Clases de Urgencia Usach
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ACADEMIA CIENTIFICA DE ESTUDIANTES DE MEDICINAUNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE
ACEMUSACH 2007 ACEMUSACH 2007
Alejandro del Ro Soto_Aguilar(1867-1939)
Se le considera como la figura ms importante de la Medicina Social del siglo 20.
Funda la Asistencia Pblica de Santiago. Inaugura su Casa Central en la calle San Francisco 85.
Cre el Cdigo Sanitario y la Direccin de Sanidad en 1918
Impulso la construccin del Hospital Roberto del Ro segundo Hospital de Nios despus del H. de Matucana y concomitante con el H. Arriarn)
Fund en 1902 la Escuela de Enfermera en el H. Arriarn, la primera en Sudamrica.
Tambin fund la Escuela de Servicio Social, semejante a la de Blgica.
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CASA CENTRAL DE LA ASISTENCIA PUBLICA
ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007 ACEMUSACH 2007
TERREMOTO CHILLAN
ACEMUSACH 2007 ACEMUSACH 2007
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CENTRO REGULADORCENTRO REGULADORSAMU REGION METROPOLITANASAMU REGION METROPOLITANA
REGULACIN MEDICA
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SAPU
H.P
H.P
SAPU
UNIDADEMERGENCIA
ADULTOPEDIATRIA
SISTEMA RADIAL DE LA RED DE URGENCIA.
Hospital PerifricoSAPU
TERCIARIO
ACEMUSACH 2007
S. S.M. NORTE
S. S.M. SUR
S.S.M.
OR.
S.S.M. SUR-ORIENT E
S.S.M.
OCC.
UNIDADES DE EMERGENCIA
S.S.M.CENT
1
2
45
3 6
S.S.M.CENT
SAN JOSE
R. del RIO
S.J. de DIOS
F. BULNES
H.U.A.P.
S.B. ARRIARAN
SALVADORLUIS TIZNE
C. MACKENA
B.L. TRUDEAU
E.G. CORTES
SOTERO del RIOJ.MARTINEZP HURTADO ACEMUSACH 2007
S. S.M. NORTE
S. S.M. SUR
S.S.M.
OR.
S.S.M. S-ORIENTE
S.S.M.
OCC.
Hospitales Perifricos yPostas
S.S.M.CENT
1
2
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3 6
S.S.M.CENT
H. San Luis de Buin H. S. BernardoH. El Pino
H. Talagante
H. Peaflor H. MelipillaH. Curacav
Posta 4
H. Til-til
Posta Maip
ACEMUSACH 2007
S. S.M. NORTE
S. S.M. SUR
S.S.M.
OR.
S.S.M. SUR-ORIENTE
S.S.M.
OCC.
UNIDADES DEEMERGENCIAESPECIALIDAD
S.S.M.CENT
1
2
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3 6
S.S.M.CENT
INSTITUTO TRAUMATOLOGICO
INSTITUTONEUROCIRUGIA
H. PSIQUIATRICO
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S. S.M. NORTE
S. S.M. SUR
S.S.M.
OR.
S.S.M. S-OR
S.S.M.
OCC.
S.A.M.U. ReginMetropolitanaDiciembre 1999
S.S.M.CENT
1
2
45
36
S.S.M.CENT
BASE 22BASE 25
BASE 23
BASE 11BASE 12BASE 13
BASE 11
BASE 66
BASE 30BASE 33
BASE 44BASE 50BASE 55
BASE 34
BASE 46BASE 45
BASE 56
BASE 66BASE 67BASE 68
C. REGULADOR
= M1
= M2-M3ACEMUSACH 2007
S. S.M. NORTE
S. S.M. SUR
S.S.M.
OR.
S.S.M. S-ORIENTE
S.S.M.
OCC.
S.A.P.U.s
S.S.M.CENT
1
2
45
3 6
S.S.M.CENT
Chuchunco
Cerrillos
Colina, Irene Frei Recoleta, La Pincoya
Cndores de ChileCisterna Sur, A PinznA. Neghme, Sor TeresaSan Bernardo
R. Renard, Lo Barnechea, P4
A. Ariztia, San LuisC. Urzua, La Faena
RencaC. Navia
Pudahuel SurRal Yazigi
La Granja, S. RamnLa Pintana, A.del RoLos QuillayesACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007 ACEMUSACH 2007
= SAPUs
=UE Pediatrica
=UE Adulto
RED RADIALDE URGENCIASAPUs-U.E.
S.A.M.U
C.R.
ACEMUSACH 2007
Flotilla 1S.S.M.Central.
Flotilla 2S.S.M.Norte.
Flotilla 3S.S.M.Sur.
Flotilla 4S.S.M.Oriente.
Flotilla 5S.S.M.Occidente.
Flotilla 6S.S.M. Sur Oriente.
TODOS CON TODOS
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CENTRO REGULADOR DEL SAMU
C. Bomberos
CENCO
P. Aeropolicial Intendencia
ONEMI
D. Civil
Direccin de AeronuticaS.E.I.
Deptos de EmergenciaComunales
INSTITUCIONES DEL EXTRASISTEMA
ACEMUSACH 2007
SAMU MINISTERIODE SALUDREANIM ACION
SAMU MINISTERIODE SALUDREANIM ACIONBASE M1
MOVIL M1
BASE M2-M3
CENTRO REGULADOR DEL SAMU
MOVIL M2-M3
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SAMU MINISTERIODE SALUDREANIM ACION
SAMU MINISTERIODE SALUDREANIM ACIONBASE M1
MOVIL M1
BASE M2-M3
CENTRO REGULADOR DEL SAMU
MOVIL M2-M3
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METROPOLITANO
NACIONAL
RESPALDO JURIDICO del Manual
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RESPALDO LEGAL del Manual
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COORDINACION INTER-INSTITUCIONAL
ACEMUSACH 2007 ACEMUSACH 2007
COOPERACION INTER-INSTITUCIONALACEMUSACH 2007 ACEMUSACH 2007
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Javier SanzMdico C.C.U.S.
Urgencias Sanitarias
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MANEJO DEL ACCIDENTE CON MULTIPLES VICTIMAS
C.M.I
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C.M.I: Comando multi-institucionalACEMUSACH 2007 ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007 ACEMUSACH 2007
ACEMUSACH 2007
Concepcion
Valdivia
Puerto Montt
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24/24
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FRACTURAS EXPUESTAS COMPLEJAS
DR. ISAM NIMER
TRAUMATOLOGOACEMUSACH 2007ACEMUSACH 2007
Es aquella en la cual el foco de fractura seencuentra directa o indirectamentecomunicado con el exterior.
DEFINICIN Y CONCEPTO
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GENERALIDADESSon varias las circunstancias que hacen que la fracturaexpuesta sea una de las lesiones ms graves ycomprometedoras de toda la traumatologa:
Es bastante frecuente.Ocurre en cualquier parte.Sus circunstancias hacen que deba ser considerada comouna "urgencia no derivable".Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos,del proceder del mdico.La responsabilidad es irrenunciable e ineludible.En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias, estnen juego la vida, la extremidad, la funcin y la esttica.
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CLASIFICACINCLASIFICACINSegn el tiempo transcurrido y lugar donde seprodujo, son:
Fracturas expuestas recientes o contaminadas.Fracturas expuestas tardas o infectadas.
A medida que transcurren las horas, las posibilidadesde infeccin van aumentando en forma rpida.
Puede considerarse como fractura expuesta recienteo contaminada, aquella que tiene menos de 6 horas;el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas)
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CLASIFICACINCLASIFICACINEn fracturas expuestas con grandestruccin de partes blandas ydesvascularizacin de colgajos, producidapor agentes contundentes directos,sucios, altamente infectados, debeconsiderarse que el plazo decontaminacin es ms corto y ya estninfectadas antes de las 6 horas lmite.
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SegnSegn elel gradogrado dede lesinlesin dede partespartes blandasblandas(clasificacin(clasificacin dede Gustilo)Gustilo)
En la actualidad es la ms usada, ya que tieneuna connotacin de tratamiento y pronstico.Se las ha clasificado en tres grados:
Grado 1La herida es pequea, generalmente puntiforme,con escasa contusin o deterioro de las partesblandas (piel, celular, msculos, etc.). Eltraumatismo es de baja energa.
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Grado 2La herida es amplia y la exposicin de las
partes blandas son profundas y evidentes, peroel dao es moderado y el traumatismo es demediana energa.
Grado 3La herida es de gran tamao con lesin
neurovascular de alta energa.
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PROCESO DE DIAGNSTICOPROCESO DE DIAGNSTICO
No es tan obvio como parece. Para que eldiagnstico sea completo, debeconsiderarse:
Anamnesis: debe ser consignado cmo,dnde y cundo ocurri el accidente.
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Exmen fsico: debe ser completo ymeticuloso, referido a:
Signos vitales: pulso, presin, respiracin,temperatura axilar, estado de conciencia,coloracin de piel y conjuntivas, temperaturade tegumentos, etc., considerando antes quenada la posibilidad que se trate de unenfermo polifracturado o de unpolitraumatizado.
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Segmentario: cabeza, cuello, trax,abdomen, columna y extremidades,buscando la existencia de otras lesionesseas, viscerales, enceflicas ovasculares. Es frecuente la asociacin contraumatismo encfalo craneano.
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Localizado el segmento fracturado, debesealarse la magnitud de la lesin departes blandas, existencia de grado dedesvitalizacin de piel y colgajos,existencia de ruptura de vasosimportantes, magnitud de la prdida desangre; posicin del segmento fracturado,alteraciones de la irrigacin e inervacin.
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Examen radiogrfico:Deben obtenerse radiografas de buenacalidad, en dos proyecciones, que abarquentodo el hueso fracturado, incluyendo lasarticulaciones proximal y distal. Tambinotras lesiones seas: crneo, columna,pelvis, etc.
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Otros exmenes:
Si las circunstancias lo permiten o lainfraestructura del establecimiento esadecuada, debe extenderse el estudioinmediato a recuento sanguneo dehematocrito, tipificacin de gruposanguneo, valoracin de niveles de gasesen la sangre, etc.
Sin embargo, la imposibilidad de obtenerdatos de este tipo, no debe impedir eltratamiento adecuado e inmediato.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Corresponde a un procedimiento de sumaurgencia, no derivable, y que deberealizarse tan pronto el diagnstico esthecho en forma completa y el estado delenfermo lo permita.
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ObjetivosSon cuatro los objetivos del tratamiento de lafractura expuesta y que jerrquicamente son:
1.Evitar o prevenir la infeccin.2.Alinear los ejes del segmento e idealmentereducirlos en forma estable.3.Inmovilizar los fragmentos.4.Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar lapiel la que se debe hacer slo en condicionesptimas, sin tensin.
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Etapas del tratamiento (aseo quirrgico).
Anestesia: general, raqudea, peridural,de plexo, segn lo determinen lascircunstancias. Corresponde al cirujano,conjuntamente con el anestesista, laeleccin del procedimiento a seguir,dependiendo de la edad del enfermo,antecedentes patolgicos, capacidadtcnica, etc., todas circunstancias quedeben ser valoradas con extremo cuidadoen la eleccin del procedimientoanestsico.
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Aseo fsico: rasurado de la piel; lavado suavecon suero tibio, si no hubiesa suero se puedeusar agua hervida, jabn, povidona yodada,detergentes, etc. Incluye los segmentos seosen el campo del aseo; con frecuencia estncontaminados con tierra, grasa, etc.; se debeexaminar la cavidad medular. El lavado se repiteuna y otra vez hasta que el campo de la heridaquede absolutamente limpio. Es aconsejabledurante los primeros lavados, ocluir la heridacon apsitos y pinzas fija-campos, para evitar sucontaminacin con la suciedad de la piel, jabn,pelos, etc.
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Exploracin de la herida: se debe examinar concuidado toda la extensin y profundidad de laherida, buscando posibles lesiones de vasos,nervios, exposicin articular, etc., que pudieronpasar inadvertidas hasta ese momento.
Cambio de campo operatorio: terminado eltiempo sptico se inicia el tiempo consideradoasptico. Se cambian sbanas, instrumental,delantal, guantes, gorro, mascarilla, tal cual seusa en una intervencin asptica, yodo a la piel;campo de ropa estril.
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Aseo quirrgico: con bistur, pinzas, tijeras, seelimina todo tejido desvitalizado; bordes de piel,msculos desgarrados. Si el tejido muscularpresenta color negruzco, no sangra, no secontrae al estmulo de la presin de la pinza ocon suero fro, probablemente est desvitalizadoen tal grado que ir a la necrosis; se deberesecar hasta encontrar msculo viable. Lostendones o troncos nerviosos desgarrados oseccionados se identifican; no se suturan, perose fijan con seda o hilo metlico a las partesblandas; de este modo no se retraen (tendones)y su identificacin ser fcil cuando llegue elmomento de su reparacin definitiva. El lavadoes profuso con suero fisiolgico en grancantidad, 5 a 10 litros.
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Tratamiento del hueso: debe caer tambin dentrodel campo del aseo fsico y quirrgico. Lospequeos segmentos seos se dejan en su lugar;todo segmento seo adherido a periosteo omsculo debe ser respetado y colocado en sulugar, ya que es casi seguro que posee unasuficiente vascularizacin. Los grandesfragmentos deben ser respetados, limpiados, susbordes muy sucios se resecan econmicamentecon gubia, y se ajustan en su sitio. La eliminacinde fragmentos seos debe ser muycuidadosamente considerada, y se ha de limitar afragmentos muy pequeos, muy sucios y sinconexin con las partes blandas. Los fragmentosse reducen y estabilizan lo mejor posible, deacuerdo con la variedad de la fractura.ACEMUSACH 2007ACEMUSACH 2007
Cierre de las partes blandas: las masasmusculares se afrontan con materialreabsorbible muy fino, la aponeurosis nose cierra. Si es posible, se sutura piel ycelular sin tensin. Si hubiere prdida depiel, se debe dejar la herida abierta y elhueso cubierto por msculos. Los tejidossuturados bajo tensin estn destinadosa la necrosis y la infeccin.
