CLASE  URGENCIAS  FARINGOLARINGEAS  27  DE  MARZO  

Y  para  terminar  la  otorrinolaringología  vamos  a  ver  las  urgencias  de  laringofaringe  

Primero  cuando  llega  un  paciente  con  un  cuadro  séptico  de  la  amígdala,  y  si  le  queda  la  duda  si  es  una  amigdalitis  común  y  corriente,  o  si  es  un  flegmón  o  un  absceso,   lo   primero   es   abrir   la   boca,   si   abre   la   boca   como  este   niño,   lo  mas  probable  es  que  no   tenga  ni   flegmón  ni  absceso,  y   si   tiene   las  amígdalas  con  pus,  sea  una  amigdalitis  aguda  y  no  está  con  trismus  que  es  el  principal  signo  que  va  a  tener  estos  pacientes  complicados  

Estos   pacientes   hay   que   tratarlos   rápidamente   porque   se  puede  complicar  su  infección,  y  la  odinofagia  y  la  otalgia  del  lado   afectado   van   a   ser   los   síntomas,   con   adenopatías  cervicales   ipsilaterales,   el   trismus   no   falta   nunca,   por  contractura   de   los   musculos   masticadores   y   una   voz   de  papa  caliente  que  es  como  si  tuviera  un  cuerpo  extraño  en  la  rinofaringe,  

Y   van   a   ver   ustedes   un   abombamiento   y   un  enrojecimiento   del   paladar   en   relación   a   la   amígdala  afectada,  porque  la  mayoría  de  las  veces,  en  los  niños  a  veces  es  bilateral,  la  amígdala  se  va  a  desplazar  a  la  línea  media,   la  úvula  va  a  estar  edematizada,  pero   lo  

más  importante  es  ver  ese  enrojecimiento  y  aumento  de  volumen  del  hemipaladar  del  lado  afectado,    

Uno  se  puede  ayudar  con  una  ecografía  pero  no  se  hace  de  rutina  para  nada   pero   lo   que   nosotros   si   hacemos   es   la   puncion,   porque  clínicamente,   el   absceso   y   el   flegmón   no   se   distinguen,   si   estamos  frente  a  un  paciente  adulto,  tenemos  que  tomar  la  decisión  si  drenarlo  y  eso  se  puede  drenar  con  anestesia  local,  y  manejarse  ambulatorio  si  es   un   absceso,   versus   hospitalizar   y   manejo   con   antibiótico  endovenoso   si   es   un   flegmón,   porque   se   supone   que   es   una  inflamación  difusa  y  todavía  no  se  encapsula  y  hay  que  manejarlos  con  antibióticos   ev,   en   los   niños   siempre   se   hospitalizan   y   hoy   en   dia   se  están  pidiendo  un  scanner  y  con  un  scanner  vemos  si  hay  colección  y  ahí  vemos  si  pasan  a  pabellón  para  drenaje,  Si  no   hay   colección   y   solo   vemos   inflamación   difusa,   se   maneja   como   un   flegmón   con   antibiótico   endovenoso   de  amplio  espectro  y   lo   ideal  es   la  clinda  con   la  peni,  para  el   flegmón  también  y  una  alternativa  es  parecido  al  amoxi  clavulánico,  pero  se  usa  de  forma  endovenosa,  del  mismo  espectro,  es  la  ampicilina  con  el  sulbactam,  esa  se  usa  EV  también  en  estos  casos  cuando  no  contamos  con  la  clindamicina    

El   tratamiento   médico   del   absceso   periamigdalino   es  rehidratación  ev,  paso  el  año  pasado  de  un  adulto  que  tenia  un  dolor   faríngeo  tan   intenso  que  estuvo  varios  días  sin  comer  ni  tomar   agua   y   el   paciente   tenía   24   años   e   hizo   un   paro   y   se  murió   y   pensamos   que   era   por   deshidratación,   tratamos   con  antibioterapia  ev,  peni  y  clinda,  aquí  arriba  dice  absceso,  pero  es   en   el   caso   de   un   niño,   y   habría   que   dranarlo,   siempre   hay  

que   drenarlo,   pero   si   fuera   un   flegmón   se   maneja   de   esta   forma   con   estos   antibióticos,   en   adultos   si   tiene   un  flegmón  lo  tratamos  con  este  esquema    

