Cirugía Preprotética de Tejidos Blandos Este tipo de cirugía está básicamente dirigida a los pacientes desdentados totales (3° Edad), pero no es indicación exclusiva. Ya que se persigue mejorar con esto:

- Eficiencia masticatoria Masticación - Fonación - Estética (intraoral y extraoral) - Soporte

Definición Conjunto de maniobras quirúrgicas en los maxilares, tendientes a corregir las alteraciones de tejidos duros y blandos, entregando un terreno anatómico y fisiológicamente apto para la instalación de aparatos protésicos Objetivos

- Mejorar terrenos alterados (maxilares retentivos, hiperplasias, socavados, etc.) - Conservar remanente biológico sano (lo máximo) - Simplificar el diseño de la protesis - Dar mayor confort al paciente

Condiciones ideales para la instalación de una protesis

- Arco suave, regular y con forma de U - Rebordes altos, anchos y no retentivos - Hueso cubierto por un tejido blando adecuado - Surco vestibular y lingual adecuados (flancos para impresionar aptos) - Acción muscular favorable - Linea oblicua interna no filosa - Lengua de tamaño y posición normal - Ausencia de bridas y frenillos - Relación satisfactoria de los rebordes - Ausencia de inflamación, ulceras, etc. - Paladar duro profundo

Factores que influyen sobre la pérdida ósea en el paciente edéntulo

- Factores generales (enfermedades óseas sistémicas) o Osteoporosis

Senil Postmenopausia Hipertiroidismo Sindrome de Cushing

o Osteomalacia Deficit de vitamina D Mal nutrición Fármacos

- Factores locales o Traumatismos (eliminar mínima cantidad de tejido) o Exodoncias o Regularizaciones o Protesis

Afectan por no uso de la protesis con lo cual se atrofia el hueso por falta de estimulo

Por malas cargas, protesis mal hechas, con lo cual se produce reabsorción

Clasificación de Cadwood y Howell de los maxilares edentulos - Clase I Edéntulo - Clase II Postextracción - Clase III Cresta redondeada, altura y anchura adecuada - Clase IV Cresta en filo de cuchillo, con altura adecuada y anchura inadecuada - Clase V Cresta plana, altura y anchura inadecuadas - Clase VI Cresta deprimida con grado variable de pérdida de hueso basal que puede ser

extensa, aunque impredecible Clasificación de Lekholm y Zarb

- A Mayor parte de la cresta alveolar residual presente - B Existe grado de reabsorción de la cresta - C Cresta totalmente reabsorvida, queda hueso basal - D Comienza reabosorción del hueso basal - E Gran reabsorción del hueso basal

Repercusiones de la reabsorción sobre la relación intermaxilar

- Anteroposterior Se produce una clase III de Angle (Pseudoprognatismo) por patrón de reabsorción de los maxilares, en la que se pierde el soporte labial y la mandibula se adelanta

o Maxilar Patrón de reabsorción centrípeta o Mandibula Patrón de reabsorción centrífuga

- Vertical Al perderse las piezas dentarias se produce una mayor distancia intermaxilar que aumenta el prognatismo, lo que disminuye la DV

- Transversal El maxilar superior cae dentro de la mandibula, complicando la ubicación de los dientes, ya que por el tipo de rabsorción que presentan los maxilares son diferentes, el protesista solo puede dejar una relación vis a vis anterior y mordida cruzada posterior

Patología Paraprotética

- Tejidos duros - Tejido blandos - Atrofia alveolar

Evaluación del Paciente

- Evaluación Sistémica o Buena ficha y Anamnesis o Se piden examenes necesarios o Generalmente son pacientes ASA II y III o Generalmente consumen fármacos, por lo tanto es importante una interconsulta

con el médico tratante o Pedir Scanners, TAC si la situación lo amerita

- Evaluación Clínica (por el cirujano y protesista) o Extraoral Se evalúa la cara, pérdida de soporte, surcos, prominencia del

mentón, etc. o Intraoral Zonas relacionadas con prótesis como rebordes ideales, tejidos

móviles, tuberosidades o Evaluación Psicologica Que es lo que espera el paciente, lo que puede hacer

realmente, crear expectativas verdaderas o Evaluación Radiográfica Observar la reabsorción maxilar, ojalá con una

ortopantomografía

Patología de tejidos Blandos Consta de patologías asociadas a:

