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Aportes /

nidades he fijado postura respecto a lo que he dado

en llamar el modelo de la enfermedad, la necesidad

de desprendernos de la tradicional concepción de

la salud como ausencia de la enfermedad. Es nece-

sario reafirmar, revitalizar y resaltar que la salud es

el estado de equilibrio producido por la interacción

del hombre con el medio social (económico, social,

espiritual, político, ambiental, societal y cultural) y

con su medio biológico y psicológico.

Pese a mi gran interés en discutir el binomio

salud-enfermedad, el objetivo de este artículo

es el Sistema de Salud Argentino. Mucho se ha

dicho ya, y no les será extraño escuchar que el

sistema de salud argentino no tiene como ob-

jeto a la salud, por el contrario este modelo se

ha construido, desarrollado y aún hoy funciona

Nuestro sistema de salud se ha desarrollado y conformado en torno

a la enfermedad y no de la salud y la prevención. Conviven en la actualidad

los subsistemas público, de la seguridad social y privado. Se necesita una

reforma y reestructuración hacia un nuevo paradigma para evitar inequidades

Sistema de Salud Argentino

Anarquía e inequidad

El sistema de salud y su definición, así como

la de sus partes constitutivas -sistema y sa-

lud- han dado cuenta de grandes disputas,

cargadas todas ellas de intenso contenido ideológico

y político. Existen quienes consideran a los sistemas

como la suma de las partes, otros se refieren a ellos

como relaciones de coexistencia o el resultado de la

interacción entre las instituciones. Para resolver rápi-

damente esta cuestión intrincada preferiré utilizar la

definición del Diccionario de la Real Academia Es-

pañola “Sistema: conjunto de reglas o principios so-

bre una materia racionalmente enlazados entre sí”.

La definición de salud, despierta un mayor interés

en mí ya que es en nombre de ella que se enarbo-

lan banderas, se construyen sistemas y modelos y se

plantean objetivos y estrategias. En diversas oportu-

JORGE COLLIA

“La salud es el estado de equilibrioproducido porla interaccióndel hombre conel medio social,biológico ypsicológico”

“Gran parte delas curriculas de grado de medicinaenseñan a curara los enfermos, pero no mejorar y/o mantener la salud de suscomunidades”

Aportes /

/ Aportes

predominantemente en torno a la enfermedad,

siendo la salud y la prevención relegada a últi-

mos planos, olvidados en un rincón.

Millares de ejemplos son posibles mencionar: la

población considera que los problemas de salud se

resuelven con la creación de grandes y modernos

hospitales, gran parte de las curriculas de grado de

medicina enseñan a curar a los enfermos, pero no

mejorar y/o mantener la salud de sus comunidades

(puede comprobarse tan sólo observando la carga

horaria de materias como salud pública y educa-

ción para la salud).

Es mi objetivo hoy discutir sobre nuestro sis-

tema de salud, la necesidad de su reforma y de

la reestructuración de éste en torno al nuevo

paradigma: el modelo de la salud. Les adelanto

el final de la película: nuestro sistema de salud

es un sistema anárquico, en todas las acepcio-

nes de la palabra (ausencia de poder público,

desconcierto, incoherencia, contradicciones y

barullo); se debería agregar que la anarquía ha

producido y reproducido importantes inequi-

dades, así el nivel de ingreso y el lugar de resi-

dencia de las personas determina sus posibili-

dades de acceso al sistema y la prevalencia de

morbimortalidad de ciertas enfermedades por

sobre otras. La probabilidad de enfermarse y/o

morir de enfermedades del corazón en la Ciu-

dad de Buenos Aires es mayor que en provin-

cias como Chaco o Formosa.

Les ofrezco un breve recorrido histórico de

nuestro sistema de salud, sus características, los re-

sultados sanitarios alcanzados, un pequeño análisis

sobre correlación entre gasto y salud y por último

una pequeña conclusión.

Historia del sistema de salud

Diversos estudios1 han dividido la historia sani-

taria en 4 etapas: modelo descentralizado anárqui-

co (hasta 1945), modelo centralizado (1945-55),

modelo de descentralización del sistema (1955-

78), modelo de centralización fiscal con exclusión

social2 (desde 1978). Si bien estas etapas implican

la reducción de una larga historia con importantes

avances y retrocesos es útil para remarcar los dis-

tintos modelos organizativos.

