Cirugia renallaparosc6pica

Dr. Elspeth M. McDougall *

La cirugfa renal laparoscopicaesta entre las areas mas cambian-tes y de mayor satisfaccion de laurologfa laparoscopica. Desde unprocedimiento simple tal como ladecorticacion quistica renal hastalas tecnicas mas complicadas denefrectomfa radical, nefrourete-rectomfa radical 0 pieloplastia,exigen algunas pruebas de destre-za a todo laparoscopista, neofito 0

experto.

UROLOGIA LAPAROSCO-PICA ESTABLECIDA

Diagnostica:- Criptorquidia- Diseccion pelvica de noduleslinfaticos

- Biopsia renal

Ablativa:- Varicocelectomfa- Adrenalectomfa- Ureterectomfa y nefrectomfa

simple- Decorticacion qufstica simple- Linfocelectomfa- Nefrectomfa radical para carci-noma de celulas renales

Reconstructi va:- Suspension de cuello vesical- Nefropexia.

UROLOGIA LAPAROSCO-PICA EN EVOLUCION

Diagnostica:- Diseccion retroperitoneal denodules linfaticos para tumor decelulas germinales, no semi-noma

Ablativa:- Nefroureterectomfa para carci-

noma de celulas transcisionales- Decorticacion de quistes com-plejos

- Nefrectomfa de donante vivo- Decorticacion qufstica para-pelvica

- Ureterolitotomfa, pielolitotomfa

Reconstructi va:- Pieloplastfa- Ureterolisis

UROLOGIA LAPAROSCO-PICA EXPERIMENTAL

Ablativa:- Nefrectomfa parcial- Cistectomfa para enfermedadbenigna

- Prostatectomfa radical

Reconstructi va:- Aumento de vejiga- Ileo conducto- Uretropexia

* Professor of Urologic Surgery Washington University Medical School of Medicine,Saint Louis. Missouri - USAPublicado en el Syllabus del Curso de Postgrado de SAGES 1999Reproducido con autorizaci6n

- Uretero-ureterostomfa

NEFRECTOMIA RADICALLAPAROSCOPICATRANSPERITONEAL

Las indicaciones para nefrectomfaradical laparoscopica son esencial-mente las mismas de la nefrec-tomfa radical abierta. Aunque untumor en estadio T3B ha sido re-movido laparoscopicamente, lostumores en estadio clfnico T 1 ylesiones T2 mas pequefias (me-nor 0 igual a 5 em de diametro) sonmas factibles para nefrectomfalaparoscopica. Los mismos prin-cipios oncologicos realizados paranefrectomfa radical abierta, pue-den ser duplicados usando el abor-daje laparoscopico. Estos princi-pios incluyen ligadura temprana dela arteria renal, seguido por ligadu-ra de la vena renal, rernocion delrifion con la fascia de Gerota in-tacta, y una adrenalectomfa siexiste un tumor en el polo superiordel rifion 0 alguna anormalidad enel tamafio 0 forma de la glandulaadrenal en la tomograffa preope-ratoria.

La colocacion de los puertos inclu-ye insuflacion lateral con una agu-ja de Veress en la lfnea medioclavicular a nivel del ombligo ycolocacion de un trocar de 12 mm.Los puertos secundarios incluyenun puerto de 12 mm justo debajodel margen costal en la lfnea axilar

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anterior, un puerto de 12 mm anivel de la cresta iliaca anterior enla lfnea axilar anterior y un puertode 5 mm a la mitad entre el mar-gen costal y la cresta iliaca en lalfnea axilar posterior. En el ladoderecho, un puerto adicional de5mm puede ser colocado justo de-bajo del margen costal en la lfneamedia clavicular para colocar unretractor y movilizar el higadomedialmente.

