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7/23/2019 Control Vertical en Pacientes en Crecimiento 1309839185 Phpapp02 110704231526 Phpapp02

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Control vertical en pacientes en crecimiento.

Resumen

Todo tratamiento de ortodoncia debe tener como sustento una filosofia de diagnostico. En la actualidad

resulta facil lograr resultados esteticos en cuanto a alinear dientes, cerrar espacios etc, pero es

tremendamente importante no perder de vista los objetivos de tratamiento , que permiten alcanzar una

ortodoncia seria, critica, analitica basada en la filosofia que nuestros maestros nos mostraron y a la cual

adherimos. Para el Dr Roth, la clave es conseguir una oclusion funcional, en la que los dientes se

encuentran en armonia con las articulaciones. En este sentido cobra real importancia conocer de que

manera, y con que herramientas terapeuticas logramos alcanzarla .El control vertical es sin duda una de

ellas, y cobra protagonismo en aquellos pacientes en los que por su edad nos permiten, modificar ciertos

aspectos de su creciminto, mejorando las condiciones para alcanzar con !ito la respuesta mandibular

deseada.

"ummary

#n orthodontic treatment should be supported by a philosophy of diagnosis. Today it is easy to achieveaesthetic results in terms of aligning teeth, close spaces etc, but it is e!tremely important not to lose sight

of the goals of treatment, so as to achieve a serious, critical, analytical, orthodontic, based on the

philosophy that our teachers sho$ed us and $hich $e adhere. To Dr. Roth, the %ey is to get a functional

occlusion, in $hich the teeth are in harmony $ith the joints. &t is important to %no$ ho$, and $ith $hich

therapeutic tools $e achieve it. The vertical control is certainly one of them, and ta%es center stage in

those patients $hose age allo$ us to modify certain aspects of their gro$th, improving the conditions for

successful mandibular desired response.

En el análisis de la armonía facial, el requisito mas importante es tener una dimensión

vertical adecuada. Cada vez que el tercio inferior de la cara en el paciente adulto, sea

mayor a 70 mm. habrá un problema vertical, recordemos que el labio superior mide mm, y el inferior !!, lo que suma "" mm, de aquí se deduce que si presenta un tercio

inferior de 70 mm o mas es muy probable que haya incompetencia labial, y requiera

tratamiento. #ambi$n se analiza la curvatura del labio superior, la cual debe ser

cóncava en casi toda su e%tensión. &n labio superior ideal, en su parte más superior

'pró%imo al punto (n), tiende a irse li*eramente hacia atrás apro%imadamente + mm,

para lue*o inclinarse suavemente hacia adelante hasta el punto labial superior 'i*.-).

'g. (. Trecio inferior armonico



El patron vertical de la cara puede ser dia*nosticado antes de la reupcion de los

primeros molares permanentes, midiendo y comparando el tercio medio y el inferior de

la cara.Cuando a los a/os el tercio inferior supera el tercio medio es determinante de

patron vertical aumentado.

E%iste una enorme evidencia que muestra que el 0 de las clases 11 son de ori*envertical.

2enominamos control vertical a una variedad de maniobras terap$uticas destinadas a

corre*ir las clases 11, de tipo vertical, y ciertas mordidas abiertas.

El 2r (chudy en -3"! escribió, 45a mandíbula es el principal componente de la

morfolo*ía facial, sin embar*o su crecimiento, no determina su posición final, sino que

depende en *ran medida del crecimiento vertical del ma%ilar superior6, ese es el desafío

del control vertical en pacientes en crecimiento, esta es sin duda una herramienta que

permite solucionar el problema dentario, corri*iendo la posición de las basesesqueletales y devolviendo la armonía al rostro. 5as mordidas abiertas de ori*en

esqueletal provocan problemas funcionales y est$ticos importantes por lo que es

necesario reconocerlas y tratarlas en el momento oportuno.

(i se consi*ue controlar el crecimiento vertical, será posible solucionar muchos de los

problemas horizontales ya que ambos están íntimamente li*ados. ' Creemore, -3"7)

1ndicaciones clínicas de control vertical8

1) Clases 11 verticales, particularmente en pacientes malos crecedores.' dólicos,con rama corta, e9e facial abierto)

2) Clases 11 donde este contraindicada la retrusion del labio superior. 'hay over9et,

pero no se puede solucionar con retrusión de los incisivos superiores, porqueel labio superior esta al limite o por detrás de la norma con respecto a (n.

