Càncer d’ovariinicial

Tipus histològics més freqüents

Abordatge laparoscòpic vs laparotomia. Què diul’evidència?

Núria AgustíNúria CarrerasPere Fusté

KAHOOT

QUINS DELS SEGÜENTS TIPUS DE CÀNCER D’OVARI NO ES PRESENTA HABITUALMENT EN ESTADIS

INICIALS?

Cèl·lula germinalEstroma

Epiteli

Trompa

Tumors de cèl·lules germinals

Tumors dels cordons sexualsestromaTumors de l’epiteli

10%

15%

65%

Imatge: Torpy JM, Burke AE, Golub RM. Ovarian Cancer. JAMA. 2011;305(23):2484. doi:10.1001/jama.305.23.2484

WHO classification of ovarian neoplasms. Última revisió 2018

Metàstasis i d’altres 5%

Tipus histològics en càncer d’ovari

TUMORS EPITELIALS

SEROSOS 80% ENDOMETRIOIDE 15% CÈL·LULES CLARES 5% MUCINÓS 2-3%

BRENNER INDIFERENCIATSSEROMUCINOSOS

TUMORS DELS CORDONS SEXUALS I DE L’ESTROMA

90% fibrotecomes

TUMORS DE CÈL·LULES GERMINALS

95% teratomes quístics madurs

Mal

igne

sTumor de cè·lules de la granulosa, fibrosarcoma, Tumors de les cèl·lules de

Sertoli Leydig, SCTAT…

Disgerminoma : ++ freqüent

No disgerminomes: tumor del si endodèrmic, carcinoma embrionari, NTNG, teratoma immadur…M

alig

nes

Classificació tumors malignes d’ovari

Ginecología Oncológica. Institut Clínic de Ginecología y Obstetricia y Neonatología (ICGON). H.Clínic. UB. A. Torné, J Pahisa, P. Fusté

MIXTOS

COE TIPUS I COE TIPUS IISerosos de baix grau

EndometrioidesCèl·lules clares

Mucinosos i seromucinosis

Serosos alt grauCarcinosarcomes

Carcinomes Indiferenciats

Masses de gran mida, normalment confinades a un ovari (Estadi I-II)

Presentació en estadis avançats

Millor pronòstic Molt agressius

Diferents mutacions somàtiques associades (BRAF, KRAS, PTEN….), rarament P53

Genèticament estables

>95% P53 mutat40-50% BRCA mutat o metil·lat

Genèticament inestables

cistoadenomes, endometriosi

Proliferació atípica

maligne de baix grau

Provinent de lesions precursores a les trompes de falopi predominantment a les

fimbires (STIL) i s’implanten a l’ovari

Càncer epitelial d’ovari (COE)

Prat, J. Ovarian carcinomas: five distinct diseases with different origins, genetic alterations, and clinicopathological features. Virchows Arch (2012) 460-237-249

Més enllà del COE tipus I i II: Expanded dualistic model

Kurman RJ, Shih IeM. The dualistic modelof ovarian carcinogenesis: revisited,revised, and expanded.Am J Pathol.2016;186:733-747:

Nova classificació FIGO 2013

Survival analysis of revised 2013 FIGO stagingclassification of epithelial ovarian cancer and comparison with previous FIGO stagingclassification E Sun Paik, et al.

Montavon et al., Impact of the new FIGO 2013 classificationon prognosis of stage I epithelial ovarian cancers . CancerManag Res. 2018 Oct 17;10; 4709-4718

Ovarian Cancer Statistics, 2018 CA CANCER J CLIN 2018;68:284–296. Lindsey A. Torre, et al.

Tipus histològics en càncer inicial (estadi I)

Supervivència en funcio de l’estadiatge

Ovarian Cancer Statistics, 2018 CA CANCER J CLIN 2018;68:284–296. Lindsey A. Torre, et al.

ANNUAL REPORT FIGO

KAHOOT

DAVANT LA SOSPITA DE NEOPLÀSIA OVÀRICA INICIAL, ABORDATGE LAPAROSCÒPIC O LAPAROTÒMIC?

QUÈ DIU LA EVIDÈNCIA?

Histerectomia

Doble annexectomia

Limfadenectomia pelviana i paraòrtica fins la vena renal esquerra

Omentectomia infra-mesocòlica

Exploració de la cavitat abdominal

Estudi ascitis o rentats per a citologia

Biòpsies randomitzades a la superfície peritoneal

Apendicectomia?

Ressecció de lesions sospitoses

ÉS POSSIBLE PER LAPAROSCÒPIA?

CIRURGIA PRIMÀRIA DEL CÀNCER EPITELIAL D’OVARI

i en cas de cirurgia de reestadificació?

ABORDATGE QUIRÚRGIC: LAPAROSCÒPIA VS LAPAROTOMIA

• Major temps d’ingrés hospitalari

• Retràs inici quimioteràpia

• Major dolor postoperatori

• Major pèrdua hemàtica

• Major risc d’infecció

• Estadificació menys acurada

• Port-site metàstasis

• Ruptura de la càpsula/sortida del contingut del quist

LAPAROSCÒPIA LAPAROTOMIA

RESULTATS ONCOLÒGICS

MORBILITAT

QUÈ DIU L’EVIDÈNCIA?

