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AÑO 20 EDICIÓN Nº 51 JUNIO DE 2018

ISSN

225

0-41

33

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PrácticaClínica

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* Certificados otorgados por el Círculo Odontológico de Córdoba y la Facultad de Medicina de laUniversidad Católica de Córdoba.

** TODAS LAS ACTIVIDADES SON VÁLIDAS PARA REVÁLIDA ÉTICA DE MATRÍCULA.

CARRERA DE

ESPECIALIZACIÓN

EN IMPLANTOLOGÍA ORAL

C.O.N.E.A.U. res. 2

93/09 Título Otorgado

por la Universidad Cat

ólica de Córdoba

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IRANTESCONSULTAS E INSCRIPCIONES: Escuela de Perfeccionamiento Círculo Odontológico de Córdoba 27 de Abril 1135 - Córdoba - Línea Directa 54 (0351) 4253951 LÍNEA GRATUITA 0800-888-3951 - epo@coc-cordoba.com.ar

ELFotografía de tapa: Segundo lugar Concurso deFotografía Dental 2017“Encerado de luces ycontraste” Autor: Sergio RaúlAzcona. M.P. 5376

3 5 13Editorial: Entre leyes yburocracia... José Augusto ErmoliPresidente Colegio Odontológicode la Provincia de Córdoba

Prevalencia de osteonecrosis delos maxilares asociada abisfosfonatos. Autores: Sebastián Fontana, WalterDouthat, Marina Rocamundi, OscarS. Corominas.

Técnica quirúrgica alternativa paradisminuir el riesgo de lesión delnervio dentario inferior, porextracción del tercer molar inferior.Autor: Dr. Aldo Rondoletto

Editorial Nota Científica Reporte de Caso

22 23 25Asamblea deDelegadosDepartamentales

Reempadronamientoobligatorio / Reglamentode Anuncios Publicitarios

Denuncias Penalespor Intrusismo

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Formación enSalud Colectiva

Comisión deReválida Ética 2018 28 Jornada Protector

Bucal

GrupoBrocheriano

32 Campaña Recolecciónde útiles escolares

Nuevos Mediosde Pago 33 Fondo de Ayuda

Solidaria

34 35Biblioteca.Nuevosejemplares

Taller deReanimaciónCardio-Pulmonar

37 40FPP - Agenda deCursos Segundosemestre 2018

Premio a la MejorPublicación

Información Institucional El Colegio con intensa actividad

Comisión CientíficaDr. Pablo Fontanetti - Coordinador Dra. Rosana MorelattoDr. Sebastián Fontana

Comisión de Comunicación y PrensaOd. Gabriela FelippaCoordinación: Periodista HéctorCarignano

Diseño: Marlene von Düring 351 5106135 mvonduring@gmail.com Edición: Lizabeth Kent 351 5559496 kentlizabeth@gmail.com

DIRECTOR: Od. José Augusto Ermoli

ISSN 2250-4133 - Año 21 - Edición Número 51 - Junio de 2018Revista El Espejo es una publicación cuyo propietario es el Colegio Odontológicode la Provincia de Córdoba

Acción Comunitaria

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PEJO

PRESIDENTEJosé Augusto ErmoliDpto. Río Segundo

VICEPRESIDENTEMónica Leonor MirasDpto. Colón

SECRETARIALinda Elizabeth LayúsDpto. Colón

TESOREROSantiago Martín RodriguesFourcade Dpto. Río Cuarto

VOCALESInés Lucila BetempsDpto. Marcos JuárezMauricio David MarianiDpto. Cruz del EjeJuan Pablo Moyano PuggeDpto. Capital

VOCALES SUPLENTESGustavo Heraldo GiraudoDpto. Tercero ArribaClaudia Edith GerbaudoDpto. Río CuartoFranco LeoniDpto. San Justo

Janet Alejandra ScagliaDpto. General San MartínCecilia Claudia CoragliaDpto. San Alberto

REVISORES DECUENTAMarisol García LacunzaDpto. Río PrimeroMiguel GorjonDpto. Río TerceroPablo GonetDpto. Santa María

Departamento CalamuchitaCesar Alberto Villacorta María Georgina Borrego César Darío Bustos

Departamento Capital Marcela Beatríz Panero Carolina Francisca Isla Valeria Garzón Cristina del Valle EscuderoCantcheff Martín Eduadro Brusa Esteban Matías Brenna Andrés Leonardo Goubat María Laura Oviedo Juan Pablo Moyano Pugge

Departamento Colón Linda Elizabeth Layús Mónica Leonor Mirás Gabriela Sandra Felippa Leonardo Emilio Rodriguez Víctor Eugenio MoyanoCórdoba

Departamento Cruz del Eje Mauricio David Mariani Jorge Luis Hernández María Eugenia Avila Riera

Departamento General RocaVíctor José Garrone Silvina Rosa

Departamento General SanMartínEduardo Enrique Livingston Jorge Antonio Rosa Janet Alejandra Scaglia María Fernanda Zandrino Marcelo Alejandro Quinteros

Departamento IschilínMiguel Eduardo Suarez Carolina del Valle Boch Departamento Juárez CelmanDiego Sebastián Zamboni Liliana Itatí Riveiro María Celeste Gómez

Departamento Marcos JuárezFernando Luis Tassisto Verónica Laura Copioli deCaffaratti Inés Lucila Betemps Héctor Mario Zegna

Departamento PunillaRubén Hugo Schcolnicov María Aurelia Marull Fanny Noelia Aceto Fabiana Pía Marina CarlettoKörber Pedro Daniel Di Benedetto

Departamento Río CuartoJuan Carlos Molina Claudia Edith Gerbaudo David Ignacio Lescano Teresa del Valle Basualdo Claudia Valeria Gaitán Santiago Martín RodriguesFourcade

