CIRCULAR DE ASESORAMIENTO

CA: 121-115-01 FECHA: 31-05-2013 REVISION: ORIGINAL EMITIDA POR: DRP/ DGAC

TEMA: PROGRAMA DE ANALISIS DE DATOS DE VUELO 1. PROPÓSITO. El objetivo de ésta Circular de Asesoramiento (CA) es establecer métodos aceptables, que no serán los únicos, para que un explotador de aeronaves implante un programa de análisis de datos de vuelo (FDA), dentro del marco de un sistema de gestión de seguridad operacional (SMS), para recoger y analizar datos registrados durante los vuelos ordinarios con el objeto de mejorar la actuación de la tripulación de vuelo, procedimientos operacionales y la instrucción de vuelo de sus operaciones y que permita, compartir datos desidentificados con otros explotadores de aeronaves y proveedores de servicios aeronauticos para la mejora de la performance general del sistema de aviación civil. 2. APLICABILIDAD. Esta Circular de Asesoramiento se aplica a todo solicitante de un AOC y a todo explotador certificado que se encuentra conduciendo operaciones de transporte aéreo bajo la RAP 121. 3. REQUERIMIENTOS REGULATORIOS. 3.1 Párrafo 121.115 (a) y (b) de la RAP121 NE 4. DEFINICIONES y ABERVIATURAS 4.1 Definiciones Análisis de parámetros FDA.- Mediciones tomados de cada vuelo por ejemplo, máxima en g en aterrizaje. Cualitativo.- Procesos analítico para evaluar el sistema y la seguridad de una aeronave en una manera subjetiva, no numérica. Cuantitativo.- Procesos de análisis cuantitativo que se aplican métodos matemáticos para evaluar el sistema y la seguridad de la aeronave. Evaluación de riesgos.- La evaluación del sistema o componente para establecer que el nivel de riesgo obtenido es inferior o igual al nivel de riesgo tolerable. Evaluación de seguridad operacional.- Una evaluación sistemática y completa de un sistema implementado para mostrar que los requisitos de seguridad se cumplan.

Evento FDA / excedencia.- Circunstancia detectado por un algoritmo de búsqueda de un dato FDR. Incidente: todo suceso, que no sea un accidente, relacionado con la utilización de una aeronave que afecte o pueda afectar a la seguridad de la operación. Nivel de seguridad.- un nivel de hasta qué punto la seguridad es que debe perseguirse en un contexto determinado, evaluado con referencia a un riesgo aceptable, basada en los valores actuales de la sociedad. Riesgo.- Una combinación de la probabilidad y la severidad de las consecuencia de un peligro que podría resultar en un accidente; por ejemplo cuando mayor es el riesgo, es más probable del accidente se produzca y/o será más severa la consecuencia. Objetivo de Seguridad.- Es una meta planificada y considera que ha sido establecido por una autoridad o diseñador del proyecto. Peligro.- una situación o condición física, a menudo después de algún suceso iniciador, que puede conducir a un accidente. Política de seguridad operacional.- Define el enfoque fundamental para la gestión de la seguridad operacional y se aprobará dentro de una organización y su compromiso con el logro de la seguridad. Proceso.- Conjunto de actividades enlazadas entre sí que, partiendo de uno o más entradas, los transforma, generando un resultado. Severidad (gravedad).- Consecuencias potenciales de un peligro. Sistema.- Una combinación de componentes físicos, procedimientos y recursos humanos organizados para lograr una función. Validación.- El proceso de determinar que los requisitos son los requisitos correctos y que están completos. Verificación.- La evaluación de los resultados de un proceso para garantizar la exactitud y consistencia con respecto a las entradas y las normas previstas para ese proceso.

4.2 Abreviaturas

ACARS Sistema de direccionamiento e informe de comunicaciones de aeronaves ACMS Sistema de vigilancia de estado de abordo AGL Sobre el nivel del suelo ASR Notificación de seguridad operacional ATC Control de transito aéreo CEO Director Ejecutivo CVR Registrador de voz en puesto de pilotaje CQAR Registrador de acceso rápido de cinta DGAC Dirección General de Aeronáutica Civil DFDR Registrador de datos de vuelo digital DMU Unidad de gestión de datos del avión EPR Ratio de presión de motor ETOPS Operaciones de rango extendido con aeronaves FDA Programa de análisis de datos de vuelo FDAU Unidad de adquisición de datos de vuelo FDR Registrador de datos de vuelo TAWS Sistema de advertencia de la proximidad del terreno LOSA Auditoria de seguridad de operaciones en ruta QAR Registrador de acceso rápido OQAR Registrador de acceso rápido óptico PQAR Registrador de acceso rápido PCMCIA

PC Computadora personal PCMCIA Personal Computer Memory Card International Association SSDFDR Registrador de datos de estado solido SID Salida normalizada por instrumentos SMS Sistema de gestión de seguridad operacional SOP Procedimientos Operativos Estándar STAR Llegada normalizada por instrumento TCAS Sistema anticolisión de abordo 5. GENERALIDADES. 5.1 Introducción

5.1.1 La gestión de la seguridad operacional proporciona los medios por los que las organizaciones pueden controlar los procesos que podrían conducir a sucesos peligrosos, a fin de asegurarse de que el riesgo de lesiones o daños se limita a un nivel aceptable. Gran parte de esta actividad se concentra en peligros que se identifican por medio de procesos y actividades como: investigación de eventos relacionados con la seguridad operacional, sistemas de notificación de incidentes y programas de vigilancia de la seguridad operacional.

5.1.2 Inicialmente, los registradores de vuelo se usaban principalmente para ayudar a los investigadores de accidentes, en especial en aquellos casos en que no sobrevivían miembros de la tripulación de vuelo. Desde el principio, se reconoció que el análisis de los registradores de datos era útil también para comprender mejor los incidentes graves. Examinando sistemáticamente los parámetros de vuelo registrados, se pudo aprender mucho acerca de la seguridad de las operaciones de vuelo y de la performance de las células y los motores. Se disponía de datos valiosos acerca de las cosas que funcionan bien en las operaciones corrientes, con lo que se pusieron en perspectiva los datos de accidentes e incidentes. Asimismo, el análisis de los datos desidentificados podía ayudar a reconocer peligros para la seguridad antes de que ocurriera un incidente o accidente.

5.1.3 A fin de aprovechar estos beneficios, varías líneas aéreas establecieron sistemas para analizar metódicamente los datos de vuelos registrados. A pesar de algunos problemas iniciales, en el sector de la aviación se analizan cada vez más los datos registrados en las operaciones normales en apoyo de los programas de seguridad operacional de las empresas. El FDA ha proporcionado a los administradores una herramienta más para identificar preventivamente los peligros para la seguridad operacional y mitigar los riesgos relacionados con ellos.

