Trastornos de la conducta alimentaria

Por: María de los Ángeles Díaz Guadalupe Ureña

Dr. Ricardo Ramsay 11 de marzo de 2016

Universidad Interamericana de Panamá

Introducción

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos de control de peso.

Esta alteración lleva como consecuencia problemas físicos y del funcionamiento psicosocial del individuo.

Dentro de estos trastornos encontramos: Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos de la conducta de no especificado, y obesidad.

Anorexia Nerviosa

Anorexia Nerviosa

La anorexia nerviosa es un síndrome caracterizado por tres criterios: Inanición auto inducida de una intensidad significativa

Búsqueda implacable de la delgadez o un miedo mórbido a la obesidad

Presencia de signos y síntomas médicos debidos a la inanición

Se caracteriza como un trastorno en el que las personas se niegan a mantener un peso mínimo normal, sienten un gran temor a ganar peso y malinterpretan significativamente su cuerpo y su figura.

También se señala que el termino anorexia (“pérdida de apetito”) es engañoso porque la pérdida de apetito rara vez se produce en la fase inicial del trastorno.

Epidemiología de la Anorexia Nerviosa

Según DSM-V, el inicio se encuentra entre 14 y 18 años. Es de 10 a 20 veces más frecuente en las chicas que en los chicos. Suele ser más habitual en los países desarrollados y en profesiones que exigen la delgadez como la moda o la danza.

Comorbilidad

La anorexia nerviosa está asociada

26% trastorno obsesivo-compulsiv

o34% fobia social

65% depresión

Etiología

En las causas intervienen factores biológicos, sociales y psicológicos: Factores biológicos: Algunos autores han propuesto la existencia de una disfunción

neuroendocrina del eje hipotálamo-hipofisiario. Algunos estudios han demostrado una disfunción de la serotonina, la dopamina y la adrenalina, tres neurotransmisores implicados en la regulación de la conducta alimentaria en el núcleo paraventricular del hipotálamo.

5-HT DOPAMINA ADRENALINA

Etiología

Factores sociales: se encuentran respaldados en su comportamiento por en el énfasis imperante en la sociedad de la delgadez y el ejercicio. Algunas pruebas indican que estos pacientes tienen relaciones problemáticas con sus padres.

Los intereses profesionales y no profesionales como la danza o moda aumenta la probabilidad de desarrollar AN al menos 7 veces, y en niños practicantes de lucha. En el caso de los varones, una orientación homosexual es una factor predisponente demostrado por normas entorno a una figura esbelta.

Etiología

Factores psicológicos y psicodinámicos: Por regla general, estos pacientes tienen una falta de sentido de autonomía y de identidad personal. Muchos experimental sus cuerpos como algo situado bajo el control de sus padres, de modo que la inanición autoimpuesta puede representar un intento de validación como individuo único y especial.

Cuadro clínico

La mayoría de las conductas anormales para perder peso se producen en secreto. Síntomas:

Suelen negarse a comer con sus familias o en lugares públicos. Suelen cortar los alimentos en pedazos muy pequeños y dedicar el tiempo a reordenar el

plato de comida. Suelen ser rígidos y perfeccionistas

Cuadro clínico

A medida que aumenta la pérdida de peso aparecen signos físicos profundos como: hipotermia (35°C), bradicardia, hipotensión y lanugo con diversas alteraciones metabólicas, como amenorrea en mujeres.

Algunos pacientes no pueden mantener la restricción de alimentos, lo que conlleva a atracones seguidos de vómitos autoinducidos o ingesta de laxantes e incluso diuréticos que puede producir alcalosis hipopotasémica y provocar alteraciones del ECG (aplanamiento o inversión de la onda T, depresión del segmento ST y prolongación del intervalo QT).

Subtipos

Restrictivo: alrededor del 50% de los casos. La ingesta de alimentos está restringida, con lesiones deportivas por sobreesfuerzo.

Compulsivo/purgativo: alternación entre seguir una dieta rigurosa con episodios intermitentes de atracones o purgas (vómitos, laxantes y diuréticos)

Los pacientes suelen ser reservados, negar sus síntomas y rechazar el tratamiento.

