Comentarios Mir 2005

7/23/2019 Comentarios Mir 2005

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Respuestas comentadas Examen MIR 2005

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Pregunta 1 RC: 3

El esfago de Barrett consiste en la sustitucin del epitelio escamoso normal del esfago por

epitelio columnar metaplsico. La importancia diagnstica del esfago de Barrett estriba en sucarcter premaligno. Para su diagnstico es imprescindible la realizacin de endoscopia con tomade biopsias para la confirmacin histolgica y es fundamental realizar un seguimiento peridico:cada 1 o 2 aos si no hay displasia o cada 6 meses si hay displasia leve. El tratamiento del esfagode Barrett sin displasia o con displasia de bajo grado es el del reflujo gastroesofgico grave, esdecir, inhibidores de la bomba de protones a dosis altas, doble o, preferiblemente, establecida encada caso de acuerdo a la inhibicin cida demostrada mediante pHmetra de 24h. Cuando sedemuestre la presencia de displasia grave el tratamiento es la esofaguectoma, ya que el 50% delos pacientes ya tienen adenocarcinoma sobre E. de Barrett. Los IBP y sobre todo el tratamientoquirrgico antirreflujo, reducen el riesgo o progresin de la displasia, pero no revierten lametaplasia.

Pregunta 2 RC: 3

El linfoma gstrico se trata de un LNH. El tubo digestivo es el lugar de afectacin extraganglionarms frecuente de los LNH, sobre todo en el estmago. El LNH representa del 3-10% de lostumores gstricos y, despus del adenocarcinoma, es la neoplasia maligna ms frecuente delestmago. Se trata de un linfoma de clulas B tipo MALT asociado a la infeccin crnica de lamucosa gstrica por H. pylori. Los linfomas MALT de bajo grado y localizados deben tratarse, porlo menos inicialmente, mediante la terapia destinada a erradicar el H. pylori, la cual conducirprobablemente a la resolucin de la mayora de los casos aunque seguir siendo necesario

controles endoscpicos con biopsias de forma peridica. En los LNH localizados de alto grado yen los diseminados, la tendencia es a abandonar la gastrectoma y se prefiere la radioterapia,seguida o no de poliquimioterapia con una supervivencia a los 5 aos baja en cualquier caso.

Pregunta 3 RC: 4

La vagotoma suprime el efecto directo de la estimulacin vagal sobre las clulas parietales yreduce la sensibilidad de la clula parietal a la gastrina. En cambio, la vagotoma altera lamotilidad antropilrica y causa estasis gstrica, por lo que debe asociarse siempre a una tcnicade drenaje gstrico (piloroplastia o gastroenteroanastomosis). La vagotoma supraselectiva ha

demostrado en todos los aspectos, que es un avance quirrgico en el tratamiento de la lceraduodenal y, en razn de su mortalidad y morbilidad crnica mnimas, es en la actualidad laintervencin de eleccin para la lcera duodenal no complicada. La diarrea crnica puedeaparecer despus de cualquiera de las tcnicas utilizadas para el tratamiento de la lcera pptica,pero su incidencia es frecuente en los pacientes sometidos a vagotoma troncular. Los principalesfactores implicados en la patogenia de esta complicacin son el vaciamiento gstrico rpido consobrecarga de lquidos que sobrepasara la capacidad de absorcin intestinal, y la malabsorcinde sales biliares, con el paso excesivo de estas sales al colon, donde, por su efecto catrtico,determinarn una diarrea motora. Con ello, la colestiramina y los anticolinrgicos muscarnicosdel tipo de la loperamida son el tratamiento de eleccin.

Pregunta 4 RC: 5


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Con el tratamiento diettico y sustitutivo correcto suele lograrse una buena recuperacin delestado clnico del paciente afecto de E. celiaca, que gana peso de manera progresiva. A los pocos

meses se normalizan las pruebas de la d-xilosa y del H2 espirado y disminuye notablemente laesteatorrea. Al cabo de un ao la excrecin fecal de grasa es prcticamente normal y, si se repitela biopsia intestinal, se observa la recuperacin de las vellosidades, aunque su normalizacintotal puede llevar aos a pesar de realizar correctamente la dieta. Con todo la causa msfrecuente de fracaso en el tratamiento es el incumplimiento de la dieta libre de gluten. Otrasposibles causas de refractariedad son complicaciones como linfomas, espre refractario y esprecolgeno.

Pregunta 5 RC: 1

Se trata de una pregunta de fcil contestacin sabiendo algo de la anatoma rectal. Lo que el casode la pregunta nos quiere decir es qu parte del tubo digestivo tiene un drenaje sanguneo queexcluye la circulacin portal o mejor dicho, va directamente al drenaje sistmico venoso. En elrecto existen tres arterias hemorroidales, la superior, la media y la inferior. Slo la superiorprocede de la arteria mesentrica superior. Del mismo modo, el drenaje del tercio superior va alsistema portal, mientras que la porcin restante drena en la ilaca interna, es decir en lacirculacin sistmica. Por ello un tumor que metastatice en el pulmn sin hacerlo en el hgadodebe originarse en los 2/3 inferiores del recto o en el canal anal.

Pregunta 6 RC: 3

Dada la edad de la paciente y la ausencia de antecedentes epidemiolgicos de inters quepuedan hacernos pensar en una diarrea por grmenes enteroinvasivos o disentera, lo msadecuado ante una diarrea con productos patolgicos es pensar en un primer brote de EEI. Segnesto la prueba indicada para aproximar el diagnstico es la endoscopia digestiva baja con tomade biopsias. La diverticulosis y la angiodisplasia son patologas propias de ancianos y cuando semanifiestan lo hacen con rectorragia o anemia microctica o como abdomen agudo si haydiverticulitis. El divertculo de Meckel suele manifestarse en la infancia, aunque a veces semanifiesta en la adolescencia como dolor abdominal y a veces sangrado digestivo, pero encualquier caso es mucho menos frecuente que la EEI.

Pregunta 7 RC: 1

Ante un brote de colitis ulcerosa corticorrefractaria el siguiente paso lo constituyen los frmacosinmunosupresores, fundamentalmente la ciclosporina. Recuerda que en el caso de la enf. deCrohn corticorresistente y en la enf. perianal grave se emplean los frmacos anti-TNF (infliximab).

Pregunta 8 RC: 5

Ante una anemia microctica hipocroma como en el caso de la pregunta nos debemos plantear en

su etiologa siempre la patologa digestiva como primera posibilidad en varones y en mujerespostmenopasicas. En la pregunta adems se nos confirma la prdida digestiva de sangre


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mediante la SOH. Adems, la paciente de la pregunta tiene como factor de riesgo para HDA latoma de AAS. Una vez descartados los procesos neoplsicos mediante endoscopia digestiva alta ybaja, se debera proceder a retirar los AINEs, dar hierro oral y repetir la analtica para confirmar

que los depsitos frricos y la anemia se corrigen. De no ser as habramos de investigar otrascausas de ferropenia digestiva como la angiodisplasia, en cuyo caso la arteriografa mesentricasera la prueba diagnstica de eleccin.

Pregunta 9 RC: 5

Con los datos que nos dan no podemos descartar muchas enfermedades como causantes de laclnica que presenta el paciente. No podemos descartar la hepatopata alcohlica, lahemocromatosis, la hepatitis por VHC o por VHB. Lo que s podemos descartar es la infeccinaguda por CMV, ya que el paciente tiene anticuerpos de tipo IgG, que indican infeccin pasada.

Para pensar en una infeccin aguda por CMV debera haber IgM. Adems, los datos clnicosorientan a un proceso heptico crnico y como sabemos, el CMV no cronifica en el hgado.

Pregunta 10 RC: 4

La cirrosis es una enfermedad crnica e irreversible del hgado, caracterizada desde el punto devista anatomopatolgico por la presencia de fibrosis y ndulos de regeneracin. Entre las causasms frecuentes en Espaa se encuentra el alcohol y los virus VHC y VHB. La obesidad, la diabetesy el sndrome metablico en general pueden desencadenar esteatohepatitis no alcohlicacaracterizada anatomopatolgicamente por esteatosis, necrosis hepatocitaria y fibrosis que en

ocasiones, tambin puede evolucionar a cirrosis. La cirrosis heptica suele diagnosticarse entrelos 40 y 60 aos. En ocasiones el diagnstico se lleva a cabo en fases asintomticas antes de queel paciente haya presentado complicaciones. La clasificacin de Child es un buen factorpronstico de la enfermedad, valorndose de 1-3 cinco aspectos clnicos y biolgicos de laenfermedad entre los que se incluye la ascitis. Los cuatro restantes son la albmina srica, elgrado de encefalopata, tiempo de protrombina y la bilirrubina total.

Pregunta 11 RC: 3

La paciente presenta un cuadro de hepatitis aguda. Los antecedentes de la paciente nos hacen

pensar en virus o txicos. Los virus ms comunes tienen una serologa negativa. Adems, los virusprovocan una elevacin ms marcada de las transaminasas y con predominio del ALT sobre elAST. En este caso, la enferma tiene una elevacin menor, con AST por encima del doble de la ALTy adems con un ascenso menor de 500. Todos ellos son datos tpicos de la hepatitis alcohlica.No existen datos para sospechar otras etiologas.

Pregunta 12 RC: 2

El cuadro clnico de la pregunta describe una paciente con una hepatopata crnica de cursoindolente que podra corresponder, dados los antecedentes, con una esteatohepatitis no

alcohlica sin ms. La clave para responder la pregunta nos la dan las determinaciones quesugieren autoinmunidad en el proceso. En la hepatitis autoinmune, la alteracin ms constante


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es la elevacin de las transaminasas, que habitualmente es moderada, con un cociente GOT/GPTmenor de 1. Las dems determinaciones analticas hepticas suelen ser normales siendocaracterstico de las hepatitis autoinmunes una elevacin marcada de las gammaglobulinas. Las

formas autoinmunes de hepatitis se caracterizan por niveles elevados de anticuerposantinucleares, anti-msculo liso y antimicrosomales de hgado y rin (anti LKM). La biopsiaheptica da el diagnstico de certeza. La ecografa y la TC no aportan datos significativos, peropueden ayudar a excluir otras enfermedades o sugerir la presencia de cirrosis.

Pregunta 13 RC: 3

En el caso de las coledocolitiasis, tras iniciar tratamiento mdico con antibiticos y confluidoterapia, si la evolucin es favorable, se debe realizar una colangiografa endoscpicaretrgrada con esfinterotoma para extraer las litiasis con una cestilla endoscpica.

Pregunta 14 RC: 2

La primera medida que hay que tomar ante un cuadro de pancreatitis aguda es mantener alpaciente en dieta absoluta, aunque se ha de combinar con otras medidas como fluidoterapia yanalgsicos. La aspiracin nasogstrica solo esta indicada si hay vmitos y en el caso de leoparaltico. La antibioterapia se administra cuando hay necrosis en el TAC o cuando hay infeccinconfirmada. La somatostatina se usa en el tratamiento de las fstulas pero ms en la pancreatitiscrnica. Los IBPs si que se suelen administrar de rutina pero en ningn caso son la primeramedida a tomar.

