Clasificación y conducta del SCA Tto. médico MUJER 68 AÑOS, HTA EN TTO CON ENALAPRIL INGRESA A...

Clasificación y conducta del SCAClasificación y conducta del SCA

SCA

Con del ST o BRI Sin del ST

ICP Trombólisis Alto riesgo Intermedio Bajo riesgo

Coronariografía

CirugíaICP

EstratificarRiesgo alto

Bajo

Tto. médico

• MUJER 68 AÑOS , HTA EN TTO CON ENALAPRIL INGRESA A URGENCIAS POR HISTORIA DE 3 HS DE EVOLUCION DONDE PRESENTO DOLOR RETROESTERNAL INTENSO DE INTENSIDAD 7/10 DE 15 MINUTOS DE DURACION QUE IRRADIA A BRAZO IZQ.. NO NAUSEAS NO VOMITOS.

• PA: 160/100 FC: 78 FR: 20

¿Que se debe realizar al ingreso del paciente y el ¿Que se debe realizar al ingreso del paciente y el triage de enfermeria?triage de enfermeria?

1. Registro del paciente y evaluación ya por el triage de enfermería:• Filiación, Características del dolor y si va acompañado de nauseas y

vómitos, malestares abdominales, persistencia del dolor al ingreso, disnea, palpitaciones, trastornos de la conciencia, etc.

1. El triage de enfermería debe estar capacitado para determinar si las molestias son de origen cardiaco y pensar en un SCA (síndrome coronario agudo) e iniciar protocolo de manejo de SCA.

• Determinar características del dolor, aparición, ,localización, intensidad1 al 10(1 no duele nada y 10 dolor como nunca sintió), tipo, irradiación y si cede o no con analgésicos( y cual consumió antes del ingreso).

• Valorar si existe otra probable causa del dolor, si lo presento en una ocasión anterior, si tiene problemas cardiacos y cual, además de que medicación consume regularmente y la que consumió antes de su ingreso.

• Tomar signos vitales: PA, FC, FR, Tª, realizar ECG (si se piensa en SCA en 10min entre ingreso y estudio) y llamar al medico.

¿Que debe realizar el medico?¿Que debe realizar el medico?

1. Historia Clínica breve y dirigida: determinar si posee antecedentes de cardiopatía isquémica e ingresar al protocolo de manejo de SCA.

2. Tratamiento medico para SCA.3. Valorar factores de riesgo cardiovascular (HTA,

dislipidemia, DM tipo 2, historia familiar, uso de cocaína, tabaquismo, obesidad).

4. Tener especial consideración: • Mujeres por el dolor atípico.• DM tipo 2• Pacientes con síntomas atípicos, disnea, angor

atípico, sincope, trastornos mentales.

DX ACTUAL.DX ACTUAL.

• ?

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

• M: MORFINA

• O : OXIGENO

• N : NITRATOS

• A : AAS

• H: HEPARINA

• C : CLOPIDOGREL.

• MORFINA:• Dilución 1:10( 1 ampolla de 10mg en 10cc de Suero Fisiológico

0,9%(SF 0,9%)), aplicar 2 a 3cc(2 a 3 mg) para mitigar el dolor.

• O2 por puntas nasales (bigotera), 3 a 5 l/min.

• NITROGLICERINA:• Si no presentara contraindicación(2) • Isordil(dinitrato de Isosorbide) SL, de 5mg.• Nitroglicerina (NTG) EV, en goteo, dilución 50mg(1 frasco) en 250cc

de • SF 0,9% o DW5%(Dextrosa al 5%), iniciar según PA. Por lo general

10cc/hora y monitorizar PA mínimo cada 30 minutos(ideal cada 10 a 15 minutos), para aumentar o disminuir la dosis.

Indicaciones de AntiagregantesIndicaciones de Antiagregantes

• AAS• 165-325mg el primer mes, si se somete a cateterismo, angioplastia

con balón o BMS.• Por 3 meses si utiliza Stent recubierto con sirulimus.• Por 6 meses si utiliza un stent recubierto con paclitaxel.

• Luego de por vida 125mg/día.

• Clopidogrel• 300mg carga si cateterismo y eventual angioplastia se realizara en

las primeras 6hs(algunos estudios recomiendan 600mg, pues disminuye resistidores a clopidogrel).

• 600mg carga si se realizara en las primeras 2hs(algunos estudios recomiendan 900mg)

• Luego continuar con 75mg por 1 año.

AnticoagulaciònAnticoagulaciòn• Plena (enoxaparina 1mg/kp/12hs por 8 días) en:1. SCASEST AR, sometido a cateterismo y angioplastia ya sea con balón,

BMS, DES (stent liberador de drogas). Con salvedad que antes de su angioplastia la ultima dosis debe ser suspendida con 12hs de anticipación y al reiniciar debe ser tras mínimo 8hs post-cateterismo, ideal 12hs.

2. SCASEST de alto riesgo diagnosticado tras stress test.

• Discontinuar enoxaparina a las 24hs o pasar a cada 24hs:1. En pacientes sin lesiones por angiografía o con lesiones leves que no

necesitan angioplastia.