3) :ordidas abiertas esqueletales.



5os pacientes que requieren control vertical presentan ciertas características comunes:

a) Cierre labial forzado, lo que trae hiperactividad de la musculatura elevadora,

dolores de cabeza, e inestabilidad de las posiciones dentarias. El cierre labial es

determinante de la posición de los incisivos.

b) :entón retruido.

c) #ercio inferior aumentado

d) alta de surco mentolabial ' provocado por el aumento vertical del tercio

inferior)

e) ;espiración bucal.

rente a una clase 11, por d$ficit mandibular, es decir lo que se conoce como clase 11

sa*ital o verdadera, se puede redireccionar el crecimiento pero poco se puede

hacer sobre su ma*nitud. (i el crecimiento vertical dentoalveolar de la re*ión molar

puede ser controlado, las condiciones desfavorables de un paciente con patrón de

crecimiento de clase 11 pueden ser minimizadas. El crecimiento dentoalveolar de la

re*ión posterior de la ma%ila es el mas fácil de controlar.

5a mayoría de los cambios son dentoalveolares, los cambios esqueletales son

convenientes que se efect<en cuando hay mayor crecimiento, 'pic prepuberal) y en

las ni/as es cuando erupcionan los premolares. Cualquier medida terap$utica que

pueda frenar el crecimiento vertical dentoalveolar va a redireccionar el crecimiento

mandibular, y así se conse*uirá cerrar el e9e facial, disminuyendo el problema

vertical, y permitiendo que el mentón alcance una posición mas orto*natica. Esta

modificación de la dirección de crecimiento mandibular, se ve mas afectada cuanto

mas posterior sea la detención del crecimiento de la alveolar superior, por ello toma

importancia la terap$utica que conocemos como control vertical.

El fenómeno vertical que se busca 'control vertical) no es e%clusivamente de

intrusión, sino que es fundamentalmente, un fenómeno de restricción de

crecimiento al que se a*re*a un tercer fenómeno que es el torque molar.

El crecimiento de la cara en sentido vertical es el resultado de el descenso del

ma%ilar superior 0,7mm, el desarrollo dentoalveolar superior 0,3 mm y de la inferior 0,7 mm lo que totaliza -,+ mm por a/o . El crecimiento posterior de la cara en



sentido vertical es el resultado de el descenso de la cavidad *lenoidea 0,+ mm por

a/o y el crecimiento por cartíla*o del cóndilo ," mm por a/o lo que suma ,3 mm

por a/o, de esto se deduce que la altura facial posterior tiene un crecimiento anual

mayor que la altura facial anterior dando como resultante un crecimiento de la cara

en sentido antihorario, y entonces lo que e%plica que el e9e facial no varíe es el

crecimiento de la rama.

&na rama corta es determinante de crecimiento rotacional posterior. El control vertical

se hace especialmente importante en estos pacientes. =or cada mm de e%trución molar

>?@ se abre . A, por lo tanto cualquier maniobra que e%truya molares o premolares va

a hacer que el mentón se vaya para atrás y aba9o , lo que a*rava la clase 11, abre la

mordida o vuelve insuficiente el entrecruzamiento para la *uía anterior, aumentando el

tercio inferior y favoreciendo la incompetencia labial.

Paciente con rama corta, tercio inferior aumentado,mordida a bierta anterior yoverjet.

El tratamiento que lo*re controlar verticalmente el crecimiento, va a ser la me9or

alternativa para redireccionar el crecimiento mandibular.

El mayor problema de las clases 11 no es la ma*nitud de crecimiento son la dirección del

mismo. ':andíbulas braqui suspendidas en el cráneo como dólicas.)

El control vertical en las clases 11 no solo importa por la posición del mentón sino, por

el incremento de la dimensión vertical que esta asociado, lo que provoca perdida de

equilibro muscular e incompetencia labial, en cada cierre con esfuerzo se introducenfuerzas indeseables que atentan contra la estabilidad de los incisivos y además tiene un

efecto est$tico desa*radable. En una dinámica de cierre normal, no hay esfuerzo de la

musculatura, el labio superior apoya contra el labio inferior y no contra los incisivos. (i

hay esfuerzo, se apoya sobre la cara vestibular de los incisivos y esto es el ori*en de la

inestabilidad dentaria postratamiento 'recidiva).

