Clase Politicas Publicas Aseguramiento Universal

7/24/2019 Clase Politicas Publicas Aseguramiento Universal

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22/08/201

POLITIC S PUBLIC S

SEGUR MIENTO UNIVERS L DE S LUD

SOCIEDAD Y SALUD

Dr. LUIS F SANCHEZ REYNAMEDICINA UNS

POLITIC S PUBLIC S


SOCIEDAD Y SALUD




22/08/201

POLITIC S PUBLIC S


SOCIEDAD Y SALUD


POLITIC S PUBLIC S


SOCIEDAD Y SALUD




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La “política” trata de los espacios y asuntos relativos al poder político,mientras que las políticas públicas, son soluciones específicas para

atender asuntos públicos, por parte de las instituciones del Estado. El

punto de encuentro, es que la política siempre busca influenciar en el

establecimiento de las políticas públicas y que los gobiernos, son los

espacios de poder encargados de ejecutarlas.

• RS Nº 002-2008-SA (13.02.08).- Constituye la Comisión

Multisectorial encargada de:proponer mecanismos necesariosque permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud.

Puede existir políti ca sin propuestas de políti cas públ icas y entonces se estará ante un

sistema político centrado en la distribución de poder. La políti ca sin propuestas de políti cas

públicas es demagógica. Pueden también existir políti cas públ icas que no tomen en cuenta

la políti ca , lo que debilita la gobernabilidad social. Dentro del gobierno no se puede dejar

de lado a la políti ca y fuera del mismo, no se pueden obviar las políti cas públ icas .7

Así, la políti ca y la políti ca públ ica se complementan y fortalecen ya que son necesarias para una buena gestión, la primera para lograr una buena comunicación con la población y

la segunda para solucionar adecuadamente los problemas públicos, que atañen al bien

colectivo, permitiendo pasar del discurso a la acción de una manera eficiente y efectiva

logrando el máximo beneficio social posible8. Guía para la Formulación de Políticas; Documento

de trabajo de USAID/Iniciativa de Políticas N°3; Febrero 2007

POLITICAS PUBLICASLa “Política” y las Políticas Públicas

¿Cuándo un problema es “público”? Según Gary Becker, (1995), un cierto problema es reconocido como problema social

(público) cuando:

•Muestra carencias objetivas en la sociedad y

•Actores con poder califican a esa situación como problema público

¿Cómo se presentan los problemas públicos?

Tres características aparecen como distintivos en la aparición de los problemas públicos12:

Interdependencia de Problemas: raramente se presentan como cuestiones aisladas de

otros fenómenos de la vida social. No existe unicausalidad en su origen o explicación. Lasdiversas esferas de la vida social están interconectadas: varios problemas explican un

problema público, y a su vez, éste explica o influye para otro tipo de problemas.

Subjetividad en la identificación de problemas públicos: los problemas que pasan a la

esfera de lo “público” coinciden con visiones, aspiraciones, intereses de actores de poder,

quienes las impulsan e incorporan a la Agenda Pública. Aquí, ya se cuenta con datos e

información objetiva sobre sus elementos centrales, evolución y alcances del problema.

Los Problemas Públicos son dinámicos: Evolucionan por cambios en el conocimiento,

tecnología, en la cultura, por la aparición de nuevos fenómenos sociales y por propias

intervenciones de la política pública.

POLITICAS PUBLICASLos Problemas Públicos



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Son las decisiones democráticas ejercidas a través de los gobernantes queostentan el poder para solucionar los grandes problemas y demandas de la

población, cumplir con las aspiraciones colectivas. Tienen su base en los

principios constitucionales y en los derechos humanos y las obligaciones que

éstos comprenden. Deben estar sustentadas en la evidencia técnica/científica y

legitimadas por el pueblo mediante su participación y aceptación. Dichas

decisiones también involucran al sector privado.

Cualquier política que afecte el ambiente, los recursos, servicios básicos (educación,

saneamiento), va a afectar la salud y el bienestar de las personas. Ello implica que políticas

emanadas más allá del sector salud, tendrán repercusiones sobre la salud de la población.

Existen ahora dos conceptos distintos: Políti cas Públicas de Salud y Políti cas Públ icas

Saludables,Se utiliza el término de Política de salud, como el curso de acción que afecta al conjunto de

instituciones, organizaciones, servicios y condiciones financieras del sistema de atención

sanitaria. En contraste Hancock, acuñó el término Políti cas Públicas Saludables, con la

intención de llamar la atención sobre los demás determinantes de la salud, y que políticas al

respecto desde sectores distintos al de salud, tienen impactos sobre la salud y bienestar.

