CIRUGIA EN ENDODONCIA CIRUGIA EN ENDODONCIA

GENERALIDADESGENERALIDADES

• La cirugía no es siempre un paso La cirugía no es siempre un paso necesario para el éxito de la necesario para el éxito de la endodoncia. Pero es un aspecto endodoncia. Pero es un aspecto importante de la terapia endodóntica.importante de la terapia endodóntica.

• En ningún momento debe verse la En ningún momento debe verse la técnica endodóntica quirúrgica técnica endodóntica quirúrgica como curalotodo o como excusa como curalotodo o como excusa de una técnica endodóntica pobre.de una técnica endodóntica pobre.

CIRUGÍA DE URGENCIACIRUGÍA DE URGENCIA

INCISIÓN Y DRENAJEINCISIÓN Y DRENAJE

- Están indicados cuando se desarrolla - Están indicados cuando se desarrolla un exudado en el interior de los un exudado en el interior de los tejidos blandos. Hay una disminución tejidos blandos. Hay una disminución significativa del dolor y de la presión significativa del dolor y de la presión cuando, al hacer una incisión en el cuando, al hacer una incisión en el tejido blando y fluctuante, fluye un tejido blando y fluctuante, fluye un exudado purulento.exudado purulento.

• La incisión debe hacerse con un La incisión debe hacerse con un bisturí afilado y pinchando bisturí afilado y pinchando firmemente hacia el hueso. firmemente hacia el hueso.

• Lo ideal es que al realizar la incisión Lo ideal es que al realizar la incisión se produzca liberación de exudado se produzca liberación de exudado purulento. purulento.

• Continuar con los enjuagues bucales Continuar con los enjuagues bucales calientes para estimular el drenaje calientes para estimular el drenaje hasta que la inflamación haya hasta que la inflamación haya disminuido apreciablemente y pueda disminuido apreciablemente y pueda indicarse una terapia antibiótica de indicarse una terapia antibiótica de soporte. soporte.

TREPANACIÓNTREPANACIÓN

es la perforación de la lámina cortical es la perforación de la lámina cortical para aliviar la presión de un exudado para aliviar la presión de un exudado dentro del hueso alveolar. Es una dentro del hueso alveolar. Es una técnica con un uso mínimo que se técnica con un uso mínimo que se considera sólo:considera sólo:

• Cuando el dolor no puede ser Cuando el dolor no puede ser controlado con técnicas dentro del controlado con técnicas dentro del conducto conducto

• Cuando la medicación sistémica ha Cuando la medicación sistémica ha demostrado ser inefectiva demostrado ser inefectiva

• Cuando el uso de enjuagues bucales Cuando el uso de enjuagues bucales salinos o calientes no ha propiciado el salinos o calientes no ha propiciado el drenaje a través de la lámina cortical.drenaje a través de la lámina cortical.

• El lugar de la trepanación debe estar El lugar de la trepanación debe estar lo más próximo posible al ápice del lo más próximo posible al ápice del diente afectado, y hay que evitar las diente afectado, y hay que evitar las estructuras anatómicas y raíces estructuras anatómicas y raíces adyacentes. adyacentes.

INDICACIONES INDICACIONES

• Necesidad de establecimiento de Necesidad de establecimiento de drenaje drenaje

• Alivio del dolor Alivio del dolor • Complicaciones anatómicas del Complicaciones anatómicas del

conducto radicular conducto radicular • Problemas iatrogénicos Problemas iatrogénicos • Trauma Trauma • Fracaso de casos tratados Fracaso de casos tratados

endodónticamente con anterioridad endodónticamente con anterioridad

• Conveniencia del tratamiento Conveniencia del tratamiento

• Consideraciones periodontales Consideraciones periodontales

• Necesidad de biopsia Necesidad de biopsia

• Osteítis apical crónica (granuloma) Osteítis apical crónica (granuloma)

• Razones quirúrgicas Razones quirúrgicas

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES MÉDICAS MÉDICAS

• Hipertensión severa no controlada Hipertensión severa no controlada

• Infarto al miocardio reciente Infarto al miocardio reciente

• Endocarditis bacteriana subaguda Endocarditis bacteriana subaguda

• Problemas hematológicos no Problemas hematológicos no controlados controlados

• Osteoradionecrosis en el área Osteoradionecrosis en el área programada para cirugía programada para cirugía