- Frenillos y bridas - Lesiones inflamatorias

o Fibromatosis o Fibroma protético (Epulis)

- Rebordes móviles (fibrosis) A excepción de las lesiones inflamatorias, las otras no presentan problemas cuando el paciente es dentado, pero cuando se necesita de la ayuda de aparatos protésicos, estas lesiones se presentan de manera frecuente Atrofias Alveolares

- Tejido duro Aumento real del reborde - Tejido blando Aumentos relativos (virtuales) del reborde - Implantes Oseointegrado

Frenillos

- Vestibulares o Anterior Puede desalojar la protesis y/o producir una ulceración. Su tratamiento

es eliminarlo o Lateral

- Lingual - En general los frenillos limitan

o La extensión de los flancos protésicos o Buen asentamiento de la protesis

- Tratamiento es la frenectomía o V o Y plastía o Romboidal o Zetoplastía o Colgajo

Fibroma Protésico

- Producto de un desajuste de la protesis que generan hiperplasia de los tejidos, con un componente inflamatorio que impide definir el fondo del vestibulo

Fibromatosis

- Es un aumento de volumen de las tuberosidades, puede ser solo de tejido blando o acompañado de tejido duro

- Produce: o Zonas muy retentivas o Puede aumentar de volumen impidiendo colocación de protesis por ocupación del

espacio intermaxilar Rebordes moviles

- Clásico por remanencia del grupo 5 - El hueso está constituido por la espina nasal y el piso del seno maxilar, el resto es tejido

blando, se produce en el reborde antagonista Atrofias alveolares en Tejidos blandos

- Se trata con surcoplastías, el cual es un procedimiento quirurgico dirigido a conseguir un aumento relativo del reborde alveolar. Relativo debido a que se hace crecer la cresta de forma virtual, bajando los tejidos y exponer más hueso

o Surcoplastías vestibulares (superiores e inferiores) o Surcoplastías linguales

Tipos de cirugías - Reducción del tejido blando de la tuberosidad - Reducción del trigono retromolar - Excesos de tejido blando el en paladar (por lateral) - Tejido hipermovil sin soporte - Hiperplasia fibrosa inflamatoria - Hiperplasia papilar inflamatoria - Frenectomía

Reducción del Tejido Blando de la Tuberosidad

Objetivos - Dar un adecuado espacio interarco, para ofrecer una adecuada consistencia en el area

posterior - Afirmar la consistencia mucosa sobre el alveolo

Requiere

- Remoción del tejido blando y óseo para lograr el resultado deseado - Para ver la cantidad de tejido blando disponible se puede lograr con:

o Ortopantomografía o En su defecto, se puede probar con una sonda afilada en la mucosa anestesiada

Tecnica

- Anestesia local infiltrativa - Incisión de forma eliptica sobre la tuberosidad y resección de la zona - Despues de la remoción, ambos márgenes deben ser adelgazados para lograr alargarlos y

suturar sin tensión. Esto tambien se puede lograr con presión digital en los tejidos adyacentes al sitio de corte

- Despúes que los colgajos sean adelgazados, la presión se puede usar para aproximar el tejido y evaluar si la reducción vertical se ha logrado

- Sutura puede ser simple o continua - Si se saca mucho tejido, y la herida ahora no se puede cerrar se deja así para esperar una

reparación por segunda intención - La sutura se saca en 5 – 7 días y las impresiones se pueden tomar en 3 – 4 semanas

Reducción del Tejido blando del trigono retromolar

Se utiliza una anestesia local infiltrativa, lo cual es suficiente; y luego se hace una incisión eliptica, el tejido sobrante se resecciona, pero se tiene que tener cuidado al sacar el exceso de tejido submucoso por lingual, ya que puede producir un daño al nervio o arteria lingual. Luego para cerrar se prefiere una sutura simple o continua

Reducción del exceso de tejido blando palatino lateral Esta anormalidad del tejido blando frecuentemente disminuye la boveda palatina y crea pequeñas fosas que interfieren en la construcción e inserción del aparato protésico Hay varias tecnicas, que se resumen en:

- La remoción del tejido blando y la submucosa de forma similar al procedimiento anteriormente descrito. Sin embargo este procedimiento requiere que se saque una gran cantidad de tejido, por lo que se puede dañar los grandes vasos palatinos con un posible sloughing del tejido blando palatal lateral

