Contaminantes como desencadenantes de la Rinitis...

Contaminantes como desencadenantes

de la Rinitis Alérgica

Contaminación y enfermedades alérgicas

Dr. José Antonio Ortega Martell Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Organización Mundial de Alergia (WAO)

[email protected]

Respuesta alérgica

Rinitis alérgica

Contaminación

Efectos en la salud

Oportunidades

Objetivos


Respuesta alérgica

Rinitis alérgica

Contaminación

Efectos en la salud

Oportunidades

Objetivos

Conceptos importantes

DEFINICIÓN DEMOSTRACIÓN

Atopia Predisposición genética

para responder hacia Ag

con ↑ IgE

• AHF o personales

• IgE total ↑

Sensibilización Respuesta específica

hacia un Antígeno

IgE específica:

• In vivo (PC +)

• In vitro (h KU/L)

Alergia

Respuesta

inmunológica

exagerada g Ag

mediada o no por IgE

• IgE esp. + clínica

• Reto oral + clínica

Fisiopatología de la Respuesta Alérgica

Atopia Sensibilización Hipersensibilidad Inflamación

Alergia Ag Ag

Predisposición

genética para

responder con

IgE hacia

alergenos

Respuesta

inmunológica

específica con

IgE hacia

alergenos

Respuesta

exagerada por

falla en el control

de la respuesta

inmunológica

Alergia alimentos,

Anafilaxia,

Eccema atópico,

Rinitis alérgica,

Asma alérgica

Predisposición

genética

Cambios

epigenéticos

Dieta

Microbiota

Contaminación

ambiental

Patrón Th2 alto

Patrón

Th2 bajo Otros

patrones Th1, Th17

Control

por Treg

J Allergy Clin Immunol 2016;138:676-99


Genes candidatos en DA

Dermatitis atópica

Alergia a alimentos

Dermatitis atópica

Rinitis Asma

Revisión bibliográfica 1990-2016: 15 millones de artículos (genes candidatos)

Sobreposiciones: DA+AA = 22 ; DA+A = 29 ; DA+RA = 27


CCL11, CCL26, CD4,FCER2,FOXP3, IFNG, IGHG4, IL10, IL13, IL17A,

IL4, IL4R, IL5, RNASE2, RNASE3, TSLP

16 genes compartidos en Asma, DA, RA y AA


Genética y Epigenética

http://epigenome.eu

Genética:

Genómica:

Epigenética:

Epigenómica:

Información en el DNA

Interacción entre gene

Cambios heredables sin

afectar secuencia de DNA

Proceso para expresar o

inhibir información genes

s

Vida epigenética Pre-concepción Embrión Lactante Escolar Adolescente Adulto joven

Adulto maduro

Adulto mayor

Marcadores

epigenéticos

en futuros

padres

Desarrollo

celular con

instructivo

epigenético

Epigenoma es

flexible a cambios

ambientales y

nutricionales

Medio ambiente y

nutrición: herencia en

generaciones futuras

+ / - de genes modifica

riesgo heredado de

enfermedades y la calidad

de vida

Dieta materna apoya

cambios epigenéticos

Epigenética y forma de vida

SIGLO XIX

Influencia ambiental

leve

Estimulación medio-ambiental

Man

ifesta

cio

nes d

e a

lerg

ia

SIGLO XX


moderada

SIGLO XXI


fuerte

Cambios medio-ambientales y manifestaciones alérgicas

Alta predisposición

Baja predisposición


Respuesta alérgica

Rinitis alérgica

Contaminación

Efectos en la salud

Oportunidades

Objetivos

Rinitis alérgica

Inflamación crónica en la mucosa nasal

Demostrar etiología alérgica:

IgE

o ¿No IgE?