POLITICAS PUBLICASDefinición de Políticas Públicas

“Una política pública de excelencia corresponde a aquellos cursos de

acción y flujos de información relacionados con un objetivo político

definido en forma democrática; los que son desarrollados por el sector

público y, frecuentemente, con la participación de la comunidad y el

sector privado” Política y Políticas Públicas. Eugenio Lahera; CEPAL; Santiago de Chile, agosto 2004

Adicionalmente, una Política Pública Saludable, puede definirse como:

“…toda política generada o no en el sector, y dirigida a promover la salud

y/oprevenir la enfermedad, cuyo s objet ivo s debieran estar orientados a

reducir equitat ivam ente en la pob lación los riesgos de enfermar y expon erla

equitativamente a condiciones saludables” Milio Nancy, citado en Gestión de Políticas

Públicas y Salud




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La política pública es producto del sistema político, principalmente del Estado, a quien

corresponde brindarles la sanción de formalidad que legitima sus instrumentos de

expresión como instrumentos de política pública.

Puede expresarse en su formalidad, a través de diversos tipos de instrumentos de

formulación, los que incluyen leyes y reglamentos, Decretos Supremos; declaraciones

formales y otros, incluso instrumentos de carácter administrativo y técnico, como planes,

presupuestos.

Las políticas siempre son explícitas, que significa estar expresadas en un instrumento que

recoge su contenido y es un instrumento público.

Toda política contiene un curso de acción, una vía, un trazado que debe ser concretado a

través de su ejecución, y que comúnmente comprende:

- Principios, elementos de doctrina que los diseñadores consideran es necesario enunciar para dar

sentido a la política o a sus contenidos específicos.

- Normas que suponen mandatos que deben ser cumplidos en el proceso de implementación y

ejecución de la política.

- Objetivos y propósitos formulados que propone un estado o situación a lograr con la aplicación de

la política.

Las políticas tienen como función orientar el comportamiento de un determinado sector

del desarrollo y la vida ciudadana.


Existen distintos aspectos que no pueden estar ausentes en una política públicacomo:

El actor privilegiado es el Estado Involucran una decisión fundamental sobre hacer o no hacer algo Tienen una finalidad pública: los destinatarios son los ciudadanos Se activan a través de decisiones de autoridades investidas con

poder público

Involucran un conjunto de decisiones interrelacionadas Afectan positiva o negativamente intereses Requieren de instrumentos, definiciones, instituciones,

organizaciones y recursos para ser implementadas.

Mauricio Olavarría Gambi, Ph.D. Conceptos Básicos en el Análisis de Pol íticas Públicas; Documento de Trabajo; Instituto de

Asuntos Públicos; Departamento de Gobierno y Gestión Pública; Universidad de Chile.

POLITICAS PUBLICASElementos Centrales que definen una Política Pública



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Un contenido que explicita los resultados o productos

Un programa o elemento programático que especifique en formaestructurada, las acciones que corresponden a los propósitos de la política

Un factor de coerción, referido a la autoridad legal que inviste al actorgubernamental actuante.

Una orientación normativa que expresa las finalidades y preferencias dequien decide, conscientemente o no, voluntariamente, o bajo el peso de lascircunstancias, no puede dejar de asumir.

Una competencia social definida, por los sectores sociales: individuos,grupos, instituciones que componen el campo de la acción gubernamental.

Este esquema abarca lo sustantivo del contenido de la política y es un buen parámetro para

evaluar la eficiencia o ineficiencia con la que se formulan los instrumentos de política y al

mismo tiempo para evaluar las posibles causas de su inaplicabilidad .Conceptos Fundamentales

relacionados con las Políticas Públicas en “Políticas de Igualdad, Equidad y Género; Evangelina García Prince; PNUD; SanSalvador 2008.

POLITICAS PUBLICASCaracterísticas de una Buena Política Pública

Por su alcance histórico/contextual, las políticas se diferencian entreestatales y gubernamentales.

- Las políticas estatales son los mandatos de mayor jerarquía políticoadministrativa y establecen cursos de acción que se encuentran por encima de losgobiernos. Son ejemplos la Constitución, el Marco Jurídico Legal, TratadosInternacionales con efecto vinculante y similares.

- Las políticas gubernamentales son las decisiones enmarcadas en los límites yalcances del poder y obligaciones de una gestión específica de gobierno, talescomo planes, presupuestos, decretos presidenciales, disposiciones ministeriales.

