CONTROL DE INFECCIONES CONTROL DE INFECCIONES TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA

Servicio de Infectología Hospital Británico de Bs As

Dra Rosana Jordán20132013

Introducción-TCPHIntroducción TCPH • Las infecciones son una complicaciónLas infecciones son una complicación

frecuente en los pacientes con TCPH.

• Se asocian con elevada morbi-mortalidadSe asocian con elevada morbi mortalidad

• Riesgo y tipo de infección depende de:Tipo de TCPHTipo de TCPHDías del TCPH

Infecciones TCPHInfecciones -TCPH

P d d i i l i f iPueden adquirir las infecciones • Vía endógena (flora del paciente o reactivación) g ( p )

• Vía exógena

Catéter de Hickman e infecciónCatéter de Hickman e infección del túnel

Candida tropicalis e infección diseminadap

Esofagitis Esofagitis porCandida:endoscopíaendoscopía

Aspergilosis pulmonar-TCPH

Vía de transmisión R i t iRespiratoria(aerosolización esporas del suelo o agua)g )

Cutánea

Mortalidad: 55-80%( series actuales 20%)( )

Fusarium en HIC

TMO alo: HSVsin profilaxiscon Aciclovircon Aciclovir

TMO y GVHD agudo: Parainfluenza + CMV

TMO y VaricelaTMO y Varicela

Linfoma e infección infección por VZVp

•• ¿cómo prevenir ¿cómo prevenir ¿ p¿ pestas estas i f i ?i f i ?infecciones?infecciones?

•• Control de infeccionesControl de infecciones

• Profilaxis: -antibacteriana-antifúngicag-antiviral

• Biomarcadores séricos : -GM-PCR CMV, E.Baar,-Adenovirus

• Vacunación: personal pacientes y familiaresVacunación: personal, pacientes y familiares

¿Los TCPH inecesitan estar en

habitaciones especiales con

bi tambiente protegido?p g

Ambiente ProtegidoAmbiente ProtegidoggCaracterísticas especiales ventilación de la habitaciónCaracterísticas especiales ventilación de la habitación

Estrategias para minimizar el deposito de polvillo

Prohibición de plantas y flores en la habitaciónp y

• Objetivo:: minimizar el número de esporasObjetivo:: minimizar el número de esporas fúngicas en el aire para reducir el riesgo de IFI por hongos filamentosospor hongos filamentosos.

CDC Isolation 2007CDC Isolation,2007

Ventilación de la habitaciónFiltrar el aire entrante con filtros HEPA (remuevan 99.97% partículas > 0,3 µm). AIII

Filtros Aire1. Prefiltro (20‐40%): filtra partículas grandes 2. Filtro intermedio (hasta 90%): partículas 1‐5  µm3. Filtro HEPARecordar: aspergillus  (2‐3 µm)

Ventilación de la habitaciónRecambios de aire: renovación del aire unidereccional desde un extremo de la habitacion al otro : 12 cambios de aire / hora. AIII

Presión positiva en la habitación en relación con el corredor con diferencia de P > 12.5 Pa.

Controles Periódicos de Filtros:Recomendación fabricante ecomendación fabricante C ióC ió (A )Cuando hay construcción Cuando hay construcción (AIII)

De presiones de la habitación:Sistema alarma (CIII)

Ventilación de la habitación

Paredes , techos, pisos, dispositivos eléctricos bien sellados.p p

Superficies sin roturas o fisuras y libre de humedad.

Evitar aves accedan a conductos de aire de la institución.(AII)

Tener equipo reserva de ventilación para emergencias.

No este expuesta a áreas de construcción o renovación

SADI guias TCPH 2011 Biol Blood Marrow Transpl 15;1143-1238 CDC, Isolation 2007

Filtros HEPA PortátilesPocos trabajos • Eliminan esporos de hongos y micobacterias.p g y

• Prevenir infecciones durante construcciones.

• Colocarlo en el centro de la habitación para permitir la circulación de aire libre .