Modelo descentralizado anárquico: en sus

inicios, el sistema de salud se conformaba por una

serie de instituciones mutuales, universitarias pú-

blicas (protomedicatos, UBA), y la construcción

de los primeros hospitales (Francés, Británico, Ita-

liano y Español). El rol del Estado era secundario,

su función se limitaba al cuidado de la higiene pú-

blica y el control de epidemias.

Modelo Centralizado (1945-55): la llegada

de Juan Domingo Perón inicia la estructuración

del Sistema de Salud, el cual pasa a depender del

Estado, que se hace responsable de la salud de la

población. Con tal fin se crea la Dirección Nacio-

nal de Salud Pública y Asistencia Social (luego se

crearía la Secretaría de Salud Pública, y por último,

el Ministerio de Salud Pública en 1949).

Durante el ministerio de Ramón Carrillo se am-

plía la cobertura asistencial hacia los sectores más

marginados. Paralelamente se produjo un inmenso

crecimiento de los servicios públicos y se llevaron a

cabo las grandes luchas sanitarias; una de ellas fue

contra el paludismo –logrando su erradicación en

la Argentina-.

Modelo descentralizado del sistema (1955-

1978): la mal llamada Revolución Libertadora

llevó a cabo una serie de reformas administrativas

de desconcentración de las responsabilidades, sin

descentralización financiera del Estado Nación

a las Provincias y Municipios. Durante la tercera

presidencia del Gral. Perón, el Dr. Domingo Liotta

intentó llevar adelante un Sistema Nacional In-

tegrado de Salud, propuesta resistida por ciertos

sectores sociales que llevaron a la inviabilidad del

proyecto.

Modelo de centralización fiscal con ex-

clusión social (desde 1978): período de cre-

cimiento progresivo de los recursos sanitarios.

Sin embargo se inicia y desarrolla el proceso

de privatización, junto a una delegación de

responsabilidades técnico- administrativas sin

descentralización y desconcentración adecuada

de políticas sociales (su existencia era limitada

y reducida con distribución y planificación de-

pendientes del poder central).

En nuestros días el sistema de salud está com-

puesto por 3 subsistemas: público, obras sociales

y privado.

1 El sistema público: se financia a través de

los impuestos recaudados a nivel nacional, provin-

cial y/o municipal (mención aparte merecen las

transferencias de fondos entre los diferentes niveles

para la financiación del área de salud).

2 Por su parte las obras sociales dependen del

financiamiento de los aportes y contribuciones de

los trabajadores y diversas formas de subvenciones

del Estado.

3 El sistema privado se encuentra financiado por

las personas en forma voluntaria (gasto de bolsillo).

Además de los tres subsectores, existen diversos

convenios entre ellos que complejizan aún más el

sistema de salud.

Bio

JORGE COLLIA

● Médico

● Secretario Ejecutivo

de COSAPRO

● Secretario de Salud Pública

de Tres de Febrero

30

1. Hugo Arce (2010) “El Sistema de Salud. De donde viene y hacia donde va”. Ed Prometeo Libros y Carlos Acuña et al “El Sistema de Salud Argentino” (2002)2. Los estudios suelen mencionar a la 4 etapa con el nom-bre de Modelo de descentralización fiscal motivada por objetivo de corto plazo, he preferido modificar el rotulo.

“La redefinición de un nuevosistema de saluddebe realizarsehacia un modeloque gire en torno a la salud”

/ Aportes

Correlación entre salud y gasto

Se ha realizado un análisis de correlación entre

las variables: gasto per cápita en salud por provin-

cia en el 2009 y el índice de necesidades básicas

insatisfechas de 2001. Cada una de las variables se

correlacionaron con 4 indicadores sanitarios: Espe-

ranza de vida (2001), Tasa de Mortalidad Infantil

(2011), Tasa de Mortalidad en menores de 5 años

(2011) y Tasa de Mortalidad materna (2008).

El debate a instalar refiere a la forma de “so-

lucionar” los problemas de salud de la población.

Algunas de las posibles soluciones radican en au-

mentar el gasto per cápita en salud, en un mejor

racionamiento del gasto y/o en modificar el modelo

existente.

