Cáncer de Páncreas Heredo-familiar
Dr. Diego Abellán von Farkas
Hospital del Centenario (Santa Fe)
Becario PROCAFA
Cáncer de Páncreas • Tumores de Alta letalidad.
• Sobrevida en promedio a 5 años no supera el 8%.
• El riesgo en población general es de 1:65 (1,5%).
• El 90% son esporádicos y se asocian a la edad avanzada, obesidad, consumo de alcohol y tabaco entre otros factores de riesgo.
Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6
90%
10%
esporádicos
heredo-familiares
En otras palabras:
• 10 de cada 100 tumores serán heredo-familiares
• 2 de cada 100 responderán a un síndrome hereditario
Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6
Cáncer de Páncreas
Cáncer de Páncreas
80%
20%
Tumores heredo-familiares de páncreas
Páncreas Familiar
Sindromes
Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6
Síndromes Hereditarios y Cáncer de Páncreas
Nota: 1-2% de los tumores de Páncreas son PNETs o tumores neuroendócrinos. 20% de ellos se asocian a VHL, MEN1 y NF1.
Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6
Síndrome Genes Riesgo Relativo
Ca de mama/ovario hereditario BRCA2/1 2,6 – 22
Síndrome de Lynch MLH1, PMS2, MLH6, MSH2, EPCAM
8,7
Poliposis Adenomatosa Familiar APC 5
Melanoma/páncreas hereditario
CDKN2A 13 - 47
Peutz-Jeghers STK11 132
Li-Fraumeni TP53 s/d
ATM ATM 1-5
Pancreatitis hereditaria PRSS1 20-75
Fibrosis quística CFTR 5
Evaluating Susceptibility to Pancreatic Cancer: ASCO Provisional Clinical Opinion Clin Oncol 36. © 2018 by American Society of Clinical Oncology
Estrategia de estudio dirigido
Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6
Cáncer de Páncreas Familiar
• Agregación familiar de dos o más parientes de primer grado con adenocarcinoma de páncreas en ausencia de un síndrome de cáncer hereditario.
• Constituye un diagnóstico de exclusión
• El aumento del riesgo sobre el de la población general (1:65) depende del número de familiares afectados y su grado de prentesco.
Carrera et al. Hereditary Cancer in Clinical Practice (2017) 15:9 DOI 10.1186/s13053-017-0069-6
Cáncer de Páncreas Familiar
Aumento continuo del riesgo: • Mayor cantidad de familiares • Menor grado de parentezco
Hereditary pancreatic cancer: A clinical perspective Julia B. Greer, MD, MPHa,*, Henry T. Lynch, MDb,1, Randall E. Brand, MD 2009 Elsevier Ltd. All rights reserved. doi:10.1016/j.bpg.2009.02.001
Cáncer de Páncreas Familiar
• ¿Cómo se explica la herencia familiar en los casos en los cuales no existe un síndrome diagnosticado?
• Revisión de los trabajos panscan y otros ensayos
• Ancestría europea y asiática
¿Y si no hay antecedentes familiares?
• ¿Qué ocurre con el primer caso de cáncer de páncreas en una familia?
• Clínica Mayo: panel de 21 genes relacionados con cáncer en pacientes con cáncer de páncreas; con y sin antecedentes familiares
• 3030 casos vs. 126133 controles entre 2000 y 2017
• Seguimiento longitudinal para asociar con pronóstico
JAMA. 2018;319(23):2401-2409. doi:10.1001/jama.2018.6228
• Asociación estadística con 6 genes: CDKN2A, TP53, MLH1, BRCA2, ATM y BRCA1.
• Sobrevida global mayor para el grupo con mutaciones pero la asociación no alcanzó significancia.
• La historia familiar positiva no advirtió el 84% de las mutaciones.
JAMA. 2018;319(23):2401-2409.doi:10.1001/jama.2018.6228
6%
94%
Cáncer de páncreas (n:3030)
Con mutación (147) Genes: CDKN2A P53 MLH1 BRCA1 BRCA2 ATM
8%
92%
Con historia familiar de ca. de páncreas
alguna mutación (27)
5%
95%
Sin historia familiar de ca. de páncreas
alguna mutación (140)
JAMA. 2018;319(23):2401-2409.doi:10.1001/jama.2018.6228
¿Factor pronóstico?