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Heridas que no se suturan: idealmente lasheridas en las fracturas expuestasdebieran poder cerrarse; sin embargo, haymuchas circunstancias que aconsejandejarlas abiertas, selladas con apsitosvaselinados. Aunque no puedan darsenormas rgidas, se aconseja no suturar lasheridas que presentan los siguientescaracteres:
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Grandes heridas y colgajos. Heridas con tejidos muy daados, muy sucias
y muy difciles de limpiar. Heridas con ms de 8 a 10 horas de
evolucin, sobre todo si los tejidos estn muydaados.
Cuando las condiciones del medioquirrgico no han ofrecido suficientesgarantas de asepsia.
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Inmovilizacin de la fractura: son varias lascircunstancias que deben ser consideradaspara la eleccin del mtodo deinmovilizacin: Magnitud de la herida. Prdida de piel (herida abierta). Riesgo de infeccin. Concomitancia con otro tipo de lesiones
(torcicas, abdominales, craneanas, etc.). Necesidad de traslado.
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De acuerdo con ello, se emplean algunos de lossiguientes mtodos: Traccin continua. Tutores externos. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. Yeso abierto o entreabierto.
La eleccin del procedimiento depender devariadas circunstancias: Infraestructura hospitalaria. Existencia de recursos tcnicos. Gravedad de la lesin. Capacidad tcnica del equipo de mdicos
tratantes. ACEMUSACH 2007ACEMUSACH 2007
Antibioterapia: el uso de una antibioterapiade amplio espectro debe ser instalada en elmomento mismo de la operacin. El uso deantibiticos ha ido cambiando de acuerdo ala eficiencia y especificidad de ellos, algunosde los que se usan actualmente son: Penicilina y derivados. Cefalosporinas. Aminoglicsidos.
Usados en forma independiente ocombinados, logran cubrir gran parte de lagama de los grmenes contaminanteshabituales.
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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Existen varios factores de riesgo que ponen enmarcha este proceso o que lo mantienen. Setrata de los siguientes factores:
HIPERTENSINHIPERLIPIDEMIADIABETESGOTANICOTINAEXCESO DE PESOANTICONCEPTIVOS ORALES
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Es ms de una tercera parte delos pacientes (36,6%) se habadiagnosticado una HipertensinArterial .
Es un 9.6% se advertan signosinequvocos de InsuficienciaCardiaca.
En casi la mitad de todos los pacientes (43.4%) seregistr el factor de riesgo de Tabaquismo
Un 13,6% de lospacientes haba padecidoya un Infarto deMiocardio
Tambin en una tercera parte(27,9%) exista una CardiopataCoronaria
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1MANEJO DEL PACIENTE MANEJO DEL PACIENTE CON PATOLOGIA CON PATOLOGIA METABOLICA DE METABOLICA DE
URGENCIAURGENCIA
DRA LILIAN SANHUEZA
DIABETES: AMENAZA A LA SALUD MUNDIAL
2000 2010
14,2 17,5
15,6 22,5
23%
44%
HOMEOSTASIS GLUCIDICA= ESTABILIDAD DEL MEDIO INTERNO INSULINA
HORMONASCONTRARREGULATORIAS
H. ANABOLICA
H. CATABOLICAS
MODULACION ENDOCRINA DE LA HOMEOSTASIS GLUCIDICA
Hormona Estimula Inhibe
Insulina Oxidacin de la glucosa GlucgenolisisSntesis de glucgeno NeoglucognesisLipognesis LiplisisSntesis proteica
Adrenalina GlucogenlisisLiplisis
Glucagn Glucogenlisis Sntesis de glucgenoLiplisis
Neoglucognesis
Cortisol NeoglucognesisProteinlisis
H. del Crec. Sntesis proteicaOxidacin de la glucosaNeoglucognesisLiplisis
MODULACION ENDOCRINA DE LA HOMEOSTASIS GLUCIDICA
Hormona Estimula Inhibe
Insulina Oxidacin de la glucosa GlucgenolisisSntesis de glucgeno NeoglucognesisLipognesis LiplisisSntesis proteica
Adrenalina GlucogenlisisLiplisis
Glucagn Glucogenlisis Sntesis de glucgenoLiplisisNeoglucognesis
Cortisol NeoglucognesisProteinlisis
H. del Crec. Sntesis proteicaOxidacin de la glucosaNeoglucognesisLiplisis
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2ACTH H del C GLUCAGONCATECOL
LIBERACININSULINA
ACCION PERIF.
CORTISOL
DEGRADACINPROTEICA
NEOGLUCOGENESISHEPATICA
UTILIZACIONDE A. GRASOS
Y CUERPOSCETONICOS
CETOGENESISGLICOGENOLISIS
HORMONAS CONTRARREGULATORIASHORMONAS CONTRARREGULATORIAS
CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE
SINDROME HIPERGLICEMICOHIPEROSMOLAR NO CETOSICO
CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVESINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
DOS EXTREMOS DE UN TRASTORNO COMUN
CDG SHHNC
Mixto
Objetivos Metablicos
Nivel de ControlParmetro
> 97.0 - 9< 7HbA1c (%)
MaloAceptableBueno
ALTOMODERADOBAJORiesgo de complicaciones
>126>180
126180
100140
Glicemia En ayuno Post prandial
Objetivos Metablicos de Control en DM2
CETOACIDOSISDIABETICA
GRAVE
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3CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE
DEFINICION
Descompensacin hiperglicmica
Formacin de cuerpos cetnicos
Acidosis metablica
Intensa deshidratacin
Con o sin compromiso de conciencia
CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVE
FISIOPATOLOGIA
Dficit de insulina
Aumento hormonas de contrarregulacinGlucagnCortisolCatecolaminasHormona de crecimiento
Qu ocurre en los principales tejidos blanco?
Higado
Musculo
Tejido Adiposo
CORRELACIONES FISIOPATOLOGICAS DE LA HIPERGLICEMIA Y LA
CETOGENESIS
TEJIDO ADIPOSO
Liplisis (estmulo adrenrgico)
Lipognesis (esterificacin AGL)
Entrada de glucosa por Glut 4
cidos grasos libresglicerol + alfaglicerofosfato.TG
TEJIDO MUSCULAR
Glucgenolisis y protelisisGlucognesis y sntesis proteicaGluclisis y ciclo de KrebsEntrada de glucosa por Glut 4
cetognesisy neoglucognesis
Glucognesis y lipognesis
Glucgenolisis
Neoglucognesis
Liplisis y cetognesisHiperglicemia
Hipercetonemia (A.metablica)
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4ACIDOSIS METABOLICA
Dism.InsulinaAum.Glucagn
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ACIDOSIS METABOLICA
Hiperglicemia
Volmen urinario
Prdida de bicarbonato
Prdida de Na+, K+, fosfato
Reabsorcin tubular bicarbonato
Filtracin glomerular
DeshidratacinHiperosmolar
O2
H+ ..... HCO3-
Na2HPO4Na2H2PO4
H+.....NH3NH4
Tbulocolector
Tbulorenal
Asa de Henle
NEFRON
Cpsula deBowman
ALTERACIONES METABOLICAS EN LA CDG
HIPERGLICEMIA GLUCOSURIA
HIPERTRIGLICERIDEMIA
HIPERCETONEMIA
ACIDOSIS METABOLICA pH HCO3-
PERDIDA DE POTASIO SODIO CLORO FOSFORO
AUMENTO DEL ANION GAP
BALANCE NITROGENADO NEGATIVO
GRAVE DESHIDRATACION
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5ANION GAP
NORMAL
(Na ++ K+) - (Cl- + HCO3- ) - 17 = 0
CETOACIDOSIS Anin Gap > 10 mEq/l
CETOACIDOSIS DIABETICAHIPERCETONEMIA Cuerpos Cetnicos
ACETOACETATO
ACETONA
-HIDROXIBUTIRATO75-85%
O = C
CH2
COOH
HCH3
CH3
O = C
CH3
C
CH2
HO
COOH
CH3
CO2
NAD+NADH + H+
-
< 0.6 mmol/L Normal
> 1 mmol/L Hiperceton
> 3 mmol/L Cetoacidosis
FISIOPATOLOGIA DE LA CDG Y SU CORRELACION CON LA CLINICA
CARENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA
Captacin y utilizacin Neoglucognesis Lipolisisde glucosa Glicogenolisis
Glucosuria Hiperglicemia AGL
Osmolaridad Intracelular Cetognesis
Diuresis Osmtica Deshidratacin Intracelular Acidosis
Prdida de Agua Deshidratacin Extracelular Taquipneay electrolitos Hipotensin-Shock Vmitos
CETOACIDOSIS DIABETICA GRAVECUADRO CLINICO
DESCOMPENSACIONPOLIDIPSIAPOLIURIA
PROCESO LENTO
DESHIDRATACIONPIEL Y MUCOSASOLIGOANURIA
HIPOTENSION SHOCK
AFECCION CAUSAL
INFECCIONES
FIEBRE - HIPOTERMIA
OTRAS PATOLOGIAS
CETOACIDOSIS
RESPIRATORIOS
DIGESTIVOS
CONCIENCIALUCIDEZ
OBNUBILACION
SOPOR COMA
FACTORES DESENCADENANTES CAD
1.- Falta de tratamiento insulnico..........47%2.- Infecciones graves.............................35%
3.- Infarto miocrdico4.- A.V.E.5.- Ciruga 10%6.- Pancreatitis7.- Embarazo
8.- Desconocidos.......................................8%
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
LEVE MODERADO SEVERAGLICEMIA > 250 > 250 > 250pH 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00HCO3- 15-18 10 a < 15 < 10CETONURIA Positiva Positiva PositivaCETONEMIA Positiva Positiva PositivaOSMOLARIDAD Variable Variable VariableANION GAP > 10 > 12 > 12SENSORIO Alerta Sopor Coma
DIABETES CARE, ADA 2005
CETOACIDOSIS DIABETICA
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6CRITERIOS DIAGNOSTICOS
LEVE MODERADO SEVERAGLICEMIA > 250 > 250 > 250pH 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00HCO3- 15-18 10 a < 15 < 10CETONURIA Positiva Positiva PositivaCETONEMIA Positiva Positiva PositivaOSMOLARIDAD Variable Variable VariableANION GAP > 10 > 12 > 12SENSORIO Alerta Sopor Coma
DIABETES CARE, ADA 2005
CETOACIDOSIS DIABETICA LABORATORIO Glicemia > 250 mg/dl pH arterial < 7,3 Bicarbonato < 15mEq/L Cetonuria (+) > 80 mg/dl Cetonemia (+) 50-300 mg/dl (normal= 0-5) Osmolaridad srica efectiva: variable Anin gap > 10 Electrolitos Plasmticos: Hiponatremia,
potasio normal, elevado disminudo N. Ureico o creatininemia: elevados Gases en sangre arterial: PO2 aumentado,
PCO2 disminudo Leucocitosis 20.000 desviacin a izquierda
(neutrofilia)
Cada 2 horas
... Perfil lipdico: severa hipertrigliceridemia Electrocardiograma: detectar hipokalemia,
monitorizar administracin de potasio, pesquisar IAM
Pancultivos Amilasemia, Creatinfosfokinasa,
Transaminasas Radiografa de trax, ecotomografa abdominal
etc.
