacientes de riesgo intermedio…
¿Hay alguna evidencia?
J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51
J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51
J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51
J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7
J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7
J Am Coll Cardiol 2012;59:280–7
J Am Coll Cardiol Intv 2013; 6:443–51
European Heart Journal 2013; 34: 1894–1905
European Heart Journal 2013; 34: 1894–1905
European Heart Journal 2013; 34: 1894–1905
¿Sabemos algo de la durabilidad?
Dr. Ross, 1982
“Undoubtedly, valve durability emerges as the most persistent criticism of biological valves. However, we have come to recognize that failure or degeneration in a biologic valve is a slowly progressive process. This means that there is adequate warning and plenty of time for a safe, planned second operation.
The message I am trying to deliver is that we should not be deflected by the mechanical valve proponents into believing that valve durability is the key factor keeping patients alive. The fact that the valve is fine, after the patient is dead, is of little interest to anyone but the manufactures. It is imperative that we remember that valve safety ranks more importantly than durability when related to the clinical scene”.
J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75
J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75
J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75
J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75
J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9
J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9
J Am Coll Cardiol 2013;61:413–9
BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO
TAVI TAVI SVA PARTNER 2 SURTAVI
BAJO RIESGO ALTO RIESGO INOPERABLES RIESGO INTERMEDIO
TAVI TAVI SVA
Futilidad
PARTNER 2 SURTAVI
Comorbilidad cardiaca y/o no cardiaca demasiado importante, con un riesgo elevado de mortalidad en los próximos 12 meses.
Alto riesgo Fragilidad
Potenciales beneficios
Anatomía adecuada
TAVI
La prioridad: disminuir las complicaciones
Menor tamaño de los dispositivos
TAVI
Complicaciones vasculares Insuficiencia paravalvular
Ictus
Nuevos modelos Correcta valoración anatómica
Dispositivos de protección de embolias
Nuevos abordajes
Curva de aprendizaje
La curva de aprendizaje
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400
Evolución de las válvulas
JACC Cardiovasc Interv 2012;5:578–81
Insuficiencia paravalvular
Prevención de ictus
¿Qué se debe mejorar?
Selección adecuada de los pacientes:
• Elevada mortalidad de causa no cardiaca.
• Identificación de predictores de mal pronóstico.
Coste
Predictores de mal pronóstico
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400
J Am Coll Cardiol 2012;60:1864–75
European Heart Journal 2013; 34: 684–92
Coste efectividad
PARTNER IB
•TAVI:
• 78542 dólares por hospitalización; 106076 dólares al año.
• Aproximadamente 50000 dólares más caro que tto médico.
• Mejor calidad de vida:
• Incremento del ratio coste-efectividad:
• 50212 dólares por año de vida ganado.
• 61889 dólares por QALY.
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400
Coste efectividad
PARTNER IA
•TAVI:
• 71955 dólares por hospitalización; 94206 dólares al año.
• Coste similar a la cirugía convencional
• Pequeño beneficio en.
• Años de vida ganados: 0.065 (IC 95%: 0.011 – 0.125).
• QALYs: 0.068 (IC 95%: 0.017 – 0.123).
En un 75% de los casos de TAVI transfemoral, el coste es menor de 50000 dólares por QALY.
Eur Heart J 2012; 33, 2388–2400
Conclusiones
• Tecnica con indicaciones claras en el momento actual y con perspectivas de crecimiento.
• Los avances tecnicos y la experiencia han mejorado la aplicabilidad, la seguridad y los resultados del procedimiento.
• Una correcta selección de los pacientes es esencial.
• En un futuro cercano se extenderá su uso a pacientes de menor riesgo quirúrgico.