Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Curso Precongreso.

Equilibrio ácido base

Equilibrio ácido-base y POCT: Problemas y Soluciones

Dr. Ricardo Alonso Díaz

Lab. Análisis Clínicos.

Hops. Univ. i Polit. La Fe (Valencia)


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Curso precongreso

Implantación y gestión de un POCT

Errores más frecuentes en los POCT (Gasometrías)

Casos prácticos

Definición de POCT

Importancia y ámbito de aplicación de los POCT

Situación Actual

Normativas POCT


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Curso precongreso

Las pruebas que se realizan en el lugar de asistencia al paciente (PLAP), comúnmente conocidas por las siglas POCT (Point Of Care Testing).

¿Qué son las determinaciones POCT?

“Son aquellas magnitudes biológicas que se determinan fuera del Laboratorio, en un entorno próximo al lugar de asistencia al

paciente y que son realizadas por personal ajeno al mismo”

Comité Científico, grupo POCT. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC), (2006)


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Curso precongreso

Parámetros POCT

• Gasómetros - (pH, gases, Glu, Lac, Iones, Ca, ..) • Glucometros • Bioquímica

o Rutina (Glu, Cho, Tri, GOT, GPT, Amilasa, BT, …) o Marcadores Cardiacos (Trop, CKMB, …) o Diabetes (Glu, HbA1c, …) o Marcadores Oncológicos (PSA, Sangre oculta, …) o Hormonas Tiroideas (TSH,…) o Fertilidad (bHCG, FSH, LH,…)

• Hematología (WBC, RBC, PLT,…) • Coagulacion (APTT, PT/ INR, DD ..) • Drogas de Abuso • Enfermedades Infecciosas (HIV, Helicobacter pilori,…)


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Curso precongreso

• UCI • Urgencias • Quirófanos • Consultas Médicas • Centros de Salud • Equipos de rescate • Equipos de emergencias para catástrofes • Ambulancias • Consultorios de zonas rurales

Ámbito de aplicación de los POCT (gasometrías) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

• La pruebas tipo POCT en el mercado mundial se incrementarán

hasta los 15,9 mil millones de $ para el 2018.

Es el segmento de mayor crecimiento del mercado de pruebas de laboratorio clínico actual.

“Point of Care Diagnostic Testing World Markets”, TriMark Publicaciones LLC; 2013

Este informe describe las novedades en cuanto a instrumentos, dispositivos y reactivos en este segmento de mercado para EEUU, Europa, Asia y América Latina

• Se estima aumentos de media del 10-12% por año, (algunas zonas del mundo hasta del 30%)

• Frente al 6-7% por año de las pruebas de laboratorio central

(Clinics in Laboratory Testing: Point-of-Care Testing, Lewandrowski, 2009)

Situación actual POCT Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

Situación actual POCT

Los glucómetros y los gasómetros son los más ampliamente extendidos: • Glucómetros 84,9% • Gasómetros 63,5%

• Si eran partidarios de este tipo de pruebas cuando

fuera necesario y estuvieran justificadas • No, eran partidarios si los tiempos de respuesta del

laboratorio son adecuados

• Nunca

Encuesta a los profesionales del laboratorio de nuestro país realizada por el grupo de trabajo sobre pruebas en el lugar de asistencia al paciente de la SEQC:

(71%)

(22%)

(7%)


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Curso precongreso

Normativas para los POCT


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Curso precongreso

Internacional: ISO (International Organization for Standardization)

Normativas

A partir de la ISO 15189 (2003) “Laboratorios clínicos. Requisitos

particulares para la calidad y la competencia” ISO 22870: Point-of-Care testing (POCT). Requirements for quality and competence (2006).


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Curso precongreso

la CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendments) 1988 En 1988, el gobierno de USA decretó los estándares de CLIA como referente legal

para establecer un estándar mínimo de la calidad para las pruebas de laboratorio. JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) 1990 Establece un sistema de estándares de pruebas descentralizados la RiliBAk (Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung quantitativer

laboratoriumsmedizinischer Gesetzescharakter) Alemania, 2008.

la MHRA (Medicines and Healthcare Regulatory Agency) Management and use of point of care test devices. Reino Unido, 2010. CAP (College American Pathologists ) Sistema acreditación para POCT: “Additional Standards for POCT facilities”, 2010

Normativas Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

Normativas en España

(2006)


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Curso precongreso

Identificar y valorar la necesidad de implantación de un POCT

Debe formarse una Comisión POCT donde el laboratorio va a gestionar todo el proceso. (coordinador POCT)

Deben realizarse estudios de coste/efectividad de estos sistemas

Establecer protocolos para la gestión, control de calidad (QC), garantía de calidad (QA) y política de seguridad.