GLICEMIA-GLUCOSURIACETONEMIA-CETONURIA
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA CADG
CONSIDERACIONES GENERALES
Hospitalizacin Examen fsico: evidenciar focos infecciosos Iniciar tratamiento de acuerdo a flujograma Instalar sonda nasogstrica, sonda vesical y va venosa
central para aporte de potasio (si es necesario) Exmenes de laboratorio cada 2 horas (glicemia capilar,
gases en sangre arterial, electrolitos plasmticos) Usar la va endovenosa Oxigenoterapia si pO2 es < a 80 mmHg Tratamiento anticoagulante pofilctico Antibiticoterapia profilctica Hoja monitoreo de la evolucin con letra clara
Insulina
Hidratacin
Bicarbonato
Potasio
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7INSULINA
Va EndovenosaIniciar con bolo IC ev de 0,15 U/Kp
Continuar con infusin de 0,1 U/Kp/hora (bomba de infusin contnua)
Logradas glicemias de 250 mg/dl disminuir a 0,05 U/Kp/hora
Estabilizadas las glicemias 24-48 horas se pasa a la va SC cada 6 horas
INSULINA
Va subcutneaIniciar con 5 U ev y 5 U sc, cualquiera sea la glicemia de ingreso
Dosis horaria 5 U sc hasta lograr glicemia cercana a 250 mg/dl
Dosis de mantencin sc cada 6 horas, segn glicemias
BIC de insulina
Insulina:
50 U de IC en 500ml de SF y 1 gr deK+ (1 U por cada10 ml de sol.por hora)
1 U.............................10 ml
160-200: 1 U (10 ml)
201-250: 2 U
251-300: 4 U
301-350: 6 U
351-400: 8 U
401-440: 10 U
HIDRATACION
Iniciar con solucin salina 0,9 % 1000 ml en la primera hora
Continuar con 1000 ml cada 2-3 horas hasta lograr glicemia 250 mg/dl
Seguir con solucin glucosada 5 % 1000 ml cada 8 horas en las primeras 24 horas
REPOSICION DE POTASIO
Con el segundo litro de hidratacin aportar 30-40 mEq de K+ cada 1000 ml
Completar 100 a 140 mEq de potasio en las primeras 24 horas
-
8BICARBONATO
En casos de acidosis muy intensa pH < 7 Bicarbonato de sodio 50-100 mEq en 250-500 ml de solucin salina 0,45%
MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON CETOACIDOSIS DIABETICA(Criterios diagnsticos: glicemia>250m/dl, pH venoso
-
9SINDROME HHNCPATOGENESIS
Dficit relativo de Insulina ? + f. desencadenantes
Glucosuria intensa Compromiso de conciencia
Diuresis Osmtica Hipernatremia + Deshidratacin
Prdida de K+ Hipotensin ShockOligoanuriaHipotermia
Ausencia de cetoacidosis
Hiperglicemia Hiperosmolaridad
SINDROME HHNC
HIPEROSMOLARIDADMayor prdida de agua HiperglicemiaHipernatremia Hipovolemia Deshidratacin Hipertnica
OSMOLARIDAD EFECTIVA mOsm/l2 x (Na + K mEq/l) + Glicemia mg/dl
18
SINDROME HHNC
CUADRO CLINICODescompensacinLenta y ProlongadaDas-Semanas
Deshidratacin CompromisoOligoanuria ImportanteHipot. Shock del Sensorio
Alteraciones Afeccin CausalNeurolgicas InfeccionesMuy variadas Otra Patologa
AVE
SINDROME HHNC
FACTORES PREDISPONENTES Y DESENCADENANTES
AGENTES TERAPEUTICOS
Glucocorticoides Diurticos Difenilhidantona Inmunosupresores Clorpromazina Propanolol
PATOLOGIAS AGUDAS: Infecciones:
SepticemiaUrinarias PulmonaresGangrena diabtica
Quemaduras extensas Hemorragia Digestiva Accidente Vascular Enceflico Infarto de Miocardio Pancreatitis
M. Garca de los Ros World Book of Diabetes in Practice 1982
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
Peritoneodilisis Alimentacin Parenteral Ciruga
ENFERMEDADES CRONICAS:
Insuficiencia Renal Insuficiencia Cardaca Hipertensin Arterial Secuelas de A.V.E Alcoholismo Psiquitricas
-
10
SINDROME HHNC
CARACTERISTICAS GENERALES Edad media avanzada Frecuente en DM 2 no tratados Muy infrecuente en DM 1 Largos perodos de descompensacin Diabetes no diagnosticada Existencia de causas predisponentes Elevada mortalidad
SINDROME HHNC
LABORATORIO Hiperglicemia > 600 1000 mg/dl Hiperosmolaridad plasmtica > 340
mOsm/litro Deplecin de electroltos Marcada glucosuria Ausencia o leve cetosis Hematocrito alto Uremia renal prerrenal
SINDROME HHNC
TRATAMIENTO
Insulina Cristalina Hidratacin parenteral Reposicin de electroltos Otras medidas
SINDROME HHNC
INSULINOTERAPIA
Bolo de I Cristalina 0,15 U/Kp ev Bomba de infusin de I Cristalina 0,1
U/Kp/hora ev Chequear glicemia horaria (debe
descender mnimo 50 mg/dl si no es as duplicar la dosis)
SINDROME HHNC
HIDRATACION PARENTERAL
1000 ml de solucin salina 9/00 en una hora
1000 ml cada 2-3 horas hasta lograr glicemia de 300 mg/dl (cambiar a suero glucosado 5% ms electroltos)
Evaluar el sodio srico corregido Monitorizar la presin venosa central
Determinar estado de hidratacin
Shock Hipotensin Shockhipovolmico leve cardiognico
Administrar 1 L Monitoreopor hora de SF hemodinmicoy/o expansoresdel plasma
Evaluar en Na+ srico corregido
Na+ srico Na+ srico Na+ sricoalto normal bajo
MANEJO DE PACIENTES ADULTOS CON SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO(Criterios diagnsticos: glicemia>600mg/dl, pH arterial>7.3, bicarbonato>15mEq/lt, cetonemia y cetonuria leve, osmolaridad srica efectiva >320 mOsm/Kg H2O)
Evaluacin inicial completa: iniciar fluidos EV 1 Litro de suero fisiolgico 0.9% por hora
Fluidos EV Insulina Potasio
Si el K+
-
11
HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA
DEFINICIN
Bioqumica Glicemia < 50 mg/dl
Sntomas adrenrgicos y neuroglucopnicos
Mejora con la administracin de glucosa
Factor limitante para el tratamiento intensivo
MECANISMOS DE DEFENSAMECANISMOS DE DEFENSA
Reduce la secrecin de Insulina
Secrecin de glucagn y epinefrina estimula glicogenlisis heptica y neoglucognesis
QUIENES TIENEN RIESGO DE HIPOGLICEMIA?
I- AQUELLOS PACIENTES QUE TIENEN UN EXCESO DE INSULINA:
Dosis excesivas o errneas de insulina endgena glucosa: consumo OH utilizacin glucosa: ejercicio sensibilidad a insulina: peso, tto insulino
sensibilizador clearence de insulina: insuficiencia renal
RIESGO DE HIPOGLICEMIAII- AQUELLOS PACIENTES QUE
TIENEN ALTERACIN EN LA CONTRARREGULACIN:
Niveles de glucagn no normalmente
Respuesta autnoma hipoglicemia inadvertida(unawareness)
CLASIFICACIN
LEVE O MODERADA: episodio que puede ser manejado por el paciente, detectado por sntomas adrenrgicos o autocontrol glicemia
SEVERA: requiere de la ayuda de terceros, independiente de nivel glicemia, frecuente compromiso de conciencia
-
12
HIPOGLICEMIA
Sntomas Adrenrgicos
Palidez, Taquicardia, Sensacin dehambre y fro, Inquietud, Temblor,
Sudoracin, Palpitaciones, AnsiedadNuseas
Sntomas Neuroglucopnicos
Cansancio,Cefalea, Dificultad de concentracin, Alteracionesconductuales, Convulsiones,
Confusin, Coma
EFECTO SOMOGY Descenso de glicemia en la madrugada, no
reconocida, con hiperglicemia matinal 2dario a liberacin de hormonas de
contrarregulacin
Factores que contribuyen a hipoglicemia nocturna: desbalance entre tto y cantidad y horario de comidas, consumo OH, respuesta autonmica en el sueo
Se confirma mediante determinacin de glicemia a las 2-3 AM dosis nocturna insulina
PROBABLES CAUSAS
Falta de educacin diabetolgica
a) Falta de ajustes ante la realizacin de actividad fsica
b) Irregularidad en los horarios de comidas
c) Irregularidad en el contenido de H de C
d) Inadecuada realizacin e interpretacin del automonitoreo capilar
-
HIPOGLICEMIA PORINSULINOTERAPIA
PREVENCION
Evitar glicemias inferiores 70 mg/dl
Plantear objetivos de HbA1c menor a 7%, peromayores a 6%
Adaptar la Terapia Insulnica Intensificada alestilo de vida de cada paciente
Comenzar gradualmente la instruccin de laTerapia Insulnica Intensificada (principalmenteen nios y ancianos)
HIPOGLICEMIA PORINSULINOTERAPIA
CAUSAS HIPOGLICEMIA EN DM2 vida media SU e insulina: deterioro funcin renal,
inhibicin metabolismo SU por fenilbutazona, alopurinol, probenecid, cumarnicos, cloramfenicol
Competencia por unin a albmina: salicilatos, sulfas
Estmulo accin o secrecin insulina: IECA, IMAO,Beta-bloqueadores
Alteraciones contrarregulacin: Beta-bloqueadores no selectivos, neuropata autonmica
Frenacin produccin heptica de glucosa: OH, dao heptico, desnutricin
TRATAMIENTOHIPOGLICEMIA LEVE A MODERADA:
ingestin de 20 g H.C (3-6 cucharadas de azcar, bebida, jugo o una comida)
Se repite a los 15-20 min si persisten los sntomas o glicemia baja
-
13
TRATAMIENTOHIPOGLICEMIA SEVERA: IDEAL HOSPITALIZAR
Tto parenteral ya que el paciente no es capaz de usar la va oral
En DM1 se prefiere Glucagn 1mg SC o IM recupera conciencia en 10-15 min. Efecto hiperglicemiante corto producido por glicogenlisis heptica (nulo efecto en DHC y desnutricin). Al recuperar conocimiento aportar carbohidratos
TRATAMIENTOGLUCOSA PARENTERAL: Administrar 2 amp de 20 ml S.glucosado 30% o
100 ml S.glucosado al 10%. Repetir si no hay recuperacin en 5 min
Al recuperarse aportar carbohidratos (25 g absorcin lenta)
La hipoglicemia por hipoglicemiantes orales habitualmente es prolongada mantener infusin continua S.G 10% y comidas frecuentes
TRATAMIENTO
Identificar causa de hipoglicemia
corregir
Ajuste de terapia en caso necesario
PREVENCIN
Educacin del paciente acerca de riesgos, manifestaciones de hipoglicemia y manejo
Autocontrol de glicemia
Metas glicmicas individualizadas
Regmenes de insulina e HGO flexibles
-
1URGENCIAS MAXILO FACIALES
DR. RAUL GONZALEZ V
CIRUJANO MAXILO FACIALCOMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO
INTRODUCCION
TRAUMA E INFECCION INDUSTRIALIZACION Y MOTORIZACION FRACTURAS COMPLEJAS (PANFACIALES) FLORA ORAL POLIMICROBIANA
TRAUMA MAXILO-FACIAL
TRAUMA: se define como el dao que sufren los tejidos por accin de una energa que puede actuar en forma aguda o crnica
ESQUELETO CRANEO-MAXILO-FACIAL PROTEGE ESTRUCTURAS VITALES
CABEZA CONSTITUIDA POR EL CRANEO Y EL MACIZO MAXILOFACIAL
MACIZO MAXILOFACIAL FORMADO POR VIGAS Y PILARES
ANATOMIA APLICADA
FISIOPATOLOGIA
LA ENERGIA INVOLUCRADA EN EL TRAUMA DETERMINA SU MAGNITUD
BAJA ENERGIA: FRACTURAS SIMPLES ALTA ENERGIA: FRACTURAS COMPLEJAS
-
2CICATRIZACION
PRIMARIA: sin formacin de callo seo y requiere una reduccin perfecta, buen aporte sanguneo y estabilizacin rgida
SECUNDARIA: reparacin clsica, con formacin de callo seo y solo requiere reduccin ortopdica
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DE UNA FRACTURA MAXILO-FACIAL
DEBE SER SIEMPRE LA CICATRIZACION OSEA PRIMARIA
CLASIFICACION
SEGN EL TIPO DE FRACTURA- CERRADAS / ABIERTAS- SIMPLES / CONMINUTAS- DESPLAZADAS / NO DESPLAZADAS- ESTABLES / INESTABLES
SEGN LOS ELEMENTOS AFECTADOS
TRAUMA DE PARTES BLANDAS
TRAUMA DEL ESQUELETO FACIAL
FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR
FRACTURAS FRONTALES QUE INCLUYEN LOS MARCOS SUPRAORBITARIOS Y LOS SENOS FRONTALES.-
FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO
FRACTURAS DE LE FORT ( I,II y III ) FRACTURAS CIGOMATICO-MALARES FRACTURAS ORBITO-NASO-ETMOIDALES
-
3FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR
FRACTURAS MANDIBULARES
EVALUACION CLINICA
EVALUACION INICIAL ( ATLS )-MANEJO DE LA VIA AEREA-CONTROL DE LA HEMORRAGIA-LESIONES TRAUMATICAS ASOCIADAS
Foto ReanimacinFoto Reanimacin ESTABLECER UNA VIA AEREA,ASEGURAR UNA ADECUADA
VENTILACION,CONTROLAR LA HEMORRAGIA Y EL MANEJO DEL
TRAUMA TORACICO,ABDOMINAL Y NEUROQUIRURGICO,SON
PRIORIDADES PREVIAS AL MANEJO DEL TRAUMA MAXILOFACIAL
EVALUACION MAXILO-FACIAL
ANAMNESIS1- MECANISMO LESIONAL2- PATOLOGIAS ASOCIADAS3- SINTOMAS
EXAMEN FISICO1- INSPECCION2- PALPACION3- EXAMEN REGIONAL (OJOS,NARIZ,BOCA)
EVALUACION RADIOLOGICA
COMPLETA CONFIRMA EL DIAGNOSTICO TAC DE GRAN UTILIDAD PERMITE AL MEDICO GENERAL CLASIFICAR LA
FRACTURA Y DERIVAR AL ESPECIALISTA
-
4PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
TEMPRANO Y EN UNA SOLA FASE EXPOSICION AMPLIA DE TODOS LOS FOCOS
DE FRACTURA REDUCCIONES ANATOMICAS PRECISAS PRESERVAR ELEMENTOS NOBLES FIJACION RIGIDA RECUPERAR FUNCION TEMPRANAMENTE
VIAS DE ABORDAJE
PERMITIR ACCESO ADECUADO NO DEBEN PROVOCAR ALTERACIONES
ESTETICAS NI FUNCIONALES EN LO POSIBLE USAR LAS PROPIAS HERIDAS
DE PARTES BLANDAS
SISTEMAS DE FIJACION
EXTERNA : BUSCA LA REDUCCION ORTOPEDICA (FIJACION INTERMAXILAR)
INTERNA : SE APLICA DIRECTAMENTE SOBRE LOS RASGOS DE FRACTURA
(OSTEOSISNTESIS SISTEMA AO)
-
5TRAUMA DEL ESQUELETO FACIAL
1. TERCIO SUPERIOR-FRACTURAS FRONTO-ORBITARIAS
2. TERCIO MEDIO-FRACTURAS NASO-ORBITO-ETMOIDALES-FRACTURAS CIGOMATICO-MAXILARES
TERCIO MEDIO FACIALTERCIO MEDIO FACIAL
Ubicacin:Ubicacin:Arcos supraciliares Arcos supraciliares
hasta cara oclusal pzas. hasta cara oclusal pzas. Maxilar superior.Maxilar superior.Componente central Componente central
NasoetmoidalNasoetmoidal
Componente bilateral Componente bilateral rbito cigomtico.rbito cigomtico.
