Cáncer de Páncreas Heredo-familiar

Dr. Diego Abellán von Farkas

Hospital del Centenario (Santa Fe)

Becario PROCAFA

Cáncer de Páncreas • Tumores de Alta letalidad.

• Sobrevida en promedio a 5 años no supera el 8%.

• El riesgo en población general es de 1:65 (1,5%).

• El 90% son esporádicos y se asocian a la edad avanzada, obesidad, consumo de alcohol y tabaco entre otros factores de riesgo.

Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6

90%

10%

esporádicos

heredo-familiares

En otras palabras:

• 10 de cada 100 tumores serán heredo-familiares

• 2 de cada 100 responderán a un síndrome hereditario

Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6

Cáncer de Páncreas

Cáncer de Páncreas

80%

20%

Tumores heredo-familiares de páncreas

Páncreas Familiar

Sindromes

Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6

Síndromes Hereditarios y Cáncer de Páncreas

Nota: 1-2% de los tumores de Páncreas son PNETs o tumores neuroendócrinos. 20% de ellos se asocian a VHL, MEN1 y NF1.

Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6

Síndrome Genes Riesgo Relativo

Ca de mama/ovario hereditario BRCA2/1 2,6 – 22

Síndrome de Lynch MLH1, PMS2, MLH6, MSH2, EPCAM

8,7

Poliposis Adenomatosa Familiar APC 5

Melanoma/páncreas hereditario

CDKN2A 13 - 47

Peutz-Jeghers STK11 132

Li-Fraumeni TP53 s/d

ATM ATM 1-5

Pancreatitis hereditaria PRSS1 20-75

Fibrosis quística CFTR 5

Evaluating Susceptibility to Pancreatic Cancer: ASCO Provisional Clinical Opinion Clin Oncol 36. © 2018 by American Society of Clinical Oncology

Estrategia de estudio dirigido

Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6

Cáncer de Páncreas Familiar

• Agregación familiar de dos o más parientes de primer grado con adenocarcinoma de páncreas en ausencia de un síndrome de cáncer hereditario.

• Constituye un diagnóstico de exclusión

• El aumento del riesgo sobre el de la población general (1:65) depende del número de familiares afectados y su grado de prentesco.

Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6

Cáncer de Páncreas Familiar

Aumento continuo del riesgo: • Mayor cantidad de familiares • Menor grado de parentezco

Hereditary pancreatic cancer: A clinical perspective Julia B. Greer, MD, MPHa,*, Henry T. Lynch, MDb,1, Randall E. Brand, MD 2009 Elsevier Ltd. All rights reserved. doi:10.1016/j.bpg.2009.02.001

Cáncer de Páncreas Familiar

• ¿Cómo se explica la herencia familiar en los casos en los cuales no existe un síndrome diagnosticado?

• Revisión de los trabajos panscan y otros ensayos

• Ancestría europea y asiática

¿Y si no hay antecedentes familiares?

• ¿Qué ocurre con el primer caso de cáncer de páncreas en una familia?

• Clínica Mayo: panel de 21 genes relacionados con cáncer en pacientes con cáncer de páncreas; con y sin antecedentes familiares

• 3030 casos vs. 126133 controles entre 2000 y 2017

• Seguimiento longitudinal para asociar con pronóstico

JAMA. 2018;319(23):2401-2409. doi:10.1001/jama.2018.6228

• Asociación estadística con 6 genes: CDKN2A, TP53, MLH1, BRCA2, ATM y BRCA1.

• Sobrevida global mayor para el grupo con mutaciones pero la asociación no alcanzó significancia.

• La historia familiar positiva no advirtió el 84% de las mutaciones.

JAMA. 2018;319(23):2401-2409.doi:10.1001/jama.2018.6228

6%

94%

Cáncer de páncreas (n:3030)

Con mutación (147) Genes: CDKN2A P53 MLH1 BRCA1 BRCA2 ATM

8%

92%

Con historia familiar de ca. de páncreas

alguna mutación (27)

5%

95%

Sin historia familiar de ca. de páncreas

alguna mutación (140)

JAMA. 2018;319(23):2401-2409.doi:10.1001/jama.2018.6228

¿Factor pronóstico?

