Comentarios Mir 2011

7/23/2019 Comentarios Mir 2011

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Respuestas comentadas Simulacro 7 Curso 2012

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COMENTARIOS SIMULACRO 7

Pregunta 1 RC: 5

Esta pregunta tiene un grado de dificultad alto. La radiografa muestra, estrictamente, dilatacinde asas de intestino delgado sin verse el colon ascendente ni descendente y minimamente eltransverso. No indican si la RX es en bipedestacin o no y por lo tanto no podemos saber siadicionalmente tiene niveles o solo dilatacin. La duda inicial es entre ileo paraltico y un tumorobstructivo en el ciego que cause esa dilatacin. La decisin es dificil. Existen casos descritos deileo paraltico con la metformina y en pacientes diabticos por alteraciones inicas. Sin embargoy aunque la duda es razonable, la presencia de anemia de meses de evolucin que no reponde opoco a la ingesta de hierro es lo que hace pensar como primera posibilidad en un tumor deciego/colon derecho. El hecho de que la anemia tenga un volumen corpuscular normal o en ellmite bajo de la normalidad puede estar artefactado por la ingesta de hierro.

Pregunta 2 RC: 1

Independientemente de que en la pregunta anterior hallamos pensado en ileo paraltico o entumor en ciego (esta ltima es la correcta), el tratamiento sera similar, colocar una sondanasogstrica con intencin de descomprimir, dieta absoluta, sueroterapia y una prueba deimagen para identificar la causa de la obstruccin, generalmente un TC de abdomen. Los enemas,laxantes. proquinticos e incluso la gastroscopia no haran ms que empeorar el cuadro clnicodel paciente y existiendo la sospecha de obstruccin intestinal no se deben realizar.

Pregunta 3 RC: 1

Se trata de nuevo de un paciente de edad avanzada que acude por disnea y astenia en relacin aanemia microctica importante. En la imagen del TC, se observa, en la parte izquierda de laimagen que corresponde a la derecha del paciente y por tanto al colon ascendente, unengrosamiento irregular en superficie y densidad en su pared practicamente especfico de cncerde colon. No hay evidencia de engrosamiento ni hiperemia difusas, si no focales, de coleccioneslquidas, perforacin ni dilatacin de asas. Tampoco se visualiza ninguna masa en el recto quesugiera fecaloma u otra patologia a ese nivel.

Pregunta 4 RC: 5

En este caso al sospecharse un tumor en el ciego es necesario confirmar en primer lugar eldiagnstico mediante colonoscopia y biopsia de la lesin. En segundo lugar un TC u otras pruebasde imagen para valorar la extensin de la enfermedad. La colocaaccin de una sondanasogstrica no seria preciso al no haber datos de obstruccin. Ya que no hay colecciones nidatos en la clnica ni en la imagen de abscesos, no estarian indicados ni el drenaje ni tampoco losantibiticos. La sonda rectal sera util en acumulacin de aire en colon como ocurre tras algunascolonoscopias pero en este caso no sera util.

Pregunta 5 RC: 2


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En la imagen se muestra un ecocardiograma, con la secuencia detenida en el momento en que seencuentra la vlvula mitral abierta y la vlvula artica cerrada: la distole (opcin 2 correcta).Adems, existe una zona laminar ecolucente -oscura, sin ecos- por delante y de ventrculo

derecho y detrs de ventrculo izquierdo: derrame pericrdico.

Pregunta 6 RC: 3

En la imagen veamos derrame pericrdico, de moderada cuanta, en un paciente del que slosabemos que aqueja dolor abdominal y malestar general, encontrndose con TA en lmite inferiorde la normalidad y con taquicardia sinusal. Lo primero a determinar es si el paciente se encuentraen situacin de taponamiento cardiaco o no, para instaurar tratamiento al respecto en que assea. El pulso paradjico, como sabes, est presente en todos los pacientes taponados (lo que noes igual a que todos los pacientes con pulso paradjico sufran un taponamiento, existen otras

causas...). Para ello debe medirse la TA en inspiracin y en espiracin (respuesta correcta 3). Undescenso en la TAS mayor de 10 mmHg durante la inspiracin define el pulso paradjico.

Pregunta 7 RC: 3

Paciente con cuadro de insuficiencia cardiaca, de inicio subagudo, hemodinmicamente estable ysin soplos a la auscultacin cardiaca. Destaca de esta ltima que el paciente se encuentrataquicrdico y de forma irregular. Se confirma nuestra sospecha de fibrilacin auricular comoritmo en el ECG que se muestra en la imagen: fibrilacin auricular con respuesta ventricularrpida. El resto del ECG es anodino. Por tanto, el paciente sufre un cuadro de insuficiencia

cardiaca en el contexto de fibrilacion auricular rpida (respuesta 3 correcta).

Pregunta 8 RC: 5

El tratamiento inicial de este paciente pasa por aliviar la hipoxemia (oxigenoterapia), disminuir lacongestin pulmonar (vasodilatadores y diurticos), frenar la respuesta ventricular de lataquiarritmia (digoxina) e inicio de anticoagulacin de la misma. No estara indicado lacardioversin a ritmo sinusal ya que desconocemos el tiempo de evolucin de la fibrilacinauricular. Como sabes, en estos casos, es preciso esperar con anticoagulacin correcta durante 3semanas al menos para realizar la cardioversin. O bien, descartar la presencia de trombos

intrauriculares mediante ecocardiograma transesofgico.

Pregunta 9 RC: 2

En la radiografa observamos aumento de densidad en ambos lbulos superiores. En el caso dellado derecho, con clara limitacin por la cisura menor. Se trata de infiltrados pulmonaresasociados a prdida de volumen pulmonar (retraccin sobretodo en el lado izquierdo). Peroobservando el hemitrax izquierdo, tambin observamos una banda de hiperclaridad (ms negro)basal y perifrica, delimitada por la pleura visceral del pulmn izquierdo, lo que sera unNeumotrax. La respuesta 1 es incompleta (no habla del neumotrax), La respuesta 3 es

incorrecta por no tratarse de un patrn intersticial y menos difuso. La respuesta 4 es incorrecta eincompleta. La respuesta 5 es errnea porque la hiperclaridad no existe en el lado derecho.


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Pregunta 10 RC: 3

Tenemos infiltrados bilaterales apicales (que en un paciente indigente es muy sugestivo detuberculosis pulmonar) y neumotrax izquierdo. La nica opcin valida y que comprende las 2entidades es la respuesta 3.

Pregunta 11 RC: 4

Pregunta 12 RC: 2

Pregunta 13 RC: 3

.- Las acropaquias o dedos "en palillo de tambor" constituyen un engrosamiento de las falangesdistales de los dedos de las manos y de los pies. Se desconoce su mecanismo de produccin y seatribuye a la hipoxia. Suelen ser asintomticos. .- Los nodulos de Heberden son nudosidadespalpables que aparecen el las articulaciones interfalngicas distales de las manos, de forma

progresiva y dolorosa. Son ms frecuentes en mujeres alrededor de los 40 aos y suelen tenerasociacin familiar. .- Un Uero o Panadizo es una infeccin que se produce alrededor de las uasde las manos o de los pies, con importante dolor, enrojecimiento, sensacin de calor ypulsatilidad. .- La artropata psoriasica afecta al 5-10% de los pacientes con psoriasis y se producealrededor de los 20-40 aos. Lo habitual es que la afectacin articular, cuando se produce, lohaga despus de aos de afectacin cutnea. La forma ms frecuente de artropata psoriasica(40%) es la poliarticular simtrica. Un 15% presentan afectacin aislada de las articulacionesinterfalngicas distales, y se caracteriza por acompaarse de afectacin de la uacorrespondiente. .- Los quistes oseos es raro que afecten de forma poliarticular (interfalngesdistales) y simtrica.

Pregunta 14 RC: 4

Existen formas idiopticas y familiares de acropaquias, aunque son muy raras. La formasecundria aparece relacionada con diversas enfermedades, sobretodo a nivel pulmonar, entrelas que destacan las neoplasias pulmonares (carcinoma broncognico y tumores pleurales) yafectacines pulmonares crnicas cmo la fibrosis pulmonar idioptica, la fibrosis qustica y lasarcoidosis. Tambin podemos encontrarla en casos de cardiopata congnita, endocarditisbacteriana, enfermedades inflamatorias intestinales y neoplasias del tracto gastrointestinal. Siaparece de forma unilateral debemos pensar en una afectacin vascular subyacente. Por todoello la prueba diagnostica que debera realizarse en primer lugar sera la RX del Trax.

Pregunta 15 RC: 1


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En esta imagen nos muestran un sangrado cerebral intraparenquimatoso (imagen hiperintensa,sangrado agudo) a nivel de los ganglios basales derechos. Como sabes, la causa ms frecuente de

ictus hemorrgico es la hipertensin arterial (recuerda: en los no hipertensos, la causa msfrecuente es la angiopata amiloide si el paciente es de edad avanzada, o malformacinarteriovenosa, si es joven). Es cierto que en las imgenes de TAC el hemisferio derecho suelerepresentarse a la izquierda de la imagen, pero para que no quepan dudas nos aparece esa "D"en el lado del sangrado. Mucho nimo. A. C.

Pregunta 16 RC: 2

La actitud ms adecuada en los ictus hemorrgicos es control de la tensin arterial, de laglucemia y de la fiebre de producirse sta, entre otras medidas generales. La evacuacin

quirrgica se reserva para casos seleccionados de hemorragias cerebrales, pero estcontraindicada en las de localizacin profunda como en este caso. El resto de opciones sonincorrectas. Mucho nimo. A. C.

Pregunta 17 RC: 5

El crneo que nos presentan tiene zonas lticas que corresponden a zonas de osteoporosiscircunscrita (sobre todo visibles en la zona frontal) asociadas a zonas de esclerosis sea (hueso"ms blanco") que se localizan preferentemente en zona temporo-parietal y frontal (OPCION 5CORRECTA)

Pregunta 18 RC: 3

La presencia de imgenes lticas (osteoporosis circunscrita) junto con reas de esclerosis sea anivel craneal es muy sugestiva de Enf. de Paget. Comprueba las similitudes de esta imagen con ladel manual e identificaras las reas de osteoporosis como reas "ms negras" y las de esclerosis(que son ms abundantes en la imagen de este examen) como "ms blancas"

Pregunta 19 RC: 2

con el enunciado y la imagen las respuestas 2 y 3 seran cporrectas. Como en el examen te larelacionan con la siguiente pregunta que te presentan un paciente con Rendu-Osler por eso larespuesta correcta es la 2

Pregunta 20 RC: 5

telangiectasia hemorrgica hereditaria (autosmica dominante) es la enfermedad de Rendu-Osler. esta entidad se estudia en reumatologa y dermatologa la respuestas 4 y 5 son correctas,se pide impugnacin

Pregunta 21 RC: 2


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Esta fotografa muestra la imagen tpica de una vasculitis, cuya descripcin dermatolgica clnicatpica es la de ppulas eritematoviolceas que no desaparecen a la vitropresin o PRPURA

PALPABLE.