- Otra tecnica, que es más frecuente requiere de la excisión superficial del tejido blando en exceso, necesitando de anestesia local infiltrativa, requiere de una incisión tangencial. Se remueve lo necesario para eliminar las fosas en el tejido blando abultado

Para ayudar la reparación de las heridas se pueden usar férulas con acondicionador de tejido por 5 – 7 días

Reducción del tejido hipermóvil sin soporte Esta lesión se produce como resultado de:

- Reabsorción ósea - Protesis mal ajustada - Mixtas

La reducción de este tejido tiene 2 formas de solución:

- Antes de la excisión del tejido se determina la cantidad de hueso que debe ser aumentado (si la causa primaria es por exceso de tejido blando) con injertos

- Si el remanente alveolar tiene el tamaño adecuado, el tratamiento es la excisión del tejido blando de sobra

Tecnica - Se utiliza anestesia local infiltrativa - La remoción del tejido blando hipermóvil en el borde alveolar consiste en 2 incisiones

totales paralelas por vestibular y palatino - Se usa un elevador periostal para remover el exceso de tejido blando bajo el hueso. - Para lograr una adaptación adecuada del tejido blando se pueden hacer excisiones

tangenciales de pequeños trozos de tejido pero deben ser cuidadosas para evitar dañar el periostio

- Se utilizan suturas simples o continuas, las que se sacan en 5 – 7 días y la impresión se puede tomar en 3 – 4 semanas

Complicación Obliteración del vestibulo como resultado del tejido socavado necesario para obtener un cierre del tejido Lo otro es que sea un tejido hipermovil asociado a la cresta alveolar que frecuentemente consiste en una pequeña banda de tejido. Si no hay hueso en filo de cuchillo, el tejido se puede sacar de forma supraperiostal Generalmente para esta tecnica no es necesario suturar y el tejido puede ser reinserto inmediatamente

Hiperplasia fibrosa inflamatoria (Epulis) Es, generalmente, un aumento de la mucosa y tejido fibroso en la cresta alveolar y área vestibular como resultado de protesis mal ajustadas.En las primeras etapas de esta lesión, cuando la fibrosis es minima, el tratamiento de elección es el no quirúrgico que consta del uso de la protesis con un acondicionador de tejido Si la lesión está presente por más tiempo, se observa una fibrosis significativa con el tejido hiperplásico, el cual no responde con un tratamiento no quirúrgico por lo tanto se debe hacer una excisión del tejido hiperplásico, según la proporción de la lesión:

- Cuando el área de excisión es pequeña se puede usar la electrocirugía que da buenos resultados

- Si la masa es más extensa, la electrocirugía produce una cicatriz mayor por vestibular, por lo que se hace una excisión simple y reaproximación del remanente, siendo una incisión mucoperiostica

- Si el área es muy grande, la excisión frecuentemente resulta en una eliminación total del vestibulo, en tales casos se prefiere una excisión del epulis con reposición de la mucosa periferica y epitelización 2ria .En este caso la incisión es parcial, para formar un lecho supraperiostico en el borde alveolar y el margen no afectado se sutura al periostio vestibular con una sutura simple, buscando lograr una epitelización secundaria. Para el postoperatorio se usa una ferula por 5 – 7 días, más el uso de enjuagues de salmuera, y a las 3 – 4 semanas se puede tomar la impresión

Hiperplasia papilar inflamatoria en el paladar Etiología

- Irritación mecánica - Mal higiene oral - Infección micótica - Inflamación asociada

Clinicamente se observa como multiples proyecciones nodulares en el tejido palatal La lesion cuya etiologia primaria es inflamatoria no necesita de una incisión total. De hecho en las etapas primarias el problema se puede solucionar con un ajuste protesico conmbinado con acondicionador de tejidos Si se requiere de remoción se recomienda una excisión mucosa superficial Si se utiliza la electrocirugia es importante mantener una excisión profunda y gruesa Tambien es efectivo el uso de una tecnica de abrasión superficial en caso de un uso limitado del bisturí, en el cual se puede usar:

- Fresón de acrílico - Fresas oseas - Brocha

Otras tecnicas de remoción del tejido superficial incluyen - Criocirugía - Laser

Durante la recuperación el paciente puede usar un acondicionador de tejidos blandos Se produce una epitelización secundaria a las 4 semanas aproximadamente