Existen otros criterios de clasificación como:

• Según su alcance o ámbito de influencia: políticas nacionales, regionales, locales,

sectoriales, según el órgano del que proceden: municipales, ministeriales, regionales etc.

• Según el ámbito de su objeto: globales y sectoriales

• Según los intereses en juego, las políticas se clasifican también según los impactos en costos

y beneficios que los grupos de interés esperan de una política determinada. Así:

- políticas distri but ivas ( políticas de salud y educación),

- r egulatori as ( del transporte, control de precios, control de contaminación, las

telecomunicaciones y similares) y

- redistributivas (la de Reforma Agraria).

POLITICAS PUBLICASClasificación de las Políticas Públicas



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Se denomina así a las distintas etapas y actividades, que comprende la gestión o eldesarrollo de una política pública, desde su aparición , hasta su evaluación, para iniciarun nuevo ciclo de la política (rediseño de la política pública). pueden distinguirsecuatro etapas en las políticas públicas: origen, diseño, gestión y evaluación.

Un desagregado de fases o etapas que se desprenden de las cuatro básicas, son:

Fase de Análisis de Contexto: Visión de los principales elementos económicos, políticos, sociales y

culturales del entorno que influyen en el problema o en las decisiones.

Fase de Análisis de Actores o partes interesadas: Conocer y medir las fuerzas de apoyo o de oposición a

la política. Permite calcular la factibilidad y viabilidad de las políticas públicas.

Análisis de Problemas: Implica conocer en detalle las causas del problema principal, sus efectos y

conocer las relaciones entre ellos.

Diseño y Análisis de Objetivos: Determinar objetivos con los que se busca soluciones,

Análisis de Alternativas de Solución: Se diseñan alternativas y se analiza su viabilidad y factibilidad para

que puedan incluirse en el diseño de la política pública.

Redacción de la Política: Se redacta la política siguiendo un formato pre-establecido para su presentación.

Presupuestación:Se asignan presupuestos para implementar la política

Formulación de Leyes: Se dan leyes o se modifican para el cumplimiento de la política

Implementación: Se cumplen las actividades que implica la concreción de la política.

Monitoreo-Evaluación: Diseño y aplicación de indicadores para verificar el cumplimiento de actividades

que ejecutan la política y para valorar los resultados o efectos de la política.

POLITICAS PUBLICASEtapas Analíticas de las Políticas Públicas


SOCIEDAD Y SALUD



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ANTECEDENTES• RS Nº

001-2007-SA.- (06.01.07) Constituye la Comisión deAlto Nivel encargada de elaborar la propuesta técnica paraimplementar el sistema de aseguramiento universal en salud,

conformada por el MINSA, MTPE, EsSalud y SIS.

• RS Nº 002-2008-SA (13.02.08).- Constituye la ComisiónMultisectorial encargada de:proponer mecanismos necesariosque permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud.

• DS Nº 016 – 2008 – SA (30.07.08).- Conforma la ComisiónMultisectorial de Alto Nivel encargada de monitorear yfiscalizar la articulación de las Entidades Prestadoras deSalud hacia la constitución del Sistema Nacional de Salud.

GENERACION DE PROPUESTA INTEGRAL

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUD

Todos los habitantes del Perú

acceden a algún seguro de saludauspiciado por el Estado, con unaprotección básica en saludgarantizada para todos, tengan ono capacidad contributiva.

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUDCONCEPTO

PROPUESTAS DE LAS COMISIONES




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ASEGURAMIENTO UNIVERSAL DE SALUDCONCEPTOS GENERALES

Población

Intervenciones

Financiamiento

Cobertura

universal

¿Quién será cubierto?(Toda la población residente en

territorio nacional)

¿Qué será cubierto?(Obligatorio y Universal:

PEAS y algunas

catastróficas)

¿Cómo será cubierto?(Estado, aportes,

contribuciones y cuotas


Enfoque gradual para la universalización por tipo deseguro

AsalariadosEsSalud(y otros)

150 mil

“ cubrir más población ”

10 millones8 millones

Cobertura deseada = 12 SIS + 6 independientes + 10 Regular = 28 millones

P r e s t a

c i o n e s

c u b i e r t a s

SIS

12 millones

“ cubrir más población ”

“ Alcanzar un conjunto de

prestaciones garantizadasde salud”

“ Alcanzar un conjuntoampliado de prestaciones

garantizadas de salud”

8.9 millones 7.4 millones

Independientes y sus familiares

(EsSalud, SIS y otros)Másricos

Máspobres

Plan “Seguro Regular”




