ANESTESIA EN TRAUMATOLOGIAINTRODUCCIONEn traumatologa y ortopedia un gran numero de pacientes suelen ser jvenes y por lo tanto apropiados fsicamente para un acto anestsico. Aunque en el otro extremo ha habido un gran aumento de pacientes ancianos o debilitados por una enfermedad crnica.La mayora de los procedimientos ortopdicos en los ancianos son electivos, en el sentido de que no son imprescindibles para corregir una enfermedad sistmica, sino, que se practican para mejorar la calidad de vida. Son adems electivos, en tanto pueden existir a veces tratamientos alternativos. La evaluacin preoperatoria de estos pacientes comportara una enorme dificultad y responsabilidad para el anestesilogo. No olvidemos que la ciruga ortopdica constituye la mayor parte de los procedimientos electivos realizados en la poblacin anciana.VALORACIN PREOPERATORIAEVALUACIN DE LOS PACIENTES INGRESADOSEsta claro, que los pacientes deberan ser visitados preoperatoriamente por el anestesilogo, ya sea de forma ambulatoria o la vspera de la intervencin, con la finalidad de obtener detalles de anestesias previas y antecedentes patolgicos. Permitir el control de sus tratamientos habituales, as como, evaluar los datos preoperatorios de analtica, radiografa de trax y ECG recientes. La realizacin de algunas de estas exploraciones de forma rutinaria es controvertida. As el valor de la radiologa de trax rutinaria en el grupo de pacientes ortopdicos se podra justificar por dos razones: a) para revelar una enfermedad no sospechada, y b) para proveer de un punto de partida en el postoperatorio.Efectos cardiovascularesLa aplicacin de los criterios de Goldman (1977) en cuanto a riesgo cardiaco es de gran valor en los pacientes sometidos a ciruga ortopdica y traumatolgica, permitiendo obtener un tamiz ms seguro y potencialmente til que la simple clasificacin de la ASA. Aunque no aparece en los criterios de Goldman la Hipertensin arterial (HTA) requieren un adecuado control preoperatorio, manteniendo el tratamiento hasta el mismo dia de la intervencin, y la retirada y/o cambio de ciertos frmacos antihipertensivos necesitaran de 5 a 10 idas. recordar que la tasa de recurrencia de un accidente vascular cerebral (AVC), tiene relacin con un buen control de la tensin arterial perioperatorio. Tambin se deber valorar y/o retirar con antelacin los tratamientos antiagregantes plaquetarios de frecuente uso en este grupo de pacientes.Aspectos RespiratoriosLas complicaciones pulmonares son menos preocupantes durante y despus de procedimientos ortopdicos, que en la ciruga general digestiva y ciruga torcica, ya que la integridad y funcionalismo del trax no estn afectados. La posibilidad de aplicar en muchos casos tcnicas locorregionales y el disponer de medios de control del dolor que no dependen de la aplicacin de altas dosis de opiceos tambin lo favorece. Luego la mayora de los pacientes necesitaran una evaluacin preoperatoria en relacin con la historia clnico- patolgica del mismo.Hay que hacer la excepcin de la ciruga espinal, en que la ventilacin pulmonar puede estar reducida por una cifoescoliosis. As como, la patologa pulmonar asociada a la Espondilitis anquilopoyetica, Artritis reumatoide y miopatias que con frecuencia se someten a ciruga ortopdica. Tambin tener en cuenta la afectacin vertebral a nivel cervical que darn lugar a dificultad de intubacin orotraqueal, que se debera valorar preoperatoriamente para la adecuada planificacin.Aspectos metabolicosTanto la enfermedad heptica y renal crnica, o la Diabetes Mellitus no aportan ninguna particularidad en este grupo de pacientes que los generales en cuanto a su evaluacin preoperatoria.VALORACIN DEL RIESGO ANESTESICO-QUIRURGICOEN EL PACIENTE TRAUMATICO URGENTE.El politraumatizado hay que evaluarlo dentro del concepto de reanimacin continuada tanto pre, per como postoperatoria. Hay que recordar que la ciruga