La clave para una diseccion apro-piada total y en bloque del rifi6nrecae en definir los bordes de di-seccion. Los lfmites son marc a-damente diferentes en el lado iz-quierdo y en el derecho. En elladoderecho, las lfneas de diseccionforman un trapezoide, mientrasque en ellado izquierdo, las lfneasde diseccion forman mas un trian-gulo. En ellado derecho, la inci-sion inicial en la lfnea de Toldt esextendida cefalicarnente a nivel deldiafragma, el ligamento triangularderecho del higado es tambien di-vidido. Esta lfnea formara la basedel trapezoide dentro del cual elespecimen estara. El lade supe-rior del trapezoide es hecho me-diante corte en T fuera de la inci-sion de la lfnea de Toldt, justo de-bajo del campo del hfgado. Elli-gamento coronario posterior delhigado es incidido medialmentehasta que la porcion suprarrenalde la vena cava es identificada. Elborde inferior del trapezoide esnuevamente hecha mediante cor-te en T fuera de la incision de lalfnea de Toldt hacia el polo inferiordel rifion y continuar aproximada-mente 1-2 ern arriba y paralelo alcolon ascendente a nivel de laflexura hepatica. El colon es en-tonces rotado medial mente, reve-lando el duodeno. El duodena esdisecado con la maniobra de

Kocher y rotado medialmente. Lavena cava infrarrenal es vista pos-terior al duodeno. Ahora, el bor-de superior del trapezoide es com-pletado conectando las esquinasmediales de la incision sobre lavena cava.

Hecho esto, la vena adrenal y lavena renal derecha deb en visua-lizarse. La diseccion de la venacava se continuara inferiormentejusto debajo del sitio de insercionde la vena gonadal. La vena gona-dal es asegurada con un par declips de 9 mm y dividida. Si du-rante la diseccion de la vena cava,hay un sangrado significante, 10mas frecuente es que la injuria seade la vena gonadal en ellugar don-de se inserta sobre la pared ante- ,rior de la vena cava. La disecciondistal e inmediatamente posteriora la vena gonadal expone el ureter.La vena renal es disecada paraexponer la arteria posteriormente.La arteria es asegurada con 5 clipsvasculares de 9 mm y seccionadaentre los clips tercero y cuarto. Lavena renal es asegurada conengrapador vascular Endo-GIA®.

En ellado izquierdo, la incision enla lfnea de Toldt es continuadahasta el nivel del diafragma, libe-rando el borde lateral del bazo dela pared abdominal. Luego se in-cide la reflexion peritoneal sobreel colon descendente retrayendolomedialmente para revelar el planoentre el mesenterio colonico y lafascia de Gerota; este plano es de-sarrollado cefalocaudalmente enuna lfnea paralela a la incision ini-cial en la lfnea de Toldt. Posterior-mente, el ligamento esplenocolicoes asegurado e incidido y esto esmas facilmente hecho con uno 0

dos disparos de un engrapadorvascular Endo-GIA®. Despues el

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colon es movido medialmente tanlejos como es posible, la iinica fi-jacion superior significativa quepermanece es el ligamento esple-norrenal. Usando uno 0 dos dis-paros de un engrapador vascularEndo-GIA®, el tejido entre la par-te superior de la diseccion entre lafascia de Gerota y la linea de Toldtes ligado e incidido. Esta manio-bra libera el bazo y previene cual-quier injuria durante la retraccionposterior.

La clave para la diseccion hiliar enel lade izquierdo es la venagonadal. Es identificada dondecruza el ureter y disecada cefa-licamente hasta el punto de entra-da en la vena renal izquierda. Lafascia de Gerota que recubre elhilio renal es disecada e incidida;la vena renal es disecada siguien-do su borde inferior, al mismotiempo, la vena lumbar ascenden-te es identificada y clipada con dospares de clips y luego cortada.Luego, el borde superior de la venarenal es disecado y la venaadrenal es similarmente clipada ycortada. La vena renal puede sercompletamente movilizada; un di-sector de angulo recto es pas adodebajo de la vena renal hasta lasuperficie posterior de los vasos yes liberada del tejido circundante.

Una vez que la vena renal ha sidodisecada en cada lado el siguientepaso es identificar la arteria renaldetras de la vena renal. Esta ar-teria es disecada; la retraccioncuidadosa del borde superior 0 in-ferior de la vena renal facilita estaparte de la cirugia. Otra manio-bra de ayuda es la retraccion delureter contra la pared abdominalanterior y usar un retractor por elpuerto de la linea axilar posteriorpara retraer el polo superior del

rifion lateralmente; estas dos ma-niobras ayudan a colocar el hiliorenal en extension. Para estemomento del procedimiento, unelectrodo hook de angulo recto haprobado ser de gran ayuda, estopermite una diseccion control ada,fina y meticulosa. Cinco clipsvasculares son usados para cliparla arteria renal. La arteria renales cortada, dejando tres clips en elmufion aortico. Una engrapadoravascular Endo-GIA® es usadapara asegurar y dividir la vena re-nal.