El uso de los procedimientos normalizados de trabajo (PNT)

Documentación/Registro de pacientes, resultados e incidencias (conectividad)

Se recomienda la Evaluación del servicio por un organismo de acreditación externa.

Requisitos básicos para gestionar un POCT Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

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Software

Sistemas informáticos de gestión POCT Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

Sistemas informáticos de gestión POCT Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

Implantación y Gestión de una organización tipo POCT Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

Razones asistenciales (Clínicas): • Necesidad de resultados urgentes ante situaciones críticas • Reconocimiento precoz de las situaciones críticas • Tiempo de respuesta del Laboratorio no adecuado • Utilización de hemoderivados en situaciones límites (hemorragia masiva,

Cirugía extracorporea, etc) • Monitorización de fármacos

¿Qué razones justifican este tipo de pruebas?


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Curso precongreso

Razones económicas: • Coste estancia hospitalaria o unidades de críticos • Monitorización de fármacos y hemoderivados • Costes de desplazamientos (ambulancias o particulares)

Razones organizativas: • Dificultad en la utilización de los recursos del laboratorio • Evitar desplazamientos del paciente (nivel extrahospitalario,

zonas rurales) • Simplificación de los procesos y de circuitos hospitalarios • Minimizar errores en la manipulación de las muestras • Reducir las demoras por el transporte

¿Qué razones justifican este tipo de pruebas?


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Curso precongreso

Hosp. La FE, Campanar (Valencia)

Hosp. La FE, Bulevar (Valencia)

Antecedentes: • Total 22 gasómetros (2 proveedores) • Cuatro edificios diferentes • Servicios implicados: 12 • Laboratorio Urgencias 20% determinaciones

Actualidad: • Año 2008 Concurso de reactivos para gasometrías • Un sólo proveedor • Gestión de los Gasómetros por el Laboratorio • Inclusión de resultados en la Hª Clínica del paciente

¿Qué razones justificaron este tipo de pruebas en nuestro Hospital? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

Pasos Previos:

¿Quién forma parte de la comisión POCT?

Comisión POCT (Servicios implicados, dirección del Hospital, Laboratorio)

El laboratorio gestiona y coordina los POCT Coordinador POCT del Laboratorio

• Percepción de ingerencia por parte de algunos Servicios

Problemas

Coordinador POCT del Laboratorio (máximo responsable) Definir un responsable en cada Servicio (interlocutor)

¿Quién o quienes son los responsables?

• Responsable del laboratorio «chico para todo» • Algunos Servicios más concienciados/implicados que otros

Problemas


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Curso precongreso

Comisión POCT (poco práctico) Coordinador POCT del Laboratorio junto con el responsable

de cada Servicio (evaluación de las necesidades) Necesidades de cada Servicio (No se necesita lo mismo en la

UCI, en Paritorio o en Neumología)

¿Cómo se elige la cartera de test de cada servicio?

• Sobreestimación de Test • Incremento de la complejidad de los analizadores: más errores • Incremento de los costes

Problemas

Comisión POCT (poco práctico) Coordinador POCT del Laboratorio junto con el responsable de

cada Servicio (evaluación de las necesidades) El laboratorio valora y evalúa las ofertas (conocimientos técnicos)

Consenso

• Cada servicio quiere elegir/imponer su gasómetro

Problemas

¿Quién elige los analizadores? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

Programados: Los técnicos de la casa comercial o responsable del laboratorio

Habituales (cambio de reactivos, soluciones de lavado, controles, incidencias leves): Responsable de cada Servicio

¿Quién realiza los mantenimientos?

• Se olvidan de los mantenimientos básicos • Errores, gastos innecesarios, bloqueo de los analizadores, etc • Dejadez, «el responsable del laboratorio al final lo soluciona»

Problemas

Formación inicial y continuada Técnicos de la casa comercial (conceptos técnicos) Responsable POCT del laboratorio (conceptos técnicos + clínicos)

¿Quién y como se forma a los usuarios?

• Elevado número de usuarios • Gran rotación del personal • Facilidad de manejo de los analizadores hace que el personal se confíe y

con el tiempo no sabe resolver los problemas • Algunos Servicios/Personas más concienciados/implicados que otros

Problemas


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Curso precongreso

¿Quién y como se controlan los reactivos?

