Cirugía Basada en la Evidencia -...
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Cirugía Basada en la Evidencia Detéctives de Sesgo 101
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Cirugía Basada en la Evidencia
Detéctives de Sesgo 101
Objetivos• ¿Por qué vale la pena?• La Investigación Quirúrgica: Retos• ¿Existe una Solución?
“Re-emplazo de Articulación ”
Entonces, ¿Por qué vale la pena?24,000 informes
publicados en la literatura médica
“Fractura de Cadera”
Entonces, ¿Por qué vale la pena?
22,000 informes publicados en la literatura
médica
“Re-emplazo de Articulación”
2,000,000 Entradas en Google
¿Por qué vale la pena?
“ Fractura de cadera”
1,000,000 Entradas en Google
¿Por qué vale la pena?
Fracturas Caderas
Costo en miles de millones $ en Norteamérica
¿Por qué vale la pena?
MBE
Nuestros Pacientes Dependen de Nosotros Para Recibir las
Mejores Terapias Disponibles
¿Por qué vale la pena?
MBE
¿Deseamos en realidad que la Industria del Mercado tome
nuestras decisiones ?
¿Por qué vale la pena?
Comercialización de Terapias de Artrítis
Qué Bueno, Pero.. ¿Donde está La
Evidencia?Funciona!..Mírenos,
No le mentiriamos.
Pregúntese
•¿Qué es lo que quieren mis pacientes?
“Sentirme Bien” Palabras en el 2009
• Costo-Efectividad• Importancia- para -Paciente• Basado-en- Evidencia
¿Pero donde encaja el Experto Cirujano?
“Donde son pocos los hechos, son muchos los
expertos ”
Donald R. Gannon
“Cuando la Evidencia es buena……los datos hablan por si
mismos”
Jerarquía de la Evidencia
Ensayos Aleatorizados
Estudios de Cohorte Prospectivos
Series de Casos RetrospectivaEstudios de Caso-Control
Opinión
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Meta-análisis
Menos Sesgo
Más Sesgo
El Problema!
Jerarquía de la Evidencia
Ensayos Aleatorizados
Estudios de Cohorte Prospectivos
Series de Casos Retrospectivas
Estudios Caso-Control
Opinión
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
14%
20%
10%
56%
0%
Dispositivos ≠ Medicamentos• Fase 1 Estudios de seguridad
• Fase 2 Estudios clínicos tempranamente controlados condujeron a la obtención de algunos datos preliminares sobre la efectividad del medicamento para una indicación particular o para indicaciones en pacientes con la enfermedad o la afección.
• Fase 3 Eficacia de los EAC; Generalizable y posee autorización
Desarrollo de Dispositivo
• “Si se estima que el nuevo dispositivo es sustancialmente equivalente al dispositivo pre-existente, puede ser comercializado inmediatamente y es regulado en la misma clase normativa que la del dispositivo pre-existente, delcual es equivalente”
• Denominado “dispositivo 510K ”
Jerarquía de Evidencia
Ensayos Aleatorizados
Estudios de Cohorte Prospectivos
Series de Casos Retrospectivas
Estudios de Caso-Control
Experimental/Biomécanica
Meta-análisis
Ciclo Comercialización del Producto
Pregunte
Adquiera
EvalúeAplique
Actúe
A menudo el “Ciclo de MBE ” se halla al Revés!
¿Cuán “Cuestionada” está la Literatura Ortopédica?
¿Cuán Comunes son los Ensayos?
• 2468 informes de investigación publicados entre 1988- diciembre 2000
• 72 (2.9%) estudios cumplieron con el criterio de inclusión para un ensayo aleatorizado
Puntuación de Calidad
• Puntuación media transformada para el estudio de calidad fue de
68.1% ± 1.6
• Seis estudios (8.3%) marcaron < 50%, • 37 estudios (51.4%) marcaron 50-75%
¿Estás listo para Esto…?
