Comorbilitats en el pacient VIH - academia.cat · Comorbilitats en el pacient VIH. Dra. Maria...
Transcript of Comorbilitats en el pacient VIH - academia.cat · Comorbilitats en el pacient VIH. Dra. Maria...
Comorbilitats en el pacient VIH
Dra. Maria Saumoy
Unitat de VIH i MTS. Servei de Malalties Infeccioses
Hospital Universitari de Bellvitge
21 de desembre de 2017
Causes de mort en població VIH Estudi DAD
Lancet 2014; 384: 241–48
1999–2000 2001–02 2003–04 2005–06 20087-08 2009–11
TAR
Les comorbilitats són edat depenents
Comparació de la prevalence de comorbilitats associades a l’edat i els seus factors de risc entre pacients VIH i no-VIH
Clinical Infectious Disease 2014
Holanda AGEhIV Cohort Study (>45 anys)
VIH: Major número de comorbilitats i aparició a una edat més precoç
Duració CD4 <200 s’asocia a major risc de comorbilitat
Comparació de la prevalence de comorbilitats associades a l’edat i els seus factors de risc entre pacients VIH i no-VIH
Clinical Infectious Disease 2014
VIH: més número de comorbilitats i a una edat més precoç!!!
Duració més prolongada TAR i menor CD4 nadir s’associa a més comorbilitats.
2030:73% pacient>50 anys
Open Forum Infect Dis 2016
Comorbilitats no associades a SIDA: més freqüents en pacients VIH
FRAILTY syndromeConcepte: sd clínic relacionat amb el deterior de varis sistemes fisiològics i mecanismes homeostàtics que condueixen a una major vulnerabilitat a estressors. Discapacitat fluctuant, caigudes, desorientació, hospitalització prolongada, decliu funcional…
Escales de fragilitat
Puntuació de 3 o més
VACS scores (associació amb mortalitat)
25% pacients VIH
Aging-HIV
Premature o Accelerated ageing-HIV
Major número i precocitat de comorbilitats
Clinical Experimental Immunology, 2016
CID 2008; 47:542-53
IMMUNOSENESCENCE
Patogènia immunosenscencia: Efecte VIH i TAR
Ann Rev Med 2011, 62:141
Inici TAR precoç, tipus TAR
Correcte maneig coinfeccions, factors de risc CV i altres comorbilitats
Estatines
ACTG: Metotrexate, sirolimus, Canakinumab
VIH, amb TAR, CV <1000; n=147
LDL<130
PCR>2 mg/l o CD38+HLA-DR+>19%
Randomització: placebo o 10 mg rosuvastatina/dia
Malaltia cardiovascular
Estudy Year N (HIV) Control % W Age Study HIV (y) Result HR
Rev Cardiovascul Med 2014
Risc de cardiopatia isquèmia en pacients amb infecció pel VIH
Factors de risc tradicionals
TAR (duració, IP) VIH: duració infecció, CD4 baixos, bi omarcadors VHC
Evaluació del risc CV
Factors de risc tradicionals
Escales de predicció de risc (Framingham, SCORE, REGICORE, D:A:D) (infraestimació)
Biomarcadors: PCRhs, IL-6, D-dimer
Detecció aterosclerosis subclínica: - Estudi ecogràfic carotidi- Score de calci d’artèries coronaries
Millorar la predicció de risc d’events CV
(risc intermig)
Aplicació de mesures
preventives
Ecografia carotídea: no invasiva, reproducible, bajo coste
PLACA CAROTÍDEA: • Mayor valor predictivo de eventos CV independiente de
los factores de riesgo tradicionales
• Utilidad en reclasificar a un riesgo mayor pacientes con riesgo bajo o intermedio.
• Estudio: presencia placa, area total de la placa, morfología (vulnerabilidad)
GROSOR INTIMA-MEDIA CAROTIDEO (GIM-c)•Asociación independiente con eventos cardiovasculares
•Escaso valor en la predicción de eventos CV, más allá de los factores de riesgo tradicionales
•Población VIH: muchos estudios con resultados inconsistentes.
•No diferencias en GIM-c entre VIH+ y VIH- en >30 años
CID 2016;63:249 JACC 2016;67 (11)
ATERISCATEROSCLEROSIS SUBCLÍNICA EN PACIENTS VIH: PREVALENÇA I FACTORS DE RISC EN L’ERA POST-TRACTAMENT ANTIRETROVIRAL
Objectius:Evaluar la prevalença d’aterosclerosis subclínica enpacients VIH virológicament indetectables i els factors que s’hirelacionen.
