Seminario N°9Manejo de pacientes sistémicamente comprometidos

Ekaterina KaramanoffClínica integral del AdultoDra. Milena Moya

Problemas de coagulación sanguínea

Alteraciones de la hemostasia Son las múltiples enfermedades, neoplasias, estados

carenciales o fármacos que llevan a alteraciones en la coagulación

Coagulación: Fase de la hemostasia en que a través de una serie de reacciones complejas se forma el coágulo de fibrina a partir de fibrinógeno, gracias a proteínas específicas llmadas factores de coagulación

Hemostasia: Cascada de la coagulación

Etiología

La etiología de los trastornos pueden ser genéticos, congénitos y adquiridos.

Etiología HEMOFILIA

Desorden ligado al cromosoma X. El grado de déficit del factor se correlaciona con la frecuencia y significancia del sangrado. Existen dos tipos de hemofilia:

HEMOFILIA A

Anomalía congénita del factor VIII de la coagulación sanguínea. El tipo de herencia de la hemofilia A es recesiva, ligada al cromosoma X. Este hecho determina que la hemofilia A se manifieste en varones, mientras que las mujeres son portadoras de la enfermedad . 

HEMOFILIA BCoagulopatía congénita secundaria a una anomalía cuantitativa o cualitativa del factor IX de la coagulación. Al igual que en la hemofilia A, el gen que codifica al factor IX se encuentra en el cromosoma X, lo que la convierte en enfermedad ligada al sexo

Etiología ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Es un trastorno hereditario, autosómico dominante, de una parte del complejo del factor VIII von W, necesario para la función plaquetaria normal. Como consecuencia de este déficit, la enfermedad se manifiesta como una alteración funcional plaquetaria. Es un desorden común de la sangre, por deficiencia o disfunción del factor von Willebrand

Etiología

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI) 

La PTI es una enfermedad relativamente frecuente, en la que se produce una alteración de plaquetas aislada en individuos sanos.

TELANGECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIAEs un raro trastorno mucocutáneo que se hereda de forma autosómica dominante.

Tratamiento anticoagulante (TACO)

Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K. Los factores II, VII, IX, X de la cascada de la coagulación y las proteínas C y S

Epidemiología

HEMOFILIA A: 1 de 5.000 varones nacidos

HEMOFILIA B: 1 cada 30.000 varones nacidos

ENF VON WILLEBRAND: 1 cada 1000, con mayor prevalencia mujeres

TACO: se estima que un 30-32% de los mayores de 65 años está sometido a fármacos anticoagulantes o antiagregantes.

Prevención

Detección de las anomalías mediante una buena anamnesis y examen clínico para pesquisar alteraciones.

Considerar TACO / IC y no suspender

Precauciones correspondientes orientadas a evitar el sangrado durante los procedimientos quirúrgicos.

Exámenes complementarios recientes (recomendable que sea del mismo día de la intervención)

Tratamiento

HEMOFILIA A: preparados del factor VIII.El tratamiento de los episodios hemorrágicos debe iniciarse lo más rápido posible, ya que puede limitar las lesiones residuales. La sutura se debe mantener un mínimo de 10 días.

HEMOFILIA B:  concentrados plasmáticos, previamente sometidos a inactivación vírica, de complejo protrombínico (mezcla de factores II, VII, IX y X) o concentrados específicos de factor IX. 

ENF VON WILLEBRAND: El objetivo es el control de la hemorragia, y para ello se intentarán normalizar dos parámetros: el tiempo de hemorragia y la concentración de factor VIII. En el tipo I se recomienda el uso de DDAVP, mientras que en el tipo III esto no es suficiente y se utiliza crioprecipitado, que es rico en vWF, asociado a transfusión de plaquetas.

Manifestaciones orales

HEMOFILIA A y BHemorragias gingivales episódicas, prolongadas, espontáneas o traumáticas. Hemartrosis de la articulación temporomandibular (infrecuente). Seudotumores de la hemofilia, que consisten en inflamaciones quísticas progresivas producidas por hemorragias recurrentes, que pueden acompañarse de signos radiológicos de afectación ósea 

ENF VON WILLEBRANDLas manifestaciones más comunes son las hemorragias orales espontáneas y las hemorragias prolongadas tras extracciones dentales u otras intervenciones quirúrgicas bucales.

Manifestaciones orales

TELANGECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIAPresencia de pequeñas colecciones de capilares dilatados en la piel y las mucosas, por lo que se considera una angiopatía que al romperse determinan síndromes hemorrágicos locales . Las lesiones orales se localizan en la piel alrededor de los labios y en la lengua, encía, mucosa bucal y con menos frecuencia en el paladar

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI)

Las manifestaciones orales de la trombocitopenia suelen ser el primer signo de la enfermedad y clínicamente se pueden observar como petequias, equimosis o vesículas hemorrágicas de localización variable, principalmente en la lengua, los labios y en la línea oclusal o línea alba, secundarias a pequeños traumatismos. También son frecuentes pequeñas hemorragias tras cepillado, exodoncias de dientes temporales o tratamiento periodontal, así como espontáneas

Medidas a considerar en la atención

Cuidadosa historia clínica, considerar:

Condición sistémica de base(necesidad de profilaxis ATB)

Factores de riesgo de hemorragia/Experiencia anterior

Grado de urgencia de la intervención/ condición gingival

IC al médico tratante

Exámenes complementarios: INR/Tiempo de sangría

INR>3,5Más de un

procedimientoINR>2,5 estable

Urgencia

Recomendaciones TACO

Cuidados dentales preventivos, minimizar intervenciones quirúrgicas.

Evitar aspirina y otros AINES con tendencia a incrementar el sangrado.

No suspender TACO , riesgo evento tromboembólico (INR<4 suficiente)

Atender en las 1eras horas y a principio de semana, a fin de poder solucionar complicaciones posteriores.

Punciones cuidadosas, anestesia y cirugía atraumática.

Control hemostasia intraoperatoria

Gelita, trombina, colágeno, cianoacrilato, oxicelulosa (se puede empapar en ácido tranexámico) como medios locales para hemostasia secundaria

Preferir suturas reabsorbibles (tipo polyglactin-vicryl-)

Indicaciones postoperatorias rigurosas/Teléfono de emergencia

Pronóstico

La calidad de vida para los pacientes que sufren de trastornos de la hemostasia y anticoagulados ha mejorado notablemente en la actualidad. Si bien requieren cuidados especiales, los pacientes responden bien al manejo con medidas de hemostasia locales en procedimientos simples.

Sin embargo, se debe cautelar posibles interacciones farmacológicas de AINES o drogas de TACO que puedan alterar la hemostasia(aspirina, ácido mefenámico y ketoprofeno reducen niveles de protrombina)

Bibliografía

Quintero Parada E, Sabater Recolons M, Chimenos Kustner E, López López J. Hemostasia y tratamiento odontológico. Av Odontoestomatol v.20 n.5 Madrid set.-oct. 2004

Romo F, Díaz W, Schulz R, Torres MA. Tópicos de Odontología Integral. Universidad de Chile. Marzo 2011.

Sánchez P. Manejo odontológico de pacientes con alteraciones en la hemostasia. Tesis Doctoral Universidad de Granada, Facultad de Odontología. 2009