Pregunta 22 RC: 3

Hay muchas causas de vasculitis (recogidas en el manual de Reumatologa) y una de ellas y queno debis olvidad es una vasculitis crioglobulinmica. Se trata de una vasculitis leucocitoclsticarelacionadad frecuentemente con el VHC.

Pregunta 23 RC: 4

En la imagen se pone de manifiesto una lesion renal derecha de gran tamao con necrosis lo quees muy sugestivo de tumor renal. Ante una masa renal solida sugestiva de tumor renal la actitudcorrecta es realizar una nefrectomia radical La emboilzacion solo esta indicada en el caso deangiomiolipomas por el riesgo de sangrado. La funcionalidad renal no importa dado que con unamasa de ese tamao impera la exeresis completa del rion La biopsia solo estaria indicada paradescartar que ese tumor fuera metastasis de un tumor primario conocido en otra localizacion

Pregunta 24 RC: 2

Como comentamos en la pregunta anterior la sospecha ante una masa renal solida con necrosis yde gran tamao es el cancer renal cuya variante mas comun es el adenocarcinoma de celulasclaras El oncocitoma es un tumor benigno cuya incidencia es del 7% aproximadamente siendoindistinguible de los tumors malignos mediante radiologia

Pregunta 25 RC: 2

Pregunta sencilla en la que describen un paciente jven con clnica de fractura de cadera. En laimagen radiolgica se observa una fractura subcapital desplazada (Garden IV) El tratamiento deeleccin es la reduccin y osteosntesis con tres tornillos canulados de forma Urgente (en 6-12

horas). Se trata de un paciente joven en el que debemos intentar preservar la viabilidad de lacabeza femoral.

Pregunta 26 RC: 3

La complicacin ms caracterstica de las fracturas intracapsulares es la necrosis avascular de lacabeza femoral Como consecuencia de la fractura, se produce un dao a la vascularizacin de lacabeza femoral. Las tasas de necrosis avascular en las fracturas de cadera oscilan entre un 4 y un40%. Entre los factores de riesgo para la aparicin de esta complicacin se encuentran: - Eldesplazamiento de la fractura. - La demora en el tratamiento definitivo (reduccin y fijacin) - Laedad del paciente


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Pregunta 27 RC: 4

Pregunta clnica tpica de enfermedad neurolgica del VIH. lo primero es fijarse en el tiempo de

evolucin (4 semanas), lo segundo en el estado inmunolgico (204 CD4+) y lo tercero es laexploracin neurolgica: progresivamente adquiere dficits neurolgicos de distintaslocalizaciones, demostrndose una afectacin de la sustancia blanca en RM (secuencias FLAIR).Estas manifestaciones son caractersticas de la Leucoencefalopata Multifocal Progresiva.

Pregunta 28 RC: 3

Conociendo la enfermedad causante del cuadro debemos saber que se asocia al virus JC, por loque habr que hacer una PCR para dicho virus.

Pregunta 29 RC: 4

No es infrecuente encontrar la asociacin de cncer pulmonar y secuela de Tuberculosis. Es loque se denomina "Scare Cancer", e implica que los pacientes con cicatrices/secuelas en lospulmones tienen ms riesgo de tener un cncer de pulmn en sta localizacin. Tenemos unpaciente fumador y con antecedentes de tuberculosis pulmonar (lesin cavitada), que acude pordolor costal de baja intensidad (lo que sugiere afectacin pleural) y clnica de infeccin aguda(tos, expectoracin y fiebre). En la RX nos indican que existe una masa cavitada en la zona dndepreviamente hubo una cavidad tuberculosa. Esto nos indica 3 grandes posibilidades: reactivacintuberculosa, sobreinfeccin de cavidad tuberculosa y "Scare cancer". Habitualmente en una

sobreinfeccin nos encontraramos un nivel hidroareo (en el caso de colonizacin bacterianacon pus) o la imagen en "media luna" (en el caso de colonizacin por hongos: Aspergillus sp). Enla reactivacin tuberculosa habitualmente nos encontramos con Infiltrados apicales y perifricosa la cavidad previa. En ste caso nos hablan de "masa cavitada", lo que nos obliga a descartar un"Scare cancer". Para ello debemos de obtener una muestra de tejido, y dado que se halla en unalocalizacin muy perifrica, se debe realizar una biopsia transtorcica (o transparietal) conobtencin de un cilindro tisular. La biopsia por toracostopia podra plantearse en el caso deobtener una biopsia transtorcica negativa con alta sospecha clnica de malignidad. No olvidemosque es un procedimiento ms invasivo que requiere un quirfano, sedacin e intubacinorotraqueal. La toma de muestra por puncin para cultivo microbiolgico es insuficiente, pues nodebemos olvidar la posibilidad de la presencia de cncer. La localizacin de la lesin hace que sea

inaccesible la toma de muestras por mediastinoscopia (sta prcticamente se utiliza slo para elestudio de las adenopatas y/o lesiones mediastnicas)

Pregunta 30 RC: 3

En la imagen se observa una lesin perifrica, de centro cavitado de aspecto necrtico. La lesinse encuentra mal defeinida, presenta una consistencia aparentemente friable y parece retraer lapleura. La verdad es que la foto no es la mejor del mundo. En las cavernas tuberculosas la imagenes mas fibrosa, no tan necrtica, y en el caso de observar un aspergiloma lo veramos dentro dela cavidad como una bola. La metstasis nica de un tumor primrio desconocido es raro

(normalmente son mltiples).


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Pregunta 31 RC: 4

Se trata de un paciente con sntomas tpicos de ERGE. En la endoscopia se describe una imagende esofagitis erosiva y de Barrett largo (>3 cm). La histologa confirma el hallazgo de Barrett. Lasguias recomiendan la toma de IBPs durante 3 meses para bajar la inflamacin ya que casos deinflamacin se pueden confundir con displasia de bajo grado. A los 3 meses se repite laendoscopia y biopsia. Si ha desaparecido se trataba de inflamacin, hay que seguirlo cada 1-2aos con endoscopia por el Barrett (lesin preneoplsica). Si no, el seeguimiento tiene que serms estrecho cada 6 meses. Las ultimas evidencias apuntan a una posible disminucin de laevolucin a caarcinoma si se mantiene un pH alto y recomiendan la toma de IBP de formaindefinida.

Pregunta 32 RC: 3

El linfoma tipo MALT es un linfoma de clulas B de bajo grado que se relaciona estrechamentecon el Helicobacter y que desaparece hasta en el 50% de los casos con la erradicacin de labacteria y por lo tanto, segn se cree, del antgeno desencadenante. En el resto de los casos serapreciso la quimioterapia. El adenocarcinoma de tipo difuso se relaciona con la gaastritis tipo A oautoinmune y con el esfago de Barrett, aunque es frecuente que no se asocie a nada enparticular. El tipo intestinal si se asocia a la infeccin por HP, principalmente en personasmayores, con pangastritis y atrofia gstrica avanzada. En casos de pangastritis atrfica serecomienda la erradicacin pero cuando aparece el adenocarcinoma la primera opcin es

quirrgica si la extensin lo permite, o paliativa si no es as. Los linfomas gstricos no serelacionan con el HP.

Pregunta 33 RC: 4

Se describe un caso de enfermedad celiaca de adulto tpica. Las aftas bucales son muyfrecuentes, asi como molestias poco especficas, siendo frecuente que el paciente no se queje deningn tipo de diarrea. La ferropenia (aunque sin anemia en este caso) es un hallazgo frecuente.La hipertransaminasemia tambien puede aparecer con mucha frecuencia en la enfermedadceliaca con o sin hepatitis autoinmune asociada. Lo que da la pista definitiva son los anticuerpos

antitransglutaminasa son muy sensibles y especficos en especial los IgA. El diagnstico se debecontinuar con endoscopia y biopsia intestinal y finalizar mediante la mejoria de los anticuerpos,alteraciones analticas y clnicas con la retirada del gluten.

Pregunta 34 RC: 5

Se trata de un tema que se da en clase extensamente por ser preguntado en los ltimos aos. Unpaciente con melena y antecedentes de toma de AINEs debe sugerir una hemorragia digestivaalta en primer lugar. La gravedad de la hemorragia se evalua mediante las constantes vitales yexpresa el grado de resucitacin necesaria. En este caso al estar taquicrdico e hipotenso el

paciente presenta una hemorragia grave que debe de resucitarse con volumen hasta normalizarestos parmetros con dos o ms vas perifricas, asi como sangre cuando sea posible, corregir


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alteraciones de la coagulacin si precisa y retirar farmacos perjudiciales. La intubacin paraprotejer la va area y la insercin de una va central dependera del estado del paciente. Tras laestabilizacin hemodinmica se hara una endoscopia y si se encuentra una lcera la clasificacin

de Forrest indica el riesgo de resangrado y el tratamiento endoscpico y mdico que precisa. Enlas tres formas con mayor riesgo (Ia-sangrado a chorro; Ib-en sbana; IIa-vaso visible) serecomienda IBPs en perfusin continua y dos tratamientos endoscpicos distintos, tal y como seindica en la opcin 5 con inyeccin de adrenalina y colocacin de clips por ejemplo.

Pregunta 35 RC: 4

La cirugia en la colitis ulcerosa se realiza cuando no hay respuesta a ciclosporina o a infliximab ysiempre debe ser completa o completarse al poco tiempo. Lo que no se debe realizar es resecarsolo la zona afectada de colon ya que en ese caso recidivaria de nuevo en la zona operada al poco

tiempo y al resecar todo el colon y hacer un reservorio se cura la enfermedad. La cirugia de laenfermedad de Crohn sin embargo debe de realizarse lo ms taarde posible, tras fallar todos losfrmacos posibles y solo si no hay mas remedio o en caso de complicaciones. En estos pacientes,muchas manifestaciones extraintestinales son dependientes de la inflamacin del intestino ymejoran al tratar la EII. Sin embargo, la espondilitis y las manifestaciones hepticas(fundamentalmente la colangitis esclerosante y la esteatosis) no mejoran con el tratamiento de laenfermedad.

Pregunta 36 RC: 4

Esta pregunta es muy controvertida y podria ser impugnable. La primera opcin es correcta, laCU solo afecta a el colon y la EC a cualquier parte del aparato digestivo y a otras zonas. Tambienes cierto que la afectacin de la EC suele ser sementaria, parcheada y transmural. Es cierto quelos tres patrones descritos son el inflamatorio, el fistulizante y el estenosante y tambin que la ECpuede confundirse con un linfoma y viceversa. La que es mas dudosa es que la colonoscopia ybiopsia permitan realizar el diagnstico diferencial. Es cierto que en la teora hay muchasdiferencias histolgicas y endoscpicas entre las dos. En la prctica sin embargo, las biopsias sonpequeas (las que se obtienen con el endoscopio, no especimenes quirrgicos) y se puedediferenciar entre procesos agudos y crnicos pero desgraciadamente muchas veces no se puedediferenciar entre una y otra y hay que ver la evolucin con el tiempo. Eso ocurre en aquelloscasos en los que la localizacin es colnica. Si la localizacin es ileal en la EC no hay duda de que

see trata de un Crohn y ahi si que permite la diferenciacin.

