Clasificación Trastornos de Conducta Alimentaria - Propuestas CIE 11.pdf

7/30/2019 Clasificacin Trastornos de Conducta Alimentaria - Propuestas CIE 11.pdf

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ARTCULO ESPECI AL

Clasificacin de los trastornos de la alimentacin y laconducta alimentaria: anlisis de la evidencia cientficay propuestas para la ICD-11

RUDOLF UHER1,2, MICHAEL RUTTER1

1Social, Genetic and Developmental Psychiatry Centre, Institute of Psychiatry, Kings College London, UK;2Department of Psychiatry, Dalhousie University, Halifax, NS, Canada

La clasificacin actual de los trastornos de la conducta alimentaria no est clasificando la mayor parte de los cuadros sintomticos; hace caso omiso de conti-

nuidades entre las manifestaciones en los nios, los adolescentes y los adultos; y exige modificaciones frecuentes del diagnstico para dar cabida a la evolucin

natural de estos trastornos. La clasificacin est divorciada del ejercicio clnico y los investigadores de estudios clnicos se han visto obligados a introducir

modificaciones irregulares. La clasificacin de los trastornos de la alimentacin y la conducta alimentaria en la ICD-11 precisa cambios considerables para

corregir las deficiencias. Analizamos la evidencia cientfica disponible en torno a las diferencias y continuidades en el desarrollo e interculturales, la evolucin

y las caractersticas distintivas de los trastornos de la alimentacin y la conducta alimentaria. Recomendamos las siguientes modificaciones: a) los trastornos

de la alimentacin y la conducta alimentaria se debieran integrar en un solo agrupamiento con categoras aplicables a los grupos de edad; b) la categora de

anorexia nerviosa se deber ampliar omitiendo el requisito de amenorrea, extendiendo el criterio de peso corporal a cualquier peso infranormal importante y

extendiendo el criterio cognitivo para incluir manifestaciones que son importantes desde el punto de vista del desarrollo y cultural; c) un atributo de gravedadcon peso corporal peligrosamente bajo debiera distinguir los casos graves de anorexia nerviosa que conllevan el pronstico ms riesgoso; d) la bulimia ner-

viosa se debiera ampliar para incluir los episodios subjetivos de alimentacin compulsiva; e) el trastorno por alimentacin compulsiva se debiera considerar

como una categora especfica definida por la alimentacin compulsiva subjetiva u objetiva ante la falta de conducta compensadora regular; f) el trastorno por

alimentacin compulsiva combinado debiera clasificar a las personas que en forma sucesiva o concomitante cumplen los criterios de anorexia y bulimia ner-

viosa; g) el trastorno por evitacin o restriccin de la ingestin de alimentos debiera clasificar la ingesta restringida de alimento en los nios o los adultos que

no se acompaa de alteraciones psicopatolgicas relacionadas con el peso y la forma corporal; h) se debiera aplicar un criterio de duracin mnima uniforme

de cuatro semanas.

Palabras clave: Trastorno de la conducta alimentaria, trastorno de la alimentacin, clasificacin, estabilidad diagnstica, psiquiatra intercultural, psicopatologa deldesarrollo.

(World Psychiatry 2012;11:80-92)

La clasificacin de los trastornos de la alimentacin y la con-

ducta alimentaria en la ICD-10 y en el DSM-IV es insatisfac-toria. Las deficiencias de estos sistemas son ms evidentes encuatro hechos. En primer lugar, la mayora de los pacientes queacuden con un trastorno psicopatolgico relacionado con la ali-mentacin no cumplen los criterios de un trastorno especficoy se clasifican bajo las categoras residuales de otros o noespecificados. En segundo lugar, la mayora de los individuoscon un trastorno de la conducta alimentaria en forma sucesivareciben varios diagnsticos en vez de uno solo que describa losproblemas del individuo en diversas etapas del desarrollo. Entercer lugar, los estudios clnicos ms recientes han utilizado loscriterios diagnsticos modificados que pueden reflejar mejor elejercicio clnico, pero que niegan el propsito de las clasificacio-nes como un medio para la comunicacin entre los profesionalesclnicos y los investigadores. En cuarto lugar, aunque los tras-tornos de la alimentacin en la infancia suelen describirse entrelos antecedentes de adolescentes y adultos con trastornos de laconducta alimentaria, se dispone de escasa investigacin sobrela continuidad de los trastornos en la infancia, la adolescenciay la edad adulta en relacin con las conductas de alimentacinanmalas durante el desarrollo. Se han planteado inquietudes entorno a los trastornos de la alimentacin y de la conducta alimen-taria segn se conceptan en la actualidad y sus dependencias enlos factores del desarrollo y culturales.

Dados estos problemas, no es sorprendente que la Organi-zacin Mundial de la Salud (OMS) y la American PsychiatricAssociation estn contemplando cambios importantes en la

clasificacin. Se han hecho diversas propuestas para los cam-

bios. El propsito de este artculo es resumir los aspectos de laclasificacin de los trastornos de la alimentacin y la conduc-ta alimentaria, analizar aspectos importantes de la evidenciacientfica disponible y hacer propuestas para modificacionesen la ICD-11 en el contexto del desarrollo.

LA CLASIFICACIN INTERNACIONALDE LAS ENFERMEDADES

El propsito principal de la Clasificacin Internacional delas Enfermedades (ICD) es facilitar el trabajo de los profesio-nales sanitarios en diversos mbitos clnicos en todo el mundo.Por tanto, el requisito primario para las categoras diagnsticasde la ICD es la utilidad clnica y se otorga ms importancia ala evidencia derivada de la investigacin clnica y epidemio-lgica que a los datos provenientes de la investigacin bsicay etiolgica (1). Se presta atencin a la validez interculturalglobal y a las necesidades de los profesionales sanitarios depases con ingresos medianos y bajos (1).

Se han propuesto varias orientaciones conceptuales para laICD-11 (2). En primer lugar, con el fin de representar los indi-cios crecientes en torno a la continuidad entre la psicopatologainfantil, del adolescente y del adulto, se ha propuesto que se de-biera descartar el agrupamiento de trastornos que por lo generalcomienzan en la infancia y la adolescencia. Ms bien, se debie-ran organizar los trastornos en agrupamientos segn psicopato-loga y se debiera adoptar un enfoque que contemple las diversas


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etapas de la vida para conceptuar las manifestaciones de los mis-mos trastornos en los nios, los adolescentes y los adultos.

En segundo lugar, se ha acordado que la ICD-10 y el DSM-IVcontienen un nmero excesivamente extenso de diagnsticos so-bre-especificados, lo que conduce a tasas artificialmente altas decomorbilidad y uso frecuente de las categoras no especficos y

otros que no son informativas (2). Se ha propuesto la necesidadde datos no slo para modificar o aadir las categoras diagnsti-cas sino tambin para conservar las existentes. La utilizacin ex-cesiva de las categoras por lo dems no especificos se debierareducir revisando los lmites de los trastornos especficos paraincluir la mayor parte de los cuadros clnicamente importantes.

En tercer lugar, para facilitar ms la aplicacin clnica, la ICDadopta un enfoque prototpico en el cual los cuadros caractersti-cos de cada categora diagnstica se describen en un formato na-rrativo, que a la mayora de los profesionales sanitarios les resul-ta ms fcil de utilizar en el ejercicio clnico (3,4). La ICD evitael empleo de recuento exacto, frecuencia y criterios de duracinpara modular los umbrales diagnsticos. Puesto que la mayorparte de los criterios de duracin para los diversos trastornos nose basan en evidencia y son difciles de memorizar y aplicar, se

ha propuesto que se adopte un criterio de duracin uniforme decuatro semanas, con excepciones calificadas para los trastornosque precisan una atencin clnica rpida (p. ej., delirio, manay catatonia) o que se manifiestan por episodios relativamentebreves (p. ej., trastorno explosivo intermitente).

En cuarto lugar, se ha propuesto que las categoras con al-gn indicio de utilidad clnica, pero evidencia insuficiente conrespecto a la validez de criterios especficos, se debiera incluiren el cuerpo principal de la ICD, pero sealarse como catego-ras que precisan ms pruebas.

En quinto lugar, para reflejar la evidencia de que la mayorade los trastornos mentales obedecen a mltiples factores, sepropone eliminar la diferenciacin entre las formas orgnicasy funcionales de los trastornos.