Departamento Río PrimeroAlberto Marcelino Gaitán Cecilia Inés Ferreyra Silvana Erica Vecchio

Departamento Río SegundoJosé Augusto Ermoli María Eugenia Barra Eliseo Plaza Eliana Esther Alpi

Departamento San AlbertoCecilia Claudia Coraglia Luciano Osvaldo Pages

Departamento San JavierRodrigo Alejandro Leal María Victoria ZaniRomina Emilce DoloresCastellanoSergio Facundo Romero

Departamento San JustoMaría Adelaida Pire Laura Magdalena Paolasso Esteban Emanuel Martino José Luis Taglioli Franco Leoni

Departamento Santa MaríaMaría Fabiana Zacaglia Raúl Ignacio Brunengo María Teresa Guardabassi José Ignacio Bueno

Departamento Tercero ArribaNoris Lilian Juri Tomás Fernando Cane Gustavo Heraldo Giraudo Macarena Belén Suárez Alejandro Marcelo More

Departamento TotoralJorge Alberto Haiech

Departamento TulumbaMarcia Isabel Lescano

Departamento UniónPerla Antonia Barbero Mauricio Fernando Peiretti Daniela Beatriz Orodaz Fernando Marcial DomingoAlladio

Delegados Departamentales TitularesDEL COLEGIO ODONTOLÓGICO DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA

AutoridadesTRIBUNAL DE DISCIPLINACecilia Berberian de FabbroDpto. Río SegundoRicardo Américo LeoniDpto. San JustoMaría Alejandra OrtegaDpto. Capital

SUPLENTESLeonardo Emilio RodríguezDpto. ColónJosé Gabriel SantolinoDpto. PunillaCarolina del Valle VillalbaDpto. Capital

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PEJO

Editorial

a burocracia, normativas y leyes vetustas muchas veces seencargan de demorar los cambios tan anhelados por los co-

legas, esos cambios que permiten EVOLUCIONAR hacia una Odon-tología con normas claras en las relaciones laborales; pero además,el contexto social y económico tan dinámico y cambiante de la Ar-gentina juega un rol esencial en la toma de decisiones.Ese contexto social muchas veces nos golpea tan duro, como tenerque soportar un hecho aberrante, que nos llenó de dolor y conster-nación, en donde una colega pierde su vida, en su lugar de trabajo.Silvia Maddalena, el pasado 18 de mayo fue víctima de un acto vio-lento que terminó con su vida, en su propio consultorio de la locali-dad de Alta Gracia; acto que aún está en proceso de investigación ypor el cual pedimos JUSTICIA. Junto al mencionado hecho, la comunidad odontológica ingresó nue-vamente en una situación de vulnerabilidad absoluta, en donde ade-más de las eternas discusiones por contratos de trabajos indignos-en muchas ocasiones-, la falta de una regulación laboral para la pro-fesión liberal, los convenios con obras sociales y prepagas -que enraras ocasiones llegan a contemplar una Odontología de mínima ca-lidad-, sumamos LA INSEGURIDAD EN NUESTROS CONSULTO-RIOS.Parece que ahora no solo luchamos contra un sistema de desregula-ción económica, en donde las reglas de juego impuestas por las pres-tadoras de medicina prepaga, obras sociales y sindicales muchasveces hacen poner de rodillas a quienes prestamos el servicio, el es-labón más débil quizás, LOS ODONTÓLOGOS, al igual que el restode los efectores de salud. Muchos nos quejamos, casi todos lo hacemos, pero pocos toman ladecisión de avanzar sobre la PARTICIPACION INSTITUCIONAL yapuestan al pensamiento individual, a la crítica destructiva, sosteniday basada en el argumento de que las instituciones son las responsa-bles; ahora bien, cabe reflexionar que cuando hablamos de institu-ciones, cada uno de nosotros como socios o matriculados somosparte de esas estructuras y por ello, creo oportuno preguntar: ¿Cuán-tas veces aportamos algo para cambiar?La unidad nos llevará a poner en discusión cuestiones relevantes, lí-neas de trabajo claras, apuntando hacia asuntos como el control delintrusismo, una distribución de profesionales acorde a la necesidadde las diferentes regiones geográficas (plétora profesional), establecerpolíticas de salud en el ámbito privado y público tendientes a mejorarla calidad de vida, NO poniendo siempre en tela de juicio solamenteaspectos arancelarios, tan de moda en nuestro país cada vez que sehabla de paritarias, inflación y otros menesteres económicos que noshacen perder el foco de nuestro rol en el sistema sanitario.Ahora, la lucha parece estar planteada entre colegas, se dirime mu-chas veces en las redes sociales, en donde denigramos nuestro tra-bajo ofreciendo descuentos, promociones y hasta curas milagrosas.