Pregunta 37 RC: 2

La presencia de cientos de adenomas en todo el colon es diagnstica de una poliposisadenomatosa familiar (tenga antecedentes de cancer en la familia o no como en este caso). Estospacientes desarrollan en el 100% de los casos cncer de colon antes de los 40-50 aos. Se tratade una enfermedad hereditaria autosmica dominante ligada a una mutacin en el gen APC en elcromosoma 5. Por tanto, aunque existen formas atenuada de PAF en lass que la mutacin no semanifiesta clinicamente, lo normal es que la mitad de los hijos hereden la mutacin. Por ello,

aunque hay otros mtodos como esstudio gentico la mejor forma de estudiar a los familiares deprimer grado es haciendo una sigmoidoscopia desde los primeros aos de la adolescencia y si


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presentan plipos es que han heredado la mutacin y se les debe de seguir hasta los 18-20 aos,momento en el que se hace una colectoma profilctica para evitar que el paciente desarrolle conseguridad ese tumor. Por tanto, no se debe de esperar hasta los 40 aos con vigilancia peridica.

Pregunta 38 RC: 1

Esta pregunta es bastante controveertida y un poco dificil en un primer momento perorealmente es dificil de impugnar. El crcinoma hepatocelular (CHC) en nuestro medio tiene 4grandes factores de riesgo reconocidos: cualquier cirrosis, el VHB, el VHC y la aflatoxina B1. Ennuestro medio la cronificacin del VHB es poco frecuente (1-10% de los pacientes) portransmitirse de forma paarenteral y por tanto la cirrosis y hepatocarcinoma son raros verlosprovocados por VHB en Espaa. En Asia y de forma global la transmisin es perinatal y en esecaso si no se toman medidas bsicas para evitar la transmisin, la cronificacin ocurre en el 90%

y por tanto la cirrosis y hepatocarcinoma son muy frecuentes. En nuestro medio la presencia demucha gente infectada antes de que se empezasen a tomar medidas antes de los aos 70 y 80por transfusiones sanguineas y por agujas no bien desinfectadas esta haciendo que haya unaumento marcado de incidencia en el diagnstico de cirrosis en nuestro pais (unos 30-40 aosdespues de las infecciones) que probablemente alcanzar un pico de incidencia y luegodescender por la toma de estas medidas. Por tanto, al aumentar la incidencia de cirrosis lo hartambin la de CHC ( los pacientes cirrticos tienen un riesgo de desarrollar CHC de un 4% anual ysi lo desarrollan es entre 10 y 20 aos despus de la cirrosis aunque es muy variable.Generalmente, aunque en Asia es frecuente el CHC incluso a los 30 aos en Europa y USA ocurreentre los 50 y 70 aos y no antes. En el TAC y esto se precisa para el diagnstico es una lesinarterializada y por tanto hipervascular. En el hepatocarcinoma multicntrico esta indicado la

toma de Sorafenib, un inhibidor de varias vas de sealizacin intracelular, que aumentaligeramente la supervivencia, de 7 a 11 meses.

Pregunta 39 RC: 3

Esta es una pregunta facil si se conocen los datos bsicos de la serologa del VHB y no se deberiade fallar tras haber estudiado la asignatura ya que se considera muy preguntado. Un pacientecon una elevacin aguda de las transaminasas presenta una lesin hepatocelular (corrientementellamada hepatitis) ya que en este paciente se acompaa de clnica reciente nos orienta a que setrata de una hepatitis aguda y no crnica pero eso se debe confirmar con la serologa. La

presencia de una IgM negativa VHA excluye la hepatitis aguda A. La existencia de anticuerposantiHBc indica contacto con el virus y adems al ser IgM indica un contacto reciente. El hecho detener el antgeno HBs negativo puede llevar a la duda pero existen con frecuencia falsosnegativos por diversos motivos, el mas frecuente es la presencia de cantidades pequeas de eseantgeno en el suero, que muchas veces se conoce como periodo ventana, que es altamentevariable. No hay datos que orienten a la presencia del VHC, VHD ni de otras etiologas quepuedan justificar el cuadro clnico como ingesta de paracetamol u otros txicos, hepatitisisqumica, alcohol, otros virus menos frecuentes, enfermedad de Wilson, autoinmunidad u otros.

Pregunta 40 RC: 3

Los pacientes cirrticos y con ascitis aunque tambien presentan un hiperaldosteronismo


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hiperreninemico como en los pacientes con insuficiencia cardiaca, a diferencia de estos tienenpoco volumen dentro de los vasos, estan masivamente vasodilatados ( a excepcin del hgado yrin en los que existe vasoconstriccin por compartimentalizacin en la secrecin de oxido

ntrico y endotelina-1) por lo que intravascularmente estan hipovolmicos y por lo tantopresentan una reserva renal escasa. Estos pacientes mantienen su volumen intravascularmediante la reabsorcin de agua y sodio gracias al funcionamiento del eje renina angioteninaaldosterona. Frmacos que produzcan deshidratacin como laxantes o diurticos pueden usarsepero con mucha precaucin. Los farmacos que alteren directamente el eje RAA es mejor nousarlos, como los AINEs siendo preferible para la analgesia el paracetamol. Los IECAs y ARA II hansido evaluados en diversos contextos de la hipertensin portal sin llegarse a resultadosconcluyentes.

Pregunta 41 RC: 2

Tenemos delante un paciente de una edad avanzada y comorbilidades importantes. Estascomorbilidades pueden limitar desde un punto de vista anestsico la cirugia abdominal (ASA IV)por la alta mortalidad durante la ciruga. Tras la ausencia de mejora con medidas de resucitaciny antibioterapia, la medida ms segura de lograr una posible mejoria del paciente esdescomprimir la vescula mediante una colecistostoma guiada radiolgicamente ya sea porecografa o fluoroscopia. En otro examen MIR ya se ha preguntado la actitud ante una patologarelativamente comn (cncer de recto) con un tratamiento muy conocido pero en pacientes enlos que no se puede aplicaar el tratamiento convencional por edad y/o comorbilidad.

Pregunta 42 RC: 4

Se trata de una paciente con colestasis (ictericia+prurito) junto con sndrome constitucional porlo que hay que pensar en un tumor como primera posibilidad. La presencia de dilatacin intra yextraheptica indica la existencia de una colestasis extraheptica (obstruccin) distal. la ecografiamuestra un ndulo heptico y el TAC una lesin de 3,5 cm en la cabeza del pncreas. La presenciade adenocarcinoma en la puncin aspiracin es indicativa de metstasis con toda seguridad. Portanto se trata de un adenocarcinoma de cabeza de pncreas diseminado. El tratamiento espaliativo con colocacin de prtesis metlica en el coldoco por CPRE para aliviar el prurito eictericia asi como quimioterapia paliativa con Gemcitabina.

Pregunta 43 RC: 5

Pregunta muy complicada por tratarse de un tema de fisiopatologa poco conocido.El dolorvisceral es aquel que se produce en los rganos abdominales y se caracteriza por ser un dolorsordo y mal localizado, en contraposicin al dolor somtico que es bien localizado. El dolorvisceral no siempre se localiza donde est la lesin sino que puede doler de forma referida adistancia; adems tiene tendencia a irradiarse a la lnea media. El dolor visceral se transmite porel sitema nervioso simptico y se produce porque las vsceras responden al estiramiento o a lairritacin qumica, pero no a la temperatura.

Pregunta 44 RC: 5


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Pregunta sencilla para los que tengan una mnima nocin de ciruga laparoscpica. Elneumoperitoneo en la laparoscopia se hace con CO2. Esto es as porque es un gas inerte, no

inflamable por lo que es seguro en la cavidad abdominal. adems la parte del gas que se absrobepuede ser expulsada aumentando la ventilacin para disminuir la hipercapnia.

Pregunta 45 RC: 3

Como casi siempre en los pacientes crticos y postrauma hay que bucar la respuesta ms lgica yla indicacin quirrgica se har cuando el paciente tenga una caida de la presin arterial y se creaque no se puede poner una solucin definitiva con tratamiento mdico o radiolgico. En estecaso, se trata de un paciente con un trauma heptico y si hay una bajada del hematocrito y de lapresin arterial se debe de pensaar que el sangrado viene del el hgado y habr que hacer una

laparotoma y lavado del abdomen con compresion o "packing" de el hgado para parar lahemorragia si no se puede ligar la arteria responsable. Logicamente se mantendr con vida alpaciente con vasopresores, volumen, monitorizacin etc, pero si el sangrado se debe a un traumaheptico el tratamiento mdico mantendra con vida al paciente de forma transitoria y requerirciruga.

Pregunta 46 RC: 1

La paciente est afecta de estenosis mitral AISLADA -esto implica: sin otras valvulopatasasociadas- moderada en ritmo sinusal. Por tanto, sus tonos ser rtmicos y slo escucharemos

soplo diastlico, el propio de la estenosis mitral, asociado o no a chasquido de apertura yretumbo presistlico (el refuerzo del soplo en teledistole por la contraccin auricular). Larespuesta que ms se ajusta a sto es la primera. La nica que podra plantear duda es la opcin4, pero "protodiastlico" implica al inicio de la distole, cuando el soplo de estenosis mitral no seinicia hasta que se ha abierto la vlvula mitral, tras el chasquido. Adems, la HTA en este caso nopinta absolutamente nada.

Pregunta 47 RC: 4

Nuestra hiptesis diagnstica debe ser estenosis artica, probablemente severa, sintomtica en

forma de disnea y sncope de esfuerzo. Se debe confirmar dicho diagnstico medianteecocardiograma. En ese caso, el tratamiento ha realizar es la sustituacin valvular articaquirrgica, previo cateterismo para confirmar/descartar enfermedad coronaria asociada. Dichotratamiento es necesario para aumentar la supervivencia del paciente, que se encuentra limitadaa 2-3 aos desde el diagnstico de estenosis artica sintomtica. La edad, per se, no escontraindicacin para el tratamiento quirrgico. Cierto es que eleva la mortalidad peri-operatoria, pero debe asociarse otra comorbilidad que haga prohibitiva dicha mortalidad paradesestimar el tratamiento quirrgico de este paciente (por ejemplo, EPOC, insuficiencia renalcrnica, disfuncin ventricular sistlica, hipertensin pulmonar...). Cuando dicho riesgo searealmente elevado, hoy en da existe como posibilidad -an en fase de estudio, sin haberserecogido sus indicacione en las guas clnicas- el implante de prtesis articas percutneas.


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Pregunta 48 RC: 2

Pregunta sencilla en la que, por exclusin, puede inferirse la respuesta: todo paciente con

enfermedad coronaria debe estar tratado con antiagregantes plaquetarios, de inicio AAS, salvocontraindicacin y, tras cualquier sndrome coronario agudo, adicionar clopidogrel durante 12meses. Todo paciente post-IAM debe llevar en su tratamiento, salvo contraindicacin absoluta,betabloqueantes. As mismo, el control estricto de cifras de LDL, con estatinas, y el abandono delhbito tabquico son necesarios. No est indicado el reposo, sino la reincorporacin progresiva alas actividades habituales as como la prctica regular de ejercicio aerbico de intensidadmoderada como prevencin secundaria.