Rinitis Alérgica

No es una enfermedad mortal

Pero sí con gran morbilidad:

Sinusitis

Otitis

Asma

Empeoran la

Calidad de Vida

Rinitis crónica

Rinitis infecciosa + Rinitis alérgica

Desencadenantes:

Rinitis

Los Virus (HRV)

pueden

desencadenar y

también

predisponer para

la alergia

Exacerbación viral grave Estado alérgico

Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 215–233

Rhinitis Subtypes, Endotypes, and Definitions

Numerosos fenotipos y endotipos sobrepuestos

Clasificación cambiante de acuerdo: conocimiento de

nuevos mecanismos fisiopatológicos

Interacción frecuente: rinitis alérgica y rinitis no alérgica

en un mismo paciente

Nikolaos G. Papadopoulos, MD, PhD , George V. Guibas, MD, PhD

Rinitis Múltiples formas:

Fenotipos

Endotipos

Alérgica Alérgica local

NARES, Atrófica

Infecciosa, Estructural

Ocupacional

Medicamentos

Neurogénica: irritantes…


Clasificación de la rinitis alérgica

Adaptado de Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147–S334.

Intermitente

< 4 días a la semana

O < 4 semanas

Persistente

> 4 días a la semana

Y > 4 semanas

Leve

Todos los siguientes:

Sueño normal

Sin impedimentos de las

actividades diarias, deporte,

tiempo libre

Escolaridad y trabajo

normales

Sin síntomas problemáticos

Moderada/grave

Uno o más puntos:

Sueño anormal

Impedimento de las

actividades diarias, deporte,

tiempo libre

Escolaridad y trabajo

alterados

Síntomas problemáticos

Impacto en la calidad de vida

1. Scadding G et al. EAACI 2007, abstract 1408. 2. Reilly, MC; et al. Clin Drug Invest. 1996;11:278–88. 3. Tanner, LA; et al. Am J Manag Care. 1999;5(4):S235–47. 4.

Blanc, PD; et al. J Clin Epidemiol. 2001;54:610–18. 5. Juniper, EF; et al. J Allergy Clin Immunol. 1994;93:413–23. 6. Marshall, PS, Colon, EA. Ann Allergy. 1993;71:251–

8.

Sueño y cansancio

• 46% de pacientes se siente cansado1

• 77% tiene problemas para conciliar el sueño1

Productividad en trabajo y escuela

• ≤90% efectividad en trabajo4

• ≤93% desempeño en salón de clases3,5

Afectación social

• Adolescentes apenados de usar

inhaladores y sprays6

Impacto en actividades

Cotidianas 2,3

Alteración en aprendizaje y

funciones cognitivas6

Impacto de

la rinitis

alérgica

Alergenos implicados en RA

Aeroalergenos:

Pólenes

Esporas

Epitelios

Ácaros

Alergenos implicados en RA Pólenes:

Flores ornamentales

Cosmos, Hellianthus

Árboles

Fraxinus, Schinus, Betula

Malezas

Ambrosía, Artemisa

Pastos

Lollium, Cynodon, Phleum

Alergenos implicados en RA

Esporas

Alternaria, Aspergillus, Cladosporium

Epitelios

Gatos (saliva, pelo), perros, roedores

Ácaros

Dermatofagoides

Dermatophagoides pteronyssinus

Fisiopatología

Citocinas

IL-5

Mediadores Químicos

LTC4

LTD4

LTE4

Histamina

Triptasa

Quimasa

Fase

Temprana

Fase

Tardía

Célula

Cebada

Eosinófilos

Hiperproducción de moco = Rinorrea

C. cebadas

Basófilos

Monocitos

Linfocitos

Eosinófilos

Edema e inflamación = Congestión

Activación del

endotelio

Fuga capilar

Migración de

células

inflamatorias

Inflamación y destrucción del epitelio

Eosinófilo

s

MBP

ECP

EDN

EPO

iRO2

LTC4

Estimulación de terminaciones nerviosas: prurito, estornudos, lagrimeo

• Histamina

• Triptasa

• Serotonina

• LTC4

• Substancia P

Cuadro clínico de la rinitis alérgica

• Síntomas nasales

Rinorrea

Congestión nasal

Prurito nasal

Estornudos

• Síntomas oculares

Edema y prurito

Enrojecimiento

Lagrimeo

Lagrimeo

Hiperemia

Prurito:

- Ocular

- Nasal

- Palatino

- Ótico

Rinorrea

Estornudos

Obstrucción

Rinosinusitis alérgica

Obstrucción nasal

persistente puede

favorecer sinusitis

Mismos mecanismos de

inflamación en ambas

Tos con carraspeo,

halitosis, cefalea

¿Historia compatible con rinitis alérgica?