Pregunta 15 RC: 4

Lo que nos estn preguntando es una causa de amilasemia elevada con lipasa normal. Eso, enprincipio va en contra de pancreatitis ya que la lipasa es mas sensible y mas especfica que laamilasa (respuestas 1 y 2). Si fuese patologa de las glndulas salivares lo que estara elevadasera la isoamilasa salival. Las pancreatitis crnicas no suelen elevar la amilasa ni la lipasa salvo enlas reagudizaciones. La respuesta correcta es la macroamilasemia, una alteracin de la amilasa enla que sta se eleva sin que exista pancreatitis debido a que tiene un gran tamao y no se puedefiltrar adecuadamente por el glomrulo renal. Por ello, a diferencia de la pancreatitis no se eleva

la amilasa en la orina como indica el caso.

Pregunta 16 RC: 2

El ligamento falciforme o suspensorio del hgado recorre la cara diafragmtica (superior yposterior) del hgado en sentido anteroposterior, fijndolo a la superficie abdominal deldiafragma y separando los lbulos heptico derecho e izquierdo. Cuando se observa estaestructura en una radiografa de abdomen en bipedestacin se considera un signo deneumoperitoneo, porque el ligamento se perfila gracias al acmulo de aire bajo el diafragma. Conello, hemos de investigar la presencia de perforacin de alguna vscera hueca, como origen del

aire libre peritoneal.


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Pregunta 17 RC: 5

Podemos definir abdomen agudo como el dolor abdominal de instauracin reciente, con

sensacin de gravedad (irritacin peritoneal), que implique un diagnstico con celeridad porquecon frecuencia necesita tratamiento quirrgico urgente. Lo ms importante en el diagnstico esla anamnesis y la exploracin fsica (sobre todo las constantes vitales y la palpacin). En losancianos, las formas atpicas de presentacin de muchas patologas (ausencia de leucocitosis enprocesos infeccioso-inflamatorios por ejemplo) y el retraso diagnstico subsiguiente conllevanuna mayor mortalidad que en los jvenes. La ecografa es la prueba diagnstica complementariaque ms ayuda en el diagnstico diferencial, sobre todo informando de si existe o no lquido libreintraperitoneal o lesin de vsceras slidas. Aunque el inicio, la localizacin y las cualidades deldolor son parte importante de la informacin a tener en cuenta en el diagnstico diferencial noexiste motivo por el cual ste no deba ser paliado con analgsicos. Por otro lado la valoracin delabdomen agudo puede ser llevada a cabo por cualquier mdico sin necesidad de esperar al

cirujano para tal fin, ms teniendo en cuenta que en buena parte de las ocasiones el abdomenagudo no es quirrgico.

Pregunta 18 RC: 2

El cuadro clnico de la pregunta describe una hernia inguinal indirecta u oblicua externa.Recuerda que este tipo de hernias surgen por fuera de los vasos epigstricos acompaando alcordn espermtico en el varn llegando hasta el escroto con mayor frecuencia que las herniasinguinales directas. Las hernias crurales surgen por debajo del ligamento inguinal. El tratamientode eleccin es el quirrgico mediante hernioplastia con material sinttico pues presenta menor

tasa de recidivas que la herniorrafia.

Pregunta 19 RC:

La supervivencia global de los pacientes con cncer colorrectal tras una reseccin quirrgicaradical es del 40% a los 5 aos aproximadamente. Este porcentaje se distribuye de formadecreciente en relacin con el estadio evolutivo del tumor, el cual constituye el principal factorque condiciona el pronstico de estos pacientes. Otros factores que comportan un peorpronstico son la edad, el sexo varn, la presencia de complicaciones como la perforacin uobstruccin, el grado de diferenciacin histolgica, la invasin linftica o vascular y los niveles

preoperatorios del CEA. Todas las opciones son correctas por lo que fue anulada.

Pregunta 20 RC: 1

El cuadro clnico describe un tumor maligno duodenal. Una vez realizado el estudio de extensincorrespondiente y llegados a la conclusin de que el paciente se beneficiara de un tratamientoquirrgico, la duodenopancreatectoma ceflica u operacin de Whipple es la tcnica msadecuada. ste es el tipo de operacin ms comn para extirpar un cncer del pncreas exocrino,duodenal o de la ampolla de Vater. Involucra la extraccin de la cabeza, y a veces el cuerpo delpncreas. Tambin se extirpa parte del estmago, duodeno y ganglios linfticos cerca del

pncreas. Se extirpa la vescula biliar y parte del coldoco con anastomosis bilioentrica.Complicaciones derivadas de la ciruga: fugas de las conexiones quirrgicas, infecciones, sangrado


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y dificultad en el vaciamiento gstrico postprandial.

Pregunta 21 RC: 4

Dados los antecedentes del paciente y la descripcin del cuadro clnico parece tratarse de unaisquemia mesentrica aguda de origen cardioemblico. En su forma ms grave, la oclusin de laarteria mesentrica superior se afecta todo el intestino delgado hasta el colon trasverso. Elcuadro se caracteriza por dolor sbito de localizacin centroabdominal poco precisa. Laexploracin fsica del abdomen muestra pocas alteraciones en principio aunque a medida queprogresa la necrosis aparecen signos de peritonismo. El tratamiento requiere una actuacinquirrgica urgente previo diagnstico con arteriografa mesentrica.

Pregunta 22 RC: 5

Las dos opciones principales del tratamiento quirrgico del hepatocarcinoma son el trasplante yla reseccin. Se consideran candidatos a estas alternativas pacientes con tumores de tamaoinferior a 5 cm, no metastsicos sin invasin vascular. La reseccin quirrgica se halla indicada enenfermos con buena funcin heptica sin HTP por lo que el paciente de la pregunta slo sebeneficiara de un trasplante si no hay contraindicacin por otra parte. El tratamiento mdicosuele ofrecerse a pacientes que no son candidatos a tratamiento quirrgico. Si se trata de untumor nico pequeo se opta por la embolizacin y etanolizacin de la lesin.

Pregunta 23 RC: 1

Para contestar correctamente esta pregunta (y, en general, lo que debes saber de este tema),debes saber estos 4 conceptos bsicos: 1. El fonendoscopio consta de dos partes: la membrana (odiafragma) y la campana; con el primero se oyen mejor los sonidos agudos, de alta frecuencia, ycon la campana los graves, de baja frecuencia. 2. En general, las estenosis (mitral y artica)producen sonidos graves, rudos; las insuficiencias dan lugar a soplos ms agudos. 3. El primertono es ms agudo que el segundo, pero menos fuerte, ms suave (el corazn normal suena:"dum-TA"). 4. El primer tono es el cierre de las vlvulas mitral y tricspide y, por lo tanto, el iniciode la sstole, eyeccin y, secundariamente, el pulso carotdeo; el segundo tono es el cierre de lasvlvulas artica y pulmonar y, en consecuencia, el fin de la sstole.

Pregunta 24 RC: 2

Una vez ms: cules son los frmacos que aumentan la supervivencia en la insuficienciacardiaca?: los IECAs (o ARA-II), los betabloqueantes y la espironolactona; y cules son losfrmacos que aumentan la supervivencia en el postinfarto?: la AAS, los IECAs (o ARA II), losbetabloqueantes y las estatinas (y, recientemente, la eplerenona, frmaco bloqueador de losreceptores de aldosterona, bastante similar a espironolactona). As, el frmaco de las respuestasque no aumenta la supervivencia en esta paciente post-IAM con ICC es la digoxina.

Pregunta 25 RC: 1


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La disnea de esfuerzo es un sntoma comn de muchas enfermedades, entre ellas la insuficienciacardiaca. Aunque el cuadro clnico no es sugerente de sta (ECG y Rx de trax normales), el datoque nos aporta la informacin determinante son los valores normales de BNP. ste es un

marcador hormonal novedoso muy sensible pero poco especfico de ICC (esto es, casi siempreque hay ICC se eleva, pero tambin se eleva en otras situaciones: IRC, EPOC, TEP, IAM...); suimportancia radica en su alto valor predictivo negativo (96%), por lo que si sus valores sonnormales se puede descartar de manera razonable la presencia de ICC (respuesta 1 correcta).

Pregunta 26 RC: 2

Pregunta sencilla. Revisemos las respuestas: 1. La dilatacin de la AI es un mecanismo"compensador y protector" tanto de la estenosis como de la insuficiencia mitral, pues atena elaumento de la presin que se transmite al lecho capilar pulmonar, que es lo que provoca la

disnea. Pero esto ocurre de manera CRNICA, progresiva. La IM aguda se tolera muy mal porquela AI no est preparada para la sobrecarga de volumen, por lo que se transmite toda la presin allecho pulmonar (edema agudo de pulmn). 2. Es la respuesta correcta. La IAo crnica produceuna sobrecarga combinada, de volumen y presin, sobre el ventrculo izquierdo. El incremento devolumen es consecuencia del exceso de sangre que llega en distole, al sumarse el flujoantergrado de la aurcula y el retrgrado de la regurgitacin. El ventrculo se dilata de maneraprogresiva para que no aumente la presin al final de la distole, que se transmitira al lechocapilar pulmonar. Pero, simultneamente, debido al gran volumen de sangre que se muevedurante la sstole y a la elevada presin que se alcanza, hay tambin una elevacin de la presinparietal y, consiguientemente, una postcarga excesiva que puede deteriorar el rendimiento delventrculo. 3. Como se ha comentado, la dilatacin auricular es un mecanismo compensador

importante en la EM, para frenar la sintomatologa, pero lgicamente la progresin de lavalvulopata sigue su curso independientemente. 4. Debes recordar las indicaciones quirrgicasde las distintas valvulopatas porque todos los aos nos las preguntan. La estenosis artica severacon disfuncin ventricular es indicacin de recambio valvular artico. 5. Esta respuesta sorprendeun poco porque uno no tiene muy claro qu nos quieren decir con "acomodacin de la cajatorcica". En cualquier caso, los cambios en la caja torcica no modifican los sntomas, aunquedebes recordar que el soplo aumenta con la maniobra de Valsalva y disminuye con maniobrasque aumentan la precarga.

Pregunta 27 RC: 4

Se trata de un caso clnico de difcil resolucin porque la clnica que presenta la paciente, conhipotensin, sncope, baja saturacin de oxgeno, taquicardia e ingurgitacin yugular, puede sercompatible con procesos que ocasionen un compromiso de las cavidades derechas y dentro deestas posibilidades entran el taponamiento cardiaco y el tromboembolismo pulmonar (TEP),entre otras. Por esta razn, sera razonable que dudramos entre hacer una gammagrafapulmonar (opcin 1) o una ecocardiografa (opcin 4). Sin embargo, hay un datoelectrocardiogrfico que nos lleva ms a pensar en taponamiento que en TEP: alternancia en laamplitud de las ondas P, QRS y T. Por todo lo anterior, la primera prueba a realizar en estapaciente sera un ecocardiograma, ya que es el estudio ms sensible y especfico para confirmarel diagnstico de taponamiento cardaco.