Pregunta 49 RC: 2

El paciente, tras una sobreingesta de sodio, sufre un cuadro de insuficiencia cardiaca aguda. Dadoque nos han comentado el resultado de un ecocardiograma que muestra funcin sistlicaconservada con hipertrofia ventricular, el mecanismo de dicho cuadro de insuficiencia cardiaca esla disfuncin diastlica inherente a la cardiopata hipertensiva (opcin correcta 2).

Pregunta 50 RC: 5

Cuadro de inicio subagudo de insuficiencia cardiaca de predominio izquierdo (es muy sugerentela tos seca nocturan y la disnea nocturna). En el resto de datos clnicos destaca un soplo sistlicoartico con refuerzo del segundo tono (propio de la esclerosis artica: calcificacin de la misma

sin disturbio hemodinmico asociado; en la estenosis, se borra el segundo tono), y ECG con datosde hipertrofia ventricular izquierda (R altas en V5-V6 con alteraciones secundarias de larepolarizacin). El diagnstico ms probable es cardiopata hipertensiva con disfuncin diastlicaasociada (opcin 5 correcta).

Pregunta 51 RC: 2

Mujer joven afecta de taquicardia regular de QRS estrecho de inicio brusco: taquicardiaparoxstica supraventricular, bien taquicardia por reentrada intranodal o taquicardia ortodrmicamediada por va accesoria, como diagnsticos ms probable. En ambos casos, el tratamiento del

episodio agudo consiste en: maniobras vagales, y si stas no son efectivas, administrar unbloqueante transitorio del nodo AV que interrumpa el circuito de la taquicardia: adenosina, ATP overapamil (opcin 2 correcta).

Pregunta 52 RC: 5

La paciente es hipertensa, deber seguir tratamiento a pesar de estar embarazada. Tanto losIECA como los ARAII se encuentran contraindicados en el embarazo, por lo que la opcincorrecta, adems de por se uno de los frmacos ms utilizados como antihipertensivo en elembarazo y con contrastada seguridad, es cambiar a alfametildopa (opcin 5).


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Pregunta 53 RC: 1

Efectivamente, en la valoracin del sncope es fundamental la historia clnica: en qu situacin se

ha producido, si ha habido desencadenante, sntomas previos, situacin posterior, tiempo derecuperacin... En concreto, debe alarmarnos como sncope de perfil cardiognico (aquelsecundario a cardiopata) el que se produce, de forma brusca y sin prdromos o sntomasprevios, el que se produce al ejercicio, o en el decbito, asociado a palpitaciones, y que suelerecuperarse a los pocos minutos y sin periodo postcrtico (deterioro de nivel de concienciaposterior).

Pregunta 54 RC: 5

En todo paciente que, tras sufrir un infarto que evoluciona sin incidencias, de forma brusca

presenta un deterioro clnico importante, hay que sospechar una complicacin mecnica comocausa: rotura de pared libre, rotura de septo interventricular o rotura de msculo papilar, coninsuficiencia mitral severa aguda secundaria. En el primer caso, el cuadro clnico es bsicamentedisociacin electromecnica (estabilidad elctrica, con parada en ausencia de pulso), en los dosltimos es un cuadro de edema pulmonar, con mayor o menor inestabilidad hemodinmicaasociada. Dado que este paciente NO tiene msculos papilares (ya que es portador de unaprtesis en posicin mitral, con reseccin de los mismos para el implante de dicha prtesisdurante el acto quirrgico), slo puede presentar una comunicacin interventricular por roturadel septo (opcin 5 correcta).

Pregunta 55 RC: 4

Caso clnico tpico de diseccin artica, en paciente con HTA -principal factor de riesgo-: dolorintenso, irradiado a la espalda, pulsos disminuidos y soplo de insuficiencia artica asociado. En elECG, para que no haya dudas, slo nos cuentan datos de sobrecarga de VI, sin ascensos del ST ninada que nos pueda confundir.

Pregunta 56 RC: 4

Las neumonas pueden tener diferentes auscultaciones segn su grado de consolidacin. Desde

el crepitante inspiratorio de las poco consolidadas, a la abolicin total del murmullo vesicular enlas mas consolidadas. En resumen .- Derrame pleural: Abolicin del murmullo vesicular + Matidez+ Disminucin de vibraciones vocales. .- Neumona poco Consolidada: Crepitantes inspiratrios+/- Matidez +/- Aumento de vibraciones vocales. .- Neumona muy Consolidada/Atelectasia:Abolicin del murmullo vesicular + Broncofona + Matidez + Aumento de vibraciones vocales.Aunque exista consolidacin, el liquido pleural separa el parnquima pulmonar de la paredtorcica por lo que predominar la disminucin de la vibracin vocal + matidez. Cundo ademsexiste una consolidacin, se observa lo que se denomina una broncofona, que significa queescuchamos bien la voz en lugares donde en condiciones normales no deberamos de escuchar(disminucin de la vibracin vocal a la palpacin pero con broncofona a la auscultacin). 1.-Incorrecta, los crepitantes son unilaterales. La inspeccin y palpacin pueden ser normales. 2.-

Incorrecta, el murmullo vesicular NO es normal. 3.- Incorrecta, los roncus son retencin desecreciones en los bronquios de mayor calibre, y habitualmente se diferencian porque se


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modifican con la tos. 5.- Incorrecta, No puede existir aumento de la transmisin vocal en elderrame pleural.

Pregunta 57 RC: 4

Pregunta que ao tras ao cae en el MIR... Nos piden que hagamos el diagnostico diferencial delas hipoxemias. Inicialmente observamos la PaCO2: elevada, por lo que existe hipoventilacin.Ahora calculamos el gradiente alveolo-arterial (recordad la formula!): 22 mmHg, osea,prcticamente normal. Lo que nos indica que el mecanismo de hipoxemia es laHIPOVENTILACN. TEP: Alteracin V/Q- Neumona Lobar: Shunt- Edema agudo de Pulmn:Shunt. Hipoventilacin alveolar... Bronconeumona: Alteracin V/Q.

Pregunta 58 RC: 2

En algunos pacientes con EPOC y retencin crnica de CO2 (hipercapnicos) se observa unfenmeno de hipercapnia progresiva cuando les administramos oxgeno. Esto se debe a que elprincipal estmulo para la ventilacin en estos pacientes ha dejado de ser el CO2 y pasa a ser elO2 y, al tener "demasiado" de ste, se produce un descenso de la ventilacin con el consecuenteempeoramiento de la CO2. Debemos interpretar la PaO2 y la PaCO2 cmo 2 conceptostotalmente distintos. PaO2 se diagnostca mediante gasometra y/o SpO2, y se trata mediante elaporte de O2. PaCO2 se diagnostica unicamente mediante gasometra y se trata con aumento dela ventilacin. Estamos ante un paciente con una EPOC y con criterios de exacerbacin (aumentode la disnea, tos y expectoracin). La somnolencia acentuada muy probablemente se deber a

que presenta una hipercapnia. El tratamiento inicial de la agudizacin infecciosa de la EPOCimplica 4 grandes procedimientos y frmacos: Oxigeno, Broncodilatadores, Corticoidesendovenosos y antibiotico (en nuestro caso todava no le han puesto antibitico). Posteriormentea nuestro diagnostico e intervencin (tratamiento) tenemos que reevaluar la situacin clnica yanalitica. Los objetivos sn mantener una oxigenacin adecuada (PaO2 superior a 60 mmhg) yuna pH dentro de los lmites de la normalidad. En nuestro paciente observamos una acidosisrespiratria a pesar del tratamiento recibido pero con PaO2 aceptable... esto quiere decir queestamos haciendo las cosas medio bien. Para corregir la PaCO2 ha llegado el momento deaumentar su volumen minuto respiratorio con el inicio de ventilacin mecanica no invasiva (siestuviera muy grave o muy somnoliento se debera intubar). En la acidosis respiratoria NUNCABicarbonato. En este caso, aumentar el flujo de oxgeno empeorara la situacin.

Pregunta 59 RC: 3

Adenopatas hiliares bilaterales en el MIR es prcticamente sinnimo de Sarcoidosis. No esinfrecuente encontrarnos con afectacin del parenquima pulmonar en forma de patrn reticularbilateral y de predominio apical. Adems, el diagnostico de sospecha se confirma cuando nosdicen que existe un claro predominio de CD4 en el Lavado broncoalveolar. Repetimos:Adenopatas hiliares bilaterales + CD4 en el lavado broncoalveolar es prcticamente seguro queestamos ante un caso de Sarcoidosis. En la alveolitis alrgica extrnseca nos plantearan unpaciente en contacto con algo tipo alrgico (granjero, palomas,...). En la neumoconiosi algn

antecedente laboral sugestivo (trabajador de canteras de granito, minas de carbn,...). Lalinfangitis carcinomatosa es un estado avanzado de una neoplasia pulmonar (diseminacin


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linftica pulmonar), por lo que nos plantaran un paciente son un sndrome txico marcado(anorxia, astenia,...) o con una neoplasia pulmonar de base. La hemosiderosis pulmonar nininguna de las otras opciones se presenta con adenopatas hiliares bilaterales con aumento del

cociente CD4/CD8 (lo normal es 1,4-1,8).

Pregunta 60 RC: 5

Importante: cuando la sospecha clnica de TEP es alta, no es necesario determinar los niveles deDDimero. Hacemos directamente una prueba de imagen. En este caso nos estn planteandoprcticamente todos signos y sntomas de un TEP: Ingreso reciente, sincopes, disnea, taquicardia,desaturacin, hipotensin, analitica rutinaria normal y RX del trax normal (solo nos faltara eldolor pleurtico y la expectoracin hemoptoica para tener el combo completo). En sta situacinnos encontramos que existen 2 pruebas capaces de diagnosticarnos un tromboembolismo

pulmonar: la gammagrafa de ventilacin/perfusin y el AngioTC torcico. Aunque presentanunas cifras de diagnstico similares, el AngioTC torcico es ms rpido, est ms extendido y nospermite una mayor posibilidad de diagnstico diferencial en el caso de no tener un TEP, por loque en las ltimas guias sobre diagnstico y tratamiento de la tromboembolia pulmonar seprefiere la realizacin de AngioTC para su diagnstico. El ministerio ha dado por buena la opcin5 (AngioTC), aunque en anteriores convocatrias di la gammagrafa pulmonar. Esto puede serdebido a que en los ltimos aos se ha experimentado un gran avance en la resolucin de lasimagenes del TC con el aumento de las coronas. La arteriografa sigue siendo la tcnica "goldstandard" para el diagnstico del TEP.