EN LA MEDIDA QUE NO NOS RESPETEMOS será difícil poder EVO-LUCIONAR hacia un cambio, ya que como autoridades sentimos aveces que perdemos el tiempo controlando publicidades engañosas,indebidas, que en ocasiones llevan a la realización de tratamientosinnecesarios, incrementando la cantidad de denuncias por mala pra-xis, con comprobados actos de impericia e imprudencia profesional. Se EDUCA EN CASA, Y SE ENSEÑA EN LA ESCUELA, por lo cualtampoco es admisible que se cuestione al sistema educativo univer-sitario, que NUNCA fomentó estas formas de anunciarse tan pobresy tendientes a la destrucción de esta bella profesión.La Odontología nos permite combinar el Arte y la Ciencia, día a díatrabajamos para devolverles la sonrisa a nuestros pacientes, no olvi-demos el juramento hipocrático, ejercer la profesión dignamente y aconciencia, hacer uso racional y justo de los avances científicos.Quienes cumplen con los preceptos éticos y morales del ejercicioprofesional, los invito a multiplicar esfuerzos y ayudar a quienes nolos cumplen. A las instituciones, círculos, asociaciones, federacionesodontológicas, facultades de odontología, los comprometo a trabajarmás allá de los objetivos propios. En el marco de los 100 años de la Reforma Universitaria, hito quemarcó un cambio, con una marcada proyección latinoamericana, em-pecemos a caminar rumbo a la REFORMA PROFESIONAL, dignifi-cando el trabajo, fomentando la investigación, aumentando laparticipación social y solidaria, fomentando la capacitación continua,en donde el trabajo del profesional sea reconocido por su calidad yremunerado de manera justa y digna.Trabajemos UNIDOS, elevando la voz por políticas centradas en laEDUCACIÓN, LA SEGURIDAD Y LA SALUD, dejemos atrás los obje-tivos individuales y empecemos a pensar en el colega que día a díase levanta con el ideal de brindar lo mejor a sus pacientes, pero tam-bién deseando que el fruto de su trabajo les garantice el bienestarpersonal y familiar.

Entre leyes y burocracia, la inseguridad nos acecha y no solo nos matan los de afuera

L

José Augusto ErmoliPresidente Colegio Odontológico

de la Provincia de Córdoba

RESUMEN

El uso de bisfosfonatos (BF) para el tratamiento de enfermedades delmetabolismo fosfocálcico ha llevado al desarrollo de osteonecrosismandibular asociada a bisfosfonatos (BRONJ, por sus siglas en inglés). Elobjetivo de este trabajo fue estudiar la prevalencia de BRONJ en un hospitalde la ciudad de Córdoba, Argentina. 347 pacientes participaron en el estudio. Seestablecieron los criterios de inclusión: 347 tratados con BF bucales debido aosteoporosis, osteopenia o artritis reumatoide por al menos 3 años. Todos los pa-cientes concurrieron a consulta odontológica y a partir de la historia clínica y la

Prevalencia de osteonecrosisde los maxilares asociada abisfosfonatos. Experiencia en un centro hospitalario de la ciudad de Córdoba (Argentina)

NOTA CIENTÍFICA

(1) Servicio de Odontología. Hospital Privado Universitario de Córdoba. Profesor Asistente Cátedra de Histología.Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.E-mail: sebastian.fontana@unc.edu.ar

(2) Servicio de Nefrología. Hospital Privado Universitario de Córdoba, Argentina.E-mail: wdouthat@hospitalprivadosa.com.ar

(3) Profesor Cátedra de Patología. Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.E-mail: marina¬_rocamundi@hotmail.com

(4) Jefe del Servicio de Odontología. Hospital Privado Universitario de Córdoba. Profesor Asistente Cátedra deCirugía III. Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Córdoba, ArgentinaE-mail: ocorominasruiz@hotmail.com

Autores: Dr Fontana, Sebastián (1)Dr Douthat, Walter (2)Od Rocamundi, Marina (3)Dr Corominas, Oscar S.(4)

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inspección buco-dental se registró: a) causa deltratamiento con BF, b) variedad o tipo de BF utilizado,c) estudios radiológicos y d) presencia o no de lesionesosteonecróticas y su localización. También se midió ensuero el Telopéptido C-terminal (CTX). Los pacientesfueron instruidos para estar alertas ante cambios en lamucosa bucal y se les indicó realizar consultas periódi-cas para descartar cualquier lesión en la mucosa o tejidoóseo. Asimismo, se les advirtió que no recibieran pro-cedimientos dentales invasivos. Resultados: no encon-tramos casos de BRONJ en la primera inspección bucal.Sin embargo, dos (2) pacientes de sexo femenino regre-saron con lesiones en la mucosa bucal y huesonecrótico expuesto (prevalencia de BRONJ 0,57%) acausa de extracciones dentales. Las lesiones se clasifi-caron como BRONJ estadio II y se trataron con éxitomediante medicación local/ sistémica (criterios de laAsociación Americana de Cirugía Bucal yMaxilofacial), llegando a la remisión completa. El nivelmedio de CTX fue de 225 pg/ml. El análisis anatomopa-tológico confirmó necrosis ósea. En las condiciones deeste estudio, podemos concluir que en pacientes trata-dos con BF bucales, la incidencia de BRONJ es baja,aunque deben tomarse recaudos para prevenir su apari-ción.Palabras clave: Osteonecrosis de la mandíbula, bifos-fonato, prevalencia.

ABSTRACTThe use of bisphosphonates (BP) for some osteo-cal-cium metabolic diseases has led to Bisphosphonate-re-lated osteonecrosis of the jaws (BRONJ). The objectiveof this paper was to study the prevalence of BRONJ ata hospital in the city of Córdoba, Argentina. 347 patientsparticipated in the study. Inclusion criteria were set: 347patients under bucal BP treatment, due to osteoporosis,osteopenia or rheumatoid arthritis for at least 3 years.All the patients underwent a buco-dental examinationand the following information was tabulated from themedical record and clinical inspection: a) cause of treat-

ment with bisphosphonates; b) variety or type of bispho-sphonate used; c) imaging studies and d) presence ornot of osteonecrotic lesions and their location. C-terminaltelopeptide (CTX) was also measured in serum. Patientswere instructed to be alert to any changes in the oral mu-cosa and to warn professionals about invasive dentalprocedures. Results: we found no cases of BRONJ atthe first oral inspection. However, having previously in-formed the patients, two (2) of them returned with lesionson the oral mucosa and exposed necrotic bone (preva-lence of BRONJ 0.57%) caused by dental extractions.Lesions were classified as BRONJ stage II (AmericanAssociation of Oral and Maxillofacial Surgeons criteria)and succesfully treated with local/systemic medicationshowing complete remission. CTX mean level was 225pg/ml. Anatomopathological analysis confirmed bonenecrosis. In the conditions of this study we can concludethat in patients treated with oral BP, the incidence ofBRONJ is low. Key Words: Osteonecrosis of the jaw, bisphosphonate,prevalence.