-
6FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL
FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL
Fracturas Panfaciales
FracturasFracturas del Tercio Mediodel Tercio Medio
Clasificacin:Clasificacin: Fx. Tipo Le Fort o Fx. Tipo Le Fort o
extendidasextendidas
Fx. NasoetmoidalesFx. Nasoetmoidales Fx. Cigomtico mxilo malar Fx. Cigomtico mxilo malar
o fx cigomticas y fx o fx cigomticas y fx orbitariasorbitarias Fx. Dentoalveolares y Fx. Dentoalveolares y
palatinaspalatinas
FRACTURAS NASALESFRACTURAS NASALES
Tipos:Tipos:Desplazamiento lateral Desplazamiento lateral
sin fx septalsin fx septalDesplazamiento lateral Desplazamiento lateral
con fx septalcon fx septalFx de pirmide nasal Fx de pirmide nasal
con fx septalcon fx septalFx conminutaFx conminuta
FRACTURA CIGOMATICOFRACTURA CIGOMATICO--MALARMALAR
Fx de malarFx de malarFx con compromiso de Fx con compromiso de
orbitaorbitaFx del arco cigomticoFx del arco cigomtico
FRACTURAS CIGOMATICOMALARES
-
7FRACTURA MALAR CON FRACTURA MALAR CON COMPROMISO ORBITARIOCOMPROMISO ORBITARIO
Alteracin de la visinAlteracin de la visinDinmica palpebralDinmica palpebralEsttica ocularEsttica ocularAtrapamiento recto Atrapamiento recto
inferiorinferior
FRACTURA MALAR
Examen Clnico :palpacin bilateral de
rebordes suborbitarios rebordes
supraorbitariosapfisis frontomalarsurco nasogenianoarco cigomtico.
Observar si existe aplanamiento del contorno facialconsultar o apreciar la
existencia de epistaxis tarda unilateralExaminar la posible
limitacin de la apertura bucal.
FRACTURA MALARFRACTURA MALAR
Con o Sin DesplazamientoCon o Sin Desplazamiento Asociadas a otras FxAsociadas a otras Fx ConminutasConminutas
Zonas de menor Zonas de menor resistenciaresistencia Sutura frontomalarSutura frontomalar Unin al maxilar en Unin al maxilar en
reborde suborbitarioreborde suborbitario Unin al maxilar en Unin al maxilar en
tuberosidadtuberosidad
Con arco cigomtico. Con arco cigomtico.
FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO FRACTURAS EXTENDIDAS DEL TERCIO MEDIOMEDIO
Le Fort ILe Fort I
Le Fort IILe Fort II
Le Fort IIILe Fort III
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8FRACTURA DE LE FORT I FRACTURA DE LE FORT IFRACTURA DE LE FORT I
Caractersticas Clnicas :Caractersticas Clnicas : Hipoestesia del nervio Hipoestesia del nervio
suborbitario suborbitario bilateralbilateral Equimosis del vestbulo Equimosis del vestbulo
superiorsuperior Equimosis palatinaEquimosis palatina Signo de Guerin.Signo de Guerin.
FRACTURA DE LE FORT I
Compromete la espina nasal anterior, de ah el rasgo va sobre los pices dentarios comprometiendo la eminencia canina, contina hacia atrs bordeando la tuberosidad y terminando en la apfisis pterigoides en forma bilateral; Existe compromiso del tabique nasal, y el maxilar se mueve en bloque aparentando ser una prtesis suelta.
FRACTURA DE LE FORT II
FRACTURA DE LE FORT IIFRACTURA DE LE FORT II
Caractersticas Clnicas: Caractersticas Clnicas: Hipoestesia del nervio Hipoestesia del nervio
suborbitario bilateralsuborbitario bilateral Edema y equimosis Edema y equimosis
periorbitario bilateralperiorbitario bilateral Telecanto traumticoTelecanto traumtico Rinodeformacin Rinodeformacin
FRACTURA DE LE FORT IIFRACTURA DE LE FORT II EpforaEpfora Epistaxis y Epistaxis y
rinorraquia.rinorraquia. Escalones oseos Escalones oseos
frontonasal y frontonasal y suborbitariosuborbitarioMordida abierta Mordida abierta
anterioranterior Signo de Guerin y Signo de Guerin y
equimois del vestibulo equimois del vestibulo superior.superior.
-
9FRACTURA DE LE FORT II
Piramidal, puede evidenciar retroceso del macizo mxilofacial, debido a la accin que ejercen los msculos pterigoideos medial y lateral.
Compromete la zona frontonasal, incluyendo las paredes mediales de la orbita, llegando a la hendidura esfenoidal, desde aqu un rasgo va a la profundidad y compromete el tabique nasal y otro rasgo se va hacia adelante sorteando el reborde suborbitario, bajando por la piramidal y de ah se va hacia atrs por la zona de menor resistencia de la tuberosidad para terminar en las pterigoides.
FRACTURA DE LE FORT III
FRACTURA DE LE FORT IIIFRACTURA DE LE FORT III
Caractersticas Clnicas :Caractersticas Clnicas : EdemaEdema Equimosis periorbitaria Equimosis periorbitaria EpforaEpfora Telecanto Telecanto RinodeformacinRinodeformacinMovilidad en block del Movilidad en block del
tercio mediotercio medioRinorraquia y epistaxisRinorraquia y epistaxis
FARCTURA DE LE FORT III
Compromete el hueso frontal con los huesos propios nasales adems de la pared medial de la orbita, siguiendo la apfisis ascendente y unguis, de ah se dirige por la pared medial del etmoides hacia la hendidura esfenoidal donde el rasgo se divide en dos, uno hacia el interior baja por la perpendicular del etmoides y vmer, y el otro rasgo va hacia fuera comprometiendo la pared lateral de la orbita, ala mayor del esfenoides, malar, terminando en la parte alta de las pterigoides.
FRACTURA DE LE FORT IIIFRACTURA DE LE FORT III
Caractersticas Clnicas:Caractersticas Clnicas:Hipoestesia nervio Hipoestesia nervio
suborbitariosuborbitario Escalones seos Escalones seos
frontomalar, frontonasal y frontomalar, frontonasal y cigomticocigomticoMordida abierta anterior Mordida abierta anterior Signo de Guerin Signo de Guerin Equimosis palatinaEquimosis palatina Sndrome de la hendidura Sndrome de la hendidura
esfenoidalesfenoidal..
FRACTURAS NASO-ETMOIDALES
-
10
FRACTURAS DE MANDIBULA
Regin condilarRegin condilar Regin coronodeaRegin coronodea Regin de la rama Regin de la rama Regin del nguloRegin del ngulo Regin del cuerpoRegin del cuerpo Regin paramedianaRegin paramediana Regin sinfisiariaRegin sinfisiaria
Regiones Mandibulares FRACTURAS DE MANDIBULA
Fracturas de rama mandibular Fracturas del cuerpo mandibular
INSPECCIN: Asimetras,cambios coloracion, Otorragia, otorraquia
PALPACIN: Bilateral, simtrica, dinmica, movilidad
AUSCULTACIN:Crpito de cabos fracturarios.
EXAMEN CLINICO DE LA MANDIBULA
PREVALENCIA DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES
Lateral Cndilo Angulo Mediana o sinfisiaria Rama y coronoides
-
11
Ellis y cols. Ten years of mandibular fracturesOOO - 1985
29%2%
23%
3%
33%9%
1%
LESIONES TRAUMATICAS DE LA RAMA MANDIBULAR
LESIONES DE LA ATM
FRACTURAS DE LA CORONOIDES Y LA RAMA
LESIONES OSEAS DE LA ATM
Contusin articular Luxacin temporo-mandibular Fracturas del cndilo mandibular
CONTUSIONES ARTICULARESCONTUSIONES ARTICULARES
Dolor.Dolor. Impotencia funcional.Impotencia funcional. Mordida abierta Mordida abierta
posterior (lado posterior (lado afectado)afectado)
Desviacin linea media Desviacin linea media a lado contralaterala lado contralateral
LUXACION TEMPORO-MANDIBULAR
Dolor Boca abierta Contractura muscular Desviacin mandibular hacia lado
contralateral Inoclusin (uni o bilateral) Falso prognatismo
-
12
FRACTURAS DE CONDILOFRACTURAS DE CONDILO
Cabeza de cndilo Cabeza de cndilo (intracapsulares)(intracapsulares)
Cuello de cndilo Cuello de cndilo (extracapsulares)(extracapsulares)
FRACTURAS DE CONDILO Dolor Edema localizado ATM Limitacin de apertura bucal Limitacin lateralidad hacia lado contralateral Limitacin protrusiva Desviacin en apertura hacia lado fracturado Desviacin lnea media dentaria en oclusin hacia lado
fracturado Silencio condleo Otorragia Otorraquia
COMPLICACIN = ANQUILOSIS
Organizacin del hemartro por no tratamiento o mal tratamiento ytransformacin en tejido fibroso u seo.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE INFECCIONES MAXILOFACIALES
.
Alivio del dolor.
Restauracin de la funcin.
Prevencin de recurrencias.
Limitacin perodo de incapacidad.
Evitar diseminacin de la infeccin.
FINALIDAD TERAPIA QUIRRGICA
GENERALIDADES.GENERALIDADES.
Evaluar la Deshidratacin
Evaluar los factores de riesgosistmicos
Determinar la etiologa de lainfeccin y el involucramiento
de los espacios faciales
Evaluar las Vas Areas.
Pre Operatorio
Tratamiento Quirrgico
Perioperatorio
Medidas de soporte
Evaluacin del sitioquirrgico
Evaluacin del cultivo ysensibilidad del antimicrobiano
Post Operatorio
Protocolo para el manejo de las Infecciones Maxilofaciales.
-
13
INTRAOPERATORIO
INSTRUMENTAL
PREPARACIN DEL CAMPO QUIRRGICO
Inspeccin zona.
Limpieza.
Desinfeccin.
ANESTESIA
Troncular.
Local.
Perifocal.
General.
ASPIRACIN PARA CULTIVO
-
14
INCISIONES
Requisitos de las incisionesTamao adecuado.
Esttica.
Prctica.
Respeto a estructuras anatmicas.
DEBRIDAMIENTO
Rompe bandas fibrosas
Proporciona beneficio sintomtico
Pinza hemosttica curva paralela a los
accidentes anatmicos
LNEAS DE TENSIN O DE LANGER
Son lneas de tensin o
hendiduras de la piel
que es caracterstica de
cada zona.
Evaluacin 48 horas
Fija, sutura
COLOCACIN DRENAJE
Seleccin tipo de drenaje Fondo absceso
DRENAJE INTRAORALDRENAJE INTRAORAL Absceso PalatinoAbsceso Palatino
DRENAJE
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15
DRENAJES
l De gasa
l Con aditamento de
succin
l De ltex (Penrose)
l De silicona
-
1En urgencia que En urgencia que hacer?hacer?
TEC y TRMTEC y TRMDr. Rmulo Melo M.
Neurocirujano
TECTEC
nn LEVE: GLASGOW 14 A 15LEVE: GLASGOW 14 A 15nn MODERADO : GLASGOW 9 A 13MODERADO : GLASGOW 9 A 13nn GRAVE : GLASGOW 8 O MENOSGRAVE : GLASGOW 8 O MENOS
OBJETIVOOBJETIVOnn Pesquisar Pesquisar
complicaciones complicaciones ocultas, no evidentes ocultas, no evidentes en un primer examen en un primer examen neurolgiconeurolgico
-
2TECTEC
nn Proceso patolgico caracterizado por entrega de Proceso patolgico caracterizado por entrega de energa cintica al conjunto crneo enceflico energa cintica al conjunto crneo enceflico producto de lo cual se produce prdida de producto de lo cual se produce prdida de conciencia y/o alteracin al examen neurolgico conciencia y/o alteracin al examen neurolgico y/o evidencia radiolgica de lesin.y/o evidencia radiolgica de lesin.
QUE HACER?QUE HACER?
nn Escuche la historia Escuche la historia ANAMNESISANAMNESISnn Examine Examine nn Examen generalExamen generalnn GlasgowGlasgownn Pares craneales : III, VI, VII, VIIIPares craneales : III, VI, VII, VIIInn Examen motorExamen motor
Estudios radiolgicosEstudios radiolgicos
nn Rx de crneoRx de crneo: AP ,LATERAL Y TOWNE: AP ,LATERAL Y TOWNE
nn TAC de cerebroTAC de cerebro
-
3TECTEC
Orientado y sin Fx de Orientado y sin Fx de crneocrneo 1:60001:6000
Orientado con Fx de Orientado con Fx de crneocrneo 1:321:32
Desorientado sin Fx de Desorientado sin Fx de crneocrneo 1:1211:121
Desorientado con Fx de Desorientado con Fx de crneocrneo 1:41:4
Fractura de crneoFractura de crneo
nn Vmitos aumentan la probabilidad de fracturaVmitos aumentan la probabilidad de fracturann TAC es el estudio idealTAC es el estudio idealnn Rx de crneo permite pesquisar un factor de Rx de crneo permite pesquisar un factor de
riesgo en el TEC y es accesible en los servicios riesgo en el TEC y es accesible en los servicios de urgencia.de urgencia.