EVIDENCIA CLNICA Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

El motivo ms importante para no cambiar los criterios diag-nsticos actuales es que esto podra invalidar los datos disponi-bles. Por tanto, es importante valorar la evidencia clnicamenterelevante y su relacin con la clasificacin. Hemos analizadoestudios clnicos recientes sobre los tratamientos de los trastor-nos de la conducta alimentaria publicados en seis revistas de psi-quiatra infantil y general influyentes (Journal of the American

Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Journal of ChildPsychology and Psychiatry, American Journal of Psychiatry, Ar-chives of General Psychiatry, British Journal of Psychiatry andPsychological Medicine) entre enero de 2000 y mayo de 2011.

Identificamos 18 estudios clnicos (cuadro 1). En siete estu-dios se valoraron los tratamientos de la anorexia nerviosa. De

estos, tres (publicados entre 2000 y 2003) utilizaron criteriosestrictos del DSM-IV o la ICD-10. En cuatro estudios msrecientes (publicados entre 2005 y 2010) se utilizaron crite-rios ms amplios, relajando el criterio de peso corporal o elde amenorrea. En 11 estudios se valoraron los tratamientos dela bulimia y trastornos afines. Tres de estos (publicados entre2000 y 2003) aplicaron criterios estrictos del DSM-IV o elDSM-III-R. En ocho de estos estudios (publicados entre 2001y 2009) se utilizaron criterios ms amplios, tales como los tras-tornos de la conducta alimentaria de tipo bulmico por lo de-ms no especificados o todos los trastornos de la conducta ali-mentaria sin peso subnormal adems de la bulimia nerviosa.

Llegamos a la conclusin de que la bibliografa en torno aestudios clnicos refleja la deficiencia de los sistemas diagns-ticos actuales al ampliar los criterios diagnsticos en un intentopor reflejar la realidad clnica. En ningn estudio clnico publi-cado en los ltimos siete aos en las seis revistas se utiliz conexactitud los criterios del DSM-IV o la ICD-10. El resultado

es que los criterios de inclusin difieren entre los estudios y laclasificacin efectivamente ha perdido su propsito de definirel mismo grupo de pacientes entre los estudios de investiga-cin y los contextos clnicos. Llegamos a la conclusin de quelos cambios de la clasificacin no invalidarn evidencia tilpues la mayor parte de la evidencia cientfica reciente se basaen criterios diagnsticos modificados.

CONTEXTO DE DESARROLLO

Un aspecto importante es la relacin entre los trastornos dela alimentacin y de la conducta alimentaria. Los problemas dela alimentacin y la conducta alimentaria selectiva en la infan-cia se han descrito en los antecedentes de pacientes con trastor-nos de la conducta alimentaria desde los primeros estudios de

casos (23), pero se ha realizado escasa investigacin sobre lacontinuidad entre los trastornos de la alimentacin y la conduc-ta alimentaria. La investigacin disponible indica un grado decontinuidad de los problemas de la conducta alimentaria desdela lactancia hasta la edad adulta (24-26). Por ejemplo, en unestudio prospectivo extenso, los problemas de la alimentacinen la lactancia y la infraalimentacin en la infancia pronosti-caba anorexia nerviosa en la edad adulta con oportunidadesrelativas de 2,6 y 2,7 respectivamente (26). En el caso de labulimia nerviosa, la evidencia se limita a un estudio retrospec-tivo que muestra que el antecedente de alimentacin excesivay de alimentacin rpida en la infancia fue ms frecuente en lasmujeres con bulimia nerviosa que en sus hermanas no afecta-das (25). Sin embargo, no se dispone de seguimientos a largoplazo de individuos con diagnstico de trastornos de la alimen-

tacin en la infancia. Al mismo tiempo, las tendencias clnicasindican que es problemtico el lmite entre los trastornos dela alimentacin de la infancia y los trastornos de la conductaalimentaria. Por una parte, hay la tendencia de los ms jvenesy los nios ms pequeos a presentar sntomas que se parecena los trastornos de la conducta alimentaria del adulto (27).Por otra parte, muchos adultos que presentan peso infranormaly alimentacin restrictiva y selectiva no tienen las alteracionespsicopatolgicas tpicas relacionadas con el peso y la forma delcuerpo que son caractersticas de los trastornos de la conductaalimentaria y se describen mejor mediante los criterios de lostrastornos de la alimentacin (28-31).

Se ha sealado que la similitud entre las manifestacionespsicopatolgicas relacionadas con la conducta alimentaria enlos nios y en los adultos podra haberse confundido por el he-

cho de que los criterios existentes se aplican de manera rgidasin tomar en cuenta la etapa del desarrollo (28,32-34). Esto esms evidente en el requisito de cogniciones autonotificadas entorno al peso, la forma y la imagen corporal. Se ha argido quelos nios y algunos adolescentes pueden no tener la capacidadpara formular y comunicar tales problemas debido a que sucapacidad de pensamiento abstracto no est bien desarrollada(28,32,34). Se ha propuesto que los indicadores conductualesde tales problemas debieran aceptarse como una base para eldiagnstico, sea que los observen los profesionales clnicoso que los notifiquen progenitores, maestros u otros adultos(32,35,36). Por ejemplo, la observacin de que el nio a me-


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nudo verifique su peso y forma corporal o exprese en dibujosaspectos de la imagen de s mismo relacionada con la formao el peso podra haberse tomado en cuenta como indicadoresde preocupacin por el peso y la forma en el contexto de lasconductas alimentarias anormales. En el caso de la anorexianerviosa, tambin se ha sealado que los subtipos restrictivosy de compulsin alimentaria y purgamiento a menudo repre-sentan etapas del desarrollo del mismo trastorno: los nios ylos adolescentes ms jvenes por lo general presentan el tiporestrictivo y las conductas de compulsin alimentaria y purga-miento se presentan en una proporcin de individuos en etapasms avanzadas (32,35,37).

El resumen de la evidencia indica que una sola clasificacinaplicada a todos los grupos de edad y que tome en cuenta lascaractersticas especficas del desarrollo describira con msexactitud la evolucin de estos trastornos y reflejara la conti-nuidad de las manifestaciones en los nios, los adolescentes ylos adultos ms que el sistema actual.

CONTEXTO CULTURAL

La conducta alimentaria desempea un papel importante encasi todas las culturas. Los hbitos de alimentacin aceptablesvaran ampliamente entre grupos religiosos y tnicos y los tras-


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tornos de la conducta alimentaria se han conceptuado comosndromes ligados a la cultura (38). En este contexto, es nota-ble que la mayor parte de la investigacin publicada se base enpoblaciones norteamericanas y europeas. En el ltimo decenio,se han acumulado estudios sobre los trastornos de la conductaalimentaria y trastornos afines provenientes de diversos pases,

tales como los pases con bajos ingresos y los pases que pasanpor transiciones socioculturales (39-41) los cuales proporcio-nan informacin para una clasificacin que es sensible a lasvariaciones locales (42).

La anorexia nerviosa ocurre en todas las culturas, pero lafrecuencia es ms alta en individuos que han estado expuestosa la cultura y los valores occidentales y los que viven en riquezarelativa (40,41,43). Por ejemplo, en la Isla Curasao del Caribe,todos los casos de anorexia nerviosa identificados ocurrieronen mujeres jvenes de etnias mixtas que haban vivido algntiempo en Estados Unidos o en pases bajos; no haba casos deanorexia nerviosa en la mayora de las mujeres jvenes de laIsla que fuesen negras y que no hubiesen radicado en el extran-

jero (40,44). La anorexia nerviosa es relativamente infrecuenteen mujeres negras en frica, El Caribe y Estados Unidos (45-

47). En la Repblica Checa, la incidencia de anorexia nervio-sa aument bruscamente despus de la cada de la Cortina deHierro, lo cual se relacion con la exposicin a los medios decomunicacin y los valores del estilo Occidental (41).