Pero  si  es  un  absceso  lo  drenamos  en  policlínico  y  lo  tratamos  con   amoxi   clavulánico,   el   absceso   cuando   es   tratamiento  quirúrgico  hacemos  un  drenaje,  local  para  los  adultos,  general  en   los   niños,   y  manejo  hospitalizado  en   los   niños,   en   general  uno   deja   ese   esquema   de   clinda   peni,   hasta   que   el   paciente  mejora  su  clínica,  pueden  estar  2  o  3  días  con  esas  dosis  de  atb  ev  y  el  paciente  ya  deja  de  tener  trismus  y  pasa  su  inflamación  del   paladar,   se   va   de   alta   con   antibiótico   oral   con   amoxi  clavulánico,   estos   pacientes   que   tienen   absceso   le   indicamos  operación,  si  es  un  niño  siempre  hacemos  la  amigdalectomia  diferida,  es  decir,  no  lo  operamos  en  el  momento  que  esta  con  la  infección  sino  que  lo  hacemos  alrededor  después  de  un  mes  de  dado  de  alta  del  absceso,  y  en  el  caso  del  adulto  le  indicamos  la  operación  de  amígdala  si  ha  tenido  un  segundo  episodio  de  absceso,  para  el  primer  episodio  no   lo   hacemos   a  menos   que   tenga   una   amigdalitis   recurrente   que   sea   un   paciente   que   esta   siempre   recibiendo  antibiótico  por  las  amígdalas,  hace  un  absceso  y  lo  operamos,  si  no  esperamos  el  segundo  episodio,  porque  a  veces  no  hacen  más  episodios  en  su  vida,  este  es  un  postoperado  de  amígdalas  miren  como  se  ve,  nosotros   le  echamos  una  pasta  amarilla  al   lecho  amigdalino,  pero  posteriormente  esa  pasta  se  cae  y  al  segundo  día  van  a  ver  una  posa  blanca  que  va  a  ser  la  fibrina,  entonces  si  están  haciendo  un  turno  en  servicio  de  urgencia  y  van  a  ver  a  un  paciente  que  con  mucho  dolor  después  de  una  operación,  a   los  adultos   les  duele  muchísimo  y  ven  eso,  así  entre  amarillo  y  blanco  y  lo  primero  que  van  a  decir  es  que  está  lleno  de  pus,  está  infectado,  por  eso  le  duele,  pero  el  dolor  no  se  le  pasa   con   atb   porque   el   dolor   no   es   porque   haya   infección   y   esa   cosa   blanca   es   la   fibrina   postoperacion  postamigdalectomia,  y  hay  que  darle  analgésicos  porque  le  duele  muchísimo,  hasta  tramadol  y  múltiples  analgésicos  para  que  se  alivie  un  poco  y  eso  dura  como  2  semanas,  en  el  adulto,  en  el  niño  es  súper  bien   tolerado  y  no  pasa  nada,  ibuprofeno  y  listo  

El  drenaje  se  hace  en  policlínico,  se  le  pone  un  poco  de  anestesia  como  lo  hacen  los  dentistas,  en  la  zona  por  fuera  de  la  amígdala,  aquí  aparece  como  se  hace  el  drenaje  en  la  amígdala  misma  pero  se  hace  en  el  paladar  por  encima  de  la  amígdala,  le  ponemos  anestesia  y  por  ahí  mismo  hacemos  una  incisión  y  se  drena  el  pus,  y  el  paciente  empieza  a   escupir   el   pus,   lo   vomita,   empieza   a   salir   un   olor   putrefacto,   pero   se   alivia   inmediatamente   el   paciente,   llega  séptico,  apenas  habla  porque  tiene  trismus,  uno  le  hace  el  drenaje  y  se  mejora  inmediatamente  

