MANUAL DE ORGANIZACION DE LA ATENCION Y

MANEJO DE CLERA EPIDMICO

I. INTRODUCCION

El clera es la enfermedad diarreica ms severa que seconoce y tiene la particularidad que rpidamente adquiereribetes de epidemia.

En comunidades no preparadas puede producir la muertehasta en el 50% de pacientes, sin embargo cuando seorganizan los servicios de tratamiento, se dispone depersonal mdico capacitado y de insumos mdicosapropiados, la letalidad puede reducirse a menos del 1%.

En enero de 1,991 la sptima pandemia de Clera alcanza las costas del Per, difundindose luego a todo elContinente.

II. MICROORGANISMO

El agente causal, el Vibrio Cholerae O1, y ltimamente elno 01 serotipo 0139, es un bacilo gram negati vo, curvo,mvil y dotado de un flagelo polar. Existen dos bioti posde V. Cholerae O1 el Clsico y El Tor. Dentro de cadabiotipo existen 3 seroti pos:

- Ogawa- Inaba- Hikojima

Los sntomas estn causados por la enterotoxina, termo ycido lbil que producen. El nuevo serotipo el O139produce un cuadro diarreico mucho ms severo y por endese asocia a mayor letalidad.

El V. Cholerae crece con facilidad en muchos medios decultivo como el agar sangre y el Mac Conkey, sin embargose prefiere el medio selectivo TCBS ( Sucrosa-S alesBiliares-Citrato-Tiosulfato).

En este medio las colonias permiten un diagnstico

morfolgico y debido a su alto pH y alta concentracin deSales Biliares, impiden el crecimie nto de otrasenterobacterias.

El biotipo El Tor puede sobrevivir por cierto tiempo enel medio ambiente: como en el agua, heces humanasutilizadas como fertili zantes, desagues, aguas es tancadasy salobres.

Puede sobrevivir como organismo independiente enasociacin con ciertas plantas y animales acuticos comocrustaceos (cangrejos), sin que ocurran en la zona casoso portadores de clera.

III. MECANISMO DE TRANSMISION

El nico husped susceptible es el ser humano, el cualpara adquirir la enfermedad requiere la inges tin de unalto nmero de microorga nismos viable s.El clera no se difunde por contacto directo de personaa persona, debido a las dosis relativamente grandes demicroorganismos necesarios para superar la barrera deacidez gstrica.

La contamina cin del agua y los alimen tos donde el V.Cholerae se mantiene viable, permite la oportunidad deampli ficar el inculo y proveer una dosis infectivasuficientemente grande.Alimentos que son fuentes comunes de infeccin:

- Pescado y mariscos provenientes de aguascontaminadas consumidos crudos.

- Alimentos contaminados guardados sin refrigera cin:como arroz, papas, frijoles, pollo, leche yhuevos.

- Verduras de hojas refrescadas con agua contaminada.

SUCEPTIBILIDAD

Las personas que viven en reas con suministro hdricoinadecua do y mala higiene ambiental sufren mayor riesgode infeccin.La disminucin de la aci dez gstrica por medicamentosalcali nos por intervenciones quirrgicas, aumentan lasusceptibi dad de infeccin.En reas no endmicas los adultos jvenes, principal mentevarones y los ancia nos son los mas susceptibles, debidoa exposicin e hipoclorhidria respectivamente.En reas endmicas, la incidencia es mayor en los nios.

IV. FISIOPATOLOGIA

Una vez ingerido un inculo suficintemente grande paratrasponer la barrera de acidez gstrica, el V. Choleraellega al intestino delgado, se adhiere a la superficieepitelial, se multiplica y produce una enterotoxi na. Lasubunidad B de la enterotoxina se une a un receptor demembrana del enterocito ( ganglisido GM1) y la subunidadA penetra en la clula, activa la adenil ciclasa, lo cualocasiona un incremento del AMP cclico en el interior delenterocito y en conse cuencia se activa el mecanismosecretorio con prdi da de cloro y sodio isoosmticamentecon agua desde el espacio extrace lular al lumen intesti-nal a nivel de la cripta y a nivel de la vellocidadintestinal se bloquea la absorcin neutra de cloro sodio.Sin embargo se mantiene la reabsorcin de sodio y aguafacilitada por glucosa. En casos severos se puede perderms de 1 litro por hora en el primer da.

V. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE COLERA

1. El clera se presenta con diarrea lquida profu sa, deinicio brusco, curso rpido, asociado a vmitos ycalambres abdomina les o en extremidades. Lasdeposiciones poco a poco se van tornan do blanquecinascomo "agua de arroz", en el clera severo, la fiebre esbaja o ausente.La persona afecta da puede defecar inicialme nte 1 a 2litros por hora. La deshidrata cin puede instalarserpidamente si las pr didas no se compensan con lqui-dos orales apro piados.El esta do de shock puede desa rrollar se en pocas horas.

2. Si hay epidemia de clera en la zona y se presenta unenfermo a un servicio de salud con signos clnicos dedeshidra tacin severa y no pued e obtenerse mayorinformacin, deber considerarse como un caso declera.

3. Hay otros mi croor ganismos que pueden tambin producirdiarrea severa como E. coli enterotoxi gnica (ETEC).Sin embar go, es preferible conside rar todos estos casoscomo clera tanto para la notificacin epidemiolgicacomo para el tratamiento que deben recibir.A la inversa, pueden presentarse casos de clera consntomas leves que son indistin guibles clnicamente delos otros casos de diarrea aguda; estos casos nodebern ser considerados casos de clera salvo

confirmacin bacteriol gi ca.

4. En menores de 5 aos, puede presentarse dia rrea condeshidratacin grave por causas distintas al clera,como ETEC.En estos casos ser necesario confirmar bacteriol gica-mente el diagns tico de clera.

Si esto no es posi ble, conside rarlo como caso de cleraslo si hay el antecedente de un fami liar que ha sidoafectado por la enfermedad, dentro de los 5 dasprevios (el periodo de incuba cin del clera vara de6 horas a 5 das).

VI. CRITERIOS PARA REALIZAR COPROCULTIVO

1. Nios menores de 5 aos con diarrea severa ydeshidratacin.

2. Pacientes que acudan con un cuadro diarricocompatible con clera y que tengan historia previade diarrea coleriforme.

3. Aparicin de casos de diarrea con deshidratacin enreas previamente vrgenes de cle ra.

4. Cuando ocurra un incremento en el nmero de casosprobables de clera en un rea cuya inci dencia esten franco descenso.

5. Como parte del sistema de vigilanc ia epidemiolgica,se deber realizar coprocultivos en forma peridicay sistemti ca.

VII. CRITERIOS PARA REALIZAR COPROCULTIVO PARA DESCARTE DELO139

1. Aparicin de casos de diarrea con deshidratacin enreas previamente vrgenes de cle ra.

2. Cuando ocurra un incremento en el nmero de casosprobables de clera en adultos en un rea cuyaincidencia est en franco descenso.

3. En turistas con diarrea que provengan de reas dondeesta circulando del O139.

4. Como parte del sistema de vigi lancia epidemiolgica,

se deber realizar coprocultivos en forma peridicay sistemti ca.

EVALUACION DEL ESTADO DE HIDRATACION

Cuadro 1 : EVALUACION DEL ESTADO DE HIDRATACION DEL PACIENTE CONDIARREA (Ver Afiche )

VIII.ORGANIZACION DE LA ATENCION

En una epidemia de clera hay muchos casos con deshidratacin severa. Estohace que una gran cantidad de personas demanden ser atendidas al mismotiempo; por esto, es sumamente importante la organizacin de la atencin.

Para organizar la atencin hay que:

1. Determinar dos reas fsicas del Hospital para la atencin de casos:

1.1 Area de triaje que contar con personal mdico y de enfermera calificado para evaluar rpidamente los enfermos que acudan porvmitos y diarreas; Decidir si es caso probable de clera y si estdeshidratado.

De acuerdo al grado de deshidratacin decidir el Plan de Tratamientoa seguir.

Si el enfermo llega en estado de shock iniciar all msmo terapiaintravenosa rpida, una vez estabilizado sus funciones vitales,trasladar al enfermo a la Unidad de Tratamiento de Colera (UTC).

Esta rea debe disponer de lo necesario para la administracin delquidos intravenosos y la preparacin y administracin de solucinde sales de rehidratacin oral.

1.2 Area para la Unidad de Tratamiento de Clera (UTC). Esdonde reciben tratamiento de rehidratacin, los pacientes que hansido hospitalizados por presentar deshidratacin con shock o algungrado de deshidratacin con flujo diarreico elevado.

El acceso a la UTC ser restringido, excepto si se solicita la

presencia del familiar para facilitar la Terapia de Rehidratacin Oral.