• Diabetes no controlada Diabetes no controlada

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES LOCALES LOCALES

• Accesibilidad del sitio quirúrgico Accesibilidad del sitio quirúrgico • Consideraciones estéticas Consideraciones estéticas • Cirugía que afecta condiciones Cirugía que afecta condiciones

periodontales periodontales • Consideraciones protéticas Consideraciones protéticas • Consideraciones de entidades Consideraciones de entidades

anatómicas particulares anatómicas particulares • Colgajos palatinos Colgajos palatinos

Contraindicaciones localesContraindicaciones locales

• diente no restaurable diente no restaurable

• proporción corona-raíz inadecuada proporción corona-raíz inadecuada

• enfermedad periodontal severa e enfermedad periodontal severa e intratable intratable

• cuando la permanencia del diente está cuando la permanencia del diente está contraindicada contraindicada

• inaccesibilidad al sitio quirúrgico inaccesibilidad al sitio quirúrgico propuesto propuesto

PREPARACIÓN PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA DEL PREQUIRÚRGICA DEL DIENTE DIENTE • Preparación biomecánica del conducto Preparación biomecánica del conducto

radicular y obturación del espacio del radicular y obturación del espacio del conducto radicular preparado conducto radicular preparado

• Asepsia y antisepsia del ambiente Asepsia y antisepsia del ambiente operatorio, del operador y del paciente operatorio, del operador y del paciente

• Cavidad oral Cavidad oral – higiene oral higiene oral – anestésicos tópicos anestésicos tópicos – anestésicos locales anestésicos locales

SIETE PASOS SIETE PASOS CONSECUTIVOS DE LA CONSECUTIVOS DE LA CIRUGÍA ENDODÓNTICA:CIRUGÍA ENDODÓNTICA: • Incisión Incisión

• Elevación del colgajo Elevación del colgajo

• Retracción Retracción

• Osteotomía Osteotomía

• Curetaje Curetaje

• Apicectomía Apicectomía

• Cierre de la incisión Cierre de la incisión

DISEÑO DE INCISIONES Y DISEÑO DE INCISIONES Y COLGAJOSCOLGAJOS

Consideraciones importantes para la Consideraciones importantes para la elección de la incisión y colgajo:elección de la incisión y colgajo:

• número de dientes involucrados número de dientes involucrados

• tamaño y forma de las raíces tamaño y forma de las raíces

• presencia o ausencia de patosis presencia o ausencia de patosis (lesión patológica) (lesión patológica)

• dimensiones de la patosis dimensiones de la patosis

• dimensión de la encía adherida dimensión de la encía adherida

• existencia y profundidad de bolsas existencia y profundidad de bolsas periodontales periodontales

• localización de inserciones musculares y localización de inserciones musculares y frenillos frenillos

• altura o profundidad del vestíbulo altura o profundidad del vestíbulo

• localización de estructuras anatómicas localización de estructuras anatómicas cercanas, como serían paquetes cercanas, como serían paquetes neurovasculares o senos neurovasculares o senos

• cantidad de tejido óseo cubriendo el cantidad de tejido óseo cubriendo el área área

• acceso requerido para alcanzar los acceso requerido para alcanzar los objetivos objetivos

• presencia de coronas veneer en los presencia de coronas veneer en los dientes a tratar o dientes vecinos dientes a tratar o dientes vecinos

DISEÑOS DE INCISIONES Y DISEÑOS DE INCISIONES Y COLGAJOSCOLGAJOS

• Semilunar o de Partsch Semilunar o de Partsch • Trapezoidal festoneada o de Trapezoidal festoneada o de

Luebke-Ochsebein Luebke-Ochsebein • Triangular o de Reinmoller Triangular o de Reinmoller • Trapezoidal o de Harnish Trapezoidal o de Harnish • Gingival o de Nowak-Peter o de Gingival o de Nowak-Peter o de

Newman Newman

INCISIÓN SEMILUNAR INCISIÓN SEMILUNAR (PARTSCH) (PARTSCH)

• Descripción: Descripción:

es una incisión curva, horizontal y es una incisión curva, horizontal y con su porción convexa hacia el con su porción convexa hacia el borde gingival. borde gingival.

• Ventajas:Ventajas:

• Es simple de incidir y reflejar el colgajo Es simple de incidir y reflejar el colgajo

• Una vez reflejado el colgajo, el operador Una vez reflejado el colgajo, el operador está en proximidad del ápice del diente a está en proximidad del ápice del diente a tratar tratar

• Minimiza el área que requiere anestesia. Minimiza el área que requiere anestesia.

• El nivel del margen gingival que rodea las El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se modifica coronas protéticas no se modifica

• Las dehicencias no patológicas son evitadas Las dehicencias no patológicas son evitadas

• El paciente puede mantener una buena El paciente puede mantener una buena higiene oral. higiene oral.