1 de c/ 3 ensayosDenominados EAC NO lo eran en realidad
613 Trabajos
87 EAC
113 EAC
¿Debemos Creer en Los Informes?
• 34% JBJS American• 29% JBJS British
¿Debemos Cree en Los Informes?
“Sin Informar”• Ocultamiento 84%
• Capacidad del Proveedor 80%
• Cegamiento de desenlaces 46%
• Pérdida de Seguimiento 30%
Lo Que Realmente Hicieron Los Autores
• Ocultamiento de Designación
• Capacidad del Proveedor
• Cegamiento de desenlaces
• Pérdida de seguimiento
41%(95%CI:25-58)
74%(95%CI:56-87)
35%(95%CI:15-59)
31%(95%CI:11-59)
Detéctive-de-Sesgo¿Dónde Fallamos?
Detéctive-de-Sesgo
• Cuestiónelo Todo!• “Cuidado con los Tigres ocultos”
El Enfoque
¿Cómo podemos limitar el “Sesgo”en la investigación clínica?
• Pacientes Aleatorizados• Asegúrese de que la aleatorización se
“oculte”• Ciegue a cualquiera que pueda ser
cegado en un estudio de investigación• Logre un seguimiento completo
¿Por qué Aleatorizamos?
Aleatorización
• Aleatorizando a pacientes podemos obtener EQUILIBRIO tanto en los CONOCIDOS como en los aun más importantes DESCONOCIDOS
• Factores pronósticos entre el grupo de tratamiento y el de control
Tabla 1
Basal Group A Group BEdad (media) 35 38 NS%Masculino 25 26 NS%Caida 85 90 NS% Fuman 46 41 NS% Comorbidez 45 49 NS
¿Pero, y los que el investigador no tomó en cuenta ?
Debe “Ocultarse” la Aleatorización
• Los investigadores no deben poder determinar la asignación del tratamiento del próximo paciente, en un ensayo.
¿Cuáles Métodos Se Ocultan?
Coloque en Sobres la Asignación del Tratamiento a Pacientes
Utilice los Números de Hojas Clínicas del Hospital para Aleatorizar a Pacientes
Utilice un Sistema de Aleatorización de Teléfono
¿Se Ocultó la Aleatorización?
La Reducción Abierta y la Fijación Interna vs Reducción Cerrada-PP Fracturas Distales de Radio
¿Es Posible Cegar a los Cirujanos?
Cegando
• Por lo menos dos tercios de los ensayos quirúrgicos pudieron haber logrado un ciego doble, cegando a los evaluadores de desenlaces, pacientes, o a los analistas de datos
Bhandari M, Richards RR, Sprague S, Schemitsch EH, J Bone Joint Surg 84:2002
0 25 50 75 100 Relative Risk Reduction %
N=1677 patients
N=1213 patients
P<0.01Blinded/ Independent
Unblinded
La Falta de Cegamiento tiende a inflar a los “estimados de beneficio”
Y del Tamaño de la Muestra ¿Qué?