Los resultados de R demuestran que si bien existe

cierta relación entre las variables independientes

y dependientes, las variables no presentan co-

rrelaciones estadísticamente significativas; la

excepción está dada por la relación entre

NBI y EV (Tabla 1).

En un primer análisis es posible

afirmar3:

1 Se debe aplicar una racionalización del

gasto en salud (aumentando el mismo en lo

que respecta a situaciones particulares como mejo-

ras salariales, mejora de infraestructura y aquellas

que surjan de ajustes, modificaciones y asignacio-

nes que puedan crear en el futuro).

2 Mejorar la salud de la comunidad requiere un

cambio de enfoque, implica destinar recursos eco-

nómicos y humanos en programas de promoción

y prevención.

3 Se requiere de planificación estratégica en el

área de salud y la continuidad y estabilidad de las

normas y leyes.

La Tabla 1 muestra los resultados obtenidos por

el análisis de correlación realizado entre las varia-

bles independientes GPS y NBI, con las variables

dependientes EV, TMI, TMM5 y TMM, de lo cual

es posible concluir:

1 La correlación entre GPS y TMI, TMM5,

TMM no es estadísticamente significativa.

2 Al realizar la correlación entre NBI y EV el va-

lor de r2 es de 0.71, lo que implica que la variable

independiente (NBI) explica en sentido estadístico

el 71% de la variación total de la variable depen-

diente (EV).

Una de las tasas que se utilizan para medir la

mejora en la calidad de vida de las personas es el

índice de esperanza de vida, el gráfico 1 refleja las

disparidades que hay entre las provincias5. La línea

32

“El nivel de ingreso y el lugar de residenciade las personasdetermina susposibilidades deacceso al sistema”

“En nuestros díasel sistema de saludestá compuestopor 3 subsistemas:público, obrassociales y privado”

“La reforma del sistema de salud no sólo es necesaria sinoque también es urgente”

3. Se requiere de una investigación de mayor profundidad apoyada en la información estadística correspondiente.4. Es importante aclarar que el r2 varia entre 0 y 1, significan-do 1 una explicación del 100% de la variable independiente sobre la variable dependiente.

Aportes /

recta negra demarca la EV Nacional (para ambos

sexos): 73.77 a. (2001).

¿Es necesaria la reforma?

La reforma del sistema de salud no sólo es nece-

saria sino que también es urgente.

Entre las varias causas que explican las fallas del

sistema se encuentran:

1 Falta de integración entre los subsistemas.

2 Fragmentación del sistema: muchos res-

ponsables6 sin un esquema explícito y coordi-

5. La comparación se realiza con datos del 2001, dado que no hemos podido acceder a datos actuales sobre la EV de las provincias. El último informe Mundial del IDH indica que la Argentina alcanzó en el 2013 una EV de 76 años, para ambos sexos. 6. Son 24 provincias más 2112 municipios, en cada uno de los cuales se llevan adelante políticas sanitarias diversas en sus contenidos y objetivos.

nado de división del trabajo, de forma tal que

las responsabilidades se disuelven.

3 La actual asignación de recursos no siempre

está basadas en prioridades sanitarias y en los

principales factores de riesgo y los determinantes

regionales o locales de salud.

4 Falta fortalecimiento de los principios bioéticos.

5 Falta constitución de redes entre las distintas

instituciones y sectores que satisfaga la demanda

en el primer nivel de atención.

6 Modelo actual centrado en la enfermedad, des-

cuidando la promoción y la prevención en salud.

La redefinición de un nuevo sistema de sa-

lud debe realizarse hacia un modelo que gire en

torno a la salud (prevención, promoción, APS

y EPS –Educación para la Salud-). El modelo

debe sustentarse sobre un principio solidario: el

de la justicia social.

Fuente: Elaboración Propia según fuentes de Indica-dores Básicos 2011 (OPS)

De las 24 provincias, 11 se encuentran por encima del valor promedio del país: CABA (75.91), Buenos Aires (73.99), Córdoba (74.9), Entre Ríos (74.08), La Pampa (74.78), Mendoza (74.95), Neuquén (75.24), Río Negro (73.86), San Luis (74.06), Santa Fe (74.17), Tierra del Fuego (74.84).

