Consideraciones para identificar barreras

y potencialidades culturales para el control y prevención del sobrepeso y obesidad en

mujeres de bajos recursos

Autor/asCarolina Franch MaggioloPaula Hernández HirschGerardo Weisstaub Nuta

Catalina Ivanovic Willumsen

2012

Consideraciones para identificar barreras y

potencialidades culturales para el control y prevención del sobrepeso y obesidad en

mujeres de bajos recursos

Permitida la reproducción total o parcial de esta publicación, así como la traducción a cualquier idioma, siempre que se cite la fuente y que no se las utilice con fines lucrativos.

CRÉDITOS

Autor/as:

Carolina Franch Maggiolo (Antropóloga Social, Magíster en Género y Cultura, docente e investigadora CIEG, Universidad de Chile.)Paula Hernández Hirsch (Antropóloga Social, Magíster© en Género y Cultura, docente e investigadora CIEG, Universidad de Chile.)Gerardo Weisstaub Nuta (Médico Pediatra, M.Sc. en Nutrición Humana, do-cente e investigador INTA)Catalina Ivanovic Willumsen (Antropóloga Social, Magíster en Género y Cultura, Universidad de Chile. Doctora © en Sociología, Universidad Alberto Hurtado)

Edición y Coordinación General:Carolina Franch M. y Paula Hernández H.

Asesoras:Isabel Pemjean C. y Susana Cortés M.

Diseño y diagramación:Claudia Guarda A.

Financiamiento:Fondo Nacional de Desarrollo e Investigación en Salud (FONIS), Chile.

Impreso en Julio de 2012 por MAVAL S.A.

“La cultura ha sido un concepto insuficientemente tratado en la in-vestigación nutricional; sólo en años recientes la antropología se está

aplicando a la investigación científica nutricional, especialmente en países desarrollados. Esto refleja un reconocimiento de que el estado

nutricional no puede ser evaluado y comprendido completamente separado del contexto sociocultural (...) los problemas nutricionales

no pueden ser entendidos de manera uniforme en todas las socie-dades y culturas del mundo” (Busdiecker, 2000:6,7)

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AGRADECIMIENTOS:

Como equipo quisiéramos agradecer a las personas y entidades que, creyendo en que los factores socioculturales son relevantes para el desarrollo de intervenciones nutricionales exitosas, apoyaron nues-tro trabajo, de diversas maneras.

Primeramente al Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud (FONIS), por su confianza y financiamiento, que hicieron vi-able este proyecto. Así también, a la Facultad de Ciencias Sociales, al Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) y a la Uni-versidad de Chile, casa de estudios que alberga a ambas entidades.Del mismo modo, reconocemos el aporte realizado a nuestra inves-tigación, por diversos/as especialistas en la situación del sobrepe-so-obesidad, que nos ayudaron a orientar nuestras preguntas y precisar nuestras propuestas, especialmente a Nelly Bustos, Marcia Erazo, Sonia Olivares, María Luisa Garmendia, Daniela González, Juan Ilabaca, Ángela Martínez, Mario Martínez, Lorena Rodríguez, Marcela Romo y Tito Pizarro. Asimismo agradecemos a los respons-ables de los proyectos FONDECYT 1100206 y 1090252, Juliana Kaín y Ricardo Uauy, en los cuales participaban algunas de las mujeres de nuestro estudio.

Correspondemos también la valiosa labor realizada por nuestras colegas Isabel Pemjean y Susana Cortés, quienes acompañaron todo el proceso de investigación, así como a las ayudantes de cam-po Magdalena Rivera, Francisca Gálvez, Camila Belliard y Javiera Fernández, junto con el apoyo fundamental en el área administra-tiva de Viviana Poblete y de Miriam Soto en las transcripciones. Sin los aportes de estas mujeres no hubiese sido posible el logro de nuestros objetivos.

Finalmente, un especial reconocimiento a la confianza y el tiempo que nos brindaron las mujeres que voluntariamente participaron en el estudio, quienes fueron entrevistadas y acompañadas en su vida cotidiana por nuestro equipo, gracias a su generosidad contamos hoy con una mejor comprensión de las dinámicas culturales que in-tervienen en el sobrepeso y obesidad, lo que permitió la elaboración de este documento.

PRESENTACIÓNEste documento se basa en los resultados obtenidos del proyecto “Diseño de una propuesta metodológica para identificar barreras y potencialidades culturales, enfocada al control y pre-vención de la epidemia sobrepeso/obesidad en población femenina de bajos recursos en Chile” (SA10I20003) financiado por el Fondo Nacional de Investigación y Desarrollo en Salud FONIS. Estudio realizado entre diciembre de 2010 y agosto de 2012 por un equipo compuesto por pro-fesionales de la Universidad de Chile, pertenecientes al Centro Interdisciplinario de Estudios de Género (CIEG) y al Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA). Dicho proyecto tuvo por objetivo indagar en el modo en que los factores culturales inciden en la mantención y aumento del sobrepeso y obesidad en mujeres chilenas adultas de nivel socioeconómico bajo, determinando las barreras y potencialidades para el cambio en las conductas asociadas al fenómeno.