Adems de la influencia sobre la prevalencia, la culturatambin conforma la manifestacin de la anorexia nerviosa.Por ejemplo, en el sureste de Asia, una mayor proporcin depacientes con anorexia nerviosa refieren molestias abdomina-les y otros factores como una justificacin para una conductaalimentaria restrictiva (28,48). Sin embargo, los cuadros carac-tersticos con preocupaciones relativas al peso y la figura cor-poral y el temor a aumentar de peso tambin se han registradoen casi todas las culturas no occidentales (28,48-50) y las tasasde anorexia nerviosa como sndrome completo en el sureste deAsia son intermedias entre los pases occidentales y las pobla-

ciones africanas (50). Hay pruebas de que los pacientes que alprincipio muestran otras justificaciones a menudo adquierenun temor intenso a aumentar de peso (51) y que la proporcinde pacientes que refieren temor a aumentar de peso se incre-menta con la exposicin a los valores culturales de Occidente(52). Esto indica que la anorexia con fobia al peso y con fobiaa la falta de peso son manifestaciones del mismo trastorno de-pendientes del contexto. Por consiguiente, se recomienda queel temor al aumento de peso no sea un requisito necesario parael diagnstico de anorexia nerviosa, siempre y cuanto estnpresentes las conductas que mantienen el peso infranormal uotra alteracin psicopatolgica indicativa de un trastorno de laconducta alimentaria.

La bulimia nerviosa se ha conceptuado como intensamenteligada a la cultura occidental (38). El trastorno es ms frecuen-

te en individuos que estn expuestos a la cultura occidental yque crecieron en una afluencia relativa (38,41,43). Aunque to-dos los sntomas que conforman la bulimia nerviosa se presen-tan en pases no occidentales con bajos ingresos, el sndromeal parecer es menos frecuente en esos pases que en Nortea-mrica y en Europa Occidental (43,49,50,53). La incidenciade la bulimia nerviosa aumenta en forma paralela a la exposi-cin a los medios de comunicacin y valores occidentales y secorrelaciona con el grado de aculturacin (41,43,52,54). Portanto, la manifestacin de la bulimia nerviosa y su separacinde la anormalidad tienen que considerarse dentro del contextocultural. Por ejemplo, los festines culturalmente sancionados

que van seguidos del uso de purgantes indgenas en las Islasdel Pacfico no debieran medicalizarse, pero el empleo de al-gunos fitopurgantes en el contexto de la psicopatologa tpica yfuera de los sucesos culturalmente sancionados es un sntomade un trastorno de la conducta alimentaria (39,55). Los moti-vos para tratar de lograr una forma de cuerpo delgada tambin

pueden depender del contexto socioeconmico. Por ejemplo,en las sociedades que pasan por una transicin econmica, uncuerpo delgado puede percibirse como una comodidad valiosaque ayuda a obtener un trabajo lucrativo y garantizar el xitoprofesional (42,56,57). Hay escasa evidencia con respecto asi tales variaciones culturales en las manifestaciones tenganuna repercusin en el pronstico a largo plazo y la respuestaal tratamiento. En Estados Unidos, los pacientes con bulimianerviosa que pertenecen a minoras tnicas parecen respondera los mismos tratamientos psicolgicos que los estadouniden-ses de origen europeo (58).

Los trastornos por alimentacin compulsiva tienen una dis-tribucin relativamente igual en diferentes pases y grupos tni-cos, pero los detalles de la manifestacin varan de una maneradependiente de la cultura. Las mujeres negras con trastorno por

alimentacin compulsiva en promedio tienen ms peso, menospreocupaciones en torno al peso corporal, en la figura y la con-ducta alimentaria, un antecedente menos frecuente de bulimianerviosa, pero grados similares de sntomas de depresin y al-teracin en comparacin con las mujeres blancas que tienenel mismo diagnstico (59). En general, las relaciones entre laalimentacin compulsiva, la obesidad y la insatisfaccin con elpeso y la figura corporal, y la psicopatologa general persisteentre los grupos tnicos (60,61). Aunque no se necesitan modi-ficaciones de los criterios diagnsticos, las tasas ms bajas detratamiento entre las mujeres negras con trastorno por alimen-tacin compulsiva indican que es necesario que los profesiona-les clnicos tengan ms presentes los trastornos de la conductaalimentaria en grupos tnicos no europeos (59).

INESTABILIDAD TEMPORAL Y TRANSICIONESDIAGNSTICAS

Los estudios de seguimiento longitudinales de la anorexia yla bulimia nerviosa han revelado que en una proporcin impor-tante de los casos se modifica la categora diagnstica a otrotrastorno de la conducta alimentaria (62-67). Los cruzamien-tos diagnsticos son ms frecuentes en los primeros aos dela enfermedad y siguen una secuencia previsible. La anorexianerviosa restrictiva suele mutarse a la anorexia nerviosa conalimentacin compulsiva/purgamiento antes de cruzarse a labulimia nerviosa (68-72). Es menos frecuente el cruzamientoen la direccin opuesta. Si bien un tercio de los individuos conun diagnstico inicial de anorexia nerviosa presentan bulimianerviosa durante el seguimiento a 5-10 aos, slo 10% a 15%de los que tienen un diagnstico inicial de bulimia nerviosapresentan anorexia (68,70,72). Las proporciones ms conside-rables de sujetos con un diagnstico inicial de bulimia nerviosapresentan un trastorno por alimentacin compulsiva o un tras-torno de la conducta alimentaria por lo dems no especfico(EDNOS) (65,68). Hay mltiples transiciones entre las catego-ras de trastorno especfico de la conducta alimentaria y el ED-NOS y este ltimo a menudo representa una etapa intermediaen la evolucin al restablecimiento (68,73,74). Las transicio-nes diagnsticas tambin se extienden a una relacin entre lostrastornos de la alimentacin en la infancia y los trastornos dela conducta alimentaria en la adolescencia y la edad adulta. La


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conducta alimentaria restrictiva y la hiperactividad suelen pre-sentarse en nios y adolescentes que niegan alguna motivacinde estas conductas por el temor a aumentar de peso, pero quems tarde muestran fobia al peso corporal y reciben el diagns-tico de un trastorno de la conducta alimentaria (28,33,35).

Es importante que una minora significativa de casos mues-

tre cruzamientos diagnsticos repetidos. Por ejemplo, la mitadde los que pasan de una anorexia nerviosa inicial a la buli-mia nerviosa presenta una recidiva de la anorexia nerviosaal cabo de algunos aos (70). En los trastornos crnicos de laconducta alimentaria, las transiciones diagnsticas son la reglay la mayora de los pacientes persisten con la enfermedad du-rante un mnimo de varios aos cambiando la categora diag-nstica una o ms veces (68,70,72). La depresin y el abusode alcohol concomitantes se relacionan con ms inestabilidaddiagnstica en los trastornos de la conducta alimentaria (68).Con estas tasas de transiciones, resulta claro que los diagnsti-cos sucesivos representan etapas del mismo trastorno ms quetrastornos diferentes.

La comorbilidad sucesiva evidente de diversos trastornos de laconducta alimentaria probablemente es un artefacto que surge de

aplicar un sistema de categoras diagnsticas demasiado especfi-cas con problemas psicopatolgicos superpuestos. En la ICD-10y el DSM-IV las diversas categoras de trastornos alimentariosson mutuamente exclusivas, de manera que no pueden diagnosti-carse de manera simultnea. Sin embargo, no hay tal restriccinpara los diagnsticos sucesivos y ni la ICD-10 ni la DSM-IV to-man en cuenta la evolucin psicopatolgica longitudinal.

Esta situacin es claramente insatisfactoria. Por una partecrea la impresin de un patrn demasiado complejo de la co-morbilidad sucesiva y por otra parte pasa por alto informacinimportante para el pronstico. Por ejemplo, se demostr queen pacientes con bulimia nerviosa activa un antecedente deanorexia nerviosa se relaciona con una disminucin de la pro-babilidad de restablecimiento y un riesgo mucho ms alto deevolucionar a la anorexia nerviosa (75). Se ha propuesto que

la bulimia nerviosa se subclasifique de acuerdo con el antece-dente de anorexia nerviosa (75). Una solucin ms radical alproblema de la comorbilidad sucesiva artificial puede precisarrestricciones a cambios frecuentes de las categoras diagnsti-cas (p. ej., el diagnstico de anorexia nerviosa puede conser-varse durante un ao despus de la normalizacin del peso) oestablecer una categora combinada de trastorno de la conductaalimentaria para captar los casos que en forma sucesiva cum-plen los criterios de la anorexia y la bulimia nerviosa y tienenuna tendencia a cambiar repetidamente las manifestaciones.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

Los trastornos de la alimentacin de la lactancia y la infan-cia y los trastornos de la conducta alimentaria de la adoles-

cencia y la edad adulta se clasifican en diferentes seccionesde la ICD-10 y el DSM-IV. Los trastornos de la alimentacinen la infancia y la lactancia comprenden el rehusarse a tomaralimento y la alimentacin selectiva (caprichosa), la regurgita-cin de comida con o sin remasticacin o el consumo de sus-tancias no comestibles (pica). Esta clasificacin tiene proble-mas importantes ya que incluye un trastorno heterogneo conlmites no claros de los trastornos de la conducta alimentaria ydos trastornos menos frecuentes y ms especficos que ocurrentanto en nios como en adultos (76,77).