Desventajas:Desventajas:

• La reducida extensión del colgajo hacen que La reducida extensión del colgajo hacen que la visión y acceso sean mínimos; si la lesión la visión y acceso sean mínimos; si la lesión o el ápice son difíciles para encontrar, esto o el ápice son difíciles para encontrar, esto lo dificulta aún más. lo dificulta aún más.

• Si el cálculo del tamaño de la lesión no es Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede cruzar el defecto preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo óseo

• Puesto que una porción de la incisión se Puesto que una porción de la incisión se hace en la encía alveolar, pueden lesionarse hace en la encía alveolar, pueden lesionarse vasos sanguíneos importantes con la vasos sanguíneos importantes con la consiguiente hemorragia. consiguiente hemorragia.

• Las inserciones musculares y frenillos Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer modificar la incisión. pueden hacer modificar la incisión.

• Se requiere fuerza para retraer el colgajo, Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual hace que se rasguen lo cual hace que se rasguen frecuentemente las esquinas frecuentemente las esquinas

• Si la incisión se hace muy cercana al Si la incisión se hace muy cercana al margen gingival se pueden producir margen gingival se pueden producir fenestraciones. fenestraciones.

• Puesto que la incisión atraviesa eminencias Puesto que la incisión atraviesa eminencias óseas donde el tejido es delgado, óseas donde el tejido es delgado, generalmente se dejan cicatrices generalmente se dejan cicatrices

• Puesto que no existen puntos de Puesto que no existen puntos de referencia para la reposición del referencia para la reposición del colgajo, el colgajo puede ser estirado colgajo, el colgajo puede ser estirado de un lado y quedar colgante del otro de un lado y quedar colgante del otro al suturarlo al suturarlo

• Cuando la incisión y la sutura Cuando la incisión y la sutura involucran la mucosa alveolar que se involucran la mucosa alveolar que se mueve con el labio normalmente, el mueve con el labio normalmente, el dolor y el retardo en la cicatrización dolor y el retardo en la cicatrización son dos situaciones frecuentes. son dos situaciones frecuentes.

TRAPEZOIDAL FESTONEADA TRAPEZOIDAL FESTONEADA (LUEBKE-OCHSENBEIN) (LUEBKE-OCHSENBEIN)

• Descripción: Es un colgajo Descripción: Es un colgajo semilunar o trapezoidal semilunar o trapezoidal modificados, con una incisión modificados, con una incisión horizontal festoneada y dos horizontal festoneada y dos incisiones verticales liberatrices.incisiones verticales liberatrices.

Ventajas:Ventajas:• Es simple de incidir y reflejar el colgajo. Es simple de incidir y reflejar el colgajo. • Una vez reflejado, el cirujano tiene un Una vez reflejado, el cirujano tiene un

buen acceso al ápice del diente a buen acceso al ápice del diente a tratar. tratar.

• El nivel del margen gingival que rodea El nivel del margen gingival que rodea las coronas protéticas no se modifica. las coronas protéticas no se modifica.

• Las dehicencias no patológicas son Las dehicencias no patológicas son evitadas evitadas

• El sitio quirúrgico se visualiza fácilmente y El sitio quirúrgico se visualiza fácilmente y el acceso es excelente el acceso es excelente

• Se requiere mínimo esfuerzo para retraer Se requiere mínimo esfuerzo para retraer el colgajo el colgajo

• Puesto que tiene puntos de referencia Puesto que tiene puntos de referencia buenos, el colgajo es fácilmente buenos, el colgajo es fácilmente reposicionado. reposicionado.

• El paciente puede mantener una buena El paciente puede mantener una buena higiene oral higiene oral

Desventajas:Desventajas:

• Si el cálculo del tamaño de la lesión no es Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la incisión puede cruzar el defecto preciso, la incisión puede cruzar el defecto óseo óseo

• Las esquinas agudas donde las incisiones Las esquinas agudas donde las incisiones verticales tocan la horizontal, pueden verticales tocan la horizontal, pueden necrosarse y desprenderse necrosarse y desprenderse

• Las inserciones musculares y los frenillos Las inserciones musculares y los frenillos presentan obstáculos anatómicos que presentan obstáculos anatómicos que requieren modificaciones del componente requieren modificaciones del componente horizontal horizontal

• Si la incisión se hace muy cerca del margen Si la incisión se hace muy cerca del margen libre de la encía, se pueden producir libre de la encía, se pueden producir fenestraciones fenestraciones

• Siempre que existen dos incisiones verticales, Siempre que existen dos incisiones verticales, el aporte sanguíneo del colgajo está el aporte sanguíneo del colgajo está disminuido disminuido

• La sutura es difícil porque la aguja debe pasar La sutura es difícil porque la aguja debe pasar del colgajo hacia una encía fuertemente del colgajo hacia una encía fuertemente adherida y delgada adherida y delgada

• Las cicatrices son probables. Las cicatrices son probables.