¿IgE específica sistémica?

Rinitis

alérgica

Rinitis alérgica local

Reto nasal o IgE

específica nasal

Rinitis no

alérgica

+ -

+ -


Tratamiento de la Rinitis Alérgica

Medicamentos

Evitar Irritantes

Evitar Alergeno

Inmunoterapia

• Dx preciso por Alergólogo

• Uso exclusivo por Alergólogo

• Único Tx capaz de modificar la historia natural

Incremento Mantenimiento

Desensibilización Tolerancia

No alérgico

Alergia

Alérgico

Inmunoterapia específica

Alérgico IgE

IgG4

Células Hipersensibles

Células Reguladoras

Th2

Incremento Mantenimiento

Desensibilización Tolerancia Alergia


No alérgico


Sato S, et al. Int Arch Allergy Immunol 2014;164:1–9

Temprano IgG4

Tardío IgE

T reg

Ag específicas

DC inflamatorias

DC tolerogénicas

Producción moco

Inflamación

tisular y homing de

linfocitos T

Th2 y otros

linfocitos efectores

Desensibilización temprana de células cebadas y

basófilos; efectos supresores indirectos de Treg

en células cebadas, basófilos y eosinófilos

Evitar alergenos relevantes (clínica)

Guiarse por resultados de IgE (in vivo o in vitro)

Conocer temporadas de polinización

Evitar mascotas (solo si es alérgico a ellas)

Moderada

Grave

Persistente

Moderada

Grave

Intermitente

Leve

Intermitente

Leve

Persistente

Corticoesteroides intranasales

Cromona local

Antihistamínico H1 no-sedante, oral o local

Descongestionante (< 10 días) oral o intranasal

Evitar alergenos e irritantes

Considerar Inmunoterapia

Tratamiento basado en la evidencia

Antileucotrieno oral

Tratamiento de la rinitis alérgica (ARIA)

Opciones terapéuticas de la rinitis alérgica: eficacia en los síntomas nasales y oculares

Efectos en los síntomas

Medicamento Estornudo Rinorrea Obstrucción

nasal

Prurito

nasal

Síntomas

oculares

CEI +++ +++ ++ ++ +

Antihistamínico

oral +++ +++ 0 to + +++ ++

Descongestivo

intranasal 0 0 +++ 0 0

Cromona

intranasal + + + + 0

Anticolinérgico 0 +++ 0 0 0

LTRAs + ++ ++ ? ++

CEI = corticosteroide intranasal; LTRA = antagonista de receptores de leucotrienos

0 = ningún efecto, +++ = efecto máximo

Uso de medicamentos

AntiH1 orales No Sedantes

Esteroides tópicos nasales

Anti Leucotrienos

Descongestionantes

CGDS nasal

Anti H1 de 1ª Generación

AntiH1 VO de 2ª Generación

Evolución de los antihistamínicos

Anti H1 de 2ª Generación


Antihistamínico H1

Agonista inverso (mantiene inactivo al

receptor)

Receptor H1

7 cadenas

Acoplado a proteína G

• Histamina: unión a

cadenas III y V = Activo

• AntiH1: unión a cadenas IV

y VI = Inactivo

WAO Journal 2011; 4:S22–S27


Efectos de los antihistamínicos H1


AntiH1 de 1ª Generación

Mayor riesgo de efectos adversos por unión a diferentes receptores

en SNC, cardiovascular, m. Liso y glándulas

Rev

ista

Ale

rgia

Méx

ico

20

15

;62

:15

7-1

74

* El metabolito activo de la Tefenadina, es la Fexofenadina, y no presenta efectos

adversos a nivel cardiovascular o en Sistema Nervioso Central.

* La farmacocinética es similar en niños que en adultos * Vida media de Fexofenadina = 18 horas, tanto para una dosis de 30 ó 60 mg * No presenta efectos adversos graves en niños, ni altera del electrocardiograma. * La Fexofenadina es 500 veces menos potente que la terfenadina en los efectos de bloqueo cardiaco.

FEXOFENADINA EN NIÑOS:

Farmacocinética similar que en adultos.