Para acceder a la información requerida se recurrió a la metodología cualitativa. A través de ella es posible conocer el conjunto de valores, normatividades y patrones culturales asociados a los hábitos alimenticios, los cuales orientan decisiones que muchas veces contradicen los parámetros promovidos como positivos y correctos.

Desde el modelo de trabajo propuesto por la Teoría Fundamentada, sobre la que se sostiene el estudio, es posible alcanzar generalizaciones empíricas, a partir de las categorías establecidas por los propios sujetos, lo que a su vez posibilita especificar un concepto, verificar una teoría, o contribuir al desarrollo de una nueva (Barney y Strauss, 1999, y Kathy Charmaz, 2011).

Técnicamente, nuestro estudio combinó la realización de entrevistas con la participación en la vida cotidiana de los sujetos, por medio de la observación etnográfica. Ambas técnicas son complementarias, la primera se focaliza en el discurso y la segunda en captar las prácticas en los contextos en que se desarrollan (Guber, 2011).

Los datos se obtuvieron en base a entrevistas a 30 mujeres, en una primera etapa, de las cuales se seleccionaron 10 para la realización de observaciones etnográficas. El diseño muestral responde a una selección estratégica o intencional que procura “incluir a todos los componentes que re-produzcan mediante su discurso relaciones relevantes” (Dávila, 1993:77), maximizando las posi-bles diferencias entre los casos a estudiar, de modo tal que los sujetos seleccionados representan la diversidad interna del segmento. Los criterios de selección fueron los siguientes: mujeres de edades diversas entre los 20 y 50 años, con y sin sobrepeso-obesidad, con y sin hijos, con y sin trabajo remunerado, con y sin pareja.

La sistematización se llevó a cabo a través de un proceso de codificación con el software de análisis cualitativo Atlas.ti, diseñado específicamente como apoyo al método propuesto por la Teoría Fundamentada.

Finalmente, las principales conclusiones de la investigación han sido condensadas en este docu-mento, con el fin de otorgar lineamientos prácticos, claros y sencillos, para la elaboración de políticas públicas orientadas a la intervención en nutrición con pertinencia cultural y de género.

Carolina Franch Maggiolo - Paula Hernández HirschGerardo Weisstaub Nuta - Catalina Ivanovic Willumsen

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¿QUÉ ENCONTRARÁ EN ESTE MATERIAL?Este material contiene información clara y precisa sobre los principales factores cul-turales que operan como barreras y/o potencialidades para el control del sobrepeso u obesidad que afecta a las mujeres de escasos recursos en Chile.

Propone orientaciones para generar estrategias de intervención nutricional con perti-nencia cultural y de género, que buscan mejorar la adherencia y minimizar las resisten-cias por parte de dicha población.

¿A QUIÉNES ESTÁ DIRIGIDO?Se dirige tanto a quienes proponen y diseñan políticas públicas como al personal de instituciones públicas y privadas u organizaciones no gubernamentales (ONG) que tra-bajen directamente con mujeres de escasos recursos.

¿QUÉ TEMAS TRATARÁ?• El sobrepeso-obesidad en Chile.• Comprender el sobrepeso-obesidad desde la noción de cultura alimentaria.• Niveles en que opera la cultura alimentaria: micro y macro estructura.• Diagnóstico con pertinencia cultural para la intervención nutricional.• Género y nivel socioeconómico: variables centrales para una intervención con pertinencia cultural.• ¿Cómo acceder a la cultura alimentaria de un grupo o persona?• Caracterización de la cultura alimentaria en mujeres de nivel socioeconómico bajo: un diagnóstico con pertinencia cultural. • Principales barreras y potencialidades para el control del sobrepeso-obesidad en base a un diagnóstico con pertinencia cultural.• Cómo transformar el diagnóstico en una intervención con pertinencia cultural: claves del éxito.• Recomendaciones dirigidas al personal de salud para intervenir con pertinencia cultural en mujeres chilenas de nivel socioeconómico bajo.• Reflexiones finales.

Un enfoque que pretenda revertir los índices de sobrepeso y obesidad en mujeres de escasos recursos debe impactar conjuntamente en las condiciones de pobreza y subordinación de género que subyacen a este fenómeno.

Asumir que esta patología posee causas multifactoriales, obliga a que su preven-ción y tratamiento no se reduzca únicamente al ámbito de la salud, sino que se aborde integralmente conjugando el trabajo de diversos sectores, como desar-rollo social, educación, vivienda, obras públicas, entre otros.

