COMACOMA

INTEGRANTESINTEGRANTES::Garnier, Leticia.Garnier, Leticia.Lerena, Alejandro.Lerena, Alejandro.Minuto, Irina.Minuto, Irina.

El coma es un estado similar El coma es un estado similar al sueño en el cual el al sueño en el cual el paciente no responde a paciente no responde a estímulos externos o a estímulos externos o a necesidades internas. Hay necesidades internas. Hay perdida de la conciencia y perdida de la conciencia y riesgo de muerte.riesgo de muerte.

FISIOPATOLOGÍA.FISIOPATOLOGÍA. El nivel normal de la conciencia depende de la El nivel normal de la conciencia depende de la

activación de los hemisferios cerebrales por activación de los hemisferios cerebrales por grupos neuronales localizados en el SARA. El grupos neuronales localizados en el SARA. El SARA se localiza entre la formación reticular SARA se localiza entre la formación reticular comprendida entre la porción rostral de la comprendida entre la porción rostral de la protuberancia y la parte caudal del diencéfalo, protuberancia y la parte caudal del diencéfalo, y tiene una importancia básica para el y tiene una importancia básica para el mantenimiento del estado de vigilia. La corteza mantenimiento del estado de vigilia. La corteza cerebral brinda el entendimiento. cerebral brinda el entendimiento. PEQUEÑAS PEQUEÑAS LESIONES LOCALIZADAS EN ESTAS ZONAS LESIONES LOCALIZADAS EN ESTAS ZONAS PUEDEN OCACIONAR ESTADOS DE COMA.PUEDEN OCACIONAR ESTADOS DE COMA.

Los trastornos de conciencia Los trastornos de conciencia sonson::

1)1) ENTURBAMIENTO DE LA ENTURBAMIENTO DE LA CONCIENCIACONCIENCIA: depresión incompleta : depresión incompleta del entendimiento y la vigilia. El del entendimiento y la vigilia. El pte. Está desorientado y pte. Está desorientado y somnoliento.somnoliento.

2)2) OBNUBILACIÓNOBNUBILACIÓN: depresión : depresión completa de la vigilia de la cual el completa de la vigilia de la cual el pte. Puede ser despertado con pte. Puede ser despertado con estímulos leves.estímulos leves.

3)3) ESTUPORESTUPOR: depresión completa de la : depresión completa de la vigilia de la cual el pte. Puede ser vigilia de la cual el pte. Puede ser despertado con estímulos intensos.despertado con estímulos intensos.

4)4) COMACOMA: depresión completa de la : depresión completa de la vigilia de la cual el pte. vigilia de la cual el pte. No puede No puede ser despertado.ser despertado.

Para evaluar el grado de Para evaluar el grado de afección de la conciencia afección de la conciencia del paciente, se utiliza la del paciente, se utiliza la escala de Glasgowescala de Glasgow. Esta . Esta considera tres parámetros: considera tres parámetros: apertura ocular, respuesta apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal.motora y respuesta verbal.

Puede afirmarse que cuando el paciente Puede afirmarse que cuando el paciente tiene un resultado de 8 o menor, está tiene un resultado de 8 o menor, está en coma.en coma.

Examen del paciente en comaExamen del paciente en comaA.A. RESPIRACIÓN.RESPIRACIÓN.• Cheyne-StokesCheyne-Stokes: respiración periódica : respiración periódica

en la que se producen ciclos en la que se producen ciclos ventilatorios, en donde la amplitud de ventilatorios, en donde la amplitud de los movimientos crece, llega a un los movimientos crece, llega a un máximo y luego decrece gradualmente máximo y luego decrece gradualmente hasta llegar a un período de apnea de hasta llegar a un período de apnea de algunos segundos, luego del cual se algunos segundos, luego del cual se reinicia el ciclo.reinicia el ciclo.

TRASTORNOS SUPRATENTORIALES Y TRASTORNOS SUPRATENTORIALES Y SUPRAMESENCEFÁLICOS.SUPRAMESENCEFÁLICOS.

• Hiperventilación neurógena centralHiperventilación neurógena central: respiración rápida, regular, duradera y relativamente amplia.

LESIONES MESENCEFÁLICAS.LESIONES MESENCEFÁLICAS.

• Respiración apneusticaRespiración apneustica: inspiraciones : inspiraciones muy amplias que se mantienen por muy amplias que se mantienen por varios segundos hasta que varios segundos hasta que sobreviene la espiración.sobreviene la espiración.