No eventos adversos graves

No anormalidades en el ECG

Uso de medicamentos

Esteroides tópicos nasales:

Resultados tanto en rinitis alérgica como en rinitis

no alérgica

Son los más potentes anti-inflamatorios

Mejoran la obstrucción nasal

Uso de medicamentos


Edema de mucosa

Fuga en capilares

# Células cebadas

# Eosinófilos

Mejoran:

• Rinorrea

• Obstrucción

• Estornudos

• Prurito

Uso de medicamentos


Efectos secundarios leves (irritación – epistaxis)

Disminuyen mejorando la técnica de su aplicación (evitar septum)

Requieren uso por tiempo prolongado

Mometasona, Fluticasona, Ciclesonida, Budesonida, Triamcinolona, Beclometasona

Allergy tips Spray cerca del cepillo

Agitar bien la botella

Mirar hacia abajo

Técnica mano cruzada

Apuntar hacia la oreja

No inhalar fuerte

No limpiar la nariz

Lavarse los dientes

Dar tiempo a que actúe

Uso de medicamentos

Antileucotrienos:

Efecto menor que AntiH1 para mejorar rinorrea, estornudos y prurito

Efecto más potente que antiH1 para mejorar la obstrucción, pero menos potente que el esteroide nasal

Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast

Uso de medicamentos

Descongestionantes:

Efecto potente vasoconstrictor (a-adrenérgico)

Efectos secundarios frecuentes (rebote)

Uso por periodos cortos (< 7 días)

Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina

Uso de medicamentos

CGDS nasal:

Previene liberación de Histamina

Inicio lento del efecto (semanas)

Requiere uso frecuente (3-5 veces / día)

Efecto leve y apego muy difícil

Decisiones en el Tratamiento

Relación Médico / Paciente

Eficacia

Riesgo

Preferencia

Costo


Respuesta alérgica

Rinitis alérgica

Contaminación

Efectos en la salud

Oportunidades

Objetivos

Principales contaminantes

atmosféricos

Dióxido de Nitrógeno (NO2)

Dióxido de Azufre (SO2)

Monóxido de carbono (CO)

Plomo

Materia particulada (PM10 y PM2,5)

Ozono (O3)

http://www.epa.gov

1º

2º

Clasificación de los contaminantes aéreos

Fuente:

Intradomiciliarias

Cocinar, material de las casas, humo del

cigarrillo, productos de consumo, aseo.

Extradomiciliarias

Industrias, automóviles

fuentes naturales

Sánchez J, Caraballo L. Rev Alerg Mex. 2015 Oct-Dec;62(4):287-301

Contaminación extramuros cerca de las

escuelas favorece la contaminación

intramuros

Los niños se exponen a altas concentraciones de

contaminantes, principalmente en las zonas

suburbanas (cercanas a plantas industriales);

las escuelas en estas zonas urbanas tienen alta

exposición a partículas (+ vehículos de motor)

Partículas (PM)


Respuesta alérgica

Rinitis alérgica

Contaminación

Efectos en la salud

Oportunidades

Objetivos

Efectos inmunológicos

Inflamación

Efectos agudos en la salud

Aumento de síntomas respiratorios

Exacerbación de síntomas de Rinitis

Aumento de enfermedades en vías aéreas

Exacerbaciones de asma

Disminución reversible de la función pulmonar

Alteración mecanismos naturales de defensa

Aumento en la respuesta alérgica

Efectos agudos en la salud

Aumenta susceptibilidad para Rinitis,

Asma, EPOC y Cáncer de pulmón

Detención del desarrollo pulmonar

Alteración del desarrollo estructural

del pulmón (remodelado en vías aéreas,

“bronquiolarización” de los ductos alveolares)

Efectos en la infancia

El daño oxidativo puede activar mecanismos de

inflamación/reparación que causen alteraciones

permanentes estructurales.

El desarrollo pulmonar se produce en forma sostenida

durante toda la infancia.

Efectos en la infancia

El pulmón de los niños es más susceptible al daño

producido por contaminantes aéreos.

Los niños pasan mayor tiempo al aire libre y tienen

mayor actividad física (mayor tasa de ventilación).

Especialmente por la tarde, durante el verano (> nivel

de O3).