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Pregunta 28 RC: 3

El tratamiento del infarto que se presenta con elevacin del ST en el electrocardiograma es la

reperfusin urgente. sta puede ser llevada a cabo mediante fibrinlisis o cateterismo urgente yangioplastia primaria. En el caso que nos presentan se opt por tratar a la paciente con activadortisular del plasmingeno, un fibrinoltico. A las pocas horas presenta un reascenso del ST en lasderivaciones que corresponden a la cara anterior (V2-V4). La sospecha es de reoclusin de laarteria responsable de todo el cuadro (probablemente la descendente anterior, rama de lacoronaria izquierda). La actitud correcta a seguir es la realizacin de un cateterismo urgente parala apertura mediante angioplastia de la misma (angioplastia de rescate).

Pregunta 29 RC: 2

La miocardiopata restrictiva es un tema poco preguntado, pero debes conocer su fisiopatologa yalguna asociacin tpica como la del caso clnico (y en general, las enfermedades por depsito).Debes sacar esta pregunta por tus conocimientos de la asignatura de digestivo o incluso deendocrino, pues te dan todos los datos caractersticos de la hemocromatosis: cirrosis heptica,hiperpigmentacin, diabetes mellitus, afectacin cardaca en forma de miocardiopata restrictiva,etc. En general, predominan los datos de ICC derecha (presin venosa elevada, edemas...), perotambin suele existir congestin pulmonar por alteracin del llenado del VI y es muy frecuenteauscultar ritmo de galope por cuarto y/o tercer tono.

Pregunta 30 RC: 3

Esta pregunta se puede sacar por descarte, dado que las opciones correctas (1, 2, 4 y 5) nosofrecen datos tpicos de la taquicardia por reentrada intranodal (TIN). No olvides que es la formams frecuente de taquicardia supraventricular paroxstica (supone el 60% de ellas), por delantede las taquicardias producidas por vas accesorias. Afecta con ms frecuencia a mujeres en unaedad comprendida entre los 30 y los 50 aos. La presentacin clnica consiste en palpitaciones deinicio y terminacin bruscos, que se notan en el precordio y caractersticamente en el cuello (porla contraccin simultnea de aurculas y ventrculos presentan ondas "a" can regulares en elpulso venoso yugular). El ECG muestra una taquicardia regular de QRS estrecho (salvo que hayaun bloqueo de rama previo). Un dato caracterstico de la TIN es que presenten poliuria tras elepisodio (por la contraccin de la aurcula contra la vlvula auriculoventricular cerrada, aumenta

su presin y se libera pptido natriurtico). El tratamiento agudo del episodio, si es bien tolerada,son las maniobras vagales (Valsalva, masaje del seno carotdeo...), que tienen una eficacia globaldel 20%. Si no cede, el siguiente paso es administrar adenosina o ATP, que cortan la taquicardiaen un 80% de los casos y, si no son eficaces, se administra verapamil intravenoso, que es an mseficaz. Tras el primer episodio se ensean las maniobras vagales para que el paciente puedaabortar los episodios. Si recurre con frecuencia se pueden administrar frmacos bloqueantes delnodo AV (verapamil o betabloqueantes), pero el tratamiento curativo de la arritmia cuando esrecidivante o mal tolerada es la ablacin por radiofrecuencia de la va lenta. Con esto podramosllegar a la opcin 3, que es la falsa, por descarte. Durante los episodios de taquicardia se puedenver, en ocasiones, ondas p detrs del QRS (porque la conduccin hacia la aurcula es ms lenta) yque son negativas en la cara inferior (II, III y aVF) (puesto que la despolarizacin auricular se hace

en sentido contrario al habitual, de abajo a arriba). Pero estas p retrgradas aparecen muypegadas al QRS (no ms de 60-80ms despus en la TIN comunes). Este es un dato que ayuda a


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distinguir si la taquicardia supraventricular paroxstica es por va accesoria o por TIN, ya que en laprimera el circuito de reentrada es ms largo y la onda p aparece ms retrasada.

Pregunta 31 RC: 4

Los nicos frmacos que han demostrado aumentar la supervivencia en la hipertensin arterialson los diurticos y los betabloqueantes. No obstante, aunque generalmente se debe iniciar eltratamiento con diurticos y/o betabloqueantes, se considera que la mayor parte de los frmacosdisponibles en la actualidad cumplen los requisitos para ser utilizados como primera eleccin enla hipertensin arterial. En lo que respecta a la opcin 1, debes recordar que la primera medidaque se debe adoptar ante un paciente hipertenso consiste en modificar sus hbitos de vidaperjudiciales y, en este sentido, la restriccin calrica en los hipertensos obesos contribuye areducir la PA. Las estrategias de tratamiento en pacientes con HTA refractaria consisten en la

combinacin sinrgica de varios antihipertensivos o bien en el cambio secuencial de frmacos, esdecir en la sustitucin de uno por otro. Esto descartara la opcin 2, dado que no necesariamentedeben mantenerse los diurticos siempre que se inicie el tratamiento con IECAs. Por ltimo, estapregunta exige el dominio de algunos aspectos relativos a los efectos adversos de los frmacosutilizados en cardiologa: los ARA-II son similares a los IECA en sus efectos e indicaciones y tienenla ventaja de que producen menor incidencia de tos y angioedema (descarta la opcin 3). Laopcin 5 se descarta sabiendo que son los calcioantagonistas dihidropiridnicos, como elamlodipino o nifedipino, los que inducen una taquicardia refleja como consecuencia de lavasodilatacin que producen.

Pregunta 32 RC: 3

Est demostrado que el control de la TA en los pacientes hipertensos reduce la incidencia deaccidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio y de insuficiencia cardiaca. Esta disminucinde la morbimortalidad se consigue cuando se alcanzan cifras de TA por debajo de 140/90 mmHg,que son los niveles generalmente recomendados. Sin embargo, en los pacientes considerados demayor riesgo cardiovascular, como los diabticos y los nefrpatas, el objetivo debe ser msestricto, pretendindose alcanzar cifras de presin arterial menores de 130/80 mmHg (respuesta3 correcta). El control de la hipertensin arterial en la nefropata diabtica es el tratamiento mseficaz para enlentecer la progresin de la enfermedad, siendo de eleccin en estos casos el usode un IECA o ARA II. Es ms, todo paciente diabtico debe recibir un IECA en cuanto se descubra

microalbuminuria, aunque no exista HTA.

Pregunta 33 RC: 5

Pregunta fcil, clsica en el MIR. Los aneurismas articos son un tema muy preguntado. Lalocalizacin ms frecuente es la aorta abdominal infrarrenal. Su principal etiologa es laaterosclerosis, suelen ser asintomticos y muchas veces se descubren en la exploracinabdominal al detectar una MASA PULSTIL (piensa en un aneurisma si te dicen "masa pulstil").Cuando un aneurisma produce sntomas puede ser por dos motivos: la compresin deestructuras abdominales debido a su tamao o la evolucin hacia un aneurisma complicado

(expansin o rotura). El principal factor que predispone a la rotura es el tamao del aneurisma(>6 cm) y tambin la HTA y el EPOC. La rotura suele manifestarse como te la cuentan en el caso


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clnico: un dolor brusco en regin lumbar muy intenso, con irradiacin hacia la ingle, nalgas ymiembros inferiores e hipotensin. Ante la existencia de un aneurisma complicado, la pruebaindicada es una TC abdominal. Si el aneurisma est roto es indicacin de ciruga inmediata y, si

no, es indicacin de ciruga preferente (adems, muchos autores recomiendan la realizacin deuna arteriografa).

Pregunta 34 RC: 5

El shock se define por hipotensin arterial y sntomas secundarios a hipoperfusin (deterioro dela funcin renal, obnubilacin...). ste, en funcin de la causa que lo origine, puede cursar congasto cardiaco bajo (cardiognico e hipovolmico) y resistencias vasculares perifricas altasreactivas, o con resistencias bajas por vasodilatacin (sptico, anafilctico y secundario ainsuficiencia suprarrenal) y alto gasto compensador. Un caso especial que quiz no te quede claro

a pesar de esta explicacin es el hipovolmico. Cursa con bajo gasto por falta de "contenido", nopor fallo de la bomba. Las resistencias perifricas estarn altas para compensar. No existeaumento retrgrado de la presin venosa central ni de la presin capilar pulmonar (PCP) porquehay carencia de volumen.

Pregunta 35 RC: 3

Pregunta muy sencilla. TODAS las prtesis metlicas requieren anticoagulacin oral permanente,independientemente de la posicin en que estn implantadas. Las prtesis en posicin mitraltienen ms riesgo de trombosis que en posicin artica (en donde la velocidad de la sangre es

mayor). Se recomienda mantener un INR entre 2,5 y 3,5, que es adecuado para la mayora de lasprtesis actuales (un INR por encima de 4 aumenta significativamente el riesgo hemorrgico). Portodo ello, la respuesta ms correcta de las que nos presentan es la 3. Un dato menos importantees que cuando un paciente correctamente anticoagulado presenta un episodio emblico, sepuede asociar AAS 80-100 mg como coadyuvante (con mayor riesgo de hemorragias). No olvidesque la posicin tricspide es la ms trombognica y por ello se suele preferir implantar prtesisbiolgicas en dicha posicin. Por ltimo, una prtesis biolgica en ritmo sinusal slo precisaanticoagulacin los tres primeros meses y, posteriormente, antiagregacin con aspirina demanera indefinida.

Pregunta 36 RC:

Nos describen una clnica tpica de una endocarditis que por la evolucin tan aguda, la frecuenciay antecedente de ADVP, lo esperable es que sea causada por S. aureus. La exploracin fsica conpulso saltn y soplo diastlico precoz sugiere que la endocarditis est condicionando unainsuficiencia artica severa. El paciente est en situacin de insuficiencia cardaca aguda conedema agudo de pulmn con taquicardia y tensiones arteriales justas que pronto le conducirn aun shock si no actuamos con celeridad. Ante esta situacin lo ms importante es avisar alcirujano cardiaco para que proceda a sustituir la vlvula afecta por una prtesis. Evidentementeningn cirujano del mundo sometera al paciente a una esternotoma media con circulacinextracorprea sin una confirmacin diagnstica de endocarditis mediante ecocardiograma

transesofgico (ETE). No obstante, el sentido de la pregunta va dirigido a la actitud inmediata quesalvara la vida al paciente, y esto nicamente lo hara el recambio valvular. El ETE puede hacerse


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en la UVI a la espera que se prepare el quirfano o bien en el propio quirfano ya con el pacienteintubado. La comisin MIR dio como correcta en la plantilla provisional la opcin 2. Tras lasimpugnaciones fue finalmente anulada.

Pregunta 37 RC: 4

Aunque infrecuente (menos del 2%), durante la angioplastia pueden presentarse complicacionesgraves. Una de ellas es la diseccin de la arteria tratada, con subsiguiente formacin de trombo yoclusin de la misma. El manejo incluye la realizacin de una nueva coronariografa, si ya sehaban retirado los catteres, o la continuacin de la misma, si an no se haban retirado, paraconfirmar el diagnstico e intentar un tratamiento percutneo (generalmente implantando unstent que selle la diseccin) (respuesta 4 incorrecta). Si esto no es posible, el paciente debe serintervenido quirrgicamente de forma urgente.