perifrica (extremidades), si no hay compromiso vascular, participa poco de la hemostasia de urgncia, pero el tratamiento de luxaciones, fracturas abiertas y cierta estabilizacin quirrgica de fracturas del fmur y pelvis, que tienen repercusin hemodinmica, obligaran a intervenciones en la fase inicial de la reanimacin, lo que dar lugar a la prolongacin de los tiempos quirrgicos, as como cambios posicionales con los riesgos inherentes a ellos.Factores de riesgo para la anestesia en elpaciente traumtico urgente1. Estmago lleno.2. Alcohol y drogas.3. Traumatismo craneoencefalico y/o coma.4. Lesin cervical.5. Patologa medica previa.6. Fumador, obesidad y ms de 60 aos.7. Hipovolemia.8. Disminucin de la temperatura.PREMEDICACINComo siempre la finalidad de la premedicacin ser, disminuir la ansiedad del paciente, aliviar el dolor en algunos casos y facilitar una induccin suave de la anestesia con un mnimostresspsquico. Esto en ms de un 50% de los casos, lo conseguiremos con una visita preoperatoria adecuada, que adems nos reducir las necesidades farmacolgicas; permitiendo a la vez, una adecuada informacin y planificacin ante la indicacin de tcnicas locorregionales.Bsicamente utilizaremos benzodiacepinas por va oral o sublingual, ocasionalmente asociaremos un mrfico (antecedentes de cardiopata isqumica). Valorar individualmente la necesidad de premedicar los pacientes muy ancianos. Si preveemos una intubacin difcil, puede ser til un anticolinrgico intramuscular (Atropina 1mg., Glicopirrolato a 7,5-10 microg/kg). Los anti H2 y/o otros protectores gstricos se indicaran en funcin de los antecedentes patolgicos, en intervenciones prolongadas o en los que se prev un postoperatorio con intubacin y ventilacin mecnica de ms de 24h.En el traumtico en fase aguda en urgencias, la utilizacin sistmica de premedicacin no esta justificada. La sedacin y analgesia son peligrosas en estos enfermos, ya que pueden perder los reflejos de la va area, con el riesgo de vomito y broncoaspiracin, o la aparicin de apneas. Adems el efecto vasodilatador de los morficos puede desencadenar o acentuar una hipotensin cuando an no esta corregida la volemia. Por lo que se hace necesario una valoracin y dosificacin individualizada, bajo control en una Unidad de Reanimacin.PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANESTESIA ENCIRUGIA ORTOPEDICARepeticin de los actos anestsicos.Muchos de los pacientes ortopdicos se sometern, adems, de la intervencin inicial a subsiguientes manipulaciones, cambios de yeso, retiradas de material de osteosntesis (AMO) o intervenciones de la extremidad contralateral; por lo que deben registrarse en su historia clnica la tcnica, anestsicos usados e incidencias, para evitar exposiciones repetidas a anestsicos (halotano), aparicin de reacciones alrgicas, dificultades de intubacin o de puncin lumbar.Colocacin de los pacientes.Los pacientes se deben colocar cuidadosamente y de forma segura en lamesa de operaciones, pues a menudo, los cirujanos los someten a fuerzas de traccin y apalancamiento. De modo que han de estar bien sujetos, acolchar los puntos de contacto, para evitar lesiones cutneas y de contragolpe, sobre todo en el anciano. En los procedimientos largos valorar la necesidad de colchones de agua circulante o sistemas de conveccin para mantener la temperatura en el paciente.Torniquetes de las extremidades.Siempre que es posible la ciruga ortopdica se practica con el campoexange por un torniquete proximal. Esto facilita la identificacin de las pequeas estructuras, permite una mejor diseccin en la reparacin microquirurgica, y una disminucin del sangrado. Es necesaria una hemostasia cuidadosa durante la intervencin y se debe mantener hasta que se aplique una compresin por vendaje de la herida. Es recomendable utilizar un manguito neumtico, que permita una presin conocida y controlable. Se debe colocar cmodamente en la