No se ha estudiado si son tan efectivos como los filtros HEPA centralesfiltros HEPA centrales

BMT 2009 ;44: 495-507 Am J Infect Control 2010 ; 38: e1-7BMT 2009 ;44: 495 507 Am J Infect Control 2010 ; 38: e1 7 . J hosp Infect 2003;54:300-4 Am J Infect control 1996;24: 313-342 Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:360-4

Ambiente ProtegidoAmbiente Protegido

¿ Que muestra la id i ?evidencia ?

Aire filtrado de alta eficacia (filtros HEPA)S iSe asocia con:

• Disminución de conidias de aspergilus en el aire. Am J Med 1987;83:709-18. Infect Control Hosp Epidemiol 1989; 10:296-8

• Disminución numero de AI en neutropenicos y TCPHCID 2007;45:682-686 MMWR Recomen Rep 2004:53(RR-3):1-36.

• Meta-análisis asociación de aire filtrado (HEPA) IFI y mortalidad en HIC de alto riesgo: tendría beneficiog

JID 2006:193;1408-18 Problema metodológico en los trabajos.H t ó ( di ti t bl i )• Heterógeneos( distintas poblaciones)

• Brotes• Suma de intervenciones

CID 2013; 57(4)::579-85.

Suma de intervenciones

• 29 estudios prospectivos Población : cáncer y TCPH

Reduce significativamente: M t lid d l b lPoblación : cáncer y TCPH

Aislamiento protectivo incluía :

A bi t t id

• Mortalidad global RR 0.60 (IC 95% 0.50-0.72)

-Ambiente protegido -Profilaxis antimicrobiana

• Infecciones bacterianas y cándida.IFI h fil t- aislamiento de barrera • IFI por hongos filamentosos modesto efecto en su reduccion que no alcanzono alcanzoreduccion que no alcanzo no alcanzo significancia significancia estadisticaestadistica..

Lancet infect dis 2009;9:97-107

Por que noPor que no ….- no trabajos randomizados- incidencia de IFIincidencia de IFI- no ↑de sobrevida.- Mayor costos- Uso actual de profilaxis

Guias no recomiendan el uso de Flujo laminar SADI guias TCPH 2011 Biol Blood Marrow Transpl 15;1143-1238

Muestras de aire Muestras de aire bi t l ¿C d ?bi t l ¿C d ?ambiental. ¿Cuando?ambiental. ¿Cuando?

• No en forma rutinaria(DIII).No en forma rutinaria(DIII).

• C t ió i• Construcción o reparaciones cerca del área de transplante

• Cuando exista un incremento en el numero de casos de IFI en la unidad de TCPH.Colector de AireColector de Aire

Emerging Infect Dis 2001:7;263-267Biol Blood Marrow Transpl 2009; 15: 143-1238

Ambiente ProtegidoAmbiente ProtegidoC l i lC l i lConclusiones generalesConclusiones generales

Guías Internacionales y NacionalesGuías Internacionales y Nacionales

• TCPH alo : Standard de cuidado. (AIII)

• TCPH autólogo si tienen neutropenia prolongada (CIII)( )

Biol Blood Marrow Transpl 2009 ;15;143-1238 Guia SADi 2011CDC Isolation,2007 Emerging Infect Dis 2001:2;263-267BMT 2005;36:373 381BMT 2005;36:373-381 Guías IDSA CID 2011;52(4) 56-93

Transplant Infect Dis 2013; 15:251-258.

Encuesta 463 centros TCPH Europa Contestaron 89 ((20%).

• TCPH aut: > 50% HEPA

• TCPH alo: > 50% HEPA/FL

• Manejo ambulatorio durante neutropenia febril 9 5% TCPH• 8%-24% no aislamiento en

microorganismos trasmisibles

-9.5% TCPH aut-8% TCPH alo con RIR

microorganismos trasmisibles • Manejo ambulatorio hasta la neutropenia febril

13% TCPH t- 13% TCPH aut-11 %TCPH alo con RIR

• Costos

• Hay que reconsiderar

• Consume tiempo reconsiderar las medidas de i l i t

• Neutropenia mas cortasaislamiento protegido?