Pruebas analíticas

BHC: frecuente leucocitopenia Electrolitos séricos: alcalosis hipopotasémica Glucemia: baja en la fase de ayunas ECG: alteraciones en el onda T, segmento ST e intervalo QT. Colesterol sérico: alto

Diagnostico diferencial

El médico debe asegurarse de que no sufra de una enfermedad médica que pueda explicar la pérdida de peso como tumor cerebral o cáncer.

Depresión: episodios de llanto, alteración del sueño, pensamientos suicidas ocasionales. Un paciente con depresión tiene menos apetito y AN apetito normal y sentirse hambriento, solo en las fases graves de AN suele perderse el apetito

Tratamiento

Se recomienda un plan de tratamiento global: Ingreso hospitalario: necesidad de restaurar el estado nutricional del paciente:

deshidratación, desnutrición y desequilibrio electrolítico. Y por falta de cooperación del paciente. Se recomienda para pacientes con menos del 20% de su peso normal, y para los pacientes con 30% un ingreso psiquiátrico durante 2-6 meses.

Tratamiento

Psicoterapia Cognitivo-conductual: se les enseña a los pacientes a

registrar su ingesta de alimento, sus emociones, sus conductas y sus problemas, se les enseña a identificar pensamientos automáticos y enfrentarse a sus creencias básicas.

Dinámica: puede ser un proceso difícil y doloroso por la resistencia del paciente.

Familiar: se debe realizar un análisis familiar para un juicio clínico, no suele ser posible siempre.

Tratamiento

Farmacológico: No se ha identificado ningún fármaco que proporcione una mejora definitiva de los síntomas esenciales de la AN. Ciproheptadina: es un antagonista H1 de la histamina competitivo, si bien, a diferencia de

otros antagonistas H1, también antagoniza los receptores serotoninérgicos lo que lo hace útil en la anorexia.

Efectos adversos: sedación, somnolencia y/o mareos; nauseas, vómitos, diarreas. Amitriptilina: antidepresivo tricíclico, no se conoce bien su mecanismo de acción pero está

relacionado con una reducción en la recaptación de la norepinefrina y serotonina. Efectos adversos: hipotensión, arritmia cardiaca, y deshidratación

Clomipramina (tricíclico), pimozida (antipsicótico típico) y clorpromazina(antipsicótico típico)

Bulimia Nerviosa

Se define como episodios recurrentes de atracones combinados con conductas compensatorias inapropiadas destinadas a evitar el aumento de peso. La interrupción social o el malestar físico (dolor abdominal o náuseas) dan fin al atracón, que a menudo va seguido por sentimientos de culpa, depresión o disgusto con uno mismo.

Bulimia Nerviosa

Los atracones de comida provocan pánico, porque los individuos sienten que han perdido el control de su conducta alimentaria.

Los atracones indeseados dan lugar a intentos secundarios de evitar el temido aumento de peso utilizando diversas conductas de compensación como las purgas o el excesivo ejercicio físico.

Epidemiología

La bulimia nerviosa es mas prevalente que la anorexia nerviosa. Las estimaciones de su prevalencia oscilan entre un 2 y un 4% en las mujeres jóvenes. Es significativamente más frecuente en las mujeres que en los hombres. Su inicio se produce en etapas mas avanzadas de la adolescencia que el de la anorexia

nerviosa. En torno al 20% de las mujeres universitarias presentan síntomas bulímicos transitorios

en algún momento de sus años de universidad.

Etiología

Factores biológicos: se propone la participación de NT como la serotonina (saciedad) y de la noradrenalina.

También se asocia a las endorfinas.

Factores sociales: los pacientes tienden a ser triunfadores y a responder a las presiones de la sociedad a favor de la delgadez. Muchos pacientes con bulimia nerviosa están deprimidos y las familias de los pacientes suelen ser poco cercanas y conflictivas.

Factores psicológicos: tienen problemas con las exigencias de la adolescencia, son extrovertidos, irascibles e impulsivos.

La dependencia del alcohol, hurtos en tiendas y labilidad emocional (incluyendo las tentativas de suicidio) se asocian a esta enfermedad.Tienen falta de control del superyó y dela fortaleza del yo.

Diagnóstico y Cuadro Clínico

Según el DSM-IV-TR existe bulimia nerviosa cuando: 1. Los episodios de atracones se producen con relativa frecuencia (2 veces a la semana o

mas) durante al menos 3 meses. 2. Después de los atracones se practican conductas compensatorias para evitar el aumento

de peso, fundamentalmente mediante la provocación de vómitos, abuso de laxantes, diuréticos o eméticos, y con menos frecuencia, la dieta estricta y el ejercicio extenuante.

