CONCEPTO Y CAMPO DE LA PSIQUIATRIA Dr. Mario Muoz Rebolledo La Psiquiatra es una rama de la Medicina que se caracteriza por tres peculiaridades que la hacen independiente: 1) Ocuparse del hombre enfermo en su totalidad, abarcando especialmente sus aspectos psquicos. 2) Utilizar, como mtodo de estudio ( diagnstico) fundamental, la fenomenologa psiquitrica. Este mtodo, derivado de la fenomenologa filosfica, consiste, grosso modo, en la observacin sin interpretacin inicial de todos los fenmenos que se relacionan directa o indirectamente con una conducta, para luego, en un segundo momento, interpretarlos en conjunto, considerando sus interacciones, para llegar as a un diagnstico "comprensivo", que no considere solamente una relacin causal directa (explicacin) de determinada conducta sino una visin global del fenmeno observable con todos sus factores involucrados y sus interacciones (comprensin). 3) Utilizar, adems de las terapeticas biolgicas utilizadas por otras ramas de la Medicina, una teraputica propia: la psicoterapia. Se le considera como la rama antropolgica o humanista de la Medicina. Si se considera la Psiquiatra como ciencia, (lo que es discutible segn del concepto de ciencia que se utilice), la psiquiatra es una ciencia mixta, ya que la naturaleza de su objeto ( hacia donde est dirigido su quehacer) (clasificacin material de las ciencias) es mixto, compartiendo caractersticas de las ciencias de objetos ideales y de las ciencias empricas ( de objetos reales, naturales o culturales). Es tambin mixta por el criterio de verdad que utiliza (clasificacin formal de las ciencias), ya que usa tanto el juicio de realidad de las ciencias naturales como el juicio de sentido de las ciencias culturales. Tambien es mixta en cuanto a su mtodo ( clasificacin metodolgica de las ciencias), ya que utiliza el mtodo explicativo, o cientfico natural, que trata de captar las causas de los fenmenos, propio de las ciencias naturales, como el mtodo comprensivo, que intenta captar las conexiones de sentido o significado de los fenmenos, propio de las ciencias histrico culturales. La Psiquiatra, cada vez mas, se relaciona con otras ramas de la Medicina y con otras disciplinas. Se relaciona con la Medicina Interna en el campo de los trastornos mentales debidos a enfermedad mdica y los trastornos mentales por uso de sustancias, el amplio sector de la patologa psicosomtica, la interaccin farmacolgica y especialmente, por la Psiquiatra de Enlace o Psiquiatra de Hospital General, en que el psiquiatra se integra como un miembro ms de un equipo, cuyo objeto es el completo bienestar del enfermo y del propio equipo de salud en el Hospital General La zona fronteriza de la Psiquiatra y la Neurologa es cada vez ms amplia y ya no se remite slo a las demencias, los retardos mentales y las epilepsias, sino que abarcan otras enfermedes, como la E. de Parkinson, y especialmente, comparten una base neurofisiolgica cada vez ms amplia. La Psiquiatra se relaciona tambien con la Psicologa. Aunque la psicologa se ocupa de la psiquis o de la conducta normal y no comprende en su formacin profesional bsica los elementos biolgicos suficientes ni elementos patolgicos y farmacolgicos fundamentales para la terapetica humana, y se divide en mltiples campos (tales como psicologa educacional, laboral, etc.), confluyen con la Psiquiatra en la Psicologa Mdica, o Psicologa de la Salud que se preocupa de los aspectos psquicos de la interaccin paciente-medicina y en la Psicologa Clnica ( Test psicomtricos y psicoterapia). En este punto, merece especial mencin la psicoterapia (especialmente aquellas consideradas "estructurales" o "profundas" ), tcnica reservada, a nuestro juicio, a Psiquiatras y Psicolgos Clnicos entrenados y experimentados, ya que su aplicacin inexperta no est exenta de riesgos. La Psiquiatra se relaciona con la Sociologa, en tanto las estructuras sociales contienen elementos psicopatgenos como psicohiginicos. Factores ambientales muchas veces provocan enfermedad psquica y, por otra parte, la curacin de un enfermedad muchas veces depende del adecuado manejo de estos factores ambientales. La Psiquiatra se relaciona claramente con la Sociologa en la Salud Mental. Hoy en da, la Psiquiatra se entiende como una rama de la Medicina, que se ocupa de un campo del enfermar humano de muy alta prevalencia. Esta alta prevalencia, epecialmente en el nivel primario de atencin, hace que la Psiquiatra no slo deba ser practicada por Psiquiatras, sino que el Mdico General, otros profesionales del rea de la salud, el Psiclogo y otros miembros de los equipos de salud que se desempean en este nivel de atencin, deben tener una adecuada formacin en el enfrentamiento global de los problemas ms frecuentes en el rea. Por su magnitud, no es posible resolver los problemas que se presentan slo con especialistas en Psiquiatra. Por otra parte la tambin alta prevalencia de trastornos mentales en pacientes hospitalizados en hospitales generales, hace cada vez ms necesaria la insercin en estos hospitales de equipos de salud mental o de "Psiquiatra de Enlace". BIBLIOGRAFIA 1) Fundamentos de la Psiquiatra Actual F. Alonso Fernndez De. Paz-Montalvo, 1979.

HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA

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Dr. Mario Muoz Rebolledo La historia permite conocer el pasado en el presente, como tambin permite conocer el presente por el pasado. En la historia se encuentran las razones ntimas de muchos fenmenos que nos afectan hoy. La Medicina actual es una mezcla compleja de nociones antiguas y adquisiciones recientes. La Psiquiatra no escapa de esta afirmacin. La peculiaridad histrica ms importante de la Psiquiatra es el ser una de las ramas ms jvenes de la Medicina. Debido a las concepciones mdicas griegas, especialmente a causa de las concepciones de GALENO, que en sus estudios prescindi de las enfermedades psiquitricas, el establecimiento de la Psiquiatra como ciencia (en el sentido moderno) ocurri DOS SIGLOS despus del inicio cientfico de las otras disciplinas mdicas. PSIQUIATRIA EN LAS ANTIGUAS CULTURAS Las antiguas civilizaciones (India, China, Mesopotamia, Egipto) tenan una concepcin mgico-animista o demonolgica. Para ellas, la enfermedad y la muerte no eran hechos normales, sino debidos a la intervencin de fuerzas ocultas, demonios o hechiceras, que haba que expulsar con rituales o palabras mgicas y de las que haba que protegerse con amuletos. Esto fue especialmente vlido para las enfermedades psiquitricas. La TERAPEUTICA en estas culturas tambin tena un franco carcter mgico-religioso, utilizndose rituales, invocaciones de espritus, cantos, danzas, frmulas mgicas, etc. pero, adems de esta terapetica, que podra considerarse "etiolgica", ya que trataba de neutralizar las causas demonolgicas de la enfermedad, estos "pueblos primitivos" usaban tambin TERAPIA FISICA (especialmente masaje), y TERAPIA QUIMICA (Drogas naturales) y, ms raramente, INTERVENCIONES QUIRURGICAS. La MEDICINA EGIPCIA era ejercida, al principio, por los sacerdotes. Los egipcios disponan de mltiples recursos terapeticos, utilizaban metales, plantas e incluso rganos animales o humanos. La lista de "medicamentos" que usaban los egipcios (segn el papiro de Ebers) es bastante extravagante: pata de asno, intestino de antlope, lgrimas de cinocfalo, la bilis de un mdico. El origen de muchos conceptos mdicos griegos es, probablemente, egipcio. Por ejemplo: el concepto patognico de la HISTERIA (Palabra derivada del griego " Hysteron", que significa tero).( En este captulo utilizaremos la HISTERIA como un hilo conductor, revisando, a modo de ejemplo, las variaciones de su concepto a travs de los diferentes peridos). En el papiro egipcio de Kahun (siglo XX antes de Cristo) se encuentran descripciones de cuadros patolgicos de caractersticas histricas, que se atribuyen all a los movimientos del tero que actuara comprimiendo otros rganos. Los Egipcios pensaban que el tero era un organismo viviente autnomo que poda desplazarse por el interior del cuerpo. Para "asentarlo" en su primitiva posicin, tanto en el papiro de Kahun como en el de Ebers (siglo XVI antes de Cristo), se recomendaban fumigaciones vaginales con plantas aromticas que por su agradable olor, atraan el tero hacia abajo; o la ingestin o inhalacin de sustancias poco agradables que lo rechazaban desde arriba, volvindolo, en ambos casos a su posicin original. Resulta curioso que el uso de estos medios terapeticos en la Histeria hayan subsistido 40 siglos, en algunos tratados de Farmacologa editados en 1910 se incluye, para el tratamiento en la Histeria, fumigaciones vaginales con Valeriana o Asaftida.