EI rifion, dentro de la fascia deGerota es ahora liberado a 10 lar-go del borde inferior, lateral y pos-terior. Si la glandula adrenal estalibre en el polo superior, la fasciade Gerota es abierta y la diseccioncontinua desde el polo superiorrenal medial mente hacia el hiliorenal. La glandula es entoncesempujada medial y cefalicamentepara preservarla, EI ureter es di-secado caudal mente tan distalcomo sea posible y asegurado conclips vasculares de 9 mm y seccio-nado.

Por el puerto lateral superior, launion pieloureteral es sujetadamediante una pinza dentada y elespecimen entero es movido haciala superficie del hfgado en el ladoderecho 0 del bazo en el lado iz-quierdo. Una bolsa extractora deorganos de 8 x 10 pulgadas (LapSac®, Cook Urological Inc.), esintroducida a traves del puertosubcostal de 12 mm. Usando lostres puertos restantes la bolsa esdesdoblada mediante pinzas notraumaticas. Pinzas dentadas soncolocadas en cada uno de los treslados de la boca de la bolsa, la cuales abierta en forma triangular se-mejante a una tienda. Para hacer

esto, otro puerto de 5mm puedeser colocado en la lfnea axilar pos-terior justo arriba de la crestailiaca 0 el dispositi vo Carter-Thomason® puede ser usado poruna incision de 2 mm en este sitio.EI piso de la bolsa (base de la tien-da), ayudado por la pinza en la If-nea axilar posterior baja y la pinzade la lfnea medioclavicular es mo-vido cefalicamente hasta caer masalla del borde inferior del hfgado 0

del bazo. La pinza de la lfnea axilaranterior baja es empujado anteriory caudal mente hacia la pared ab-dominal, formando el apice de latienda.

La bolsa es abierta ampliamentemediante insercion del lapa-roscopio dentromediante movi-mientos circulares amplios tantocomo 10 permita la forma de la bol-sa. Ahora el especimen es rotadolejos del hfgado 0 del bazo e intro-ducido en el saco. La pinza quesostiene la union pieloureteral esdirigida hacia el apex de la bolsa.Una vez que por 10 menos la mi-tad del especirnen se encuentradentro, las dos pinzas que formanla base del triangulo son simulta-neamente deslizadas anteriormen-te hasta que el especimen caigaen la profundidad de la bolsa. Losbordes son cerrados, los bordes yel cuello son entonces retrafdos atraves del puerto medio clavicularde 12 mm. Este trocar es enton-ces removido, dejando solo el cue-llo de la bolsa para atravesar la in-cision. Por este puerto el cuellode la bolsa es abierto mediantetres pinzas adicionales y elmorcelador electrico de tejido esusado para fragmentar y extraerel especimen quinirgico. Cadatres a cinco minutos el morceladorse detiene, la mana del morceladores abierta y el tejido en la malla es

removido. Esto asegura una efec-tiva fuerza de aspiracion manteni-da durante el proceso de mor-celacion.

Una vez que el especimen es 10suficientemente pequefio, la bo1say el tejido renal remanente sonhalados a traves de la incision ab-dominal de 12 mm. El trocar esrecolocado y la presion intrabdo-minal disminuida a 5 mmHg. Elhilio renal es inspeccionado paraasegurar la hemostasia. EI dispo-

. si ti vo de Carter- Thomason® esusado para cerrar todos los puer-tos mayores de 5 mm con una su-tura absorbible 0 de la fascia y pe-ritoneo.