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1

AsalariadosFormalesEsSalud(y otros)

SIS

12 millones 10 millones6 millones

Másricos

Máspobres

“ Alcanzar un conjunto deprestaciones garantizadas

de salud”

“ Alcanzar un conjuntoampliado de prestaciones

garantizadas de salud”

Cobertura deseada = 12 SIS + 6 independientes + 10 Regular = 28 millones

Plan “Seguro Regular”

Independientes y sus familiares

(EsSalud, SIS y otros)

P r e s t a c i o n e s

c u b i e r t a s

nfoque gradual para la universalización por tipo de seguro

Conjunto dePrestacionesGarantizadas(PEAS)


Asalariadosformales

Independientes

Pobres

Ayer

Asalariadosformales

Independientes

Pobres

Hoy Plazo Inmediato

Asalariadosformales

Independientes

Pobres

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Mediano plazo

Asalariadosformales

Independientes

Pobres

Sin cobertura

nfoque gradual para la universalización por tipo de seguro

CoberturaUniversal

Futuro




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81%

15%

4%

13%

44%

43%

Primer nivel de

Atenc ión

(45% de pob lación

Adscrita)

Segundo Nivel

de Atenc ión

Hospitales

(I, II, III y IV)

Tercer Nivelde Atenc ión

Hospital

Nacional

Inst i tuto

RECURSOS

DEMANDAMODELO

ACTUAL

MODELO

LARGO PLAZO

MODELO

MEDIANO PLAZO

POLITICA DE SALUD ESPERADA


OBJETIVOS ESPECIFICOS

Objetivo estratégico de la Propuesta

Incrementar el numero de personas con acceso aservicios de salud

Incrementar la oferta de los servicios de salud

Promover la participación coordinada de las

entidades aseguradoras en el aseguramientouniversal

Crear un ente supervisor y regulador en el campode aseguramiento

Supervisar y promover la eficiencia y eficacia delsistema asegurador, así como su solvenciaeconómica y financiera

Asegurar la equidad del beneficio social y susostenibilidad en el largo plazo

OBJETIVO 1Incrementar elacceso de laspersonas a losservicios desalud,resguardando y

garantizando elderecho a dichoacceso

OBJETIVO 2Promover elaseguramientouniversal




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1

Líneas de acción: Objetivo Estratégico 1

8. Diseño deInstrumentos y

herramientas degestión

1. Sistema deevaluación

socioeconómicaúnica

6. Paqueteesencial contenido

en todo esquemade aseguramiento

2. Focalizaciónadecuada para la

afiliación de lapoblación según

capacidad de pago

3. Identificación

de personas queaccederían alrégimen de

subsidio

Incrementar elacceso de laspersonas a los

servicios desalud,

resguardando ygarantizando elderecho a dicho

acceso

4. Desarrollarplanes

contributivos parala población sinacceso al Seg.

5. Incrementar lacalidad de las

coberturasprestacionales

7. Maximizaciónde la capacidadde oferta de los

prestadores


Líneas de acción: Objetivo Estratégico 2

7. Establecer unfondo para lasenfermedadescatastróficas

1. Promover lacultura de

aseguramiento yprotección de la

salud

6. Reglamentodel Sistema de

Intercambio

Prestacional

5. Controlar laequidad del

beneficio social

2. Fortalecimietodel único ente

rector y

normativo de lasalud en el Perú

3. Identificar lasfunciones y

estructura delregulador de

aseguramiento4. Generarcondiciones defortaleza eco. yfinanciera en

EsSalud

Promover elaseguramiento

universal




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1

Líneas de acción: Operativización

7. Política decomplementaried

ad de recursoshumanos

1. Coordinacióncentral de

inversiones

6. SistemasInformáticos

(Acreditación,auditoría etc)

5. Compras

corporativas – Petitorio

FarmacológicoÚnico

2.Protocolización

asistencial – Guíaclínicas

3. Standarización

de procesos yespecialización

de funciones4. Garantizar la

calidad delservicio delprestador

Estrategiasoperacionales


Fondo para enfermedades catastróficas

Subsidio

total

Aporte

Aporte

Aporte

Plan A Plan B Plan C Plan D Plan E

Cobertura de

alta complejidad

Cobertura de

atención

especializada

Cobertura de

atención primaria

(PEAS)

Aporte

Subsidio

Debe ser

clasificada a

través de la

ficha de

evaluación

socioeconómic

a única

(FESE)

SIS Entidades aseguradoras del

sistema

Población sincapacidad contributiva

o con limitadacapacidad contributiva

Población con

capacidad contributiva

Esquema de aseguramiento propuesto

AporteSubsidio

total

Aporte

Aporte

Aporte

Aporte




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1


LEY Nº 29344

LEY MARCO DE ASEGURAMIENTOUNIVERSAL EN SALUD

La presente Ley tiene por objeto establecer el marco normativo delaseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho plenoy progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así comonormar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento,prestación y supervisión del aseguramiento.