Se han propuesto clasificaciones alternativas de los trastor-nos de la alimentacin que intentan reconceptuar esta categora

heterognea bajo cuatro a seis categoras especficas (78-80) oresaltar la importancia del contexto de la relacin de la alimen-tacin y el papel del cuidador primario (80,81). Los problemasradican en que los subtipos especficos dejan sin clasificar aun gran nmero de cuadros clnicos y algunos precisan asig-nacin de una sola causa a trastornos que son multifactoriales.

Por consiguiente, no se ha aceptado ninguna de estas propues-tas. La situacin es ms clara para la pica y la regurgitacin,que son sndromes relativamente definidos. Sin embargo, estosdos son frecuentes en adultos y en el contexto de otros trastor-nos mentales (p. ej., autismo y discapacidad del aprendizaje)y estados fisiolgicos (deficiencia de hierro, embarazo). Sepropone que la pica y el trastorno por regurgitacin debierandiagnosticarse basndose en la conducta e independientementede la edad (76).

Trastorno por evasin o restriccin de la ingestinde alimentos

Se ha propuesto el trastorno por evasin o restriccinde laingestin de alimentos (ARFID, por sus siglas en ingls) para

reemplazar la categora inespecfica de trastorno alimentariode la lactancia o de la infancia temprana y, adems, para incluirexplcitamente casos de adolescentes y adultos que tienen unaingesta de alimentos inadecuada por factores psicolgicos de-bido a motivos relacionados con las propiedades fsicas o lasconsecuencias temidas de ingerir tipos especficos de alimentoque no sean los efectos sobre el peso y la figura corporal (76).

El ARFID se superpone a la anorexia nerviosa por lo querespecta a la restriccin de la ingesta de alimentos y el pesosubnormal resultante, pero difiere en la alteracin psicopato-lgica y en los motivos para la alimentacin restrictiva. Estoscomprenden el evitar tipos de alimentos de color o consisten-cia que son especficos o limitar la ingesta de alimentos a unpequeo nmero de tipos de alimento seguro debido a lasconsecuencias para la salud percibidas. El ARFID no suele re-

lacionarse con alteraciones burdas de la imagen corporal.Puesto que hay una gran variacin normal de los hbitos

de alimentacin en los nios y los adultos, es importante ladiferenciacin con respecto a la normalidad. Por regla el AR-FID slo se debiera diagnosticar cuando la alimentacin res-trictiva o evasiva es una causa de nutricin inadecuada quepuede acompaarse de retraso del crecimiento en los nios,debilidad, anemia y otras consecuencias mdicas en cual-quier grupo de edad, o el desarrollo inadecuado del feto enlas mujeres embarazadas. Las costumbres alimentarias acep-tadas por extensos grupos de personas, como vegetarianismoo ayuno religioso, no constituyen una base para el diagnsti-co de ARFID.

La categora de ARFID propuesta se adapta a la orientacingeneral de fusionar los trastornos de la alimentacin y de laconducta alimentaria y ampliar las categoras diagnsticas atodos los grupos de edad. Tambin representa una categoraapropiada para algunos casos que anteriormente reciban eldiagnstico de EDNOS. Puesto que el ARFID es un conceptonuevo, proponemos que se incluya en la ICD-11 como una ca-tegora que precisa pruebas adicionales. En concreto, se debeninvestigar los lmites entre el ARFID y la anorexia nerviosa,que comprenden las manifestaciones fbicas a no grasas de-terminadas por factores culturales, y entre el ARFID y las fo-bias especficas. Tambin cabe de esperar que la inclusin delARFID estimule la investigacin de la continuidad entre loscuadros sintomticos de nios y adultos.


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Pica

La pica designa el consumo de sustancias no alimenticiascomo tierra, tiza, objetos metlicos o de plstico, pelo o he-ces. En la ICD-10 y el DSM-IV la pica se incluye entre lostrastornos que suelen iniciarse en la infancia y la adolescencia

y las presentaciones en adultos se clasifican en otra parte (p.ej., como un EDNOS). Puesto que la pica a menudo es ob-jeto de atencin en la edad adulta, se propone que no hayarestricciones de edad para su diagnstico (76). La pica sloexige un diagnstico cuando es grave, origina consecuenciasadversas (p. ej., intoxicacin por metales pesados o infestacinde parsitos), no ocurre en forma exclusiva durante sucesossocialmente sancionados (p. ej., rituales religiosos) o costum-bres culturalmente aceptadas (p. ej., comer arcilla en Nigeria)y no es explicable completamente por otro trastorno mental(p. ej., psicosis o trastorno obsesivo-compulsivo). El consumode sustancias no alimenticias tambin suele ocurrir durante elembarazo y no se debe diagnosticar pica en mujeres embara-zadas a menos que sea de una magnitud no usual o causa deproblemas de salud.

Trastorno por regurgitacin

El trastorno por regurgitacin describe el retorno iterativodel alimento previamente digerido del estmago hasta la bocay escupirlo o volverlo a masticar. Fue incluido en la ICD-10y en el DSM-IV bajo el nombre de trastorno por rumiacin.Puesto que la rumiacin suele utilizarse para describir un pro-ceso psicolgico que conlleva pensamientos repetitivos, propo-nemos cambiar el trmino a trastorno por regurgitacin paraevitar la confusin. El trastorno por regurgitacin previamentese clasificaba en la seccin de trastornos con inicio especficoen la infancia, pero a menudo aparece inicialmente durante laedad adulta. Por tanto, debiera diagnosticarse sin restriccionesde edad (76).

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA PORLO DEMS NO ESPECFICOS (EDNOS)

El campo de los trastornos de la conducta alimentaria haevolucionado en torno a los conceptos de anorexia y bulimianerviosa. Sin embargo, cuando se aplican los criterios delDSM-IV a los pacientes que acuden a los servicios de atencina los trastornos de la conducta alimentaria, el diagnstico msfrecuente es el de EDNOS. La proporcin de pacientes condiagnstico de EDNOS es congruente en todos los contextos ygrupos de edad y aproximadamente 60% de los pacientes remi-tidos a los servicios de atencin a los trastornos de la conductaalimentaria de nios, adolescentes o adultos se clasifican comoEDNOS (82-84).

En la ICD-10, los EDNOS se dividen entre anorexia ner-viosa atpica, bulimia nerviosa atpica, otros trastornos de laconducta alimentaria y trastorno de la conducta alimentaria noespecfico. Sin embargo, esto no mejora la situacin, ya que losdiagnsticos de anorexia atpica y bulimia atpica no son muyfiables y casi 40% de los pacientes todava reciben los otrosdiagnsticos residuales o inespecficos (82). Tambin hayconfusin en torno al significado de la anorexia nerviosa at-pica. En la ICD-10, la anorexia nerviosa atpica se definicomo un trastorno que se parece a la anorexia nerviosa, peroque no cumple todos los criterios diagnsticos (p. ej., no hayamenorrea o no hay un grado suficiente de prdida de peso).

En la bibliografa se utiliza el trmino anorexia nerviosa atpi-ca de manera ms restringida para describir un trastorno de laconducta alimentaria con peso subnormal importante pero sinproblemas relativos a la forma o el peso corporal (85,86). Porestos motivos, se llega a la conclusin de que la ICD-10 es taninsatisfactoria como el DSM-IV.