Resultados

En la Universidad de Washington,la primera nefrectomfa radicallaparoscopica fue realizada en Ju-nio de 1990. Desde entonces, 64pacientes han sido sometidos anefrectomfa radical laparoscopicapor enfermedad tumoral renal. Elpromedio de edad de esta pobla-cion de pacientes fue de 64 afios.El promedio de tiempo operatoriofue de 335 minutos (5.6 horas). EIpromedio de peso del especimenquinirgico fue de 462 gramos y75% de estos procedimientos in-cluyeron adrenalectomfa ispsila-teral. En la evaluacion postope-ratoria de estos pacientes, requi-rieron en promedio de 23.6 mg desulfato de morfina equivalentepara control del dolor postope-ratorio. El promedio de estanciahospitalaria fue de 3.7 dfas y elpromedio de tiempo para retornara su actividad normal fue de 3.8seman as. Recientemente en elCongreso Mundial de Endouro-logfa 1998, la experiencia mundialcon nefrectomfa radical lapa-

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roscopica revelo 157 pacientesque fueron sometidos a este pro-cedimiento. El promedio de edadfue de 61 afios y el promedio deseguimiento fue de 19.2 meses.No se reporto recurrencias en lospuertos de entrada ni en la fosarenal. Cuatro pacientes desarro-llaron enfermedad metastasicadespues de nefrectomfa radicallaparoscopica y un paciente fuereportado por presentar unarecurrencia ureteral. La tasa deseguimiento a cinco afios libre deenfermedad ha sido de 91 %. Es-tos resultados son muy compati-bles a los reportados en la litera-tura para nefrectomfa radicalabierta.

NEFROURETERECTOMIARADICALLAPAROSCOPICA

La nefroureterectomfa radicallaparoscopica ha evolucionadomas lentamente que la nefrectomfapara enfermedad benigna 0 paracarcinoma celular renal. Parte dela razon es la relati va rareza delcarcinoma de celulas transci-sionales del tracto urinario superiory la dificultad para el procedimien-to laparoscopico. Los mismosprincipios oncologicos de la nefro-ureterectomfa abierta para carci-noma de celulas transcisionalesdel tracto superior pueden ser du-plicados usando el abordajelaparoscopico.

Los principios de este procedi-miento quinirgico incluyen la liga-dura temprana de la arteria renalseguido por ligadura de la venarenal, diseccion del rifion dentro dela fascia de Gerota intacta, y es-cision del ureter entero con un seg-mento de vejiga. Este procedi-miento no esta indicado para pa-

cientes que tienen carcinomametastasico de celulas transci-sionales y esto puede ser evalua-do preoperatoriamente usandopruebas de funcion hepatica,gammagraffa osea, radiograffa detorax y tornograffa abdominalpelvica.

La posicion del paciente y la colo-cacion de puertos son similares alos descritos para la nefrectomfaradical laparoscopica. Un puertosuprapubico en la lfnea media de12 mm es colocado para facilitarla escision del ureter distal y elmango de vejiga.

La porcion inicial del procedimien-to quinirgico comprende la prepa-racion del ureter distal para lanefroureterectomfa. En la Univer-sidad de Washington hemos utili-zado una incision transuretral delorificio ureteral y un ninel ureteralintramural. Con el pacienteanestesiado en posicion delitotomfa dorsal, se realiza unacistoscopfa flexible. Bajo visionfluoroscopica, una gufa de alambreBentson® de 0.035 pulgadas escolocada en el tracto superior.Entonces, un caterer balon dilata-dor 7Fr (5mm de diametro, 10cmde longitud) es insertado sobre lagufa de alambre. Con un sistemade medida de presion conectada albalon, es inflado a menos de unaatmosfera de presion con el ma-terial de contraste diluido (50:50con Indigo carmfn y salino), estohace que el balon sea mas visibleendoscopicamente. Posterior-mente, usando un resectoscopio24Fr equipado con un electro bis-turf Orandi®, el tiinel ureteral esrealizado desde las 12 horas en lacapa intramural de la unionureterovesical siguiendo a travesdel tiinel ureteral y orificio ureteral.

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EI cateter balon dilatador es des-inflado y removido y un catererbalon oclusor de 11.5mm 7Fr es in-sertado bajo gufa fluoroscopicasobre la gufa de alambre y avan-zado hacia la pelvis renal. El ba-Ion es inflado con 1cc de contras-te diluido y escondido bajo la unionureteropielica,

Un electrodo en rodillo es usadopara fulgurar los campos cortadosy el interior del ahora abierto ni-nel ureteral. EI resectoscopio esremovido y la gufa de alambreBentson® es remplada por unagufa de alambre rigida Amplatz®de 0.035 pulgadas. Un adaptadores pas ado sobre la gufa de alam-bre rfgida, afiadido al final del ca-teter balon de oclusion y colocadopara drenaje. Un caterer Foley16Fr es colocado, y el caterer ba-Ion de oclusion 7Fr es atado al ca-teter Foley con una seda 0, amboscateteres son colocados en unabolsa esteril.