Indicacin de Rx de crneoIndicacin de Rx de crneo
nn Trauma de mediana energa con prd. de Trauma de mediana energa con prd. de conciencia, en Glasgow 15conciencia, en Glasgow 15
nn Impacto en zona de riesgoImpacto en zona de riesgo
Indicacin de TACIndicacin de TACnn Glasgow 14 o menosGlasgow 14 o menosnn Dficit focalDficit focalnn Fx de crneoFx de crneonn Signos de TEC AbiertoSignos de TEC Abiertonn Uso de anticoagulantesUso de anticoagulantesnn Paciente senilPaciente senilnn Cefalea persistente y progresivaCefalea persistente y progresivann Vmitos a repeticinVmitos a repeticinnn Crisis convulsivasCrisis convulsivasnn Sospecha de muy alta energaSospecha de muy alta energa
-
4Hundimiento de crneoHundimiento de crneo
nn Todos deben derivarse como urgenciaTodos deben derivarse como urgenciann Si hay herida, realice aseo y sutura de hemostasia Si hay herida, realice aseo y sutura de hemostasia
y afrontamiento.y afrontamiento.nn Ser imprescindible TAC de cerebroSer imprescindible TAC de cerebronn Algunos sern de resolucin quirrgica.Algunos sern de resolucin quirrgica.
Indicacin quirrgicaIndicacin quirrgica
nn Hundimiento expuestoHundimiento expuestonn Depresin mayor de 8 o 10 mmDepresin mayor de 8 o 10 mmnn reas elocuentesreas elocuentesnn Razones estticasRazones estticasnn Lesiones asociadasLesiones asociadasnn Manejo conservador en relacin a senos durales.Manejo conservador en relacin a senos durales.
TEC GRAVETEC GRAVE
nn ABCABCnn Considerarlo politraumatizadoConsiderarlo politraumatizadonn Glasgow 8 o menos debe intubarGlasgow 8 o menos debe intubarnn La hipoxia aumenta la mortalidadLa hipoxia aumenta la mortalidadnn La hipotensin duplica la mortalidadLa hipotensin duplica la mortalidad
TECTEC
Evaluacin inicial
Rx Scaner
UTI , Sala PABELLON
Ambulatorio
-
5TRMTRM
Compresin axialCompresin axial FlexinFlexin ExtensinExtensin RotacinRotacin
TRMTRM
Sospecha clnicaSospecha clnica
INMOVILIZAR
Niveles neurolgicosNiveles neurolgicos
nn C5: C5: Abduccin de hombroAbduccin de hombronn C6: Flexin de codoC6: Flexin de codonn C7: Extensin codo y dedosC7: Extensin codo y dedosnn C8: Flexores dedosC8: Flexores dedosnn D1: Abd.D1: Abd.--add. dedosadd. dedos
Niveles neurolgicosNiveles neurolgicosnn D4: Lnea mamilarD4: Lnea mamilarnn D7: Ap. XifoidesD7: Ap. Xifoidesnn D9D9--D10: OmbligoD10: Ombligonn D12 : Pliegue inguinalD12 : Pliegue inguinalnn L1L1--22--3: Muslo3: Muslonn L4: Cara interna piernaL4: Cara interna piernann L5: Cara externa piernaL5: Cara externa piernann S1: Borde externo del pieS1: Borde externo del pie
Estudio del TRMEstudio del TRM
nn Rx de columnaRx de columnann TAC de columnaTAC de columnann RNMRNM
-
6TRATAMIENTOTRATAMIENTOnn Mdico: Corticoides, Mdico: Corticoides,
proteccin gastrica, proteccin gastrica, analgsicos.analgsicos.
nn QuirrgicoQuirrgico
nn RehabilitacinRehabilitacin
-
1TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICOTORACOTOMIA DE TORACOTOMIA DE
URGENCIAURGENCIADR. PABLO MENA SELLANDR. PABLO MENA SELLAN
CIRUGIA TORACICACIRUGIA TORACICA
TORACOTOMIAS DETORACOTOMIAS DE URGENCIAURGENCIA
PARO CARDIACO EN URGENCIA.PARO CARDIACO EN URGENCIA.TAPONAMIENTO CARDIACO.TAPONAMIENTO CARDIACO.HEMOTORAX MASIVO Y CONTINUO.HEMOTORAX MASIVO Y CONTINUO.NEUMOTORAX MASIVO.NEUMOTORAX MASIVO.LESION DE CORAZON Y GRANDES LESION DE CORAZON Y GRANDES VASOS.VASOS.PROYECTIL TRANSFIXIANTE DEL PROYECTIL TRANSFIXIANTE DEL MEDIASTINO.MEDIASTINO.
TORACOTOMIAS DETORACOTOMIAS DE URGENCIAURGENCIA
RUPTURA TRAQUEAL TORAXICA O RUPTURA TRAQUEAL TORAXICA O DESINSERCION BRONQUIO DESINSERCION BRONQUIO TRAQUEAL.TRAQUEAL.NEUMOTORAX ABIERTO POR GRAN NEUMOTORAX ABIERTO POR GRAN PERDIDA DE PARED.PERDIDA DE PARED.TORAX VOLANTE AGREGADO A TORAX VOLANTE AGREGADO A HEMOTORAX MASIVO.HEMOTORAX MASIVO.
TORACOTOMIA DE URGENCIATORACOTOMIA DE URGENCIA
CUAL TORACOTOMIA SIRVE ? CUAL TORACOTOMIA SIRVE ? DONDE HACERLA ? DONDE HACERLA ?UNA VEZ ABIERTO EL TORAX, QUE UNA VEZ ABIERTO EL TORAX, QUE HACEMOS ?HACEMOS ? COMO DEBEMOS CONTROLAR LOS COMO DEBEMOS CONTROLAR LOS
DAOS ?DAOS ? ESTAMOS PREPARADOS ? ESTAMOS PREPARADOS ?
CONTROL DE DAOSCONTROL DE DAOSTERMINO QUE NACE EN LA UNITED STATES NAVY: capacidad TERMINO QUE NACE EN LA UNITED STATES NAVY: capacidad de un barco de absorber dao y mantener la integridad de la misin de un barco de absorber dao y mantener la integridad de la misin (Naval War Publication, Washington, DC: Department of Defense; (Naval War Publication, Washington, DC: Department of Defense; 1996)1996)Pringle 1908, el primero en enunciar la compresin y packing Pringle 1908, el primero en enunciar la compresin y packing heptico.heptico.Halsted, goma protectora entre compresas y tejido heptico.Halsted, goma protectora entre compresas y tejido heptico.II Guerra Mundial, Vietnam, Corea.II Guerra Mundial, Vietnam, Corea.Stone 1983, Laparotomia abreviada.Stone 1983, Laparotomia abreviada.1988, Feliciano, 300 pacientes, demostraron que la acidosis, 1988, Feliciano, 300 pacientes, demostraron que la acidosis, coagulopata y la hipotermia contribuyeron a la muerte; al disminuir coagulopata y la hipotermia contribuyeron a la muerte; al disminuir el tiempo op con ciertas tcnicas quirrgicas aumentaba la tasa el tiempo op con ciertas tcnicas quirrgicas aumentaba la tasa general de sobrevida. general de sobrevida. 1993 se estandarizo el control de daos para salvar pacientes con 1993 se estandarizo el control de daos para salvar pacientes con trauma con exanguinacin, con tasa de supervivencia del 52%.trauma con exanguinacin, con tasa de supervivencia del 52%.1997, Rotondo: revisin en 1.000 pacientes en la literatura con 1997, Rotondo: revisin en 1.000 pacientes en la literatura con Control de Daos, 50% mortalidad y 40% de morbilidad.Control de Daos, 50% mortalidad y 40% de morbilidad.
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2HOSPITAL SAN JOSEHOSPITAL SAN JOSESANTIAGO DE CHILESANTIAGO DE CHILE
UNIDAD DE EMERGENCIAUNIDAD DE EMERGENCIA
AREA NORTE POBLACION: 650.813.AREA NORTE POBLACION: 650.813.ADULTOS: 327.600.ADULTOS: 327.600.CONSULTAS U. DE E. 2000:121.716.CONSULTAS U. DE E. 2000:121.716.1994 A 2000: 968 PACIENTES OP. TT.1994 A 2000: 968 PACIENTES OP. TT.PLEUROTOMIAS: 47,4%PLEUROTOMIAS: 47,4%TORACOTOMIAS: 14,5%TORACOTOMIAS: 14,5%ARMA BLANCA: 76%.ARMA BLANCA: 76%.ARMA DE FUEGO: 3,7%.ARMA DE FUEGO: 3,7%.CCD: 12 (1,23%).CCD: 12 (1,23%).MORTALIDAD: 58 %.MORTALIDAD: 58 %.
CIRUGIA CONTROL DE DAOSCIRUGIA CONTROL DE DAOSINDICE DE TRAUMA ABDOMINAL COMO FACTOR PREDICTIVO DE INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL COMO FACTOR PREDICTIVO DE
MORTALIDADMORTALIDADGOMEZ G., CAMACHO EAGOMEZ G., CAMACHO EA
REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGIA JULIOREVISTA COLOMBIANA DE CIRUGIA JULIO-- SEPTIEMBRE 2004SEPTIEMBRE 2004
REVISION DE 7 AOS, 1996 A 2002.REVISION DE 7 AOS, 1996 A 2002.124 HOMBRES, 25 MUJERES.124 HOMBRES, 25 MUJERES.1795 LAPAROTOMIAS POR TRAUMA, 149 PACIENTES CCD 1795 LAPAROTOMIAS POR TRAUMA, 149 PACIENTES CCD (8,3%), TRAUMA CERRADO 17%, ARMA DE FUEGO 56%.(8,3%), TRAUMA CERRADO 17%, ARMA DE FUEGO 56%.ARMA BLANCA 23%; ARMAS AUTOMATICAS 4%. ARMA BLANCA 23%; ARMAS AUTOMATICAS 4%. SHOCK PRE CIRUGIA 75%; SHOCK INTRA OP 91%.SHOCK PRE CIRUGIA 75%; SHOCK INTRA OP 91%.PARO CR PRE CIRUGIA 8%; PARO CR INTRA OP 28%.PARO CR PRE CIRUGIA 8%; PARO CR INTRA OP 28%.TORACOTOMIA DE REANIMACION EN 54 (36%), CLAMPEO DE TORACOTOMIA DE REANIMACION EN 54 (36%), CLAMPEO DE LA AORTA.LA AORTA.LESIONES EN EL TORAX 23%.LESIONES EN EL TORAX 23%.SOBREVIDA DEL 62%, UNA DE LAS MAS ALTAS PUBLICADAS.SOBREVIDA DEL 62%, UNA DE LAS MAS ALTAS PUBLICADAS.
DAMAGE CONTROL IN A DAMAGE CONTROL IN A COMBAT ENVIRONMENTCOMBAT ENVIRONMENT
Journal of Trauma 58(1):223, January Journal of Trauma 58(1):223, January 2005.2005.1.118 pacientes requirieron evaluacin por 1.118 pacientes requirieron evaluacin por injurias durante la fase de soporte y injurias durante la fase de soporte y estabilizacin en la Operacin Iraqui estabilizacin en la Operacin Iraqui Freedom (EneroFreedom (Enero--Julio 2004).Julio 2004).771 pacientes requirieron ciruga.771 pacientes requirieron ciruga.50 (6,5%) ciruga control de daos.50 (6,5%) ciruga control de daos.MORTALIDAD 28%.MORTALIDAD 28%.
CONTROL DE DAOSCONTROL DE DAOSOBJETIVOSOBJETIVOS
1. EMPLEAR PROCEDIMIENTOS QUE SON 1. EMPLEAR PROCEDIMIENTOS QUE SON MAS SIMPLES Y MAS RAPIDOS Y QUE MAS SIMPLES Y MAS RAPIDOS Y QUE RESTABLEZCAN LA FISIOLOGIA SUFICIENTE RESTABLEZCAN LA FISIOLOGIA SUFICIENTE PARA SOBREVIVIR EN UNA SOLA PARA SOBREVIVIR EN UNA SOLA OPERACIN.OPERACIN.2. TORACOTOMIA ABREVIADA PARA 2. TORACOTOMIA ABREVIADA PARA RESTAURAR LA FISIOLOGIA RESTAURAR LA FISIOLOGIA INDISPENSABLE, PERO EL PROCEDIMIENTO INDISPENSABLE, PERO EL PROCEDIMIENTO DEFINITIVO SE EFECTUA DURANTE UNA DEFINITIVO SE EFECTUA DURANTE UNA SEGUNDA OPERACIN.SEGUNDA OPERACIN.
SECUENCIA CONTROL DE SECUENCIA CONTROL DE DAOSDAOSETAPA IETAPA I
QUIROFANOQUIROFANO
CONTROL DE LA HEMORRAGIA.CONTROL DE LA HEMORRAGIA.CONTROL DE LA CONTAMINACION.CONTROL DE LA CONTAMINACION.CIERRE TEMPORAL.CIERRE TEMPORAL.
SECUENCIA CONTROL DE SECUENCIA CONTROL DE DAOSDAOS
ETAPA IIETAPA IIUNIDAD DE CUIDADOS UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOSINTENSIVOSRECALENTAMIENTO CENTRAL.RECALENTAMIENTO CENTRAL.CORRECCION DE COAGULOPATIA.CORRECCION DE COAGULOPATIA.CORRECCION HEMODINAMIA.CORRECCION HEMODINAMIA.APOYO VENTILATORIO.APOYO VENTILATORIO.IDENTIFICACION DE LESIONES. IDENTIFICACION DE LESIONES.
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3SECUENCIA CONTROL DE SECUENCIA CONTROL DE DAOSDAOS
ETAPA IIIETAPA IIIQUIROFANOQUIROFANO
RETIRO DE MEDIDAS ARTIFICIALES RETIRO DE MEDIDAS ARTIFICIALES HEMOSTATICAS.HEMOSTATICAS.REPARACIONES DEFINITIVAS.REPARACIONES DEFINITIVAS.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
EVALUACION CLINICA EN SALA DE EVALUACION CLINICA EN SALA DE URGENCIAS.URGENCIAS.REANIMACION Y DIAGNOSTICO.REANIMACION Y DIAGNOSTICO.MANEJO VIA AEREA DIFICIL MANEJO VIA AEREA DIFICIL (QUIRRGICA).(QUIRRGICA).RX TORAX EN SALA URGENCIAS.RX TORAX EN SALA URGENCIAS.PLEUROTOMIAS.PLEUROTOMIAS.ECOTOMOGRAFIA PORTATIL ECOTOMOGRAFIA PORTATIL (PERICARDIO, PLEURA).(PERICARDIO, PLEURA).