La causa de los problemas actuales es que los criterios parael diagnstico de trastornos especficos de la conducta alimen-taria, como la anorexia y la bulimia nerviosa, son demasiadoestrecho y rgidos. De hecho, las definiciones de los trastornosde la conducta alimentaria son algo anmalas al exigir la con-fluencia de todos los criterios, en vez de un nmero mnimode una lista de sntomas ms larga. Por ejemplo, para el diag-nstico de un episodio depresivo es necesario que se presentencinco de nueve sntomas, pero para el diagnstico de anorexianerviosa es necesario que se presenten cuatro (peso infranor-mal, temor a aumentar de peso, alteracin de la imagen cor-poral y amenorrea). Este requisito rgido significa que cuandono se presenta alguno de los cuatro sntomas el diagnstico esel de EDNOS, aun cuando el cuadro clnico por lo dems se-meje a la anorexia nerviosa caracterstica. Una proporcin im-

portante de los EDNOS consta de tales casos subumbral. Lostipos frecuentes de EDNO comprenden anorexia nerviosa sinamenorrea, anorexia nerviosa sin temor a aumentar de peso,anorexia nerviosa que no cumple el criterio de prdida de peso,la bulimia nerviosa con episodios de alimentacin compulsivaque no son objetivos (es decir, no conllevan una cantidad dealimento que es definitivamente ms considerable que lo quela mayora de las personas consumira), bulimia sin episodiosde alimentacin compulsiva (trastorno por purgamiento), buli-mia sin purgamiento (trastorno de la conducta alimentaria poralimentacin convulsiva) y bulimia nerviosa con alimentacincompulsiva y conductas compensadoras que ocurren con unafrecuencia menor de dos veces a la semana durante tres meses(29,84). Por ejemplo, en una clnica especializada en trastornosde la conducta alimentaria, la anorexia subumbral y la bulimia

nerviosa contribuyeron a 83% de los EDNOS (84).El diagnosticar a la mayora de los pacientes EDNOS no estil por varios motivos. En primer lugar, los EDNOS representanun grupo muy heterogneo en lo que respecta a manifestacionesclnicas, pronstico, secuelas fsicas y resultados de tratamiento(37,84). En segundo lugar, la mayora de los casos de EDNOSrepresentan una fase de un trastorno de la conducta alimentariaen individuos que cumplieron los criterios de anorexia o bulimianerviosa en otras ocasiones (29,73). En tercer lugar, el carcterresidual de esta categora transmite implcitamente que es untrastorno menos grave. Esto contrasta con la gravedad demostra-da, alterando el carcter, y un pronstico grave que comprendeun incremento de la mortalidad en los EDNOS (87,88). Por lti-mo, los EDNOS no tienen repercusiones especficas en la selec-cin del tratamiento o la prestacin de servicios. Ha habido una

tentativa de introducir un tratamiento transdiagnstico quesera eficaz en casi todos los tipos de trastornos de la conductaalimentaria, pero la evidencia publicada sobre este tratamien-to descarta los trastornos de la conducta alimentaria con pesosubnormal y luego se adapta mejor a una categora ms ampliade bulimia nerviosa (12). Se ha adoptado un enfoque similar enestudios clnicos recientes en la bulimia nerviosa, que tambinincluy EDNOS similar a la bulimia (13-15). Llegamos a la con-clusin de que el uso generalizado y continuado de EDNOS nosera til y podra ser daino.

Se han hecho una serie de propuestas para reducir la de-pendencia en el EDNOS. La mayor parte de las propuestas


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comprenden ampliar los criterios diagnsticos para anorexiay bulimia nerviosa de manera que comprendan una proporcinde casos en la actualidad diagnosticados como EDNOS. Las ex-pansiones propuestas de los criterios para la anorexia nerviosacomprenden: omitir el requisito de amenorrea, relajar el criteriode peso subnormal y relajar el requisito de temor a aumentar de

peso. La ampliacin propuesta de los criterios para la bulimianerviosa comprende reducir la frecuencia como requisito parael diagnstico de alimentacin compulsiva y conducta compen-sadora y omitir el criterio de objetividad de la alimentacincompulsiva (requisito de que un episodio de alimentacin com-pulsiva conlleve consumir una cantidad extraordinariamenteabundante de alimentos). Los estudios preliminares en adoles-centes y adultos indican que el abolir el criterio de objetividaden el diagnstico de alimentacin compulsiva tiene la misma re-percusin en reducir el empleo de la categora residual (29,84).Dependiendo del grado de ampliacin, las categoras extendidaspueden disminuir el empleo de EDNOS en forma moderada(68,89) o casi eliminar su uso (90).

La otra serie de propuestas comprende introducir categorasdiagnsticas ms especficas. Hay mucho apoyo a la introduc-

cin del trastorno por alimentacin compulsiva (91,92). Otrascategoras adicionales propuestas son el trastorno por purga-miento (93) y el sndrome de alimentacin nocturna (94). Seha propuesto una categora mixta del trastorno de la conductaalimentaria con caractersticas tanto de anorexia como de buli-mia nerviosa para captar los casos que no fcilmente se ajustanal prototipo de un trastorno especfico de la conducta alimen-taria (95). Por ltimo, hay la propuesta que incluye relajar elcriterio estricto de que deben estar presentes todos los sntomasdefinitorios para establecer un diagnstico y seala una listade sntomas de los cuales debe haber uno o ms presentes paracumplir un criterio diagnstico (96).

Si bien todas las propuestas anteriores parecen ser plausi-bles y cada una reducira la necesidad de EDNOS, es difcilestimar la repercusin de combinar los aspectos de las diversas

propuestas. As mismo, la adopcin completa de algunas delas propuestas conlleva sus problemas. Por ejemplo, el sistemade clasificacin alternativo propuesto por Hebebrand y Bulik(96) representa conceptualmente la modificacin ms slidade la clasificacin actual, al eliminar el requisito de que estnpresentes todos los sntomas, pero slo se ocupa de la anorexianerviosa y no admite sntomas relativamente inespecficoscomo irritabilidad y depresin del estado de nimo como facto-res que contribuyen al diagnstico, lo que plantea inquietudescon respecto a con cunta eficacia diferenciara de los trastor-nos con respecto a otros agrupamientos. En resumen, estamosa favor de combinar la introduccin del trastorno por alimenta-cin compulsiva como una categora especfica adicional conampliacin considerable de los criterios diagnsticos, de unamanera similar a la propuesta por Walsh y Sysko (97), la cual

se ha demostrado que prcticamente elimina el empleo de ED-NOS (90) y es compatible con las tendencias recientes en labibliografa de estudios clnicos (tabla 1).

No est claro si el trastorno por purgamiento o el sndro-me de alimentacin nocturna ser an necesario cuando seamplen los criterios para anorexia nerviosa, bulimia nerviosay trastorno por alimentacin compulsiva. Las pruebas dispo-nibles indican que la mayora de las personas con trastornopor purgamiento tienen episodios de alimentacin compulsivasubjetivos y por tanto la eliminacin del requisito de una can-tidad considerable de alimento ingerido durante un episodio dealimentacin compulsiva puede ser suficiente para clasificar

a la mayora de estos individuos bajo la categora de bulimianerviosa, lo cual no difiere del trastorno por purgamiento en loque respecta a alteracin y respuesta al tratamiento (12,98). Lamayora de los casos del sndrome de alimentacin nocturnapuede incluirse bajo la categora amplia de trastorno por ali-mentacin compulsiva. El problema restante es el relativo a

los casos que a menudo cambian el cuadro clnico y en formasucesiva cumplen los criterios para diferentes trastornos de laconducta alimentaria. Siguiendo las recomendaciones de Fair-burn (95), apoyamos el empleo de una categora mixta. Sinembargo, para evitar la redundancia cuando se aplica junto concategoras especficas ms amplias, proponemos reservar talcategora para los casos relativamente graves que cumplen loscriterios tanto de anorexia como de bulimia nerviosa en formaconcomitante o secuencial. Esta categora puede denominarseen forma ms apropiada trastorno combinado ms que tras-torno mixto de la conducta alimentaria.

ANOREXIA NERVIOSA

La anorexia nerviosa es el trastorno prototpico de la con-

ducta alimentaria que continuamente se ha descrito desde elSiglo IX (99,100). En la ICD-10 y el DCM-IV se define porcuatro criterios, todos los cuales son necesarios para el diag-nstico. Tres de estos bsicamente son los mismos en los dossistemas, a saber: peso corporal bajo (mantenido en un ndicede masa corporal), ndice de masa corporal (IMC) < 17,5 o pordebajo de 85% del peso esperado para la estatura, la edad y elgnero sexual), alteraciones de la imagen corporal y ameno-rrea. El cuarto criterio difiere entre las dos clasificaciones: enla ICD-10, es un requisito que el peso bajo sea autoprovocadoa travs de la restriccin de alimentos o la conducta purgan-te. En el DSM-IV es necesario un temor intenso a aumentarde peso o a engordar. En el DSM-IV, la anorexia nerviosa sedivide adems en subtipos restrictivo y de alimentacin com-pulsiva/purgamiento.