El control vertical busca redireccionar el crecimiento mandibular. Como lo lo*raB

-) @ite bloc c$ntrico,

) @arra transpalatina



+) uerza e%traoral de tiro alto

!) Coordinación de arcos

) :icroimplantes

") E%tracción con perdida de ancla9e.

-) El bite bloc c$ntrico tiene un dise/o simple, puede ser superior o inferior.

Consta de dos bloques de acrilico que cubren las caras oclusales y vestibulares

de las piezas posteriores , la altura del mismo sera aquella que invada el espacio

libre interoclusal, lo que activa la musculatura elevadora y provoca el freno del

crecimiento de la alveolar posterior. Es importante destacar que el termino

centrico, responde a la manera en que dichos bloques de acrilico deben ser

mane9ados cuidando que las c<spides fundamentales de las piezas anta*onistas

ocluyan en contactos bilaterales puntiformes y de i*ual intensidad. Cuando se

coloca en el ma%ilar superior, se puede combinar con un tornillo de e%pansión

rápida, cerca del paladar en casos de mordida cruzada o para aumentar la víaa$rea 'ya que tambi$n modifica y ensancha el piso nasal). (i se utiliza en el

ma%ilar inferior puede ir acompa/ado de parrilla lin*ual en los casos de

de*lución atípica por interposición lin*ual.

)ite bloc% combinados con espolones para degluci*n at+pica inferior- y tornillo de e!pansi*n

superior-.

El aparto se mantiene en boca un a/o apro%imadamente y es recomendable que se

cemente. >ntes de retirarlo se debe evaluar que no e%ista contacto incisivo, ya que esto

impediría la rotación mandibular y la consi*uiente proyección anterior del mentón,

como lo muestra la foto >, en la que se ve la inoclusion posterior conse*uida por un

correcto control vertical, que sin embar*o no refle9ara la rotación mandibular , ya quehay contacto incisivo.



'oto #. ontacto incisivo inadecuado. /*tese la inoclusion posterior y el contacto incisivo anterior que

frena la autorrotacion mandibular.

=ara evitar esto, es posible colocar bracets en el se*mento incisivo, antes de retirar el

bite bloc para alinearlos, protruir los superiores, yo retruir los incisivos inferiores,creando over9et, y permitiendo la autorrotacion mandibular que reduzca el tercio

inferior, consi*uiendo un overbite adecuado, acercando el borde incisal del incisivo

inferior a stomion superior. ' i*. @)

'ig. ). El control vertical permite autorrotar la mand+bula hasta que se consiga la posici*n incisiva ideal

en el plano vertical, que corresponde a la congruencia del borde incisal del incisivo inferior con "tm

superior.

Dbviamente tambi$n se debe observar que no quede nin*<n incisivo, cruzado, ya que

este aparato al levantar la mordida permite que se produzca el cruce sin trauma oclusal.

&n detalle a tener presente es controlar la erupción de las piezas posteriores que al no

estar erupcionadas al momento de realizar el dise/o e instalación del aparato, podrían

sobreerupcionar y ser un contacto prematuro complicado de resolver. (i al*<n molar

estuviera erupcionando mientras el bitebloc esta cementado deberá incluirse en el

acrílico.

) El uso de la @arra transpalatina es de vital importancia, sobretodo en los

tratamientos tempranos ,en dentición mi%ta. =ermite corre*ir el torque molar, ytambi$n provoca la intrusión de los molares permanentes (i lo que busco es



torque, para coordinar los arcos, la barra se coloca alta, mas cerca del paladar, ya

que cuanto mas lar*o sea el brazo, me9or actua, en cambio si se pretende intruir

la barra queda mas ba9a, unos -0mm del paladar, y se coloca acrílico en el

ome*a para aumentar la superficie de contacto con la len*ua la que en cada

de*lución al apoyarse, provoca la intrusión molar. =or cada mm de intrusión

molar se produce un cierre de la mordida anterior de o + mm. Es importanteresaltar que esta contraindicada la intrusión molar cuando ten*o un plano oclusal

de valor ne*ativo por que se va a paralelizar a la eminencia comprometiendo el

funcionamiento de la *uía anterior en la desoclusión posterior. En estos casos la

eleccion sera intruir el molar inferior, como veremos mas adelante.