Entre las 12 provincias restantes, existen 4 que no superan los 72 años de esperanza de vida: Chaco (69.97), Formosa (70.80), Santiago del Estero (71.53), Salta (71.88). Existen “infranqueables” desigualdades entre las 2 provincias con mayor EV (CABA y Neuquén), y las de menor EV (Chaco y Formosa). La diferencia es de 5 años de EV.

Otro de los indicadores que suelen utilizarse son los de salud materna infantil, y aquí también se observan importantes diferencias

Formosa encabeza los primeros (peores) resultados en salud materno infantil, la TMI es 21.2 (2011), la TMM5 es de 21.9 (2008), la MM es de 12.3 (2011). (%0 y %000 RNV)Es importante tener en cuenta que la media del país en TMI es 11.7, TMM5 en 14.5, y la TMM 4. Las 5 provincias con mayor TMI (2011), además de Formosa son: La Rioja (16.5), Corrientes (15.7), Tucu-mán (14.1), Salta (14). (%0 y %000 RNV)Respecto a la TMM5 (2008), las provincias con las mayores tasas son: Chaco (21.9), Corrientes (19.5), Salta (18.2), Catamarca (17.2). (%0 y %000 RNV)Por último a la MM (2011) las provincias con mayores tasas, luego de Formosa son: Jujuy (11.5), Misiones (8.7), Chaco (8.6), Catamarca (7.6). (%0 y %000 RNV)

Fuente: Elaboración propia en base a fuentes: Indicadores Básicos 2011 (OPS), Estadísticas Vitales. Información Básica año 2008 y 2011. Dirección de Es-tadísticas e información de salud. Ministerio de Salud.

75,91

73,9973,38

74,90

72,03

69,97

72,16

74,08

70,80

72,50

74,78

72,54

74,95 75,24

72,65

73,86

71,88

73,6374,06

72,93

74,17 74,84

CABA

Buen

os A

ires

Cata

mar

ca

Córd

oba

Corr

ient

es

Chac

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Chub

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Juan

San

Luis

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Sant

a Fe

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el F

uego

Tucu

mán

71,5372,42

ESPERANZA DE VIDA

SALUD MATERNO INFANTIL

33

/ Aportes

El próximo eslabón en la historia de la va-

cunación comienza con los trabajos de Robert

Koch (1882) y Louis Pasteur (1885). Koch fue

el descubridor del agente causal de la tubercu-

losis (enfermedad que provocó la muerte de 1

cada 7 personas), y contemporáneamente Pas-

teur descubrió la vacuna antirrábica, probada

por primera vez en un niño de 9 años que había

sido mordido por un perro.

Los 60 años posteriores fueron prósperos y

de grandes invenciones en el campo de la pre-

vención de enfermedades:

La viruela es una de las enfermedades más

antiguas y con altas tasas de mortalidad que se

conocen1; en las últimas décadas del siglo XVIII

ocurrieron con frecuencia brotes epidémicos

de viruela. Se estima que esta enfermedad cau-

só la muerte de 60 millones de personas, sólo

en Europa. Ni América ni Argentina escaparon

a esta realidad ya que la viruela, junto al sa-

rampión, fueron responsables de la muerte de

no menos de 50 millones de habitantes en el

territorio americano2.

La rápida expansión y el alto porcentaje de

mortalidad de la viruela requerían de una eficien-

te actuación, por lo que en 1785 Miguel Gorman

(director del Protomedicato3 General) organizó la

práctica de la variolización4, logrando un impor-

tante descenso de los fallecimientos. No obstante,

en 1803 el gobierno Español decidió enviar a las

Colonias una expedición para propagar la vacu-

nación, con el objeto de impedir las muertes de las

personas y su impacto directo en la recaudación

de dinero para la Corona. Así queda asentado en

una carta del gobierno español a los obispos: “Re-

sultará beneficio de que no decaiga con la morta-

lidad de sus feligreses la gruesa de diezmos de la

dotación de sus iglesias”. Durante la expedición

comandada por Francisco J. de Balmis hacia las

Islas Canarias (el flujo vacuno era trasladado a

través de niños vacunados y entre vidrios), se rea-

lizaron con éxito las primeras vacunaciones.

