CURSO DE ESPECIALIZACION EN OPTOMETRIAY DERIVACION OPORTUNA PARA EL TECNOLOGO

MEDICOEN OFTALMOLOGIA

Clase : Patologías del segmento anterior. Criterios de derivación

Prof. TM Cristian Araneda V.1.- Roles del T.M.

- Educación- Cuidados en salud familiar- Desarrollar programas de atención- Detección y manejo de la Ambliopía- Asistencia al paciente crónico- Refracción- Detectar, derivar y priorizar patologías oftalmológicas

2.- Evaluación del segmento anterior.-

- Se realiza con Biomicroscopía u Oftalmoscopía- Se utiliza fluoresceína para detectar defectos epiteliales corneales- No utilizar anestésicos tópicos, excepto para examinar.

3.- Biomicroscopía ocular.-

Es una técnica que permite la observación tridimensional de los tejidos oculares. Dispone de dos componentes:

- Lámpara de hendidura- Microscopio ocular

La lámpara de hendidura proporciona un potente haz luminoso de diferentes tamaños. Asi mismo dispone de filtros (azul cobalto y verde).

La proyección de éste haz luminoso sobre los tejidos oculares permite su observación mediante el enfoque simultáneo con el microscopio binocular.

Habitualmente son las estructuras oculares externas las que se estudian con ésta técnica, aunque utilizando algunos accesorios adecuados, permite la observación de estructuras internas.

4.- AUGE.-

• Ley 19.966: Ley de garantías explícitas en Salud.

• Es un instrumento de regulación sanitaria que otorga derechos de atención sobre un conjunto de problemas en salud con garantías explicitas de:

- Acceso (atención garantizada para todos los chilenos)- Oportunidad (tiempo de espera máximo)

- Calidad (forma en que serán resuelto los problemas)- Protección financiera (establece el porcentaje de financiamiento)

Patologías AUGE del segmento anterior del Ojo:

1.- Cataratas (A.V. ≤ 0.3) Plazos: 180 días para el diagnóstico 180 días para el tratamiento

2.- V. de Refracción (sólo presbicie) Plazos: 180 días para el diagnóstico 30 días para la entrega de lentes

3.- Estrabismo Plazos: 30 días para el tratamiento médico 90 días para la Cirugía

4.- Traumatismo ocular previo Plazos: 12 hrs. desde la sospecha 60 hrs. desde el diagnóstico

CHALAZION.-

Es una lesión inflamatoria crónica provocada por la obstrucción de los orificios de la glándula de Meibomio y la retención de las secreciones sebáceas.

La exploración muestra una lesión indolora redondeada e indurada en la placa tarsal.

El tratamiento suele ser necesario para las lesiones grandes y persistentes, si bien algunos chalacios pueden desaparecer de modo espontáneo.

Derivación: A Oftalmólogo

Tratamiento: QuirúrgicoORZUELO.-

a) Orzuelo externo.-

Es un pequeño absceso producido por una infección estafilocócica aguda del folículo de una pestaña y su glándula de Zeiss o de Moll.

La exploración muestra una tumefacción inflamada y dolorosa del borde palpebral que protruye en sentido anterior a través de la piel. Puede presentarse más de una lesión y, en algunas ocasiones, abscesos diminutos pueden afectar todo el borde palpebral.

El tratamiento es innecesario en la mayoría de los casos, debido a que los orzuelos se curan, a menudo, espontáneamente o se abren por su parte anterior, cerca de la raíz de las pestañas. Es posible facilitar su desaparición mediante la aplicación de compresas calientes y la extracción de la pestaña junto con el folículo infectado.

Derivación: A Oftalmólogo.

Tratamiento: Se puede recetar un antibiótico (Cloramfenicol en ungüento por 7 días.

b) Orzuelo interno.-

Es un pequeño absceso producido por una infección estafilocócica aguda de las glándulas de Meibomio.

La exploración muestra una tumefacción inflamada dolorosa en el interior de la superficie tarsal que suele ser más dolorosa que los orzuelos externos.