Alternativamente puede realizar-se una reseccion ureteral 0 unaureterectomfa "por desprendimien-to". El orificio ureteral, unionureterovesical y tiinel son reseca-dos transuretralmente lejos de lagrasa perivesical. El ureter es li-berado desde la vejiga. Se realizahemostasia y se coloca una sondade Foley. Esto facilita el procedi-miento porque no se coloca uncateter ureteral y no se usa unagufa de alambre, cateteres ure-terales 0 dilatadores balon. No esnecesaria la fluoroscopfa, un puer-to suprapiibico no es necesario yen lugar de ello para disecar elureter distal, el cirujano puede sim-plemente desprender el uretercefalicamente durante la nefrec-tomia laparoscopica. EI unico re-paro para este abordaje es la pre-

ocupaci6n acerca de la siembra decelulas malignas de la orina en elretroperitoneo hasta que el uretersea laparosc6picamente ocluido.En verdad, ejemplos de siembrasdespues de un procedimientoabierto por desprendimiento hansido reportados por muchos cen-tros. Por esto, es importante quecuando el ninel ureteral ha sido re-secado 10 primero que debe hacer-se al empezar la nefrectomfa esidentificar y clipar la mitad delureter para detener el flujo de ori-na a la parte resecada.

La nefroureterectomfa laparos-c6pica se inicia con la misma di-secci6n como la descrita para lanefrectomfa laparosc6pica total 0radical. La escisi6n de la linea deToldt es extendida hacia la pelvisy el ureter es disecado y asegura-do usando la pinza aguda deCarter- Thomason® armada conuna sutura 0 ligadura preformada,para retraer todo hacia la paredabdominal. El ureter es disecadocaudal mente hacia la pelvis; lue-go en orden de aparici6n, la arte-ria vesical superior, los vasos de-ferentes 0 el ligamento redondo yelligamento umbilical son diseca-dos, electro coagulados 0 clipadoscon 4 clips de 9 mm y cortados. Elureter es disecado caudalmentehasta que las fibras del rmisculodetrusor en la uni6n ureterovesicalsean identificadas; un area de l cmalrededor de la uni6n uretero-vesical es liberado del tejido ad-venticio vesical. En la disecci6ndel ureter, es de ayuda usar pinzaso clamps de Babcock para cogerel ureter y desplazarlo medial 0 la-teralmente; la sutura colocada pre-viamente alrededor del ureter pue-de usarse para ayudar duranteesta porci6n del procedimiento. Elcateter bal6n oclusor ureteral 7Fr

es desinflado y removido asf comola guia de alambre. Un Endo-GIA® laparosc6pico de 12 mm esinsertado a traves del puerto de12mm en la linea media inferior.Las mandfbulas abiertas de laengrapadora son colocadas alre-dedor del manguito de la vejiga; losextremos del Endo-GIA® son ins-peccionados para asegurar que elmanguito de la vejiga este bientornado y se realiza el disparo jus-to debajo de la uni6n uretero-vesical. La vejiga es llenada vfael caterer de Foley con una mez-cla 50:50 de carmfn Indigo y solu-ci6n salina para descartar cual-quier extravasaci6n. Si hubiera undefecto en la lfnea de grapas secierra con puntos de sutura.

El especimen es asegurado dentrode un saco previamente descritopara la nefrectomfa radical lapa-rosc6pica. El cuello del saco esabocado a traves del puertosuprapiibico de 12 mm. Es esen-cial que el especimen sospechosode portar carcinoma de celulastranscisionales sea removido intac-to para que pueda realizarse unestadiaje preciso en el especimenpatol6gico para determinar si elpaciente requiere quimioterapia 0radioterapia coadyuvante postope-ratoria.

Por eso, el puerto por don de seextraera el saco es alargado a 3pulgadas. Retractores Army-Navy® son colocados a cada ladodel saco; mediante movimientos al-temativos del saco para uno y otrolado y los retractores en direcci6nopuesta al saco es lentamente li-berado de la herida. La incisi6n escerrado con una sutura continuade Maxon® 0 de fascia y perito-neo. Una sutura absorbible sub-cuticular se usa para aproximar la

piel. Despues de revisar atenta-mente el abdomen para asegurarla hemostasia los puertos rerna-nentes de 12 mm son cerrados conuna sutura absorbible 0 usando eldispositivo de Carter- Thomason®.