( > uso stem cell periféricas y condicionantes intensidad reducida)p g

• Uso profilaxis antimicrobianaUso profilaxis antimicrobiana

Transplant Infect dis 2013;15:251-258.

Evolución de las medidas de aislamiento en TCPH

Flujo laminar Filtros HEPA Habitación Standard Domicilio

1970 2000

••Se necesitan estudios randomizados para establecer la seguridad de Se necesitan estudios randomizados para establecer la seguridad de cuidado de TCPH pacientes fuera del ambiente protegido. cuidado de TCPH pacientes fuera del ambiente protegido.

(Hayes –Lattin B, BMT 2005;36:373-381).( Tiel F,Annals of Oncology 2005, 16: 195-205) (Svahn B, Blood 2002;100:4317-4324)

11 trabajos no randomizadosprospectivos

• Reducción mortalidad globalTCPH ól b l iprospectivos

• compararon pacientes TCPH tól

TCPH autólogo ambulatorio

RR 0.72 (IC 95%0.55-0.95)TCPH autólogo en internación internación vs manejo

b l t i

• Se necesitan estudios randomizados

ambulatorioLancet infect dis 2009;9:97-107

Programas de manejo ambulatorio g jTCPH

Requiere de una organización compleja con:• Visitas domiciliarias• Inmediata disponibilidad de internación• Inmediata disponibilidad de internación• Soporte logístico

Construcción y renovación hospitalaria:

• La construcción y la renovación hospitalaria es un factor de riesgo conocido de aspergilosisde riesgo conocido de aspergilosis.

• Los receptores de tx, trabajadores, visitantes y equipamiento del área de transplante deberían evitar q p pzonas de construcción. AIII

• En zonas de construcción seguir las normas de ió ió h i l iconstrucción y renovación hospitalaria.

• Presión negativa , en caso de recircular el aire debería ser filtrado (HEPA)filtrado (HEPA).

• Deben utilizar barbijos N 95 al ser trans-portados en cercanías de zonas de construccióncercanías de zonas de construcción.

CDC Isolation, 2007

Bone Marrow Transplantation (2009) 44, 495–507

Otras medidas de control de i f i TCPHinfecciones en TCPH

Aislamiento Aislamiento

Habitación individual : • TCPH ( BIII)• TCPH ( BIII). • Si no hay habitación disponible priorizar :

C i i i CTCPH alo : al ingreso o readmisiones EICH (BIII)

Seguir las normas de aislamiento para prevenirSeguir las normas de aislamiento para prevenir infecciones hospitalarias.

( aislamiento respiratorio de contacto etc )( aislamiento respiratorio , de contacto, etc. )

Guias SADI 2011Bone Marrow Transplantation (2009) 44, 495–507 Biol Blood Marrow Transpl 2009: 15;1143-1238

Cultivos vigilancia activa para identificar i t l i dpacientes colonizados

No de rutina No de rutina • EVREVR : evidencia transmisión id d d TCPH

¿Cuándo se indican?

en una unidad de TCPH

• SAMR l d¿Cuándo se indican? • SAMR : tasas altas a pesar de la implementación de las

á i bá i d l dprácticas básicas de control de infecciones

Cada institución debe seguir las guias de control de infecciones para SAMR EVR BGNMR C difficileinfecciones para SAMR, EVR , BGNMR, C difficile

Bone Marrow Transplantation (2009) 44, 495–507Biol Blood Marrow Transpl 2009: 15;1143-1238

Lavado de manosLavado de manos

Medida mas efectiva y critica en prevenir infecciones nosocomialesinfecciones nosocomiales.

Con jabón desinfectante alcoholico (AIII) Al l li d l h bi i TAl entrar y al salir de la habitacion .Tanto en caso

de contacto con el paciente o con sus pertenencias. P i A d l d l b ñ Paciente: Antes de comer , luego de usar el baño o

de curar una herida.