OBJETO DE LA LEY

ESTADOGARANTIZA

• COBERTURA

• PRESTACION

• ACCESO - OPORTUNIDAD

• FINANCIAMIENTO

• SUPERVISION Y CONTROL




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1

AMBITO DE APLICACIONEs aplicable a todas las entidades públicas, privadas o mixtas vinculadas al proceso de aseguramiento universal en salud en todo elterritorio nacional.

NO SE EXCLUYENPRESTADORES

NO SE EXCLUYENASEGURADORES

UTILIZA LAS CAPACIDADESINSTALADAS

ESTANDARIZACION DE LAOFERTA

CORREGIRDEBILIDADES

UTILIZAFORTALEZAS

DISMINUYE LASUBUTILIZACION


ENTIDADES INVOLUCRADAS

El Seguro Integral de Salud (SIS),

El Seguro Social de Salud (ESSALUD),

Las Sanidades de la Fuerzas Armadas

Sanidad de la Policía Nacional del Perú,

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), Compañías de seguros privados de salud

Entidades de salud que ofrecen servicios de salud

prepagadas.

Autoseguros y fondos de salud

Otras modalidades de aseguramiento públicos, privados o

mixtos distintas a las señaladas.




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1

PRINCIPIOS DE LA LEY

PRINCIPIOSDE LA LEY

IRREVERSIBILIDADLos derechos adquiridos

no deben sufrir ningún

menoscabo.

EQUIDADProveer servicios de salud de calidad a toda la población

peruana. Se evita ladiscriminación en calidad

UNIVERSALIDAD Garantiza la protección de salud

para todos los asegurados sindiscriminación de acceso

SOLIDARIDAD

Compensación del costo de

atención de salud a quien lanecesite

UNIDADarticulación de políticas,

regímenes, instituciones,

procedimientos, financiamiento y

prestaciones para alcanzar losobjetivos

INTEGRALIDADOtorgar todo lo necesario para solucionar problemas desalud.

PARTICIPATIVOejercicio de la ciudadanía, en

la formulación y seguimiento

de políticas de aseguramiento

en salud.


CARACTERISTICAS DE LA LEY

CARACTERISTICASDE LA LEY

PORTABLE

La condición de asegurado

lo acompaña en todo elterritorio nacional.

DESCENTRALIZADO

en niveles nacional, regional y

local.

Participación activa de losgobiernos regionales

OBLIGATORIA

Evita la afiliación sólo deenfermos

PROGRESIVA

Proceso gradual y continuo

en acceso y cobertura

• Factor Económico

• Fortalecimiento oferta

• Mejora de procesosinstitucionales

GARANTIZADO

Asegura a la población:

• Acceso

• Calidad• Financiamiento

• Oportunidad

REGULADO• Reglas definidas porinstancias competentes.

• iguales reglas para todos

TRANSPARENTE Aseguran la rendición de

cuentas a la ciudadanía

SOSTENIBLEes una política de Estado

financiada con garantía de su

permanencia en el tiempo.




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1

DE LOS ACTORES

RECTORIA

PRESTADORES DESALUD

ASEGURADORAS /ADMINISTRADORAS

MINISTERIO DE SALUD

• PUBLICAS

• PRIVADAS

• MIXTAS

• REGISTRADOS

• CATEGORIZADOS

• ACREDITADOS

• AUTORIZADOS

NORMA Y DA POLITICAS

SUPERVISION YREGULACION

SUPERINTENDENCIA NAC.DE ASEGURAMIENTO ENSALUD


DE LA INSTANCIA SUPERVISORASUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

• Se crea sobre la base de la SEPS, como un OTE adscrito al MINSA

• Autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera.

• Registra, Autoriza, Supervisa y Regula a las administradoras de fondos ya las instituciones prestadoras de servicios de salud.

• Supervisa que el valor de las prestaciones y contraprestacionesinterinstitucionales proteja los intereses de los asegurados.

• Vela por: El aseguramiento universal en salud y su promoción

El uso eficiente y oportuno de los fondos

La calidad, puntualidad, eficiencia y eficacia de las prestaciones.