Esta Unidad de Tratamiento de Clera debe contar con:

A. AREA FISICA

El rea fsica de la UTC debe ser la ms adecuada, siendo en loposible el ambiente ms amplio y menos tabicado, para permitir lavigilancia rpida de los pacientes en terapia endovenosa.

La UTC contar con las siguientes reas funcionales:

a. Area de Terapia Endovenosa Rpida donde los pacientes enShock o severamente deshidratados recibirn tratamientoendovenoso rpido para la reexpansn rpida del espacioextracelular, especialmente el intravascular, para corregir elchoque hipovolmico.

Esto se logra al reponer el dficit de lquidos y electrolitos quetrae el paciente al momento de su ingreso, dentro de las tresprimeras horas de hospitalizacin.

Apenas est el paciente en condiciones de beber, se deberinstaurar la Terapia de Rehidratacin Oral a sorbos pe-queos y frecuentes, sentndolo.

b. Area de terapia mixta (TEV + TRO): Es el rea destinadapara la rehidratacin oral temprana apenas el paciente puedabeber, permaneciendo an con el endovenoso. Deberhacerse con el paciente sentado, cuando su edad lo permita.

c. Area de Terapia de Rehidratacin Oral (TRO): es eldestinado para rehidratacin oral exclusiva, para los pacientesque presentan algun grado de deshidratacin y para los queterminaron su rehidratacin endovenosa.

d. Area para Almacenamiento de Medicinas y Materiales. Ensta zona estarn almacenadas las medicinas y materialesque se necesiten para el adecuado y ptimo funcionamientode la UTC.Determinar las necesidades diarias de estos materiales deacuerdo a la demanda observada el da anterior ms unacantidad adicional calculada en base a las proyecciones de lavelocidad de la expansin de la epidemia en la comunidad.

e. Area de Manejo y Disposicin de excretas es la zona

reservada para el manejo y tratamiento de las excretas de lospacientes con clera (generalmente el bao).

El tratamiento de las excretas se realiza con hipoclorito desodio al 1% (leja) o con cido clorhdrico (cido muritico) al1/1000.

B. RECURSOS

a. Humanos:

1. Mdico

Mdico Jefe o Responsable de la UTC. Es el encargado de losaspectos logsticos, administrativos y la coordinacin de acciones en la UTC.

2. Enfermera

Capacitada en Terapia Endovenosa Rpida.

3. Auxiliares de Enfermera

Para manejo y tratamiento de excretas.Para la preparacin de Sales de Rehidratacin Oral.

Para vigilar y estimular la Terapia de RehidratacinOral.

4. Auxiliar de Farmacia

Para manejo de medicamentos y material mdico de laUTC.

b. Materiales

Camas en nmero adecuado al rea de influencia. Medicamentos suficientes para 2 a 3 das. Antispticos Material mdico

Constituir, con participacin de las organizaciones de base de lacomunidad, un Comit Tcnico Local de Control de lasEnfermedades Diarreicas y el Clera (COTELOCEDCO), que ser

convocado y presidido por el jefe del servicio de salud.

Este Comit debe declararse en sesin permanente y reunirseregularmente siendo su funcin el evaluar la situacin diariamente,recogiendo,verificando y analizando la informacin disponible de las24 horas previas, acerca de:

Nmero de casos nuevos atendidos.De stos, nmero de deshidratados con shock.Nmero de fallecidos en los establecimientos de salud y en la comunidad.

El Comit emitir un informe oficial diario con toda esta informacin,el que ser remitido el mismo da a la Oficina de Epidemiologa de laUnidad Departamental de Salud.

Esta informacin es extremadamente valiosa para evaluar el curso dela epidemia y el impacto de las medidas de control que se estnaplicando.

Otra funcin de ste Comit ser la de supervisar el tratamiento decasos y llevar a cabo actividades de educacin e informacin para laproteccin de la comunidad contra el clera. Tambin deber mante-ner abastecida la red de distribucin comunitaria de Sales deRehidratacin Oral en base a las Unidades de Rehidratacin OralComunales tanto urbanas como rurales.

Capacitar los promotores de salud de la comunidad en el reconocim-iento de los casos de clera y la preparacin y administracin de lasalvadora (SRO).