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
TAC TORACICO SI LAS CONDICIONES TAC TORACICO SI LAS CONDICIONES LO PERMITEN.LO PERMITEN.TORACOTOMIA EXPLORADORA EN TORACOTOMIA EXPLORADORA EN SALA DE URGENCIAS.SALA DE URGENCIAS.TORACOTOMIA EXPLORADORA EN TORACOTOMIA EXPLORADORA EN QUIROFANO.QUIROFANO.VIDEOTORACOSCOPIA EXCEPCIONAL.VIDEOTORACOSCOPIA EXCEPCIONAL.
SELECCION DEL PACIENTE SELECCION DEL PACIENTE PARA EL CONTROL DE DAOSPARA EL CONTROL DE DAOS
TRASTORNOSTRASTORNOS
TRAUMATISMO CERRADO DE ALTA TRAUMATISMO CERRADO DE ALTA ENERGIA DEL TORAX.ENERGIA DEL TORAX.PENETRACIONES MULTIPLES DEL TORAX. PENETRACIONES MULTIPLES DEL TORAX. INESTABILIDAD HEMODINAMICA.INESTABILIDAD HEMODINAMICA.COAGULOPATIA, HIPOTERMIA (
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4SELECCIONSELECCION TRIADA PELIGROSA Y LETALTRIADA PELIGROSA Y LETAL
ACIDOSIS
COAGULOPATIAHIPOTERMIA
FACTORES CRITICOSFACTORES CRITICOSACIDOSIS METABOLICA GRAVE pH < 7.3.ACIDOSIS METABOLICA GRAVE pH < 7.3.HIPOTERMIA T < 35 C.HIPOTERMIA T < 35 C.REANIMACION Y TIEMPO OPERATORIO > 90 REANIMACION Y TIEMPO OPERATORIO > 90 MINUTOS.MINUTOS.COAGULOPATIA A JUZGAR POR LA COAGULOPATIA A JUZGAR POR LA APARICION DE HEMORRAGIA NO DE TIPO APARICION DE HEMORRAGIA NO DE TIPO MECANICA, INCLUSO CON EXAMENES MECANICA, INCLUSO CON EXAMENES NORMALES DE COAGULACION.NORMALES DE COAGULACION.TRANSFUSION MASIVA > 10 UNIDADES DE TRANSFUSION MASIVA > 10 UNIDADES DE ERITROCITOS CONCENTRADOS.ERITROCITOS CONCENTRADOS.
TORACOTOMIA EXPLORADORATORACOTOMIA EXPLORADORASECUENCIA PROGRESIVASECUENCIA PROGRESIVA
ELECCION DEL TIPO DE INCISION SE BASA EN EL ELECCION DEL TIPO DE INCISION SE BASA EN EL SITIO DE LA PROBABLE LESION Y ESTADO DEL SITIO DE LA PROBABLE LESION Y ESTADO DEL PACIENTE.PACIENTE.TORACOTOMIA ANTERO LATERAL EN 5 EIC.TORACOTOMIA ANTERO LATERAL EN 5 EIC.CONTROL DEL HILIO PULMONAR CON LA MANO CONTROL DEL HILIO PULMONAR CON LA MANO IZQ.IZQ.CLAMPAJE DE LA AORTA EN FORMA CLAMPAJE DE LA AORTA EN FORMA TRANSVERSAL DISTAL A LA A. SUBCLAVIA IZQ.TRANSVERSAL DISTAL A LA A. SUBCLAVIA IZQ.CONTROL PROXIMAL Y DISTAL DE LESIONES CONTROL PROXIMAL Y DISTAL DE LESIONES VASCULARES.VASCULARES.APERTURA DEL PERICARDIO EN SENTIDO APERTURA DEL PERICARDIO EN SENTIDO LONGITUDINAL SI HAY TAPONAMIENTO.LONGITUDINAL SI HAY TAPONAMIENTO.
TORACOTOMIA EXPLORADORATORACOTOMIA EXPLORADORA
SI HAY LESION SI HAY LESION CARDIACA EXTENDER CARDIACA EXTENDER INCISION AL LADO INCISION AL LADO OPUESTO.OPUESTO.EXPLORAR LADO EXPLORAR LADO OPUESTO SI NO OPUESTO SI NO HEMOS QUEDADO HEMOS QUEDADO CONFORMES CON LA CONFORMES CON LA CAUSA DEL ESTADO CAUSA DEL ESTADO DE GRAVEDAD DEL DE GRAVEDAD DEL PACIENTE.PACIENTE.
TORACOTOMIA EXPLORADORATORACOTOMIA EXPLORADORA
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5TORACOTOMIA EXPLORADORATORACOTOMIA EXPLORADORACLAMSHELLCLAMSHELL LESIONES PULMONARESLESIONES PULMONARES
EVITAR LA EMBOLIA AEREA QUE EVITAR LA EMBOLIA AEREA QUE ACOMPAA A LAS LESIONES PULMONARES ACOMPAA A LAS LESIONES PULMONARES IMPORTANTES Y A LA VENTILACION CON IMPORTANTES Y A LA VENTILACION CON PRESION POSITIVA.PRESION POSITIVA.CLAMPAJE CRUZADO HILIAR PULMONAR CLAMPAJE CRUZADO HILIAR PULMONAR TRANSVERSAL, EN CASO DE ADHERENCIAS TRANSVERSAL, EN CASO DE ADHERENCIAS PLEURO PULMONARES IMPORTANTES.PLEURO PULMONARES IMPORTANTES.LIBERACION DEL LIGAMENTO PULMONAR LIBERACION DEL LIGAMENTO PULMONAR INFERIOR Y TORSION EN 180 SOBRE SI INFERIOR Y TORSION EN 180 SOBRE SI MISMO DEL HILIO PULMONAR, SE LOGRA MISMO DEL HILIO PULMONAR, SE LOGRA CONTROL VASCULAR Y BRONQUIAL.CONTROL VASCULAR Y BRONQUIAL.
LESIONES PULMONARESLESIONES PULMONARES
RESECCIONES ATIPICAS CON RESECCIONES ATIPICAS CON GRAPADORAS MECANICAS.GRAPADORAS MECANICAS.LESION DE ENTRADA Y SALIDA PROFUNDA LESION DE ENTRADA Y SALIDA PROFUNDA DEL PULMON CON HEMORRAGIA Y FUGAS DEL PULMON CON HEMORRAGIA Y FUGAS DE AIRE SOSTENIDAS: TRACTOTOMIA DE AIRE SOSTENIDAS: TRACTOTOMIA PULMONAR.PULMONAR.EVITA LA RESECCION PULMONAR FORMAL.EVITA LA RESECCION PULMONAR FORMAL.LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA CON LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA CON GRAPADORA EN EL HILIO.GRAPADORA EN EL HILIO.
TRACTOTOMIA PULMONARTRACTOTOMIA PULMONAR
TRACTOTOMIA PULMONARTRACTOTOMIA PULMONAR TRACTOTOMIA PULMONARTRACTOTOMIA PULMONAR
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6TRACTOTOMIA PULMONARTRACTOTOMIA PULMONAR LESIONES CARDIACASLESIONES CARDIACASSUTURA DIRECTA DE LA LESION CON SUTURA DIRECTA DE LA LESION CON POLIPROPILENO 4POLIPROPILENO 4--0.0.TAPONAMIENTO CON SONDA DE FOLEY.TAPONAMIENTO CON SONDA DE FOLEY.GRAPADORA CUTANEA SOBRE EL MIOCARDIO.GRAPADORA CUTANEA SOBRE EL MIOCARDIO.LIGADURA DE LESIONES DISTALES DE LAS LIGADURA DE LESIONES DISTALES DE LAS CORONARIAS.CORONARIAS.LAS LESIONES PROXIMALES REQUIEREN CEC.LAS LESIONES PROXIMALES REQUIEREN CEC.INJERTO DE VENA SAFENA PARA REPARAR INJERTO DE VENA SAFENA PARA REPARAR CORONARIAS.CORONARIAS.EN OCASIONES ACEPTAR UN INFARTO EN EL EN OCASIONES ACEPTAR UN INFARTO EN EL TERRITORIO DE UNA CORONARIA LIGADADA, EN TERRITORIO DE UNA CORONARIA LIGADADA, EN TANTO NO SEA UNA CORONARIA PRINCIPAL.TANTO NO SEA UNA CORONARIA PRINCIPAL.
LESIONES CARDIACASLESIONES CARDIACAS LESIONES CARDIACASLESIONES CARDIACAS
LESIONES VASCULARESLESIONES VASCULARESINCISION IDEAL PARA CONTROL PROXIMAL Y INCISION IDEAL PARA CONTROL PROXIMAL Y DISTAL DE LA LESION.DISTAL DE LA LESION.TORACOTOMIA AL, QUE PUEDEN REQUERIR TORACOTOMIA AL, QUE PUEDEN REQUERIR EXTENSIONES.EXTENSIONES.APOYO CON SONDA FOLEY.APOYO CON SONDA FOLEY.REPARACION PRIMARIA CON O SIN INJERTO (VENA REPARACION PRIMARIA CON O SIN INJERTO (VENA O SINTETICO).O SINTETICO).DERIVACIONES INTRAVASCULARES.DERIVACIONES INTRAVASCULARES.ULTIMO RECURSO LIGADURA EN EL MORIBUNDO.ULTIMO RECURSO LIGADURA EN EL MORIBUNDO.CATETER DE FOGARTY PARA CONTROL DE ZONAS CATETER DE FOGARTY PARA CONTROL DE ZONAS INACCESIBLES.INACCESIBLES.
CLAMP AORTACLAMP AORTA
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7LESIONES TRAQUEALESLESIONES TRAQUEALESCOLOCACION DE UNA VIA AEREA A TRAVES COLOCACION DE UNA VIA AEREA A TRAVES DE LA LESION.DE LA LESION.BRONCOSCOPIA RIGIDA PARA OBTENER BRONCOSCOPIA RIGIDA PARA OBTENER UNA VIA AEREA Y ESTABLECER UNA VIA AEREA Y ESTABLECER DIAGNOSTICO.DIAGNOSTICO.INTUBACION MONOPULMONAR.INTUBACION MONOPULMONAR.CLAMPAJE DEL HILIO PULMONAR.CLAMPAJE DEL HILIO PULMONAR.REPARACIONES BRONQUIALES EN LOS REPARACIONES BRONQUIALES EN LOS ESTABLES.ESTABLES.LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA CON LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA CON GRAPADORAS EN EL MORIBUNDO.GRAPADORAS EN EL MORIBUNDO.
LESION TRAQUEALLESION TRAQUEAL
LESIONES ESOFAGICASLESIONES ESOFAGICAS
PREVENCION O TRATAR LA PREVENCION O TRATAR LA MEDIASTINITIS.MEDIASTINITIS.SUTURA PRIMARIA CUANDO SEA SUTURA PRIMARIA CUANDO SEA FACTIBLE.FACTIBLE.DRENAJE COLECCIONES.DRENAJE COLECCIONES.DESFUNCIONALIZACION DEL DESFUNCIONALIZACION DEL ESOFAGO EN SEGUNDA ETAPA. ESOFAGO EN SEGUNDA ETAPA.
TAPONAMIENTO TORACICOTAPONAMIENTO TORACICOPACKINGPACKING
NO EN RELACION AL CORAZON POR QUE NO EN RELACION AL CORAZON POR QUE DIFICULTA EL LLENADO PASIVO DE LAS DIFICULTA EL LLENADO PASIVO DE LAS CAVIDADES CARDIACAS.CAVIDADES CARDIACAS.VERTICES DEL TORAX Y PARTE ALTA DEL VERTICES DEL TORAX Y PARTE ALTA DEL MEDIASTINO, ANGULOS COSTOFRENICOS, MEDIASTINO, ANGULOS COSTOFRENICOS, CON COMPRESAS O GLOBOS ESPECIALES.CON COMPRESAS O GLOBOS ESPECIALES.ASOCIADO A VENTILACION SELECTIVA ASOCIADO A VENTILACION SELECTIVA PULMONAR.PULMONAR.ASOCIADO A SELLANTES DE COLAGENO Y ASOCIADO A SELLANTES DE COLAGENO Y TROMBINA.TROMBINA.
CIERRE RAPIDO DE LA HERIDA CIERRE RAPIDO DE LA HERIDA OPERATORIAOPERATORIA
PINZAS DE CAMPO EN LOS AGONICOS.PINZAS DE CAMPO EN LOS AGONICOS.CIERRE EN MASA DE LA PARED EN UN CIERRE EN MASA DE LA PARED EN UN SOLO PLANO CORRIDO.SOLO PLANO CORRIDO.SE PUEDEN DEJAR LOS CLAMPS SE PUEDEN DEJAR LOS CLAMPS VASCULARES CON CIERRE DE LA PIEL VASCULARES CON CIERRE DE LA PIEL ALREDEDOR.ALREDEDOR.SE PUEDE EN OCASIONES CERRAR CON SE PUEDE EN OCASIONES CERRAR CON BOLSA DE BOGOTA DE MANERA BOLSA DE BOGOTA DE MANERA TEMPORAL. SI SOBREVIVE SE HARA UN TEMPORAL. SI SOBREVIVE SE HARA UN CIERRE FORMAL MAS ADELANTE.CIERRE FORMAL MAS ADELANTE.