La reglamentación de la recolección, transferencia y difusión de lainformación de los actores.

Establece mecanismos de conciliación y arbitraje

La transparencia y accesibilidad de la información en resguardo delos derechos de los asegurados.




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1

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTOEN SALUD

El Directorio estará integrado por los siguientesmiembros: 2 representantes del MINSA (1 de los cuales lo preside)

1 representante del MEF

1 representante del MIMDES

1 representante del MINTRA

EL PRESIDENTE Y LOS MIEMBROS SON NOMBRADOS PORRESOLUCION SUPREMA.


PLANES DE COBERTURA PRESTACIONAL

1. PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

2. PLANES COMPLEMENTARIOS

3. PLANES ESPECIFICOS

ADICIONALMENTE EXISTE UNA COBERTURA DEENFERMEDADES CATASTROFICAS O DE ALTO COSTO PARA LA

POBLACION MAS VULNERABLE




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1

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO ENSALUD (PEAS)

ES UNA LISTA PRIORIZADA DE CONDICIONESASEGURABLES E INTERVENCIONES QUE COMO MINIMOSON FINANCIADAS A TODOS LOS ASEGURADOS PORLAS INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOSDE ASEGURAMIENTO EN SALUD, SEAN ESTASPUBLICAS, PRIVADAS O MIXTAS, Y CONTIENE

GARANTIAS EXPLICITAS DE OPORTUNIDAD Y CALIDADPARA TODOS LOS BENEFICIARIOS.


PEASES OFERTADO DE MANERA OBLIGATORIA POR TODAS LAS

INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS

ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD

PLANES DE BENEFICIOS COMPATIBLES

MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONAPRESTACIONES A LA POBLACION SANA

PROC EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIAS YANALISIS COSTO EFECTIVIDAD

CAPACIDAD DE OFERTA DEL SISTEMA DESALUD PERUANO

ANALISIS ACTUARIALES Y ESTIMACIONESFINANCIERAS

ELABORACION DELPEAS EN BASE A:

SE EVALUA CADA 2 AÑOSPARA INCLUIR

CONDICIONES DE SALUD




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2

PLANES COMPLEMENTARIOS

LAS INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DEASEGURAMIENTO EN SALUD, PUEDEN OFRECER PLANES QUECOMPLEMENTEN EL PEAS.

PLANES ESPECIFICOS

AQUELLOS PLANES DE ASEGURAMIENTO ACTUALES QUEPOSEAN MEJORES CONDICIONES QUE EL PEAS (ESSALUD, PNP YFFAA), SE MANTIENEN VIGENTES PARA LOS NUEVOS AFILIADOSA ESTAS INSTITUCIONES.

NINGUNA ENTIDAD PUBLICA, PRIVADA O MIXTA PUEDEINVOCAR LAS NORMAS DE LA PRESENTE LEY PARA AFECTAR LOSDERECHOS ADQUIRIDOS CONTENIDOS EN LOS PLANESCONTRATADOS, REDUCIENDO LAS INTERVENCIONES OPRESTACIONES CONTENIDAS EN ELLOS.

II CURSO INTERNACIONAL DE ATENCION PRIMARIA ENSALUD



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2

REGIMENES DE FINANCIAMIENTO

REGIMENCONTRIBUTIVO

REGIMENSUBSIDIADO

REGIMENSEMICONTRIBUTIVO

QUIEN PAGA?

TRABAJADOR OEMPLEADOR

ESTADO +APORTES

ESTADO

DIRIGIDA A:

CON C.C.

SIN C.C.

PARCIALC.C.

A TRAVES DE:

ESSALUD

PRIVADOS

SIS

SIS

REGIMEN

II CURSO INTERNACIONAL DE ATENCION PRIMARIA ENSALUD

FUENTES DE FINANCIAMIENTO

FONDOS SONINTANGIBLES

RECURSOS DEL ESTADO - SIS

APORTES Y CONTRIBUCIONES(SIS, ESSALUD, PRIVADOS)

FONDOS DE GOBIERNOS

REGIONALES Y LOCALES

OTRAS QUE LA LEY ASIGNE

PEAS

ALTO COSTO

FISSAL




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2

ARTICULACION DE PRESTADORES

ARTICULACION

ESTANDARIZACION DEINTERVENCIONES

INTERCAMBIOSERVICIOS

SISTEMA DEIDENTIFICACION

UNICO (DNI)

GUIAS DE PRACTICACLINICAS UNICAS

(PEAS)

MECANISMOS DEPAGO

EQUIDAD – IGUALDAD DE TRATO

COMPLEMENTARIEDAD

• SIST INFORMATICO

• SIST ACREDITACION

• PETITORIO UNICO

• SIST CONTROL PRESTAC


IMPLEMENT CION




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2

COMITÉ TECNICO IMPLEMENTADORRESPONSABLE DE LA CONDUCCION DEL PROCESO DE ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL EN SALUD.