Derivación: A Oftalmólogo.

Tratamiento: Quirúrgico.

BLEFARITIS.-

Es una inflamación de los bordes palpebrales. Es una enfermedad ocular externa muy frecuente cuya etiología exacta se desconoce, aunque la infección estafilocócica y la seborrea desempeñan un papel importante.

La Blefaritis crónica también puede ocasionar alteraciones secundarias en la conjuntiva y córnea y muchos pacientes presentan inestabilidad de la película lagrimal.

La enfermedad también puede impedir el empleo de lentes de contacto y agravar el tratamiento de los pacientes con ojo seco.

Muchos síntomas están causados por inestabilidad secundaria de la película lagrimal. Los síntomas más frecuentes son:

- Quemazón- Sensación de cuerpo extraño- Fotofobia leve- Costras palpebrales

Manifestaciones clínicas :

Hiperemia, telangiectasia y escamación

Las complicaciones incluyen: Triquiasis, madarosis y poliosis.

Derivación: A Oftalmólogo.

Tratamiento: - Higiene palpebral - Unguentos con antibióticos - Corticoides tópicos no potentes - Lágrimas artificiales

CONJUNTIVITIS BACTERIANA.-

La Conjuntivitis bacteriana simple es una patología muy frecuente y, por lo general, autolimitada. Los microorganismos causales más comunes son: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Staphylococcus pneumoniae.

Manifestaciones clínicas :

La presentación estriba en un inicio agudo de eritema, sensación de arenilla, quemazón y secresión. También puede existir fotofobia en los casos de epiteliopatía puntiforme grave o infiltrados corneales periféricos. Al despertarse, los párpados suelen estar adheridos y difíciles de abrir como consecuencia de la acumulación de exudado durante la noche.

Exploración :

Revela una hiperemia conjuntival, máxima en los fondos de saco, una reacción papilar leve, una secresión mucopurulenta y costras en los párpados. La agudeza visual suele ser normal.

Derivación: A Oftalmólogo.

Tratamiento: - Se deben obtener muestras para cultivo - Antibióticos sistémicos - Antibióticos tópicos

CONJUNTIVITIS VIRAL (por Adenovirus).-

Diez de los más de 30 serotipos de Adenovirus se han implicado como causa de infecciones oculares. El espectro de la enfermedad varía desde un cuadro clínico leve y casi inaparente hasta casos floridos caracterizados por los dos sindromes:

(1) Fiebre faringoconjuntival (FFC)(2) Queratoconjuntivitis epidémica (QCE)

Ambos tienen una naturaleza epidémica y son altamente contagiosos durante dos semanas.- La FFC está causada por los adenovirus tipo 3 y 7- La QCE está causada por los adenovirus tipo 8 y 19

La queratitis se produce en cerca del 80% de los casos.

* Debido a que los virus pueden contagiarse por contacto dedo a ojo, es importante que el TM se lave las manos después de haber estado en contacto con un ojo rojo agudo. Los virus también pueden propagarse a instrumentos contaminados como tonómetros u oftalmoscopios.

Manifestaciones clínicas :

- Conjuntivitis- Queratitis

Derivación: A Oftalmólogo.

Tratamiento: - Corticoides tópicos - Lágrimas artificiales

CONJUNTIVITIS ALERGICA.-

La conjuntivitis alérgica estacional es una reacción alérgica muy frecuente provocada por antígenos transportados por el aire, como esporas, polen, hierbas, semillas, pelo, lana y plumas. Se trata de una respuesta de hipersensibilidad tipo 1 mediada por anticuerpos IgE unidos a la membrana de los mastocitos en la sustancia propia conjuntival. La unión del antígeno a los anticuerpos IgE provoca la liberación de mediadores proinflamatorios, como histamina y leucotrienos, responsables de las manifestaciones clínicas.

Presentación :

Consiste en crisis agudas transitorias de prurito, lagrimación y enrojecimiento.

Exploración :

Muestra la presencia de quemosis leve y una reacción papilar difusa. En los casos graves es posible que los párpados estén ligeramente edematosos.