COLGAJO TRIANGULAR COLGAJO TRIANGULAR (REINMOLLER)(REINMOLLER)

• Descripción: es una incisión Descripción: es una incisión horizontal en la cresta gingival y horizontal en la cresta gingival y una incisión vertical liberatriz.una incisión vertical liberatriz.

Ventajas:Ventajas:

• La posibilidad de cruzar la lesión con La posibilidad de cruzar la lesión con la incisión se elimina la incisión se elimina

• La técnica facilita simultáneamente La técnica facilita simultáneamente el curetaje periodontal y la el curetaje periodontal y la alveoloplastía cuando es necesaria alveoloplastía cuando es necesaria

• Provee buen acceso para las Provee buen acceso para las reparaciones radiculares laterales. reparaciones radiculares laterales.

• Es un buen diseño para el Es un buen diseño para el tratamiento de raíces cortas tratamiento de raíces cortas

• El colgajo es fácilmente El colgajo es fácilmente reposicionado porque la encía tiene reposicionado porque la encía tiene puntos de referencia básicos y el puntos de referencia básicos y el error en la posición es casi imposible error en la posición es casi imposible

• El aporte sanguíneo del colgajo está El aporte sanguíneo del colgajo está a su máximo. a su máximo.

Desventajas:Desventajas:

• La retracción es difícil de iniciar La retracción es difícil de iniciar

• Las fibras gingivales son rasgadas, lo Las fibras gingivales son rasgadas, lo que resulta en fenestraciones o que resulta en fenestraciones o formación de bolsas periodontales, si formación de bolsas periodontales, si es que una dehicencia no patológica es es que una dehicencia no patológica es descubierta. descubierta.

• Las incisiones vertical y horizontal Las incisiones vertical y horizontal deben ser amplias para llegar a los deben ser amplias para llegar a los ápices de raíces largas ápices de raíces largas

• A medida que la tensión del colgajo A medida que la tensión del colgajo aumenta, se requiere más fuerza en la aumenta, se requiere más fuerza en la retracción lo que puede resultar retracción lo que puede resultar fatigante y dañino fatigante y dañino

• La extensión de la incisión vertical para La extensión de la incisión vertical para disminuir la tensión puede involucrar el disminuir la tensión puede involucrar el surco vestibular causando adolorimiento surco vestibular causando adolorimiento y retardo en la cicatrización y retardo en la cicatrización

• Las adherencias gingivales son Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal alrededor nivel de la encía marginal alrededor de las coronas protéticas de las coronas protéticas

• La sutura puede ser difícil porque La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los debe ser hecha alrededor de los dientes dientes

• La higiene oral es difícil de mantener. La higiene oral es difícil de mantener.

TRAPEZOIDAL (HARNISH) TRAPEZOIDAL (HARNISH)

• Descripción: El colgajo trapezoidal Descripción: El colgajo trapezoidal es una incisión horizontal gingival es una incisión horizontal gingival conectada con dos incisiones conectada con dos incisiones verticales.verticales.

Ventajas:Ventajas:• El acceso al sitio quirúrgico es excelente. El acceso al sitio quirúrgico es excelente. • La tensión en el colgajo suelto se elimina La tensión en el colgajo suelto se elimina • Es conveniente para el curetaje de más Es conveniente para el curetaje de más

de un diente y lesiones muy amplias de un diente y lesiones muy amplias • Puesto que las incisiones tienen buenos Puesto que las incisiones tienen buenos

puntos de referencia, la reposición del puntos de referencia, la reposición del colgajo se simplificacolgajo se simplifica

• La visualización de toda la cara La visualización de toda la cara radicular se incrementa radicular se incrementa

• La técnica facilita el curetaje La técnica facilita el curetaje periodontal y la alveoloplastía periodontal y la alveoloplastía simultáneos cuando son necesarios. simultáneos cuando son necesarios.

• El acceso para reparaciones laterales El acceso para reparaciones laterales de la raíz se incrementa de la raíz se incrementa

• Tiene un excelente diseño para el Tiene un excelente diseño para el tratamiento de raíces largas o cortas. tratamiento de raíces largas o cortas.