3. La reducción de peso no es tan grave como en la anorexia nerviosa. 4. El paciente tiene un miedo patológico a la obesidad, un deseo implacable de delgadez, o

ambos y una parte desproporcionada de la autoevaluación depende del peso y la silueta corporal.

Los vómitos son comunes y suelen provocarse introduciendo un dedo en la garganta, aunque algunos pacientes son capaces de vomitar a voluntad.

La depresión, denominada en ocasiones angustia postatracón, con frecuencia aparece tras el episodio.

La mayoría de los pacientes se encuentran en un rango de peso normal, pero algunos pueden estar por debajo de esto o tener sobrepeso. Estos pacientes están preocupados por su silueta corporal y por su aspecto, se preocupan por como les ven los demás y por su atractivo sexual.

Se produce en individuos con altas tasas de trastornos del estado de animo y trastornos del control de los impulsos. También se produce en los individuos con riesgo a sufrir trastornos relacionados con consumo de sustancias y diversos trastornos de la personalidad. Tiene mayores tasas de trastornos de ansiedad, trastorno bipolar I y trastornos disociativos, así como antecedentes de abusos sexuales.

PurgativoSe provocan el vómito regularmente o usan laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

No PurgativoEmplean otras conductas compensadoras, como

el ayuno o el ejercicio intenso.

Diagnostico diferencial

Se debe confirmar que los paciente son tengan enfermedades neurológicas, como convulsiones de tipo epiléptico, tumores del SNC, síndrome de Kluver-Bucyo o el sindrome de Kleine-Levin.

El síndrome de Kluver-Bucy se caracteriza por agnosia visual, compulsiones de lamer y morder, exploración de objetos con la boca, la incapacidad para ignorar cualquier estimulo, placidez, alteración de la conducta sexual, alteración de los hábitos alimentarios (hiperfagia).

El síndrome de Kleine-Levin consiste en episodios de hipersomnia que duran de 2 a 3 semanas e hiperfagia.

Evolución y Pronóstico

Se caracteriza por tener tasas elevadas de recuperación parcial y completa. Los pacientes que son tratados tienen unas evolución mucho mejor que los que no

reciben tratamiento. Los no tratados tienden a la cronicidad o pueden mostrar pequeños grados de mejoría.

Tratamiento

La mayor parte de los pacientes con bulimia nerviosa no complicada no necesitan ser ingresados.

El tratamiento ambulatorio no suele ser complicado aunque la psicoterapia es tormentosa y puede ser prolongada.

En algunos casos cuando los atracones están fuera de control, el tratamiento ambulatorio no funciona o un paciente psiquiátricos adicionales puede ser necesario recurrir al ingreso hospitalario.

Los desequilibrios electrolíticos y metabólicos provocados por las purgas graves pueden requerir hospitalización.

Psicoterapia

Cognitivo- conductual: debe considerarse como el tratamiento principal y de primera línea de la bulimia nerviosa. Se incluyen en torno a 18 o 20 sesiones realizadas a lo largo de 5 a 6 meses. Implementa una serie de intervenciones cognitivas y conductuales para:

1) Interrumpir el ciclo conductual auntomantenido de atracones y realización de dietas.2) Modificar los pensamientos disfuncionales del individuo; creencias en torno a la comida, peso, imagen corporal, y autoconcepto general.

Psicoterapia dinámica: ha puesto de manifiesto una tendencia a concretar mecanismos de defensa introyectivos y proyectivos.

Tratamiento Farmacológico

Se ha demostrado que los antidepresivos son útiles para tratar la bulimia. Estos incluyen a los ISRS como la fluoxetina. La base de esta efectividad puede ser la elevación central de los niveles de 5.hidroxitriptamina..

Estos fármacos pueden reducir los atracones y las purgas con independencia de la presencia de un trastorno del estado del animo.

La imipramina, desipramina, trazodona y los IMAO han resultado útiles.

Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

Es una categoría residual que se aplica a los trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios de un trastorno de la conducta alimentaria específico.

El trastorno por atracón, es decir, la presencia de atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensadora inapropiada típica de la bulimia nerviosa. Este tipo de pacientes no están obsesionados con la silueta y el peso corporales.