porcin superior del muslo en la extremidad inferior y un poco por encima del punto medio del brazo en la superior, con un acolchamiento protector adecuado. Si se usan antibiticos profilacticos, recordar que se deben administrar antes de hinchar el torniquete.La exanguinacin no se debe practicar cuando hay cristales empotrados ocuerpos extraos y ante la presencia de una neoplasia en la extremidad, en estos casos se practica simplemente una elevacin de la extremidad durante cinco minutos.Presiones recomendadas Duracin mximaBRAZO 30 a 50 mmHg. de la TA. sistlica 1 horaMUSLO 50 a 70 mmHg. de la TA. sistlica 1 hora y mediaSe puede reinsuflar el torniquete 15 minutos despus de perfusin libre de la extremidad. Debe considerarse la necesidad del torniquete al planificar las tcnicas de anestesia local o regional. Se debe tener precaucin con los bloqueos de conduccin central y la ciruga de corta duracin ya que, si no se ha hecho una correcta adecuacin de la volemia, en el momento de la retirada del torniquete puede aparecer hipotensin. No retirar simultneamente dos torniquetes de las extremidades inferiores para dar tiempo a adaptarse el organismo, dejando pasar 3-4 minutos entre uno y otro. Precaucin en el anciano, por lo que supone el torniquete de incremento simultaneo de la volemia y de las resistencias perifricas, que en algunos pacientes podra precipitar una insuficiencia cardiaca; en este grupo de pacientes solo se debera permitir un torniquete en cada momento.Monitorizacin.A pesar de las difciles condiciones de trabajo (posicionales) y la avanzada edad de muchos pacientes ortopdicos, en la mayora de casos es suficiente con una adecuada monitorizacin bsica (Pulsioximetria, ECG continuo, TA. incruenta y Capnografia). La medicin de la presin venosa central (PVC) ser til en la ciruga sin isqumia, donde se prevn importantes perdidas sanguneas, ya que los pacientes con corazn sano ser una gua fiable para la reposicin de la volemia. La medicin de la tensin arterial (TA) cruenta es un tema a debate, que se debera individualizar en cada caso, ya sea, por la edad de muchos pacientes, la escasa visibilidad, la posibilidad de que aparezcan alteraciones bruscas de la TA. por la utilizacin de cementos seos, todo ello son argumentos a su favor. Tambin se debera considerar en pacientes con historia previa de enfermedad cardiovascular grave, o en los casos que se pretenda practicar una tcnica de hipotensin controlada. En la ciruga prolongada y en procedimientos mayores es recomendable practicar control horario de diuresis y monitorizar la temperatura.Trombosis venosa profunda.Este es un aspecto que presenta una alta incidencia en los pacientes traumticos y ortopdicos. Esto se ve favorecido por una repuesta hormonal quirrgica mxima, largas inmovilizaciones postoperatorias, pacientes ancianos con enfermedades concurrentes (cardiopata, infecciones pulmonares) que incrementan el riesgo. La mortalidad aumenta por encima de los 50 aos, en que el periodo de inmovilizacin es ms prolongado.Esta activacin de la coagulacin se vio ms aumentada en los pacientes sometidos a reemplazo de cadera, que a otras intervenciones ortopdicas o cualquier otro procedimiento quirrgico general. La trombosis de la vena femoral aparece, casi solo en la ciruga de cadera, raramente en otras ocasiones, ya sea por agresin local del vaso, bien por el calor desencadenado por la cementacin o por el estasis durante la ciruga. Mediante flebografia se encontr que el 73% presentaban pruebas de trombosis reciente. Si se realiza el reemplazo de cadera sin profilaxis antitrombtica la mortalidad aumenta a 3% del global, siendo 10 veces la mortalidad encontrada por Tromboembolismo pulmonar (TEP), que en ciruga abdominal o torcica en el mismo grupo de edad. Tras la fijacin interna de fracturas de fmur, la incidencia de TEP fatal se eleva al 5%.Para su prevencin es recomendable