5.2 Beneficios de los Programas FDA 5.2.1 Los programas FDA son un componente lógico de un SMS. Los buenos

programas fomentan la adhesión a los SOP, disuaden del comportamiento que no es acorde a las normas y, de este modo, aumentan la seguridad de vuelo. Estos programas pueden detectar tendencias perjudiciales en cualquier parte del régimen de vuelo facilitando así la investigación de sucesos que no han tenido consecuencias graves.

5.2.2 El análisis de datos de vuelo puede emplearse para detectar excedencias de los parámetros de vuelo y para identificar procedimientos que no son normalizados o que son deficientes y anomalías en la performance de las aeronaves. El FDA permite la observación de varios aspectos del perfil de vuelo, tales como la adhesión a los SOP prescriptos de despegue, ascenso, crucero, descenso, aproximación y aterrizaje. Los aspectos específicos de las operaciones de vuelo pueden examinarse retrospectivamente, para identificar aspectos problemáticos, o preventivamente, antes de introducir cambios operacionales, y posteriormente, para confirmar la eficacia del cambio.

5.2.3 Durante el análisis de incidentes, los datos del registrador del vuelo en cuestión pueden compararse con los datos del perfil de la flota, lo que facilita el análisis de los aspectos sistémicos de un incidente. Puede ser que los parámetros del vuelo del incidente sólo varíen ligeramente con respeto a muchos otros vuelos, indicando posiblemente la necesidad de un cambio en la técnica de operación o en la instrucción. Por ejemplo, sería posible determinar si el contacto de la cola con el terreno durante el aterrizaje fue un suceso aislado o un síntoma de un problema de falsa maniobra más amplio, como enderezar demasiado en la toma de contacto con la pista, o si se debió a una manipulación incorrecta del empuje.

5.2.4 Los programas de vigilancia de motores pueden utilizar el análisis automatizado de los datos del registrador de vuelo para el análisis de tendencias fiable, dado que los datos del motor codificados manualmente son limitados en términos de precisión, oportunidad y fiabilidad. También es posible observar otros aspectos de la célula y los sistemas.

5.2.5 En resumen, los programas FDA ofrecen un amplio espectro de aplicaciones para la gestión de la seguridad operacional, así como mejoras en la eficiencia y economía de las operaciones. Los datos acumulados de muchos vuelos pueden ser útiles para ayudar a:

a) determinar las normas operacionales cotidianas; b) identificar tendencias inseguras; c) identificar peligros en los procedimientos operacionales, flotas, aeropuertos,

procedimientos ATC, etc.; d) supervisar la eficacia de las medidas de seguridad operacional específicas

adoptadas;

e) reducir los costos de explotación y mantenimiento; f) optimizar los procedimientos de instrucción; y g) proporcionar un instrumento de medición de la eficacia para los programas de

gestión de riesgos. 6. PROCEDIMIENTOS 6.1. Análisis y Seguimiento

6.1.1 Los datos FDA generalmente se compilan mensualmente. Un grupo de trabajo debe examinar los datos para identificar excedencias específicas y la aparición de tendencias indeseables y para difundir la información entre las tripulaciones de vuelo. Si se perciben deficiencias en la técnica de maniobras de los pilotos, se des identifica la información a fin de proteger la identidad de la tripulación de vuelo. La información sobre excedencias específicas se transmite a un representante de la tripulación de vuelo convenido para que la examine confidencialmente con el piloto. El representante de la tripulación de vuelo asegura la comunicación necesaria con el piloto a fin de aclarar las circunstancias, obtener información y dar asesoramiento y recomendaciones sobre medidas apropiadas, tales como: actualización profesional para el piloto (que se realiza de un modo positivo y sin sanciones); revisión de los manuales de operaciones y de vuelo; cambios en los procedimientos ATC y en los procedimientos operacionales de aeropuerto; etc.

6.1.2 Así como se examinan todas las excedencias específicas, todos los sucesos se archivan en una base de datos que se emplea para clasificar, validar y presentar los datos en informes de gestión fáciles de entender. Con el tiempo, estos datos archivados pueden proporcionar un panorama de las tendencias y los peligros que están apareciendo y que de otro modo pasarían desapercibidos. Cuando es evidente que se está desarrollando una tendencia indeseable en una flota o en una determinada fase de vuelo o en un aeropuerto), el departamento de instrucción de la flota puede aplicar medidas para invertir la tendencia mediante la modificación de los ejercicios de instrucción o de los procedimientos operacionales, o ambas cosas. Al igual que otras áreas de la explotación que requieren medidas, los datos pueden emplearse para confirmar la eficacia de las medidas adoptadas.

6.1.3 Es necesario asegurarse de que toda información adquirida por medio del FDA se des identifica cuidadosamente antes de emplearla en alguna actividad de instrucción o promoción.

6.1.4 En un proceso de ciclo cerrado, es necesario el control de seguimiento para evaluar la eficacia de las medidas correctivas adoptadas. La información recibida de la tripulación de vuelo es indispensable para la identificación y resolución de problemas de seguridad operacional y podría responder a varias preguntas, por ejemplo:

a) ¿Se obtienen lo suficientemente rápido los resultados deseados? b) ¿Se han corregido realmente los problemas o sólo han sido trasladados a otra

parte del sistema? c) ¿Se han introducido nuevos problemas?

6.1.5 Todos los éxitos y fracasos deberían registrarse, comparando los objetivos del

programa con los resultados esperados. Esto ofrece una base para examinar el programa FDA y para el desarrollo de nuevos programas.

6.2. Protección de Datos FDA 6.2.1 Tanto los administradores como los pilotos de las líneas aéreas tienen un interés

legítimo respecto a la protección de los datos FDA, por lo que no debe utilizarse los datos FDA para: a) Fines disciplinarios; b) Hacer cumplir las medidas adoptadas contra algunos individuos o la empresa,

salvo en casos de premeditación o desatención deliberada de la seguridad operacional;

c) Revelarlos a los medios de información y al público en general de conformidad con las disposiciones de las leyes del Estado sobre el acceso a la información; o

d) Revelarlos durante un juicio civil.

6.2.2 La integridad de programas FDA se funda en la protección de los datos FDA. Toda divulgación para otros fines que no sean la gestión de la seguridad operacional puede comprometer la provisión voluntaria de datos FDA, con lo que se comprometería la seguridad de vuelo. Por lo tanto, impedir el uso indebido de datos FDA es un interés común del Estado, las líneas aéreas y los pilotos.