Pregunta 61 RC: 4

El ministerio ha dado por buena la 4. Muchos alumnos han marcado la 1. Pendientes deresolucin final por el ministerio. Ante un estadio T1-2-3N0M0 del escaner, hay tres actitudesposibles. N0 quiere decir que no se visualizan ganglios patologicos, mayores de 1 cm, pero eso noquiere decir que no los haya de menor tamao... Las tres actitudes posibles son: - Procederdirectamente al tto. (lo que ha considerado el ministerio, y que es lo habitual): Los verdaderosnegativos del escaner (que son la mayoria) salen beneficiados, pero los falsos negativos puedenverse perjudicados, sea porque se les priva de una QMT neoadyuvante, sea porque unaadenopatia contralateral los convierte en irresecables y les has quitado el pulmon, empeorandoenormemente su calidad de vida. - Proceder a una mediastinoscopia. Lo que ha respondido

muchos alumnos. En ese caso, los falsos negativos del escaner se ven beneficiados pues se puedeoptimizar su tto, pero los verdaderos negativos se van a ver expuestos a una mediastinoscopia,luego corren el riesgo de complciaciones que entraa dicha prueba (Citando la SEPAR, "La tasa decomplicaciones de estas exploraciones se sita alrededor del 3% y la de mortalidad, sobre el0,1%.") - Proceder a un PET-TAC para confirmar los ganglios. Es la mejor opcin a nivel teorico, almenos disponible a nivel practico. Si sale negativo, es con alta probabilidad un verdadero N0. Sisale positivo, hay un tercio de probabilidad mas o menso de que sea un falso positivo porprocesos inflamatorios o infecciosos, pero en cualqueir caso obliga a mediastinoscopia previa a laciruga para concretar el estadiaje. Este paciente tiene un T2a (tumor de mas de 3 cm y menos de5) N0 M0 en el escaner, por tanto estadiaje Ib. Si asumimos ese estadiaje, el tratamiento escirugia mediante lobectomia (como dice la 4) sin QMT previa pues en el estadio Ib no es

necesaria. Pregunta que probablemente se haya solicitado su impugnacin por bastantesalumnos... estamos pendientes de la decisin final del ministerio.


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Pregunta 62 RC: 2

Se trata de una pregunta en la que nos piden conocer bien la semiologa de las lesiones deprimera y segunda motoneurona. Fjate en los datos que nos dan: hiperreflexia osteotendinosa,signo de Babinski o respuesta cutneo-plantar extensora... son todos datos de lesin de primeramotoneurona. El balance motor disminudo puede encontrarse tanto en lesiones de primeracomo de segunda motoneurona. Mucho nimo. A. C.

Pregunta 63 RC: 5

La ventana temporal para la administracin de fibrinolisis intravenosa con rt-PA es un concepto

muy preguntado: 3 horas, si bien en casos seleccionados puede aumentarse esta ventana comouso compasivo, situacin que an no ha cado nunca en el MIR, por lo que la opcin correcta estclara. Mucho nimo. A. C.

Pregunta 64 RC: 5

La cefalea en racimos o "en rachas", "de Horton" o "Cluster Headache") se caracteriza por todaslas opciones propuestas excepto en una: las crisis suelen durar menos de una hora. Cada"cluster" puede durar semanas, con varias crisis diarias. Mucho nimo. A. C.

Pregunta 65 RC: 1

Nos estn preguntando cmo podramos filiar mejor estos "episodios" que se nos describen en elenunciado. Los episodios descritos parecen desde luego presentar caractersticas muy atpicas("emisin de llanto, movimientos plvicos, no respuesta a frmacos antiepilpticos"...), por loque ante la sospecha de se trate de una pseudocrisis o crisis psicgena habr que realizar unvdeo-EEG, donde se graba al paciente mientras se obtiene un registro electroencefalogrfico,con el objetivo de comprobar si estos "episodios" coinciden con descargas epileptiformes en elEEG. No debe llevar a confusin el hecho de que nos hablen de un paciente ya diagnosticado deepilepsia, ya que hay que tener en cuenta que estas pseudocrisis suelen producirse en pacientes

que efectivamente padecen epilepsia. Mucho nimo. A. C.

Pregunta 66 RC: 5

Pregunta atpica sobre esclerosis mltiple, que puede contestarse por descarte, sabiendo queefectivamente los Linfocitos T CD 4 y CD8, los macrfagos y los Linfocitos B participan en larespuesta autoinmune que es la base patognica de esta enfermedad desmielinizante. Muchonimo. A. C.

Pregunta 67 RC: 4

En la demencia por cuerpos de Lewy existe hipersensibilidad a neurolpticos, concepto


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clsicamente preguntado en el MIR, por lo que stos deben evitarse. El resto de opciones soncorrectas, y son ideas clave que debes conocer de esta enfermedad cognitiva. Mucho nimo. A.C.

Pregunta 68 RC: 1

El alelo E4 de la apolipoprotena epsilon se considera efectivamente un factor de riesgo para eldesarrollo de enfermedad de Alzheimer. Repasa las bases genticas y anatomopatolgicas de lasdemencias, pues se preguntan con frecuencia en el MIR. Mucho nimo. A. C.

Pregunta 69 RC: 2

Nos preguntan por la actitud a tomar ante la sospecha de una crisis miastnica. El paciente eneste caso no tiene taquipnea precisamente porque su miastenia se lo impide (pero ssudoracin). Es altamente improbable que coincidiendo con esto haya hecho un crecimiento"agudo" de la hiperplasia tmica o del timoma y que est comprimiendo estructuras. Es prioritarioestabilizar al paciente ante una sospecha alta de crisis miastnica. Mucho nimo. A. C.

Pregunta 70 RC: 4

La sospecha clnica es un cuadro de apopleja hipofisaria por sangrado agudo de un adenomahipofisario (masa hipofisaria en el CT craneal). El cuadro cursa con cefalea de instauracin brusca

y dficits campimtricos por compresin del quiasma ptico. Son factores predisponentes laexistencia de un adenoma hipofisario, HTA, embarazo, puerperio, shock, drepanocitosis. Ante ladestruccion hemorragica aguda de la hipofisis puede instaurarse un panhipopituitarismo, del quela alteracion ms importante, y de riesgo vital apra el paciente, es el deficit glucocorticoideo queconduce a una insuficiencia suprarrenal. Hay que solicitar analisis de sangre para confirmar losdatos de insuficiencia suprarrenal (hiponatremia, hipoglucemia, acidosis metabolica conhiperpotasemia). El paciente esta hipotenso, luego hay que tratar la insuficiencia suprarrenal conprioridad sobre cualquier otra actuacion, con sueroterapia y corticoides iv.

Pregunta 71 RC: 3

Una PAAF con informe de proliferacion folicular es un caso diagnsotico impreciso, pues dichaproliferacion puede deberse a un foliculo normal, a un adenoma folicualr (tumor benigno) o aun cancer folicular. La gran diferencia entre adenoma y cancer esta en la invasionde estructurasvecinas por parte del cancer, que solo se puede objetivar en la biopsia. En este paciente no tengoinvasion de la capsula tumoral pero si de los vasos sanguineos y estructuras nerviosas, luego noqueda duda de que se trata de un cancer folicular. El tratamiento de un cancer folicular consisteen la tiroidectomia completa, con ablacion con radioyodo y tratamiento con LT4 a dosissupresoras. No es precisa la linfadenectomia locorregional pues es un tumor que no suele darmetastasis ganglionares

Pregunta 72 RC: 5


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Pregunta mal redactada, pero indiscutible. ES una pregunta clasica, sobre diagnostico delsindorome de Cushing, con una mala redaccion. Los resultados analiticos que nos exponen en elcaso no permiten un diagnostico de localizacion (cortisol elevado en sangre, orina y saliva, y el

test de Nugent o supresion nocturna son solo pruebas de screening del Cushing). A continuacionnos dicen, sin ninguna coherencia con los datos expuestos, que se sospecha un Cushing ACTHindependiente. Dicha sospecha requeriria a) un diagnostico de certeza de Cushing, con un test deLiddle debil que no suprima, o una ausencia de ritmo circadiano, o un CLU mayor de 3x el limitede lo normal b) una determinacion de ACTH suprimida, menor de 10. No nos dan esos datos.Pero nos dicen que se sospecha un Cushing ACTH independiente, esto es, de origen suprarrenal.Luego la siguiente prueba que se debe realizar es un TC o RMN abdominal. Da igual que lapregunta tenga unaa redaccion mala, y que el caso clinico este incompleto. Si sospecho unCushing suprarrenal tengo que hacer un TC de suprarrenales.

Pregunta 73 RC: 2

Facil. Caso clinico de ceto- (cuerpos cetonicos +) -acidosis (pH menor de 7.35 con bicarbonatobajo) diabetica (glucemia superior a 300 habitualmente). La anamnesis suele revelar un cuadrohabitualmente inadvertido previamente de clinica cardinal diabetica, con poliuria, polidipsida ypolifagia. El paciente casi seguramente es una DM tipo 1, y precisara insulina de aqui en adelantepara sobrevivir. El tratamiento de la CAD consiste en 4 medidoas basicas: - Sueroterapia, con SSFinicialmente y SG cuando la glucemia baje de 250 - Insulinoterapia intravenosa (opcion 5incorrecta) en bomba de perfusion continua - Bicarbonato, solo si el pH inicial es inferior a 7.00(opcion 3 incorrecta), y solo hasta que el pH supere 7.20 - Potasio, pues anuqnue hayinicialmente hiperpotasemia la adicion de insulina y la correccion de la acidosis desplazan el

potasio al interior celualr, desenmascarando una situacion de deplecion corporal de potasio.Ante una cetoacidosis es encesario buscar la causa desencadenante, sobre todo en diabeticosconocidos con tratamiento previo. En el Dm tipo 1 puede ser la forma de debut, y no tenerningun desencadenante, epro en un apciente con DM y tratameinto previo hay que descartarfundamentalemnte infecciones, pancreatitis, y transgresiones dieteticas o farmacologicas.

Pregunta 74 RC: 4

La cetoacidosis es una complicacion emtabolica aguda de la DM, generalmente del tipo1, quepuede ser la forma de debut. Es necesaria la combinacin de un dficit de insulina y un aumento

al menos relativo de glucagn que estimule la cetognesis. Los cambios metabolicos se deben ados fenomenos basicos: descenso de la utilizacion de glucosa a nivel mitocondrial, con aumentode la glucemia (con glucosuria, diuresis osmtica y deshidratacin), y auemtno de la utilizacionmitocondrial de acidos grasos, activandose la cetogenesis, por lo que aparece acidosis metablicacon anin GAP elevado. La elevacion de hormonas contrarreguladoras aumenta lagluconeogenesis hepatica, y la glucogenolisis, contribuyendo a la elevacion de la glucemia.Ademas aparece un aumento de lipolisis a nivel adipocitario, liberando acidos grasos a sangre yaumentando asi su aporte al higado y musculo. Por todo esto, al unica opcion correcta es la 4,"aumenta el aporte de cidos grasos libres al hgado".

Pregunta 75 RC: 1


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Regalito. Pregunta teorica directa. El MEN 1 o sndrome de Wermer asocia tres tumores: tumoresde paratiroides, de islotes pancreticos (por ejemplo puede provocar un sd Zollinger Ellison) y dehipfisis. Como regla mnemotecnica: "CarMEN pide cafe: Uno para papi, y cafe para dos, ponga

tres cafes." El MEN de tipo 1 asocia PARAtiroides, PAncreas y PItuitaria (hipofisis El MEN de tipo 2asocia "CAFE" (carcinoma medular de tiroides + feocromocitoma) con PARAtiroides El MEN detipo 2b (antiguo MEN 3) asocia CAFE con POliGANglioneuromatosis, y/o habito marfanoide.