suspender los anticonceptivos orales antes de ciruga ortopdica electiva en mujeres que los tomen. Practicar profilaxis con heparina a bajas dosis en todos los pacientes traumticos y ortopdicos. Hoy dia se han generalizado las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), por la sencillez de aplicacin y por la escasa repercusin sobre la pruebas de coagulacin de laboratorio. En los pacientes sometidos a ciruga electiva, la HBPM debe administrarse a dosis altas y con la primera inyeccin 12h antes de la intervencin.En cuanto a la influencia de la tcnica anestsica en la prevencin de la trombosis venosa profunda existen pocos trabajos y metodologicamente poco comparables (Modig 1980, 1981, 1983) que concluan, que la frecuencia de tromboembolismo pulmonar, era significativamente mayor entre los pacientes que reciban anestesia general, que a los que se practicaba un bloqueo epidural continuo prolongado en el periodo postoperatorio para analgesia.ANESTESIA GENERALDado que muchos pacientes ortopdicos son de edad avanzada, se plantearan los problemas propios de la anestesia del anciano, como son la confusin mental, ya sea por efecto residual medicamentoso o por mala perfusin cerebral; la presencia de una menor reserva cardiaca y reactividad vascular ante la hipovolemia.Las tcnicas de anestesia general tienen un papel bsico en la ciruga de la cintura escapular, en casos de prtesis total de cadera de larga duracin ya sea como tcnica nica o suplementando una tcnica locorregional y es de primera eleccin en la ciruga de columna. Estas tcnicas no tienen grandes matices, pueden ser balanceadas con un agente inhalatorio y suplementacin opicea para analgesia y mejor control de la respuesta humoral, o anestesia total endovenosa (TIVA), pudindose mantener en algunos casos la ventilacin espontanea. En la ciruga mayor ortopdica seria recomendable la relajacin muscular y ventilacin controlada con presin positiva. Es recomendable no hipeventilar a los pacientes, ya que reduce el gasto cardiaco y la hipocpnia desplaza la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda, disminuyendo la disponibilidad de oxigeno a los tejidos y vasoconstriccin cerebral, todo ello efectos indeseables en el paciente anciano.En el gran traumtico la anestesia general tambin tiene un gran papel, debido a la posible alteracin de funciones vitales durante las primeras 24h. postraumticas, permitiendo un mejor control de la funcin cardiorespiratoria. Mientras las tcnicas regionales espinales impiden una adaptacin circulatoria a la hipovolemia. Los bloqueos tronculares o de plexos, sin tener riesgos en situaciones de hipovolemia, como rara vez esta ciruga perifrica participara en la hemostasia de urgencia y muchas veces puede fallar la cooperacin del enfermo son de uso poco frecuente. As mismo, el foco operatorio y las intervenciones simultaneas o sucesivas sobre regiones sucesivas, excluye muchas veces la posibilidad de anestesia locorregional. Adems es difcil el control emocional de estos pacientes tras un grave accidente.ANESTESIA LOCOREGIONALEn la extremidad inferior, las tcnicas de bloqueo epidural lumbar o caudal y el bloqueo subaracnoideo son adecuadas para una amplia gama de procedimientos quirrgicos sobre la pelvis, cadera y extremidades inferiores, incluyendo ciruga extensa como la artroplastia de cadera o rodilla, osteotomias tbiales o femorales y fijacin operatoria de fracturas.Las ventajas en la utilizacin de estas tcnicas se basan en: 1. Reduccin sustancial de la mortalidad postoperatoria cuando se compara la anestesia espinal con anestesia general en pacientes ancianos, sometidos a osteosintesis de fractura de cuello de fmur (McLaren y cols. 1977); aunque se demuestra menos evidente en el postoperatorio tardo. 2. Probable menor incidencia de trombosis venosa profunda y TEP. 3. Reduccin de la perdida sangunea y una mejora del campo quirrgico, por el cierto grado de hipotensin asociada. 