Pregunta 38 RC: 1

El derrame es la acumulacin de lquido en cavidad pleural, que se interpone entre elparnquima y la caja torcica, por lo que provoca hipofonesis basal. Dicha hipofonesis puedeverse tambin en neumotrax y en condensaciones. En el neumotrax, hay hipofonesis conabolicin de vibraciones vocales, y en la percusin hay un sonido timpnico. En el derrame hayhipofonesis con abolicin de vibraciones vocales y percusin mate, con una delimitacin claraentre la zona patolgica y la sana, definiendo una curva (menisco de Damoisseau). En lacondensacin hay hipofonesis con aumento de vibraciones vocales, con matidez a la percusin

de contorno mal definido, y con datos de consolidacin: crepitantes, egofona, pectoriloquiafona, soplo tubrico. Como el paciente tiene hipofonesis con matidez que describe una curva, esesperable un derrame pleural importante. Como presenta pectoriloquia, es de esperar unaconsolidacin asociada, que puede ser causa (neumona) o consecuencia (atelectasia compresiva)del derrame.

Pregunta 39 RC: 4

El distrs respiratorio del adulto es un cuadro clnico grave caracterizado por insuficienciarespiratoria refractaria a oxigenoterapia e infiltrados radiolgicos alveolares bilaterales, similares

a un edema agudo de pulmn. Es una forma de inflamacin grave del parnquima pulmonar.Puede ser manifestacin pulmonar de un fracaso multiorgnico, en el contexto de una respuestainflamatoria sistmica, cuya causa ms frecuente es la sepsis (aunque tambin puede darse enpancreatitis agudas graves, grandes quemados, politraumatizados). O puede ser inflamacin de

origen pulmonar, como en el sndrome del near-drowning, o el barotrauma, o la inhalacin degases irritantes. El criterio diagnstico del SDRA es la presencia de un cociente PaO2/FiO2 inferiora 200. Se habla de dao alveolar agudo con cocientes entre 201 y 300, y se considera que unpulmn es normal con cocientes superiores a 300. Adems, el paciente tiene que tener unacompliance pulmonar disminuida, generalmente inferior a 50 ml/cmH2O. En el MIR, en otrosaos se han preguntado combinaciones de PaO2 y FiO2, y se admita PaO250%, o PaO260%; es absurdo memorizar combinaciones cuando el punto

de corte internacionalmente admitido es el cociente inferior a 200.


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Pregunta 40 RC: 4

Los valores normales en la espirometra son del rango 80-120% de lo previsto, salvo para losflujos mesoespiratorios que se consideran normales por encima del 60%. Un FEV1


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momentos evolutivos de la enfermedad (y por tanto no es habitual encontrarlossimultneamente, sino de forma sucesiva): patrn en vidrio deslustrado, patrn intersticialreticular o reticulo-nodulillar, y patrn de fibrosis en panal.

Pregunta 44 RC: 3

Se trata de un cuadro de disnea sbita con datos de trombosis venosa profunda y con dmero Dno negativo, de alta sospecha para TEP. El manejo de esta paciente debe incluir anticoagulacincon heparina a dosis terapeticas, y realizar pruebas de imagen para confirmar la existencia deTEP. Como la paciente tiene una insuficiencia renal crnica con creatinina de 3,5 nos define tantoel tratamiento como el proceso diagnstico. En condiciones normales podramos optar porheparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada para tratar un TEP sin inestabilidadhemodinmica, dada su igual eficacia, pero la presencia de insuficiencia renal nos obliga a utilizar

heparina no fraccionada, con bolo inicial y perfusin posterior, ajustada por el tiempo decefalina. En condiciones normales, podramos optar por TAC torcico o por gammagrafa deventilacin/perfusin como primera prueba de imagen para el diagnstico del TEP, pero dada lainsuficiencia renal se contraindica el uso de contraste intravenoso y debe optarse por lagammagrafa.

Pregunta 45 RC: 2

La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alrgica extrnseca es un grupo de enfermedadesproducidas por reaccin inmunolgica contra polvos orgnicos, generalmente en relacin con

exposiciones laborales. Cursan con infiltracin intersticial por linfocitos y macrfagos,tpicamente con citoplasma espumoso. En la radiografa muestra un patrn retculo-nodular depredominio apical. Es caracterstica la presencia de granulomas no necrotizantes en la biopsia, ylinfocitosis en el LBA con cociente CD4/CD8 bajo. Responden a la retirada del estmuloantignico, y se puede valorar el uso de corticoides. La presencia de granulomas en la biopsiapulmonar es un dato muy orientativo, pues muy pocas enfermedades los producen: sarcoidosis,beriliosis, silicosis, neumonitis por hipersensibilidad y vasculitis granulomatosas.

Pregunta 46 RC: 2

Ante un derrame pleural significativo (>1 cm en la Rx en decbito lateral) se debe realizartoracocentesis diagnstica para enfocar el estudio. Si el derrame presenta alguno de los criteriosde Light, es un exudado; su causa ms frecuente es el derrame paraneumnico, que cursa conalto nmero de PMN. Los exudados con importante linfocitosis orientan a que el origen puedeser tuberculoso o tumoral, especialmente linfoma. Dada la ausencia de clnica previaconstitucional, y la clnica infecciosa subaguda (ms de dos semanas) lo ms probable es elderrame tuberculoso, que es la causa ms frecuente de exudado en paciente joven en los pasessubdesarrollados. Para su diagnstico es til la determinacin de ADA (que se eleva en elderrame tuberculoso, reumatoideo y empiema). El Mantoux suele ser negativo, pues el derrametuberculoso suele ser manifestacin de una primoinfeccin. Las baciloscopias y cultivos deesputo y lquido pleural tienen baja sensibilidad, por el mismo motivo. Ante una sospecha clnica

de tuberculosis, un lquido compatible pero no sugerente, los datos microbiolgicos (ADA,tincin, cultivo) negativos NO descartan una tuberculosis, dada su baja sensibilidad. El mtodo


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diagnstico ms rentable es la biopsia pleural ciega, en la que se demuestran granulomascaseificantes con tincin BAAR positiva. En la actualidad puede realizarse PCR para micobacteriasen lquido pleural, con alta sensibilidad y especificidad.

Pregunta 47 RC: 4

Tema reiterativo en el MIR. En casi el 50% de los casos de endocarditis en pacientes ADVP slo seafecta la vlvula tricspide (la causa es habitualmente S. aureus, que previamente ha colonizadola piel). Se presenta tpicamente como fiebre alta, aspecto clnico txico, dolor torcico pleurticoy esputo purulento (a veces hemoptoico). La Rx revela lesiones circulares pequeas en camposperifricos que se pueden cavitar. Los pacientes no suelen tener historia de valvulopata previa.

Pregunta 48 RC: 3

Las adenopatas en cscara de huevo son una manifestacin muy orientativa pues muy pocaspatologas las producen: la silicosis, sarcoidosis y tuberculosis. De las tres, la que ms se asocia acscaras de huevo (riesgo relativo) es la sarcoidosis, que es tambin la menos prevalente. La msprevalente es la tuberculosis, que es la que menos las produce. La principal causa a nivelpoblacional de adenopatas en cscara de huevo (riesgo atribuible poblacional) es la silicosis.

Pregunta 49 RC: 5

En el manejo del carcinoma pulmonar, debe decidirse primero si el paciente es operable, y acontinuacin si el tumor es resecable, es decir, si se puede extirpar completamente. Para ello esnecesaria la estadificacin del tumor. Por la clnica, el tumor sugiere dos complicaciones, por unlado metstasis heptica y por otro compresin del nervio recurrente. El mximo estadioplanteable para este paciente por su clnica es T4NxM1, siendo T4 por la disfona. Pero no seracorrecto clasificarlo as. La presencia de metstasis debe ser confirmada siempre, pues no sloafecta a la estadificacin sino que permitir decidir el tratamiento en caso de confirmarse.Etiquetar al paciente de T4 por la afectacin del recurrente sera un error doble. Por una parte,tiene disfona que puede deberse a laringitis, nadie ha confirmado que tenga una afectacin delrecurrente (se mueven las cuerdas vocales?). Por otra parte, clasificarlo de T4 lo convierte enirresecable y por tanto el manejo del paciente sera NO hacer ms pruebas y utilizar tratamiento

paliativo con quimioterapia. El manejo ms eficiente de este paciente es considerarlo T2N2(posible compromiso adenoptico que debe confirmarse con TAC y con mediastinoscopia) y M1(metstasis probable que debe identificarse y valorarse su posible tratamiento). Considerarlo T4sera error conceptual y obligara a no hacer ms pruebas, condenando al paciente a muerte sinos hemos equivocado.

Pregunta 50 RC: 5

Ante un dolor torcico de caractersticas pleurticas en la urgencia, debemos plantear un ampliodiagnstico diferencial, del que podramos destacar por frecuencia la patologa osteomuscular y

las neumonas con o sin derrame asociado, y por gravedad los derrames de distinta etiologa, elneumotrax y el tromboembolismo pulmonar perifrico. Otras patologas graves pueden


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provocar dolor torcico (absceso subfrnico, pancreatitis aguda, sndrome coronario o articoagudo..). En este caso, tenemos un dolor sbito de caractersticas pleurticas con importantedisnea. Los diagnsticos diferenciales fundamentales seran el hemotrax (falta el antecedente

traumtico), el neumotrax y el TEP; dado que tiene abolicin del murmullo vesicular lo msprobable es un neumotrax masivo, que debe confirmarse con radiografa en inspiracin yespiracin, y tratarse con drenaje endotorcico dado el compromiso ventilatorio yhemodinmico.

Pregunta 51 RC: 4

En el carcinoma no microctico pulmonar hay que definir la operabilidad y la resecabilidad. Laoperabilidad hace referencia a la capacidad del paciente a sobrevivir al acto quirrgico, y laresecabilidad a la capacidad del cirujano de extirpar toda la masa tumoral en un nico acto

quirrgico. Para definir la operabilidad se debe atender a criterios generales (enfermedadesacompaantes, situacin global), criterios cardiolgicos (sera contraindicacin un IAM reciente,en los ltimos 3 meses, pero no la presencia de cardiopata isqumica crnica, y menos si ya estrevascularizada) y criterios neumolgicos. El ms importante de los neumolgicos es el VEMS; seconsidera contraindicada la ciruga cuando el VEMS es menor de 1 litro, o siendo de entre 1 y 2litros si el postoperatorio calculado es menor de 800 cc. Para definir la resecabilidad se atiende alestadiaje TNM. Se considera irresecable un carcinoma microctico, y un no microcticometastsico, o en estadio IIIb. Hay algunas situaciones concretas que confieren irresecabilidadpor dificultades tcnicas. La presencia de metstasis cerebral nica hace al tumor irresecable; sinembargo, se operan (para evitar complicaciones locales, del tipo focalidad neurolgica,convulsiones, hipertensin intracraneal), y si el tumor primario es "resecable" por el resto de

criterios se hace reseccin en un segundo tiempo.