CUIDADOS POST CUIDADOS POST OPERATORIOSOPERATORIOS
RECALENTAR.RECALENTAR.CORRECCION DE LA COAGULOPATIA.CORRECCION DE LA COAGULOPATIA.MANEJO DE LA CONTUSION MANEJO DE LA CONTUSION PULMONAR.PULMONAR.BRONCOSCOPIAS TERAPEUTICAS BRONCOSCOPIAS TERAPEUTICAS PARA ASEO PULMONAR.PARA ASEO PULMONAR.CUANTIFICAR SANGRADO Y DECISION CUANTIFICAR SANGRADO Y DECISION DE REOPERAR PASANDO A LA III DE REOPERAR PASANDO A LA III FASE.FASE.
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8RESUMENRESUMEN
LA TORACOTOMIA EN LA SALA DE LA TORACOTOMIA EN LA SALA DE URGENCIAS ES EL PROTOTIPO DE URGENCIAS ES EL PROTOTIPO DE CONTROL DE DAOS.CONTROL DE DAOS.LA TORACOTOMIA AL ES LA INCISION LA TORACOTOMIA AL ES LA INCISION EMPIRICA MAS ADECUADA SI EL EMPIRICA MAS ADECUADA SI EL PACIENTE SE ENCUENTRA AGONICO.PACIENTE SE ENCUENTRA AGONICO.
RESUMENRESUMEN
RESECCIONES PULMONARES NO RESECCIONES PULMONARES NO ANATOMICAS CON GRAPADORAS, ANATOMICAS CON GRAPADORAS, TRACTOTOMIA PULMONAR, TRACTOTOMIA PULMONAR, LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA EN LOBECTOMIA O NEUMONECTOMIA EN MASA SON PROCEDIMIENTOS DE MASA SON PROCEDIMIENTOS DE CONTROL DE DAOS PULMONARES.CONTROL DE DAOS PULMONARES.
RESUMENRESUMEN
LA FISIOLOGIA UNICA DEL TORAX LA FISIOLOGIA UNICA DEL TORAX PUEDE REQUERIR UN CIERRE EN PUEDE REQUERIR UN CIERRE EN MASA DE LOS MUSCULOS O CIERRE MASA DE LOS MUSCULOS O CIERRE DE LA HERIDA CON PARCHE.DE LA HERIDA CON PARCHE.LA FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR SE LA FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR SE PUEDE VER AFECTADA POR LOS PUEDE VER AFECTADA POR LOS TAPONAMIENTOS. TIENEN UNA TAPONAMIENTOS. TIENEN UNA FUNCION LIMITADA.FUNCION LIMITADA.
TECNICAS ACTUALES EN TECNICAS ACTUALES EN EVALUACIONEVALUACION
INJERTOS PROTESICOS, DERIVACIONES INJERTOS PROTESICOS, DERIVACIONES INTRAVASCULARES Y LIGADURA SON INTRAVASCULARES Y LIGADURA SON TECNICAS DE CONTROL DE DAOS TECNICAS DE CONTROL DE DAOS VASCULARES TORACICOS.VASCULARES TORACICOS.STENTS ENDOVASCULARES (0% STENTS ENDOVASCULARES (0% MORTALIDAD Y PARAPLEJIA, J TRAUMA. MORTALIDAD Y PARAPLEJIA, J TRAUMA. 2004;56:5652004;56:565--570). LESION DE AORTA 570). LESION DE AORTA TORACICA EN TRAUMA CERRADO.TORACICA EN TRAUMA CERRADO.DERIVACION CARDIOPULMONAR Y DERIVACION CARDIOPULMONAR Y ASISTENCIA CARDIACA (CVBP). J TRAUMA ASISTENCIA CARDIACA (CVBP). J TRAUMA 2003;55:4072003;55:407--412.412.
CVBPCVBPCENTRIFUGAL VORTEX BLOOD PUMP CENTRIFUGAL VORTEX BLOOD PUMP
AND HEPARINAND HEPARIN--BONDED CIRCUITBONDED CIRCUITCVBPCVBP
PARA USO EN HIPOVOLEMICOS E HIPOTERMICOS.PARA USO EN HIPOVOLEMICOS E HIPOTERMICOS.BOMBA CENTRIFUGA.BOMBA CENTRIFUGA.CALENTADOR TERMICO.CALENTADOR TERMICO.HEPARINA SOLO EN EL CIRCUITO.HEPARINA SOLO EN EL CIRCUITO.APOYO DE SOLUCIONES CALENTADAS.APOYO DE SOLUCIONES CALENTADAS.DEMORA DE 5 MINUTOS EN LA ACTIVACION DE LA DEMORA DE 5 MINUTOS EN LA ACTIVACION DE LA BOMBA.BOMBA.CON O SIN PERFUSIONISTA.CON O SIN PERFUSIONISTA.OUTFLOW EN VENA FEMORAL.OUTFLOW EN VENA FEMORAL.INFLOW YUGULAR INTERNA.INFLOW YUGULAR INTERNA.
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1TRAUMA VASCULARTRAUMA VASCULAR
DR. NELLIP ARANCIBIA LOBOSDR. NELLIP ARANCIBIA LOBOSUNIDAD DE VASCULAR Y TRASPLANTEUNIDAD DE VASCULAR Y TRASPLANTEHOSPITAL SAN JUAN DE DIOSHOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
Siniestros de trnsito y fallecidos (1972-2006)
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Aos
Sini
estro
s
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
Falle
cido
s
Siniestros
Fallecidos Indicador de severidad (1972-2006)
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
Aos
Sini
estro
s
Fallecidos cada 100 siniestros
Costos sociales relacionados con siniestros de trnsito (Ao 2006)
Tipo de siniestro
Siniestros
Costo social (UF)
Costo social total
UF$ Ch $ US
Atropellos 7.671 352,37 2.703.030,27 49.563.790.182,22 92.741.407,07
Cadas 1.359 320,22 435.178,98 7.979.607.145,29 14.931.061,40
Colisiones 22.676 286,11 6.487.830,36 118.963.322.856,50 222.598.512,17
Choques 10.542 125,16 1.319.436,72 24.193.693.083,87 45.270.087,91
Volcaduras 2.499 685,02 1.711.864,98 31.389.406.781,97 58.734.365,18
Otros 92 276,11 25.402,12 465.782.925,13 871.550,86
Total 44.839 12.682.743,43 232.555.602.974,98 435.146.984,59
Proporcin de siniestros por causa
Imprudencia de Conduc tor47%
Drogas y /o Fatiga en Conduc tor
1%
Otras C ausas1%
Veloc idad Imprudente4%
Imprudencia de Pas ajero2%
Fallas mecnic as2%
Alc ohol en Peatn1%
Prdida de Control10%
Imprudenc ia de Peatn9%
Alcohol en C onductor7%
Desobedienc ia a Sealizacin
14%
Caus as no Determinadas1%
-
2Fallecidos y lesionados por edad
0
200
400
600
800
1000
1200
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 282 93 03 13 23 33 43 53 63 73 83 94 04 14 24 34 44 54 64 74 84 9 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 97 981 119 99
Ed ades
Tota
l les
iona
dos
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Falle
cido
s
Total lesion ado s F allecido s
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
nn 13 /100.000 Hbts. USA (1)13 /100.000 Hbts. USA (1)nn 1,3 (0,91,3 (0,9--2,0)/100.000 Hbts. EUROPA (2)2,0)/100.000 Hbts. EUROPA (2)nn 2,3/ 100.000 Hbts. SUECIA(3)2,3/ 100.000 Hbts. SUECIA(3)nn 0,60,6--1,14 % Lesin Vascular en pacientes 1,14 % Lesin Vascular en pacientes
con Trauma Latinoamrica(4)con Trauma Latinoamrica(4)
(1)Mattox et al: Ann Surg 209:698(1)Mattox et al: Ann Surg 209:698--705, 1989705, 1989(2)Salenius JP et al: Ann Chir Gynaecol 82:235(2)Salenius JP et al: Ann Chir Gynaecol 82:235--240,1993.240,1993.(3)Bergqvist D et al:Acta Chir Scand 153:417(3)Bergqvist D et al:Acta Chir Scand 153:417--422,1987.422,1987.(4)Sonneborn MD et al: Surg Clin NA 82(1) 183(4)Sonneborn MD et al: Surg Clin NA 82(1) 183--187, 2003187, 2003
* Mattox et al: Ann Surg 209:698* Mattox et al: Ann Surg 209:698--705, 1989705, 1989
Incidencia Trauma Vascular Metropolitan Area ,Houston, Texas,USA ( n: 4459)
3
7
1312
1413
02468
10121416
1958-63 1964-68 1969-73 1974-78 1979-83 1984-88
aos
caso
s/10
0.00
0 hb
ts
PROYECCIONESPROYECCIONESPoblacin Chile (2004): Poblacin Chile (2004): 15.955.63115.955.631 (207(207--2070 CASOS)2070 CASOS)
Hombres :Hombres : 7.902.8017.902.801Mujeres :Mujeres : 8.052.8308.052.830
R. METROPOLITANA:R. METROPOLITANA: 6.444.8106.444.810
INCIDENCIA (CASOS/100.000 HBTS)INCIDENCIA (CASOS/100.000 HBTS) 1,31,3 13 .13 .
CASOS /AOCASOS /AO 8484 840840CASOS/HOSPITALCASOS/HOSPITAL 1414 140140CASOS TURNOCASOS TURNO 2.32.3 2323CASOS CIRUJANOCASOS CIRUJANO 1.151.15 11.511.5
10 AOS10 AOS 11.511.5 11511520 AOS20 AOS 2323 230230
* 6 HOSPITALES: P.CENTRAL* 6 HOSPITALES: P.CENTRAL--SALVADORSALVADOR--SAN JOSESAN JOSE--B.LUCOB.LUCO--HSJDDHSJDD--S.RIOS.RIO** 6 TURNOS SERVICIO URGENCIA** 6 TURNOS SERVICIO URGENCIA*** 1 CIRUJANO 50% CASOS*** 1 CIRUJANO 50% CASOS
SEVERIDAD Y RESULTADOS ENTRE PACIENTES CON Y SIN TRAUMA VASCULARSEVERIDAD Y RESULTADOS ENTRE PACIENTES CON Y SIN TRAUMA VASCULAR
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS INJURIA VASCULARINJURIA VASCULAR SIN INJURIA VASCULARSIN INJURIA VASCULAR
N PACIENTESN PACIENTES 978978 25.63925.639
SCORE DE SEVERIDAD (X)SCORE DE SEVERIDAD (X) 1414 1010
ESTADA HOSPITALARIA (DIAS X)ESTADA HOSPITALARIA (DIAS X) 1313 1010
Estada UTI (DIAS X)Estada UTI (DIAS X) 55 44
COSTOS ( U$)COSTOS ( U$) 22.50022.500 12.30012.300
MORTALIDAD (%)MORTALIDAD (%) 1313 66
* Oller DW et al: J Trauma 32(6):740, 1992* Oller DW et al: J Trauma 32(6):740, 1992
-
3*Takolander R, Suecia(2001)*Takolander R, Suecia(2001) MetaMeta--Anlisis, Espaa(2003)Anlisis, Espaa(2003)Salenius J, Finlandia(2001)Salenius J, Finlandia(2001) MetaMeta--anlisis, Turqua(2003) anlisis, Turqua(2003)
Urans S, Austria(2001)Urans S, Austria(2001)
Surg Clin NA,82(1): 169Surg Clin NA,82(1): 169--181,2003.181,2003.
MECANISMO DEL TRAUMA VASCULARESTUDIO EUROPEO *
n: 2275IATROGENICO
89940%
PENETRANTE78034%
CERRADO59626%
*Takolander R, Suecia(2001)*Takolander R, Suecia(2001) MetaMeta--Anlisis, Espaa(2003)Anlisis, Espaa(2003)Salenius J, Finlandia(2001)Salenius J, Finlandia(2001) MetaMeta--anlisis, Turqua(2003) anlisis, Turqua(2003)
Urans S, Austria(2001)Urans S, Austria(2001)
Surg Clin NA,82(1): 169Surg Clin NA,82(1): 169--181,2003.181,2003.
VASO COMPROMETIDO ESTUDIO EUROPEO *
n : 2279
ARTERIAL209792%
VENOSA1657%
OTRAS171%
**Takolander R, Suecia(2001)Takolander R, Suecia(2001) MetaMeta--Anlisis, Espaa(2003)Anlisis, Espaa(2003)Salenius J, Finlandia(2001)Salenius J, Finlandia(2001) MetaMeta--anlisis, Turqua(2003) Urans S, Austria(2001)anlisis, Turqua(2003) Urans S, Austria(2001)
Surg Clin NA,82(1): 169Surg Clin NA,82(1): 169--181,2003.181,2003.