• ADSCRITO AL MINISTERIO DE SALUD

• FUNCIONAMIENTO MAXIMO DE DOS AÑOS

• DISEÑA, COORDINA, DIRIGE Y EVALUA LOS LINEAMIENTOSGENERALES DE LA IMPLEMENTACION DEL ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL EN SALUD A NIVEL NACIONAL.


COMITÉ IMPLEMENTADOR ESTA INTEGRADO POR:EL MINISTRO DE SALUDEL MINISTRO DE DEFENSA O SU REPRESENTANTEEL MINISTRO DEL INTERIOR O SU REPRESENTANTEEL PRESIDENTE EJECUTIVO DE ESSALUDUN PRESIDENTE REGIONAL (ASAMBLEA NAC. DE GOB. REGIONALES)

PRESIDENTE DE LA ASOCIACION DE CLINICAS PARTICULARESJEFE DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

SECRETARIA TECNICA ESTA INTEGRADA POR:

VICEMINISTRO DE SALUD

DIRECTOR GENERAL SALUD DE LAS PERSONAS (MINSA)

DIRECTOR GENERAL SANIDAD DE LA POLICIA NACIONAL

DIRECTOR GENERAL DE SALUD DEL MINISTERIO DE DEFENSA

GERENTE CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD (ESSALUD)

GERENTE CENTRAL DE ASEGURAMIENTO (ESSALUD)

UN DIRECTOR TECNICO DE LA ASOCIACION DE CLINICAS PARTICULARES

UN REPRESENTANTE DE ASEGURADORES PRIVADOS




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2

COMPLEMENTARIEDAD DE PRESTADORESAVANCES DE COMISIONES

SIST. UNICOIDENTIF.

USUARIOS

SISTEMASINFORMATICOS

(CONTROLPRESTACIONAL)

PETITORIOFARMACOLOGICO

UNICO Y COMPRASCORPORATIVAS

EVALUACIONSOCIOECONOMICA

PARA SUBSIDIO

INTERCAMBIOPRESTACIONALCOORDINADO

COORDINACIONCENTRAL DEINVERSIONES

POLITICACOMPLEMENTARIEDAD

DE RECURSOS HUMANOS COMPRA-VENTA DESERVICIOS

C OMI S I ONE S


EXPANSION DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

3 regiones4 ámbitos

locales


locales


locales


locales

26 regiones 26 regiones

PEAS I:140 condiciones

Garantías:52 condiciones





PEAS II:185 condiciones


PEAS II:185 condiciones


PEAS III:185 condiciones


2009 2010 2011 2012 2013 2014-2016




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2

PRIMERA ETAPA DE IMPLEMENTACION

REGIONES

• APURIMAC

• AYACUCHO

• HUANCAVELICA

AMBITOS LOCALES

• LAMBAYEQUE

• LA LIBERTAD

• PIURA• SAN MARTIN

• CUSCO

• JUNIN


RESUMEN DE LAS CARACTERISTICAS DEL MODELO

FONDOS INTANGIBLESDE CADA SUBSISTEMA(NO D/C FONDO UNICO)

SISTEMA COORDINADO( EQUIDAD Y

COMPLEMENTARIEDAD

I/C PRESTACIONAL,COMPRA-VENTA DE

SERVICIOS

PRESTACIONES CON

GARANTIAS (CALIDAD,ACCESO Y OPORTUNIDAD)

PROCESOS

ESTANDARIZADOS(ASISTENC Y NO ASISTENC)

FORTALECIMIENTO

INSTITUCIONAL(TODOS LOS ACTORES)

UNICO ENTEREGULADOR YSUPERVISOR

ELECCION DIRIGIDA

LIBRE ELECCION

OBLIGATORIO YPROGRESIVO

ESPECIALIZACION DEFUNCIONES

3 REGIMENES DEFINANCIAMIENTO

(TODA LA DEMANDA)

4 PLANES DEBENEFICIOS




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2

¿POR QUÉ SE HA ELEGIDO EL MODELO?• EXISTE UNA GRAN NECESIDAD DE LA POBLACION A CONTAR

CON UN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO EN SALUD.