INTRODUCCIÓN Los bisfosfonatos (BF) son drogas sintéticas, análogasde los pirofosfatos naturales que se encuentran en el te-jido óseo. Poseen una acción protectora sobre el huesodebido a que sus radicales libres (HO) se adhieren a lamatriz extracelular, con alta afinidad hacia la hidroxia-patita donde permanecen depositados por años (1,2). Du-rante las últimas décadas, los BF han sido utilizadospara el tratamiento de diferentes trastornos osteocálci-cos, tales como osteoporosis, enfermedad de Paget ymetástasis óseas causadas por procesos oncológicos.A pesar de su efecto positivo sobre el esqueleto en ge-neral, en la literatura científica se informa como uno delos principales efectos adversos el desarrollo de lesionesde osteonecrosis en maxilar superior y mandíbula (1-4).Se sabe que los BF producen citotoxicidad de osteo-clastos, las células resortivas óseas, ya que bloqueanla vía del mevalonato e inducen su apoptosis. En este

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sentido, ocurre una detención del ciclo de remodeladoy recambio del tejido óseo (1). Además, tienen un efectoanti-angiogénico, ya que inhiben el factor de creci-miento vascular endotelial (3,4) y así se produce una dis-minución del aporte sanguíneo produciendo “huesosadinámicos, congelados”, que junto a condiciones lo-cales como el biofilm, el daño de la mucosa bucal ylos procedimientos dentales invasivos, pueden provo-car la exposición necrótica del hueso, carente de me-canismos reparativos (5). La osteonecrosis de los maxilares asociada a bisfos-

fonatos (BRONJ, por sus siglas en inglés) se definecomo “un área de la región maxilofacial con exposiciónósea persistente por lo menos ocho semanas, sin an-tecedentes de radioterapia” (6). Primero, se la observóen pacientes bajo tratamiento con bisfosfonatos intra-venosos como zoledronato y pamidronato (1,4,7) y pos-teriormente fue descripta en pacientes conosteoporosis, tratados con BF bucales, tales comoibandronato y alendronato (8,9). La prevalencia de osteonecrosis varía considerable-mente según la vía de administración de los BF.

NOTACIENTÍFICA

Figura 1: Distribución porcentual según el tipode BF administrados a los pacientes.

Figura 2: Paciente Nº 2. Imagen clínica conlesión de BRONJ en zona posextracción.

Figura 3: Paciente Nº 1. Procedimientoquirúrgico a los fines de acceder al fragmentoóseo necrótico y realizar su extirpación.

Figura 4: Microfotografía del fragmento óseonecrótico. Se observan lagunas osteocíticasvacías y compartimentos óseos asemejando unpatrón pagetoide (Hematoxilina de Hansen.Magnificación Original x 400).

55%

1%

44%

Ibandronate(191)

Alendronate(152)

Risedronate (4)

NOTA CIENTÍFICA

Cuando se los utiliza administrados por vía bucal,como ocurre generalmente en el caso de tratamientosde osteoporosis, la prevalencia se encuentra en unrango entre 0,4% al 1,7 % (7,10,11). Mientras que en pa-cientes que reciben BF por vía endovenosa -por ejem-plo para el tratamiento de cáncer de mama, próstatao mieloma múltiple-, se reportan valores de prevalen-cia más altos, variando entre 2,09%, pudiendo llegarhasta 20% (12,13).Algunos marcadores bioquímicos se utilizan para de-terminar el grado de remodelado del tejido óseo. Entreotros, el más utilizado es el teleopéptido C-terminal(CTX) o Crosslaps (14, 15, 16).El objetivo de este trabajo es estudiar la prevalenciade osteonecrosis de los maxilares asociada a bisfos-fonatos administrados por vía bucal, en pacientes deun centro hospitalario de la ciudad de Córdoba, Ar-gentina.

METODOLOGÍAPacientesSe realizó un estudio longitudinal donde se incluyeron347 pacientes del Hospital Privado Universitario deCórdoba (HP), Ciudad de Córdoba, Argentina, desdeagosto de 2014 hasta diciembre de 2016. El protocolofue aprobado por el Comité Institucional de Ética deInvestigaciones en Salud (CIEIS) de la Institución ytodos los individuos que participaron en el estudio fir-maron el consentimiento informado correspondiente.

Criterios de Inclusión y Exclusión

Se incluyeron pacientes tratados con BF por vía bucal,por más de tres años, a causa de osteoporosis, oste-openia y/o artritis reumatoidea. Las personas involu-cradas pertenecían a los Servicios de MetabolismoÓseo y Mineral y de Reumatología del HP.También se fijaron criterios de exclusión: pacientes enradioterapia, pacientes en tratamiento con BF por

menos de tres años, así como las personas que nofirmaron el formulario de consentimiento informadopara participar en el estudio.

Pruebas y tratamientoA todos los pacientes se les realizó un exhaustivo exa-men de la cavidad bucal y se le solicitaron imágenesradiográficas (ortopantomografía). Se analizaron lassiguientes variables: a) edad, b) sexo, c) causa deltratamiento con bisfosfonatos, y d) variedad o tipo deBF utilizado. En el caso de hallar una lesión osteone-crótica, se especificó ubicación, causa de desarrolloy estadificación según los criterios propuestos por laAsociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial(AAOMS) en 2014 (17). Se instruyó a los pacientessobre técnicas de higiene y cuidado bucal y se les in-dicó que realizaran consultas periódicas para descar-tar cualquier lesión en la mucosa o tejido óseo. Sesolicitó análisis de telopéptido C-terminal (CTX), me-dido en suero.