Porque  hay  que  drenar  a  estos  pacientes,  porque  tenemos  el  riesgo  de  que  la  infección  ascienda  a  la  base  del  cráneo,  raro,  lo  mas  probable  es  que   descienda   hacia   el   mediastino   y   ahí   la   infección   se   agrava,   la  mediatinitis   es   una   infección   con   alta   tasa   de   mortalidad,   neumonía  aspirativa  del  pus,  pacientes  que  han  muerto  por  aspirar  el  pus  de  un  gran   absceso   y   un   tromboembolismo   séptico,   pero   eso   raro,   lo   que  hemos   visto   es  mediastinitis   y   lo   otro   que   no   nombramos   aquí   es   la  fasceitis   necrotizante,   hubo   un   paciente   que   después   de   un   absceso  periamigdalino  empezó  a  inflamarse  el  cuello  e  hizo  una  fasceitis  y  hay  que   abrirle   la   piel   de   mastoides   a   mastoides,   poner   los   musculos,  pasarlos   a   pabellón,   todos   los   días   hacer   un   lavado   de   cuello   con   los  

músculos  al  aire  y  ese  paciente  sobrevive,  este  sobrevivió,  hicimos  traquiectomia,  estuvo  mucho  tiempo  en   la  UCI  séptico,  y  salió  bien,  sobrevivió,  lo  único  que  le  paso  es  que  con  tantas  cirugías  la  piel  se  le  recogió  un  poco,  pero  lo  ves  sano,  pero  no  le  quedo  piel  suficiente.  

 

 

La  obstrucción  de  vía  aérea  alta,  es  una  causa  de  mortalidad  en  niños  y  por  eso  se  preconiza  que  a  los  niños  chicos  no  deben  dársele  juguetes  que   puedan   desarmar   en   partes   muy   pequeñas,   porque   lo   pueden  aspirar,   tampoco   darles  alimentos   tan   pequeños  como   mani,   almendras,   o  pasarles   cosas   muy  pequeñas   que   puedan  llevársela   a   la   boca   y  aspirarlas,   porque   es   una  causa  de  muerte,    

 

Cuando  un  paciente   aspira  un   cuerpo  extraño   va   a   tener   síndrome  de  penetración,  va  a  tener  asfixia  y  tos  irritativa  persistente,  algunos  pacientes  ese  cuerpo  extraño  se  le  va  al  bronquio  y  si  es  un  bronquio  pequeño   tiene   el   antecedente   de   este   síndrome   de   penetración   y  después  queda  asintomático,  pero  después  empieza  a  dar  problemas  pulmonares,  bronquitis  a  repetición,  atelectasias  pulmonares  

 

Distinto   es   el   caso   si   el   objeto   queda   detenido   en   la   laringe,   las  cuerdas   vocales,   si   la   obstruccion  es   incompleta   va   a  haber   tos   y  estridor,   pero   si   es   completa   el   paciente   puede   tener   un   paro  porque  no  esta  pasando  el  aire  y  ahí   si  esta  con  un  paciente  que  esta   en   un   restaurant   comiendo   carne   y   empieza   con   esta  obstruccion,  tiene  que  hacerle  la  maniobra  de  Heimlich  

Si  la  obstruccion  es  incompleta  no  realizar  maniobras,  oxigeno  si  es  posible,  radiografia  si  lo  permite,  y  avisar  a  otorrino  o  bronco  para   realizar   la   fibrobroncoscopia,   para   extraer   el   cuerpo  extraño,  hay  cuerpos  que  se  especializan  en  cuerpos  extraños  de  via  aérea,  que  es  un  tema  muy  estresante  

 

Maniobra   de   Heimlich,   dependiendo   de   la   edad  del  paciente,  en  niños  chicos  lo  puedes  golpear  de  atrás  nomas  o  desde  el  esternón    

 

 

 

 

 