Biol Blood Marrow Transpl 2009: 15;1143-1238

Oncology Nursing Forum 2006;33:1202-8 Emerging Infect Dis 2001:2;263-267)

BarbijoBarbijoU d l i tU d l i tUso del pacienteUso del paciente

Usar barbijo de alta eficiencia (ej: N95) al salir para hacer estudios , durante tareas de construcción o mantenimiento.

Uso en ausencia de construcción no evaluado pero recomendado por texpertos .

Hasta la recuperación del sistema inmune minimizar el tiempo enáreas pobladas del hospital para disminuir la exposición. BIIIp p p p

MMWR HSCT 2000 B M T l t ti (2009) 44 495 507 O l N i F 2006 33 1202 8MMWR, HSCT 2000 Bone Marrow Transplantation (2009) 44, 495–507 Oncology Nursing Forum 2006;33:1202-8Clinical approach to infeccion in the compromised host, R. Rubin and S. Young.

Barbijo Personas que ingresan en la habitaciónPersonas que ingresan en la habitación

•• No es recomendado de rutinaNo es recomendado de rutinaNo es recomendado de rutinaNo es recomendado de rutinaBarbijo quirúrgicoBarbijo quirúrgico : algunos expertos lo

recomiendan por posibilidad de trasmisión duranterecomiendan por posibilidad de trasmisión durante periodo de incubación.

Al l i d d lAlgunos centros lo recomiendan durante el invierno o brotes en la comunidad de virus

i irespiratorios.

Oncology Nursing Forum 2006;33:1202-8 Bone Marrow Transplantation (2009) 44, 495–507Kim Y, Semin Respir Crit Care Med. . 2007 Apr;28(2):222-42

U d i líU d i líUso de camisolínUso de camisolín

No demostró beneficio en reducir riesgo de infecciones

El examen físico puede realizarse en ropa de calle, sin el guardapolvo de uso habitual.

CDC I l ti 2007 G i SADI 2012 O l N i F 2006 33 1202 8CDC Isolation 2007 Guias SADI 2012 Oncology Nursing Forum 2006;33:1202-8

Bone Marrow Transplantation (2009) 44, 495–507

GuantesGuantes

No recomendado para el examen de rutina . i d d i l i dSi, cuando corresponda por aislamiento de

contacto o precauciones estándares. Si se requiere el uso de guantes : ponerlos y

descartarlos dentro de la habitacióndescartarlos dentro de la habitación.

Oncology Nursing Forum 2006;33:1202-8 Guias SADI 2012 Bone Marrow Transplantation (2009) 44, 495–507

LimpiezaLimpiezaLimpiar diariamente utilizando paños húmedos conLimpiar diariamente utilizando paños húmedos con

desinfectante aprobado ( > 1 vez/día.) No métodos de limpieza que generen polvo ambientallimpieza que generen polvo ambientalPerdidas de agua deben repararse < 72 h para prevenir la

lif ió d hproliferación de hongos . Si no se reparo antes de este tiempo medidor de

humedad , para detectar la penetración de agua en la pared ,si > 20% debería removerse. BIIMuebles de materiales no porosos, lisas , puntas romas No utilizar alfombrados en habitaciones o pasillos.(IB)p ( )Evitar falsos techos.

MMWR, Preventing oportunistic infections HSCT 2000 BMT 2009 ; 44,: 495–507 CDC Isolation, 2007

Juguetes pueden g pcolonizarse con bacterias o virus respiratorios o GIL á d j d bLas áreas de juego deben

limpiarse y desinfectarse diariamente y cada vez

i (BII)que sea necesario. (BII). Los juguetes que no

puedan ser lavadospuedan ser lavados, desinfectados y secados luego de su uso, no deben ser utilizadosser utilizados. Juguetes retenedores de

agua no deben usarseagua no deben usarse brote de Pseudomonaaeruginosa. DIIBMT 2009 ; 44,: 495–507

Guias SADI 2011Guias SADI 2011MMWR,Preventing oportu nistic infections HSCT 2000

J id d b l d Juegos y videos deben ser lavados y desinfectados con desinfectante registrado >1 veces / semana. BIII.