• 289 pacientes con cáncer de páncreas resecado
• Realizaron secuenciación con panel para detectar variantes patogénicas.
• Análisis de regresión multivariable de Cox para la sobrevida
Screening… ASCO CAPS US TASK FORCE
¿A quién no?
Población general Población general y riesgo bajo (menos de 5 veces)
Pg, dbt, dbt reciente, ancianos, fumadores, obesos, pancreatitis crónica.
¿A quién ofrecer estudios moleculares (Dirigido o Paneles)?
• Reciente dx ca de páncreas
• 2 parientes de 1Gª o 3 parientes con ca de páncreas
• pacientes con criterios para síndromes asociados a ca de páncreas (atm, apc, brca, cdkn2a, lynch, palb2, stk11, tp53)
• 3 familiares con al menos uno de 1Gª afectados
• 2 familiares 1Gª afectados • 2 familiares con al menos
1Gª afectado • PJS • Familiares de portadores
de BRCA2, PALB2, CDKN2A, genes de LYNCH más 1 familiar de 1Gª afectado
• Pacientes con síndromes asociados a ca de páncreas
• Historia de ca de páncreas familiar (2 parientes de 1Gª afectados)
Vigilancia… (por equipos especializados)
ASCO CAPS US TASK FORCE
¿Quiénes deberían entrar a un programa de vigilancia?
• Familliares de 1Gª de individuos con ca de páncreas familiar
• Parientes de portadores de mutación con alto riesgo.
• 3 familiares con al menos uno de 1Gª afectados
• 2 familiares 1Gª afectados • 2 familiares con al menos 1Gª
afectado • PJS, CDKN2A • Portadores de BRCA2, PALB2,
genes de LYNCH, ATM más 1 familiar de 1Gª afectado
• Pacientes con síndromes asociados a ca de páncreas
• Historia de ca de páncreas familiar (2 parientes de 1Gª afectados)
Estrategia • RMI protocolo para páncreas/RMI con colangio-pancreatografia
• Ecoendoscopía
Ídem ASCO (idealmente desde los 50 o 10 años antes que el afectado más jóven)
• TAC • RMI • Ecoendoscopía
Pancreatectomía parcial o duodenopancreatectomía…
ASCO CAPS US TASK FORCE
¿Cuáles lesiones deben ser operadas?
• Lesiones sólidas y/o ictericia obstructiva y/o dilatación Wirsung >10 mm.
• Quiste > 3 cm, dilatación Wirsung >5mm, paredes irregulares, nódulos murales, rápido crecimiento o cambios abruptos en el calibre.
• 3 o más quistes en pacientes de alto riesgo
• Lesiones sólidas > 1cm, visibles en 2 métodos.
• Quistes > 3 cm o con lesiones intramurales
• FNA+ por EUS para lesiones sólidas > 5mm o quistes complejos o estrechez del Wirsung
Sin recomendación específica
NCCN v.3 2019
• Estudios moleculares todos los diagnósticos de cáncer de páncreas, como parte de la estadificación inicial.
• En caso de conocer mutación para BCRA1/2 o PALB2 cambia la preferencia en esquemas de quimioterapia de gemcitabina + nab paclitaxel por gemcitabina más cisplatino.
• Sugiere pembrolizumab en avanzados o irresecables con alteración en genes de MMR o inestables por IHQ.
• Testear a pacientes con ca de mama de cualquier edad más 1 familiar de 1ª, 2ª o 3ª grado con ca. de páncreas para BCRA.
• POLO trial: Estudio de fase III, randomizado, doble ciego
• Ingresaron 3315 pacientes con ca de páncreas de los cuales 247 presentaban mutación BCRA (7,5%); randomizaron 154 en forma 3:2
• 90 con olaparib y 61 con placebo como mantenimiento
• Los pacientes debían ser metastasicos y haber recibido al menos 14 semanas de quimio con platinos sin haber progresado
• La SLP (progresión radiológica o muerte por cualquier causa) fue el objetivo principal y se midió por TAC y RECIST
• SLP de 7,4 vs 3,8 meses (HR 0,53, IC 95% (0,35 a 0,82) P=0.004)
¡Muchas gracias!
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