4. Esta mucho mejor preservada la funcin mental en los pacientes ancianos. 5. Existen indicios de que la respuesta hormonal alstressquirrgico esta mejor controlada, sobre todo cuando la ciruga es por debajo de un nivel sensitivo de DX.En el lado negativo, como desventajas encontramos: 1. La diseminacin no controlada del anestsico local en el espacio epidural y el grado de bloqueo simptico que puede ser difcil de prever. 2. Inherentes a las tcnicas: puncin traumtica, dificultad de puncin o de colocacin de catter, puncin accidental de duramadre, cefalea post-puncin dural, e inyeccin vascular inadvertida.En cuanto a las tcnicas, seria recomendable la utilizacin de catter siempre que sea posible por va epidural, ya que permite dosis incremntales para conseguir el bloqueo deseado, acceso a ciruga prolongada y ventajas postoperatorias. El bloqueo subaracnoideo tiene pocos inconvenientes en ortopedia y traumatologa, es seguro y de instauracin rpida, y la cefalea postpuncin dural es baja si se sigue las precauciones de utilizar dimetros pequeos de aguja de puncin lumbar y punta de lpiz. En la dcada pasada se ha revalorizado y puesto al dia el material, para realizar el bloqueo subararacnoideo continuo, permitiendo su indicacin y utilizacin ms segura en pacientes ancianos y ciruga prolongada, tanto por el bloqueo a dosis incremntales, menor dosis de anestsico (respecto al bloqueo epidural), permitiendo un buen control hemodinmico y posibilidades postoperatorias.En cuanto a los bloqueos tronculares, hay que recordar que la extremidad inferior al estar inervada por tres troncos nerviosos del plexo lumbo-sacro, no se puede practicar anestesia locoregional de una pierna con una sola inyeccin, pero se pueden hacer bloqueos perifricos combinados. Recordar que para el pie se puede practicar el bloqueo nervioso a nivel del tobillo para amputaciones de dedos, dedos en garra, o desbridamientos de heridas. Otro bloqueo til seria el perivascular del nervio crural o "tres en uno" de Winnie que ofrece una extensa zona anestesiada en el muslo y rodilla, permitiendo la obtencin de injertos cutneos y AMO de rodilla .En la extremidad superior disponemos de la tcnica de Anestesia regional endovenosa (fleboanestesia), los bloqueos del plexo braquial y los perifricos. La fleboanestesia es una tcnica simple, eficaz, rpida, pero de relativa seguridad dada la toxicidad potencial del anestsico local inyectado, en caso de pasar al torrente sistmico. Referente al bloqueo del plexo braquial es una tcnica muy til mediante cualquiera de los abordajes clsicos, pudindose utilizar para cualquier intervencin ortopdica y traumtica de la extremidad superior. El abordaje axilar es el ms exento de complicaciones, permite la colocacin fcil de un catter, pero tiene una aplicacin ms restringida a mano y antebrazo; seria el abordaje de eleccin en pacientes ambulatorios y en los afectos de patologa respiratoria grave. Destacar el papel que puede jugar en las tcnicas de microciruga de la mano o en la reimplantacin de dedos o manos, por las ventajas de la vasodilatacin resultante del bloqueo simptico, haciendo ms sencillas las anastmosis vasculares, mejorando el flujo en la porcin seccionada, a la vez que continua el bloqueo simptico en el postoperatorio y provee de una excelente analgesia. En algunos casos dada la duracin de estos actos quirrgicos se puede suplir con sedacin o anestesia general ligera.SITUACIONES ESPECICFICAS EN ORTOPEDIAARTROPLASTIA DE CADERA.El problema adicional planteado en esta ciruga es la utilizacin de cemento de polimetilmetacrilato para asegurar la prtesis. Se ha asociado a cadas tensionales sobre todo durante la insercin del vstago femoral. La explicacin fisiopatologica se ha fundamentado, en la posible absorcin de monomeros lquidos que son citotxicos, y en otros casos parece ms