OBESIDAD

Es una enfermedad compleja, resultado de una combinación de susceptibilidad genética, mayor disponibilidad de alimentos con alto contenido calórico y la reducción de la actividad física.

El termino obesidad hace referencia a un exceso de grasa corporal.

El termino sobrepeso hace referencia a un peso superior a alguna norma de referencia.

IMC

Epidemiología

Las tasas de obesidad siguen creciendo hasta proporciones epidémicas en Estados Unidos y otras naciones industrializadas, lo que representa un serio peligro para la salud publica que afecta a millones de individuos.

En Estados Unidos, el 34% de la población tiene sobrepeso, mientras que el 30% es obeso. La prevalencia de obesidad en adultos aumento desde un 30% en 200 hasta el 32,2% en 20004. La prevalencia de obesidad extrema también aumento significativamente en el mismo periodo. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes también ha aumentado desde

un 15% en 2000 hasta un 18% en 2004. Aproximadamente el 10% de las personas de 2 a 5 años tienen sobrepeso.

Etiología Las personas acumulan grasa si ingieren mas calorías de las que gastan como

energía; por lo tanto, la entrada de energía superior a su disipación.

SaciedadEs la sensación que se produce cuando el hambre ha sido satisfecha.

Factores genéticosCerca del 80% de los pacientes obesos tiene antecedentes familiares de obesidad. Este hecho no se justifica solo por factores genéticos sino también, en parte, a la identificación con padres obesos y a partir del aprendizaje de métodos orales de afrontamiento de la ansiedad.

Factores relacionados con el desarrolloEn las primeras etapas de la vida, el tejido adiposo crece a través de incrementos tanto de la cantidad de células como del tamaño celular. Una vez se ha establecido la cantidad de adipocitos, no parece ser susceptible al cambio. La obesidad que comienza en etapas tempranas de la vida se caracteriza por un tejido adiposo formado por un mayor numero de adipocitos de mayor tamaño. La obesidad que comienza en la vida adulta se debe solo a un aumento del tamaño de los adipocitos. La distribución y la cantidad de grasa varían entre los individuos y la grasa localizada en diferentes áreas del cuerpo tiene características diferentes.En hombre: acumulan grasa en cintura, flancos y abdomen.Mujeres: acumulan mas grasa en muslos y glúteos. La leptina, producida por las células adiposas, actúa como termostato de la grasa.

Factores relacionados con la actividad físicaLa notable reducción de la actividad física de las sociedades parece ser un factor fundamental en el aumento de la importancia de la obesidad como problema de salud publica. La inactividad física limita el gasto energético y puede contribuir a un aumento de la ingesta de alimentos.

Factores relacionados con lesiones cerebralesExisten pruebas de que el SNC, especialmente en las áreas hipotalámicas lateral y ventromedial, ajusta el consumo de alimentos en respuesta a la modificación de las necesidades energéticas para conservar las reservas adiposas en un nivel determinado por un punto de corte concreto.

Factores relacionados con la saludLa obesidad solo es consecuencia de una enfermedad identificable en un reducido numero de casos. Estos casos incluyen una serie de trastornos genéticos raros, como el sindrome de Prader. Wlli, trastornos neuroendocrinos. Algunas formas de depresión, especialmente el trastorno afectivo estacional, se asocian a un aumento de peso.

Otros factores clínicos La enfermedad de Cushing se asocia con una distribución característica del tejido adiposo y con un rostro en forma de luna.

PsicofármacosEl empleo a largo plazo de esteroides se asocia a un aumento de peso significativo. Los pacientes tratados por depresión mayor, trastornos psicóticos y trastorno bipolar suelen ganar peso; que es el llamado síndrome metabólico.

Factores psicológicosEl mecanismo regulador de la conducta alimentaria es sensible a la influencia del entorno y se ha demostrado que hay factores culturales, familiares y psicodinámicos que contribuyen al desarrollo de la obesidad. Muchos pacientes obesos son individuos emocionalmente trastornados que, debido a la disponibilidad del mecanismo de la alimentación excesiva en sus entornos, han aprendido a utilizar la hiperfagia como medio de afrontamiento de los problemas.