Se han criticado estas clasificaciones por varios motivos.En primer lugar, el requisito de los cuatro criterios completosexcluye una proporcin importante de cuadros clnicos que seajustan al prototipo de la anorexia nerviosa. Sobre esta base sehan criticado los requisitos de amenorrea, umbral de peso cor-poral bajo y fobia a engordar. En segundo lugar, estos criteriosno toman en cuenta las variaciones culturales; en las culturasno occidentales una menor proporcin de los casos comuni-ca temor a aumentar de peso. En tercer lugar, se ha argidoque los criterios actuales omiten la hiperactividad, que es unacaracterstica sobresaliente en la presentacin de la anorexianerviosa (96). Los problemas con los criterios diagnsticos ac-tuales se reflejan en el hecho de que la mayor parte de los estu-dios clnicos recientes han utilizado criterios de inclusin msamplios, que en su mayor parte relajan los criterios de peso

corporal y amenorrea (cuadro 1). Analizaremos primero la fun-damentacin para retener u omitir cada criterio especfico yluego abordaremos el concepto diagnstico y las propuestaspara la modificacin.

La amenorrea, definida como la abolicin de tres hemorra-gias menstruales consecutivas, es una manifestacin frecuentede la anorexia nerviosa que se relaciona en alto grado con unpeso subnormal y el ejercicio excesivo y que puede tener re-percusiones en el pronstico por lo que respecta a la densidadmineral sea y los resultados en cuanto a la fecundidad. Sinembargo, hay varios hechos que vuelven problemtica la ame-norrea como criterio diagnstico. En primer lugar, no es apli-


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cable a las nias antes de la menarquia, a las mujeres posme-nopusicas, a las mujeres que toman preparados hormonales nia los hombres. La ICD-10 ha propuesto un equivalente mascu-lino de alteracin hormonal que se manifiesta como prdidadel inters y la potencia sexual, que no obstante pocas veceses valorado o investigado y cuya contribucin al diagnstico

no est clara. En segundo lugar, una minora importante de lasmujeres (5% a 25% en las muestras clnicas) que por lo demscumplen los criterios para la anorexia nerviosa y que precisanatencin clnica, menstran y en consecuencia se clasificancomo EDNOS. En tercer lugar, el requisito de pasar por altotres menstruaciones consecutivas interfiere en el diagnsticooportuno y el tratamiento. Hay un amplio acuerdo en que laamenorrea no debe establecerse como requisito para el diag-nstico de la anorexia nerviosa, pero que debiera registrarseya que puede ser un indicador de la gravedad y puede ayudar adistinguir entre la delgadez inespecfica y la anorexia (101).

El criterio de bajo peso corporal es la caracterstica defini-toria de la anorexia nerviosa, pero se ha debatido su especifi-cacin exacta. Mltiples mujeres que cumplen con el prototipoestricto de la anorexia nerviosa no tienen el criterio de peso

corporal de IMC < 17,5 (o peso corporal inferior a 85% del es-perado para la edad y la estatura) y se clasifican como EDNOS.Dependiendo de la constitucin corporal, el umbral antes se-alado para el peso subnormal puede verse como demasiadoalto o demasiado bajo en casos individuales. Por tanto, se hapropuesto que este umbral se relaje o se deje a criterio clnico(.dsm5.org). Esta propuesta tiene la ventaja de reducir el.dsm5.org). Esta propuesta tiene la ventaja de reducir el). Esta propuesta tiene la ventaja de reducir elempleo de los EDNOS no informativos, pero conlleva el riesgode prdida de la objetividad y de informacin importante. Seha demostrado una y otra vez que el peso subnormal grave esun indicador potente de un pronstico desfavorable y de mor-talidad (102-105) y se suele utilizar como una indicacin parael tratamiento intrahospitalario. Proponemos relajar el criteriode peso subnormal en la definicin de peso subnormal de laOMS (IMC < 18,5) con un margen para el criterio clnico, y el

registro de un antecedente de peso subnormal grave (es decir,IMC < 14,0) como un calificativo de gravedad (un peso corpo-ral peligrosamente bajo). El peso corporal bajo slo se consi-dera un sntoma de anorexia nerviosa si se debe a la conductaalimentaria del individuo ms que a factores como un trastornomdico o la inaccesibilidad a alimento.

El temor patolgico a aumentar de peso es un requisito parael diagnstico de anorexia nerviosa en el DSM-IV. En la ICD-10, el temor a engordar se incluye bajo el criterio de distorsinde la imagen corporal. Este ha sido tal vez el criterio ms de-batido. El requisito del temor a engordar es problemtico tantodesde el punto de vista del desarrollo como cultural. Durante eldesarrollo, los nios raras veces notifican el temor a aumentarde peso y pueden precisar una capacidad de razonamiento abs-tracto que slo se desarrolla durante la adolescencia (32). Entre

las culturas, las mujeres con anorexia nerviosa por lo demscaracterstica en pases no occidentales informan con menosfrecuencia el temor a engordar como el motivo del ayuno vo-luntario (48,106). Incluso en pases occidentales, una minoraimportante de los pacientes informa no tener temor a aumentarde peso y en consecuencia se clasifican como EDNOS (106-108). Se ha sealado que la fobia a engordar suele surgir duran-te la recuperacin del peso en pacientes que previamente hannegado algn temor a aumentar de peso (51). La dependenciaen el desarrollo, la cultura y la etapa de la enfermedad son fac-tores que se contraponen a la utilidad de la fobia a aumentar depeso como un criterio diagnstico. Sin embargo, tambin se ha

argido que el temor a aumentar de peso es parte de la altera-cin psicopatolgica definitoria central de la anorexia nerviosa(109). Proponemos extender este criterio para incluir la pre-ocupacin por el peso corporal y la figura, las preocupacionespor los alimentos y la nutricin y las conductas persistentescuyo propsito son reducir la ingesta de energa o aumentar el

consumo de energa.La alteracin de la imagen corporal es un aspecto notable dela anorexia nerviosa y se establece como requisito tanto en laICD-10 como en el DSM-IV. Comprende tanto la percepcindel propio cuerpo o sus partes como ms grandes de lo queson y la falta de reconocimiento de la importancia del pesosubnormal. Las alteraciones de la imagen corporal a menudopreceden a otros sntomas y su persistencia tras la recuperacinde peso tiene importancia para el pronstico. En el DSM-5 seha recomendado slo un cambio leve en la descripcin de estecriterio y estamos de acuerdo con mantener este criterio b-sicamente sin cambio. Los casos de restriccin de la alimen-tacin sin psicopatologa relacionada con la imagen corporalpueden clasificarse mejor como ARFID.

La hiperactividad es una caracterstica notable de muchos

casos de anorexia nerviosa y es un criterio que permite distin-guir de otras causas de inanicin. La hiperactividad no figuraentre los criterios en la ICD-10 ni en el DSM-IV. Se ha reco-mendado incluirla bajo los indicadores conductuales de la ano-rexia nerviosa (96). Sin embargo, puesto que la hiperactividadno se presenta en todos los casos de anorexia nerviosa por lodems atpicos y su manifestacin puede depender de la etapade la enfermedad, proponemos incluirla como un criterio deapoyo que ayude a distinguir entre la anorexia nerviosa y lanormalidad en casos de peso subnormal limtrofe.