probable el microembolismo areo observado hasta en un 30% de pacientes. En esta fase de la intervencin, el anestesilogo debera controlar estrechamente la TA. durante la insercin del cemento tanto en el acetbulo, como en el fmur y estar preparado para las medidas de soporte; es importante llevar una correcta reposicin de la volemia y de la hemoglobina al llegar a ese momento, para que el paciente pueda compensar cualquier alteracin cardiovascular. Si se practica una anestesia general, seria recomendable retirar el oxido nitroso y administrar FiO2 1 unos 10 minutos antes y 30 minutos despus, sobretodo si se acepta la hiptesis del embolismo areo.HIPOTENSION CONTROLADAEstara indicada en la ciruga de pelvis, cadera, fmur, hombro y columna vertebral dorso-lumbar, all donde no pueden utilizarse torniquetes, se ha practicado con la finalidad de crear un campo quirrgico satisfactorio y reducir la prdida sangunea. Se puede conseguir mediante bloqueo simptico de una anestesia epidural o subaracnoidea, o con vasodilatadores (Nitroprusiato, Trimetafan). No obstante aunque mejora las condiciones operatorias y puede permitir una ciruga ms rpida (beneficio para los pacientes ancianos), la reduccin global de la perdida sangunea es desalentadora, pues parece existir una mayor hemorragia postoperatoria, al restablecer la TA a cifras normales reduciendo las potenciales ventajas. Se debera considerar la hipotensin controlada en la cronologa en la inyeccin de antibiticos profilcticos, pues hay indicios de que durante la fase hipotensiva la penetracin del medicamento en el hueso puede estar alterada.ARTRITIS REUMATOIDELa indicacin del tratamiento quirrgico tiene dos objetivos: a) detener la progresin de la enfermedad y b) restaurar la movilidad y eliminar el dolor. Las tcnicas suelen ser: sinovectomias, reemplazo articular total y la fusin articular.La valoracin preoperatoria debe ser cuidadosa, tomando nota de las incapacidades del paciente y la velocidad de progresin de la enfermedad, ver los detalles de la medicacin habitual (antinflamatorios, sales de oro, esteroides) y valorar el impacto que tienen sobre el paciente y las posibles interacciones farmacologicas.Se debe comprobar la movilidad de la columna cervical y la apertura bucal; seria preceptivo disponer de radiologa de perfil de columna cervical para demostrar una inestabilidad cervical superior. Si se plantea un bloqueo locoregional comprobar si la movilidad del paciente es adecuada para realizarlo. En la premedicacin hay que valorar el suplemento de esteroides en los pacientes con tratamientos prolongados. Precaucin con aadir anticolinergicos de rutina en pacientes que pueden estar afectos de sndrome de Sjgren.Precaucin con las malposiciones, realizar adecuado almohadillado de las zonas de apoyo. La intubacin orotraqueal cuando no se prev dificultad debe practicarse lentamente y sin movimientos bruscos o rpidos de la cabeza y el cuello; si se espera dificultad la adecuada planificacin y preparacin son las claves del xito, siendo la intubacin con fibroscopio de eleccin. La anestesia regional esta recomendada en gran parte de la ciruga del antebrazo, mano, o miembro inferior. No obstante estn contraindicados los bloqueos nerviosos alrededor de la mueca y el codo, ya que puede producirse compresin nerviosa por el volumen inyectado de anestsico local. Las tcnicas espinales son de fcil acceso pues la columna lumbar suele estar respetada.HEMOFILIANo debera comenzarse ningn tratamiento quirrgico electivo sin la cooperacin activa y la ayuda de un centro de hemofilia de referencia. El propsito del tratamiento quirrgico supone: a) reducir los episodios hemorrgicos, por eliminacin de los puntos sangrantes. b) corregir la deformidad articular mediante la reconstruccin o el reemplazo. La seguridad en la administracin de la anestesia y en la ciruga depende de la infusin controlada