6.3. Cultura de Seguridad Operacional 6.3.1 Los programas FDA eficaces se caracterizan por su administración firme y

competente. Los indicadores de una cultura de seguridad operacional eficaz comprenden:

a) La dedicación demostrada de la administración superior a la promoción de una cultura de seguridad operacional preventiva, que fomenta la cooperación y la rendición de cuentas en todos los niveles de la organización y las asociaciones de aviación pertinentes (pilotos, tripulación de cabina, mecánicos de mantenimiento, despachadores, etc.);

b) Una política no punitiva de la empresa expresada en su SMS. (El principal objetivo del programa FDA debe ser identificar peligros, no identificar a personas que pueden haber cometido un acto contrario a la seguridad operacional);

c) La administración del programa FDA por personal especializado de los departamentos de seguridad operacional o de operaciones con un elevado grado de especialización y apoyo logístico;

d) Los riesgos posibles identificados por medio de la correlación de los resultados del análisis efectuada por personas con los conocimientos especializados necesarios (p. ej., para un diagnóstico preciso de los peligros operacionales que se perciben en los análisis FDA se necesitan pilotos con amplia experiencia en el tipo de aeronaves que son objeto de examen);

e) Una concentración en la observación de las tendencias de la flota obtenidas de numerosas operaciones, en vez de los sucesos específicos. La identificación de problemas sistémicos es mucho más valiosa para la gestión de la seguridad operacional que la identificación de sucesos (quizá aislados);

f) Un sistema de des-identificación bien estructurado para proteger la confidencialidad de los datos; y

g) Un sistema de comunicación eficiente para difundir la información sobre peligros (y las subsiguientes evaluaciones de riesgos) a los departamentos pertinentes y a los organismos externos para adoptar medidas de seguridad oportunas.

6.4. CONFIANZA

6.4.1 Al igual que lo que ocurre con los sistemas de notificación de incidentes que son eficaces, la confianza establecida entre la administración y sus pilotos es la base del éxito de un programa FDA. Esta confianza puede crearse mediante: a) la participación desde el comienzo de la asociación de pilotos (o un

representante de los pilotos) en el diseño, la implantación y el funcionamiento del programa FDA;

b) un acuerdo formal entre la administración y los pilotos que identifique los procedimientos para el uso y la protección de los datos (en el Apéndice A de esta CA figura un ejemplo de acuerdo entre una línea aérea y la tripulación de vuelo); y

c) la seguridad de los datos, optimizada mediante: 1) adhesión a acuerdos estrictos con las asociaciones de pilotos o su

representante; 2) acceso a los datos estrictamente limitado a determinadas personas de la

empresa; 3) mantenimiento de un control estricto para asegurar que los datos de

identificación se quiten de los registros de datos de vuelo lo antes posible; 4) seguridad de que la administración trata prontamente los problemas

operacionales; y 5) destrucción de todos los datos identificados lo antes posible.

6.4.2 El acceso a la información de identificación de la tripulación, durante el seguimiento, debería estar limitado a las personas específicamente autorizadas y únicamente para los fines de una investigación. Después del análisis, se deberían destruir los datos que permiten la identificación.

6.5. Descripción del Programa Descripción de los componentes principales de un programa FDA

6.5.1 Flujo de Información

6.5.2 Adquisición de datos de Operaciones de Aeronaves

6.5.2.1 Los programas FDA capturan datos de vuelo, transforman los datos en un formato apropiado para el análisis y generan informes y presentaciones visuales para ayudar a evaluar los datos. Para ser eficaces los programas FDA requieren del equipo lo siguiente:

a) dispositivo de a bordo para capturar y registrar datos de una amplia gama de parámetros en vuelo (tales como altitud, velocidad aerodinámica, rumbo, actitud de la aeronave y configuración de la aeronave);

b) un medio para transferir los datos registrados a bordo de la aeronave a una estación de procesamiento basada en tierra. Anteriormente, esto suponía quitar físicamente del registrador de acceso rápido (QAR) la unidad de memoria (en cinta, disco óptico o estado sólido). Para reducir el esfuerzo

físico requerido, los últimos métodos de transferencia emplean tecnologías inalámbricas;

c) un sistema de computadoras basado en tierra (que emplea soporte lógico especializado) para analizar los datos (desde datos de un solo vuelo hasta datos globales), identificar desviaciones de la performance esperada, generar informes para ayudar a interpretar los datos extraídos, etc.; y

d) soporte lógico opcional con una función de animación de vuelos para integrar todos los datos, presentándolos como una simulación de condiciones en vuelo, facilitando así la visualización de los sucesos reales.

6.5.2.2 Equipo de a bordo

Las aeronaves con mandos de vuelo eléctricos y los puestos de pilotaje de cristal modernos están equipados con barra ómnibus de datos digitales de la que se puede capturar información mediante un dispositivo de registro de datos para el análisis posterior. Las aeronaves más antiguas se pueden reacondicionar para registrar parámetros adicionales. Sin embargo, en las aeronaves más antiguas (no digitales), probablemente no sea práctico registrar parámetros suficientes para dar apoyo a un programa FDA viable. El número de parámetros registrados por el FDR obligatorio puede determinar el alcance de un programa FDA. Lamentablemente, en algunos casos el número de parámetros y la capacidad de registro que la ley exige a fin de que se registren datos para las investigaciones de accidentes pueden ser insuficientes para un programa FDA eficaz. Por lo tanto, muchos explotadores optan por una capacidad de registro adicional que se puede descargar fácilmente para el análisis.

Registradores de acceso rápido (QAR). Los QAR se instalan en la aeronave y los datos de vuelo se registran en un medio de bajo costo que puede desplazarse, tales como una casete, un disco óptico o un medio de registro de estado sólido. El registro puede sacarse de la aeronave después de una serie de vuelos. La nueva tecnología QAR puede dar apoyo a más de 2 000 parámetros a frecuencias de muestreo mucho más elevadas que el FDR. La trama de datos ampliada aumenta mucho la resolución y precisión de los datos de salida de los programas de análisis de tierra.

A fin de eliminar la tarea de llevar los datos desde la aeronave hasta la estación de tierra quitando físicamente el medio de registro del QAR, los nuevos sistemas descargan automáticamente la información registrada por medio de sistemas inalámbricos seguros cuando la aeronave está cerca de la puerta. En otros sistemas, los datos registrados se analizan a bordo mientras la aeronave está en vuelo. Los datos cifrados se transmiten entonces a una estación de tierra empleando comunicaciones por satélite. La composición de la flota, la estructura de rutas y los costos determinarán el método más eficaz y económico para sacar los datos de la aeronave.