Y   cuando  queda  en   la   tráquea  hay  que  hacer  una   cirugía  de  urgencia   porque   se   puede   impactar   en   la   laringe,   el   cuerpo  extraño  bronquial  es  una  cirugía  programada,  requiere  de  un  anestesista   entrenado,   un   otorrino   un   bronco   entrenado   y  hay   casos   de  muerte,   un   niño   que   se   le   estaba   sacando   un  poroto  en  el  bronquio  y  lo  iban  sacando  y  el  poroto  se  partió  y  se  fue  a  los  2  bronquios  y  no  puede  ventilar  el  paciente  y  se  muere,  entonces  es  estresante  la  wea  

Cuando  el  cuerpo  extraño  es   radiolucido  uno   lo  puede  ver  solamente   la   secuela,   uno   ve   una   atelectasia   y   se   supone  que  ahí  hubo  un  cuerpo  extraño,  uno  supone  un  síndrome  de  penetración,  una  crisis  asfíctica,  uno  lo  puede  extrapolar  

La   fibrobronco   puede   ser   flexible   parecida   a   la   que  nosotros   hacemos   por   la   nariz,   o   también   rigida,   hay  unos   otorrinos   que   manejan   extracción   de   cuerpo  extraño  a  través  de  fibrobronco  rigido,  se  mete  por   la  

boca  hasta  el  bronquio  con  esa  posición  de   la  cabeza  puede  llegar  al  bronquio  secundario   incluso  con  ese  aparato  rigido,  pero  también  hay  que  administrar   la  anestesia  y  el  oxigeno  por  este  mismo  tubito,  por  eso  de  repente  uno  trabaja  en  apnea  

Si  uno  ingiere  el  cuerpo  extraño,  por  ejemplo  las  espinas  de  pescado   que   es   frecuente   puede   quedar   aquí   en   las  valleculas  que  es  el  espacio  preepiglotico  entre  la  base  de  la  lengua   y   la   epiglotis   o   bien   en   la   hipofaringe   en   los   senos  piriformes   lo  que  yo  decía  que  era   la  parte  más  baja  de   la  hipofaringe,    

 

 

Pero   la   mayoría   de   los   cuerpos   extraños  cuando   no   son   espinas   sino   algo  mas   solido  como  una  moneda  van  a  quedar  atascados  en  el   esfínter  esofágico   superior  o   cricofaringeo  y   afortunadamente   son   fáciles   de   sacar  porque   están   muy   cercanos   a   la   boca,   pero  hay   que   anestesiar   a   los   pacientes,   las  monedas   son   frecuentes   de   tragar   en   los  niños  y  quedan  en  el  esfínter.    Como  saber  si  el  cuerpo  extraño  cayo  en  laringe  o  esófago?  Hay   unas   proyeccion   anteroposterior,   a   una  moneda   la   vas   a   ver   a   de   frente   porque   si  

fuera  en  las  cuerdas  vocales  quedaría  como  en  posición  de  la  cuerda  y  se  veria  de  cano?  (creo  que  eso  dice)    

Para   sacar   cuerpos   extraños   como   espina   de   pescado  uno  puede  verlas  con  laringoscopia  indirecta,  lo  ideal  es  con   nasofibro,   y   la   radiografia   de   esófago   nos   ayuda  cuando   no   vemos   el   cuerpo   extraño   en   la   faringe,  vamos  a  ver  que  este  en  el  esófago,  simple  o  con  bario  diluido,   o   la   esofagoscopia,   la   que   hacen   los  gastroenterólogo,   flexible   y   hay   una   rigida   que   se  parece   a   la   que   tiene   el   bronco,   también   para   sacar  

cuerpo  extraño  esofagico  

Los  riesgos  del  cuerpo  extraño  esofágico  es  que  se  perfore  el  esófago   y   eso   es   gravísimo,   produce  mediastinitis,   sepsis   y  muerte   en   gran   porcentaje   en   los   pacientes   y   ahí   hay   que  tener   cuidado   de   que   a   veces   por   ejemplo   se   tragan   las  prótesis   dentales   y   esos   fierritos   pueden   dañar   el   esófago  producir  una  perforación  y  eso  es  terrible