Desventajas:Desventajas:

• La elevación del colgajo es difícil de iniciar. La elevación del colgajo es difícil de iniciar.

• El aporte sanguíneo del colgajo se El aporte sanguíneo del colgajo se disminuye, lo que ocasiona necrosis y disminuye, lo que ocasiona necrosis y desprendimiento. desprendimiento.

• Las fibras gingivales son rasgadas lo que Las fibras gingivales son rasgadas lo que resulta en fenestraciones o formación de resulta en fenestraciones o formación de bolsas periodontales si es que una bolsas periodontales si es que una dehicencia no patológica es descubierta. dehicencia no patológica es descubierta.

• Las adherencias gingivales son Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a cambios en el alteradas, llevando a cambios en el nivel de la encía marginal alrededor nivel de la encía marginal alrededor de las coronas protéticas. de las coronas protéticas.

• La sutura puede ser difícil porque La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha alrededor de los debe ser hecha alrededor de los dientes. dientes.

• La higiene oral es difícil de mantener. La higiene oral es difícil de mantener.

GINGIVAL (NOWAK-PETER, GINGIVAL (NOWAK-PETER, NEWMAN)NEWMAN)

• Descripción: es una incisión Descripción: es una incisión horizontal extendida a lo largo de horizontal extendida a lo largo de al cresta gingival en el surco al cresta gingival en el surco gingival liberando el tejido gingival liberando el tejido crevicular y la papila interdental.crevicular y la papila interdental.

Ventajas:Ventajas:• Se puede realizar una gingivectomía Se puede realizar una gingivectomía

en la misma sesión en la misma sesión • Los niveles gingivales pueden ser Los niveles gingivales pueden ser

acomodados en cualquier dirección acomodados en cualquier dirección • Puesto que la incisión deja buenos Puesto que la incisión deja buenos

puntos de referencia y el colgajo no se puntos de referencia y el colgajo no se mueve lateralmente, la reposición se mueve lateralmente, la reposición se facilita. facilita.

Desventajas:Desventajas:• El colgajo es difícil de reflejar El colgajo es difícil de reflejar • La tensión sobre el colgajo es excesiva La tensión sobre el colgajo es excesiva • Puesto que no hay incisiones Puesto que no hay incisiones

liberatrices, el rasgamiento es probable liberatrices, el rasgamiento es probable en cualquiera de las terminaciones de la en cualquiera de las terminaciones de la incisión incisión

• Todas las adherencias gingivales son Todas las adherencias gingivales son cortadas cortadas

• La hemorragia frecuentemente es un La hemorragia frecuentemente es un problema problema

• Mientras más larga es la raíz, más larga Mientras más larga es la raíz, más larga debe ser la extensión de la incisión, por lo debe ser la extensión de la incisión, por lo que conseguir una anestesia adecuada se que conseguir una anestesia adecuada se dificulta dificulta

• Seccionar los vasos palatinos puede Seccionar los vasos palatinos puede producir desensibilidad prolongada producir desensibilidad prolongada

• El acceso y la visualización de los ápices El acceso y la visualización de los ápices radiculares es mínimo radiculares es mínimo

• La higiene oral es difícil de mantener La higiene oral es difícil de mantener

INSTRUMENTOSINSTRUMENTOS

• Se utiliza bisturí estéril de hoja 11 o Se utiliza bisturí estéril de hoja 11 o 15 en la mayoría de los casos, la 15 en la mayoría de los casos, la primera cuando se intenta puncionar primera cuando se intenta puncionar un área para el drenaje puesto que un área para el drenaje puesto que su terminación aguda requiere una su terminación aguda requiere una fuerza mínima para penetrar. La hoja fuerza mínima para penetrar. La hoja 15 es la de elección para realizar 15 es la de elección para realizar colgajos endodónticos.colgajos endodónticos.

TIPOS DE INCISIONESTIPOS DE INCISIONES

• Las incisiones pueden ser de Las incisiones pueden ser de grosor parcial o grosor parcial o total total dependiendo de la profundidad del corte.dependiendo de la profundidad del corte.

•         La incisión de grosor parcial deja el periostio La incisión de grosor parcial deja el periostio adherido al hueso y está indicada en colgajos adherido al hueso y está indicada en colgajos gingivales libres, colgajos para reposicionar gingivales libres, colgajos para reposicionar tejidos y donde se sospechan dehicencias.tejidos y donde se sospechan dehicencias.

•         La incisión de grosor total se hace a través La incisión de grosor total se hace a través de la mucosa, tejido conectivo y el periostio.de la mucosa, tejido conectivo y el periostio.