LESION ARTERIAL SEGMENTOS AFECTADOS ESTUDIO EUROPEO *
n: 2097
EESS74836%
EEII117156%
TORAX713%
ABDOMEN482%
CUELLO593%
* Sonneborn R. Surg Clin NA 82(1):183* Sonneborn R. Surg Clin NA 82(1):183--187, 2003187, 2003
PENETRANTES
89 %
OTROS3 %
CERRADOS8 %
EEII33 %
EESS29 %
ABDOMEN17 %
OTRO10 %
TORAX2 %
CERVICAL9 %
* Sonneborn R. Surg Clin NA 82(1):183* Sonneborn R. Surg Clin NA 82(1):183--187, 2003187, 2003
ARMA FUEGO
70 %
ARMA BLANCA30 %
2218
913
POLI-T NEUR TEJ-BLA FRA CT
Evolucin Trauma Arteria Evolucin Trauma Arteria PoplteaPopltea
AUTORAUTOR CONFLICTOCONFLICTO NN AMPUTACION (%)AMPUTACION (%)
nn DebakeyDebakey--Simeone Simeone I GMI GM 24712471 72.572.5nn Hughes 1958Hughes 1958 CoreaCorea 10001000 32.432.4nn Rich 1970Rich 1970 VietnamVietnam 10001000 29.529.5nn DSa 1980DSa 1980 IrlandaIrlanda 6666 12,512,5nn Sferi 1992Sferi 1992 LbanoLbano 118118 1212
nn Thomas et al. 1984Thomas et al. 1984 CivlCivl 610610 30 30 nn Frykberg Frykberg (1975(1975--1998)1998) CivlCivl 12091209 1818
-
4MECANISMO DE LA MECANISMO DE LA LESIONLESIONnn CERRADOS O CONTUSOSCERRADOS O CONTUSOS
-- Accidentes de trnsitoAccidentes de trnsito-- IndustrialesIndustriales-- AgresionesAgresiones
nn ABIERTOS O PENETRANTESABIERTOS O PENETRANTES-- Arma blancaArma blanca-- Arma de fuego: baja o alta velocidad, escopetasArma de fuego: baja o alta velocidad, escopetas-- Accidentes de trnsitoAccidentes de trnsito-- Industriales, hogar, etcIndustriales, hogar, etc
nn IATROGENIAIATROGENIA--PuncionesPunciones--Cateterismo, etc.Cateterismo, etc.
TIPO DE LESIONTIPO DE LESION
nn PERFORACION:PERFORACION:-- Transfixiante o noTransfixiante o no-- Con o sin diseccin intimalCon o sin diseccin intimal
nn LACERACION:LACERACION:-- perdida continuidad parcial de la pared vascularperdida continuidad parcial de la pared vascular-- Bordes netos o anfractuososBordes netos o anfractuosos
nn SECCION:SECCION:-- Discontinuidad vascularDiscontinuidad vascular-- con o sin prdida de segmentoscon o sin prdida de segmentos
nn CONTUSION:CONTUSION:-- Hematoma transmuralHematoma transmural-- Con o sin diseccin intimalCon o sin diseccin intimal-- con o sin trombosis secundariacon o sin trombosis secundaria
ESQUEMASESQUEMAS
OBJETIVOS TERAPEUTICOS GERARQUIZADOS
n SALVAR LA VIDAn EVITAR PERDIDA DE LA EXTREMIDADn RESTAURAR LA CIRCULACIONn PREVENIR IATROGENIA QUIRURGICAn RESTAURAR LA INDEMNIDAD
FUNCIONAL n LOGRAR INDEMNIDAD ANATOMICA
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
CLINICOCLINICO: EXAMEN : EXAMEN FISICO SERIADO FISICO SERIADO POR CIRUJANOPOR CIRUJANO
nn LABORATORIO:LABORATORIO:-- DOPPLER MANUALDOPPLER MANUAL-- ECO DOPPLER COLORECO DOPPLER COLOR-- ARTERIOGRAFIAARTERIOGRAFIA-- ANGIOANGIO--TACTAC-- ANGIOANGIO--RNMRNM
-
5EXAMEN FSICOEXAMEN FSICO EXAMEN FSICOEXAMEN FSICO
SIGNOS DE NO VIABILIDADSIGNOS DE NO VIABILIDADSIGNOS DUROS O CRITERIOS MAYORES:SIGNOS DUROS O CRITERIOS MAYORES:
1.1. HEMORRAGIA ARTERIALHEMORRAGIA ARTERIAL2.2. HEMATOMA EXPANSIVOHEMATOMA EXPANSIVO3.3. SIGNOS DE ISQUEMIA (6 P)SIGNOS DE ISQUEMIA (6 P)
1.1. SOPLO O FRMITO SOPLO O FRMITO 2.2. PULSOS AUSENTESPULSOS AUSENTES
SIGNOS DE SENTIDO COMUN ? SIGNOS DE SENTIDO COMUN ?
LATENCIA QUIRURGICA
SIGNOS BLANDOS O CRITERIOS MENORES:
1 ANTECEDENTES DE HEMORRAGIA GRAVE QUE SE HA DETENIDO2 HEMATOMA PEQUEO QUE NO SE AMPLIA3 LESION DE NERVIO RELACION ANATOMICA CON VASOS4 DISMINUCIN DE PULSOS DISTALES5 HERIDA EN LA CERCANA DE PAQUETES VASCULONERVIOSOS ( < 1 CM)
SIGNOS DE INCERTIDUMBRE? SIGNOS DE INCERTIDUMBRE?
POSTERGACION TERAPEUTICA POSTERGACION TERAPEUTICA
Porqu el Examen Fsico Porqu el Examen Fsico Seriado (EFS)?Seriado (EFS)?nn Johansen (1):Johansen (1): SB + ITB
-
6EXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIOIMAGENESIMAGENES
ECOTOMOGRAFIA DOPPLER COLOR ECOTOMOGRAFIA DOPPLER COLOR Pseudoaneurisma TraumticoPseudoaneurisma Traumtico
ECO DOPPLER COLORECO DOPPLER COLORnn Clculo del ndice TobilloClculo del ndice Tobillo--BrazoBrazonn Zonas anatmicas ciegasZonas anatmicas ciegasnn Utilidad:Utilidad:
-- Control y seguimientoControl y seguimiento-- Lesin venosa inadvertidaLesin venosa inadvertida-- TVP PostTVP Post--QxQx-- Dg lesiones tardas no oclusivas:Dg lesiones tardas no oclusivas:
-- PseudoaneurismasPseudoaneurismas-- Fstula ArterioFstula Arterio--venosavenosa-- Hematomas ocultosHematomas ocultos
nn Edwards* Edwards* SENSSENS 71%71% VPPVPP 83%83%ESPEESPE 99%99% VPNVPN 98%98%EXACEXAC 97%97%
nn Knudson ** Seguimiento sens 100% ( 4/86)Knudson ** Seguimiento sens 100% ( 4/86)
*Edwards JW. J Vasc Tech17:257*Edwards JW. J Vasc Tech17:257--261,1993261,1993**Knudson MM. Arch Surg 128:1033**Knudson MM. Arch Surg 128:1033--1038,19931038,1993
ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA
Angiografa de UrgenciaAngiografa de Urgencia
OGorman et al (*) 1984OGorman et al (*) 1984-- Cirujano (sin entrenamiento y bajo costo)Cirujano (sin entrenamiento y bajo costo)-- Sistemtica Sistemtica -- Recomendacin (13% lesiones)Recomendacin (13% lesiones)-- No ha sido posible reproducir sus resultadosNo ha sido posible reproducir sus resultados-- INDICACIONES:INDICACIONES:
LocalizacinLocalizacinFalla inmediata del procedimientoFalla inmediata del procedimiento
* OGorman RB: Arch Surg 119:568* OGorman RB: Arch Surg 119:568--573,1984573,1984
ANGIOGRAFIA SISTEMATICA: UN ANGIOGRAFIA SISTEMATICA: UN CONCEPTO QUE CAMBIACONCEPTO QUE CAMBIAnn Conflicto Corea.. Exploracion quirrgica sistemticaConflicto Corea.. Exploracion quirrgica sistemtica
nn McDonald 1975 (1):McDonald 1975 (1): Signos Blandos lesin 1/85Signos Blandos lesin 1/85
nn Gomez 1999 (2):Gomez 1999 (2): ASINTO+SB (n:113)ASINTO+SB (n:113)ANGIOGRAFIA NEGATIVA 100%ANGIOGRAFIA NEGATIVA 100%
nn Rose 1988 (3):Rose 1988 (3): ASINT+ PROX (n:280)ASINT+ PROX (n:280)ANGIOGRAFIA NEGATIVA 100%ANGIOGRAFIA NEGATIVA 100%
nn Francis 1991 (4):Francis 1991 (4): Refrenda Rose (n:146)Refrenda Rose (n:146)
nn Weaver 1990 (5): Concluye respecto a Angiografa (n:373)Weaver 1990 (5): Concluye respecto a Angiografa (n:373)1 Lesin oculta tiene baja frecuencia (0,51 Lesin oculta tiene baja frecuencia (0,5--6%)6%)2 Explorar por proximidad no es recomendable2 Explorar por proximidad no es recomendable3 FP y FN aprox. 2%3 FP y FN aprox. 2%4 Costo y tiempo elevado4 Costo y tiempo elevado5 Morbilidad 2,6 %5 Morbilidad 2,6 %
-
7ENCUESTA: ROL ENCUESTA: ROL ANGIOGRAFIA EN EL ANGIOGRAFIA EN EL TRAUMA VASCULARTRAUMA VASCULAR
INDISPENSABLEINDISPENSABLE NECESARIANECESARIA POCOPOCO
NO ESPECIAL.NO ESPECIAL. 8080 2020 00
ESPECIALISTAESPECIALISTA 5 60 255 60 25
Cundo hacer una Cundo hacer una angiografa?angiografa?nn Lesiones asociadas a fracturas gravesLesiones asociadas a fracturas gravesnn E.A.O.E.A.O.nn Destruccin de tejidos blandosDestruccin de tejidos blandosnn Lesiones por arma de fuegoLesiones por arma de fuegonn Localizaciones complejasLocalizaciones complejasnn Falla inexplicada del tratamientoFalla inexplicada del tratamiento
FLUOROSCOPIAFLUOROSCOPIAINTRAINTRA--OPERATORIAOPERATORIA
ANGIO ANGIO RNMRNMANEURISMA ARTERIA ESPLENICAANEURISMA ARTERIA ESPLENICA
PABELLONPABELLON
EstabilizarEstabilizar Control VascularControl Vascular
Decisin TcnicaDecisin Tcnica
CONTROL VASCULARCONTROL VASCULAR
-
8DECISIN TERAPEUTICADECISIN TERAPEUTICA
QU HACER?QU HACER?-- RAFIA 1RAFIA 1-- PARCHE ( VENOSOPARCHE ( VENOSO--PROTESIS)PROTESIS)-- ANASTOMOSIS TANASTOMOSIS T--TT-- INJERTOINJERTO-- ACCIONES HEROICASACCIONES HEROICAS
AUTLOGO ..PROTSICOAUTLOGO ..PROTSICOANATMICO..EXTRAANATMICO..EXTRA--ANATOMICOANATOMICO
SOLICITE AYUDA !
EL MAYOR DESAFIO PARA EL CIRUJANO ES SUPERAR SU EL MAYOR DESAFIO PARA EL CIRUJANO ES SUPERAR SU VANIDADVANIDAD
TIEMPO QUIRURGICOTIEMPO QUIRURGICO
No Esp. / Esp.No Esp. / Esp.
nn ARTERIORRAFIA FEMORALARTERIORRAFIA FEMORAL 9090--160 min /
-
9COMPLICACIONES ( 28 COMPLICACIONES ( 28 30 %)30 %)
1.1. HEMORRAGIA POSTHEMORRAGIA POST--QUIRURGICA QUIRURGICA 2 2 -- 5 %5 %2.2. TROMBOSISTROMBOSIS 9,19,1-- 47%47%3.3. INFECCIONINFECCION 3,5 3,5 19%19%4.4. ESTENOSISESTENOSIS5.5. VARIOS:VARIOS:
AGUDOS:AGUDOS:-- Error diagnosticoError diagnostico-- Edema (1/3)Edema (1/3)-- EmbolizacinEmbolizacin-- CIDCID
CRONICOS:CRONICOS:-- Dolor crnico ( 10%)Dolor crnico ( 10%)-- Alt. FuncionalAlt. Funcional-- FAV traumticaFAV traumtica--PseudoaneurismasPseudoaneurismas-- Etc.Etc.
Pseudoaneurisma Pseudoaneurisma traumtico traumtico
-
10
PROCEDIMIENTOS HEROICOSPROCEDIMIENTOS HEROICOS
nn ARTERIOGRAFIA PREARTERIOGRAFIA PRE--OP. POR EL CIRUJANOOP. POR EL CIRUJANOnn SHUNT INTRALUMINALSHUNT INTRALUMINALnn DERIVACION EXTRAANATOMICADERIVACION EXTRAANATOMICAnn REPARAR V/S LIGAR VENASREPARAR V/S LIGAR VENASnn AISLAMIENTO VASCULAR POR DEBRIDAMIENTO AISLAMIENTO VASCULAR POR DEBRIDAMIENTO
PERIFERICOPERIFERICOnn COBERTURA TEMPORAL DE LA LESION VASCULAR (IDE)COBERTURA TEMPORAL DE LA LESION VASCULAR (IDE)nn INYECCION INTRAARTERIAL DE VASODILATADORESINYECCION INTRAARTERIAL DE VASODILATADORESnn SIMPATECTOMIA SIMPATECTOMIA nn FISTULAS ARTERIO VENOSASFISTULAS ARTERIO VENOSAS
FELICIANO Cl. N Am 111FELICIANO Cl. N Am 111--119119-- 20022002 Grady Memorial Hospital. Atlanta GeorgiaGrady Memorial Hospital. Atlanta Georgia
MORTALIDAD: MORTALIDAD:
5,5% 5,5% -- 33 %33 %
INTERROGANTESINTERROGANTESnn Conocemos realmente las cifras de xito y Conocemos realmente las cifras de xito y
complicaciones?complicaciones?nn Cmo se logra adquirir experiencia en TV?Cmo se logra adquirir experiencia en TV?nn Cunto tiempo requiere lograr sta Cunto tiempo requiere lograr sta
experiencia?experiencia?nn Cmo se maneja el TV por cirujanos no Cmo se maneja el TV por cirujanos no
especialistas v/s especialistas?especialistas v/s especialistas?nn El especialista enfrenta mejor el TV?El especialista enfrenta mejor el TV?nn Cmo se realiza la docencia del TV?Cmo se realiza la docencia del TV?
DISCUSIONDISCUSION