VIII. MANEJO DE CASOS

Tratamiento del Nio y Adulto conDeshidratacin Severa :

Plan C - Terapia Endovenosa Rpida1

1

Adaptado del artculo elaborado por el Dr. Manuel Izaguirre Sotomayor para el texto de lecturas endiarrea e Infecciones Respiratorias Agudas. PROCAME II - 1994.

El aspecto fundamental del tratamiento de clera es la administracin rpidade agua y electrlitos (Sodio, Potasio, Cloro, Bicarbonato). En ese sentido, eltratamiento no es diferente al tratamiento de las diarreas acuosas de otraetiologa.

La terapia endovenosa rpida se basa en la reexpansin rpida del espacioextracelular, especialmente el intravascular, para corregir el choquehipovolmico. Por lo tanto, est indicado slo en el paciente condeshidratacin con shock.

Fisiopatologa del choque hipovolmico

La disminucin de la perfusin tisular presente en todo paciente con choque,traduce el dficit de volumen sanguneo circulante (volumen efectivocirculante).

Los factores que intervienen en su fisiopatologa son: la funcin cardaca, larespuesta de los barorreceptores, la respuesta mediadora y las alteracionesmicrocirculatorias.

Funcin cardaca. La presin arterial es igual al gasto cardaco por laresistencia vascular perifrica. Al disminuir el gasto cardaco debeincrementarse la resistencia vascular perifrica para que la presin arterial semantenga sin variacin.

A su vez el gasto cardaco es igual al volumen sistlico o volumen de expulsinpor la frecuencia cardaca. Para mantener el volumen sistlico sin variacindebe incrementarse la frecuencia cardaca. Por ltimo, el volumen sistlico ovolumen de expulsin depende de la contractilidad de la fibra miocrdica (leyde Starling), del volumen diastlico ventricular final (pre-carga) y de laresistencia vascular sistmica (post-carga).Respuesta de barorreceptores. Los barorreceptores centrales presentes enel corazn, aorta y arterias carotdeas, detectan la deplecin de volumencirculante y la hipotensin arterial presente. Asimismo, los mecanismoscompensadores humorales y autnomos incrementan el gasto cardaco, lafrecuencia cardaca y la presin arterial (vaso-constriccin sistmica).

Respuesta mediadora. La hipovolemia, la hipoxia y la isquemia amplan lalesin iniciada por ellos a travs de numerosos mediadores como elcomplemento, los lipopolisacaridos, las interleucinas, la cascada decoagulacin, el factor de necrosis tumoral, los granulocitos, los eicosanoides,el factor de activacin plaquetaria, los leucotrienos, las endorfinas y losradicales libres. La muerte celular es el resultado de estas agresiones y de laactividad mediadora.

Alteraciones microcirculatorias. Al progresar el choque, la acidosisinicialmente celular, da lugar a acidosis metablica sistmica que condiciona,por lesin endotelial, salida de lquido desde los capilares al intersticio,deplecionando el volumen efectivo circulante y empeorando el choque. Porotro lado la vasodilatacin perifrica y stasis implican la disminucin delllenado ventricular (pre-carga) y la subsiguiente disminucin del gasto cardaco(ley de Starling).

Adems, la respuesta miocrdica a las catecolaminas circulantes disminuye,lo que implica la disminucin de la frecuencia cardaca y de la contractibilidadmiocrdica. Todo ello contribuye a la falla de mltiples rganos y a la muertefinal (shock irreversible).

Fases del tratamiento:

REPOSICIN DEL DFICIT

La reposicn de las perdidas que tuvo el paciente hasta su llegada alestablecimiento de salud (dficit previo), constituye la Terapia EndovenosaRpida. Para el paciente deshidratado con choque (grave) el dficit previo seestima como 10% o ms del peso corporal (>=100ml/Kg).

La reparacin del dficit previo se hacen en tres horas.

Es la primera fase de la terapia del paciente con deshidratacin severa.

Una de las ventajas de la terapia endovenosa rpida es la reposicin casiinmediata de la volemia del paciente, mejorando por consiguiente la presinarterial y la perfusin tisular y renal, con la desaparicin de los signos dedeshidratacin severa.

Los criterios bsicos a tener presente son los siguientes:

Volumen a reponer. Como todo paciente deshidratado severo pierde el 10%de su peso corporal o ms, el volumen a reponer ser no menor de 100 ml/Kg.

Tiempo de reposicin. El volumen calculado ser administrado por vaintravenosa en tres horas:

Volumen a ser administrado en la primera hora.