Pregunta 76 RC: 1

Nia con trastrono del crecimiento e hipogonadismo hipogonadotrofo (estradiol bajo conhormonas hipofisarias tambien bajas) con retraso del crecimiento (retraso en la edad osea) y deldesarrollo puberal ... sugiere un problema de hipopituitarismo. Ademas tiene alteracionesvisuales, con hemianospia temporal izqda, lo que sugiere un tumor hipofisario con compresion

del quiasma. Debe realizarse un estudio hormonal y una RMN hipofisaria, y el tratamientoconsistira en la cirugia transesfenoidal, salvo que se trate de un prolactinoma, cuyo tratameintoes agonistas dopamienrgicos

Pregunta 77 RC: 4

Tecnicamente esto no es un trastorno endocrino, aunque lo siguen los endocrinos en susconsultas... tenemos a un nio con multiples fracturas, con un metabolismo fosfocalcico normal,y una densidad osea disminuida pero sin llegar a cumplir criterios de osteoporosis. Lo mas logicoes pensar en una osteogenesis imperfecta, enfermedad congenita del desarrollo del colageno del

hueso (no del metabolismo fosfocalcico) que favorece las fracturas. La osteognesis imperfectaafecta a 1 de cada 10.000 nacimientos. Se caracteriza por fragilidad sea, esclerticas azules,dientes descolorados y sordera debida a otosclerosis. Existe heterogeneidad gentica y se handescrito mutaciones en los genes COL1A1 (17q21.3-q22) y COL1A2 (7q22.1) que dan lugar acuatro formas de osteognesis imperfecta, clasificadas segn la herencia y diversos rasgosclnicos. Las formas I y IV son de transmisin autosmica dominante y son clnicamente msmoderadas, siendo la forma I la ms prevalente en la poblacin (y al que probablementepresenta el apciente). La forma II es letal en el perodo perinatal y aparece por mutaciones denovo dominantes incompatibles con la vida; tambin est asociada a una transmisin recesiva. Laforma III est descrita como una enfermedad deformante progresiva causada por mutacionesdominantes y tambin recesivas, generalmente en el gen COL1A2, y es la que suele cursar con

escleras azules, sordera ya lteraciones dentarios clasicas.

Pregunta 78 RC: 1

La vitamina B12 se absorbe en el lieon terminal, por lo que una reseccion de yeyuno e ileonproximal no afectara a su absorcion.

Pregunta 79 RC: 3

Ante un apciente con colesterol elevado lo rpiemro es categorizar su riesgo cardiovascular. Haytres categorias. Se considera riesgo alto al paciente con infarto rpevio, enfermedad equivalente


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de riego cardiovascular (ERC, basicamente enfermedad cerebrovascular, arteriopatia periferica,DM y IRC), de riesgo intermedio al apciente con 2 o mas FR, y de riesgo bajo al apciente con 0 o 1FR. En el paciente con riesgo alto el objetivo de control LDL es menor de 100 (y se empieza tto

farmacologico por encima de 130), en el apciente de riesgo intermedio el objetivo es 130(tratamiento con >160) y een el de riesgo bajo objetivo 160 (tratamiento con >190) Comoprimera consideracion fundamental, el apciente NO cumple criterios de DM. Enlas guias de laADA del 2010 se recoge la utilidad diagnostica de la HbA1C, pero se especifica que "en ausenciade una glucemia inequivoca, dicha determinacion debe confirmarse". El paciente no tieneglucemia inequivoca de diabetes, luego no cumple criterios de diabetes. Luego no puedencuadrarse en uan categoria de alto riesgo, y por tanto su objetivo sera 130 o 160, pero no 100.El apceinte tiene como factores de riesgo cardiovascualr la edad, hipertencion (aunque esta entto y bien controlada es un factor de riesgo), obesidad (hoy dia se considera FRCV) y podriadecirse que HDL bajo (bueno, el criterio es menor de 40, luego no lo cumple) Esw ex-fumadorhace 10 aos; el riesgo de un fumador disminuye progresivamente hasta igualarse al de un no-

fumador a los 10-15 aos. Luego tiene mas de dos FRCV, objetivo 130, y tratameitno por encimade 160 de LDL Entonces, la respuetsa mas adecuada es la 3: no precisa ahora mismo ttohipolipemiante, se debe confirmar la presencia de diabetes, y en tal caso si que tendr indicacionde tto hipolipemiante por estar por encima de 130.

Pregunta 80 RC: 5

se trata de anemia no regenerativa (retis 2 por mil= 0.2%) (respuesta 2 falsa), muy macroctica(VCM 125) (respuesta 1 y 3 falsas). en las anemias megalosblsticas la LDH puede estar muy,muyelevada como en este caso (nica enfermedad no "neoplsica" que eleva tanto la LDH)

Pregunta 81 RC: 4

En la LLC tras tratamiento se presenta anemia severa arregenerativa (retis 0%), podrias pensaraplasia de serie roja slo por eso (respuesta correcta es la 4) pero tambin puedes ir descartandolas dems. Con leucocitos y plaquetas en rango se descarta la progresin (respuesta 1 falsa) y elSd. de Ritcher (respuesta 3 falsa). Con LDH en rango y Test de Coombs directo negativo sedescarta la anemia hemoltica autoinmune (respuesta 2 falsa)

Pregunta 82 RC: 1

el tratamiento de PTI se basa en esteroides a dosis altas, esplenectomia si brotes repetidos y seutiliza inmunoglobulinas en situaciones de sangrado activo, mujeres embarazadas o pacienteresistente a corticoide. La transfusin de plaquetas es muy poco rentable porque se consumenrpidamente por eso slo se transfunden junto al tratamiento de base en situaciones dehemorragia muy grave que comprometa vida (sistema nervioso, digestivo). De las respuestas quenos dan la 1 es la unica en la que el paciente tiene trombopenia, sangrado digestivo (melenas),anemia (Hb 10g) e inestsbilidad hemodinmica (TA85/60, Fc 115 lpm)

Pregunta 83 RC: 2


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la LLC se caracteriza por inmunodeficiencia humoral (hipogammaglobulinemia) lo que favorece alas infecciones y es la principalm causa de muerte.

Pregunta 84 RC: 3

te presentan analtica de reaccin leucoeritroblastica con dacriocitos (hematies en lgrima) tpicode la mieloptisis y te aaden que tiene esplenomegalia (respuesta correcta la 3). Nmero bajo deblastos en sp, cifra de plaquetas normales, dacriocitos no cuadra con LAM ni LAL.(respuesta 1 y 4falsas) Cifra de plaquetas normales (descartariamos respuesta 2)

Pregunta 85 RC: 4

te presentan caso de pancitopenia, todas las entidades entran en diagnstico diferencial depancitopenia excepto la LMC que es un mieloproliferativo que tiene leucocitosis y cifra deplaquetas y hb en normales o elevadas.

Pregunta 86 RC: 2

describen TVP en gestante, precisa estar anticoagulada por lo que se utiliza HBPM que es seguradurante el embarazo para madre y nio y tras parto se puede utilizar HBPM o dicumarnico.

Pregunta 87 RC: 1

presenta clinica hemorrgica en una MUJER, antecedente familiares (sugiere que puede sercongnita) con sangrado en mucosa y test de hemorragia alrgado (fallo de hemostasia primaria).La coagulopatia ms frecuente de fallo de hemostasia primaria que es AD es la Enfermedad deVon Willebrans (respuesta 1). Te dicen que APTT est alargado porque como el FcvW acompaaal VIII, a veces se produce alargamiento del tiempo de cefalina. Las respuestas de hemofilia sedescartan desde el principio porque la enfermedad la tiene una mujer y la hemofilia es ligada alX. El deficit de factor VII (via extrnseca) se descarta al saber que la actividad de protrombina esdel 100%

Pregunta 88 RC: 3

Pregunta fcil que nuevamente debe hacerte recordar que hoy por hoy el metotrexato es elfrmaco de eleccin en el tratamiento de la artritis reumatoide, en cuyo curso hay que incidirutilizando un frmaco modificador de la enfermedad, como dice la opcin 3 (CORRECTA). El restode las opciones no deben plantearte dudas, pues tanto la mortalidad cardiovascular como porpatologa neoplsica est aumentada en la AR, el FR no es especfico de la enfermedad por lo quesu presencia no alcanza esas cotas tan altas en enfermos con AR y las erosiones pueden estarpresentes mucho antes del periodo indicado en la opcin 2.

Pregunta 89 RC: 3


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Aunque encuadremos esta pregunta en el tema de espondiloartropatas, no se trata de una EAsino de una hiperstosis anquilosante. Los datos que nos dan son bastante tpicos: fjate primeroen la edad del paciente (la EA es de varn JOVEN y ste tiene 80 aos). Observa adems el

segmento que nos presentan como ms afectado (el cervical, aunque nos cuentan tambinafectacin de lumbar y dorsal, no nos cuentan afectacin sacroiliaca -tpica de la EA-). Por ltimola radiologa debe orientarte hacia el diagnstico: la calcificacin de la cara antero-lateral de loscuerpos vertebrales sugiere con fuerza hiperostosis anquilosante vertebral de Forestier-Rotes(OPCIN CORRECTA)

Pregunta 90 RC: 4

Efectivamente, ests ante un lupus eritematoso sistmico (artritis, fotosensibilidad, citopenias,antiDNA, hipocomplementemia, etc. en el contexto de una paciente joven). Observa que te

preguntan por lo ms relevante de cara al MANEJO (no al diagnstico, que ya est hecho) y ahdebes pensar siempre en la posible afectacin renal de la enfermedad que, de aparecer, hay quetratar y vigilar estrechamente. De ah que tengas que buscar una prueba que est en relacin conla funcin del rin, en este caso el sistemtico de orina (OPCIN CORRECTA), pues en l sevaloran parmetros importantes que dan idea de afectacin renal, como la hematuria, laproteinuria o la presencia de cilindros celulares.

Pregunta 91 RC: 2

La dosis de corticoides que habitualmente se emplean (porque funcionan) en polimialgia

reumtica no asociada a arteritis de la temporal es de menos de 20 mg/da de prednisona, por loque no es preciso iniciar el tratamiento con dosis ms altas como la de la opcin 2, que es la quedebes marcar como falsa.

Pregunta 92 RC: 4

En el manejo de las pacientes con fibromialgia ha que intentar evitar el uso de mrficos para elcontrol del dolor, pues son frmacos de potencia analgsica alta que acarrean efectossecundarios notables siendo, adems, la probabilidad de dependencia alta (adems, muchaspacientes pueden elevar su nivel de frustracin viendo que, a pesar de que se las da "lo ms

fuerte", su dolor no mejora). Estas pacientes se benefician de programas de apoyo psicolgico yeducacional, antidepresivos y analgsicos de potencia ms baja para el control de la enfermedadque, no obstante, muchas veces es complejo e infructuoso.

