El papel de la Enfermera en el cuidado del EPOC Fragil

D.U.E. Rocio Martinez Martinez Enfermera del Gabinete de Función Respiratoria Hospital Son Espases

Justificación

La estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud establece como objetivos prioritarios:

• Desarrollar programas integrales específicos para la atención de pacientes con frecuentes exacerbaciones

• Implantar instrumentos que permitan la continuidad Asistencial en el paciente con AEPOC.

Modelo de programa integral de cuidados

Este modelo debería tener los siguientes componentes: a) Auto-cuidados (educación, modificación de hábitos de vida saludables, motivación) b) Acceso al sistema sanitario (24h x7dias/semana) c) Soporte a la decisión clínica (basado en guías de práctica clínica, experiencia en manejo integral) d) Sistema de información clínica (recordatorios, retroalimentación por el cuidador sanitario, telemedicina).

Adams SG. Arch Intern Med 2007

Los programas integrales de cuidados son eficaces en pacientes con EPOC

Modelo de enfermedades crónicas en las Islas Baleares

Modelo Asistencial Centralizado y Multidisciplinar

Unidad EPOC Frágil Son Espases

• Los Objetivos de la unidad son: – Prevención de ingresos en pacientes EPOC con agudizaciones

frecuentes – Continuidad asistencial y manejo integral – Educación del paciente

• Multidisplinar: – Neumología – Atención Primaria – Hospital de Día – Hospitalización a domicilio – Rehabilitación (RESC)

• Telemedicina

Criterios de Inclusión – Pacientes diagnosticados de EPOC confirmado por

Espirometria.

– 2 ó más Ingresos al año por Agudización en el último año.

Criterios de Exclusión – Dificultad para seguimiento paciente (lugar de residencia ,

movilidad reducida) .

– Comorbilidades importantes que afecten al pronostico del paciente (cáncer , enfermedades psiquiátricas)

Unidad EPOC Frágil Son Espases

• El reclutamiento de los pacientes se realiza a través de:

– Unidad de Hospitalización.

– Consultas Externas de Neumología.

– Participación previa en ensayos clínicos.

Unidad EPOC Frágil Son Espases

Primera Visita

Equipo formado por: 1 Neumólogo 1 Enfermera Soporte de Aux. de Enfermeria y Administrativo (Pendiente integración con servicio de Rehabilitación)

Unidad EPOC Frágil Visita 1ª

• Valoración Medica Integral realizada por el Neumólogo responsable del programa.

• Valoración por parte de la Enfermera.

• Introducción en PAPEC

Valoración de escalas

• CAT (COPD Assessment Test)

• MRC (escala de disnea)

• B.O.D.E.

– Bode Mass Index…………………IMC de las PFR

– Obstruction…………………………FEV1 post BD

– Dyspnea………………………………Escala de la mMRC

– Exercise……………………………….Distancia en 6MWT

Unidad EPOC Frágil Visita 1ª Enfermera

Escalas especificas para EPOC

• Constantes vitales (Fc, TA, Tº, FR, SatO2)

• Función Pulmonar (Espirometria, volúmenes, DLCO y 6MWTest)

• Revisión de la medicación

• Oxigenoterapia

• Actividad física

• Microbiología (cultivos de esputo)

• Evaluación cuidadores

Unidad EPOC Frágil Visita 1ª Enfermera

• Factores de riesgo modificables

– Tabaquismo

– Vacunación antigripal y antineumocócica

• Educación:

– Síntomas de alerta de agudización

– Medicación de rescate

– Técnica inhalatoria

– Nutrición

• Rehabilitación: enlace con HJM/RHB (Programa RESC)

• Teléfono de contacto: valoración de la agudización

• Enlace con Atención Primaria

Unidad EPOC Frágil Son Espases Líneas de actuación

Visitas de Seguimiento Visitas de seguimiento

La frecuencia depende básicamente de las necesidades del paciente y de la valoración inicial realizada por parte del equipo. De manera protocolizada : cada 3 meses.

• Control constantes

• Reforzar y refrescar conocimientos adquiridos en la primera vista.

– Signos de alarma

– Medicación de rescate

– Alimentación

– Actividad física

Unidad EPOC Frágil Son Espases Visita Seguimiento

Unidad EPOC Frágil

• Ante signos de agudización se le comenta al paciente que acuda a nuestra unidad en el horario de 08:00 a 15:00h donde se le realiza una valoración medica y enfermera.

• Si es necesario se realizan: – Constantes – GAB (gasometría) – Vía periférica – Tratamiento nebulizado – Instaurar tratamiento – Ingreso en HDDA/Hospital a Domicilio

PAPEC

Programa de Gestión de Patologías Crónicas

Experiencia

Inicio de la consulta: Abril 2012 Nº de Pacientes: 20 Nº de Pacientes Previstos:± 30 Nº de visitas no Progradas : 23 Nºde llamadas telefónicas: 70 Nºingresos HDDA:6 Nºingresos en Hospitalización Domiciliaria:5

• Comunicación vía PAPEC • Registro de agudizaciones • Valoración de necesidades enfermeras • Coordinación • Seguimiento de las intervenciones

realizadas en el ámbito de hospitalaria y continuidad en los cuidados.

Papel de la enfermera en A.P.

Conclusiones

• Los pacientes con EPOC frágil (multiingresadores) necesitan un cuidado especial

• Creando una unidad para el cuidado de estos pacientes esta demostrada la eficacia en la prevención de ingresos

• Es necesaria una buena coordinación entre Atención Hospitalizada y Primaria

• La utilización de PAPEC es importante!

Gracias por su atención