de concentrado de factor VIII, supervisado por un centro de hemofilia. La primera infusin se administra una hora antes de la induccin y se sigue de infusiones cada 12h. hasta la cicatrizacin.La premedicacin mendiante benzodiacepinas sublinguales u orales es eficaz, se debe evitar la inyeccin intramuscular. Se debera practicar la intubacin orotraqueal bajo condiciones ideales, con el paciente totalmente relajado de forma que no se traumatice la laringe. La hemofilia constituye una contraindicacin absoluta para los bloqueos regionales, ya sean espinales o de plexo. No hay objecin para una tcnica regional endovenosa. La analgesia postoperatoria debe ser endovenosa por lo que serian muy recomendables las tcnicas de PCA. Se deberan evitar los AINE por su interferencia con la funcin plaquetar.ALTERACIONES ESPINALES TRAUMATICAS. ESCOLIOSISConsideraciones generalesLa evaluacin preoperatoria ira dirigida en particular a la inestabilidad de la columna vertebral, o si la deformidad origina alteraciones cardiorespiratorias. La tcnica anestsica habitual es la general, con intubacin orotraqueal ( tubo anillado para evitar acodaciones y oclusiones) y ventilacin mecnica (IPPV) con relajacin muscular. Son muy frecuentes las posiciones en decbito prono, por lo que hay que ser meticuloso en su colocacin y proteccin para reducir al mnimo los efectos sobre la ventilacin y la hemodinamia. La perdida sangunea suele ser importante pues son tejidos relativamente vascularizados, debiendo disponer de buenos accesos venosos gruesos (16G, 14G) y monitorizacin de la PVC y TA cruenta. Puede ser motivo de aplicacin de tcnicas de hipotensin controlada, y de autotrasfusin preoperatoria (en predeposito, y/o hemodilucin normovolemica), as como autotransfusin peroperatoria con la finalidad de reducir la transfusin heterloga y sus posibles riesgos.Cuando la indicacin quirrgica es tras una lesin traumtica, hay que conocer la estabilidad y si hay afectacin medular a nivel dorso-lumbar, a la vez haber evaluado y/o descartado patologa craneal, torcica o abdominal asociada. Si existe lesin medular hay que tener precaucin con los relajantes despolarizantes a partir de las 24h. de instauracin y hasta los 3-6 meses posteriores, por el potencial paso de potasio celular al plasma. A la vez, valorar la potencial inestabilidad hemodinamica por la perdida de reflejos compensatorios, as como por hiperreflexia autnoma.Columna cervicalLos puntos especficos de inters en la evaluacin preoperatoria, sern la estabilidad de la columna cervical, si hay afectacin neurolgica y los posibles indicios de inestabilidad cardiovascular. Valorar lesiones enceflicas y maxilofaciales asociadas. Dificultad de intubacin tanto por la apertura bucal limitada, como por la posicin de la cabeza en los afectos de espondilolisis.Hablaremos del abordaje anterior (Op.de Cloward) para la fusin por inestabilidad post-traumatica, por tumoracin, enfermedad degenerativa y espondilolisis cervical con compresin medular o de races nerviosas. Prever la dificultad de intubacin. Valorar la considerable manipulacin de las estructuras del cuello situadas por delante y los efectos de la colocacin. Ventilacin mecnica con presin positiva. Control postoperatorio en unidades de reanimacin con despertar suave generalmente intubados, ventilacin espontanea y analgesiados. Precaucin en el momento de la extubacin con recuperacin de reflejos para preservar una via aerea expdita.No comentaremos el abordaje cervical posterior ms propio de la anestesia en neurociruga, en posicin sentada. Y la ciruga de la columna dorso lumbar la abordaremos desde el modelo didactico del paciente con escoliosis.EscoliosisLa ciruga de la escoliosis, pretende con la fusin espinal preservar el funcionalismo pulmonar, y si es posible una mejora de la oxigenacin sistmica. Adems del importante beneficio psicolgico tanto por el buen resultado