Derivación: A Oftalmólogo

Tratamiento: - Eliminar el agente desencadenante - Compresas frías varias veces al día - Lágrimas artificiales (cuadro leve) - Vasoconstrictor/Antihistamínico (cuadro moderado) - Esteroides suaves tópicos (cuadro intenso)

PINGUECULA.-

Es una lesión extremadamente frecuente que consiste en un depósito amarillento sobre la conjuntiva bulbar adyacente a la porción nasal o temporal del limbo.

El examen histológico muestra una degeneración de las fibras de colágeno del estroma conjuntival, adelgazamiento del epitelio subyacente y, de forma ocasional, calcificación. Algunas pinguéculas pueden crecer muy lentamente, pero raras veces es necesaria la cirugía.

Derivación: Cuadro leve: A Tecnólogo Médico Cuadro avanzado: A Oftalmólogo

Tratamiento: - Extracción quirúrgica (cuadro avanzado)

PTERIGION.-

Se trata de una lámina triangular de tejido fibrovascular que invade la córnea. Suelen desarrollarse en pacientes que viven en climas cálidos (exposición solar).

Exploración :

En su fase inicial, muestra el desarrollo de pequeñas opacidades corneales grises cerca del limbo nasal.

Derivación: Cuadro leve: A Tecnólogo Médico Cuadro avanzado: A Oftalmólogo

Tratamiento: - Lagrimas artificiales y lentes de sol (cuadro leve) - Extracción quirúrgica (cuadro avanzado)

PATOLOGIA VIA LAGRIMAL.-

a) Niño.

* Obstrucción congénita vía lagrimal* Malformaciones congénitas - Dacriocistocele - Atresia puntos lagrimales - Agenesia puntos lagrimales/canalículos

b) Adulto.

* Obstrucción vía lagrimal - Lesiones presaculares - Lesiones saculares

- Lesiones subsaculares

c) Niños y adultos.

- Trauma vía lagrimal - Dacriocistitis

Lagrimeo (epífora)

Causas:

Aumento producción lágrima à lagrimeo Disminución de la salida lágrima à epifora

Película lagrimal pobre o alterada à irritación, lagrimeo reflejo, ojo seco, blefaritis.

Tratamiento: aseo de párpados, lubricación

Posición anormal del párpado o pestañas :

- Ectropión- Entropión- Parálisis facial- Triquiasis, Distriquiasis

Tratamiento: normalización anatómica

Epífora .-

* Deficiencia del drenaje de las lágrimas por el sistema lagrimal por obstrucción.

* Depende del grado de obstrucción y de la cantidad de producción de lágrimas (joven > anciano)

* Circunstancias: viento y frío “prueba de esfuerzo”

* Lágrimas en la mejilla, unilateral

Derivación: - Cuadre leve (Obstrucción conducto lagrimal del adulto y congénita) Manejo del Tecnólogo Médico o Aux. paramédico

- Cuadro avanzado (Dacriocistitis, Trauma vía lagrimal) A Oftalmólogo.

Tratamiento: - Cuadros leves (destape y/o sondaje, masaje) - Cuadros inflamatorios avanzados (Cirugía)

CATARATA.-

Es una opacidad del cristalino. Las cataratas varían mucho en cuanto al grado de densidad, lo que se debe a una diversidad de causas, que generalmente se relacionan con la vejez.

* Es la principal causa de ceguera en el Mundo (46%), siendo ciegos por cataratas unos 16-17 millones de personas en el Mundo.

* En Chile, 20.000 personas se operan anualmente de catarata.

* Sólo el 20% de las personas, en países subdesarrollados, tienen acceso a operarse.

* Entre los 52 y 64 años el 42% de la población tiene algún grado de opacificación del cristali- no.

* Entre los 75 y 85 años, toda la población tiene cataratas y el 50% tiene dificultades visuales o son afáquicos.

* Del 10 al 37% de la población pueden desarrollar cataratas en algún momento de su vida.