Postep Derm Alergol 2014;XXXI;2:77-83

El precio del progreso de la civilización

Factores involucrados: - Seres

humanos

- Medio ambiente

Allergic diseases:

The price of civilisational progress

Krzysztof Rutkowski1, Pawel Sowa2, Joanna Rutkowska-Talipska3, Stanislaw Sulkowski4, Ryszard Rutkowski5

h enfermedades alérgicas en 3 generaciones


Cambios en los seres humanos

Factores genéticos:

Genes para Atopia (IgE, FceR, IL-4)

Genes respuesta Th2 (GATA3, STAT6)

Genes Treg (Foxp3, TGF-b)

Genes respuesta m-org (CD14, TLR)

Genes respuesta tejidos (DARC, ADAM33, PDE4)

Cambios en los seres humanos

Cambios en los genes:

Herencia genética = lenta

Polimorfismos genéticos

Herencia epigenética = rápida

Expresión o inhibición de genes


Cambios en el medio ambiente


Alergenos inhalados:

Extramuros

Calentamiento global g distribución/biología de pólenes,

hongos

Intramuros

Ácaros (Dermatophagoides, Blomia)

Cucarachas, gatos, perros, roedores

Hongos (humedad intradomiciliaria)



Dieta:

Lactancia materna vs leche de vaca

Formas de ablactación (temprana / tardía)

Tipo de alimentos (globalización, comida rápida)

Fibra, Ác. Grasos (w-3, butirato), Vit A, D, E



Tóxicos ambientales:

Extramuros (CO, CO2, NO, NO2, SO2, O3, PM)

Intramuros (Hidrocarburos policíclicos, aldehídos)

Tabaquismo (pasivo prenatal o postnatal, activo)

Agentes infecciosos:


Efectos de los tóxicos ambientales

Personas sanas:

h células inflamatorias en vías aéreas

(neutrófilos, linfocitos, células cebadas)

h Histamina, h IL – 6, h IL – 8, h ICAM-1

i actividad de macrófagos

Personas con asma y/o rinitis:

h IgE, h IL – 4, h IL – 5, h IL – 13, h HRVA


J Thorac Dis 2015;7(1):23-33

Exposición a tóxicos: PMs, VOC (volatile organic compounds), Metales,

PAH (polycyclic aromatic hydrocarbons)

h estrés oxidativo

h inflamación g g asma

Clin Exp Allergy. 2015 Jan; 45(1): 238–248

• Metilación de Foxp3

• Inhibe expresión Foxp3

• Menor función Treg

• Mayor inflamación

Exposiciones en medio ambiente

Humo de cigarro, alergenos, tránsito vehicular

intenso, dieta alta en folatos, estrés, anitbióticos,

endotoxinas

Mecanismos epigenómicos

Metilación del DNA, modificación de histonas,

miRNA no codificante

Expresión génica

IFN-g, IL-4, IL-5, IL-13

Asma Revista Alergia México 2014;61:99-109

Efectos del calentamiento mundial

Cambios en los

ciclos de vida de

las plantas

Cambios en los

patrones de lluvia

D’Amato et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine (2015) 10:39

Efectos del cambio climático en los pólenes:

h crecimiento de las plantas (más rápido)

h cantidad de granos de polen en cada planta

h cantidad de proteínas Ag en cada grano de polen

Temporada de polinización más temprana y duradera

Effects on asthma and respiratory

allergy of Climate change and air pollution

Gennaro DÁmato1,2*, Carolina Vitale5, Annamaria De Martino3, Giovanni Viegi4, Maurizia Lanza5, Antonio Molino5,

Alessandro Sanduzzi2,6, Alessandro Vatrella7, Isabella Annesi-Maesano8,9 and Maria D´Amato5.

Actividad

humana

CO2

Temperatura

Incremento cantidad de polen

Mayor alergenicidad del polen

Inicio precoz de la polinización

Mayor estación polínica

Cambio en la distribución

Crecimiento más rápido

Influencia del cambio climático en

aeroalergenos

Beggs PJ. Impacts of climate change on aeroallergens: past and future. Clin Exp Allergy 2004;34:1507-13.