• En pacientes con lesiones pero que solo pueden realizar tratamiento medico:

1. Hasta que dure la internaciòn. La dosis puede disminuirse a cada 24hs

• En pacientes a ser sometidos a Bypass:1. Suspender 12-24hs antes de cirugía.

• BETA-BLOQUEANTES(BB):

• Iniciar antes de las 24hs del inicio del cuadro si no existe contraindicaciones por la Vía Oral(VO). IA.

• Atenolol 12,5 a 100mg, regular dosis según PA, Frecuencia Cardiaca.

• Carvedilol 3,125mg a 25mg, regular dosis según PA, Frecuencia Cardiaca.

TerapeuticaTerapeutica

• ECG cada 6-8hs.(IA)• O2 mantener SatO2 > 90%.(IA) Es razonable mantenerlo las

primeras 6hs(IIA).• NTG (SL) cada 5 minutos hasta 3 dosis o NTG (EV). (IA). • Mantener NTG las primeras 48hs para tto. De isquemia, HTA o falla

cardiaca.(IA)• Dar B-Bloqueantes las primeras 24hs.(IA)• Si paciente que no puede recibir BB se puede administrar Antag-Ca

no dihidropiridinicos(Verapamil-diltiazen)(IB)• IECA es recomendado usar en las primeras 24hs, si FE <40%,

rales pulmonares, HTA, DM tipo 2. (IA).• ARA-II es recomendado usar en pacientes que no toleran IECA.(IB)

• No es recomendado el uso de AINES por aumento de muerte, Re-IAM, HTA, Falla cardiaca, Ruptura miocárdica

Y AHORA QUE HACEMOS.Y AHORA QUE HACEMOS.

CK-MBCK-MB

Ventajas: Test rápidos y fiables Detección precoz de reinfarto Desventajas: Perdida de especificidad Baja sensibilidad < 6 H y > 36 H

CK-MB ISOFORMASCK-MB ISOFORMAS

Ventajas: Detección precoz de infarto.

Desventajas: Especificidad similar a CK-MB. Se requiere personal experto para la realización del test.

MIOGLOBINAMIOGLOBINA

Ventajas: Alta sensibilidad. Elevación precoz. Detecta reperfusión. Valor predictivo negativo.Desventajas: Baja especificidad. Rápida normalización de los valores.

TROPONINASTROPONINAS

Ventajas: Mayor sensibilidad y especificidad. 1 gr. Detección en las 2 primeras semanas. Información pronóstica. Información terapeútica.Desventajas: Elevación tardia. No detecta reinfartos.

Alto Riesgo Moderado Bajo

Angor Típico > 20 minutos. Dolor precordial Dolor de probable causa isquémica

Nueva historia de SCA incluido Infarto.

70 añosSexo masculino

Uso reciente de cocaína

Rales húmedos, hipotensión, diaforesis, I. mitral aguda.

DM tipo 2 dolor reproducible a la palpación

Trastornos del ST-T. Enfermedad extracardiaca

Inversión de T asimétrica

Aumento de Troponina I, Ck mb. Presencia de Q. Infra ST 0,5 a 1 mm.

ECG normal

Troponina i y Ck mb normales


2DO CASO.2DO CASO.

• MUJER 76 AÑOS , HTA, DMT2 SIN TTO.

• CONSULTA POR DOLOR INTENSO 9/10 RETROESTERNAL TIPO OPRESIVO QUE NO IRRADIA DE 30 MIN DE DURACION, SUDORACION FRIA Y VOMITOS EN 2 OPORTUNIDADES.

• PA: 150/100 FC: 88 FR: 22


• M: MORFINA

• O : OXIGENO

• N : NITRATOS

• A : AAS

• H: HEPARINA


ENZIMAS CARDICAS.ENZIMAS CARDICAS.

• CK/MB: 160/74• TROP I: 8.4.

Valores Enzimáticos Considerados Normales para Nuestro Laboratorio:

• CK Normal 25 a 189 U/L• CKmb Normal 0 a 24 U/L• Troponina I Normal <0,02• 0,1 a 1 Valores

de riesgo SCASEST • > 1 Infarto

DX ACTUAL.DX ACTUAL.

• ?

Alto Riesgo Moderado Bajo

Angor Típico > 20 minutos.

Dolor precordial Dolor de probable causa isquémica

Nueva historia de SCA incluido Infarto.

70 añosSexo masculino

Uso reciente de cocaína

Rales húmedos, hipotensión, diaforesis, I. mitral aguda.

DM tipo 2 dolor reproducible a la palpación

Trastornos del ST-T. Enfermedad extracardiaca

Inversión de T asimétrica

Aumento de Troponina I, Ck mb.

Presencia de Q. Infra ST 0,5 a 1 mm.