6.6. Equipo de reproducción y análisis en tierra 6.6.1 Los datos se telecargan del dispositivo de registro de a bordo en el

departamento de respuesta y análisis basado en tierra, donde se mantienen los datos para proteger esta información delicada. Una variedad de plataformas de computadoras, que incluyen una red de computadoras personales, pueden dar apoyo al soporte lógico necesario para volver a ejecutar los datos registrados. El soporte lógico para ello está disponible en el mercado; sin embargo, la plataforma de computadora necesitará las interfaces de usuario (generalmente proporcionadas por los fabricantes del registrador) para las diversas entradas de datos que se registran hoy en día.

6.6.2 Los programas FDA generan grandes cantidades de datos que requieren herramientas analíticas especializadas. Estas herramientas, que están disponibles en el mercado, facilitan el análisis ordinario de datos de vuelo a fin de revelar las situaciones que requieren medidas correctivas. El soporte lógico de análisis verifica si en los datos de vuelo telecargados hay anormalidades. Típicamente, el soporte lógico para la detección de excedencias incluye un gran número de expresiones lógicas de activación derivadas de diversas fuentes, tales como curvas de características de vuelo, SOP, datos de performance de los fabricantes de motores y criterios de disposición de aeródromos y aproximación. Las expresiones lógicas de activación pueden ser simples excedencias, tales como valores máximos. Sin embargo, la mayoría son expresiones compuestas que definen un modo de vuelo, una configuración de aeronave o una condición relacionada con la carga útil. El soporte lógico de análisis también puede asignar diferentes conjuntos de reglas, dependiendo del aeropuerto o de las características geográficas. Por ejemplo, los aeropuertos sensibles al ruido pueden usar pendientes de planeo más elevadas que lo normal en las trayectorias de aproximación sobre zonas pobladas.

6.6.3 Los sucesos y las mediciones pueden presentarse en una pantalla de computadora en tierra en diversos formatos. Los datos de vuelo registrados generalmente se presentan en la forma de trazos de color codificado, con las unidades correspondientes, simulaciones en el puesto de pilotaje o animaciones del aspecto externo de la aeronave.

6.7. Reproducción de Datos y Programa de Análisis en Tierra 6.7.1 Detección de excedencias; Los programas FDA pueden emplearse para

detectar excedencias o sucesos relacionados con la seguridad operacional, tales como desviaciones respecto a los límites del manual de vuelo, los SOP o la aptitud para el vuelo. Ver apéndice B

• Un conjunto de sucesos básicos (generalmente proporcionados por el vendedor del soporte lógico FDA en consulta con el explotador o el fabricante) establece los principales aspectos de interés para los explotadores. Ejemplos: Régimen de rotación excesivo durante el despegue, advertencia de pérdida, advertencia de la proximidad del terreno (TAWS), exceso de la velocidad límite para extender los flaps, aproximación rápida, alto/bajo en la pendiente de planeo y aterrizaje pesado.

• El FDA proporciona información útil que puede complementar la proporcionada en los informes de la tripulación. Ejemplos: Aterrizaje con reglaje de flaps reducido, descenso de emergencia, falla del motor, despegue interrumpido, procedimiento de “motor y al aire”, advertencia TCAS o TAWS y mal funcionamiento del sistema.

• Las empresas también pueden modificar el conjunto normalizado de sucesos básicos (según el acuerdo con sus pilotos) para justificar situaciones únicas que experimentan regularmente, o los SOP que emplean. Ejemplo: Evitar informes inútiles de una SID no estándar.

• Las empresas también pueden definir nuevos sucesos (con el acuerdo de los pilotos) para tratar problemas específicos. Ejemplo: Restricciones al uso de ciertos reglajes de los flaps para aumentar la duración del componente.

• Se debe tener cuidado que, a fin de evitar una excedencia, la tripulación no trate de volar de acuerdo con el perfil FDA en vez de seguir los SOP. Una acción de este tipo puede hacer que una situación deficiente se vuelva rápidamente en algo peor.

6.7.2 Mediciones ordinarias.- Cada vez más se conservan datos de todos los vuelos, no sólo de los vuelos que producen sucesos significativos. Ahora se conserva una selección de parámetros que es suficiente para caracterizar cada vuelo y permitir un análisis comparativo de una amplia variabilidad operacional. Se pueden identificar tendencias antes de que se produzca una cantidad estadísticamente importante de sucesos. Las tendencias emergentes y las ya existentes se observan antes de que lleguen a los niveles de activación relacionados con las excedencias.

Ejemplos de parámetros observados: masa de despegue; reglaje de los flaps; temperatura; velocidad de rotación y de despegue en comparación con las velocidades previstas; razón de cabeceo máxima y actitud durante la rotación; y velocidades, alturas y momentos de repliegue del tren.

Ejemplos de análisis comparativo: razón de cabeceo según la masa de despegue (alta o baja); aproximaciones en condiciones meteorológicas favorables y desfavorables; y tomas de contacto en pistas cortas y largas.

6.7.3 Investigación de incidentes.- Los datos registrados proporcionan información útil para el seguimiento de incidentes que deben notificarse obligatoriamente y otros informes técnicos. Los datos cuantificables registrados han sido útiles para agregarlos a las impresiones y a la información que recuerda la tripulación de vuelo. Los datos registrados también proporcionan una indicación precisa del estado y la performance del sistema, que puede ayudar a determinar las relaciones de causa y efecto.

Ejemplos de incidentes en que los datos registrados podrían ser útiles:

i) emergencias, tales como: despegues interrumpidos a alta velocidad; problemas de mandos de vuelo; y fallas del sistema;

ii) condiciones de carga de trabajo elevada en el puesto de pilotaje corroborada por indicadores tales como: descenso tardío; localizador tardío y/o interceptación en la pendiente de planeo; gran cambio de rumbo por debajo de una altura específica; y configuración de aterrizaje tardío;

iii) aproximaciones no estabilizadas y prematuras, desviaciones de la trayectoria de planeo, etc.;

iv) excedencias de las limitaciones operacionales prescritas (tales como velocidad límite para extender los flaps, recalentamiento del motor, velocidades V y condiciones de comienzo de pérdida; y

v) encuentros de estela turbulenta, cizalladura del viento a poca altura, encuentros de turbulencia u otras aceleraciones verticales.

6.7.4 Mantenimiento de la aeronavegabilidad.- Tanto los datos ordinarios como los

de sucesos pueden utilizarse para ayudar a la función de mantenimiento de la aeronavegabilidad. Por ejemplo, los programas de vigilancia de motores observan las mediciones de la performance del motor para determinar la eficiencia del funcionamiento y predecir fallas inminentes.