El problema comenzó tiempo después, cuan-

do al llegar a ciertos lugares Balmis se tropezó

con la noticia de que la vacuna ya había llegado

por otros medios, tal como ocurrió en el Virrei-

nato del Río de la Plata.

El 5 de julio de 1805 arribó al puerto de Mon-

tevideo la fragata portuguesa “La Rosa del Río”,

uno de los tantos barcos negreros. En tal ocasión,

viajaban 3 pasajeros que habían sido vacunados y

la pústula vaccinal había evolucionado con todo

éxito, -además el barco transportaba fluido vacu-

no entre vidrios-. El 28 de julio la vacuna ancló en

Buenos Aires, y Gorman dispuso que se comen-

zará con la vacunación.

A los pocos meses, una disposición del Pro-

tomedicato establecía la obligatoriedad de la

vacunación en todo el virreinato. En Buenos

Aires, se efectuaba en el Hospital de Santa Ca-

talina y en la Casa de Expósitos. Sin embargo,

al tiempo nadie acudía a vacunarse, razón por

la cual el párroco Saturnino Segurola -quien

por interés personal en las ciencias naturales

había aprendido del Dr. Cosme Mariano Arge-

rich las técnicas de vacunación y conservación

de la vacuna-, decidió liderar su promoción en

la provincia de Buenos Aires, labor que llevaría

adelante por 16 años5.

Rosas y la vacuna

Uno de los logros del gobierno de Juan Ma-

nuel de Rosas fue expandir la vacunación en-

tre los indios, lo cual se evidencia fácilmente al

observar los registros de brotes de viruela, los

34

1. Existen evidencias de la existencia de la viruela hace más de 3.000 años en Egipto: la cabeza momificada de Ramsés V (fallecido en 1157 a.c.) muestra una erupción pustular que podría haber sido provocada por la viruela.2. Se estima que un 90% de las muertes de los indios fue producto del contagio de la viruela y no por la conquista militar.3. Primer Institución de Salud Pública en la Argentina.4. Consistía en infectar intencionalmente a la persona, introduciendo con aire a presión costras de viruela, por la nariz. Los que recibían este tratamiento, contraían un tipo más benévolo de viruela y desarrollaban una inmunidad de por vida.5. En 1820 Bernardino Rivadavia ordenó la creación, por impulso de Saturnino Segurola, de la administración gene-ral de la vacuna.

En 1803 el gobierno Españoldecidió enviar a las Colonias una expedición para propagarla vacunación

1890descubrimiento de la antitoxina

contra la difteria

1900hallazgo en EE.UU. de las causas de la fiebre amarrilla

1921

se realizan las primeras pruebas en humanos de la BCG

1935incipientes pruebas de la vacuna contra la poliomelitis

1936 Max Theiler descubre la vacuna contra la fiebre amarrilla

1948 invención de la vacuna contra la difteria y el tétanos

Para 1970, los esquemas de vacunación incluían cuatro vacunas que protegían contra 6 enfermedades

La palabra vacuna

deriva del latín vacca.

En los primeros tiempos

vacunar quería significar

pasar la enfermedad;

vacunación era

la inoculación de

la vacuna; vacuno

era el fluido usado;

vacunado era aquél

al que se le hacía

la inoculación

V

Uno de los logros del gobierno de Juan Manuel de Rosas fue expandir la vacunación entre los indios

/ Aportes

que se interrumpieron significativamente entre

1819-1871, coincidiendo con los 52 años de su

mandato. Razón por la cual fue reconocido el

4 de enero de 1832 por la Sociedad Jenneriana

de Londres, designándolo miembro honorario,

“En obsequio de los grandes servicios que ha

rendido a la causa de la humanidad, introdu-

ciendo el mejor éxito de la vacuna entre los in-

dígenas del país” (Bourse).

Rosas contaba con distintas estrategias para

convencer a los indios sobre la aplicación de

la vacuna. En una oportunidad le dirigió una

carta al cacique Catriel, haciendo referencia a

las ventajas de la vacuna, “Ustedes son los que

deben ver lo mejor que les convenga. Entre no-

sotros los cristianos este remedio es muy bueno

porque nos priva de la enfermedad terrible de

la viruela” (Chávez, Fermín, “La vuelta de Juan

Manuel”, 1991).