HI HA EVIDÈNCIA?

• Pocs estudis

• N petites

• Observacionals, no randomitzats

• Retrospectius

• Heterogenis

• Dificultat per fer metaanàlisi

QUÈ DIU LA EVIDÈNCIA?

Table 2: Surgical outcomes

Laparoscopy

(N=50)

Open Surgery

(N=50)

P Value

Operative time, min Estimated blood loss, mLBlood transfusionsHospital stay, daysConversionsIntraoperative complicationPostoperative complication

Pelvic lymphadenectomyPelvic node countPara-aortic lymphadenectomyPara-aortic node count

207.2 (± 71.6) 150.0 (± 57.7) 0 (0%) 4.0 (± 2.6) 0 01 (2%)

31 (62%) 16.6 (± 7.9) 31 (62%) 16.7 (± 6.6)

180.7 (± 47 )339.8 (± 225.9) 4 (8%) 6.1 (± 1.6) -1 (2%) 2 (4%)

36 (72%) 19.5 (± 9.3) 34 (76%) 18.4 (± 9.2)

0.04<0.001 <0.001 0.117-1.001.00

0.390.130.670.45

• 2017• Estudi retrospectiu• 50 parelles de pacients

RESULTATS “QUIRÚRGICS”

RESULTATS “ONCOLÒGICS”

• 2017• Estudi retrospectiu• 50 parelles de pacients

• Les pacients operades mitjançant laparoscopia presentaven:

Major temps quirúrgic 207 mins vs. 180.7 mins; p=0.04

Menor pèrdua hemàtica estimada 150ml vs. 339.8 ml; p<0.001

Menor temps d’estada hospitalària: 4.0 days vs. 6.1 dies; p<0.001

• No casos de reconversió a laparotomia

• No diferències en supervivència després de 49.5 mesos (LPS) I 52.6 mesos (LPT) de seguiment

• 2016• Estudi retrospectiu, observacional• 92 pacients: 42 laparoscòpia i 52

laparotomia

Laparoscòpia i laparotomia son similars per a l’estadiatge del càncer d’ovari inicial

La laparoscòpia es va associar a menor estada hospitalària

• Revisió Cochrane 2016

• No hi ha estudis randomitzats, inclou estudis retrospectius observacionals amb N petites

• No es troba evidència per recomanar la laparoscòpia per a l’estadificació del càncer d’ovari incial

Falcetta FS, Lawrie TA, Medeiros LR, da Rosa MI, Edelweiss MI, Stein AT, et al. Laparoscopy versus laparotomy for FIGO stage I ovarian cancer. Cochrane Database SystRev 2016;10:

A) FACTIBILITAT B) SEGURETAT

• Tots els estudis reporten similar rendiment en el nombre de ganglis retroperitoneals

• Dos reporten inferiors volums mitjos de la peçade omentectomia en el grup de laparoscpòia

• Alguns reporten temps quirúrgicssignificativament majors en laparoscòpia(altres menors)

• Un estudi reporta més casos de sortida del contingut del quist a la cavitat abdominal amblaparoscòpia

• 3 estudis descriuen complicacions amblaparoscòpia. hèrnies umbilicals, hematomes

retroperitoneals, lesions vasculars, limfoceles, lesions del nervi obturador, lesions ureterals.

• Laparoscòpia associada a menor pèrduahemàtica

• Es descriuen casos de M1 a paret abdominal (no en estadis I)

• Poca literatura sobre qualitat de vida, en alguns estudis (Lee, 2011) es descriu menor dolor postoperatori

CIRURGIA ROBÒTICA

• Estudis (pocs) observacionals amb N petita

• No diferències entre laparotomia, laparoscòpia i robòtica

( )COST

RESULTATS QUIRÚRGICS

Pèrdua hemàtica

Complicacions

Temps quirúrgics

Reconversió a laparotomia

Estada hospitalària

✔≈✗

✔

✗≈✔

✗

RESULTATS ONCOLÒGICS

Nº ganglis

Volum de la omentectomia

Ruptura del tumor

Port-site metastasis

Supraestadiatge

Supervivència i recurrència

≈≈✗✗≈≈

≈≈

✔✗≈≈

QUÈ DIU LA EVIDÈNCIA?

Querleu, D., Planchamp, F., Chiva, L., Fotopoulou, C., Barton, D., Cibula, D., du Bois, A. (2017). EuropeanSociety of Gynaecological Oncology (ESGO) Guidelines for Ovarian Cancer Surgery. International Journal of Gynecological Cancer, 27(7), 1534–1542.

QUÈ DIUEN LES GUIES?

Els carcinomes epitelials mucinosos, endometiroides, cèl·lules clares i els tumors malignes no epitelials es presenten més freqüentment en estadi I

Manca d’estudis prospectius randomitzats que aportin més evidencia sobre via d’abordatge al estadis inicials

La laparoscòpia per a la cirurgia d’estadificació/reestadificació en estadis inicials de càncerd’ovari és una tècnica factible en mans expertes, equivalent a la laparotomia amb les avantatges pròpies que comporta (evidència limitada)

Necessitat de procediments com l’apendicectomia o la limfadenectomia en estadis I? Tractament preservador de la fertilitat?

CONCLUSIONS

GRÀCIES!