Pregunta 93 RC: 1

No olvides que la AR es un buensimo ejemplo de enfermedad inflamatoria no infecciosa quepuede desembocar en una amiloidosis secundaria. Y que dicha entidad puede manifestarse comoun sndrome nefrtico. Por lo tanto, aunque a priori pueda resultar una opcin "extraa" (ya quelas dems opciones hablan del rin), la biopsia rectal es la prueba a elegir en este caso, pues es

uno de los sitios donde ms probablemente se identificar el amiloide con la tincin Rojo Congo.


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Pregunta 94 RC: 2

Pregunta de dificultad media en la que describen el caso de una paciente con una fractura de

radio distal tipo "Colles"= extraarticular metafisaria. En la que se ha obtenido una reduccinestable con un yeso antebraquial El tratamiento de este tipo de fracturas, con criterios deestabilidad, es la inmovilizacin con yeso durante 6 semanas. Incialmente debemos realizarcontroles semanales para detectar desplazamientos precoces de la fractura que puedan sersubsidiarios de nuevas reducciones o de tratamiento quirrgico.

Pregunta 95 RC: 4

Pregunta de dificultad media-alta en la que preguntan por el tratamiento de eleccin en unanecrosis avascular de cabeza femoral en la que no existe colapso de la superfcie articular de la

cabeza femoral. Se trata de un estadio precoz. Recordemos brevemente los estadios Ficat de lanecrosis avascular de la cabeza femoral: - I RX normal Alteraciones RMN - II Osteoporosis en laregin subcondral de la cabeza femoral. Alteraciones RMN - III Colapso de la superficie articular.Cabeza femoral aplanada - IV Artrosis,. Estrechamiento de la interlnea articular, colapso de lacabeza En la pregunta describen un tipo I II, EL tratamiento de eleccin en estos estadios es ladescompresin de la cabeza femoral mediante perforaciones. Se realiza en un intento depromover la cicatrizacin de la regin subcondral y alivio del dolor En el estadio III se puedenrealizar osteotomas de fmur para alejar la zona lesionada de la zona de carga. Tambin sepueden realizar injertos seos vascularizados o no ( algunos autores lo utilzan ya en el estadio II)La prtesis de cadera (prtesis total) se reserva para el estadio IV.

Pregunta 96 RC: 5

Pregunta de dificultad media-alta Se trata de una sospecha de necrosis de cndilo medialcausado por un tratamiento crnico por corticoides, la prueba de eleccin, si la rx es normal, es larmn. Para ser una artritis sptica tendran que decirnos que la rodilla est ocupada, con aumentode la temperatura local, etc. Tambin daran algn dato analtico (sanguneo o del lquidosinovial)...

Pregunta 97 RC: 3

Pregunta fcil sobre la indicacin quirrgica de la hernia discal. El tratamiento quirrgicoraramente esta indicado antes de las 6 semanas, pero tampoco debera retrasarse mas all de 3-4 meses. Indicaciones absolutas son sndrome de cola de caballo y dficit neurolgico progresivo( aunque ambos son raros ). Indicaciones relativas son el dolor radicular intratable, alteracionesneurolgicas que no mejoran tras tratamiento conservador, citicas recurrente tras un correctotratamiento conservador, dficit motor con signos radiculares positivas.

Pregunta 98 RC: 3

Pregunta confusa acerca del manejo del paciente politraumatizado. Se trata de un pacienteprecipitado en el que sospechamos una fractura de calcneo y posiblemente una lesin a nivel de


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pero el glomrulo es normal. Las lesiones slo son visibler con microscopio electrnico, pudiendoobservar una fusin de los pedicelos de los podocitos. As, las GN que cursan sin depsitosinmunes (inmunoflorescencia negativa) son: 1) GN cambios mnimos; 2) GNRP tipo III (la tipo I y II

s cursan con depsitos); 3) GN esclerosante FyS (a veces cursa con depsitos, sobre todo si esuna forma evolutiva de otra glomerulonefritis). nimo! B.M.

Pregunta 102 RC: 2

Caso tpico de Prpura anafilactoide o Sndrome de Schnlein-Henoch: varn en edad infantil,que tras infeccin desarrolla precozmente (


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Pregunta muy fcil y que debes dominar. Ante cualquier acidosis metablica, debes calcularsiempre el anion gap: GAP= Na - (Cl+HCO3), siendo su valor normal entre 8-16 mEq/l. Las acidosismetablicas con anion gap elevado se producen por una ganancia neta de cidos, bien por

aumento de la produccin endgena (cetoacidosis diabtica, alcohlica, del ayuno, acidosislctica, rabdomilisis masiva por salida desde el interior del miocito), bien por ingestin exgena(intoxicacin por salicilatos, etanol, etilenglicol, metanol, formaldehdo), o bien por disminucinde su excrecin (insuficiencia renal) (respuestas 1, 2, 4 y 5 incorrectas). Las acidosis metablicascon anion gap normal, se producen por una prdida de bases, habitualmente bicarbonato, lo queobliga a aumentar la concentracin de cloro plasmtico para mantener la electroneutralidadcorporal (por ello son hiperclormicas). Las prdidas de bicarbonato pueden ser digestivas(diarrea, fstulas digestivas...) (RESPUESTA 3 CORRECTA) o renales (acidosis tubulares I, II y IV;diurticos ahorradores de potasio e inhibidores de anhidrasa carbnica...). nimo! B.M.

Pregunta 105 RC: 4

Al hablar de un paciente de 35 aos la posibilidad de tumor urotelial es extremadamente bajapor lo que las opciones 3 y 5 estarian descartadas. No habla de fiebre en ningun momento ni dedolor perineal lo que descarta la prostatitis En el MIR piuria acida esteril en el seno de unsindrome miccional es muy sugestiva de TBC.

Pregunta 106 RC: 3

La casusa mas comun de sintomatologia miccional del varon de edad avanzada es la HBP. La

cistitis suele cursar con predominio de polaquiuria tenesmo y disuria. Las lesiones del nerviopudendo sin antecedente concreto son practicamente inexistentes y cursaria con unaincapacidad del cierre del esfinter externo lo que no justifica la urgencia miccional ("perdidas sinprevio aviso)

Pregunta 107 RC: 2

El tratamiento de eleccion de la litiasis urica es la alcalinizacion de la orina dado el pH acido queimpera en estos casos Las litiasis de menos de 5 mm tienen una tasa de expulsion espontanea demas del 80% La litiasis de fosfato amonico magnesico son de estruvita o infectivas y suelen estar

producidas por proteus o klebsiella La litotricia esta contraindicada en casos de infeccion activa,embarazo u obstruccion distal al calculo El tratamiento inicial de la pionefrosis es la derivacionurinaria con cateter doble jota o nefrostomia antibioterapia y una vez resuelto el cuadroinfeccioso tratar la litiasis como proceda

Pregunta 108 RC: 1

Las citologias en orina permiten estudiar desde el punto de vista anatomo patologico celulas enorina e identificar aquellas que tienen caracter atipico displasico anaplasico o claramentetumoral, siendo una prueba importante en el diagnostico del tumor urotelial Las citologias son

positivas con mayor frecuencia cuanto mas agresivo es el tumor urotelial


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Pregunta 109 RC: 3

Streptococcus pneumoniae es la causa ms frecuente de neumona adquirida en la comunidad en

cualquier tipo de edad. Quiz el porcentaje etiolgico sea similar a Mycoplasma pneumoniae enpacientes entre 5 y 8 aos (que no es el caso de la pregunta). Si nos quedase alguna duda, elcuadro preguntado es muy caracterstico de una neumona tpica (producido por neumococo).

Pregunta 110 RC: 4

En el enunciado de la pregunta ya me dicen el agente etiolgico, lo que facilita la respuesta. Elmatiz est en que el paciente es inmunosuprimido por lo que debe pautarse tratamiento antiviralespecfico (tratamiento con aciclovir o famciclovir) preferentemente intravenoso en el mediohospitalario.

Pregunta 111 RC: 5

Los pacientes con neutropenias profundas y mantenidas as como aquellos sometidos atratamiento esteroideo prolongado presentan un riesgo elevado de sufrir una aspergilosisinvasiva. La elevada mortalidad de la misma ha hecho que se busquen marcadores biolgicos yradiolgicos que se anticipen al diagnstico clnico. En este sentiddo es fundamental la deteccinde antgenos circulantes en sangre (Galactomanano) y el hallazgo de determinados signosradiolgicos en el TAC de trax de alta resolucin(como son el signo del halo)

Pregunta 112 RC: 4

Dado que el diagnstico ya est hecho en la pregunta la nica complicacin de la pregunta radicaen conocer la relacin que existe entre las bacteriemias por S. bovis y las lesiones neoplsicas enintestino. En este sentido, estaramos obligados a la realizacin de una colonoscopia comodespistaje del cncer de colon.

Pregunta 113 RC: 1

En los pacientes esplenectomizados es fundamental saber que existe ms riesgo d sufririnfecciones por microorganismos encapsulados como son: Streptococcus pneumoniae, Neisseriasp., Capnocytophaga canimorsus y Haemophylus influenzae (frente a los que deben vacunarse)as como por Babesia microtii.

Pregunta 114 RC: 5

Otras de las asociaciones tpicas que no deben fallarse: la relacin de Proteus mirabilis con laformacin de clculos coraliformes. Se debe a la produccin bacteriana de ureasa wue hidrolizala urea a amonio y produce la alcalinizacin de la orina, lo que precipita diferentes compuestoscon la formacin de estruvuita y cristales de carbonato de apatita.


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Pregunta 115 RC: 3

Dado que se trata de un seroconversor reciente (menos de 2 aos que el PPD fue negativo) existe

indicacin de tratamiento de la infeccin tuberculosa latente con isoniazida durante 9 meses.

Pregunta 116 RC: 2

la transimisin del VIH sucede ddurante el embarazo, parto y lactancia. Sin tratamiento, laprobabilidad de transmisin de la madre al feto oscila, a nivel mundial, entre el 15 y el 35%.Desde el ao 1994 se vio que iniciar AZT en el 2 trimestre del embarazo hasta el parto y 6semanas al recin nacido disminua este riesgo hasta el 5% (siendo menor del 1% si se utilza unesquema de tratamiento con tres frmacos)

Pregunta 117 RC: 5

El Dengue es una infeccin viral tpica de zonas tropicales como el Caribe. producida por unflavivirus y transmitida por el mosquito Aedes aegypti. El periodo de incubacin oscila entre 2 y 7das y la clnica tpica es la presencia de artromialgias, fiebre y cefalea con erupcinmaculopapular que puede evolucionar a cuadro petequial, asociando trombocitopenia.