En dentición mi%ta utilizamos la barra palatina ba9a para control vertical,

idealmente con un botón de acrílico, en combinación con un bitebloc, de

manera que a medida que los primeros molares superiores se intruyen, los

inferiores no pueden e%truirse , se controlan los puntos de contacto, y se

eliminan aquellos que corresponden a piezas temporarias, con un sencillo

des*aste oclusal, de forma tal que los " superiores se intruyen con la barra, losinferiores quedan en su sitio por el bite bloc, que a su vez e9erce control

deteniendo el crecimiento vertical de las alveolares, y se eliminan con des*aste

los contactos oclusales de piezas temporarias, este con9unto de acciones permite

ase*urar una redirección del crecimiento mandibular, conocido como

autorrotacion.

'ig. 0 #. /otese los puntos de contacto en los molares permanentes que seran desgastados con fresa

para permitir la autorrotacion mandibular. 'ig.0 ). El bite bloc% inferior impide la e!trusion de las

piezas antagonistas mientras controla el crecimiento de las alveolares.

+) uerza e%traoral de tiro alto

&tilizamos este aparato para lo*rar controlar el crecimiento hacia aba9o y

adelante del ma%ilar suprior, por ello solo se utiliza el de tiro alto ya que es el

que ofrece mayor control sobre el crecimiento vertical del comple9o ma%ilar.El

centro de resistencia de un molar superior pasa apro%imadamente por el punto de

bifurcación de raíces.El centro de resistencia del ma%ilar superior se encuentra

en la cara posterosuperior de la sutura ci*omático ma%ilar .

Teniendo presente esto colocaremos el arco extraoral de la

siguiente manera:



>rco e%terno corto. 'a nivel del tubo del molar)

hacia arriba.'al centro de resistencia del molar a nivel del septum

interrradicular).

!) Coordnacion de arcos

5a presencia de interferencias oclusales en c$ntrica, es en muchos casos

responsable de la insuficiente sobremordida anterior. (i e%tiste torque molar

positivo habra fucrum.(e analiza entonces, el tipo de contacto c$ntrico '>, @ o

C). Esto <ltimo, es muy importante en los casos de mordidas abiertas ya que

dependiendo de la ubicación del contacto prematuro 'c<spide a c<spide o de

c<spide a plano inclinado), es posible prever si la eliminacion del contacto

permitira o no el cierre de la mordida abierta anterior. (e debe tener presente que

en un contacto cuspide a cuspide con altura cuspidea normal, ' +mm) lacolocacion de la cuspide en la fosa cerrara +mm atrás lo que supone un cierre de

"mm en el sector anterior.En al*unos casos, la corrección del torque y o la

intrusión molar, sumado a la adecuada coordinación de arcos dentarios, permite

el cierre la mordida.

) :icroimplantes

(i bien la colocacion de microtornillos es una opcion que se utiliza en el

tratamiento de pacientes con crecimiento terminado, creemos importantemencionarla aquí , ya que esta herramienta es de suma importancia en el $%ito de

la terapia con control vertical8 se trata de la colocacion de microtornillos en el

ma%ilar superior, en el inferior, o en ambos , la fuerza se realiza con resotes al

arco o bien a bloques de acrilico que se iran intruyendo hasta alcanzar el

ob9etivo. Es muy importante en aquellos casos donde por la inclinacion del

plano oclusal, esta indicada la intrusion del molar inferior.

") E%traccion con perdida de ancla9e

Es evidente que la mesializacion de se*mentos posteriores ,elimina la cu/a

posterior y promueve la autorrotacion mandibular.por esa razon pues, esta

indicada la e%traccion en quellos casos de control vertical estricto, aun sin

discrepancia dentaria.



Estan contraindicados por aumentar la dimension vertical, las *omas de clase 11, la

traccion cervical en la fuerza e%traoral, la distalizacion molar, los arcos ri*idos en

pacientes dolicos, porque e%truyen piezas dentarias, los tratamientos sin e%tracciones, la

mala colocacion de las bandas molares,y la falta de bandas en los se*undos molares.

Conclusion

2e todo lo e%puesto anteriormente, queremos hacer hincapi$ en la importancia del

control vertical en pacientes 9óvenes con potencial de crecimiento, por permitir alcanzar

la armonia dento facial que todo tratamiento ortodoncico pretende.

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