Juguetes de plush, tela , juguetes plásticos yJuguetes de plush, tela , juguetes plásticos y ropa lavada en ciclo de agua caliente de lavarropas o lavado a seco >1 veces / semana. Alternativa juguetes platicos duro lavarlos con agua y jabón con cepillo , enjuague con agua, sumergirlos en solución de lavandina por g g p10-20 min enjuague , secado.( BIII) .

Juguetes retenedores de agua no deben usarse brote de Pseudomona aeruginosa. DII

MMWR,Preventing oportu nistic infections HSCT 2000

BMT 2009 ; 44,: 495–507Guias SADI 2011

C d i it lCorrespondencia, se permite el ingreso de la misma pero previamente debe removerse el sobre externo. (CIII)debe removerse el sobre externo. (CIII)

Libros, revistas , diarios tema noLibros, revistas , diarios tema no resuelto.

MMWR P f HSCT 2000

BMT 2009 ; 44,: 495–507

MMWR,Preventing oportu nistic infections HSCT 2000SADI guias 2011

Cuidado de pielCuidado de pielppBaño diario usando un jabón suave. BIIIC d h ???C d h ???Con ducha???Con ducha???Aspergillus se aisló de muestras de agua , rol como

i l di i ió ??reservorio para la dieminación?? . (Elias J. Anaissie, CID 2002; 34:780-789)

Lubricar la piel TCPH con EICH con Cremas

Mantener limpia la región perianal (BIII)

Cavidad oral Cavidad oral

Cuidado dental previo al transplante o quimioterapia(> 10-14 dias). AIII.

Contraindicado maniobras invasivas dentales durante neutropenia y plaquetopenia.

Enjuague bucal 4 6 veces/día con agua esteril solución fisiológica o bicarbonato Enjuague bucal 4-6 veces/día con agua esteril, solución fisiológica o bicarbonato . AIII

Cepillado cerda suave > 2 veces/día Uso pasta dentaria es opcional BIII Cepillado cerda suave > 2 veces/día .Uso pasta dentaria es opcional BIII

Aparatos ortodoncia no debe usarse durante régimen condicionante, preengrafmenty mucositis subsecuentes DIIIy mucositis subsecuentes. DIII

Prótesis dentales removibles pueden usarse dependiendo de la integridad de la mucosa y con adecuada higiene CIIImucosa y con adecuada higiene. CIII

. Guías SADI 2011Guías SADI 2011BMT 2009 ; 44,: 495–507Guías IDSA CID 2011;52(4) 56-93

E it lEvitar el uso termómetro rectaltermómetro rectal, enemas, supositorios, ptampones para evitar l i d llesiones de la mucosa y piel DIIIy piel. DIII

Utensilios para alimentosUtensilios para alimentosUtensilios para alimentosUtensilios para alimentos

• Agua caliente y detergente es suficientedetergente es suficiente para decontaminar los platos y utensilios deplatos y utensilios de comer.

• Puede utilizase vajilla y utensilios reusablesutensilios reusables .

( vasos, platos, tazas, etc).( vasos, platos, tazas, etc).

Dieta Dieta

Dieta con baja carga microbiana

E i li d lá i dEvitar alimentos crudos y lácteos o quesos no pasteurizados.

Evitar mate marihuana y preparaciones naturopaticas Evitar mate, marihuana y preparaciones naturopaticas.

Monitoreo de la temperatura interna de las carnes. AIII ( 180 F p (pollo , 160 F otras carnes y huevo). BIII.