El caterer Foley es mantenido enla vejiga por dos 0 tres dfas delpostoperatorio, al mismo tiempo,un cistograma se realiza para pro-bar el cierre de la vejiga. Si no hayextravasaci6n el caterer Foley esretirado. Si hay extravasaci6n, elpaciente es dado de alta con elcaterer Foley y se repite en unasemana el cistograma.

El protocolo de seguimientopostoperatorio incluye cistoscopfay citologfa urinaria cada 3 mesespor 2 afios, cada 6 meses por 2afios y luego anualmente hastaprobar que no haya recurrencia detumor vesical. Una tomograffaabdominal se obtiene a los 2 6 3meses del postoperatorio. A con-dici6n que la creatinina serica seamenor de 2 mg/dl, un urogramaexcretor se realiza anualmente.

ABORDAJESALTERNATIVOS

Otra manera para facilitar la di-secci6n es hacer una nefroure-terectomfa laparosc6pica asistida.En este caso, una incisi6n de 4pulgadas se hace al inicio del pro-cedi mien to. Esto lIeva al ciru-jano a colocar una manga de pl as-tico (Pneumosleeve®, DexterityInc., Blue Bell, PA) en la incisi6n,para evitar la fuga de gas de lacavidad peritoneal y para ayudarcon la disecci6n roma. La piezaes extraida por esta incisi6n al fi-nal del procedimiento.

Una segunda alternativa se pre-senta cuando el tumor es tinica-

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mente de origen ureteral. En estasituacion, la union ureterovesicales asegurada con un clip de 9mma la boca del saco, de tal formaque cuando la boca del saco esextrafda de la cavidad abdominal,la union ureterovesical es extrai-da simultanearnente. El ureterentero puede entonces ser haladodel saco, clipado y cortado proxi-mamente. El ureter es abierto le-jos de la mesa de operaciones yexarninado: si el tumor entero estacontenido en el especimen ure-teral, el rifton es morcelado vfa elpuerto de 12 mm, si no obviamen-te se debe agrandar la incisionpara la rernocion del especirnenintacto.

Finalmente, algunos cirujanoslaparoscopistas prefieren un abor-daje retroperitonel para la nefrec-tomfa radical, usando el retro-neumoperitoneo 0 cirugfa sin gas.Esto puede ser particularmentebeneficioso en los pacientes obe-sos 0 en aquellos que han tenidocistectomia previa. En el primerpaciente es necesaria una nefro-ureterectomfa laparoscopica pordesprendimiento. La colocacionde un caterer ureteral retrogradeno siempre se hace en estos pa-cientes. Actualmente este abor-

daje esta largamente limitado apocos centros, como la mayorfa delos laparoscopistas prefieren unabordaje transperitoneal cuando setrata de un cancer a celulastranscisionales del tracto superior.

Resultados

En la Universidad de Washingtonhemos realizado 23 nefrourete-rectomfas laparoscopicas paracarcinoma de celulas transci-sionales del tracto superior. Comodato, 22 pacientes adicionales hansido reportados en la literaturamundial con nefroureterectomfatransperitoneal. El tiempo ope-ratorio promedio en esta poblacionde pacientes fue de 7.8 horas (ran-go 3.9 a 9 horas). Estos reporteshan duplicado la morbilidad pos-toperatoria minima y la recupera-cion rapida de los pacientes some-tidos a nefroureterectomfa lapa-roscopica comparado con el abor-daje abierto para cancer a celulastranscisionales. Es necesario unseguimiento clfnico para determi-nar la eficacia de este procedi-rniento.

CONCLUSIONES

Los principios oncologicos acepta-

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dos para nefrectomfa radical ynefroureterectomfa pueden sermantenidos usando el abordajelaparoscopico. La evaluacion elf-nica continua y el seguimiento sonnecesarios para determinar la efi-cacia a largo plazo de estas tecni-cas para pacientes con carcinomade celulas renales y carcinoma decelulas transcisionales del rifion.

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