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A partir del año 1998, el sobrepeso y obesidad han sido considerados como una epidemia que ame-naza directamente la salud y el bienestar de la población mundial, particularmente la de aquellos países denominados “en vías de desarrollo” entre los que se cuenta Chile (OMS, 2004). Su presencia se asocia a un aumento de los índices de mortalidad y constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades. La Encuesta Nacional de Salud 2010, rea-lizada por el Ministerio de Salud (MINSAL) evidencia que el 64,5% de los/as chilenos/as de 15 y más años tiene exceso de peso, superando lo expuesto en 2003 por este mismo instrumento. Estas cifras confirman que las estrategias que hasta la fecha han sido implementadas, como “EGO” y “Elige Vivir Sano” no han dado los resultados esperados. Por el contrario, el número de personas afectadas por la enfer-medad aumenta.

La obesidad mostró una notoria prevalencia en la población femenina constituyendo un 30,7%, en comparación con un 19,2% en el caso de los hombres. Esta distribución desigual se profundiza al cruzar la variable de género con la de pobreza, expresada por medio del nivel educacional en relación al porcentaje de mujeres obesas (MINSAL, 2010):

• Nivel educacional alto: 19,0%• Nivel educacional medio: 30,1%• Nivel educacional bajo: 46,7%

En este contexto es fundamental el rol de las políticas públicas para abordar esta problemática, siendo evidente la necesidad de introducir criterios de equidad que permitan equiparar las oportunidades tanto entre mujeres y hombres, como entre los distintos estratos socioeconómi-cos, con el fin de controlar la obesidad y procurar mejorías en la salud y calidad de vida de las personas.

Los enfoques más recientes dan cuenta de que la obesidad tiene una etiología multifactorial, donde se entremezclan elementos genéticos y metabólicos, la inactividad física y los hábitos alimentarios. No obstante, no se ha llegado a comprender la complejidad social que se encuen-tra a la base de este fenómeno, por lo que es necesario incorporar propuestas que se acerquen a la realidad combinando los conocimientos biomédicos con una perspectiva cultural.

EL SOBREPESO-OBESIDAD EN CHILE

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COMPRENDER EL SOBREPESO-OBESIDAD DESDE LA NOCIÓN DE CULTURA ALIMENTARIA

Si bien los programas que se han implementado hasta hoy en el país buscan promover cambios en las con-

ductas alimentarias, éstos se han centrado única-mente en los hábitos individuales de ingesta

y actividad física, invisibilizando una serie de prácticas, creencias, actitudes y significados que se encuentran ligados a la alimentación en tanto actividad humana determinada por su contexto sociocultural.

Desde esta perspectiva, la obesidad puede entenderse como “un atributo físico, percibi-

do, interpretado e influenciado por el sistema social. Valores socioculturales relacionados a la

obesidad pueden, por consiguiente, variar de una sociedad a otra, en los diferentes contextos históricos”

(Alves, 2005:1793). Así también, al interior de una misma sociedad, distintos segmentos, en función de su género, edad, nivel socioeconómico, educación, etc., pueden presentar distintas valoraciones para la apariencia y acciones de cuidado de nuestros cuerpos, pudiendo, en algunos casos, potenciar el desarrollo de diversas patologías alimentarias.

La alimentación como necesariamente influida por la cultura, es lo que entendemos como “cultura alimentaria”.

¿Qué se come?, ¿Cómo se come?, ¿Dónde se come? ¿Con quién se come? y ¿Qué se siente al comer? son algunas de las preguntas que es necesario plantearse para iden-tificar una o varias de las características de la cultura alimentaria de un grupo determi-nado.

La cultura alimentaria es el vínculo entre las prácticas y decisiones alimentarias a nivel individual y familiar, con los recursos económicos, conocimientos, valores, oferta y distribución de los alimentos a nivel cultural y social. Es decir, el modo en que comemos se ve afectado por las preferencias y aversiones en torno a la adquisición, repartición, preparación y consumo que provienen tanto del ámbito privado como del escenario global.

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NIVELES EN QUE OPERA LA CULTURA ALIMENTARIA: MICRO Y MACRO ESTRUCTURA

El modo en que una persona o grupo se alimenta se ve condicionado por elementos de su entorno más cercano, así como por aquellos más generales que los engloban. Dichos elementos pueden ser organizados en torno a dos categorías analíticas que nos serán útiles para comprender las causas y el contexto en que se enmarcan estas prácticas:

• Nivel Macroestructural: Se basa en el abordaje de perspectivas económicas, políticas y sociales, que explican de manera integral los cambios en los estilos de vida, en específico de dieta y actividad física, por parte de las distintas sociedades. Entre los factores a considerar, se encuen-tran los análisis macrosociales que abordan las variaciones económicas y sus efectos sobre los precios de los alimentos y por ende, sobre la elección alimenticia de las perso-nas. A esto se suman los mensajes y ofertas contenidas en los medios de comunicación y su gran influencia sobre los conocimientos y decisiones al respecto; los procesos de urbanización e industrialización que han vivido o viven gran cantidad de ciudades, es-pecialmente en los países en vías de desarrollo que generan importantes cambios en la organización de la vida cotidiana de las personas; por último las políticas públicas y sus lineamientos con respecto al acceso de la población a la salud, educación, bienes y servicios.