En otras ocasiones, Rosas en per-

sona se presentaba y se efectuaba

en él la vacuna, forma para que

los indios ganaran confianza y

procedieran a la vacunación,

“como resistieran la vacuna,

Rosas citó ex profeso a los ca-

ciques con sus tribus y se hizo

vacunar él mismo. Bastó esto para

que los indios en tropel estirasen el

brazo, de manera en que en menos de

un mes, recibieron casi todos el virus” (A. Sal-

días, Historia de la Confederación Argentina,

1867).

Otra de sus estrategias fue obligar a los indios

a vacunarse antes de recibir suministros, “Juan

Manuel ser muy bueno pero muy loco; me re-

galaba potrancas, pero un gringo nos debía ta-

jear el brazo, según él era un gualicho grande

contra la viruela y algo de cierto debió de ser

porque no hubo más viruela por entonces” (J.

M Rosa, Hist. Arg. T VIII).

Con el paso del tiempo se fueron creando

diversas estructuras institucionales: Departa-

mento Nacional de Higiene (1879), Conser-

vatorio Nacional de la Vacuna (1981), pero

debieron transcurrir cien años para la llegada

de la primera vacuna. En 1904 se reglamentó

la Ley 4.202, estableciendo la obligatoriedad

de la vacunación para la Capital Federal y los

territorios nacionales. La introducción, y su

consecuente obligatoriedad en los esquemas de

vacunación, se efectuaron paulatinamente.

Recién en 1941 se declara obligatoria la va-

cunación antidiftérica en niños desde los 9 me-

ses (ley 12.670); 3 años después se establece

la obligatoriedad de la vacunación antitifoidea

(ley 15.039/44). En 1959 se declara obligatoria

la vacunación antituberculosa (ley 14.837); en

el mismo año la ley 15.010 exige la aplicación

obligatoria de la vacuna antipoliomelítica.

Debe transcurrir una década para que se

proclame de interés nacional la preparación

y aplicación de programas de vacunación

en masa de la vacuna antipoliomelítica

(ley 19.218), antisarampionosa (ley

19.968) y el control de la viruela (ley

22.109).

Para 1970, los esquemas de vacuna-

ción incluían cuatro vacunas que pro-

tegían contra 6 enfermedades (formas

graves de tuberculosis, difteria, tos feri-

na, tétanos, poliomelitis y sarampión).

Con el regreso a la democracia se sanciona

una nueva ley de vacunación, la 22.909 (1983),

en cuyo artículo 11 establece que “la vacuna-

ción es obligatoria para todos los habitantes

del país”; las transgresiones a esta norma “se-

rán sancionadas con multa de $50 a $5.000”

(Art.17).

En la década de 1990, se incorporaron nue-

vas vacunas, como la triple viral o SRP, la va-

cuna conjugada haemophilus influenzae tipo b

(Hib) y hepatitis B (HB).

La mayor ampliación del calendario de vacu-

36

La mayor ampliación delcalendario de vacunación se efectúa a partir del 2003, extendiéndose de 6 a 15 vacunas gratuitas y obligatorias

La ampliación del calendario de vacunación ubica a nuestro país con esquemas similares a los países desarrollados

Koch fue el descubridor del agente causal de la tuberculosis y Pasteurdescubrió la vacuna antirrábica

6 Ubicada en Garín, Provincia de Buenos Aires.

1980 1985 1990 1995 2000 2005 2008 2009 2010BCG 62 90 99 99 99 99 99 99 99

DTP1 69 86 95 95 94 98 97 94 98

DTP3 44 66 87 85 83 94 92 87 94

HepB3 .. .. .. .. .. .. 89 92 94

Hib3 .. .. .. .. 83 94 92 87 94

VCS 61 54 93 99 91 99 97 99 99

COBERTURA DE INMUNIZACIÓN A NIVEL NACIONAL, SEGÚN VACUNA Y DÉCADA

Fuente: elaboración propia en base a datos de de “Resumen sobre Inmunización”, UNICEF/OMS (2010)

La viruela es una de las enfermedades más antiguas y con altas tasas de mortalidad que se conocen