RESULTADOSDel total de pacientes estudiados, 191 (55%) estabanbajo tratamiento con Ibandronato, 152 (44%) con Alen-dronato y 4 (1%) con Risedronato (Figura 1). A la pri-mera inspección, no se observó ningún paciente consignos de osteonecrosis; sin embargo, durante el trans-curso de la investigación, dos de sexo femenino regre-saron al consultorio con lesión de hueso expuesto ymucosa eritematosa circundante. Ambas estaban me-dicadas con Ibandronato y la causa del inicio de las le-siones fue por extracción dentaria. Estas pacientesingresaron en un plan de seguimiento y tratamientoconservador basado en los lineamientos de la AAOMS(17). Dado que estas lesiones tuvieron una evoluciónmayor a 8 semanas, se diagnosticaron como BRONJestadio II y la prevalencia sobre el total de pacientesfue de 0,57%. Se citó a las pacientes semanalmente

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para ser tratados mediante lavajes intralesionalescon solución de iodopovidona y se les administróclindamicina por vía bucal (300 mg, durante sietedías). Uno de los casos remitió definitivamente conesta forma terapéutica y el otro requirió la extirpa-ción mediante levantamiento de colgajo para retirarel secuestro de BRONJ (Figuras 2 y 3). En amboscasos, el resultado fue exitoso, con remisión com-pleta de las lesiones. El valor medio del telopéptidoCTX para todos los pacientes fue de 225 pg/ml. Losdatos individuales se muestran en la Tabla 1.El diagnóstico anatomopatológico de los secues-tros (Figura 4) confirmó la necrosis ósea, con lassiguientes características: compartimentos óseosdemarcados, con un patrón de mosaico similar alde la enfermedad de Paget, trabéculas engrosadasy sin comunicación con los espacios medulares. Seobservaron líneas incrementales de remodelacióny reversión ósea.

DISCUSIÓN En la actualidad, diferentes patologías que cursancon balance óseo negativo se tratan con diferentestipos de bisfosfonatos. Un efecto adverso de estaterapia es la osteonecrosis de los maxilares(BRONJ) que, si bien ocurre en un bajo porcentajede casos, la gravedad y persistencia de las lesio-nes complican su tratamiento y resolución. Los pri-meros estudios (1,4,8) la relataron en pacientes querecibían BF intravenosos (zoledronato, pamidro-nato, risedronato); pero luego se la describió en pa-cientes con osteoporosis, tratados con BF bucales(ibandronato, alendronato), aunque en estos últi-mos la posibilidad de desarrollar lesiones necróti-cas disminuye, con una prevalencia que oscilaentre 0,4% al 1,7 % (8,10,11). La AAOMS (18) ha esta-blecido criterios para el diagnóstico y tratamientode BRONJ a fin de lograr la remisión o detener la

Tabla 1: datos específicos de las 2 pacientes con desarrollo de BRONJ

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Paciente sexo/edad Nº1: Mujer, 72 años Nº2: Mujer, 67 años

Enfermedad Artritis reumatoidea Osteoporosis

Medicación Ibandronato (5 años) Ibandronato (8 años)Meprednisona, Naproxeno, Methotrexato.

Estadio y localización II. Maxilar superior. I. Mandíbula,espacio Área de premolares retromolar

Causa probable de iniciación Extracción dental Extracción dental

1) Marx RE. Pamidronate (Aredia) andzoledronate (Zometa) induced avascu-lar necrosis of the jaws: a growing epi-demic. J Oral Maxillofac Surg.2003;61:1115-7

2) Lesclous P, AbiNajm S, Carrel JP,Baroukh B, Lombardi T, Willi JP, RizzoliR, Saffar JL, Samson J. Bisphospho-nate-associated osteonecrosis of thejaw: a key role of inflammation? Bone.

2009;45:843-52.3) Fournier P, Boissier S, Filleur S,

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4) Vincenzi B, Santini D, Dicuonzo G, Bat-tistoni F, Gavasci M, La Cesa A, et al.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

NOTA CIENTÍFICA

progresión de las lesiones osteonecróticas. En la bi-bliografía (17,18,19) se informa que además de los bifos-fonatos, otros fármacos pueden ser agentesetiológicos de BRONJ, lo que amplía la definición a“osteonecrosis de los maxilares asociada a medica-mentos (MRONJ)”. En este trabajo se evaluó la prevalencia de osteo-necrosis en 347 pacientes medicados con BF buca-les debido a osteoporosis, osteopenia y/o artritisreumatoidea. No encontramos casos de osteonecro-sis en la primera inspección bucal. Sin embargo, ha-biendo informado e instruido previamente a lospacientes, dos de ellos (0,57%) regresaron al con-sultorio con lesiones en la mucosa bucal y hueso ne-crótico expuesto, clasificadas de acuerdo con loscriterios terapéuticos de AAOMS como BRONJ es-tadio II. Se han reportado numerosos tratamientospara BRONJ que resultaron exitosos (5,16,20). En nues-tra experiencia, el tratamiento conservador con me-dicación sistémica e irrigaciones intralesionalessemanales que se aplicó a las pacientes, resultó enuna remisión completa de la afección, en un tiempoconsiderable. Las características histopatológicasencontradas en las muestras de secuestro son co-herentes con la descripción realizada por PaparellaML (21), donde se observan líneas incrementales enlos fragmentos de tejido osteonecrótico y se muestraun patrón pagetoide.