En el DSM-IV, la anorexia nerviosa se clasifica adems ensubtipos restrictivo y de alimentacin compulsiva/purgamien-to segn se presenten las conductas de alimentacin compulsi-va y purgacin. Esta clasificacin por subtipos se ha criticadopues los subtipos suelen representar etapas de la evolucin de

la misma enfermedad y no pronostican de manera uniformeel desenlace (69). Si bien los nios y los adolescentes ms j-venes suelen presentar sntomas restrictivos, las conductas dealimentacin compulsiva y purgacin aparecen en la mayoraen las etapas ms avanzadas (69,110). Se ha observado que laconducta de purgacin pronostica un desenlace insatisfactorioen algunos estudios pero no en otros (69,105,110). La anorexianerviosa con alimentacin compulsiva y purgacin tiene unaalta tasa de transiciones diagnsticas con la bulimia nerviosa(68,70). Para evitar los cambios repetidos en el diagnstico,proponemos que la anorexia nerviosa con conducta de alimen-tacin compulsiva y purgacin se clasifique como un trastornode la conducta alimentaria combinado. La categora propuestade trastorno combinado de la conducta alimentaria inclui-r casos que se clasificaban como anorexia nerviosa, subtipo

de alimentacin compulsiva as como casos que muestran enforma sucesiva sntomas de anorexia y bulimia clnicamenteimportantes.

BULIMIA NERVIOSA

La bulimia nerviosa se describi por primera vez en 1979como una variante de la anorexia nerviosa (111) y poco des-pus se acept como un diagnstico diferente. En la ICD-10y en el DSM-IV se define la bulimia nerviosa conforme a trescriterios: alimentacin compulsiva recidivante, conducta com-pensadora recurrente y preocupacin por el propio peso o fi-


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gura corporal, todos los cuales son requisitos para establecerel diagnstico.

En general la bulimia nerviosa es una categora vlida (112)que se utiliza en el ejercicio clnico (113) y su tratamiento tieneuna amplia base de evidencia cientfica (114). Sin embargo, sehan criticado diversos aspectos del criterio de alimentacin com-

pulsiva por volver demasiado restrictivo el diagnstico y dar lu-gar a una proporcin considerable de pacientes con problemasparecidos a la bulimia que se clasifican bajo la categora de ED-NOS. La necesidad de una categora ms amplia se refleja en labibliografa sobre estudios clnicos y ocho de los 11 estudios re-cientes utilizan criterios ms amplios (tabla 1). Los dos aspectosde la definicin que se han relajado en estos estudios y descritoen la bibliografa son la cantidad de alimento que se ingiere enun episodio de alimentacin compulsiva y la frecuencia de laconducta de alimentacin compulsiva y purgamiento.

Primeramente abordaremos la cantidad de alimento que seconsume. Tanto la ICD-10 como el DSM-IV especifican que laalimentacin compulsiva slo se presenta cuando una cantidadextraordinariamente abundante de alimento se ingiere en unaocasin y el sujeto pierde el control con relacin a la ingestin

excesiva de alimento (es decir, se siente incapaz de dejar decomer o de limitar la cantidad o el tipo de alimento que ingie-re). Sin embargo, varios estudios han resaltado el hecho de quemuchos pacientes refieren consumir cantidades de alimentoque objetivamente pueden parecer normales, pero que subjeti-vamente se consideran demasiado abundantes (115,116). Losepisodios de alimentacin que se acompaan de la prdida sub-

jetiva del control pero que no conllevan la ingestin de unacantidad excesiva de alimentos se describen como alimenta-cin compulsiva subjetiva (117). En diversos estudios se hacomparado a los pacientes que presentan alimentaciones com-pulsivas subjetivas y objetivas y han demostrado pocaso ninguna diferencia clnicamente importante (116-118, 121).Si bien los episodios de conducta alimentaria compulsiva ob-

jetiva se relacionan con un ndice de masa corporal ms alto

(116,119) as como ms impulsividad (118), los episodios deconducta alimentaria compulsiva subjetivos y objetivos mues-tran un patrn similar de comorbilidad psiquitrica (116,118-122), se asocian a grados similares de utilizacin de serviciosde salud (116,119) y tienen una respuesta similar al tratamiento(12,120). La bibliografa seala que la experiencia subjetiva deprdida del control con respecto a la ingestin de alimento es lacaracterstica definitoria central de la alimentacin compulsivaque se relaciona con trastornos psicopatolgicos y la calidad devida, sea cual sea la cantidad de alimento que se ingiera, tantoen adultos (122,123) como en nios (124). Por tanto, se ha pro-puesto que se elimine el requisito de una cantidad excesiva dealimento (116,119). La abolicin del requisito de una cantidadexcesivamente abundante de alimento es la modificacin quereduce bastante el empleo de EDNOS y permite que la mayorparte de los cuadros clnicos similares a la bulimia se clasifi-quen como bulimia nerviosa (29,84,90).

El otro aspecto debatido de los criterios diagnsticos es lafrecuencia de la compulsin alimentaria y el purgamiento quese establece como requisito para el diagnstico. Este criterio esdescrito de manera diferente en la ICD-10 y en el DSM-IV. Sibien la ICD-10 simplemente establece que se repita la conductade alimentacin impulsiva y compensadora, el DSM-IV espe-cifica una frecuencia mnima de dos episodios de alimentacincompulsiva y purgamiento a la semana durante un mnimo detres meses. Aunque hay un consenso general en que el diagnsti-co no se debiera aplicar a casos de episodios infrecuentes de ali-

mentacin compulsiva, no hay datos que respalden una frecuen-cia especfica y la mayora de los investigadores y profesionalesclnicos recomienda eliminar o reducir el criterio de frecuencia(125). Puesto que al parecer no hay diferencias significativasentre los sujetos que se alimentan en forma compulsiva dos oms veces frente a los que se alimentan en forma compulsiva

una vez a la semana (126), al parecer es procedente reducir orelajar el criterio de frecuencia. Aunque el disminuir el requisitode frecuencia a una vez por semana tiene en s un efecto relati-vamente moderado, aunado a permitir los episodios subjetivosde alimentacin compulsiva dar por resultado una reduccinconsiderable del empleo de la categora EDNOS (29,90).

El requisito del temor a engordar (ICD-10) o una influenciaexcesiva del peso y la figura corporal en la evaluacin de smismo (DSM-IV) es adecuado en casi todos los contextos deadultos occidentales, pero puede ser problemtico en nios yen culturas no occidentales (28,32). Se propone que este crite-rio se aplique de manera flexible, que incluya manifestacionesdependientes de la etapa del desarrollo y especficas de la cul-tura y considere equivalentes conductuales como indicadorespsicopatolgicos especficos del trastorno de la conducta ali-

mentaria (32,42).En el DSM-IV la bulimia nerviosa se clasifica adems ensubtipos caracterizados por purgamiento y no purgamiento. Elsubtipo sin purgamiento se define por conductas compensado-ras que estn limitadas al ayuno y el ejercicio y que representanuna minora relativamente pequea en pacientes con bulimianerviosa. En la prctica se utiliza poco la subclasificacin de labulimia nerviosa (113) y prcticamente no hay datos que res-palden su validez o utilidad (127). Por lo que respecta a la gra-vedad, la bulimia nerviosa sin purgamiento al parecer es inter-media entre la bulimia nerviosa con purgamiento y el trastornode la conducta alimentaria compulsiva (127). Se ha propuestoabandonar la subclasificacin o eliminar las conductas sin pur-gamiento de la lista de conductas compensadoras inadecuadasque definen a la bulimia nerviosa (127). El adoptar la ltima

propuesta significara que los casos antes clasificados comobulimia sin purgamiento se diagnosticaran como trastornos dela alimentacin compulsiva. Se ha propuesto como alternativasubclasificar la bulimia nerviosa basndose en el antecedentede anorexia nerviosa, lo cual tiene ms validez previsiva (75).Consideramos que esta propuesta puede aplicarse como partedel trastorno combinado de la conducta alimentaria. Ante lafalta de datos en uno u otro sentido, estamos a favor de retenerlas conductas compensadoras no purgativas en la definicin dela bulimia nerviosa.

TRASTORNO POR ALIMENTACIN COMPULSIVA

El trastorno por alimentacin compulsiva, caracterizado poralimentacin compulsiva recidivante sin conductas compensa-

doras, fue descrito en 1959 pero se convirti en centro de laatencin clnica y de la investigacin apenas en los ltimosdos decenios. No se incluy en la ICD-10, pero se enumeren el DSM-IV como un diagnstico provisional que precisabams valoracin. A partir de entonces se ha acumulado una grancantidad de investigacin y en la actualidad el trastorno poralimentacin compulsiva se considera una categora vlida ytil (91,92).