Pregunta 52 RC: 2

Se debe realizar TC craneal antes de la puncin lumbar si existe dficit neurolgico focal, crisisconvulsivas, signos de hipertensin intracraneal, disminucin del nivel de conciencia,inmunodepresin o evidencia de otitis o sinusitis. El caso de la meningitis aguda puede ser unaexcepcin por la gravedad y rapidez del proceso. Un enfoque prctico si existe alguna de lascondiciones indicadas anteriormente que contraindiquen la puncin es iniciar tratamientoantibitico emprico hasta realizar el TC cerebral y posteriormente realizar puncin lumbar. Lo

realmente importante es no retrasar el inicio del tratamiento antibitico.

Pregunta 53 RC: 3

Hay varios datos localizadores en este caso clnico: - Pupilas puntiformes o miticas: diencfalo,protuberancia u opiceos. - Reflejo corneal abolido: protuberancia (eferente por el V y aferentepor el VII). - Respiracin Kussmaul: mesencfalo o protuberancia. Si no responde a naloxonaeliminamos los opiceos como causa y nos queda slo la protuberancia. Lo ms sencillo esacordarse dnde estn colocados los ncleos de los pares craneales (recordad se numeran segnestn colocados sus ncleos en el SNC, as el III est encima del IV y ste encima del V). Son de

alto valor localizador. Recordad: III y IV mesencfalo, V, VI, VII y parte del VIII en protuberancia,en bulbo parte del VIII, as como IX, X, XI y XII . V es una excepcin: como es tan largo, va de


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mesencfalo a mdula cervical.

Pregunta 54 RC: 2

Nos presentan una afasia motora (hipofluencia con leve trastorno de comprensin); por lo tantoel dficit es frontal izquierdo. Esta pregunta tiene la particularidad de que la repeticin estconservada, por lo que se trata de una afasia transcortical motora, que se produce en territoriosms profundos (subcorticales), en contraposicin con la afasia motora pura que se produce porlesiones en reas corticales.

Pregunta 55 RC: 3

Nos presentan una paciente con clnica progresiva, puramente motora, de inicio asimtrico y quecombina signos de primera (hiperreflexia) y segunda (amiotrofia) motoneurona. Hay pocaspatologas en neurologa que produzcan simultneamente clnica de primera y segundamotoneurona sin otra clnica aadida, y en el MIR slo hay una, la ESCLEROSIS LATERALAMIOTRFICA. Las preguntas de ELA son muy fciles si sabemos lo anterior. Las respuestas 1, 2 y4 produciran signos de segunda motoneurona y la 5 de primera (adems de que producentrastornos sensitivos acompaantes casi siempre).

Pregunta 56 RC: 5

Pregunta sobre un tema tpico del MIR. En este caso nos preguntan sobre el diagnstico de la EM:existe ninguna prueba diagnstica especfica, sino que es un diagnstico clnico y paraclnico atravs de una de los resultados en distintas pruebas. De los hallazgos que nos cuentan en lasrespuestas el que no cuadra es la opcin 5, puesto que el LCR es claro y con escasez de clulas(un nmero mayor de 50 nos debe hacer pensar en otros diagnsticos). El resto de opciones sontpicas de la EM.

Pregunta 57 RC: 4

Se trata de una pregunta en la que debemos encontrar la respuesta correcta por exclusin. No

parece una enfermedad de Parkinson porque el paciente no presenta parkinsonismo. Los ngulosde movimientos articulares son normales y no parece haber dolor, por lo que descartamososteoartritis. No hay signos de neuropata (no hay sntomas sensitivos y la debilidad es depredominio proximal). No hay Romberg ni gran afectacin de la propiocepcin, por lo quedescartamos tabes dorsal. Nos queda la respuesta correcta, atrofia por desuso.

Pregunta 58 RC: 4

La limitacin de la infraversin de la mirada es un signo tpico de la parlisis supranuclearprogresiva (PSP) y no de la enfermedad de Parkinson. En la enfermedad de Parkinson tambin sepuede afectar la mirada vertical, pero en este caso se produce una dificultad para lasupraversin.


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Pregunta 59 RC: 4

Hay que distinguir la demencia de la pseudodemencia depresiva. En la prctica clnica esto nosiempre es fcil porque las alteraciones del estado de nimo son muy frecuentes en las personascon demencia. En esta paciente nos aportan sntomas depresivos como anorexia, anhedonia,insomnio y prdida de peso, as como el dato de que vive sola. Adems nos aportan un MiniMental de 25 (se suele usar el 24 como punto de corte, por debajo del cual hay ms riesgo dedemencia), un test del reloj normal y una escala GDS alta (mayor de 10) para depresin, con loque quieren enfatizar que la paciente sufre depresin y no demencia.

Pregunta 60 RC: 2

Cuadriparesia aguda (en das) con parestesias y arreflexia generalizada, sin otros datos clnicosdebe hacernos pensar en una polirradiculoneuritis aguda o sndrome de Guillain-Barr.Muchsima atencin a la arreflexia o hiporreflexia generalizada, es un dato de gran valor.

Pregunta 61 RC: 1

La causa ms frecuente de crisis epilptica en el adulto joven (35-50 aos) son los tumorescerebrales, por lo que habr que realizar un TAC craneal para descartar esta posibilidad.Recordad tambin que la causa ms frecuente de crisis epilpticas en los mayores de 50 aos son

los ictus.

Pregunta 62 RC: 5

La sensibilidad de la cara anterolateral del muslo es recogida por el nervio femorocutneo, que sepuede comprimir a su paso sobre el ligamento inguinal. Es ms frecuente en obesos, gestantes yal llevar ropa o cinturones ajustados que lo puedan comprimir. El cuadro clnico se llama meralgiaparestsica.

Pregunta 63 RC: 2

En primer lugar tenemos que "etiquetar" este cuadro clnico tpico. En el MIR siempre lo cuentanigual. Es un paciente VARN (es 10:1 ms frecuente en ellos) con CRISIS DIARIAS de cefaleaunilateral PERIOCULAR y NOCTURNAS con clnica acompaante (generalmente LACRIMEO,rinorrea, congestin ocular e incluso sndrome de Horner). Por lo tanto, corresponde a unacefalea en racimos, cluster, histamnica o de Horton. El tratamiento en el momento agudoconsiste o bien en oxigenoterapia o en sumatriptan subcutneo, siendo por los ltimos estudiosms eficaz este ltimo y adems los pacientes pueden administrrselo ellos mismos.

Pregunta 64 RC: 1

El diagnstico diferencial de lesiones cerebrales que captan en anillo incluye las metstasis,


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glioblastoma, toxoplasma, linfoma y absceso cerebral, como ms frecuentes. En este grupo deedad los tumores cerebrales ms frecuentes son las metstasis. Adems el cuadro de 2 semanasde evolucin apunta a patologa maligna. El glioblastoma, segunda posibilidad por la edad, a

parte de ser menos frecuente que las metstasis, es raro en cerebelo.

Pregunta 65 RC: 2

Pregunta fcil sobre las tiroiditis, un tema muy preguntado en el MIR. La tiroiditis de Hashimotoes indolora (opcin 1 falsa). La gammagrafa de cualquier tiroiditis es hipocaptante o negativa(opcin 4 falsa) y como la mayor parte de la patologa tiroidea, es ms frecuente en mujeres(opcin 5 falsa). La clnica de la paciente es tpica de una tiroiditis de Quervain, se trata con beta-bloqueantes y NO con antitiroideos (porque no hay un aumento en la sntesis de hormonas, sinoque se han liberado de la glndula por la inflamacin)(opcin 2 correcta). La opcin 3 es falsa, de

hecho la tiroiditis de Quervain suele tener una recuperacin completa (hay que desconfiar derespuestas que incluyan "indefectiblemente", "nunca", "siempre").

Pregunta 66 RC: 4

La tiroiditis de Hashimoto (o linfocitaria crnica) es la nica tiroiditis que se ha relacionado conun aumento en la incidencia posterior de linfoma tiroideo (el ms frecuente es el histioctico declulas grandes).

Pregunta 67 RC: 1

El Cushing hipofisario es ms frecuente en mujeres (opcin 2 falsa). La Enfermedad de Cushing noes la causa ms frecuente de Sd de Cushing (lo es la toma de glucocorticoides) y cuando lasecrecin de ACTH se produce de forma ectpica no hay respuesta a la administracin de CRH(opciones 3 y 4 falsas). El Sd de Nelson se produce por un tumor hipofisario productor de ACTHque crece tras extirpar las suprarrenales sanas a un paciente con sospecha de Cushing (opcin 5falsa). Es imprescindible conocer que el Cushing ectpico por tumores no agresivos (como elcarcinoide bronquial) cursa con la misma clnica que un Cushing de origen hipofisario (tienen lasmismas alteraciones analticas y el fenotipo caracterstico) (opcin 1 correcta).

Pregunta 68 RC: 1

Los tumores suprarrenales se diagnostican en la actualidad durante el estudio de otra patologa,de ah el nombre de incidentaloma (opcin 1 correcta). Los datos que orientan hacia malignidadno estn relacionados directamente con el peso o tamao sino con la existencia de metstasis oinvasin vascular aunque a mayor tamao mayor riesgo de malignidad. Ante una masasuprarrenal hallada de forma casual lo primero que hay que realizar son aquellas pruebas quedescarten que el tumor es funcionante. La mayora son tumores no funcionantes pero en caso deser productor de S-DHA orienta a carcinoma (no adenoma).

Pregunta 69 RC: 3


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Alrededor del 10-18% de los tumores carcinoides desarrollan el sndrome carcinoide. El prototipoms habitual en la prctica clnica es el de un tumor localizado en el intestino delgado (opcin 2falsa), con preferencia en el leon terminal, asociado a enfermedad metastsica heptica. La

afeccin tumoral del hgado es clave para la expresividad clnica de los carcinoides localizados enel intestino delgado, ya que el hgado normal contiene enzimas que inactivan en gran medida lospolipptidos drenados por el sistema portal. Las metstasis en cambio, incorporan sus productosa la circulacin sistmica. Aunque menos frecuentes, los carcinoides bronquiales (no relacionadoscon el tabaco, opcin 1 falsa) o de las gnadas tienen acceso directo a la circulacin general, porlo que el sndrome carcinoide puede aparecer ms tempranamente (opcin 3 correcta). Eldiagnstico incluye la determinacin de 5HIIA, metabolito de la serotonina en orina (opcin 5falsa), la gammagrafa con Octretrido y la ecoendoscopia. El tratamiento inicialmente, si sepuede, es quirrgico (opcin 4 falsa).

Pregunta 70 RC: 1

La hiperprolactinemia es la patologa hipofisaria ms frecuente y aunque afecta ms a mujerestambin puede darse en los varones aunque la clnica de presentacin sea distinta (opcin 3falsa). Los prolactinomas son los tumores hipofisarios ms frecuentes y su tratamiento deeleccin es farmacolgico con agonistas dopaminrgicos (opciones 2 y 4 falsas). Los estrgenos(ACO) son una de las causas de hiperprolactinemia farmacolgica (opcin 5 falsa). Es cierto que lacausa ms frecuente de hiperprolactinemia son los frmacos (opcin 1 correcta) pero si se nospreguntara por la hiperprolactinemia fisiolgica hay que saber que el embarazo es en este caso laprimera causa.