Ejemplos de empleo para el mantenimiento de la aeronavegabilidad: nivel de empuje del motor y mediciones de la resistencia al avance de la célula; supervisión de la performance del sistema de aviónica y de otros sistemas; performance de los mandos de vuelo; y uso del freno y del tren de aterrizaje.

6.8. Bases de Datos (o Análisis Integrado de la Seguridad Operacional). Todos los datos recogidos en el programa FDA deben guardarse en una base de datos de seguridad operacional central. Enlazando la base de datos FDA con otras bases de datos de seguridad operacional (tales como los sistemas de notificación de incidentes y de fallas técnicas), es posible una comprensión más completa de los sucesos por medio de referencias cruzadas de las diversas fuentes de información. Sin embargo, se debe tener cuidado de salvaguardar la confidencialidad de los datos FDA cuando se los enlaza con datos identificados.

Ejemplo de integración: un aterrizaje pesado aparece en un informe de la tripulación, un suceso FDA y un informe técnico. El informe de la tripulación da el contexto, el suceso FDA la descripción cuantitativa y el informe técnico el resultado.

La integración de todas las fuentes de datos de seguridad operacional disponibles proporciona al SMS del explotador una información viable sobre el estado general de la seguridad operacional.

6.9. Departamento de Evaluación y Seguimiento

Esta es la parte crítica del proceso. Teniendo en cuenta que el programa se pone en marcha para detectar, validar y distribuir información, que finalmente llega a zonas donde se puede obtener beneficios a la seguridad y la continuidad de la aeronavegabilidad. Los datos deben ser evaluados utilizando el conocimiento de primera mano del contexto operacional o de aeronavegabilidad en el que está establecido. La validación final hecha a este nivel informado puede eliminar algunos datos erróneos.

Ejemplo de seguimiento: Durante un análisis de rutina de idas de largo se encontró que tenía un retraso de más de 20 segundos entre la selección del flap y levantar el tren.

6.10. Acciones Mitigadoras Una vez que un peligro o riesgo potencial ha sido identificado, entonces la primera acción que se tiene que hacer es decidir si el nivel de riesgo es aceptable. Si no es así, las medidas adecuadas para mitigar el efecto debe ser investigado junto con una evaluación de los efectos más completos de los cambios propuestos. Esto debería garantizar que el riesgo no se traslade a otro lugar. La responsabilidad de garantizar que se tomen medidas debe estar claramente definida e identificada en el sistema de gestión de seguridad operacional.

Ejemplo de acción correctiva: en el caso de la ida de largo descrita anteriormente, el operador incluyo idas de largo en las sesiones de verificación junto al simulador. Estos destacó lo fácil que era perder la acción de levantar el tren si se perdía la llamada de "ascenso positivo" por el co-piloto. Hizo hincapié en la importancia de un esfuerzo de equipo durante las idas de largo.

6.11. GESTION DE VIGILANCIA Y AUDITORIA Una vez que se adopte cualquier acción, a continuación, se debe establecer una vigilancia activa al problema original y efectuar una evaluación cuidadosa de otros riesgos en el área materia del cambio. Parte de la evaluación más completa de los efectos de los cambios debe ser un intento de identificar la reubicación potencial de los riesgos. Se requieren de estas acciones, aunadas a una vigilancia general sobre todas las medidas adoptadas antes de "firmar" el cambio como un éxito. Esta confirmación debe alimentar al grupo de gestión de la seguridad operacional de alto nivel para asegurarse que se lleva a cabo las acciones correctivas.

7. PLANIFICACIÓN E IMPLANTACION DEL FDA

7.1. Planificación 7.1.1. Para la implantación de un programa FDA son necesarios los siguientes pasos:

a) aplicación de los acuerdos con la asociación de pilotos o sus representantes; b) establecimiento y verificación de los procedimientos operacionales y de

seguridad; c) instalación de equipo;

d) selección e instrucción de personal especializado y con amplia experiencia para hacer funcionar el programa; y

e) comienzo del análisis de datos y de su validación.

7.1.2. Si se tiene en cuenta el tiempo necesario para concertar acuerdos entre la tripulación y la administración y elaborar procedimientos, una línea aérea que comienza sin ninguna experiencia en FDA probablemente no logrará un sistema que funcione en menos de 12 meses y quizá sea necesario un año más antes de que se vean beneficios en materia de seguridad operacional y costos. Las mejoras en el soporte lógico para el análisis, o el uso de proveedores externos de servicios especializados, pueden acortar estos plazos.

7.1.3. Integrar el programa FDA con otros sistemas de supervisión de la seguridad operacional en un SMS. La información de seguridad operacional obtenida de otros programas del SMS da contexto a los datos FDA. A su vez, el FDA puede proporcionar información cuantitativa para apoyo de investigaciones que de otra manera se basarían en informes subjetivos menos fiables.

7.2. Lista de Verificación de los Principios Rectores FDA A continuación se proporciona una lista de los principios rectores que destacan algunos de los conceptos fundamentales que se deben considerar al poner en su lugar uno de estos procesos pro-activos de seguridad operacional. Estos principios cubren:

i. Definiciones ii. Responsabilidad iii. Objetivos iv. Técnicas de Análisis de Registradores de vuelo v. Análisis, Evaluación y Herramientas de Control de procesos de

Registradores de vuelo vi. Educación y publicación vii. Requisitos de Datos de Accidentes e incidentes viii. Direccionamiento de incidentes significativos de riesgo detectados

por FDA ix. Estrategia de Recuperación de Datos x. Estrategias de retención de datos xi. Acceso a datos y su protección. xii. Condiciones de uso y protección de los participantes xiii. Equipos y sistema de abordo

7.3. Plan de Implementación

Esta es una guía general para los principales pasos para poner en marcha el programa FDA. Los pasos clave se ejecutan en el nivel superior de la administración, un buen equipo, con la participación de los pilotos, objetivos claros y

especificados y, por último, la prueba rigurosa y procedimientos de verificación de los datos resultantes.

1. Confirme la aprobación del Directivo Responsable (o CEO) y el apoyo para la implementación del programa FDA.

2. Identificar a los miembros clave del equipo. 3. Acordar objetivos y metas. 4. Desarrollar acuerdos y participación de los pilotos. 5. Obtener fondos y la aprobación de la organización. 6. Examinar las áreas claves de la Operación para buscar objetivos de

oportunidad. 7. Producir especificación detallada y adjudicar contratos. 8. Establecer procedimientos de operación del lugar. 9. La instalación de equipos de a bordo (si es necesario). 10. Disposición de estación de análisis en tierra. 11. Llevar a cabo la capacitación del personal. 12. Adquisición de datos de prueba y análisis, completar manuales. 13. Producir informe final.