Diagnostico y Cuadro Clínico

El diagnostico de obesidad, si se realiza de modo sofisticado implica la evaluación de la grasa corporal. Como eso raramente resulta practico, se recomienda calcular el IMC a partir de la altura y el peso.

En la mayoría de los casos de obesidad no es posible identificar la etiología precisa debido a las múltiples causas posibles y a sus interacciones.

El deterioro del mecanismo de la saciedad es un problema especialmente importante. Los individuos obesos parecen ser inusualmente susceptibles a los estímulos alimentarios de su entorno.

Diagnostico diferencial

Otro síndrome es el síndrome de alimentación nocturna, en el que los individuos ingieren un exceso de alimentos después de haber cenado, parece precipitarse por circunstancias vitales y estresantes y, una vez que está presente, tiende a recurrir diariamente hasta que se alivia el estrés.

La alimentación nocturna también puede producirse debido al uso de sedantes para conseguir dormir, que pueden provocar sonambulismo e ingesta de alimentos.

Trastorno dismórfico corporal (dismorfofobia)Algunas personas obesas sienten que sus cuerpos son grotescos y repugnantes y que los demás les ven con hostilidad y desprecio. Este sentimiento esta estrechamente asociado a la timidez y el deterioro de la actividad social. El trastorno se encuentra restringido principalmente a personas que han sido obesas desde la infancia.

Síndrome metabólico

Consiste en una agrupación de alteraciones metabólicas asociadas a la obesidad que contribuyen a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular de tipo 2.

El síndrome se diagnostica cuando un paciente tiene tres o más de los siguientes factores de riesgo: Obesidad abdominal Elevación de la concentración de triglicéridos Reducción delnivel de colesterol unido a HDL (lipoproteínas de alta densidad) Hipertensión Elevación de la glucemia en ayunas

Etiología

Se desconoce la causa del síndrome, pero en su aparición intervienen la obesidad, la resistencia a la insulina y una vulnerabilidad genética.

Es importante identificar y tratar el síndrome en fases tempranas debido al aumento del riesgo de mortalidad que conlleva.

Tratamiento

Su tratamiento incluye la pérdida de peso, ejercicio físico y empleo de estatinas y antihipertensivos siempre que sea necesario reducir los valores de lípidos y tensión arterial.

Medicamentos implicados

Los antipsicóticos atípicos han sido acusados de causar síndrome metabólicos. Los pacientes esquizofrénicos sufren cambios durante lo primeros meses que se

pueden mantener durante un año, y una resistencia a la insulina que da lugar a una diabetes mellitus tipo 2

La clozapina y olanzapina son los dos fármacos más a menudo implicados

Pronostico

Pronostico

El pronostico es especialmente malo en aquellos individuos que se convirtieron en obesos durante la infancia. Tiende a ser más grave y más resistente al tratamiento y con mayor probabilidad de trastornos emocionales

90% de los pacientes que pierden cantidades significativas de peso, acaba recuperándolo.

Discriminación

Son objetos de prejuicios y discriminación significativos A los individuos con sobrepeso se les culpa de su enfermedad y son

objetos de burlas, sesgos y discriminación desarrollando situaciones sociales indeseadas como: falta de relaciones intimas, tratamientos sesgados, etc.

Tratamiento

Dieta Déficit calórico= ingesta inferior a su gatos.

Ejercicio físico Tratamiento farmacológico

Periodo inicial de 4 semanas (si logra efectos, se mantiene hasta que desarrolle tolerancia). Orlistat: inhibidor selectivo de la lipasa gástrica y pancreática que reduce la absorción de la grasa de la dieta 120 mg 3 veces x día.

Tratamiento

Cirugía: bypass gástrico reduce el tamaño del estomago

resecando o grapando una de las curvaturas estomacales.

Gastroplastia: reduce el tamaño del estoma del estómago de manera que el paso de la comida es más lento

Psicoterapia: no existe un tipo de personalidad. Algunos responden bien a la psicoterapia psicodinámica. Se les enseña a los pacientes a identificar los estímulos que se asocian a la ingesta.

Bibliografía

SADOCK, Benjamin J., SADOCK, Virginia A. “Trastornos de la conducta alimentaria” de Sinopsis de psiquiatría 10ª edición. 727 – 739.

Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM Núm. 2006/05-01. Consultado de http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_440_Tt_Conduc_Alim_compl_(4_jun).pdf el 6 de marzo de 2016.

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