• 289 pacientes con cáncer de páncreas resecado

• Realizaron secuenciación con panel para detectar variantes patogénicas.

• Análisis de regresión multivariable de Cox para la sobrevida

Screening… ASCO CAPS US TASK FORCE

¿A quién no?

Población general Población general y riesgo bajo (menos de 5 veces)

Pg, dbt, dbt reciente, ancianos, fumadores, obesos, pancreatitis crónica.

¿A quién ofrecer estudios moleculares (Dirigido o Paneles)?

• Reciente dx ca de páncreas

• 2 parientes de 1Gª o 3 parientes con ca de páncreas

• pacientes con criterios para síndromes asociados a ca de páncreas (atm, apc, brca, cdkn2a, lynch, palb2, stk11, tp53)

• 3 familiares con al menos uno de 1Gª afectados

• 2 familiares 1Gª afectados • 2 familiares con al menos

1Gª afectado • PJS • Familiares de portadores

de BRCA2, PALB2, CDKN2A, genes de LYNCH más 1 familiar de 1Gª afectado

• Pacientes con síndromes asociados a ca de páncreas

• Historia de ca de páncreas familiar (2 parientes de 1Gª afectados)

Vigilancia… (por equipos especializados)

ASCO CAPS US TASK FORCE

¿Quiénes deberían entrar a un programa de vigilancia?

• Familliares de 1Gª de individuos con ca de páncreas familiar

• Parientes de portadores de mutación con alto riesgo.

• 3 familiares con al menos uno de 1Gª afectados

• 2 familiares 1Gª afectados • 2 familiares con al menos 1Gª

afectado • PJS, CDKN2A • Portadores de BRCA2, PALB2,

genes de LYNCH, ATM más 1 familiar de 1Gª afectado

• Pacientes con síndromes asociados a ca de páncreas

• Historia de ca de páncreas familiar (2 parientes de 1Gª afectados)

Estrategia • RMI protocolo para páncreas/RMI con colangio-pancreatografia

• Ecoendoscopía

Ídem ASCO (idealmente desde los 50 o 10 años antes que el afectado más jóven)

• TAC • RMI • Ecoendoscopía

Pancreatectomía parcial o duodenopancreatectomía…

ASCO CAPS US TASK FORCE

¿Cuáles lesiones deben ser operadas?

• Lesiones sólidas y/o ictericia obstructiva y/o dilatación Wirsung >10 mm.

• Quiste > 3 cm, dilatación Wirsung >5mm, paredes irregulares, nódulos murales, rápido crecimiento o cambios abruptos en el calibre.

• 3 o más quistes en pacientes de alto riesgo

• Lesiones sólidas > 1cm, visibles en 2 métodos.

• Quistes > 3 cm o con lesiones intramurales

• FNA+ por EUS para lesiones sólidas > 5mm o quistes complejos o estrechez del Wirsung

Sin recomendación específica

NCCN v.3 2019

• Estudios moleculares todos los diagnósticos de cáncer de páncreas, como parte de la estadificación inicial.

• En caso de conocer mutación para BCRA1/2 o PALB2 cambia la preferencia en esquemas de quimioterapia de gemcitabina + nab paclitaxel por gemcitabina más cisplatino.

• Sugiere pembrolizumab en avanzados o irresecables con alteración en genes de MMR o inestables por IHQ.

• Testear a pacientes con ca de mama de cualquier edad más 1 familiar de 1ª, 2ª o 3ª grado con ca. de páncreas para BCRA.

• POLO trial: Estudio de fase III, randomizado, doble ciego

• Ingresaron 3315 pacientes con ca de páncreas de los cuales 247 presentaban mutación BCRA (7,5%); randomizaron 154 en forma 3:2

• 90 con olaparib y 61 con placebo como mantenimiento

• Los pacientes debían ser metastasicos y haber recibido al menos 14 semanas de quimio con platinos sin haber progresado

• La SLP (progresión radiológica o muerte por cualquier causa) fue el objetivo principal y se midió por TAC y RECIST

• SLP de 7,4 vs 3,8 meses (HR 0,53, IC 95% (0,35 a 0,82) P=0.004)

¡Muchas gracias!