7.4. Metas y Objetivos de un Programa FDA

7.4.1 Definir los objetivos del programa. Al igual que en otros proyectos, es necesario definir la dirección y los objetivos del trabajo. Se recomienda un enfoque por etapas, de manera que existan las bases para una posible expansión ulterior a otras áreas. Un método progresivo permitirá la expansión, diversificación y evolución durante toda la experiencia.

Ejemplo: Con un sistema de módulos, comenzar por atender únicamente los problemas básicos relacionados con la seguridad operacional. En la segunda fase seguir con la supervisión del estado de los motores, etc. Asegurar la compatibilidad con otros sistemas.

7.4.2 Fijar objetivos. Un conjunto de objetivos por etapas, comenzando desde la reejecución de datos en la primera semana y pasando por la producción de los primeros informes hasta llegar a los análisis ordinarios periódicos contribuirá al sentimiento de haber logrado algo a medida que se alcanzan las metas.

Ejemplos:

Objetivos a corto plazo:

a) establecer procedimientos de telecarga de datos, ensayar el soporte lógico para la reejecución de datos e identificar defectos de las aeronaves;

b) validar e investigar los datos de excedencias; y

c) establecer un formato de informe ordinario aceptable para los usuarios, a fin de destacar las excedencias individuales y facilitar la obtención de estadísticas pertinentes.

Objetivos a mediano plazo: a) producir el informe anual — incluir los principales indicadores de

performance; b) agregar otros módulos al análisis (p. ej., mantenimiento de la

aeronavegabilidad); y c) planificar la incorporación de la próxima flota al programa.

Objetivos a largo plazo: a) tener una red de información FDA a través de todos los sistemas de

información de seguridad operacional de la empresa; b) asegurar la provisión de FDA para todo programa de instrucción de

perfeccionamiento que se proponga; y c) supervisar la utilización y condición de las aeronaves para reducir las

reservas de piezas.

7.4.2.1 Inicialmente, concentrarse en unas pocas áreas de interés conocidas ayudará a poner a prueba la eficacia del sistema. En comparación con un enfoque indisciplinado en todas direcciones, un método bien enfocado probablemente tenga más posibilidades de éxito desde el principio.

Ejemplos: aproximaciones desetabilizadas, pistas rudimentarias en determinados aeropuertos; uso inhabitual de combustible en determinados segmentos de vuelo, etc. El análisis de estos problemas conocidos puede generar información útil para el análisis de otros aspectos.

7.5. Equipo Encargado del FDA 7.5.1 La experiencia ha demostrado que el equipo encargado de un programa FDA

puede variar desde una persona para una flota pequeña (cinco aeronaves), hasta una sección especializada para las flotas grandes. Más adelante se describen diversas funciones que deben cumplirse, pero no todas necesitan un puesto dedicado especialmente. Por ejemplo, ingeniería podría proporcionar apoyo a tiempo parcial solamente.

• Jefe de equipo. Los jefes de equipo deben ganar la confianza y el apoyo pleno de la administración y de las tripulaciones de vuelo. Ellos actúan independientemente de otros supervisores para hacer recomendaciones que observarán todos aquellos que tengan un elevado nivel de integridad e imparcialidad. El jefe de equipo debe poseer buena capacidad analítica, de presentación y de gestión.

• Intérprete de operaciones de vuelo. Esta persona generalmente es un piloto (o quizá un comandante jubilado hace poco tiempo o un instructor) que conoce la red de rutas de la empresa y las aeronaves. Su conocimiento profundo de los SOP, las

características de las maniobras de las aeronaves, los aeródromos y las rutas se emplearán para poner los datos FDA en un contexto verosímil.

• Intérprete técnico. Esta persona interpreta los datos FDA sobre los aspectos técnicos de la operación de aeronaves y está familiarizado con los requisitos de los departamentos de grupo motor, estructuras y sistemas respecto a información y de todo otro programa de supervisión técnica que emplee la línea aérea.

• Representante de la tripulación de vuelo. Esta persona proporciona el enlace entre los jefes de flota o de instrucción y la tripulación de vuelo que participa en las circunstancias destacadas en el FDA. El puesto requiere aptitud para actuar en relación con otras personas y actitud positiva respecto a la educación en seguridad operacional. Normalmente, la persona es representante de la asociación de tripulaciones de vuelo y debería ser la única a quien se permita conocer los datos que identifican un suceso. El representante de la tripulación cuenta con la confianza de los miembros de la tripulación de vuelo y de los administradores por su integridad y buen criterio.

• Apoyo técnico de ingeniería. La persona encargada de esta función generalmente es un especialista en aviónica, que participa en la supervisión de los requisitos obligatorios del estado de funcionamiento de los sistemas FDR; debe tener buen conocimiento del FDA y de los sistemas necesarios para el funcionamiento del programa.

• Coordinador de seguridad aérea. Esta persona cruza las referencias de información del FDA con otros programas de supervisión de la seguridad aérea (tales como el programa de notificación obligatoria o confidencial de incidentes de la empresa y LOSA), creando un contexto integrado verosímil para toda la información. Esta función puede reducir la duplicación de investigaciones de seguimiento.

• Operador de reejecución y administrador. Esta persona es responsable del funcionamiento cotidiano del sistema, produce informes y análisis, debe ser metódica y conocer el entorno general de las operaciones; esta persona mantiene el programa en funcionamiento.

7.5.2 Todos los miembros del equipo FDA necesitan instrucción o experiencia apropiadas para sus respectivas áreas de análisis de datos. Se debe asignar a cada miembro del equipo una cantidad de tiempo realista para que lo dedique regularmente a las tareas FDA. Si la mano de obra disponible es insuficiente, todo el programa funcionará deficientemente o fracasará.

7.5.3 En el caso de un operador muy pequeño el programa del día a día puede ser contratado a un tercero, lo que elimina la manipulación de datos y tareas básicas de análisis. Sin embargo, la experiencia suficiente debe permanecer dentro de la operación para controlar, evaluar y actuar sobre la información

procesada recibido de la otra empresa. La responsabilidad de la acción no podrá ser delegada.

7.6. Especificaciones Técnicas 7.6.1 Registradores de Vuelo Obligatorios (FDA y CVR)

De acuerdo con el Apéndice B de la RAP121.

7.6.2 Registradores de acceso rápido (QARs)

Los registradores de acceso rápido deben satisfacer los requisitos de ensayo ambiental para los equipos incluidos en la última versión de ED 14 o DO160. Las normas generales de denominación, convenios, etc. especificados en el ED 55 deben aplicarse en su caso, para permitir que el software común y la interpretación con el sistema de registro digital de datos (DFDR).