PSIQUIATRIA MEDIEVAL Despus de la cada de Roma la civilizacin y la cultura romana desaparecen casi por completo. Slo en los conventos se mantienen los ltimos centros de cultura mdica. All se conservan y leen los manuscritos cientficos, especialmente latinos, ya que muy pocos comprenden el griego. Cerca de los monasterios aparecen enfermeras y hospitales. Desde entonces, y durante siglos, la Medicina es ejercida por religiosos. La EDAD MEDIA es la poca de las GRANDES EPIDEMIAS, con consecuencias tan nefastas que, luego de ellas, algunas ciudades quedan reducidas a simples pueblos. La PESTE BUBONICA, en el ao 540 causa estragos, y la PESTE NEGRA en 1348 causa la muerte de 50.000 personas en Pars y 100.000 en Florencia. Es tambin la poca de la CRUZADAS, que trajeron dos enfermedades muy extendidas en Oriente: la VIRUELA y la LEPRA, que sembraron el terror en Europa. En el clima marcadamente MORAL Y RELIGIOSO de la edad Media aparecen los fenmenos de HISTERIA COLECTIVA y de POSESION DEMONIACA. La Medicina de la Edad Media se hace IMPERMEABLE A LA EXPERIENCIA, abandona la observacin y pone la AUTORIDAD DE LOS ANTIGUOS como una verdad indiscutible y por encima de la realidad de los hechos, alejndose absolutamente de la CIENCIA. El mdico ya no sabe OBSERVAR Y REFLEXIONAR, sino que ve los hechos a travs de dogmas errneos. Bajo la influencia de los Arabes, la Medicina se mezcla con las ciencia ocultas. La Astrologa, la interpretacin de los sueos, la Alquimia y la frmulas mgicas invaden la medicina. La Edad Media, no tiene una doctrina mdica definida, no hay en ella ningn sistema ni ninguna clasificacin de las enfermedades. Poco se conoce de lo que pasa con la PSIQUIATRIA en la Edad Media, y lo poco que se sabe es muy negativo. Su ejercicio pasa otra vez a manos de magos, exorcistas y perseguidores de brujas, perdindose as los avances de la tradicin griega. Para la Psiquiatra, al igual que para otras disciplinas y ciencias, es una autntica "Edad de las tinieblas". A mediados del siglo XIX ocurre la TERCERA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA, con las concepciones de KRAEPELIN (1856-1926) y de FREUD (1856-1939). Mientras KRAEPELIN ensea que "Hay que acercarse al enfermo y mirar", FREUD ensea que "Hay que escuchar al enfermo y comprenderlo". KRAEPELIN fue el "gran hombre" de la PSIQUIATRIA PESADA (Psicosis y Asilos), FREUD fue el "gran hombre" de la PSIQUIATRIA LIVIANA (Neurosis y Consultorios). Curiosamente, y casi hasta nuestros das ambas "Psiquiatras" se desarrollan aisladamente. KRAEPELIN valor especialmente la INVESTIGACION CLINICA, por sobre la especulacin terica y la Anatoma Patolgica, dando especial valor al estudio del curso completo de la enfermedad y no solamente al estudio de episodios aislados. Sus observaciones clnicas le permiten crear su

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NOSOGRAFIA que, con transformaciones, predomina hasta la actualidad. KRAEPELIN trabaj personalmente en el anlisis de miles de fichas clnicas del HOSPITAL PSIQUIATRICO DE MUNICH, agrupndolas segn la sintomatologa y segn la evolucin. De esta manera llega a establecer un sistema de clasificacin objeto de las enfermedades mentales (Que en parte perdura hasta hoy) y a definir con claridad cuadros clnicos tales como: la ESQUIZOFRENIA (que denomin "Demencia precoz")en sus formas Hebefrnica, Catatnica y Paranoide; la DEMENCIA SENIL Y