El trastorno por alimentacin compulsiva est muy relacio-nado con la obesidad y casi dos tercios de las personas afec-tadas son obesas. El trastorno por alimentacin compulsivaa menudo se presenta simultneamente con otros trastornos


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mentales, sobre todo ansiedad y depresin (128) y sin embargoha resultado diferente de estos y no un simple indicador de unaalteracin psicopatolgica general (129). La distincin entre eltrastorno por alimentacin compulsiva y la bulimia nerviosa esmenos clara y en muchos casos las dos categoras representandiferentes etapas del mismo trastorno (65,68). Los pacientes

con trastorno por alimentacin compulsiva son en promediomayores que los que tienen bulimia nerviosa y alrededor dedos tercios tienen un antecedente de utilizar conductas com-pensadoras inadecuadas, lo que seala un diagnstico previode bulimia nerviosa (130). Aunque los problemas de peso yfigura no son requisitos para el diagnstico del trastorno poralimentacin compulsiva, suelen ser parte del cuadro clnico(131,132).

Al igual que en la bulimia nerviosa, los criterios diagns-ticos especficos para el trastorno por alimentacin compulsi-va han sido tema debatible. En el DSM-IV, era requisito quelos episodios de alimentacin compulsiva consistieran en co-mer una cantidad de alimento que definitivamente fuese msabundante que lo que la mayora de los individuos comeraen una situacin similar y que el individuo presentara prdida

del control con respecto a la ingestin de alimento (es decir,que se sienta incapaz de dejar de comer o de limitar la can-tidad o el tipo de alimento que ingiere). Sin embargo, de unmodo similar a los episodios de alimentacin compulsiva enla bulimia nerviosa, se observ que la prdida del control esla caracterstica definitoria central de la alimentacin compul-siva (133). Aunque la cantidad de alimento ingerido suele serconsiderable, es menos til como un factor definitorio, porquelos episodios de alimentacin compulsiva implican consumircantidades de alimento que objetivamente no suelen ser abun-dantes pero que as las considera el individuo y se asocian aalteraciones psicopatolgicas y disfunciones similares (133).Adems, la alimentacin compulsiva a menudo se caracterizapor comer sin compaa debido a la vergenza, el comer otrostipos de alimentos y sensaciones de culpa y disgusto. El DSM-

IV establece como requisito que la alimentacin compulsiva seacompae de ansiedad y en general se apoya la validez de estecriterio adicional (134).

La duracin del episodio de alimentacin compulsiva es va-riable. La mayor parte de los episodios duran menos de dos ho-ras, pero se han descrito episodios prolongados como das dealimentacin compulsiva. El DSM-IV establece como requisi-to adems que la alimentacin compulsiva se presente por lomenos dos das a la semana durante un mnimo de seis meses.Al parecer hay escasa evidencia que respalde esta frecuencia yla duracin obligatoria excesivamente prolongada. Puesto queel trastorno por alimentacin compulsiva suele acompaarsede un aumento rpido de peso, puede ser contraproducente es-perar a seis meses antes de establecer el diagnstico. Se hademostrado que el relajar el criterio de frecuencia a una vez a

la semana conducira a un ligero incremento de la frecuenciade trastorno por alimentacin compulsiva (135).

En resumen, se acepta en general que el trastorno por ali-mentacin compulsiva es un diagnstico vlido y til. Se pro-pone que se incluya el trastorno por alimentacin compulsivaen la ICD-11. Tambin se propone que los criterios diagnsti-cos para el trastorno por alimentacin compulsiva se amplenpara incluir los episodios que no conllevan ingerir una grancantidad de alimento, siempre y cuando haya una prdida defi-nitiva del control con respecto al consumo de alimentos, que laalimentacin compulsiva sea diferente de los patrones de ali-mentacin normales y que sea causa de ansiedad (97,116). No

hay pruebas especficas para invalidar el criterio de duracinuniforme propuesto. Por tanto, el diagnstico de trastorno poralimentacin compulsiva puede ser apropiado si la alimenta-cin compulsiva ocurre con regularidad durante un mnimo decuatro semanas. En los casos menos graves puede ser necesa-ria la duracin ms prolongada para establecer la importanciaclnica.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DE

LA ALIMENTACIN DEBIDOS A OTROS PROBLEMASDE CAUSA CONOCIDA

Adems de los trastornos de la alimentacin y la conductaalimentaria descritos antes, el captulo en la ICD-11 ha de in-cluir una alusin a los trastornos que se clasifican en otra partey que pueden manifestarse principalmente por trastornos de laconducta alimentaria. El ejemplo ms notable es el sndromede Prader-Willi, el cual se debe a una delecin de la rplicapaterna de una regin en el cromosoma 15 y se clasifica prin-cipalmente en el captulo VII de la ICD-10 (Malformacionescongnitas, deformaciones y anomalas cromosmicas). Estesndrome a menudo se manifiesta por apetito insaciable, ali-mentacin excesiva, acaparamiento de alimentos e ingestinde sustancias no alimenticias, pero tambin comprende disca-

pacidad intelectual.

CONCLUSIONES

Hemos analizado la evidencia cientfica publicada en rela-cin con la clasificacin de los trastornos de la alimentaciny la conducta alimentaria, con especial atencin a la utilidadclnica, la respuesta al tratamiento, el pronstico y el contextodel desarrollo y cultural. Con base en estos datos, hacemos re-comendaciones compatibles con las direcciones generales parael desarrollo de la ICD-11. En la tabla 2 se enumeran las prin-cipales recomendaciones.

Tabla 2. Recomendaciones para la clasificacin de los trastornos de la ali-mentacin y la conducta alimentaria en la ICD-11

1. Fusionar trastornos de la alimentacin y de la conducta alimentaria enun solo agrupamiento con categoras diagnsticas disponibles para to-dos los grupos de edad.

2. Ampliar la categora de anorexia nerviosa mediante la abolicin del re-

quisito de amenorrea; ampliar el criterio de peso para incluir cualquierpeso subnormal importante y ampliar el criterio cognitivo para incluircogniciones y equivalentes conductuales, pertinentes al desarrollo y ala cultura, de temor a engordar, preocupaciones con el peso corporal yla figura o los alimentos y la conducta alimentaria.

3. Introducir un atributo de gravedad con peso corporal peligrosamentebajo para distinguir los casos ms graves que conllevan el pronsticoms riesgoso dentro de la amplia categora de la anorexia nerviosa.

4. Ampliar la categora de bulimia nerviosa para incluir la alimentacincompulsiva subjetiva.

5. Incluir la categora de trastorno por alimentacin compulsiva, defini-do por alimentacin compulsiva subjetiva u objetiva sin una conductacompensadora regular.

6. Incluir una categora de trastorno de la conducta alimentaria combinadopara clasificar a los individuos que de manera concomitante o sucesivacumplen los criterios para anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.

7. Introducir una categora de trastorno por evasin o restriccin de laingesta de alimentos (ARFID) para clasificar la ingesta de alimentosrestringida que no se acompaa de trastorno psicopatolgico relaciona-do con el peso y la figura corporal.

8. Introducir un criterio de duracin mnima uniforme de cuatro semanas.


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Esperamos que los cambios propuestos mejoren considera-blemente la utilidad clnica de la clasificacin de los trastornosde la alimentacin y de la conducta alimentaria, eliminen lanecesidad de utilizar diagnsticos por lo dems no especfi-cos que no brindan informacin y que estimulen asimismola investigacin de la continuidad entre los cuadros clnicos

en los nios y los adultos y de la eficacia del tratamiento engrupos de pacientes que representan la gran mayora de losque manifiestan trastornos psicopatolgicos relacionados conla conducta alimentaria en el contexto clnico habitual.

Agradecimientos

Este artculo se ha basado en informacin de la actividad delgrupo de trabajo sobre Clasificacin de los Trastornos Men-tales y de la Conducta en Nios y Adolescentes, en relacincon el Grupo Consultivo Internacional para la Revisin de losTrastornos Mentales y de la Conducta de la ICD-10. M. Rutteres el presidente de este grupo de trabajo. R. Uher colabora coneste grupo como asesor. Este artculo refleja el trabajo y lasopiniones de los autores, quienes asumen la responsabilidad

completa de su contenido. Los autores agradecen a U. Schmi-dt, I. Campbell y B.T. Walsh por sus comentarios y las versio-nes previas de este manuscrito.

Bibliografa

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