• Cintas (QAR) - medio tradicional para el trabajo FDA. Estas varían con la longitud de la cinta y la densidad de grabación para dar capacidades desde 10 horas a 64 WPS (palabras por segundo) hasta 20 horas a 256 WPS o más. Las cintas necesitan hardware especializado de repetición y se reproducen a velocidades de hasta 100 veces el tiempo real.

• Disco Óptico (OQAR) - desarrollado a partir de la tecnología de PC estándar con la protección del medio ambiente, con una capacidad disponible de hasta 200 horas a 256 WPS. Esta capacidad normalmente supera con creces el tiempo necesario entre descargas. Los archivos de datos accesibles por hardware de PC estándar todavía requieren decodificación de ingeniería y software de visualización. Las tasas de reproducción son mucho mayores que para la cinta.

• PCMCIA (CQAR o PQAR) - Principalmente se utiliza la memoria flash, este es un medio muy fiable y compacto que se presta a las pequeñas instalaciones, tales como aviones de transporte o helicópteros. La capacidad originalmente no era tan alto como OQAR pero han aumentado rápidamente. Debido a su tamaño y el valor relativamente alto, las tarjetas son fáciles de perder. Algunas unidades de gestión datos de aviones (DMU) tienen una tarjeta incorporada.

• Mini QAR - También hay una pequeña registradoras de estado sólido que está conectado a la salida auxiliar de la registradora obligatoria. Este dispositivo cuenta con 400 horas de capacidad y ofrece una instalación QAR sencilla a bajo costo. Esto quita la presión de descargas frecuentes antes que se sobrescriban los datos.

• Estado sólido - Algunas unidades de adquisición de datos de vuelo (FDAU) tienen la capacidad de retención de datos listos para descarga rápida a un dispositivo portátil o, más recientemente, a través de conexión inalámbrica directamente en el sistema del operador.

7.6.3 Descargas DFDR - SSDFDR y Cintas DFDR

En el pasado, algunos operadores han puesto en marcha programas mediante la descarga de los datos de las registradores de vuelo obligatorio. Este método de obtención de datos proporciona una base para poner a prueba antes de ejecutar a un programa QAR completo. Sin embargo, solía ser raro el tener tasas de recuperación de más del 10 por ciento debido a problemas de logística y capacidades del servicio basados en registradores de cinta. Sin embargo, hoy en día los registradores de estado sólido pueden ser usados para producir una cobertura de tan buena como QAR dedicados. El factor limitante aquí es el tiempo disponible antes de que se sobrescriban los datos – típicamente entre 25 o 50 horas de vuelo.

Ya se requiere de estas descargas DFDR a todos los operadores para la investigación e informes obligatoria de incidentes. Sujeto a la aprobación de la DGAC y a las limitaciones de procedimiento, es posible que los datos QAR puedan ser un sustituto aceptable si el QAR contiene todos los datos necesarios de los parámetros DFDR.

7.6.4 Descarga de Mantenimiento del Registrador

Los disquetes estándar PC son el medio normal utilizado para descargar la información del sistema asociados a las tareas de mantenimiento y registros. Estos son utilizados normalmente por los sistemas de vigilancia de Estado de abordo (ACMS) presente en la mayoría de las nuevas aeronaves en la actualidad. El sistema permite una pequeña cantidad de datos, normalmente limitada a instantáneas, que se descargan.

7.6.5 Análisis de datos abordo

Unos pocos operadores han puesto en marcha programas a bordo de vigilancia que realizan análisis casi en tiempo real. Esto tiene la ventaja de que sólo pequeñas cantidades de datos, que rodean el caso interesante, necesitan ser transferidos. La desventaja es que si esta instantánea son los únicos datos disponibles, la información sobre el contexto incidente antes y después se pierde. Alternativamente, es posible utilizar a bordo análisis como el mecanismo de disparo para una acción posterior al vuelo para descargar todos los datos almacenados para el análisis. Deberá evaluarse un sistema de a bordo vinculada a la base del operador vía ACARS.

7.6.6 Transmisión de datos remota

Los acontecimientos recientes en la transmisión de grandes volúmenes de datos a través de distancias cortas de hasta 1 ó 2 millas indican que es práctico un seguro y encriptado sistema wireless.

El sistema de a bordo transmite los datos de vuelo cuando la aeronave rueda en el terminal y luego se transfieren por medio de la red de información del operador. Este sistema proporciona un medio rápido y automático de transferencia de datos que se utilizarán para una serie de tareas que incluyen actualizaciones de la base de datos de navegación, planes de vuelo, listas de pasajeros, películas digitales, etc. Las tasas de transmisión de datos en bruto están en el orden de 11 Mega bits de datos por segundo, abriendo el camino para el intercambio de información imaginativo.

Finalmente, se está desarrollando un método de descarga, después del aterrizaje, utilizando un número de teléfonos móviles. Al igual que el sistema anterior se descargará "paquetes" de información cifrada a través de la red de telefonía móvil, reduciendo la necesidad de un equipo costoso en el aeropuerto. La instalación de teléfono móvil y la protección de las funciones involuntarias en el aire tendrían que ser aprobado por la DGAC.

7.7. Especificaciones del Programa de Análisis 7.7.1 Se tiene que redactar un documento de especificaciones del programa de

análisis para cumplir con dos requisitos principales. En primer lugar, para establecer el proceso completo por el cual los datos de vuelo se pueden convertir en información útil y en segundo lugar, para proporcionar el programador del sistema el detalle suficiente para codificar la conversión de datos y software de análisis.

Esto requiere una especificación técnica detallada de los sistemas datos de la aeronave que implicará una considerable investigación para garantizar la extracción de datos válidos. Este documento es probable que forme parte integral de todos los contratos colocados para el suministro de un sistema, sino que continuará desarrollándose a medida que el sistema evolucione y se refine.

7.7.2 Definición del proceso de la aeronave al Archivo

Esto detallará la transferencia de datos de descarga y la metodología, capacidad de servicio y estadísticas de repetición, módulos de análisis, flujo de trabajo de las excedencias (asignación de responsabilidad, resultados de la investigación, las acciones tomadas...), archivo y registros históricos.

7.7.3 Documentación completa incluyendo el razonamiento y todos los cambios

Es fundamental que el sistema este totalmente documentado, de manera que no sólo la construcción del sistema sea transparente, también el razonamiento detrás del código es claro para los futuros usuarios. Los cambios, actualizaciones y correcciones deben ser detallados y registrar la fecha de aplicación. Cuando un registro de evento histórico se mantiene entonces los estándares anteriores de la lógica del evento y los límites, deben estar disponibles y hacer referencia a las tendencias anterior de eventos.