LESIONES PROTUBERANCIALES LESIONES PROTUBERANCIALES MEDIALES O PONTINAS.MEDIALES O PONTINAS.

• Ataxia respiratoria: respiración completamente incoordinada y anárquica que determina, sin ningún orden, tanto respiraciones profundas como superficiales.

LESIONES PONTINAS BAJAS O BULBARES DORSOMEDIALES.

B.B. PUPILAS.PUPILAS.• Intermedias y reactivas: lesiones

supramesencefálicas.• Midriáticas y no reactivas: lesiones

mesencefálicas.• Mioticas y reactivas: lesiones

pontinas.• Midriasis reactiva: (o no reactiva

unilateral) herniación uncal homolateral.

C.C. MOVIMIENTOS OCULARES.MOVIMIENTOS OCULARES.• Reflejo cornealReflejo corneal: en condiciones : en condiciones

normales, al estimular la córnea normales, al estimular la córnea suavemente, se produce parpadeo suavemente, se produce parpadeo bilateral. Su alteración implica bilateral. Su alteración implica disfunción de tronco a nivel disfunción de tronco a nivel protuberancial.protuberancial.

• Reflejo oculocefálicoReflejo oculocefálico: en el paciente : en el paciente inconciente, el reflejo es normal si los inconciente, el reflejo es normal si los ojos se mueven en las orbitas en ojos se mueven en las orbitas en dirección opuesta a la rotación de la dirección opuesta a la rotación de la cabeza, indicando integridad del cabeza, indicando integridad del tronco encefálico “ojos de muñeca”. tronco encefálico “ojos de muñeca”. La respuesta oculocefálica es La respuesta oculocefálica es anormal cuando, al mover la cabeza, anormal cuando, al mover la cabeza, los globos oculares no se mueven o los globos oculares no se mueven o lo hacen de forma desconjugada, lo hacen de forma desconjugada, siendo entonces sugestivo de lesión siendo entonces sugestivo de lesión estructural a nivel estructural a nivel pontomesencefálico.pontomesencefálico.

• Reflejos oculovestibularesReflejos oculovestibulares: son : son movimientos oculares reflejos en movimientos oculares reflejos en respuesta a la irrigación de la membrana respuesta a la irrigación de la membrana timpánica con agua fría. La respuesta timpánica con agua fría. La respuesta normal en el pte consciente es un normal en el pte consciente es un nistagmo con desviación tónica de los nistagmo con desviación tónica de los ojos hacia el lado estimulado, seguido de ojos hacia el lado estimulado, seguido de un movimiento de corrección rápida un movimiento de corrección rápida hacia el lado contrario. hacia el lado contrario. En pacientes En pacientes comatososcomatosos::

Fase lenta ausente = lesión de troncoFase lenta ausente = lesión de tronco Fase lenta normal, sin fase rápida = Fase lenta normal, sin fase rápida =

lesión hemisférica.lesión hemisférica. Fase lenta y rápida normales = coma Fase lenta y rápida normales = coma

histérico.histérico.

• Movimientos oculares espontáneosMovimientos oculares espontáneos: :

““Roving ocular”Roving ocular”: ojos ligeramente : ojos ligeramente divergentes, desplazándose divergentes, desplazándose lentamente de un lado a otro. lentamente de un lado a otro. TRONCO CEREBRAL INTACTO.TRONCO CEREBRAL INTACTO.

““Bobbing ocular”Bobbing ocular”: movimientos : movimientos oculares conjugados rápidos hacia oculares conjugados rápidos hacia abajo con retorno lento a la posición abajo con retorno lento a la posición primaria. LESIONES PONTINAS.primaria. LESIONES PONTINAS.

Desviación conjugada de la miradaDesviación conjugada de la mirada: :

Lesión hemisférica estructuralLesión hemisférica estructural: los ojos : los ojos se desvían conjugadamente hacia el lado se desvían conjugadamente hacia el lado de la lesión.de la lesión.

Lesiones irritativasLesiones irritativas: desvían los ojos al : desvían los ojos al lado opuesto.lado opuesto.

Lesiones de la protuberanciaLesiones de la protuberancia: desvían : desvían los ojos hacia el lado contrario de la los ojos hacia el lado contrario de la lesión. lesión.