Disseny: estudi de cohorts observacional i transversal
Participants: pacients en tractament antiretroviral ambcàrrega viral indetectable els últims 6 mesos
Criteris exclusió: malaltia cardio o cerebrovascular prèvia, neoplasia activa, malaltia inflamatòria activa
Ecografia carotídia
Aterosclerosis subclínica:GIM-c carótida comú: > P75 població de referència
i/oPlaca en caròtida comú, bulb o carótida interna
N= 3.164 persones sanes de la província de Girona.58 anys, 54 % dones. Sans
Datos ecográficos (n=450)
Grosor intima-media de carótida común: 0.63 mm
Porcentaje de pacientes con GIM-c >P75: 134 (30.5%)
Porcentaje de pacientes con placa carotídea en cualquier localización: 151 (34.1%)Localización de las placas:
Carótida común: 21 (4.7%)Bulbo: 146 (96%)Carótida interna: 37 (8.4%)
Porcentaje de pacientes con aterosclerosis subclínica: (placa y/o GIM-c>P75):217 (49.2%)
Resultados
Variable Total
N=450
No Subclinical atherosclerosisN= 224
Subclincal atherosclerosisN=217
P-value
Age, years< 35
35-4444-5454-64>65
50.4 (10.1)25 (5.6)
106 (23.6)206 (45.8)71 (15.8)42 (9.3)
47.5 (9.1) 18 (8)74 (33)98 (44)22 (9.8)12 (5.4)
53.1 (10.1)7 (3.2)30 (13.8)105 (48.4)47 (21.7)28 (12.9)
<0.001
<0.001
Sex, Male 356 (80.7) 178 (79.5) 178 (82) 0.495Risk group, Intravenous drug userHeterosexualMSMOther/unknown
157 (35.6)141 (31.3)108 (24)16 (3.6)
68 (30.4)73 (32.6)74 (33)9 (4)
89 (41)64 (29.5)57 (26.3)7 (3.2)
0.125
Ilicit drugsEver cocaine useEver heroin use
102 (22.6)92 (20.4)
52 (23.2)47 (21.0)
49 (22.6)41 (18.9)
0.8740.583
AIDS-C stage 140 (31) 58 (25.9) 79 (36.4) 0.017CD4 cell count(cel/mm3) NadirCurrent
339 (216)716 (336)
340 (211)743 (319)
339 (222)958 (495)
0.8320.309
Virus hepatitis C 180 (40.7) 78 (35) 102 (47) 0.009
Time of HIV infection, y 16.4 (7.9) 14.7 (8.1) 18.1 (7.4) <0.001
Resultados
Variable Total
N=450
No SubclinicalatherosclerosisN= 224
SubclincalatherosclerosisN=217
P-value
Concomitants drugsLipid lowering therapyAntihipertensive therapyAntidiabetic therapyAntiagregant therapy
106 (24)89 (20)26 (5.8)10 (2.2)
33 (15)22 (9.8)7 (3.1)5 (2.2)
73 (34)67 (30.8)19 (8.8)5 (2.3)
<0.001<0.0010.0120.96
Anthropometric variablesBody mass index, Kg/m2Waist, cmWaist-to-hip ratio
25.5 (5)93.4 (11)1 (0.1)
25.1 (4.4)92.4 (11)1 (0.1)
25.8 (5.5)94.4 (11)1 (0.1)
0.1060.042<0.001
Laboratory measurementsTotal cholesterol, mmol/LLDL-c, mmol/LHDL-c, mmol/LTryglicerides, mmol/LGlucose, mmol/LInsulin, pmol/LCreatinina Clearance, mL/min
4.7 (1)2.7 (0.8)1.3 (0.5)1.7 (1.4)5.4 (1.4)105.3 (96.8)96.1 (26.6)
4.6 (1)2.8 (0.8)1.4 (0.5)1.5 (1.1)5.2 (0.9)94.6 (73.1)92.3 (20.7)
4.9 (1)2.7 (0.8)1.3 (0.5)1.8 (1.7)5.6 (1.8)116.1 (115.4)94.9 (29)
0.0050.2890.2440.0040.0030.110.216
ResultatsResultatsResultados
Variable Total
N=450
No SubclinicalatherosclerosisN= 224
Subclincal atherosclerosisN=217
P-value
Antiretroviral therapy Duration of treatment, years