El volumen que se difunde en esta primera hora es fundamental en el manejodel paciente deshidratado severo con choque, siendo el objetivo recuperar lavolemia (volumen efectivo circulante), lo ms pronto posible, asegurando una

adecuada presin arterial y perfusin tisular.

El volumen a infundir deber ser 50 ml/Kg (50% del dficit previo calculado).

Durante la administracin de lquidos endovenosos, en el transcurso de estaprimera hora son obligatorios el monitoreo y evaluacin clnica del paciente,poniendo nfasis en su estado de hidratacin.

Volumen a ser administrado en la segunda hora.

El volumen que ser administrado durante la segunda hora de tratamientoendovenoso ser de 25 ml/Kg (25% del dficit previo calculado) a un ritmo deinfusin constante.

Volumen a ser administrado en la tercera hora.

En est tercera hora se completa la reposicin del dficit previo calculado, esdecir 25 ml/Kg (25% restante para completar el dficit previo calculado).

Se debe iniciar la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) precozmente.

El nico requisito para iniciarla es que el paciente est consciente, lo cualsucede, en la mayora de los casos, entre la primera y segunda horas deiniciada la terapia endovenosa.

Si el paciente no acepta o tolera la va oral utilizar sonda nasogstrica yadministrar la Savadora (Solucin de Sales de Rehidratacin Oral:SRO) porgastroclicis. Si en las siguientes dos a tres horas el paciente tolera la salvadora(solucin de SRO), sin vomitar o vomitando poco, y la ingesta de la misma esmayor que el flujo diarreico, entonces podr pasar completamente ahidratacin oral.

Deber evaluarse frecuentemente al paciente que ha pasado a hidratacin oraly asegurarse que su estado de hidratacin mejora progresivamente. De no seras, considerar la necesidad de ponerlo en hidratacin endovenosanuevamente.

Solucin endovenosa de eleccin.

La Solucin Polielectroltica es la solucin endovenosa de eleccin por sudisponibilidad y por contener los electrlitos (Na+=90 mmol/L; K+=20 mmol/L;Cl-=80 mmol/L; Lactato-=30 mmol/L) necesarios para suplir las perdidas por ladiarrea, adems de contener 111 mmol/L de glucosa (20gr/L).

Otra alternativa es el Lactato Ringer (solucin Hartmann) para uso

intravenoso. Contiene cantidad suficiente de Na+ (130 mmol/L) y lactato (28mmol/L), pero casi no contiene K+ (4 mmol/L) y no provee glucosa. La solucinde Lactato Ringer puede usarse para corregir la deshidratacin debida a ladiarrea aguda, en cualquier grupo de edad, siempre y cuando se acompae de la administracin temprana de salvadora (solucin de sales derehidratacin oral) y la reanudacin temprana de la alimentacin para proveercantidades requeridas de potasio y glucosa.

Solucin endovenosa aceptable.

Cuando la Solucin Polielectroltica o el Lactato Ringer no estn disponibles,puede usarse la Solucin Salina Normal, siendo esta solucin menosapropiada que las anteriores por contener solo sodio y cloro, careciendo depotasio, base y glucosa.

La Solucin Salina Normal, llamada tambin isotnica o salina fisiolgica, estafrecuentemente disponible, pero no corrige la acidosis por carecer de unabase, ni reemplaza las perdidas de potasio, ni suministra glucosa. Al usarla,debe administrarse tempranamente solucin de SRO para proporcionarglucosa, potasio y bicarbonato, citrato o lactato.

Solucin endovenosa contraindicada.

La Solucin Glucosada sola (Dextrosa) est contraindicada porque slo proveeagua y glucosa y no contiene electrlitos, por lo tanto no reemplaza lasprdidas de electrlitos ni corrige la acidosis o la deshidratacin.

En conclusin, el tipo de solucin endovenosa para ser utilizado en lareparacin del dficit debe ser la Solucin Polielectroltica o el Lactato Ringer.Si no se contara con alguna de ellas, la Solucin Salina Fisiolgica puede serusada teniendo en cuenta que se debe administrar la salvadora (solucin deSRO) los ms rpidamente posible para proporcionar al paciente glucosa,potasio y base, elementos que no posee la Solucin Salina Fisiolgica,evitando as posibles complicaciones.

MANTENIMIENTO

El mantenimiento es la segunda fase del tratamiento del nio condeshidratacin severa. Empieza al concluir la reposicin del dficit previo.