Pregunta 118 RC: 5

Se trata de un apceinte con un tumor metastasico de origen no conocido. Que no es exactamentelo mismo que un tumor metastasico de origen desconocido. TOD es un tumor que debuta comometastassis, sin que se descubra el tumor primario tras una explroacion clnica y estudiopsiniciales de imagenes guiados por la clnica Este apciente no tiene clnica que focalice el origendel tumor, y en las pruebas basicas (rx torax, analisis basico) no hay datos que orienten hacia unprimario. Se puede encuadrar como un TOD. En los protocolos del TOD se recomienda obteneruna muestra histopatologica de una metastasiss accesible, por delante de las pruebas de imagenno dirigidas o los marcadores tumorales. Los marcadores tumorales no son diagnosticos ypueden desorientar, conduciendo a pruebas innecesarias o retrasoso diagnosticos (un cancer depulmon con metastasis heapticas puede tener elevados el CEA y Ca 19.9, un apciente con otrotumor puede tener un PSA levemente alto por HPB o prostatits crnica, etc). Los estudios

radiologicos no dirigidos pueden desenmascarar otras lesiones, pero pueden no se rla primaria.En cambio, la PAAF de la lesion metastasica permite diferenciar como poco entreadenocarcinoma / epidermoide / melanoma / sarcoma, orientado la busqueda del tumorprimario. Y auqneu no oriente sobre el tumor priamrio, existen algoritmos de manejoquimioterapico del TOD en funcion de que sea sarcoma / epidermoide / adenocarcinoma oneuroendocrino. Por ello es una prueba mucho mas rentable, y rpioritaria sobre los estudios deimagen no dirigidos Ene ste apceinte, tenemso metastasiss hepaticas y parietales. Si solo tuvierametastasis heampticas, dado el riesgo de sangrado y complicaciones asociado a la puncionhepatica seria valroable realizar un TAC toracoabdominal para intentar localizar una lesion masaccesible. Pero teniendo una lesion osea parietal izqda, directamente abordable, esta claro quelo mas rentable en este paciente es obtener una biopsia/PAAF de dicha lesion


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Pregunta 119 RC: 5

Pregunta subjetiva pero que se responde con "sentido comn". Nos estn comentando el caso de

un paciente que en ningn momento ha mostrado inters por conocer su enfermedad, y que sinembargo padece una enfermedad muy grave. Es necesario darle la informacin necesaria alpaciente para que est informado, y conozca las posibilidades teraputicas existentes, (seancurativas o no), excepto que explcitamente nos diga que NO quiere conocer su enfermedad(opcin 4 incorrecta). Esta informacin hay que ofrecerla de forma cuidadosa, dando los datospoco a poco y en la forma menos alarmante posible, para que el paciente vaya asimilando susituacin (opcin 5 correcta). Inicialmente, por tanto, es preferible evitar palabras como"metstasis" (empleadas en las opciones 1 y 3), aunque tampoco es correcto ocultar informaciny no mencionar la potencial gravedad del cuadro (opcin 2 incorrecta).

Pregunta 120 RC: 1

Tema preguntado ya en diferentes ocasiones. La escalera analgsica de las OMS consta de 3escalones. En el primero estn los AINES y el paracetamol (opcin 1 correcta, opcin 4incorrecta), en el segundo escaln encontramos los opioides menores y en el tercer escaln losopiodes mayores, ms potentes (opcin 2 incorrecta). Los AINEs se pueden mantener en los tresescalones teraputicos, pero no se deben mezclar opiodes dbiles (2 escaln) y potentes (3escaln). (Por tanto, opcin 3 incorrecta). Por ltimo, la opcin 5 es falsa porque los opiodes sepueden administrar por muy diferentes vas (oral, intravenosa, en parches...).

Pregunta 121 RC: 5

La voluntad vital anticipada o testamento vital es un documento en el cual un paciente (que seencuentra en plenas facultades mentales) manifiesta su voluntad respecto a las decisiones quepudieran tomarse en un futuro sobre su salud, con el objeto de que esta voluntad se cumpla enel caso de que l no pueda decidir por s mismo o no pueda expresarlo. Habitualmente senombra un representante para que manifieste dichas decisiones. En el caso de la pregunta noshablan de un paciente anciano, con demencia avanzada y mucha comorbilidad que ingresa poruna neumona aspirativa secundaria a disfagia. El paciente manifest es su testamento vital queno deseaba medidas extraordinarias, includa la nutricin parenteral. Adems, su esposa, que essu representante, no desea que ingrese en una residencia. Por todo ello, la nica opcin que se

adecua a estas premisas es la respuesta 5.

Pregunta 122 RC: 4

En esta pregunta nos plantean el caso de una paciente que tras una fractura de cadera presentacuadro confusional. Adems en la exploracin fsica dejan reflejado tensin arterial elevada y fcde 90 lpm. La opcin ms adecuada es la respuesta 4, dado que el cuadro confusional puede sersecundario al hecho de haberse fracturado la cadera (ingreso hospitalario fuera de su entornohabitual en paciente con demencia moderada, dolor...), y por tanto no debe ser controladoprevio a la ciruga (que en muchos casos consiste en implante de prtesis). Lo mismo ocurre con

la hipertensin arterial, que muy probablemente en este momento aparezca a consecuencia deuna hiperreactividad simptica por el dolor tras la fractura. En esta paciente, donde la


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exploracin fsica es normal, y las pruebas complementarias son normales, no parece indicada larealizacin urgente de ecocardiograma. Por tanto, la opcin correcta es la 4, pues se producemenor demora en la ciruga y se administran betabloqueantes para mejor control tensional y de

frecuencia cardiaca.

Pregunta 123 RC: 4

Pregunta que puede inducir a error en la que se nos pregunta sobre la actuacin a realizar ENPRIMER LUGAR en esta paciente con datos de parkinsonismo y disautonoma, que se encuentraen tratamiento con varios frmacos antihipertensivos, por lo que habr que descartarortostatismo. Recuerda, "en primer lugar" van siempre la anamnesis y la exploracin fsica, antesque las pruebas diagnsticas o los intentos teraputicos, o como hemos comentado en algunatutora, "en primer lugar siempre lo ms sencillo". Mucho nimo

Pregunta 124 RC: 1

Otra pregunta subjetiva pero que tambin se responde con sentido comn. Al comunicarinformacin a los familiares de los pacientes, debemos habitualmente dirigirnos siempre almismo interlocutor, para que la informacin sea dada de manera ms directa, completa y sinintermediarios. En este caso, tambin es correcto dirigirse al familiar al que en otras ocasiones seha administrado la informacin. Por otra parte, la mejor forma de argumentar la necesidad de laautopsia clnica en este caso es el beneficio que puede aportar a los familiares y a los propiosmdicos, para obtener mayor informacin y conocer mejor las causas del fallecimiento.

Pregunta 125 RC: 1

La ley orgnica de autonoma del paciente establece las principios en los que se basa elconsentimiento informado. ste debe hacerse en general de forma verbal, y se har por escritoen aquellos procedimientos diagnsticos o teraputicos que sean de mayor riesgo o msinvasivos. Es un acto exigible tica y legalmente, y debe hacerse siempre excepto en muy raroscasos (urgencia vital, beneficio de la salud pblica). El consentimiento informado porrepresentacin se debe hacer en pacientes menores o bien en aquellos incapacitados legalmente(demencias, retraso mental). Por ltimo, y como dice la ley orgnica en la que se desarrolla, se

basa en el principio de autonoma.

Pregunta 126 RC: 2

La respuesta correcta es la 2, un mdico que sea buen comunicador va a conseguir mejoradherencia al tratamiento en sus pacientes. La 1 no es correcta, pues s que existen mtodosobjetivos para evaluar dichas habilidades comunicativas. De hecho, en el ECOE (evaluacin clnicaobjetiva y estructurada), prueba que se realiza en varias facultades de Espaa a los estudiantesde ltimo curso y que puede que en un futuro forme parte de alguna manera del acceso al mir,se evaluan conocimientos mdicos pero tambin se puntuan de forma objetiva las habilidades

comunicativa. Por otra parte, lgicamente no tienen por qu correlacionarse con losconocimientos cientficos, y son necesarios tanto para la relacin mdico-paciente como para el


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trabajo en equipos multidisciplinares en general. Por ltimo las habilidades comunicativas no sebasan slamente en la comunicacin verbal, al contrario, gran parte de la informacin quetransmitimos se da por la va no verbal.

Pregunta 127 RC: 5

Se sospecha un feocromocitoma, confirmado con elevacionde catecolaminas y metanefrinas ypresencia de amsa suprarrenal en la TAC abdominal. El tratamiento de eleccin es lasuprarrenalectoma. Durante las 2 semanas previas a la ciruga hay que someter al paciente a alfabloqueo generalmente con fenoxibenzamina en dosis ascendentes. El objetivo del alfa bloqueoes disminuir el riesgo de crisis hipertensiva durante intubacin, induccin de la anestesia, ymanipulacin del tumor. Cuando se ha conseguido el bloqueo alfa, se comienza con betabloqueantes. Nunca se pueden usar betabloqueantes previo a completar el bloque-alfa, ya que

podra producirse una estimulacin de alfa receptores y elevacin de TA. Si aparece una crisishipertensiva antes de completar el bloqueo alfa, puede usarse o hidralacina o fontolamina (algfa-bloqueante reversible de rapida accion); si aparecen arrtimcias pueden usarse calcio-antagonistas

Pregunta 128 RC: 4

Pregunta controvertida. Como muchas cosas en medicina, la participacin de la enfermera en unequipo multidisciplinar es importante a la hora del manejo del dolor agudo postoperatorio. Unade las maneras de evaluar cunto dolor tiene un paciente es con la escala analgsica visual, en la

cual el paciente seala sobre una lnea en qu punto se encuentra su dolor. Es cierto tambinque la mejor tcnica (a igualdad de eficacia) es aquella que produce menos efectos secundarios.Por tanto, las opciones 1, 2 y 3 son correctas. Respecto a la opcin 5, es cierto que la analgesiacontrolada por el paciente cada vez se est empleando ms y puede ser ms efectiva y conmenos efectos secundarias que la analgesia pautada convencional, ya que es el propio pacienteel que si tiene dolor aumenta los niveles de analgesia. La forma de prevenir los efectossecundarios (principalmente si hablamos de opioides) es que en el caso de que un paciente estsin dolor y por los efectos de los frmacos comience a estar algo sedado, no va a ser capaz deaumentar la analgesia por s solo. En cambio, con la analgesia pautada convencional, enocasiones podemos administrar ms dosis de las necesarias para el paciente y producir sedacinsin que sea necesario. La opcin 4 fue dada como falsa por el ministerio dado que, si bien el

paracetamol (frmaco del primer escaln analgsico), se emplea en prcticamente todo tipo dedolor, incluido el postoperatorio, en estos casos el empleo de paracetamol AISLADAMENTE NOsuele ser suficiente, pues el paciente durante la ciruga ha requerido habitualmenteadministracin de opioides. Por todo ello, en el manejo del dolor postoperatorio se combinancasi siempre opioides con paracetamol.

Pregunta 129 RC: 2

Pregunta relativamente fcil. Se trata de un traumatismo con importante prdida de cutnea.Esta pregunta es poco clara porque no deja claro el tipo de tejido que se ha perdido. Si slo fuera

cutneo se puede dejar para que cierre por segunda intencin o hacer un injerto. Sin embargo laidea de la pregunta es que ha perdido mucho tejido, por lo que quieren que le hagais un colgajo


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que est indicado cuando se pierde el tejido subcutneo y el msculo, porque en esos casos nova a cicatrizar por si solo.

Pregunta 130 RC: 5

Pregunta relativamente difcil por lo poco conocido del tema.

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