• Nivel Microestructural: Su énfasis se coloca en los factores personales o familiares que explican el origen, sos-tenimiento o desajuste del balance energético positivo prolongado de los individuos. Se refiere a aspectos psicológicos o de la personalidad, tales como autoestima, percep-ción corporal, autoeficacia; pero también a los aspectos culturales como los hábitos alimenticios familiares, conocimientos heredados y adquiridos sobre las propiedades de los alimentos y las elecciones alimenticias desde el punto de vista personal, familiar y comunitario. Dentro de estos elementos deben considerarse los recursos económicos, condiciones laborales, el tiempo y espacio del que se dispone para la preparación y consumo de alimentos o la realización de actividad física, sus capitales sociales (como redes, formas de conocimiento, educación, etc.), sus rutinas y las relaciones que esta-blecen con la alimentación.

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Ambas categorías o niveles, si bien han sido descritos por separado para facilitar el análi-sis de las situaciones en que se enmarca la cultura alimentaria, deben comprenderse como interconectados y mutuamente influyentes. Tal como se expresa en el siguiente esquema:

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DIAGNÓSTICO CON PERTINENCIA CULTURAL PARA LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

Para elaborar estrategias de intervención nutricional es fundamental, en primera instan-cia, caracterizar a la población objetivo. Para ello la técnica más comúnmente utilizada es el Diagnóstico alimentario nutricional, enfocado en identificar la situación alimentaria, determinando el estado nutricional y el consumo de alimentos cuyos cambios represen-tan un objetivo para la intervención. El estado nutricional se evalúa con instrumentos y criterios de comparación internacionales, como por ejemplo, el Índice de Masa Corporal (IMC), que clasifica el estado nutricional según sexo y edad.

Este tipo de diagnóstico es de gran utilidad cuando se desconoce la situación nutricio-nal en que se encuentra determinada población. Sin embargo, carece de herramientas que permitan decidir cómo enfrentar los pasos posteriores de la intervención, es decir, responder a la pregunta ¿Por qué las personas comen lo que comen?

Comprender las razones que subyacen a las decisiones y prácticas alimentarias nos otor-ga la posibilidad de proponer cambios acorde al contexto y a la realidad de las personas, generando, por tanto, menores reticencias. El Diagnóstico con pertinencia cultural se presenta como un instrumento adecuado a estos fines.

El Diagnóstico con pertinencia cultural enfatiza y valora las costumbres, herencia, visión de mundo, formas de vida propias de la comunidad, como aquellas asociadas a las prácticas culturales relacionadas al consumo alimentario, buscando respetar su valor sociocultural, es decir, los modos en que los alimentos son deseados y/o apre-ciados, adquiridos, cocinados, servidos, consumidos y desechados. De esta manera, las acciones que se proponen poseen una mirada comprensiva que asegura acciones no disruptivas.

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GÉNERO Y NIVEL SOCIOECONÓMICO: VARIABLES CENTRALES PARA UNA INTERVENCIÓN CON PERTI-

NENCIA CULTURAL

El sobrepeso y obesidad en Chile predomina de manera incuestionable en una po-blación específica: las mujeres pobres; las variables de género y el nivel socioeconómico se transforman en categorías básicas a considerar para la realización de intervenciones con pertinencia cultural. En resumidas cuentas, las prácticas alimentarias se asientan en estructuras sociales determinadas que tienen incidencia en la vida de las personas.

La perspectiva de género nos permite, justamente, comprender por qué este fenómeno afecta de manera diferenciada a hombres y mujeres, identificando sus características desiguales, así como las causas de que algunas personas tengan mayor o menor pre-disposición a experimentarlo. Estas diferencias se sustentan en un sistema de género que opone tajantemente los roles femenino y masculino, segregando espacios, saberes, oficios, ocupaciones y valoraciones, adjudicándoles prestigio y estatus desiguales.

En este contexto, lo masculino se afinca en el ámbito público, caracterizado por la pro-ducción, el trabajo, la política, la libertad y el tiempo para sí; mientras que lo femenino se ancla en lo privado donde se desarrolla la reproducción, lo doméstico, siendo un es-pacio más restringido en que el tiempo se dedica a otros/as, se goza de menor libertad, autonomía y movilidad, contando con un acceso limitado al ámbito laboral y a la inde-pendencia económica.

Un análisis desde la perspectiva de género hace visible las desigualdades en cuanto a la distribución de recursos, entendidos no sólo desde el punto de vista económico, sino también político, cultural, social, etc., tanto en el ámbito público como privado. Lo anterior explica en parte la profunda complejidad del proceso en que las mujeres se constituyen como sujetos más vulnerables a la condición de pobreza.

El género es un sistema de ordenamiento social que se establece a partir de la diferencia biológica entre hombres y mujeres, dando cuenta de las valoraciones, roles y posiciones asociadas a lo masculino y femenino, en una cultura determi-nada.