Pregunta 71 RC: 2

Pregunta sobre la accin de los antidiabticos orales (ADO) que es necesaria conocer porque hasido preguntada varias veces en el MIR. Los ADO que actan aumentando la sensibilidad a lainsulina son las biguanidas (mejoran la sensibilidad heptica, como la metformina) y lastiazolidinodionas (mejoran la sensibilidad perifrica: msculos y grasa) (opcin 2 correcta). Lassulfonilureas (glipizida, glicazida, clorpropamida, tolbutamida) pertenecen al grupo de lossecretagogos (estimulan la liberacin de insulina) mientras que la acarbosa y el miglitol sonfrmacos que retrasan la absorcin de los hidratos de carbono (opciones 1, 3 y 4 falsas). Losanlogos de la insulina NO son ADO (opcin 5 falsa).

Pregunta 72 RC: 3

Pregunta en forma de caso clnico sobre la DM tipo 1. En estos pacientes hay que tener comoobjetivo el control glucmico ptimo y por eso lleva un tratamiento regular e intensivo coninsulina (opcin 4 falsa). La clnica que presenta la paciente son por hipoglucemias debido a laescasa ingesta matutina, por lo que un suplemento a mitad de la maana resolvera su problema(opcin 3 corecta). En caso de hipoglucemias en DM tipo 1 el tratamiento nunca seran losatidiabticos orales ya que estos pacientes siempre requieren de insulina para su control (opcin5 falsa). El periodo de luna de miel aparece en los primeros meses del diagnstico de un

diabtico tipo 1 (y nuestra paciente lleva 5 aos de evolucin de su diabetes) por una reservainsulnica que haba padecido oculta por la causa desencadenante (opcin 1 falsa).


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Pregunta 73 RC: 3

Pregunta fcil sobre los criterios diagnsticos de la DM que hay que conocer. Este paciente paraser diagnosticado de DM requerira que las 2 glucemias basales fueran superiores o iguales a 126,sin embargo slo una de ellas alcanza este criterio. Para ser diagnosticado de DM lo msrecomendable sera una nueva determinacin de glucosa en ayunas pero, dado que se puedecomprobar con otro criterio diagnstico, la SOG (opcin 3) sera la prueba a realizar. La ingesta dehidratos de carbono en un paciente diabtico no debe reducirse respecto a una persona normal yla dieta ser normocalrica en caso de que no existan alteraciones (ni por exceso ni defecto) en elpeso del paciente.

Pregunta 74 RC: 5

Pregunta poco preguntada en los exmenes MIR. El escorbuto es el cuadro clnico que sepresenta con el dficit de vitamina C y que se suele observar en ancianos y alcohlicos. Lossntomas consisten en hemorragias cutneas, gingivales, articulares, peritoneales y a veces delpericardio. Para diagnosticarlo, hay que realizar una determinacin de Vit. C en plasma yleucocitos (opcin 5 correcta). El dficit de vit K presenta tambin hemorragias pero tendraalterada la actividad de la protrombina (opcin 1 falsa). La Prpura Trombocitopnica Idioptica(PTI) tendra un nmero bajo de plaquetas (opcin 2 falsa). El dficit de vit A cursara con cegueranocturna (opcin 3 falsa). El dficit de vit B1 o Tiamina provoca la encefalopata de Wernicke conoftalmoparesia, ataxia y confusin, ms frecuente en alcohlicos tambin (opcin 4 falsa).

Pregunta 75 RC: 1

Una hipercalcemia hallada de forma casual, en un paciente asintomtico, hay que dejar de ladolos antecedentes porque, mientras que no est ingresada en el hospital, la causa ms frecuentede hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario y por tanto, hay que realizar unadeterminacin de PTH.

Pregunta 76 RC: 2

Pregunta muy fcil que no se puede fallar porque la asociacin entre feocromocitoma y cncermedular de tiroides ha sido ampliamente preguntada. Nos dan todos los datos para pensar eneste tipo de tumor tiroideo ya que tenemos el antecedente de feocromocitoma, unagammagrafa con ndulo fro y calcitonina elevada. Este paciente podra padecer un MEN 2 por loque el estudio gentico del protooncogn RET podra estar recomendado.

Pregunta 77 RC: 3

En el estudio de la diabetes la obesidad es una factor de riesgo cardiovascular (opcin 1) y es msfrecuente en diabticos tipo 2 (opcin 2). La obesidad se clasifica dependiendo del IMC (opcin4). Las otras 2 opciones restantes se contradicen por lo que sin haber sabido lo anterior noshabramos quedado con 2 opciones. El tipo de obesidad que ms se asocia al aumento de riesgo


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cardiovascular es aquella en la que la grasa se acumula en el abdomen y zonas centrales, de ah lautilidad de medir el permetro abdominal.

Pregunta 78 RC: 3

La primera etapa del tratamiento de todas las hiperlipoproteinemias es la dieta. Si haysobrepeso, adems de pobre en grasas saturadas ha de ser hipocalrica. El segundo objetivoteraputico es eliminar los factores agravantes, lo cual incluye el control del resto de factores deriesgo cardiovascular y realizar ejercicio fsico. Dado que el paciente es joven estara ademsindicado un estudio familiar de lipoproteinemias hereditarias. En el caso de la pregunta, si tras 3a 6 meses de tratamiento no farmacolgico no se consigue reducir el colesterol por debajo de200 habra que comenzar con un tratamiento farmacolgico, que en este caso y dado que lostriglicridos son normales, seran solamente estatinas.

Pregunta 79 RC: 4

Todos los pacientes diagnosticados de AR precisan un tratamiento PRECOZ y EFICAZ confrmacos modificadores de la enfermedad, como el metotrexate (asociado o no a otros) yadems tratamiento sintomtico con AINES y/o corticoides a dosis bajas.

Pregunta 80 RC: 5

Una Enfermedad de Paget NO REQUIERE TRATAMIENTO SI ES ASINTOMTICA Y LOCALIZADA. Siel paciente tuviera sntomas o actividad biolgica moderada-intensa debera comenzar a tomaralgn bifosfonato (como el alendronato). Opcin 5 correcta.

Pregunta 81 RC: 2

Es uno de los criterios diagnsticos que SIEMPRE debe existir en la Espondilitis Anquilosante:sacroiletis en la radiografa de las articulaciones sacroiliacas. Lo han preguntado muchsimasveces.

Pregunta 82 RC: 3

Los anticuerpos Anti-Ro, tambin presentes en el Sndrome de Sjgren, se relacionan con elLupus cutneo subagudo, y el lupus neonatal (con bloqueos AV)(opcin 3 correcta). Los anti Smson los ms especficos del Lupus (opcin 1 falsa). Los anticentrmero estn presentes en laEsclerodermia limitada (opcin 2 falsa), los Anti Jo-1 en la Polidermatomiositis (opcin 4 falsa) ylos anti-histona son especficos del Lupus secundario a frmacos (opcin 5 falsa).

Pregunta 83 RC: 1

La sarcoidosis es una enfermedad de predominio femenino entre los 20 y 40 aos. Debido a lahiperactividad de linfocitos T helpers(CD4+) aparecen granulomas epitelioides no caseificantes (lo


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que los diferencia de los tuberculosos) en distintos rganos, responsables de clnicamultisistmica. A nivel pulmonar afecta con enfermedad intersticial que evoluciona a la fibrosisprogresiva, con infiltrados intersticiales y adenopatas hiliares bilaterales en la radiografa;

provoca disnea por alteracin ventilatoria restrictiva con descenso de la capacidad de difusin.Adems puede producir hipertensin pulmonar y bronquiectasias. Puede provocar obstruccinde vas areas altas por granulomas traqueales o bronquiales, o plipos nasales. Las pruebas dehiperreactividad celular, como el Mantoux, estn abolidas por anergia cutnea. En el lavadobroncoalveolar es caracterstico un aumento de linfocitos a expensas de T4 (cociente CD4/CD8aumentado).

Pregunta 84 RC: 4

La hipertensin pulmonar determina el peor pronstico en la esclerodermia pero dado que no

nos la presentan como opcin debemos elegir la insuficiencia renal que sera la siguiente de peorpronstico. Actualmente, con el empleo de los IECAS, la evolucin a insuficiencia renal es muchomenos frecuente. La afectacin renal puede presentarse desde proteinuria hasta una crisis renalesclerodrmica (HTA maligna, anemia microangioptica, derrame pericrdico, etc).

Pregunta 85 RC: 3

No hay especificidad clnica para las artritis por los distintos tipos de cristales: stos,independientemente de su composicin, dan lugar a cuadros de inflamacin articular aguda, muyfrecuentemente monoarticular. Ante un paciente con un ataque agudo de artritis las dos

principales sospechas son la artritis sptica y la artritis por microcristales (opcin 3 falsa). Por esoes imprescindible la artrocentesis diagnstica con el fin de analizar las caractersticas del lquidoarticular y buscar la presencia de microorganismos o cristales.

Pregunta 86 RC: 1

La enfermedad de Wegener es una vasculitis de VASO PEQUEO, y como tal, es muy tpico queprovoque glomerulopata. Es tpica de esta patologa los C-ANCAS positivos, la afectacin de lanariz ("en silla de montar"), los ndulos pulmonares cavitados y la glomerulonefritis rpidamenteprogresiva. Se trata con CICLOFOSFAMIDA asociada o no a prednisona.

Pregunta 87 RC: 1

El reposo no debe exceder los tres das y debe ser relativo, es decir, debe intentar movilizarse enfuncin de su tolerancia.

Pregunta 88 RC: 4

Esta pregunta podra contestarse casi sin leer el caso clnico, contestando solo a la pregunta"cul es la patologa ms probable?". De todas las opciones, la ms frecuente en trminosabsolutos es la artrosis (gonartrosis=artrosis de rodilla). Cuando estamos parados enbipedestacin el eje de carga del miembro inferior pasa por el centro de la rodilla, pero durante


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la marcha, el eje de carga se desplaza hacia el compartimento medial de la rodilla, lo que haceque este compartimento sea el que ms se sobrecargue a lo largo de la vida. Por esta razn esms frecuente la artrosis de la mitad medial de la rodilla que cursa con un varo leve, por

destruccin de esta zona medial de la articulacin.

Pregunta 89 RC: 3

Pregunta sobre el tratamiento de las fracturas diafisiarias de cbito y radio. Este tipo de fracturasse deben tratar con osteosntesis en el adulto porque provocan pseudoartrosis con tratamientoortopdico, con esto se descartan la 1 la 2 y la 5. La 4 es peor opcin que la 3 porque si se haceosteosntesis, se debe movilizar la articulacin de forma precoz para no provocar rigideces. En elnio sin embargo se puede intentar la manipulacin y tratamiento ortopdico por su mayorpotencial de regeneracin .