PRE-SENIL, la PARANOIA y la ENFERMEDAD AFECTIVA BIPOLAR (a la que llam "Psicosis Manaco Depresiva"). En 1910 BONHOEFFER agreg a esta nosologa los "Tipos de reaccin exgena". FREUD, por su parte, descubre que el ser humano tiene algo ms que la mente consciente, describiendo los procesos psquicos INCONSCIENTES y desarrolla mtodos para su exploracin como las ASOCIACIONES LIBRES y la INTERPRETACION DE LOS SUEOS. Crea tambin una TEORIA DE LA PERSONALIDAD basada en la TRIPARTICION DE LA PERSONALIDAD (describiendo la existencia del SUPER YO, YO y el ELLO), adems de describir los MECANISMOS MENTALES DE DEFENSA DEL YO, que el YO utiliza cuando fracasa en sus intentos de mantener el equilibrio entre las tres partes de la Personalidad.

sentido mdico, se deteriora profundamente en ese pas. Aparece tambin en esta poca, en EUROPA, la PSIQUIATRIA SOCIAL con lo que disminuye la importancia de los HOSPITALES PSIQUIATRICOS y se empiezan a crear unidades especializadas en Hospitales Generales, Centros de tratamiento ambulatorio cercanos a los domicilios de los pacientes y "Estructuras intermedias" (tales como los "hospitales de da" y los "hospitales de noche", por ejemplo), a lo que se agrega la definicin de zonas geogrficas dentro de los pases y ciudades, cuyos habitantes disponen para su atencin de un EQUIPO DE SALUD MENTAL, en lo que se ha llamado PSIQUIATRIA DE SECTOR. Este movimiento de PSIQUIATRIA COMUNITARIA surge frente al optimista resultado de la TERAPEUTICA PSIQUIATRICA (ya que se haban descubierto los Psicofrmacos) por un lado, y la SEGREGACION de los pacientes con escasos recursos, que eran INSTITUCIONALIZADOS y no tenan acceso a los avances teraputicos que si llegaban a quienes podan pagar por ellos. Comienza tambin a desarrollarse la PSIQUIATRIA BIOLOGICA con los aportes de la GENETICA, NEUROFISIOLOGIA y de la PSICOFARMACOLOGIA. A partir de 1949, y en menos de diez aos se descubren una serie frmacos activos sobre las Psicosis, Neurosis y Enfermedades Afectivas. Nace as la PSICOFARMACOLOGIA. 1952 en que aparece la CLORPROMAZINA se considera el ao en que se produce esta CUARTA REVOLUCION EN PSIQUIATRIA. En esos diez aos se descubren: CLORPROMAZINA, HALOPERIDOL, IMIPRAMINA, LITIO y CLORDIAZEPOXIDO. Estos descubrimientos, en muy pocos aos, transforman completamente la TERAPEUTICA PSIQUIATRICA. El estudio posterior (su uso inicial fue emprico) del mecanismo de accin de estos frmacos (aos 1965 en adelante), pone de manifiesto la importancia de las CATECOLAMINAS CEREBRALES en el origen de los cuadros Psicticos y Afectivos, lnea en la que an se investiga y que, junto a la NEUROENDOCRINOLOGIA Y GENETICA, han dado gran auge a la PSIQUIATRIA BIOLOGICA. En 1972 se public un estudio entre ESTADOS UNIDOS e INGLATERRA: a dos grupos de enfermos, hospitalizados en LONDRES y en NUEVA YORK respectivamente, los examin sucesivamente un grupo de Psiquiatras Ingleses y un grupo de Psiquiatras Norteamericanos. Result que las posibilidades de que un paciente fuera diagnosticado como ESQUIZOFRENICO eran el doble con un Psiquiatra Norteamericano que con un Ingls, sucediendo exactamente lo contrario respecto de la DEPRESION. Esto motivado por las diferentes prcticas diagnsticas y por la excesiva extensin, en Estados Unidos, del concepto de Esquizofrenia. En 1974 la OMS, con fines epidemiolgicos, pone en marcha un estudio internacional sobre DIAGNOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA, utilizando una escala internacional de apreciacin diagnstica (PSE) y un sistema diagnstico por computadora (CATEGO). Este estudio tambin evidenci diferencias importantes en el diagnstico psiquitrico en distintos pases. La conciencia acerca de estas discrepancias provoc un REMEDICALIZACION DE LA PSIQUIATRIA CLINICA, y comenzaron a aparecer sistemas para registrar sintomatologa a travs de encuestas o entrevistas psiquitricas estandarizadas (tales como el PSE o el DIS) y se COMENZARON A DELIMINAR LAS CATEGORIAS DIAGNOSTICAS EN BASE A CRITERIOS CLINICOS UNIFORMES, tales como el RDC y los CRITERIOS DE FEIGHNER, los que fueron evaluados por numerosos trabajos empricos, llegando, finalmente a incorporarse este conjunto de conocimientos en el DSM (actualmente en su cuarta versin) de la ASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA, que se ha convertido en un verdadero tratado de diagnstico y de semiologa psiquitrica con amplia aceptacin mundial.

PSIQUIATRIA ACTUAL ENTRE LA PRIMERA Y LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL La PSIQUIATRIA CLINICA contina su desarrollo en la lnea de KRAEPELIN, mediante los aportes de BUMKE, KRESTSCHMER, BLEULER y SCHNEIDER. El PSICOANALISIS comienza a desgranarse en mltiples escuelas, siendo los primeros en desligarse de FREUD: ANA FREUD, JUNG y MELANIE KLEIN; extendindose el movimiento psicoanalista por todo el mundo. En plena expansin del Psicoanlisis, PAVLOV elabora con sus discpulos un cuerpo doctrinal completamente diferente para interpretar el comportamiento humano. Se constituyen as, paralelamente, dos sistemas que seran hondamente antagnicos (lo siguen siendo en la actualidad). Los estudios de PAVLOV se basan en los REFLEJOS CONDICIONADOS y dan origen al CONDUCTISMO o PSICOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO que se basa en la correlacin "estmulo-respuesta" y en la "teora del aprendizaje". Despus de PAVLOV, destacan en esta corriente WATSON Y SKINNER. DESDE LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL HASTA NUESTROS DAS En ESTADOS UNIDOS el Psicoanlisis, que hasta entonces en EUROPA se haba mantenido slo en INSTITUTOS PSICOANALITICOS, entra en las Universidades, se incorpora a las Facultades de Medicina y se extiende as profusamente por todo ese pas, dominado la Psiquiatra, la Psicologa e introducindose incluso en terrenos muy alejados de la Medicina (Poltica, relaciones internacionales, Educacin, Justicia, etc.) Este MODELO ESTADOUNIDENSE llevara a la opinin pblica a confundir PSIQUIATRIA con PSICOANALISIS, convirtiendo en un estereotipo la figura caricaturesca del Psiquatra sentado detrs del paciente tendido en un divn. Por otra parte, al concederle mayor importancia a los "mecanismos psquicos" que a los "sntomas", el diagnstico, en el

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Estos avances en la EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA y en la uniformizacin de criterios diagnsticos y de lenguaje en Psiquiatra, tal vez sern vistos en el futuro como la QUINTA REVOLUCION EN PSIQUIATRA. Una revolucin actualmente en marcha. BIBLIOGRAFIA 1. "FUNDAMENTOS DE LA PSIQUIATRIA ACTUAL" Francisco Alonso Fernndez Ed. Paz-Montalvo, 1979 "HISTORIA DE LA MEDICINA" Jean Fauvet Ed. EUDEBA, 1968 "UN SIGLO DE PSIQUIATRIA" Pierre Pichot De. Roger Dacosta. Pars 1938

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