Coadyuvantes en anestesia

Coadyuvantes en Anestesia

Dr. Rafael Eduardo Herrera Elizalde R1ACoordinadores:

Dr. Chávez Mercado Pedro MBADr. Roberto García Márquez MAA

Definir Coadyuvantes

Describir su importancia en el perioperatorio

Describir NVPO

Objetivos

Aquellos grupos farmacológicos que brindan complementación a la anestesia general

Reducen Riesgos de Complicaciones Perioperatorias.

Definición

Morgan´s Clinical Anesthesiology 4ed, Cap 15

Antagonistas de Receptores de Histamina◦ H1◦ H2

Reguladores de Motilidad Intestinal, Secreción y acidez gástrica.

Nausea y vomito posoperatorio (NPVO)

Analgesia

Este Capitulo Incluye…


Localización: SNC, Mucosas, otros tejidos periféricos

Síntesis: Descarboxilacion de Histidina

Antagonistas de Histamina


SNC: Hipotálamo GI: Secreción

Gástrica (H+)

Basofilos y células mastociticas (Tejido Conectivo)

Histamina…


H1 – Activa Fosfolipasa C

H2 – AMPc

H3 – En células secretoras de Histamina y son de retroalimentación negativa

Receptores de Histamina


Acoplados a Proteina G- AMPc

Cardio – Disminuye TA, aumenta FC y fuerza contráctil, aumenta permeabilidad capilar

Resp – Bronconconstriccion y vasodilatación pulmonar (H1), Broncodilatación y vasoconstricción pulmonar (H2).

GI – H2 aumenta secreción gástrica así como su acidez, H1 contracción de célula muscular lisa.

Efectos de Histamina


Prototipo: Difenhidramina

Propiedades anti-muscarinicas

Propiedades anti-serotonina

Incluso anti- dopamina anti-alfa adrenérgicas

Antagonistas H1


Supresión síntomas alérgicos Vértigo, Nausea y vomito SEDACION Supresión de tos Discinesia (anti-dopamina)

Usos Clínicos … (H1 ant)


Uno de sus objetivos es la sedación…

Difenhidramina Prometazina Hidrozicina

Premedicación…


H1 antagonistas potencian efectos de barbitúricos, benzodiacepinas y Opioides

Interacciones…


Competencia Competitiva con Histamina

Cimetidina Famotidina Ranitidina

Antagonistas H2


Ulceras Gástricas y Duodenales Estados Hipersecretores (SZE) ERGE

IV: Prevenir Ulceras por Estrés (Ulceras de Curling)

Disminuir el riesgo perioperatoria de neumonía por aspiración.

Usos Clínicos…


En reacciones alérgicas, el uso combinado de H1 y H2 disminuyen en mayor proporción la reacción alérgica que de manera individual

Pero…. Como profilácticos no existe cambios.

IMPORTANTE


IV rápida de Ranitidina o cimetidina causa Hipotensión, bradicardia, arritmias y paro cardiaco.

Cimetidina afecta receptores de andrógenos (quedo fuera del mercado…)

Efectos Secundarios


Cimetidina disminuye FSH e interacciona con CP450

Por ende… lidocaína, propanolol, diazepam, teofilina, pentobarbital, warfarina, fenitoina

Ranitidina poca afinidad de CP450.

Interacciones Farmacológicas


Neutralizan acides de fluido Gástrico

Hidróxido, carbonato, bicarbonato, citrato.

Reaccionan con H para formar H2O

(exotérmica).

Antiácidos


Disminuye riesgo de Neumonía por Aspiración

Malo: Aumentan Volumen Gástrico Al y MG

Usos Clínicos


Omeprazol Lansoprazol Rabeprazol Pantroprazol

Inhibidores de Bomba H-K


Desde el punto de vista de la Anestesia:

Uso Limitado (Periop)

No disminuye riesgo de Neumonía por Aspiración (Acides y Volumen)

Usos Clínicos…


Nauseas, Vomito, Constipación o Diarrea

Mialgias, angioedema, reacciones dermatológicas severas

Interacciona con CP450 – Disminuye metabolismo diazepam, warfarina y fenitoina.

Efectos Secundarios


Indecencia: 20 al 30%

2da Causa de queja posoperatoria (1era dolor)

1992, Landmark NVPO.