Control del stock por cada Servicio Control del stock por el laboratorio que distribuye a los

Servicios Gestión de la demanda controlada por el laboratorio

• Incremento de análisis innecesarios • Control del stock por cada servicios: menos eficiente

Problemas


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Curso precongreso

Aspectos positivos • Implicación de todo el laboratorio • Apoyo de la Dirección • Implicación del Servicio de Informática • Apoyo de las casas comerciales • Mayor relación con los Servicios Clínicos

Aspectos Negativos • Percepción de ingerencia por parte de algunos Servicios • Sobreestimación de las necesidades de test • Despreocupación tras la implantación de los gasómetros

VALORACION GLOBAL GASOMETROS POCT HOSP. LA FE (VALENCIA) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

GESTLAB (SIL)

HIS

RADIANCE


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Curso precongreso

GASOMETROS POCT HOSP. LA FE (VALENCIA) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

• En los POCT existen fuentes de error • Básicamente las fuentes de error son las mismas que las que

pueden afectar al laboratorio

Errores más frecuentes en las gasometrías POCT Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

• Escasa Bibliografía • Mayoría de los estudios son de correlación de analizadores*

**CLIA and Point-of-Care Testing. Karen W. Dyer, 2011

* Pecoraro V. Point-of-care testing: where is the evidence? A systematic survey. Clin Chem Lab Med.2013

Errores en los sistemas POCT Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

1.- El proceso analítico

Fase Preanalítica 70-80 %

Fase Analítica 5-8 %

Fase Postanalítica 10-20 %

¿Qué hay diferente en las gasometrías POCT a las del Laboratorio? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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O’Kane. Quality Error Rates in Point-of-Care Testing. Clinical Chemistry 2011.

los POCT son una herramienta que elimina algunos de los pasos más problemáticos en el proceso analítico: El transporte y conservación de la muestra Distribución de resultados

O´Kane en su trabajo estudió los errores en distintos analizadores POCT, no sólo gasómetros (3 hospitales en Irlanda) obtiene:

• Errores en la fase preanalítica 32% • Errores en la fase analítica 65,3%


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Curso precongreso

¿Qué hay diferente en las gasometrías POCT a las del Laboratorio?

2.- El personal


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Curso precongreso


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Curso precongreso

Errores preanalíticos (muestras coaguladas, con anticoagulante no adecuado, con aire, etc)

Resultados inadecuados (con errores en el QC o Calibración)

No identificación de la muestra o del paciente

Incremento en el número análisis innecesarios

No realizan los mantenimientos adecuados


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Curso precongreso

Plan de formación inicial y continuada (formación y entrenamiento)

• Conceptos técnicos (manejo y mantenimientos básicos)

• Conceptos preanalíticos, analíticos y postanalíticos


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Curso precongreso

Implantación de un programa de control de calidad adecuado

• Calibraciones y controles: mejor si es automático

• Evaluar de forma sistemática los controles de calidad (QC)


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Curso precongreso

Implantación de sistemas de gestión informática

Gestión de la demanda Nº de determinaciones, repeticiones Nº y tipo de errores de muestras, controles, calibraciones

Gestión de los resultados Inclusión en la historia clínica del paciente: evita la perdida de resultados Detectar errores de identificación de pacientes y/o muestras Uso de la identificación del usuario: Identificar y detectar fallos de

formación


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Curso precongreso


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Curso precongreso

RESULTADOS: Preanalítica

Porcentaje de muestras con alarmas por Servicio.


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Curso precongreso

RESULTADOS: Preanalítica

Alarmas encontradas por Servicio


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Curso precongreso

Muestras Insuficientes Prematuros y neonatos Muestras coaguladas Dificultad en la extracción/escaso volumen muestra

- Coágulo en electrodo del pH: pH (ácido) - Coágulo en electrodo del Calcio: Ca++


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Curso precongreso

- Errores en la calibración - Coágulo en electrodo del pH: pH (ácido)

Error de Calibración Muestras insuficientes Muestras coaguladas: Utilización de jeringas sin heparina o con heparina no adecuada


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Curso precongreso


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Curso precongreso

Explicación:

• Analizador calibrando, muestra

analizada tras reposo

1er resultado (Resultado 2):

Muestra no homogenea

2º resultado (Resultado 1):

Muestra tras homogeneizar

• Muestra con burbuja de aire

CASO 2 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

Contaminación con

muestra de tubo de

hemograma (EDTA-k)

CASO 3 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

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Curso precongreso

La diferencia entre POCT y el laboratorio estriba en el conocimiento.

Hay unos Servicios muy concienciados y otros menos

La calidad del proceso total se verá mejorada cuanto mejor transmitamos la importancia de los factores preanalíticos, analíticos y postanalíticos (depende de nosotros)

Conclusiones

Mayor entrenamiento del personal (formación continuada) Identificación obligatoria de los usuarios (detección de carencias

de formación individuales o colectivas) Evaluación sistemática de cada uno de los Gasómetros POCT


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Curso precongreso

Muchas Gracias

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