En esta fase se reponen las perdidas actuales ms los requerimientos basales.Las perdidas actuales o perdidas medibles, que estn ocurriendo, se reponenvolumen a volumen.

Los requerimientos basales de agua y electrlitos que necesita el organismo

para mantener su homeostasis se calculan en base al requerimiento calrico:

Requerimientos basales de agua:

Para los 10 primeros Kg. 4 ml/Kg/horaPara los 10 Kg. siguientes 2 ml/Kg/hora

Por cada Kg. por encima de 20 Kg. 1 ml/Kg/hora

Requerimientos basales de sodio y potasio:

Sodio 2 a 4 mEq por 100 Kcal 100 mlPotasio 2 a 3 mEq por 100 Kcal 100 ml

Un porcentaje de los requerimientos de mantenimiento se administran por porva endovenosa y el restante del volumen calculado para el mantenimiento seda por va oral apenas el paciente pueda beber (terapia mixta : TEV + TRO).

Una vez hidratado el paciente debe mantenerse la alimentacin normal.

Evaluacin del paciente durante el tratamiento

El paciente en terapia endovenosa rpida tiene que ser evaluado cada hora enlos siguientes parmetros, al menos durante las dos primeras horas.

ESTADO DE HIDRATACIN

La reevaluacin del estado de hidratacin cada hora es fundamental alinstaurar en un paciente la terapia endovenosa rpida, porque permite hacerlas correcciones inmediatas en lo referente a volumen y ritmo deadministracin de los fludos programados.

GANANCIA DE PESO

Una terapia endovenosa efectiva conlleva necesariamente un incremento delpeso del paciente. Si este incremento es mayor del 10% del peso al ingreso,sospechar sobrehidratacin y buscar signologa clnica.

DIURESIS

Un dato importante y til para evaluar la efectividad de la terapia endovenosarpida es la presencia de orina dentro las dos primeras horas de terapia. Laemisin de dos orinas claras nos indica una adecuada hidratacin.

CRITERIOS DE ALTA

Al dar de alta a un paciente que ha estado en terapia endovenosa rpida, esimportante manejar algunos criterios para evitar el reingreso del paciente porun nuevo cuadro de deshidratacin. Los criterios de alta son:(i) ausencia de signos clnicos de deshidratacin;(ii) dficit de peso repuesto (ganancia de peso);(iii) ingesta oral mayor que flujo diarreico;(iv) diuresis normal.Precauciones en la administracin de sueros endovenosos

RECIEN NACIDOS Y ANCIANOS

En el recin nacido y lactante menor de tres meses la terapia endovenosarpida debe ser utilizada evaluando constantemente al paciente,especialmente si es prematuro, para detectar prontamente signos de hiper ohipovolemia. Los ancianos se deshidratan ms rpido, tienen pobre toleranciaoral, se complican frecuentemente con insuficiencia cardaca congestiva einsuficiencia renal aguda.

Si se logra una diuresis mayor de 40 ml/hora infundir lquidos endovenosos concuidado. Evaluar constantemente al paciente.

DESNUTRIDOS SEVEROS

Los desnutridos severos (kwashiorkor) tienen una baja reserva cardiovascular,hipoproteinemia y exceso de liquido intersticial (edema). Este tipo de pacientespresenta choque hipovolmico al perder solamente el 2 a 3% de su pesocorporal. Por lo tanto si presenta choque se debe expandir su volumenintravascular con soluciones coloidales, siendo ideal el plasma. Si no secuenta con plasma, usar Solucin Salina Fisiolgica, hasta revertir los signosde choque. Evaluar constantemente al paciente para evitar sobrehidratacinu otras complicaciones.

Consecuencias del tratamiento inadecuado

Las complicaciones de la terapia endovenosa rpida, son generalmentedebidas a un mal manejo del paciente, al acceso tardo al tratamiento, al usode soluciones no recomendables y a la evaluacin insuficiente del pacientedurante la fase inicial.

CONVULSIONES

Se presentan durante la administracin de fluidos endovenosos hipotnicos,dando como resultado cuadros de hiponatremia sintomtica. Las convulsionesse pueden presentar tambin por hipoglicemia, como resultado del uso desoluciones endovenosas sin glucosa.

Conducta para evitarlo: Usar slo las soluciones endovenosasrecomendadas (Solucin Polielectroltica o Lactato Ringer. Al usar sta ltimase debe iniciar la TRO los ms precozmente posible para administrar glucosaal paciente y evitar la hipoglicemia).