esttico como por la mejora de la movilidad. La mayora de los pacientes son jvenes, siendo rara la enfermedad sistmica mayor.En la evaluacin inicial de estos pacientes hay que tener en cuenta la reserva cardiorespiratoria, con estudio de pruebas funcionales respiratoria (PFR), que junto con la dificultad para toser podran condicionar en el postoperatorio la aparicin de hipoventilacin alveolar y atelectasias y por lo tanto la necesidad de soporte ventilatorio en el postoperatorio. Muy importante es la fisioterapia preoperatoria sobre todo el aprendizaje de ejercicios respiratorios. Si se propone una "prueba o test de despertar" para valorar el funcionalismo medular, hay que dar explicaciones antes de la intervencin al paciente, de como deber colaborar durante la intervencin.La monitorizacin ser la bsica, ms catter arterial para TA directa y obtencin de muestras analticas, PVC, temperatura, diuresis horaria, relajacin muscular, muy ocasionalmente ser necesario un catter de arteria pulmonar, cuando exista patologa cardiopulmonar severa. Potenciales evocados somatosensoriales para el control de la funcin medular, que junto con el "test de despertar" permitirn evaluar el efecto de la decontraccin de la columna en la escoliosis o en la fijacin de una fractura espinal.El postoperatorio debera disponer asistencia ventilatoria, aunque es deseable el retorno precoz de los reflejos de las vias areas, destete precoz y posteriores suplementos de O2. La Rx de trax postoperatoria para ver la fijacin interna y descartar que pudiera haber neumotorax. Reposicin de la volemia y sangre segn las perdidas por drenajes. Analgesia potente. Tcnicas de PCA.CONTROL POSTOPERATORIO Y ANALGESIARecordemos que el tratamiento del dolor postoperatorio no es simplemente una cuestin humanitaria y de comodidad del paciente. El dolor postoperatorio intenso tiene consecuencias fisiolgicas, aumentando la respuesta a la agresin quirrgica y el tiempo requerido para la convalecencia. El dolor intenso a menudo, obliga a los pacientes a permanecer inmviles, hacindolos vulnerables a la trombosis venosa profunda, atelectasia pulmonar, adelgazamiento muscular y retencin urinaria. El dolor postoperatorio alcanza un maximo a las 3-6 horas despus de la intervencin quirrgica y luego declina para hacerse mnimo despus de 3-4 das. Los analgsicos y los distintos mtodos de administracin habitualmente son eficaces y suprimen bien el dolor constate de fondo, quedndose a veces insuficientes para tratar el dolor incidental agudo por ejemplo cuando se quita una traccin, se hace una cura o se cambia un yeso. Los pacientes ortopdicos, sobretodo los jvenes y que no tienen enfermedad sistmica, que se someten a una intervencin quirrgica perifrica pueden encontrar desproporcionados los efectos colaterales de algunos analgsicos (disforia, sedacin, nauseas y vmitos). Recordar tambien que en ortopedia y traumatologa una buena analgesia postoperatoria, puede dificultar la deteccin de complicaciones quirrgicas postoperatorias (yeso apretado, osteotomia desplazada, sndrome compartimental), y se requiere una vigilancia exquisita, disciplina para examinar las heridas, la coloracin, temperatura y repleccin capilar de los extremos dstales y no ocultarlos cmodamente entre las sabanas.La asociacin de opiceos (tramadol, dolantina, morfina) y AINE (diclofenaco, ibuprofeno) y /o paracetamol, por va parenteral el primer dia y va oral posteriormente de manera pautada fija, permite un buen control de dolor en la gran mayora de pacientes. Los pacientes que permanecen las primeras 24h o ms en una Unidad de Reanimacin se pueden beneficiar de la monitorizacin y mayor ratio de enfermera para aplicar tcnicas ms sofisticadas como la PCA. Y siempre que sea posible aprovechar para el postoperatorio la colocacin de catteres a nivel de plexos o epidurales para analgesia con anestsico locales y/o opiceos.