No obstante, aunque los investigadores conduzcan ensayos aleatorizados de alta calidad, para evaluar a las terapias novedosas, los ensayos pudieran ser mucho mas pequeños que lo normal para ejercer un impacto importante en la práctica clínica
DIFFERENCE NO DIFFERENCE
DIFFERENCE CORRECTCONCLUSION (1-β)
FALSEPOSITIVE( α error orType I error)
RESULTSOF THESTUDY
NO DIFFERENCE FALSE NEGATIVE( β error orType II error)
CORRECTCONCLUSION( 1-α)
Verdadero
Falso Negativo
ß error o Error Tipo II
Falso Positivo
α error o Error Tipo I
Verdadero Positivo 1- ß (Potencia del Estudio)
Tasas de Error Tipo II (Error Beta) de Ensayos Aleatorizados en Trauma Ortopédico
Lochner H, Bhandari M, Tornetta III PJ Bone Joint Surg 83:2001
97%2%-99%21%20%Secundario
91%2%-99%27%25%Primary
TotalRangeSDAverageOutcome Type
Tasa de Error (β) Tipo II Potencia (1-β)
Tasas de error Tipo II y Potencia del Estudio
en los 117 Ensayos
9 de 10 Ensayos Aleatorizados Estaban Sub-Potenciados
DIFFERENCE NO DIFFERENCE
DIFFERENCE CORRECTCONCLUSION (1-β)
FALSEPOSITIVE( α error orType I error)
RESULTSOF THESTUDY
NO DIFFERENCE FALSE NEGATIVE( β error orType II error)
CORRECTCONCLUSION( 1-α)
Verdadero
Falso Positivo
α error o Error Tipo I
16 desenlaces probados
Number of Outcomes
0 10 20 30 40
Ris
k of
Alp
ha E
rror
(%)
0
20
40
60
80
100
5% risk (alpha=0.05) with 1 outcome
Riesgo de Error Alfa
55%
Pruebas de Importancia Múltiple
Establecer p=0.05 (nivel alfa ) Asume la única comparación de medida principal de desenlace!
16 comparaciones tienen un 55% de riesgo de error alfa
Correción Bonferroni = 0.05/16=0.003
Nuevo nivel de importancia estadística!
The Misuse of Subgroup Analyses in Surgical Randomized Controlled Trials
M. Bhandari,P.J. Devereaux MD, P. Li , D. Mah, K, Lim, H. Schünemann, P.Tornetta III
Interprete Con Cautela
SUB-GRUPO ALTA DÓSIS
Fracturas Calcáneas
Mujeres
Hombres
% Buena Función Function
P=0.02
Sin Cirugía Cirugía
Sin Diferencia
Las mujeres obtuvieron mejor función que los hombres con tratamiento quirúrgico
N=424
N=381
N=43
Fracturas Calcáneas
Mujeres
Hombres
% Buena Función Function
P>0.05
Sin Cirugía Cirugía
Sin Diferencia
No existe diferencia en el “subgrupo Género”
Fracturas Calcáneas• 32 análisis de subgrupo
• Informó que las mujeres pacientes que no estaban recibiendo Seguro Médico/Laboral, los hombres jóvenes, los pacientes con un ángulo Böhler mayor, los con menos carga de trabajo, y los que tenían una fractura calcánea sencilla, con desplazamiento intra-articular, obtuvieron mejores desenlaces después de recibir tratamiento quirúrgico en comparación con los que no lo recibieron
Evidencia Actual “BESST”
JBJS 2002
Desenlacesde Infecciones BESTT
Reducción Significativa del Riesgo de Infección
en Fracturas Tipo III
45% Reducción, P=0.047
Análisis de Infección en Subgrupo
Tipo III
Tipo I/II
Riesgo Relativo Risk
P=0.048
Favorece BMP Favorece Calidad
N=158
N=122
1.45 [0.74-2.84]
0.54 [0.32-0.92]
El riesgo de infección es menor en el Tipo III
Análisis Infección en Subgroup
Tipo III
Tipo I/II
Riesgo Relativo
P=0.048
Favorece BMP Favorece Calidad
N=158
N=122
P=0.23
No hay diferencia en los “Tipo I/II vs el subgrupo III”
Poniendo el Sego al Descubierto..
• ¿Realmente era aleatorizado? • ¿Realmente era una aleatorización oculta?• ¿ Cegaron a todas las personas posibles?• ¿Fue el tamaño de la muestra suficiente para
limitar un desenlace falso negativo (error-beta)
• ¿Ajustaron sus valores p para comparaciones múltiples (error alfa)
• Cuídese de los análisis de Subgrupos
¿Hay Solución?
• ¿Qué Deben hacer las Revistas?– Mejorar la Calidad de los Trabajos
• ¿Qué Podemos hacer Nosotros?– Mejorar el Conocimiento de la
Evaluacíon Crítica
Muchas Gracias