EDEMA PULMONAR AGUDO

En el paciente grave con choque, la acidosis metablica se produce por: (i)hipoxia debido a baja perfusin tisular; (ii) acmulo de cido lactico comoproducto del metabolismo anaerbico de la glucosa; (iii) retencin defosfatos y liberacin de fosfatos intracelulares.La acidosis hace que a nivel del capilar pulmonar se produzca unavasodilatacin. La administracin endovenosa excesiva de soluciones sinbicarbonato, agrava la acidosis e incrementa la presin hidrosttica,produciendose la inundacin del lecho alveolar, con el siguiente edemapulmonar agudo.

Conducta para evitarlo: Tratar la acidosis metablica con soluciones quecontengan alguna base, como el Lactanto Ringer o la SolucinPolielectroltica apenas se haya recuperado el pulso y la presin arterial. Sise usa solucin salina fisiolgica (cloruro de sodio al 0.9%), iniciarrpidamente la terapia de rehidratacin oral.

SOBREHIDRATACION

Sospechar del peligro de insuficiencia cardaca cuando se constata: (i) pulso lleno y lento, asociado a distensin de las(ii) edema palpebral y de miembros inferiores;(iii) crpitos pulmonares;(iv) trastornos de la conciencia y aumento de peso superior al dficit

calculado al momento de ingreso.

Sospechar insuficiencia renal aguda, si el volumen infundido no explica elcuadro clnico.

Conducta para evitarlo: Reponer slo el dficit calculado y evaluar elestado de hidratacin del paciente constantemente, en lo posible cada horadurante la fase de reposicin.

HIPOPOTASEMIA

En el paciente con diarrea, especialmente aqul con clera, el potasiocorporal total se encuentra bajo, estando los niveles sricos normales oligeramente altos. Por esta razn no es indispensable infundir lquidos conpotasio desde el inicio, pero tampoco se contraindica usarlos desde leinicio, como se hace con la Solucin Polielectroltica.

La cidosis metablica severa que tiene el paciente hace que el ionhidrgeno del compartimiento intravascular ingrese dentro de la clulamuscular, acompaado de 2 iones sodio y salgan 3 iones potasio, dandouna potasemia aparentemente normal. Pero cuando se rehidratarpidamente al paciente con soluciones que contengan una base, el pHsanguneo se corrige y se da el camino inverso, entrando K+ a la clula ysaliendo los iones H+ y Na+ . En este momento puede producirsehipokalemia manifestada como leo paraltico o parlisis flcida.

Conducta para evitarlo: Iniciar la reposicin del dficit con lquidos quecontengan potasio o en su defecto iniciar precozmente la TRO paraproporcionar potasio.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Sospechar esta condicin en el paciente que no orina, a pesar de estarhidratado y haberse repuesto el dficit en el tiempo estipulado. Lainsuficiencia renal aguda se debe a hipoxia prolongada o repetida, debido aepisodios de hipotensin arterial como resultado de un tratamiento tardo.tambin puede deberse a insuficiente reemplazo de los lquidos perdidospor el paciente.

Conducta para evitarlo: Reponer el dficit calculado dentro de las primerastres horas de tratamiento y evaluar constantemente (cada hora) el estado dehidratacin del paciente.

HIPOGLICEMIA

Suele presentarse por agotamiento de las reservas de glucgeno heptico ypuede ocurrir con gran rapidez en el nio. Se manifiesta con estuporprolongado y convulsiones.

Conducta para evitarlo: Reponer los lquidos perdidos con soluciones que

contengan glucosa.

ERRORES EN EL DIAGNOSTICO

Siempre que un paciente diagnosticado de choque hipovolmico noresponda al tratamiento de rehidratacin, se debe sospechar de otrasenfermedades graves que cursan con diarrea. Se deben considerar:meningitis, fiebre tifoidea, endotoxemia, diversas bacteriemias eintoxicaciones por metales pesados.

Conducta para evitarlo: Realizar una historia clnica minuciosa.

Plan B - Terapia de Rehidratacin Oral (TRO)

Se aplicar a pacientes que presenten deshidratacin sin shock en lasUnidades de Rehidratacin Oral Institucionales (URO-I , UTC y UCPTD) oen las Unidades de Rehidratacin Oral Comunales donde la accesibilidad aun establecimiento de salud es imposible.