Hay quienes han descrito que en el mundo nos enfrentamos a un proceso de femi-nización de la pobreza, podemos postular asimismo, que hoy en día está en pro-ceso una feminización de la obesidad.

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Bajo este ángulo, el concepto de pobreza sobrepasa la definición clásica de carencia material, para construir una noción multifactorial que conjuga las posibilidades y op-ciones que se tienen para acceder a una vida de calidad, larga y saludable, incorporando dimensiones subjetivas que van más allá de la subsistencia material (CEPAL, 2000).

Por tanto, una intervención nutricional que pretenda impactar y revertir los índices de sobrepeso y obesidad constatados, demanda un enfoque con pertinencia cultural que se plantee incidir en los ordenamientos de género y pobreza vigentes en nuestro país. No basta con modificar conductas alimentarias con el fin de lograr índices de masa corporal más aceptables para la población, sino que debemos apuntar a transforma-ciones que promuevan oportuni-dades para acceder al desarrollo humano, con criterios de equi-dad, respeto y tolerancia.

“La pobreza significa que se deniegan las oportunidades y las opciones más fun-damentales del desarrollo humano: vivir una vida larga, sana y creativa y disfru-tar de un nivel decente de vida, libertad, dignidad, respeto por sí mismo y de los demás” (PNUD, 1997:17).

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¿CÓMO ACCEDER A LA CULTURA ALIMENTARIA DE UN GRUPO O PERSONA?

La siguiente matriz consta de dos ejes, uno vertical y otro horizontal. El cruce entre am-bos da como resultado preguntas orientadoras para realizar un diagnóstico con perti-nencia cultural. Con ellas se pueden determinar los ámbitos prioritarios en los que se quiere indagar o temas que no han sido suficientemente relevados. Su objetivo es abrir interrogantes e indicar caminos a seguir, por lo que no debe utilizarse como un modelo rígido, sino como un esquema flexible que permite cruzar diversas variables.

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CARACTERIZACIÓN DE LA CULTURA ALIMENTARIA EN MUJERES DE NIVEL SOCIOECONÓMICO BAJO: UN DIAGNÓSTICO CON PERTINENCIA CULTURAL

En base a la investigación que sustenta este documento y aplicando las herramientas y conceptos descritos anteriormente, se presenta un modelo que sintetiza los princi-pales hallazgos referidos a los factores culturales que intervienen en la prevalencia del sobrepeso-obesidad en mujeres de escasos recursos, asentadas en zonas urbanas del país.

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Tabla: factores relevantes que caracterizan la cultura alimentaria de mujeres chilenas de nivel socioeconómico bajo.

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PRINCIPALES BARRERAS Y POTENCIALIDADES PARA EL CONTROL DEL SOBREPESO-OBESIDAD EN BASE A UN DIAGNÓSTICO CON PERTINENCIA CULTURAL

Al interior de la cultura alimentaria, existen factores que actúan como barreras para la instauración de prácticas y discursos favorables al desarrollo o mantenimiento de un estado nutricional óptimo, así como otros elementos que operan como potenciadores del autocuidado en esta materia. La relevancia de esta distinción analítica es que ayuda a identificar aquellas causas culturales que acrecientan la prevalencia del sobrepeso-obesidad (las barreras) y a definir cursos positivos de acción para hacerles frente (las potencialidades), las que pueden ser abordadas a partir desde múltiples ángulos, una estrategia es actuar sobre las barreras o potencialidades o sobre los factores que las vuelven observables (sus indicadores) o en función de niveles de acción macro o mi-croestructurales.

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Tabla: Barreras para el control del sobrepeso-obesidad en mujeres de escasos recursos

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Tabla: Potencialidades para el control del sobrepeso-obesidad en mujeres de escasos recursos

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CÓMO TRANSFORMAR EL DIAGNÓSTICO EN UNA INTERVENCIÓN CON PERTINENCIA CULTURAL:

CLAVES DEL ÉXITO

En base al diagnóstico de las barreras y potencialidades para el control de la malnu-trición por exceso que se ha presentado, se proponen a continuación algunas recomen-daciones a tener en cuenta a la hora de diseñar intervenciones exitosas que incorporen un enfoque con pertinencia cultural, asumiendo que ésta es una de las claves que ase-gurará el éxito.

Para el diseño de una intervención se requiere, en primera instancia, determinar con precisión el objetivo que se quiere lograr, éste puede enfocarse a un ámbito muy con-creto, como por ejemplo: Fomentar que las mujeres de determinado barrio accedan a es-pacios públicos para la realización de actividad física, apuntando específicamente a su-perar la barrera que dice relación con la masculinización de plazas y áreas deportivas. O bien, dirigirse a generar cambios en un espectro más amplio, abarcando un indicador o una combinación de indicadores que subsumen varias barreras y/o potencialidades, como podría ser: Transformar la significación cultural de los alimentos saludables que no se consumen por asociarse a la condición de pobreza y de aquellos altamente valorados, pero que son perjudiciales si se consumen en exceso. Asimismo otros objetivos pueden postularse a partir de una preocupación por el nivel micro o macrosocial, como: Normar los niveles máximos de grasa, azúcar y sodio que pueden contener los alimentos envasados, éstos, si bien pueden ser más extensivos, no necesariamente apuntan a la corrección de hábitos.