Current antretroviral therapyNNRTIPIIntegrase inhibitor
Abacavir use, yesDuration of abacavir use, yearsProtease inhibitors use, yesDuration of protease inhibitors, years
14.7 (6,6)
280 (63.1)136 (30.2)98 (21.8)
266 (59.1)5.4 (4.2)318 (72.2)7 (5.5)
13.07 (6.7)
140 (62)60 (27)41 (18)
122 (54)4.9 (4)150 (67)6.1 (5.1)
16.4 (6.2)
140 (64)72 (33)55 (25)
139 (64)5.9 (4.3)168 (77)7.6 (5.7)
<0.001
0.660.1430.073
0.040.0490.0140.013
Cardiovascular risk factorsHypertensionDiabetesSmoking (past or current)Family history of CV disease
107 (24)32 (7)352 (78)66 (15)
27 (12)8 (4)167 (75)35 (16)
80 (37)24 (11)177 (82)31 (14)
<0.0010.0020.0750.693
Framingham scoreLow (<10%)Moderate (10-20%)High (>20%)
SCORELow (<1%)
Moderate (1-5%)High (5%)
277 (73)85 (23)15 (3.9)
193 (47)175 (43)40 (10)
203 (82)41 (16)4 (2)
165 (60)99 (36)9 (3)
74 (57)44 (34)11 (8)
28 (21)76 (56)31 (23)
<0.001
<0.001
Aterisc. ResultatsResultados. Análisis multivariante
GIM-c Presencia de placa Aterosclerosis subclínica
Beta coefficient (95%CI) p Odds ratio (95% IC) p Odds ratio (95% IC) p
Edat 0.007 (0.005;0.008) <0.001 1.092 (1.059; 1.126) <0.001 1,033 (1,005; 1,062) 0.020
Sexo femenino -0.031 (-0.059;-0.003) 0.031 1.017 (0.539; 1.92) 0.957 1,18 (0,67; 2,079) 0,566
Carga viral VIH zenit -0.015 (-0.027; -0.004) 0.01---- ----
Indice de masa corporal
0.003 (3.47x10-4; 0.005) 0.023---- ----
Hipertensión 0.032 (0.004; 0.059) 0.026 2.696 (1.526; 4.764) 0.001 2,809 (1,609; 4,902) <0,001
Colesterol no-HDL 0.011 (-2.47x10-4; 0.023) 0.055 ---- 1,335 (1,046; 1,705) 0,02
Tabaquismo ----3.41 (1.592; 7.304) 0.002
----
Colesterol total ---- 1.008 (1.002; 1.015) 0.011 ----
Tt. hipolipemiante ----2.259 (1.316; 3.877) 0.003 ----
I. de la integrasa ---- 1.728 (1.029; 2.901) 0.039 ----
ADVP ----2.316 (1.351; 3.969) 0.002
----
Infección por VHC ---- ----1,869 (1,151; 3,033) 0,011
Análogos de la timidina
---- ----1,661 (1,006; 2,744) 0,047
Constant 0.287 (0.176; 0.399) <0.001 1.82x10-5 <0.001 0,021 <0,001
14-26% pacientes de bajo riesgo tienen placa48-51% pacientes con riesgo moderado tienen placa
203
74
41 44
3
11
165
28
99
76
9
31
Plac
a ca
rotíd
ea, %
Plac
a ca
rotíd
ea, %
SCOREFRAMINGHAM
Sin placaCon placa
Reclasificación a un riesgo más alto: prevención primaria mas agresiva
Conclusions Població VIH major incidència de comorbilitats i apareixen a una edat
més precoç, que en població no VIH.
Patogènia: inflamació crònica i immunosenescència.
S’han intentat moltes estratègies per millorar aquesta situació, sensemassa èxit.
Aterisc: Elevada prevalença d’aterosclerosis subclínica relacionada amb factors de risc clàssics i altres (VHC, ADVP, Inhibidors de la integrasa).
Aterisc: Detecció de plaques carotídies permet reclassificar a un riscCV més elevat a fins el 33% dels particiants.
Ecografia carotídia: probablement una bona eina per millorarl’estratificació del risc CV en pacients de baix i moderat risc i també pacients VHC i ADVP.