Meteorological conditions, climate change, new

emerging factors, and Asthma and related allergic

disorders. A statement of the World Allergy Organization. Gennaro DÁmato1,*, Stephen T. Holgate2, Ruby Pawankar3, Dennis K. Ledford4, Lorenzo Cecchi5, Mona Al-Ahmad6, Fatma Al-Enezi7, Saleh Al-Muhsen8, Ignacio

Ansotequi9, Carlos E. Baena-Cagnani10, David J. Baker11, Hasan Bayram12, Karl Christian Bergmann13, Louis –Philippe Boulet14, Jeroen T.M. Buters15, Maria D́Amato16,

Sofia Dorsano17, Jeroen Douwes18, Sarah Elise Finlay19, Donata Garrasi20, Maximiliano Gómez21, Tari Haahtela22, Rabih Halwani23, Youssouf Hassani24, Basam

Mahboub25, Guy Marks26, Paola Michelozzi27, Marcello Montagni28, Carlos Nunes29, Jay Jae-Won Oh30 ,Todor A. Popov31, Jay Portnoy32, Erminia Ridolo28, Nelson

Rosário33, Menachem Rottem34, Mario Sánchez-Borges35, Elopy Sibanda36, Juan José Sienra-Monge37, Carolina Vitale38, and Isabella Annesi-Maesano39,40

Efecto de las tormentas:

Abundancia de polen pastos o esporas hongos (Alternaria)

Tormenta rompe granos de polen o germina esporas

Liberación partículas respirables (PM10)

Tormenta concentra material alergénico

Exposición en pacientes mal controlados crisis

D’Amato et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:25

Crisis

Polinización + Lluvias = alergenos

Los pacientes alérgicos al polen

deben estar alerta ante el peligro de

estar al aire libre sin un correcto

tratamiento de la rinitis y el asma

durante una tormenta en la

temporada de polen.

Granos de polen suben hacia las

nubes

Humedad y electricidad fragmentan el polen

Aire frío lleva proteínas

alergénicas respirables

Contaminantes aéreos + granos de polen

Las partículas que se adhieren a los granos de polen son más

irritantes y aumentan su capacidad para producir alergia

Efecto de la contaminación

en el incremento de las

enfermedades alérgicas Predisposición

genética

Alergeno

Sensibilización

Alergénica

Hiper-respuesta en

los órganos diana

Alergeno

Alergeno

ALERGIA

Incremento de

la

sensibilización

Incremento de

acción sobre los

tejidos

Incremento de

los síntomas

Respondedor

fuerte

NO desarrollo

de alergia

Estímulo débil

Desarrollo de

alergia

Respondedor

débil

Estimulación débil con polen

Respondedor

fuerte

Estímulo fuerte

Desarrollo de

alergia

Respondedor

débil

Sí desarrollo de

alergia

Estímulo fuerte con polen + contaminación

NO desarrollo

de alergia


Respuesta alérgica

Rinitis alérgica

Contaminación

Efectos en la salud

Oportunidades

Objetivos

Precauciones para alérgicos

No estar fuera de casa (cerrar ventanas)

Uso constante de tratamiento preventivo

Medidas contaminación y alergia

Reducir el uso de combustibles fósiles (gas, gasolina, diesel) y controlar

emisiones de motores

Reducir el transporte privado, mejorar el transporte público y favorecer las vías

peatonales

Áreas verdes: grandes ciudades sembrar árboles y pastos con menor

potencial alergénico

D’Amato et al. World Allergy Organization Journal (2015) 8:25

1

2

3

Una Vida Saludable

Respirar aire limpio

Nutrirse sanamente

Hacer ejercicio


Respuesta alérgica

Rinitis alérgica

Contaminación

Efectos en la salud

Oportunidades

Objetivos

Contaminación, cambio climático y Alergia

Conclusiones

Conclusiones

• La contaminación ambiental influye en el origen y

la evolución de las enfermedades alérgicas

• El calentamiento mundial, los cambios climáticos y

meteorológicos: favorecen la sensibilización y las

exacerbaciones en los pacientes alérgicos

• Las medidas de control ambiental y el tratamiento

antiinflamatorio preventivo pueden ayudar a disminuir

los efectos adversos en la salud de los pacientes

Alérgica Muy sensible

A l e r g e n o s I r r i t a n t e s

Tratamiento preventivo antiinflamatorio

Tratamiento

i Inflamación

h Control i Recaídas

Evaluar

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