Pregunta 90 RC: 3

Nos estn describiendo un caso de shock hipovolmico, tpico del sangrado producido por unafractura de pelvis. Las fracturas de pelvis son una de las pocas lesiones mortales de latraumatologa por su importante riesgo de sangrado. Dicho sangrado suele acumularse en elretroperitoneo y procede del propio hueso fracturado y de los vasos plvicos desgarrados. Seclasifican en tres grados: - Tile A: el anillo plvico est roto en un solo punto (no inestabilidad, noriesgo de sangrado) - Tile B: el anillo se rompe en dos puntos y la pelvis se abre en sentidoanteroposterior (el caso de esta pregunta). Los ligamentos sacroiliacos posteriores estn ntegros

y no hay desplazamiento vertical de los fragmentos, sino slo horizontal (inestables, gran riesgode sangrado) - Tile C: el anillo se rompe en dos puntos y los ligamentos sacroiliacos posterioresestn rotos y la pelvis se abre en sentido anteroposterior y adems hay desplazamiento verticalde los fragmentos (las ms inestables, gran riesgo de sangrado) Ante una fractura de pelvis gradoB o C debemos de proceder a reponer la volemia lo antes posible (expansores, sangre) yestabilizar la pelvis para que se compriman los focos de sangrado y pare la hemorragia. Esto en laambulancia se puede hacer anudando una sbana la cintura del paciente y en cuanto llegue alhospital se debe colocar un fijador externo de pelvis. Si esto no controla la hemorragia se deberealizar una arteriografa urgente para embolizacin de los vasos plvicos sangrantes. Debeevitarse abrir el abdomen porque esto descomprimira el retroperitoneo y podra aumentar elsangrado. Si es imprescindible por necesidad de actuar sobre lesiones de vsceras abdominales

(rotura esplnica) se proceder al packing de la pelvis (llenar la pelvis de compresas estriles apresin que compriman el retroperitoneo).

Pregunta 91 RC: 3

Las fracturas extracapsulares se complican por aumento de la movilidad del foco y consolidan enmala posicin, mientras que las intracapsulares se complican por dficit vascular que producenecrosis de la cabeza y pseudoartrosis. Se descartan por tanto las respuestas 1, 2 y 5. La 4 noproduce pseudoartrosis porque ya hay prtesis y no hay nada que tenga que consolidar. Por todoello la opcin verdadera es la 3. Recuerda que la ausencia de consolidacin en estas fracturas se

debe a que por el cuello pasan los vasos que irrigan la cabeza femoral y en las fracturasintracapsulares se seccionan frecuentemente.


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Pregunta 92 RC: 4

Para acertar esta pregunta recuerda la regla nemotcnica: los MHeMOs tienen lumbago que

nos indica los tumores raqudeos ms frecuentes: Metstasis Hemangioma Mieloma Osteomaosteoide Por la edad del paciente no cabra esperar que fuese metstasis ni mieloma. Las tresrestantes no salen en nuestra regla nemotcnica pero hay que saber que el osteoblastoma no esms que un osteoma osteoide gigante (y que por ser tan grande no responde bien a la aspirina).

Pregunta 93 RC: 3

Los esguinces ligamentosos se clasifican en tres grados segn su gravedad: GRADO I: Dolor sobre

el ligamento lesionado (rotura parcial de fibras) GRADO II: Dolor y tumefaccin sobre elligamento lesionado (rotura parcial de fibras, pero ms grave) GRADO III: Dolor y tumefaccinsobre el ligamento lesionado ms inestabilidad de la articulacin en cuestin (rotura de todas lasfibras del ligamento) Para ver si un esguince de tobillo es de grado I o II basta con mirar y tocar eltobillo, pero para ver si hay inestabilidad es necesario forzar la inversin y eversin del tobillobajo el aparto de RX para ver si se abre la articulacin , lo cual sera signo de inestabilidad.

Pregunta 94 RC: 4

Es una pregunta que se contesta fcilmente estudindose el cuadro del manual con la

distribucin de fuerza, sensibilidad y reflejos de las diferentes races lumbares. La raz L5 lleva laextensin de los dedos del pie, la sensibilidad del dorso y no tiene un reflejo especfico.

Pregunta 95 RC: 2

Los cilindros leucocitarios y la piuria son tpicos de las nefropatas tubulointersticiales (respuesta3 falsa). Las enfermedades renales que afectan fundamentalmente al glomrulo presentan en elsedimento cilindros hemticos. Siempre que encontremos este hallazgo debe orientarnos apensar en una glomerulopata -glomerulonefritis o vasculitis- (respuesta 4 falsa). Las tirasreactivas aportan informacin acerca del pH, presencia de protenas, urobilingeno y glucosa y

evidencia indirecta de la presencia de bacterias (nitritos) y leucocitos (esterasa leucocitaria). Haybacterias que no producen nitritos, por lo que un resultado negativo de presencia de nitritos entira reactiva no excluye la existencia de bacterias pero lo hace menos probable (respuesta 5falsa). Recuerda que la presencia de eosinofiluria nos debe hacer sospechar tres entidades: -Churg-Strauss. - Nefritis intersticial alrgica. - Ateroembolia de colesterol.

Pregunta 96 RC: 3

Es muy importante conocer las enfermedades con anin GAP elevado puesto que es unapregunta que cae frecuentemente en el MIR. Las causas ms frecuentes de acidosis metablicanormoclormica o con anin GAP elevado son las siguientes: - Aumento de la produccin decidos: cetoacidosis, acidosis lctica, intoxicaciones (salicilatos, etanol, etilenglicol, metanol,formaldehdo), rabdomiolisis masiva. - Disminucin de la excrecin de los cidos inorgnicos:


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insuficiencia renal aguda o crnica. Los datos analticos que nos dan en la pregunta incluyen unpH cido con bicarbonato disminuido (es decir, acidosis metablica) y un valor del anin GAPdentro de los lmites de la normalidad. La nica patologa con esas caractersticas es la acidosis

tubular renal, porque las dems cursan con anin GAP elevado.

Pregunta 97 RC: 4

Los diurticos, salvo los osmticos, son en realidad natriurticos: reducen la reabsorcin tubularde sodio bloqueando diversos canales, y tambin bloquean la absorcin de agua ligada al sodio(no en el tbulo distal, donde no se absorbe agua), aportando mayor cantidad de orina al tubocolector. Todo diurtico, al bloquear un canal de absorcin de sodio, provoca aflujo de mayorcantidad de sodio a los canales situados distales a l en los tbulos renales, por lo que provocanhiperactividad de estos. Los diurticos de asa bloquean el canal de Na-K-2Cl del asa gruesa

ascendente. Las tiazidas bloquean el canal de Na-Cl del tbulo distal. Ambos canales sonproximales al canal de Na-K dependiente de aldosterona, por lo que al provocar un mayor aflujode sustrato a ste provocan un aumento de su actividad, con la consiguiente resorcin de sodio yexpulsin de potasio. Adems, el aumento del flujo tubular estimula a la mcula densa,provocando una activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona, con hiperactivacin del canalNa-K del tbulo distal. Por ambas vas, el efecto final es un aumento de la expulsin de potasio yla reabsorcin de sodio. Ambos diurticos provocan hipopotasemia e hiponatremia (recuerdaque su efecto primario es un descenso en la reabsorcin de sodio). Si el paciente que tomadiurticos perdedores de potasio aumenta su ingesta de sal, provoca un aumento de la filtracinrenal de sodio, con mayor aporte de sal al tbulo. Puesto que la reabsorcin mayoritaria de sodioest inhibida, no puede haber compensacin tubular inicial de la hiponatremia, el sodio se sigue

perdiendo en orina. Puesto que llega ms cantidad de sodio al tbulo distal, aumenta la actividaddel canal de Na-K dependiente de aldosterona, y se provoca una mayor hipopotasemia poraumento de la excrecin renal de potasio. Igualmente, habr aumento de la alcalosis metablica.

Pregunta 98 RC: 4

Ante la hipoperfusin renal, el rin se defiende para obtener el suficiente volumen de sangreque asegure el mantenimiento del filtrado. Para ello estimula el SRAA. La angiotensina II producevasoconstriccin de arteriola eferente para aumentar la presin intraglomerular y mantener elfiltrado, mientras que la aldosterona reabsorbe sodio del filtrado en el tbulo distal para as

reabsorber agua. En consecuencia la orina estar concentrada (Osmolaridad urinaria >500mOsm/kg H2O), el sodio urinario ser bajo (Na 8), porque laurea se reabsorbe mientras que la creatinina prcticamente no sufre reabsorcin tubular. Estarespuesta tambin puede verse en ocasiones en las vasculitis, donde tambin existehipoperfusin renal (en este caso por la inflamacin de la pared vascular).

Pregunta 99 RC: 2

Una de las causas de GMN postinfecciosa son las endocarditis agudas y subagudas,

principalmente debidas a estreptococos, estafilococos o enterococos; las endocarditis crnicas yalgunas subagudas pueden asociarse a GMN membranoproliferativa. Con independencia de su


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causa, las GMN postinfecciosas produce un sndrome nefrtico florido, con hematuria franca, HTAy oligoanuria, con fallo renal establecido pero con datos de prerrenalidad (EFNa


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1 (indeterminado en la DM-2). - Estadio V: es la IRC terminal, subsidiaria de tratamientosustitutivo renal, a la que se llega tras unos 15 aos de nefropata diabtica establecida (unos 30aos desde el debut de la DM-1).

Pregunta 102 RC: 3

Dolor lumbar irradiado a genitales y hematuria son la clnica de presentacin del clicorenoureteral, pero tambin de otras patologas ms graves. Dos opciones que deben tenerse encuenta son la nefropata intersticial inmunoalrgica (especialmente porque empeora con AINEs) yel infarto renal. El infarto renal o embolismo renal consiste en la isquemia del parnquima renalpor obstruccin arterial por un trombo, de origen cardiaco o arterial. Cuando el origen estrombtico, suele haber antecedentes de arteriopata a otros niveles, y puede verse favorecidopor situaciones de bajo gasto. Cuando el origen es cardioemblico, puede haber antecedentes de

cardiopata embolgena (valvulopata, aneurisma), y suele objetivarse fibrilacin auricular .Clnicamente provoca dolor lumbar sordo, mal definido, menos intenso que el del CRU, y seacompaa de hematuria, proteinuria y fiebre. Se caracteriza bioqumicamente por aumento deenzimas de citolisis (GOT, LDH), leucocitosis y fallo renal. Para el diagnstico, es precisa unaprueba de imagen vascular, siendo el gold estndar la angiografa, pero muy tiles el angioCTabdominal o angioRM. En un CT normal se observar un rea hipodensa, isqumica,generalmente de morfologa triangular. El tratamiento consiste en la instilacin intraarterial defibrinolticos, consiguindose los mejores resultados en las primeras 6 horas.

Pregunta 103 RC: 3

Dentro de la compatibilidad HLA en el trasplante renal, lo ms importante es que comparta almenos un HLA-DR (HLAII), aunque no es imprescindible. Se pueden trasplantar riones sinninguna compatibilidad HLA. Para el trasplante heptico es precisa compatibilidad ABO, perotampoco de HLA.

Pregunta 104 RC: 5

Todas las opciones disponibles son correctas en relacin al comportamiento radiolgico de losdiferentes tipos de litiasis, salvo por el indinavir, que produce litiasis radiolcida como las de

otros frmacos (sulfamidas).