De este modo, al tener plena conciencia respecto a aquello que se quiere lograr, así como el aspecto en que se quiere impactar, será más sencillo idear las fórmulas de abor-daje idóneas, avanzando con mayor seguridad hacia una intervención satisfactoria.

Se debe tener en cuenta también, que las metas que se plantee la intervención deben ser coherentes con los recursos con que se cuenta, tanto económicos, como de tiempo y disposición de personal e infraestructura adecuados. En este marco, es más conveniente formular un objeto restringido, pero cuyo logro esté asegurado, en lugar de plantear un gran propósito que no podrá llevarse a cabo. Un pequeño cambio puede ser el inicio de un círculo virtuoso que de pie para el mejoramiento paulatino de la calidad de vida, lo que a su vez puede servir como fundamento para conseguir mayores recursos para financiar nuevos proyectos.

En concordancia con lo anterior, es necesario jerarquizar los puntos que se estiman más relevantes del diagnóstico, evaluando los costos y beneficios que traerá modificar una situación determinada. Escoger dos o tres variables, además otorga la posibilidad de generar cruces y diálogos entre ellas, atendiendo al carácter complejo de los problemas sociales y propiciando un abordaje integral y de mayor profundidad.

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RECOMENDACIONES DIRIGIDAS AL PERSONAL DE SALUD PARA INTERVENIR CON PERTINENCIA CUL-TURAL EN MUJERES CHILENAS DE NIVEL SOCIO-

ECONÓMICO BAJO

Las recomendaciones que se exponen en este apartado, han sido elaboradas específica-mente para el personal de salud que trabaja en contacto con mujeres de este segmento que sufren de sobrepeso-obesidad, atendiendo a los criterios de jerarquización de las variables que en conjunto pueden generar un mayor impacto positivo en el objetivo de superar algunas barreras que impiden que ellas transformen sus estilos de vida hacia modelos más saludables.

A continuación se describen tres indicadores de los que se desprenden barreras concre-tas referidas tanto a la situación individual de las mujeres, a las limitaciones en la orga-nización y la relación que establecen con las instituciones y profesionales de la salud. La combinación de estas tres variables genera un núcleo complejo de obstáculos, que sin embargo es posible sortear si se enfrentan desde la perspectiva integral y comprensiva de la pertinencia cultural.

• Autoestima y capacidad de incorporar cambios en los hábitosEl cuerpo de la mujer pobre no tiene valor cultural asignado, excepto como sostén de la nueva vida durante la gestación. Esta desvalorización implica que la preocupación por el cuerpo se manifieste sólo cuando se ha llegado a los extremos de deterioro y dolor. Ello explicaría la mayor tolerancia a los estados de sobrepeso y la atención tardía de la obesidad. El valor otorgado al cuerpo femenino nace de una dicotomía respecto a la imagen corporal entre la mujer que “se cuida” y la mujer “dejada” (Aguirre, 2000). Así, las mujeres pobres “dejadas” se perciben como sin energías, cansadas y estropeadas, todo lo cual obedece a un mal estado de salud general y posiblemente a cuadros depresi-vos.

En relación al sobrepeso y obesidad femeninos, el concepto de autoeficacia resulta relevante, en cuanto es necesario que las personas tomen la decisión de introducir modificaciones en sus estilos de vida –dieta y actividad física-. Es de suponer que una mujer con el perfil de “mujer dejada” tenga una autoeficacia baja.

La autoeficacia es “la confianza que tiene la persona en sus capacidades para lograr cursos de acción necesarios para alcanzar los resultados necesarios. La autoeficacia influiría en la determinación de metas que las personas se ponen para sí mismas y las conductas que realizan para llevar a cabo dichas elecciones o metas” (Campos y Pérez, 2007:214).

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En este sentido, la intervención nutricional en poblaciones que presentan baja autoefica-cia, la que se vincula estrechamente con baja autoestima, demanda como primera medida enfocarse en mejorar la valoración de sí, an-tes de comenzar un programa que establezca

tareas concretas para bajar de peso.

En definitiva, la autoestima y la autoeficacia son conceptos fundamentales para lograr la introducción

de cambios en los estilos de vida. Mientras los modelos promovidos se perciban como imposibles de alcanzar, sólo causarán frustración, haciendo muy difícil que las mujeres acepten ser parte de estrategias de prevención y control de sobrepeso- obesidad. No obstante, se debe tener en cuenta que los aspec-tos psicológicos no son los únicos determinantes, sino que se enmarcan en un ámbito mayor, como se verá en seguida.