Lesiones talámicasLesiones talámicas: desvían los ojos hacia : desvían los ojos hacia abajo y adentro o hacia el lado contrario abajo y adentro o hacia el lado contrario de la lesión (desviación ocular paradójica).de la lesión (desviación ocular paradójica).

D.D. POSTURAS REFLEJASPOSTURAS REFLEJAS::• Postura de descerebración:

extensión, aducción y rotación interna de brazos y extensión de las piernas. LESION ENTRE EL NUCLEO ROJO Y NUCLEOS VESTIBULARES.

• Postura de decorticación: flexión de codo, aducción de hombro y brazos, pronación e hiperflexión de muñecas. Piernas extendidas. LESIONES HEMISFÉRICAS PROFUNDAS O BILATERALES.

CAUSAS:CAUSAS:

SUPRATENTORIALES:SUPRATENTORIALES: Traumatismo de cráneoTraumatismo de cráneo Hematoma extraduralHematoma extradural Hematoma subduralHematoma subdural Hematoma intracerebralHematoma intracerebral Absceso de cerebroAbsceso de cerebro Empiema subduralEmpiema subdural Infarto cerebral extensoInfarto cerebral extenso Hemorragia cerebral.Hemorragia cerebral.

INFRATENTORIALES:INFRATENTORIALES: Hematoma subdural en fosa posteriorHematoma subdural en fosa posterior Hematoma extradural en fosa Hematoma extradural en fosa

posteriorposterior Hemorragia pontina primariaHemorragia pontina primaria Hematoma cerebeloso agudoHematoma cerebeloso agudo Angiomas de troncoAngiomas de tronco Aneurisma de la arteria basilarAneurisma de la arteria basilar Trombosis de la arteria basilarTrombosis de la arteria basilar Mielinolisis pontinaMielinolisis pontina Abscesos y granulomas de troncoAbscesos y granulomas de tronco Esclerosis múltipleEsclerosis múltiple

TOXICO-METABOLICAS:TOXICO-METABOLICAS: HipoglucemiaHipoglucemia Cetoacidosis DBTCetoacidosis DBT Coma hiperosmolarComa hiperosmolar UremiaUremia Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática Alteraciones HidroelectrolíticasAlteraciones Hidroelectrolíticas HipocalcemiaHipocalcemia HiponatremiaHiponatremia Encefalopatía hipertensivaEncefalopatía hipertensiva Monóxido de carbonoMonóxido de carbono AlcoholAlcohol HipotermiaHipotermia Metales pesadosMetales pesados

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO SemiologiaSemiologia Laboratorio: glucemia, uremia, Laboratorio: glucemia, uremia,

determinación de O2 y PCO2, EAB, determinación de O2 y PCO2, EAB, ionograma, hepatograma.ionograma, hepatograma.

EEGEEG TACTAC RMNRMN PL si se sospecha meningitisPL si se sospecha meningitis Potenciales evocadosPotenciales evocados angiografíaangiografía

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Vía permeableVía permeable Oxigenación adecuadaOxigenación adecuada Si hay hipoglucemia, administrar glucosa IVSi hay hipoglucemia, administrar glucosa IV Restaurar el equilibrio ABRestaurar el equilibrio AB Corregir acidosis sistémicaCorregir acidosis sistémica Controlar posibles convulsionesControlar posibles convulsiones En los alcohólicos administrar tiamina IVEn los alcohólicos administrar tiamina IV Considerar tto ATB si se sospecha causa Considerar tto ATB si se sospecha causa

infecciosainfecciosa Considerar tto específico si se sospecha Considerar tto específico si se sospecha

intoxicación (BZD, narcóticos, etc.)intoxicación (BZD, narcóticos, etc.)

COMA INDUCIDOCOMA INDUCIDO

Falso estado de coma provocado de forma Falso estado de coma provocado de forma no espontánea por el organismo del no espontánea por el organismo del paciente, si no por los efectos de los paciente, si no por los efectos de los fármacos administrados. Esto se produce fármacos administrados. Esto se produce para evitar el sufrimiento del paciente en para evitar el sufrimiento del paciente en ciertos casos (ej quemados) o evitar otros ciertos casos (ej quemados) o evitar otros procesos como por ej. Convulsiones. procesos como por ej. Convulsiones. Retirada la medicación que lo provoca el Retirada la medicación que lo provoca el paciente sale del coma con total paciente sale del coma con total normalidad.normalidad.

MUCHAS GRACIAS!!MUCHAS GRACIAS!!