Descartar comidas mantenidas a Temp ambiente x 2 hs AIIDescartar comidas mantenidas a Temp. ambiente x 2 hs. AII

Seguir guías de preparación y almacenado de comidas frias .g g p p y

Trabajo reciente sobre el impacto de la dieta cocida vs cruda i id i d i f ino mayor incidencia de infecciones severas.

J clin oncol 2008;26:5684-88 BMT 2009 ; 44,: 495–507 SADI guías 2011 J Clin Oncol 2008;26:5684-8

Agua Evitar recreación en lagos, ríos ( riesgo de contaminación con

criptosporidium, E coli enterohemorrágica etc)

Si puede tomar agua corriente de grandes municipios, donde se t l l t i ió b t i N bl d BIIIcontrola la contaminación bacteriana No en peq poblados.BIII

Hervir el agua > 1 minHervir el agua > 1 min. .

Agua envasada : deben remover criptosporidium por uno deAgua envasada : deben remover criptosporidium por uno de estos procesos como : osmosis reversa, destilación, filtración absoluta de partículas de < 1 µm.

Evitar jugos “rebajados” , hielo, etc.

MMWR, Preventing oportunistic infections HSCT 2000 BMT 2009 ; 44,: 495–507 SADI guias 2011

bebidas o gaseosasBebidas segurasBebidas seguras

bebidas o gaseosas embotelladas o enlatadas , cerveza jugos de caja quecerveza, jugos de caja que no requieren refrigeración,

fé li ( 1 )café o te caliente ( > 175 F ), jugos pasteurizados .

No jugos de vegetales o j g gfrutas.

Visitas denegadas:Visitas denegadas:gg• Personas con enf infecciosas o síntomas como exantema ,

fiebre conjuntivitis IVAS o rash luego de vacuna varicelafiebre, conjuntivitis, IVAS o rash luego de vacuna varicela o antec. de vacunación con Sabin 3-6 sem previas. AII

• Niños por potenciales patologías infecciosas ?????. Política de cada institución.

• Personas que no puedan comprender y seguir las medidas de lavados de mano y aislamiento AIIIlavados de mano y aislamiento. AIII

MMWR 2000 Preventing oportunistic infections HSCT BMT 2009 ; 44 : 495 507MMWR 2000,Preventing oportunistic infections HSCT BMT 2009 ; 44,: 495–507Oncology Nursing Forum 2006;33:1202-8 SADI guias 2011

T b j d d l l dT b j d d l l dTrabajadores de la salud.Trabajadores de la salud.

Trabajadores con enfermedades transmisiblesno contacto hasta resolución del cuadro.(AII).

Politica de Vacunación en el centro de TCPH.(BIII)(BIII).

Los trabajadores deben estar inmunizadosLos trabajadores deben estar inmunizadosfrente a sarampión, paperas, rubeola, varicela yanualmente frente a Influenza.(BI)

MascotasMascotas

Minimizar el contacto directo con animales

Delegar el cuidado y limpieza a otra persona, no colocarlos en el sector donde se preparan los alimentos.

Uso de productos comerciales para su alimentación (CIII)alimentación.(CIII)

No pueden tener contacto con heces deNo pueden tener contacto con heces de animales a fin de reducir el riesgo de adquirir una infección por Toxoplasma, Criptosporidium, Salmonella, Campylobacter.

Recomendaciones Ambulatorias• Dieta/bebidas • Autólogo : 30 dias post TX• Alogenéico: hasta 100 dias post-TCPH( evaluar cada caso en particular de acuerdo a inmunosupresión)• Evitar : alimentos crudos o poco cocidos AII• Mascotas• Actividades de recreación • Sexo seguro • Consulta previaje• Vacunas

MWR,Preventing oportunistic infections HSCT 2000Guia SADI 2011

Rol de enfermeros en pacientes Rol de enfermeros en pacientes f pf pTCPHTCPH

Disminuir las infecciones

Programas de educación del paciente y suProgramas de educación del paciente y su familia

Oncology Nursing Forum 2006;33:1202-8

Muchas Gracias!!!!Muchas Gracias!!!!