• PlanificaciónA causa de la inestabilidad económica que predomina en este contexto, con períodos de trabajo y períodos de cesantía, las necesidades y decisiones de las personas se clasifi-can según se encuentren en tiempos de “vacas gordas” o de “vacas flacas”, es decir, de abundancia o de escasez, los que se suceden en ciclos fluctuantes. Los presupuestos familiares varían de manera importante durante un mismo año, de un mes a otro o incluso cada semana, lo que tiene un impacto directo en la disponibilidad de alimentos al interior del hogar. Esta situación oscilante genera una vulnerabilidad compleja, pues las mujeres y sus fa milias no sólo deben lidiar con la limitación de la falta de recursos, sino con la imposibili dad de planificar sus gastos con una perspectiva de mediano y largo plazo.

Como consecuencia, tenemos que la organización del presupuesto familiar es práctica-mente diaria, lo que se traduce en una dificultosa previsión y planificación, que en tér-minos alimentarios se manifiesta en la inexistencia de un menú semanal que garantice la variedad de los alimentos, y que por otra parte, cuando los recursos están disponibles se consuman todos de una sola vez, debido a la incertidumbre respecto al momento en que se accederá nuevamente a ellos. En resumidas cuentas, no existe la capacidad de evaluar cómo y cuánto se ha consumido hasta determinado momento y qué y cuán-to se requerirá para el período siguiente. A esto se podría denominar “estructura de la desestructura” donde los individuos van planificando lo mínimo desde la inmediatez, extendiéndose desde el ámbito económico hacia otras esferas de la vida, como la orga-nización del tiempo o la distribución de alimentos.

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• Relación de las mujeres con el discurso de la salud y el conocimiento nutricional.Todas las mujeres estudiadas manejan un discurso oficial sobre cómo deberían ali-mentarse para mantener un buen balance nutricional: consumiendo frutas y verduras, productos lácteos, legumbres de vez en cuando y ejercitándose regularmente. Se de-muestra que no asistimos a un problema de difusión, ni de comprensión del mensaje. De hecho, muchas de estas mujeres han sido parte de algún programa nutricional, sin embargo estas experiencias han contribuido a crear reticencias al discurso salubrista, debido a que se sienten juzgadas en lugar de acogidas, exigiéndoseles conductas que les parecen imposibles de cumplir.

Causa de lo anterior es el hecho de que el discurso nutricional se entrega en un lenguaje prohibitivo que indica un límite claro entre aquellos alimentos que se pueden comer y los que no, demonizando ciertas comidas de uso cotidiano, como el pan y las fritu-ras, productos que aparecen como irremplazables, llevándolas a alejarse rápidamente del mensaje. De este modo, las personas resignifican el discurso nutricional como una norma que constriñe, que se encuentra diseñada para otros/as por lo que no pueden incorporarlo en sus propias prácticas, por lo que finalmente se desecha en bloque.

El discurso nutricional reelaborado por las mujeres se puede estructurar en base a dos grandes categorías dicotómicas: existen los alimentos permitidos-saludables y los prohibidos-no saludables. El problema que esta visión genera a la hora de ponerla en práctica es que el primer grupo se visualiza como altamente restringido, reduciéndose básicamente a frutas y verduras, en contados casos se menciona el pescado, las legum-bres y las carnes magras, así como los lácteos especialmente para los/as niños/as. El segundo grupo, en tanto, se comprende como amplio y abundante, por lo que la dieta no saludable incluiría una lista interminable de alimentos que son justamente los más comúnmente consumidos y apetecidos.

De esta manera, en el imaginario la dieta saludable se construye como un modelo rígido, que anula cierto tipo de comidas. En la medida en que a los/as sujetos les parece im-posible dejar definitivamente de comer grasas, frituras, masas, carbohidratos, azúcares, simplemente rechazan la norma y se estructuran en torno a un tipo de consumo de “excepción”, pues permanentemente se está comiendo lo que es tabú.

Asimismo, es común que se confunda lo saludable con un plan individual, de corto plazo y cuyo objetivo único es bajar de peso y no como un estilo de vida que involucra a todo el grupo y apunta al bienestar. La incorporación de los alimentos saludables es poco atractiva, pues se entiende como el consumo aislado de vegetales crudos, lo que poten-cia que sean considerados como alimentos electivos y no como parte prioritaria de las comidas.

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De la combinación entre baja autoeficacia y un discurso nutricional que se percibe como restrictivo, se obtiene que las indicaciones en lugar de ser acogidas son rechazadas y no se traducen en prácticas concretas. Si a ello sumamos la limitada capacidad de planifi-cación, tenemos que las mujeres cuentan con muy pocos recursos para transformar sus pautas de alimentación.

Finalmente, estas tres variables que parecieran constituir un núcleo de obstáculos in-franqueables, se vuelven accesibles al identificarlas y entenderlas tanto en su dinámica interna como en su interacción. A partir de este ejercicio reflexivo, las metas que se plan-teen serán viables y tendrán la capacidad de generar impacto, sin necesidad de invertir grandes recursos, sino haciendo uso de los que ya existen, pero reorientados a acciones culturalmente pertinentes, que por lo tanto, hagan sentido en la población.