• INDICADORES SANITARIOS NO OPTIMOS

• EN PRIMERAS ETAPAS NO NECESITA UN GRAN DESEMBOLSOADICIONAL DEL ESTADO.

• ELIMINA LA EXCLUSION DE GRUPOS CON LIMITADACAPACIDAD CONTRIBUTIVA.

• PERMITE EL APOYO CRUZADO ENTRE LAS INSTITUCIONES• IMPLEMENTACION VIABLE EN MEDIANO PLAZO

• ES UN MODELO “HECHO A LA MEDIDA” Y BASADO EN LASREALIDADES ACTUALES DEL SISTEMA DE SALUD PERUANO.


¿POR QUÉ ES OBLIGATORIO?

• NO EXISTE CONCIENCIA DE ASEGURAMIENTO EN LA POBLACION.

• INDICADORES SANITARIOS DEL PAIS NO SON OPTIMOS.

• PROMUEVE LA PARTICIPACION ACTIVA DE TODAS LASINSTITUCIONES Y PERSONAS EN LOGRAR UN OBJETIVO COMUN.

• LA EXPERIENCIA DEMUESTRA QUE LOS SISTEMAS DEASEGURAMIENTO CUANDO SON POTESTATIVOS O VOLUNTARIOSOCASIONA UNA GRAN AFILIACION DE PERSONAS CONOCURRENCIAS DE SALUD Y GENERALMENTE CON ENFERMEDADESCRONICAS O DE ALTO COSTO.

• BAJO ESTA PREMISA EL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD (EL QUE NOUSA EL SEGURO PAGA POR EL QUE USA) NO SE DARIA BAJO ESEMODELO PONIENDO EN RIESGO LA SOSTENIBILIDAD DEL BENEFICIO.




22/08/201

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¿POR QUÉ EL MODELO PLANTEADO ESPROGRESIVO Y NO CUBRE EL 100% DE LASENFERMEDADES DESDE EL INICIO?

• FACTORES ECONOMICOS

• FORTALECIMIENTO DE LAS INSTITUCIONES

• MEJORAMIENTO DE PROCESOS EN LAS INSTITUCIONES.

• ESTANDARIZACION DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

• ESTRATEGIAS DE OPTIMIZACION DE RECURSOS

• CAPACITACION DEL PERSONAL ASISTENCIAL YADMINISTRATIVO INVOLUCRADO EN LA ATENCION

• PRIORIZACION A LA POBLACION MAS VULNERABLE


¿POR QUÉ NO SE HA ELEGIDO EL FONDO UNICO?

• EL FONDO UNICO TENDRIA QUE SALIR DEL ESTADO YACTUALMENTE NO EXISTE ESA POSIBILIDAD.

• EN LA MAYORIA DE LOS CASOS, LOS PAISES QUE ASEGURANCON FONDO UNICO TIENEN UN APORTE TRIBUTARIO MUCHOMAYOR AL QUE SE TIENE EN EL PERU.

• EL MODELO NO CONTEMPLA EN LAS ETAPAS INICIALES ELFONDO UNICO PERO NO LO EXCLUYE EN ETAPASPOSTERIORES.

• EXISTE POSIBILIDAD DE FONDO MIGRATORIO EN LAS ETAPASPOSTERIORES DEL PROCESO.




22/08/201

¿POR QUÉ SE INICIA EN PILOTOS Y NO A NIVELNACIONAL?

• EL INICIO EN PILOTOS PRIORIZA A LAS POBLACIONES MASVULNERABLES DE POBREZA Y EXTREMA POBREZA, CON MAYORESBARRERAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD.

• LOS PILOTOS PERMITEN LA CONSECUCION GRADUAL Y PROGRESIVADE FONDOS PARA EL REGIMEN SUBSIDIADO.

• LOS AFILIADOS A ESSALUD, PNP, Y MINISTERIO DE DEFENSA SIGUENTENIENDO LAS AFILIACIONES A NIVEL NACIONAL.

• EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD SEGUIRA LAS AFILIACIONES A LA

POBLACION OBJETIVO TOMANDO EN CUENTA SU PRESUPUESTOOPERATIVO.

• EXISTEN ACTIVIDADES PRELIMINARES PARA EL OPTIMO DESARROLLODEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL QUE SE TIENEN QUE DESARROLLAR

Y ESTANDARIZAR EN BASE A LA EXPERIENCIA Y EL TIEMPO.


GRACIAS


Clase Politicas Publicas Aseguramiento Universal

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