Dentro de los límites de este trabajo, se puede con-cluir que la prevalencia de osteonecrosis en indivi-duos tratados con BF de administración bucal esbaja. Sin embargo, los traumatismos locales (cirugía,extracciones, lesiones por prótesis no adaptadas olesiones traumáticas) pueden favorecer la apariciónde BRONJ. El abordaje interdisciplinario con especialistas enmetabolismo mineral, reumatología y oncología ayu-daría a determinar cuál es el estado general de re-modelado óseo del paciente y de esa forma, decidirla terapia odontológica a seguir, evitando crear le-siones secundarias en el hueso.Las conclusiones de este trabajo se realizaron te-niendo en cuenta algunas limitaciones metodológi-cas, intentando en futuras investigaciones, aumentarel número de pacientes y utilizando marcadores bio-químicos con mayor especificidad y sensibilidad (Vi-tamina D, fosfatasa alcalina, Osteocalcina y NTX).

AGRADECIMIENTOS

El trabajo de investigación fue subsidiado por la Se-cretaría de Ciencia y Tecnología de la UniversidadNacional de Córdoba (UNC), Argentina (Secyt-UNC203/14, Cod. Nº 308 201301 00170-CB). A la DraRuth Ferreyra de Prato por el análisis histopatológicode los especímenes de tejido óseo.

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Zoledronic acid-related angiogenesis modifica-tions and survival in advanced breast cancer pa-tients. J Interferon Cytokine Res. 2005;25:144–51.

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RESUMEN

Objetivo: presentar una técnica alternativa para laextracción de terceros molares retenidos en íntimarelación con el nervio dentario inferior, minimizandola posibilidad de lesionar estructuras anatómicas.Exposición del caso: La técnica quirúrgica aplicadase realizó en dos tiempos: en el primero se efectuóla liberación ósea, la coronotomía y la biopulpecto-mía del molar retenido, generando un espacio parala erupción del mismo. El segundo tiempo se efectuóluego de corroborar el desplazamiento del fragmentoradicular de la zona de riesgo con el conducto, mo-mento en el cual se llevó a cabo la exéresis final.Conclusión: Se observó una respuesta favorable, dedesplazamiento del remanente del tercer molar infe-rior, alejándose de la zona de íntima relación entrela raíz y el nervio, lo cual disminuyó así el riesgo delesionar estas estructuras anatómicas.Palabras clave: tercer molar retenido- nervio dentarioinferior-técnica quirúrgica

ABSTRACT

Objective: to present an alternative technique for theextraction of retained third molars intimately relatedto the lower dental nerve, minimizing the possibilityof injuring neighboring structures.Case Presentation: the surgical technique proposedwas done in two times. The first time, consisted inosteotomy, coronectomy and biopulpectomy of theretained molar. The second time was carried out afterverifying the displacement of radicular fragments inthe risk zone of the duct; subsequentely the exeresiswas carried out.Conclusion: a favorable response was observed.There was a displacement of the remaining of thelower third molar which moved away from the areaof intimate relationship between the root and thenerve. It reduced the risk of injuring these anatomicalstructures.Key words: retained third molar – lower dental nerve- surgical technique

Técnica quirúrgica alternativa paradisminuir el riesgo de lesión delnervio dentario inferior, porextracción del tercer molar inferior.

REPORTE DE CASO

(1) Odontólogo, Doctor en Odontología y Docente Universitario, Universidad Nacional de Córdoba.

Exdocente de la cátedra de Cirugía II A, Universidad Nacional de Córdoba.Docente de la Maestría en Odontología Estética Rehabilitadora, Universidad de Buenos Aires.

Autor:

Dr. Aldo Rondoletto (1)

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INTRODUCCIÓN

La gran mayoría de las neuropatías del nervio dentarioinferior están asociadas a una extracción dentaria,siendo más frecuentes las ocasionadas por extracciónde los terceros molares inferiores retenidos (1,2,3).En un estudio tomográfico realizado por Kaeppler (4)en la zona apical del tercer molar inferior, se demostróque en el 26% de los casos, el curso del canal dentarioinferior está ubicado interradicularmente y ocasional-mente abrazado por las raíces, lo que constituye unalto riesgo de generar parestesia (figura 1) (5,6).Cuando comprobamos situaciones anatómicas comolas expuestas en las imágenes, existe un alto riesgode lesionar las estructuras del paquete vásculonerviosoal intentar la extracción del tercer molar. Las maniobrasde odontosección, como la remoción del remanente ra-dicular por medio del uso de elevadores, ponen enriesgo la preservación total de dicha estructura.Las injurias al nervio dentario inferior durante la remo-ción del tercer molar pueden ser clasificadas deacuerdo al tipo de lesión en:1- Neuropraxia: esta es la más benigna de las lesio-nes. El restablecimiento fisiológico es relativamenterápido y puede volver espontáneamente

2- Axonotmesis: la regeneración se hace dificultosa,pero posible si no se ha provocado una sección totaldel nervio.

3- Neurotmesis: se produce por una sección anató-mica del nervio y es irreversible.

Es posible una combinación de los tres tipos de lesio-nes en un mismo traumatismo, lo cual puede complicarel diagnóstico y el tratamiento (7, 8).Estas lesiones pueden producirse por: aplastamientode las paredes del conducto, al aplicar la fuerza de unelevador, al intentar dividir el elemento dentario pormedio de un instrumental rotatorio, por traumatismosocasionados por una fuerza desmedida durante la ex-tracción, que incluso pueden fracturar la mandíbula ylesionar el nervio, por el curetaje en la zona y tambiénpor accidentes y complicaciones de la anestesia (1,3).Podemos decir que la anestesia corresponde a una in-terrupción completa del influjo nervioso, con ausenciade sensibilidad. La hipoestesia corresponde a una dis-minución más o menos importante de la conducciónnerviosa. Las parestesias agrupan las perturbaciones de la con-ducción sensitiva, asociadas a una disminución de lasensibilidad y a otras sensaciones conjuntas, como lamorbilidad (1,9,10).