Duracin: 4 horasVolumen a administrar: A libre demanda o 100 ml/kg en 4 horas

Procedimiento:

1. Dar SALVADORA (solucin de sales de rehidratacin oral) a libredemanda en vaso y con cucharita si es nio o a sorbos cortos yfrecuentes si es adulto.

2. Si a la hora el nio o adulto no mejora, continuar dando SALVADORA(solucin de sales de rehidratacin oral).

3. Si vomita suspender la administracin por 10 minutos y reiniciarladando en menor volumen y ms frecuentemente. Si persiste el vmitoadministrarle la solucin de Sales de Rehidratacin Oral (salvadora)por gastroclisis a razn de 10 a 20 gotas/Kg/min. Si pese a ellocontinua vomitando o si aparece distensin abdominal, disminuya elgoteo a la mitad y evale al paciente.

Si mejora nuevamente, aumente progresivamente el goteo. Si nomejora su estado de hidratacin y persiste distendido con leo

paraltico, suspender la TRO y aplicar el PLAN C .

4. Vigilar y evaluar permanentemente al paciente.

5. Una vez hidratado el paciente pasar al PLAN A.

El Plan B tiene por objeto reponer las prdidas anteriores que ocasionaronla deshidratacin y compensar las prdidas actuales por la diarrea.

Consiste en la administracin de la SALVADORA (solucin de SRO), hastarecuperar el estado de hidratacin, lo cual se logra en la mayora de casosen 2 a 4 horas.

Se debe realizar en un rea para rehidratacin oral (Unidad deRehidratacin Oral), ya sea en el sector de consulta ambulatoria,emergencia u otra.

La madre o responsable del nio o familiar del paciente adulto, constituyenel recurso bsico para la aplicacin de la TRO, correspondiendo al personalcapacitado la tarea de supervisar y apoyar a la madre o familiar delpaciente.

Luego de la evaluacin inicial, realizada por cualquier miembro del equipode salud, se proveer a la madre o familiar de una cantidad de bolsitassalvadoras (solucin de SRO), para que la administre correctamente al nioo adulto con diarrea.

Se debe vigilar la administracin de la salvadora cada 15 minutos durante laprimera hora, y luego cada hora hasta corregir la deshidratacin.

Es recomendable que se administre la solucin a libre demanda, esto es, deacuerdo a la sed del paciente (nio o adulto). Luego de pasada la primerahora, si el paciente est tomando bien, no vomita, y luce mejor, continuarcon los mismos volmenes hasta que desaparezcan los signos dedeshidratacin o gane peso el paciente.

Por el contrario, puede que el paciente al iniciar la hidratacin oral vomite orechace la solucin . Si vomita se debe suspender la administracin por 10minutos y reiniciarla luego lentamente. Si rechaza la solucin estandodeshidratado, se puede recurrir al uso de sonda nasogstrica paraadministar la solucin por gastroclisis a razn de 5 a 10 gts/kg/minuto (15 a30 ml/kg/hora).

Para la aplicacin de la SALVADORA (solucin de SRO) con sondanasogstrica conecte la sonda por medio de un equipo de venoclisis a un

frasco limpio el cual contiene la solucin preparada; o conecte una jeringasin mbolo a la sonda y administre pequeos volmenes.

Si a las cuatro horas de iniciada la rehidratacin persiste deshidratado, sedebe reevaluar el tratamiento, administrando el Plan respectivo de acuerdoal estado de hidratacin del paciente.

Una vez concluda la hidratacin se pasa al Plan A, para lo cual el paciente(nio o adulto) podr irse a su casa, siempre y cuando ingiera ms lquidosque lo que est perdiendo en un tiempo no menor de 4 horas.

Si por el contrario, pasadas las 4 horas, o antes, el estado de hidratacinempeora, a pesar de haber recibido la cantidad esperada de solucin, portener un flujo diarreico muy alto aplique TERAPIA MIXTA (hidratacinendovenosa o Plan C mas Terapia de rehidratacin Oral).

TRATAMIENTO DEL NIO NO DESHIDRATADO

Aquel nio que acude al establecimiento de salud o a la URO Comunal, porun cuadro diarreico y no est deshidratado debe recibir el:

Plan A - Tratamiento en el hogar

MANEJO DEL COLERA EN EL HOGAR :

PREVENCION DE LA DESHIDRATACION.

1. Dle desde el inicio los lquidos disponibles en casa: caldos, sopas, jugo defrutas (pltano, manzana, guayaba), cocimiento de arroz, etc.