ECG normal



IIB-IIIAIIB-IIIA

Abciximab Bolo: 0,25mcg/kg Mantenimiento:

0,125mcg/kg(max 10 mcg por min)

Continuar infusiòn por 12hs

Epifibatide Bolo: 180mcg/kg

En 10 minutos

Mantenimiento:

2 mcg/kg/min, reducir al 50% en pacientes con clearence de creatinina < 30%

Continuar infusiòn por 18-24hs

Tirofiban Bolo: 0,4mcg/kg

En 30 minutos

Mantenimiento:

0,1mcg/kg/min reducir al 50% en pacientes con clearence de creatinina < 30%

Continuar infusiòn por 18-24hs

Escala de riesgo TIMI para el Escala de riesgo TIMI para el SCASEST (cada aspecto tiene el valor SCASEST (cada aspecto tiene el valor

de 1 punto)de 1 punto)1. Edad ≥ 65 años.

2. 3 o más factores de riesgo coronario.

3. Estenosis coronaria ≥ 50%.

4. Cambios en el segmento ST.

5. 2 ó más episodios de angina en últimas 24 h.

6. Aspirina en los últimos 7 días.

7. Marcadores de necrosis miocárdica positivos.

Antman et al. JAMA 2000; 284: 835.

InterpretaciónInterpretación

• De 0 a 2 puntos: bajo riesgo.

• De 3 a 4 puntos: riesgo intermedio.

• De 5 a 7 puntos: alto riesgo.

3ER CASO.3ER CASO.

• HOMBRE 75 AÑOS , HTA EN TTO CON ENALAPRIL 20 MG DIA. NO DIABETICO.

• CONSULTA POR DOLOR INTENSO 9/10 RETROESTERNAL TIPO OPRESIVO QUE IRRADIA A MANDIBULA DE 30 MIN DE DURACION, SUDORACION FRIA Y VOMITOS EN 1 OPORTUNIDAD.

• PA: 180/100 FC: 88 FR: 22


• M: MORFINA

• O : OXIGENO

• N : NITRATOS

• A : AAS

• H: HEPARINA


• FIBRINOLITICOS O ANDGIOPLASTIA.

• Recomendaciones para Fibrinolisis• Clase I • Síntomas de más de 30 min. de duración, ascenso del segmento

ST y menos de 12 h de evolución de los síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas.

• Clase IIa • Pacientes que han presentado (ya no) síntomas de más de 30 min.

de duración, ascenso del segmento ST y menos de 12 h de evolución de los síntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas.

• Pacientes con síntomas indicativos de IAM de más de 30 min. de duración y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y menos de 6 h, en ausencia de contraindicaciones absolutas, pero con alguna contraindicación relativa.

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASABSOLUTAS

1- A.V.C. hemorrágico previo. A.V.C. No hemorrágico en el año .

2- Tumor cerebral.3- Hemorragia interna activa.

4- Sospecha de disección aórtica.

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES RELATIVASRELATIVAS

1- T.A. > 180/110 mm Hg a pesar tto.2- Historia previa de A.V.C. 3- Uso de dicumarínicos o historia de alteración de la hemostasia.4- Traumatismo en las 2-4 semanas previas.5- Punción vascular no compresible.6- Sangrado en las 2-4 semanas previas.7- Uso previo de SK 5d-2a.8- Embarazo.9- Ulcera péptica activa.10- Hipertensión crónica.

Criterios clínicos de reperfusión

1. Alivio y desaparición del dolor.

2. Arritmias de reperfusión.

3. Resolución del ST.

4. Pico precoz < 12h de los marcadores de necrosis.

ANGIOPLASTIA PRIMARIAANGIOPLASTIA PRIMARIA

Clase I: A) Cuando se pueda realizar en 90 min.Por hemodinamistas expertos.En un laboratorio de hemodinámica preparado.B) Shock cardiogénico en paciente <75 a y < 36 h de evolución.

Clase IIa:Contraindicación a los fibrinolíticos.

Selecciòn del paciente que va a tratamiento Selecciòn del paciente que va a tratamiento agresivo vs conservadoragresivo vs conservador

1. Va a tratamiento agresivo si posee:• Angor > 20minutos o persistente o recurrente a pesar de

tratamiento medico.• Elevaciòn de Troponina I.• Nuevos cambios del ST-T.• Criterios de alto riesgo en test no invasivos(Eco.stress,

ergometria, etc).• Inestabilidad Hemodinamica.• Taquicardia Ventricular sotenida.• Angioplastia los 6 ultimos meses.• Antecedente de cirugia de Bypass.• Alto riesgo por Score de riesgo TIMI.• FE < 40%.

Va a cateterismo Va a cateterismo

1. De Inmediato o de emergencia (antes de las 48hs)• Angor refractaria asociado a cambios del ST > 2mm o inversión de la T a

pesar del tratamiento antisquemico.• Insuficiencia Cardiaca y/o Inestabilidad Hemodinámica.• Taquicardia Ventricular y/o Fibrilación Ventricular.

1. En forma precoz (entre las 48-72hs)• Elevación de troponina I, sintomáticos o silentes.• Cambios dinámicos del ST-T.• DM tipo 2.• Fe < 40%.• Insuficiencia renal (clearence < 30).• Angor post-IAM.• Cateterismo en los últimos 6 meses y/o cirugía bypass previa.

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