FIGURA 1: Imagen de una radiografía periapical (a), corroborada con tomografía en 3D (b), donde se observa elnervio dentario inferior entre las raíces.

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La sensación de parestesia puede ser muy incó-moda para el paciente, y provocar síntomas comosensación de hormigueo, entumecimiento, picazón,ausencia de sensibilidad intrabucal y extrabucal,dolor que se irradia desde la oreja a la punta delmentón, anestesia prolongada y/o permanente,entre otros (9). La indicación de extracciones de 3ros molares esmuy frecuente. Es común que muchos casos de or-todoncia finalicen durante la adolescencia (entre 15y 18 años) (11). En este momento los terceros mo-lares inferiores todavía no hicieron su aparición enboca y se encuentran a una altura que frecuente-mente está en vecindad con el nervio dentario infe-rior. La indicación de los ortodoncistas una vezterminado su tratamiento, es la extracción de los ter-ceros molares cuando falta espacio en la arcada(11). En base a los antecedentes descriptos, el objetivodel presente trabajo fue exponer una técnica reali-zada en dos tiempos quirúrgicos para la extracciónde terceros molares retenidos en íntima relación conel nervio dentario inferior, minimizando la posibilidadde lesionar estructuras vecinas.

PRESENTACIÓN DELCASO

Descripción de la Técnicaquirúrgica

Antes de comenzar la cirugía, se indicó a los pacien-tes, efectuar enjuagues con solución de clorhexidinaal 0.12 % durante cinco minutos. Se anestesió elnervio dentario inferior con una técnica directa deFisher y una infiltrativa terminal al nervio bucal. Laincisión de los tejidos blandos se realizó en formaperpendicular sobre el reborde y una incisión sulcu-lar (en bolsillo) por vestibular. Se eliminó el tejido

óseo que rodeaba la porción coronaria, por mesial,vestibular, distal y oclusal.La técnica quirúrgica propuesta se realizó en dostiempos. El primero fue de liberación, eliminando elhueso, oclusal, mesial, vestibular y distal, que rode-aba a la porción coronaria (figura 2). A continuación,se realizó un corte sobre la corona del elementodentario. Este corte involucró la cámara pulpar delelemento para poder de este modo, realizarle unabiopulpectomía parcial y que el remanente dentarioque quedara en el lecho quirúrgico, no presentarasensibilidad dentaria.Al eliminar gran parte de la corona dentaria, se lograquirúrgicamente >un espacio para que el remanentedel tercer molar se desplace y se aleje de la zonade riesgo (conducto dentario). Así, la intervenciónprofesional favorece un proceso natural que es laerupción dentaria y que en casos como el que sepresenta en este estudio, se encuentra bloqueadapor la interposición del 2º molar.Después de esta primera etapa se hicieron controlesradiográficos, para constatar el movimiento del ter-cer molar (figura 3).

FIGURA 2: Liberación de tejido óseo mesial,vestibular, distal y oclusal.

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Odontosección

Se realizaron cortes transversales al eje largo deltercer molar quedando separada la porción radicularde la coronaria y dejando un espacio entre el se-gundo y el tercer molar.Dado que el corte involucraba la cámara pulpar, serealizó una biopulpectomía parcial lavando la cá-mara con hidróxido de calcio y todo el lecho quirúr-gico con gluconato de clorexidina.

Control Radiográfico

Se obtuvieron radiografías de control inmediatas alacto quirúrgico, donde se midió el espacio dejadopor la coronotomía (la medición se llevó a cabo pormedio de un visiógrafo). Para poder cuantificar elgrado de corrimiento (desplazamiento o migración)del resto radicular hacia el espacio dejado por lacorona, se estableció un punto fijo y se lo llamó PF.

Este punto se tomó desde la unión amelo-cementa-ria del segundo molar y un punto migratorio tomadode la parte más inferior del corte del elemento al cualse lo llamó PM. El espacio comprendido entre el PMy el PF se denominó VI: valor inicial. En imágenesradiográficas obtenidas posteriormente se realizaronlas mismas mediciones, para obtener el valor final(VF). La diferencia obtenida entre VI y VF, fue con-siderada como el VM: valor de migración. De estemodo se pudo evaluar el desplazamiento del restodel tercer molar, medido en milímetros (figuras 4 y5).

Una vez corroborado el desplazamiento por mediodel control radiográfico, se realizaron tomografíasde control para evaluar la distancia exacta del mo-vimiento y posteriormente el segundo tiempo quirúr-gico, consistió en la remoción del resto del tercermolar retenido.

FIGURA 3: En las diferentes tomas (a, b, c, d, e, y f) de la secuencia se puede observar el espacio que dejala resección de la porción coronaria.

a b c

d e f

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FIGURA 4: Imagen radiográfica ilustrativa de los pun-tos de referencia obtenidos en las mediciones.

FIGURA 5: Ilustración de un caso cuyo valor final fuede 4.6 mm.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se presenta a continuación un caso de un tercer molarinferior, donde el canal dentario inferior está ubicado in-

terradicularmente, abrazado por las raíces dentarias. Laradiografía periapical y el estudio tomográfico corroboranla ubicación del canal en las tres posiciones del espacio,con íntima relación entre las raíces (Figuras 6,7,8,9).

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FIGURA 6: Radiografía periapical. FIGURA 7: Tomografía en 3D, vista inferior.