Sintomatología.-

1.- Disminución de la agudeza visual

2.- Entopsias

3.- Diplopia monocular

4.- Encandilamiento o deslumbramiento

Tipos de Cataratas.-

1.a) Catarata capsular anterior congénita.

Puede asociarse a una opacidad polar anterior en la cámara anterior. Las opacidades capsulares anteriores congénitas también pueden asociarse a una membrana pupilar persistente, mientras que las opacidades capsulares posteriores pueden asociarse a residuos hialoideos persistentes.

1.b) Catarata capsular anterior adquirida.

Aparece en el síndrome de Pseudoexfoliación, la toxicidad producida por el oro o por la clorpromazina. Se asocia a sinequias posteriores.2.a) Catarata subcapsular anterior.

Aparace en el glaucoma agudo de ángulo cerrado, la enfermedad de Wilson, terapia con mióticos (pilocarpina) y la administración de amiodarona.

2.b) Catarata subcapsular posterior.

Su etiología es variable: puede ser senil, presenil, diabética, secundaria a corticoides o radiación, en alta miopía o en retinitis pigmentosa. Se caracteriza por un gran compromiso de la agudeza visual, debido a que se localiza en un punto nodal del cristalino.

3) Catarata cortical.

Esta variedad de catarata se puede observar en forma pura o asociada a otra variedad de catarata en los siguientes cuadros clínicos:

- Catarata senil- Catarata diabética- Catarata en galactosemia

Como ésta variedad de catarata compromete inicialmente la periferia del cristalino, la agudeza visual se mantiene buena hasta que se afecta el centro.

Sus síntomas son: deslumbramiento y diplopía monocular.

4) Catarata lamelar.

Es siempre congénita y afecta una lámina de las zonas fetal o nuclear. A menudo unas opacidades radiales rodean la catarata.

5) Catarata nuclear.

La catarata nuclear se puede observar en forma pura o asociada en los siguientes cuadros:- Catarata senil- Catarata en miopía

Justo con la disminución de la agudeza visual o precediéndola se puede observar la miopización de los pacientes, lo que se traduce en una mejoría transitoria de la agudeza visual de cerca en los pacientes emétropes présbitas. La catarata nuclear se observa bien con iluminación directa del cristalino, lo que permite observar el núcleo opacificado, cuya coloración puede ir del amarillo al negro.

6) Catarata inmadura.

Presenta unas opacidades dispersas y separadas por zonas transparentes.

7) Catarata madura.

Presenta la corteza totalmente opaca.

8) Catarata intumescente.

Se observa un cristalino edematoso por el agua absorbida. Este tipo de catarata puede ser inmadura o madura.

9) Catarata hipermadura.

Es una catarata madura que ha disminuido de tamaño y con una cápsula arrugada como consecuencia de la pérdida de agua al exterior del cristalino.

10) Catarata Morgagniana.

Es una catarata hipermadura en la que la licuefacción total de la corteza ha permitido que el núcleo se desplace en sentido inferior.

11) Catarata congénita.

Son cataratas que se presentan al nacer o poco después. Las opacidades congénitas del cristalino son usuales y, a menudo, sin trascendencia visual. Una opacificación parcial, fuera del eje visual o no lo bastante densa, no requiere tratamiento, aparte de la observación de su posible progresión. Las cataratas infantiles unilaterales que son densas, centrales y mayores de 2 mm de diámetro causan ambliopía permanente por deprivación si no se tratan dentro de los primeros meses de vida y, por lo tanto, pueden requerir tratamiento quirúrgico de urgencia.

12) Catarata senil.

- Es la más frecuente de todas.- Síntomas: visión borrosa y distorsión visual crecientes.- En los inicios hay mejoría de visión cercana (“segunda vista”).- Indicación de cirugía - Suele progresar con lentitud.- La cirugía mejora la agudeza visual en más del 90% de los casos.

Derivación: - Agudezas visuales > 0.3 con su corrección Manejo del Tecnólogo Médico. - Agudezas visuales ≤ 0.3 A Oftalmólogo.

Tratamiento: - Quirúrgico