Nausea y Vomito Posoperatorio (NVPO)

Miller´s Anesthesia, 7ed, Cap 86

Willingnes to Pay◦ 56 US◦ 65 Europa

Vomito Posoperatorio (VOP) – Genera grandes complicaciones desde aspiración de contenido gástrico, herida quirúrgica, ruptura esofágica…

NVOP


Varios Cientos de Millones de Dólares al año en EU

2000 estudios publicados 200 estudios nuevos por año

Importancia de NVPO


NVPONPOVPO


Factores de Riesgo…Una Larga Historia por

Contar

Genero Femenino – Factor de Riesgo Independiente mas fuerte de NVPO

(no es hormonal pues se mantiene posterior a menopausia)

No fumadoresEl fumar disminuye el reflejo de NyV. (1.8 )

Factores de Riesgo


Historia de NVPO, Cinetosis o Migraña

Apfel 2004.

Factores de Riesgo


Edad – Mayores de 3 años

Ansiedad - Débil Asociación

Factores de Riesgo


Dependientes de la Anestesia◦ Uso de Opioides (Preoperatorios) Poca evidencia

◦ Intraoperatorios – Mayor Fentanilo Menor Remifentanilo

◦ Morfina – 6 –glucoronido

◦ Factor Mas Importante: DOSIS

◦ Posoperativos: Dobla el riesgo de NVPO (Dosis)

Factores de Riesgo


Propofol (a dosis no sedantes)

Gan demostró efectos antieméticos de Propofol

Scuderi no los encontró (Propofol, Midazolam, Placebo)

Factores de Riesgo


Anestesia General sobre regional

Menor incidencia de NVPO con el uso de Propofol que con inhalados

Factores de Riesgo


Uso de Oxido Nitroso◦ Mayor Incidencia

Duración de la Cirugía Mientras mayor la duración (1.13 a 2.5) Mayor ante el uso de Inhalados Mayor ante el uso de Opioides

Factores de Riesgo


Tipo de Cirugía

Timpanoplastia, estimulación vestibular, amigdalectomia,

tragar sangre, cirugía de mama, cirugía laparoscopica, irritación

peritoneal, liberación de histamina, histerectomía.

Factores de Riesgo


Kiovuranta, 5 factores de riesgo mas fuertes:

1. Genero femenino2. NVPO3. Duración mayor a 60 minutos4. Historia de Cinetosis5. No fumador

Valoración del Riesgo


0,1,2,3,4,5.

17%, 18%, 42%, 54%, 74%, 87%

Kiovuranta


Eberhart

1. Cirugía mayor de 30 min2. Edad mayor a 3 años3. Cirugía de estrabismo4. Antecedente de NVPO

0,1,2,3,4 – 9%, 10%, 30%, 55%, 70%

Valoración del Riesgo en Ped.


Antagonistas Dopaminergicos

Prototipo: Metoclopramida Propiedades Anti- Dopamina

Dosis Estándar: 10 mg IV

Dosis Probada: 10, 25, 50 mg (0.89, .75, .63)

Manejo de NVPO


Droperidol Antagonista D2 0.622 a 1.25 mg (0.65 y 0.62)

Brindar al final de cirugía por vida media corta (3 horas)

Arritmias Severas en Prolongación del QT

Anti Dopamina


Prolongación QT


Difenhidramina y dimenhidrinato Efectivos contra Cinetosis y efectos anti

colinérgicos

Difenhidramina, Ciclizina, Prometazina RR 0.71, 0.67, 0.47.

Antagonistas de Histamina


Prototipo: Ondansetron (inicio de accion??)

Introducido para tratar NyP por Quimio

IMPACT - 4 mg Onda, 4 mg Dexa, 1.24 droperidol

RR 0.76, 0.76, 0.74

Vida Media de 4 hrs – En inducción enzimática es menor. – Final de Qx.

Antagonistas de Serotonina


Antiemético BIEN DOCUMENTADO

Inhibición Central del Tracto Solitario sin afectar área postrema

Inicio de Acción en 2-4 horas (antiemetico)

Estudios 8 – 10 mg … Actuales hablan de 2.5 a 5 mg.

Inicio de Acción lenta … RR 0.58 nausea 0.51 para vomito

Esteroides


Terapéutica Combinada


Algoritmo de Tx


Dolor Posoperatorio

Uso de Opioides o AINES

Se define como el número de individuos que hay que tratar con el tratamiento experimental para producir, o evitar, un evento adicional respecto a los que se producirían con el tratamiento control.

Numero Necesario de Tratamientos

Nobel Lecture by Alexander Fleming, Dec 11, 1945

http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1945/fleming-lecture.pdf

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