En sintonía con este desafío, se presentan en la siguiente tabla, recomendaciones espe-cíficas para el personal de salud que trabaja para controlar el sobrepeso-obesidad en mujeres de nivel socioeconómico bajo.

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Tabla: Recomendaciones para el personal de salud.

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REFLEXIONES FINALESEl espíritu de este documento ha sido tender un puente de diálogo entre las disciplinas de la salud y las ciencias sociales, en un esfuerzo común por lograr una comprensión más acabada de la epidemia de sobrepeso y obesidad que aqueja a nuestro país, enten-diendo que ésta responde a causas múltiples, que combinan factores biológicos, psi-cológicos y socioculturales.

En este sentido, relevamos la experiencia del trabajo interdisciplinario, que exige salir de los respectivos reductos teóricos y metodológicos para buscar nuevos lenguajes y enfoques comunes, lo que sin duda plantea un gran desafío, pero al mismo tiempo en-riquece el entendimiento de los fenómenos estudiados.

Este modo de proceder implica un quiebre, no sólo con la manera de comprender y ejercer la investigación, sino también con la posición que le otorgamos a la ciencia den-tro del panorama social, cuestionando su estatus de verdad absoluta para compartir ra-zonamientos múltiples provenientes de diferentes actores, orientados a la co-construc-ción de conocimientos nuevos desde la humildad y el respeto mutuo.

La incursión iniciada, que por cierto no se agota, abre nuevas interrogantes que mere-cerán futuros estudios. No obstante, esperamos haber conseguido dar luces sobre el valor y relevancia de observar un problema que se manifiesta de manera individual, pero cuyas causas son en gran medida globales.

Entender el sobrepeso-obesidad como una epidemia que se origina en las transforma-ciones macro y microestructurales de los últimos cuarenta años, exige la búsqueda de explicaciones que vayan más allá del desbalance energético, para incorporar conceptos que normalmente se han mantenido ajenos a las ciencias de la salud, pero que han sido centrales para esta propuesta, como pobreza, género y pertinencia cultural.

Por último, confiamos en que la apuesta expresada en las páginas anteriores, repercuta y tenga una buena acogida, para ampliar los caminos que nos lleven a todos y todas a alcanzar una vida plena y de calidad.

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BIBLIOGRAFÍA CITADA• Alves, Rosana. (2005). Obesidade e pobreza: o aparente paradoxo. Um estudo com mulheres da Favela da Rocinha, Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública, 21(6), 1792-1800. • Aguirre, Patricia. (2000). Aspectos socioantropológicos de la obesidad en la pobreza. La obesi-dad en la pobreza. Un nuevo reto para la salud pública. Washington D.C: OPS.• Busdiecker, S. Et. Al (2000). Cambios en los hábitos alimenticios durante la infancia: una visión an tropológica. Revista Chilena de Pediatría 71(1) 5-11.• Campos, Solange y Pérez, J. Carola. (2007). Autoeficacia y conflicto decisional frente a la dismi-nución del peso corporal en mujeres. Revista Chilena de Nutrición, 34(3), 213-218. • CEPAL (2000). Equidad, desarrollo y ciudadanía: una visión global. Equidad, desarrollo y ciuda-danía. Vigesimoctavo período de sesiones. México, D.F. 3 al 7 de abril. • Charmaz, Kathy (2010). Constructing Grounded theory: A practical guide through qualitative analysis. Sage Publications, Thousand Oaks, California, USA. • Dávila, Andrés (1993). Las perspectivas metodológicas cualitativa y cuantitativa en las ciencias sociales: debate teórico e implicaciones praxeológicas. En: Delgado, Juan Manuel y Gutiérrez, Juan Métodos y técnicas cualitativas de investigación en ciencias sociales. Ed. Síntesis, México.• Glaser, Barney G. & Strauss, Anselm L. (1999). The discovery of grounded Theory: strategies for qualitative research. Aldine De Gruyter. New York, USA. • Guber, Rosana (2011). La etnografía: Método, campo y reflexividad. Siglo Veintiuno Editores. Buenos Aires, Argentina. • MINSAL. (2010) Encuesta Nacional de Salud 2010. En: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf• OMS. (2004) Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. Resolución WHA55.23. 2004. En: http://www.who.int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_span-ish_web.pdf• PNUD. (1997). Informe sobre Desarrollo Humano. La Pobreza en la perspectiva del desar-rollo humano: Concepto y medición. En: http://odh.pnud.org.do/sites/odh.onu.org.do/files/PNUD20199720Cap2001.pdf

Consideraciones para identificar barreras

y potencialidades culturales para el control y prevención del sobrepeso y obesidad en

mujeres de bajos recursosAutor/as

Carolina Franch MaggioloPaula Hernández HirschGerardo Weisstaub Nuta

Catalina Ivanovic Willumsen