Pregunta 105 RC: 5

Ante toda masa renal slida y a menos que se demuestre lo contrario el diagnstico de sospechadebe ser el de carcinoma de clulas renales. Es frecuente que el cncer de clulas renales seasocie a la presencia de trombosis en la vena renal del lado afecto por el tumor. Ante una masade estas caractersticas el tratamiento de eleccin es la nefrectoma radical del lado afecto, si elestudio de extensin es negativo. En algunas ocasiones puede ser til el estudio arterial paraplanear la intervencin. Antiguamente, se empleaba la arteriografa renal selectiva. Hoy en da, el

estudio arterial se realiza mediante la reconstruccin multiplanar de la fase arterial de una TC concontraste.


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Pregunta 106 RC: 4

Los tratamientos disponibles para el control de la enfermedad organoconfinada en el cncer deprstata son: vigilancia, prostatectoma radical, radioterapia externa radical, braquiterapia ycrioterapia.

Pregunta 107 RC: 4

El seminoma normalmente no produce elevacin de los marcadores tumorales de cncer detestculo. Slo el 10-20 % de estas neoplasias tienen elevacin de beta-HCG y NUNCA seencuentra elevada la AFP.

Pregunta 108 RC: 4

Las causas de disfuncin erctil orgnica son mltiples, contndose entre las ms frecuentes lasde causa vascular (70%), farmacolgicas (10%), iatrognicas (10%), neurolgicas (5%),endocrinolgicas (3%) y traumticas (2%).

Pregunta 109 RC: 4

En general, ninguna anemia carencial va a ser hiperregenerativa, por lo que es falso que en undficit de B12 los reticulocitos estn altos. El VCM s que es elevado. Todas las dems son ciertas:se produce por dficit de factor intrnseco, necesario para la absorcin de B12, y el tratamientoconsiste en B12 intramuscular. Puede asociarse a alteraciones neurolgicas (polineuropata,degeneracin combinada subaguda medular, demencia). En el diagnstico se emplea la pruebade Schilling, que en un primer tiempo diferencia la malabsorcin de B12 del dficit de aporte y enun segundo tiempo, el dficit de factor intrnseco de otras causas de malabsorcin.

Pregunta 110 RC: 3

El paciente, adems de la leucocitosis a expensas de linfocitos propia de su LLC, tiene una anemiaimportante (Hb100), aumento de la LDH (normal 100-200), de labilirrubina a expensas de la indirecta y de la fosfatasa alcalina (normal 44-147) con ALT y GGTnormales. Todo esto sugiere anemia hemoltica. Como no sospechamos anemia carencial, no nossern muy tiles los niveles de hierro, B12, etc. No buscamos patologa heptica. Aunque unosreticulocitos elevados apoyaran nuestra sospecha y el parvovirus B19 puede provocar hemlisis,lo principal que tenemos que distinguir es si subyace una causa autoinmune, para lo queharemos el test de Coombs (es lo ms probable dado el antecedente de LLC).

Pregunta 111 RC: 3

Aplicando la lgica, puedes deducir que en un trasplante alognico (donante compatible) puededarse la EICH (enfermedad injerto contra husped) y no en el de tipo autognico. Al introducir


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Linfocitos T competentes del donante en el seno de un receptor que est inmunodeprimido (suslinfocitos T no funcionan), los del donante atacarn al endotelio vascular, tejidos y rganos delreceptor ya que lo reconocen como extrao. Su interpretacin positiva es que, al igual que el

sistema inmune reconoce y ataca lo extrao, tambin lo hace con lo tumoral, por lo que seproduce efecto antileucemia, aspecto que no es posible con el trasplante autlogo (opcin 3correcta). Curiosamente, la recurrencia de la leucemia es ms frecuente en pacientes que no hansufrido EICH. Existen importantes diferencias tanto en indicaciones como en pronstico entre elalognico y el autlogo. La morbimortalidad es mayor en el alognico (opcin 1 incorrecta). Laprincipal complicacin del alognico es la EICH, aunque el rechazo es tambin una complicacintpica (opcin 2 incorrecta). En la aplasia medular se emplea trasplante alognico, ya que quieresinfundir clulas sanas que suplan a las enfermas que haba previamente (opcin 5 incorrecta).

Pregunta 112 RC:

Para tu tranquilidad, esta pregunta fue anulada en este MIR. La anemia hemolticamicroangioptica es una anemia hemoltica adquirida que pertenece al grupo de las de causamecnica. Los hemates pueden fragmentarse y lisarse debido a traumatismos externos.Consideramos tres tipos: 1. Hemoglobinuria de la marcha (de atletas). 2. Patologa cardiovascular(valvulopatas, by-pass y prtesis valvulares como la opcin 3). 3. La microangiopata secaracteriza porque los hemates se fragmentan cuando se ven obligados a circular a travs depequeos vasos cuyo endotelio est alterado y/o se encuentran ocluidos por depsitos defibrina, es decir, alteraciones de la microcirculacin. P.e. hemangiomas cavernosos gigantes(Sndrome de KassabachMerrit), rechazo del trasplante renal, hipertensin maligna (opcin 1correcta), eclampsia, neoplasias diseminadas (opcin 4 correcta), coagulacin intravascular

diseminada, prpura trombtica trombocitopnica (opcin 5 correcta), sndrome urmicohemoltico (SUH), vasculitis... Las prtesis valvulares por tanto, son de tipo traumtico pero decausa cardiovascular, y no microangiopticas (opcin 3 incorrecta) y la angioplastia coronaria, noaparece descrita ni si quiera dentro de las causas cardiovasculares de hemlisis traumtica por loque la opcin 2 tambin sera incorrecta.

Pregunta 113 RC: 4

Pregunta de dificultad alta y susceptible de impugnacin. De las trombopenias perifricas, la PTIes sin duda la ms preguntada en el MIR. Para llegar a su diagnstico es necesario descartar

causas desencadenantes, sobre todo lupus y linfomas. Aparte del tratamiento fundamental, queson los corticosteroides, existen otras alternativas; el segundo escaln es la esplenectoma(recuerda que en estos pacientes no existe esplenomegalia); el tercero, el uso deinmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina, vincristina). Como alternativas a stos tenemos eluso de Danazol (andrgenos), la plasmafresis, el Rituximab (anti CD - 20); tambin existe laopcin de la administracin de gammaglobulina i.v. a alta dosis, que es la que se nos planteaaqu. El mecanismo de accin de esta teraputica consiste en el bloqueo de los receptores de losmacrfagos esplnicos para la Fc de IgG de los autoanticuerpos plaquetarios. Aunque la baja vidamedia de la gammaglobulina provoca que su efecto no sea duradero, s que es el tratamiento queconsigue elevar la plaquetas ms rpidamente. Por ello es el tratamiento de eleccin ensituaciones urgentes (como por ejemplo una hemorragia activa). La opcin correcta es la 4. Sin

embargo, la bibliografa tambin indica la gammaglobulina como posibilidad teraputica engestantes con PTI por lo que la opcin 3 podran tambin darla por vlida.


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Pregunta 114 RC: 2

Se estn poniendo de moda en el MIR las preguntas sobre alteraciones citogenticas tpicas. En elcaso de los Linfomas no Hodgkin, qudate con estas tres: la t (8; 14) que afecta al oncogen c-myc(Linfoma de Burkitt); la t (11; 14) que afecta al oncogen bcl-1 (Linfoma centroctico) por lo que laopcin 1 es incorrecta; la t (18;14) que afecta al oncogen bcl-2 (del linfoma folicular). La correctaes la opcin 2. Como informacin extra, puede interesarte que las protenas de la familia BCLregulan la apoptosis, algunas la inducen (BAD, BAX) y otras la bloquean (BCL2, BCL Xl). Por tanto,la BAD no da resistencia a la apoptosis sino lo contrario, la induce. Por tanto, se convierte enoncognica cuando est suprimida (opcin 4 incorrecta). La bcl-6 es un proto-oncogn implicadoen el reordenamiento 3q27 de los linfomas no Hodgkin, as como en linfomas de clula grande detipo B, linfomas de Burkitt y en Hodgkin de predominio linfoctico nodular (opcin 3 incorrecta).

Pregunta 115 RC:

PREGUNTA ANULADA. La tricoleucemia es un tipo especial de LLC. Debes recordar de ella lossiguientes datos tpicos: - Gran esplenomegalia sin casi adenopatas (opcin 1 verdadera) +pancitopenia a diferencia de las dems leucemias que suelen cursar con incremento de clulassanguneas (opcin 2 falsa) + aspirado seco de mdula sea (por mielofibrosis secundaria). -Tricoleucocitos o clulas peludas (as llamados por las curiosas proyecciones citoplasmticas enforma de pelos); presentan positividad para CD-25 y para FATR (fosfatasa cida resistente atartrato) por lo que la opcin 3 es verdadera. - El tratamiento clsico era la esplenectoma ya que

el bazo era el rgano donde resida la mayor parte de la masa tumoral. Actualmente, eltratamiento de eleccin es la cladribina o 2clorodesoxiadenosina (2CDA). La pentostatina odesoxicoformicina (DCF) tambin se emplea y a veces induce remisiones completas; ambas sonanlogos de las purinas (opcin 5 verdadera). Hoy la esplenectoma se indica si existeesplenomegalia mayor de 10 cm e infiltracin moderada de la mdula sea (opcin 4 es falsatambin). Por tanto, las opciones correctas podran ser tanto la 2 como la 4, por lo que fueanulada.

Pregunta 116 RC: 3

En la LMC, el alo -TPH es un tratamiento curativo ya que estamos utilizando clulas sanas de lamdula sea de otro paciente que sustituirn a las alteradas del paciente (todas con el gen defusin bcr/abl). De hecho, se habla del efecto Enfermedad Injerto contra Leucemia que consisteen que los linfocitos T del donante reconocen y destruyen a los del receptor. Es en la LMC dondese obtiene los mejores resultados con el aloTPH. Aun as, la opcin 5 es incorrecta. Existe unaopcin ms correcta. En la actualidad, el tratamiento estndar para pacientes con LMC es elImatinib, una molcula dirigida directamente contra la protena tirosin kinasa positiva inhibidorade la apoptosis; esta protena surge del gen de fusin bcr/abl caracterstico de esta enfermedad.Se administra de forma indefinida, y algunos pacientes consiguen remisin citogentica completa(opcin 3 correcta). El TPH quedara entonces como 2 lnea de tratamiento. El IFN-alfa(arabinsido de citosina o AraC) se utiliza slo cuando no es posible el uso de los tratamientos

previos descritos, o si tras ellos surge una recidiva (opcin 4 incorrecta). La hidroxiurea y elbusulfn son citostticos, que al igual que otras opciones como las transfusiones, la leucoafersis,


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la irradiacin esplnica constituyen terapia de soporte, pero no curativos (opcin 2 incorrecta).

La opcin 1 de quimioterapia intensiva tendra indicacin en la fase aguda o blstica, pero no enla crnica.

Pregunta 117 RC: 4

En el caso de l

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