FIGURA 8 (a y b): Tomografía en 3D, vista sagital.

a b

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PEJO FIGURA 10 (a y b): Liberación y corte de la porción coronaria y control radiográfico del corte.

Se realizó el primer tiempo quirúrgico de liberación en el tejido óseo y la odontosección de la porción coronariainvolucrando la cámara pulpar, según muestra la figura 10.

a b

FIGURA 9: Verificación tomográfica que muestra el compromiso del nervio con la raíz del tercer molar.

La extracción del resto radicular no presentó nin-guna complicación (figura 12), el remanente denta-rio tenía cierto grado de movilidad producido por laerupción hacia el espacio de la coronotomía. Sepuede observar la separación de las raíces dondela tomografía muestra el recorrido del nervio y lashuellas por donde pasaba el conducto dentario in-ferior.

Con el seguimiento radiográfico mes a mes, se verificó el desplazamiento del resto radicular y se corroborócon una tomografía de control final, donde se puede ver claramente el espacio entre el conducto dentario y elresto radicular (figura 11).

FIGURA 11 (a y b): Desplazamiento del resto radicular corroborado con radiografía y tomografía de control.

a b

FIGURA 12: Resto radicular en el que se puedever el canal por donde pasaba el nervio.

CONCLUSIÓN

Se observó una respuesta favorable como re-sultado de la intervención, esto es, el despla-zamiento del remanente del tercer molarinferior, alejándose de la zona de íntima rela-ción entre la raíz y el nervio, lo cual disminuyóasí el riesgo de lesionar estas estructurasanatómicas. Mediante el control tomográfico que se realizóantes de efectuar la extracción, quedó demos-trado que esta técnica de corte, liberación yespera en dos tiempos, para remover las raí-ces que tenían relación con en el nervio, di-minuyó el riesgo de lesión al nervio al tomardistancia de la zona.

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l pasado 18 de mayo se desarrolló la Asamblea General Ordinaria, en la cual se trataronun total de 17 puntos, dentro de los que se destacan la aprobación del Reglamento de

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os matriculados deberán reempadronarse apartir del 16 de julio del presente año a tra-

vés de nuestra página web (acceder a Mi Cuenta)con su usuario y clave personal, según lo establece laResolución 604/01 aprobada en Asamblea General Ordinaria del 18 de mayo.Asimismo, deberán establecer y actualizar su Domicilio Electrónico Legal, según Resolución 604/02,la cual establece que serán enviadas por esta vía, todas las notificaciones y comunicaciones que sonmencionadas en los estatutos del Colegio Odontológico de la Provincia de Córdoba y la ley 4806 y lasque en el futuro disponga la Asamblea, sin perjuicio de la comunicación en soporte papel que subsistirácomo medio alternativo en caso de imposibilidad material.Las mencionadas resoluciones tienen como finalidad mejorar la gestión, reducir los costos y tiempos enla comunicación, ambas se encuentran disponibles en la web Institucional.

REGLAMENTO DE ANUNCIOSPUBLICITARIOS

l objetivo planteado en la redacción y posterior puesta en vigencia del reglamento es el deunificar, clarificar y pautar el derecho a publicidad de los profesionales odontólogos que se

desempeñan como tal en el ámbito de la Provincia de Córdoba.

Además este reglamento pretende resguardar el ejercicio ético, las incumbencias profesionales yproteger la salud de la población evitando las ofertas pseudo profesionales, el mercantilismo y ladifusión de información incorrecta que pueda afectarla.

En dicho sentido quien desee promover su actividad profesional, comunicar datos de investigacio-nes propias o de terceros, opinar sobre cuestiones vinculadas a nuestra ciencia, o realizar tareasde promoción, prevención y educación odontológica, a través de los medios masivos de comuni-cación, deberá garantizar la veracidad del contenido, la exactitud del mensaje, el decoro y dignidadprofesional.

Sugerimos dar lectura al mismo, disponible en la página web institucional, a fin de evitar SANCIO-NES DISCIPLINARIAS.

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positivos.Si bien la actividad del Técnico Dental debeser registrada y supervisada por el Minis-terio de Salud, nuestra Institución presta in-tensa colaboración en el tema, ya que nosolo genera un perjuicio en la faz laboral,sino que representa un potencial riesgo sa-nitario, además de constituir claramente undelito.En este sentido, es clave la colabora-ción de los colegas denunciando, en-viando material y pruebas a:

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intrusismo@colodontcba.org.ar

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Formación en Salud Colectivaomenzó el segundo módulo del Curso de Posgrado de Formación en Salud Colectiva. Profesionales de múltiples disciplinas trabajan en grupo sobre “La organización y

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l sábado 7 de abril, con la presenciadel Presidente José Ermoli y la Coor-

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Grupo Brocheriano

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ecordamos a los profesionales matriculados en el año 2014 o períodos anteriores que deben presentareste año la Reválida Ética de la matrícula.

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a Comisión de AcciónComunitaria invita a los

profesionales a sumarse a larealización de campañas desalud bucodental en escuelas,clubes, comedores de sulocalidad.Para la ejecución de lasmismas el ColegioOdontológico pone a sudisposición materialesdidácticos, folletería y afiches.

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EVENTOS PARA DIFUNDIR

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l día 10 de marzo se realizó una colecta de útiles durantela capacitación brindada por el Od. Javier Ulfhon, todo lo

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SEAN BIOSEGURASDisertante: Dra. María Laura IrazuztaLugar: Colegio Odontológico de Córdoba

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NUEVOS PARADIGMAS EN ELDIAGNÓSTICOESTOMATOLÓGICO

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LAS INFECCIONES, PROFILAXIS YCONTROL DEL FOCO SÉPTICO.Disertante: Dra Catalina FranciaLugar: Laboulaye

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