7.7.4 Procedimientos completos de ensayo - Inicial y permanente

La prueba del programa debe abarcar los siguientes aspectos:

• Prueba de repetición de base datos y la conversión a unidades de ingeniería - Esto puede ser relativamente simple para los principales parámetros variables pero muy difíciles para muchos discretos que no se ven durante las operaciones normales.

• Pruebas de Detección de rebasamiento- Esto puede ser probado, ya sea por manipulación de los datos normales realista para simular un evento, mediante la reducción del evento tal que limita el vuelo normal dispare eventos, o más aceptablemente, la reproducción de los datos históricos que se sabe que contienen incidentes que deben activar eventos.

• Pruebas en curso - Es importante disponer de un medio para asegurar que la calidad del sistema no cambia después de cualquier modificación importante al programa. Además, sería aconsejable una rutina, por ejemplo anual, de "chequeo de salud" para recoger y resolver los problemas imprevistos y podría ser útil incorporarlos a los controles de rutina del DFDR de la capacidad de servicio.

7.7.5 Detección de excedencias.

Este es el enfoque tradicional de la FDA que busca desviaciones de los límites del manual de vuelo, de los procedimientos normalizados de trabajo y del buen pilotaje. Normalmente existe un conjunto de eventos básicos que cubren las principales áreas de interés que son bastante estándar a través de los operadores. Consulte el Apéndice C del párrafo 1.

Ejemplo: Alta tasa de rotación en despegue, aviso de pérdida, aviso TAWS, excedencia de velocidad flaps limite, aproximaciones rápidas, alto/bajo en la senda de planeo, aterrizaje brusco.

Habrá otros eventos relacionados con la seguridad de que se produzcan información útil para complementar los informes de piloto de seguridad aérea.

Ejemplo: Aterrizaje con flaps reducido, descenso de emergencia, fallas de motor, despegues abortados, idas de largo, alerta TCAS, problemas de estiba, mal funcionamiento sistemas, etc.

Dado el amplio rango de niveles de riesgo cubiertos, sería útil incluir una estimación informada del riesgo, no importa cuán subjetiva sea. Esto ayudará a centrar la atención en los acontecimientos de mayor riesgo, más que sólo en números.

Ejemplo: equiparar los niveles de riesgo a una advertencia importante, tales como una pérdida de sustentación o un aviso GPWS que requieren la intervención directa tripulación para evitar una catástrofe. Deducir una regla de oro que dicen

que puede dar un ángulo de banqueo a 50 grados a 400 pies el riesgo equivalente a una advertencia GPWS de 30 grados a 5,000 pies a un riesgo del 10%

7.7.6 Modificar Límites del Evento Estándar para reflejar los Requisitos y SOP del operador

Tendrá que ser modificada un conjunto básico de eventos proporcionados por proveedores para coincidir con las SOP del operador. A través de una lectura directa hará mucho más fácil la interpretación de los resultados y tendrán que ser actualizado si las SOPs cambian con el tiempo.

Ejemplo: Si la SOPs obliga a la aeronave a estar en configuración de aterrizaje a 1,000 ft AGL, entonces, fijando tres niveles de activación en 1,000, 800 y 600 ft dará un rango significante que cubre desde lo normal a la excepcional.

Si hay un problema con los SID en un aeródromo en particular, la producción de eventos molestos, creará una condición para posicionarse en el evento en lugar de perder el beneficio del evento en todos los demás lugares. De esta manera un conocido SOP "no estándar" no alterará el sistema y sin embargo todavía puede ser monitoreado. Sin embargo, el hecho de que un SOP produce un evento puede significar que se deben reconsiderar sus implicaciones de seguridad.

7.7.7 Nuevos eventos para las áreas problemáticas específicas

En las áreas conocidas de interés que no están cubiertos por el conjunto estándar de eventos, entonces debería ser posible añadir un nuevo evento. Esto también produce la reacción del buen usuario a problemas específicos que se están abordando además de los no menos tangibles beneficios a la seguridad operacional. Consulte el Apéndice C, párrafo 2.

Ejemplo: Restricciones en el uso de ciertos ajustes de flaps para aumentar la vida útil del componente. Detectar y registrar el número de usos.

7.7.8 Medición de todos los vuelos

Además de las excedencias, la mayoría de los programas de hoy en día conservan varias instantáneas de información de cada vuelo. Estos datos son más útiles para determinar tendencias antes de que haya movimientos estadísticamente significativos en los niveles de eventos. Dados los datos de la mayoría de los vuelos, las posibilidades de averías análisis sustancial de tiempo, lugar, peso de la aeronave, etc. se convierten en más factible que cuando se utilizan en un pequeño número de eventos. El enfoque de la data FDA ha probado ser muy útil en determinar que es normal en comparación con el método opuesto que da lo que no es normal. Véase el Apéndice C apartado 3.

Ejemplo: Velocidad de rotación en el despegue y su correlación con el peso de despegue y ubicación puede apuntar a la inexactitud en el modelo del simulador de entrenamiento, un problema en el aeródromo o un nuevo piloto en admisión.

7.7.9 Prueba Completa a bordo y Medición

Algunos operadores han utilizado excedencia durante el vuelo y software de medición para reducir la cantidad de datos transferidos. Mientras que esto ha tenido éxito todavía sigue siendo requisito el almacenar los datos de vuelo completos para las consultas ad hoc y análisis de incidentes. Además, los estándares de software necesarios para el software en el aire son más rigurosa que en tierra. Esto, combinado con los costos iniciales de la programación del sistema y las dificultades prácticas para implementar cambios a través de una gran flota, ha limitado la propagación de tales sistemas. Sin embargo, un número de fabricantes de aeronaves han implementado sistemas de a bordo que se pueden utilizar junto con QAR o simplemente registradores de mantenimiento que dan "instantáneas". Estos se utilizan a menudo para los motores, ETOPS e informes aterrizaje automático.

8. ORGANIZACIÓN Y CONTROL DE LA INFORMACIÓN FDA Como con todos los sistemas de información, es crítico que los flujos de datos estén estrechamente controlados por procedimientos claros. Han de considerarse cuidadosamente atención a los aspectos prácticos y las posibles alteraciones que intervienen en la obtención de datos de la aeronave y traducido a información útil para los administradores de seguridad. Además, gran parte de los datos tienen que ser tratados de forma confidencial con acceso cuidadoso y restringido a las personas autorizadas para verlo.

8.1 Racionalización del manejo de datos

8.1.1 Horario regular de reproducción

Los datos descargados se deben reproducir en un horario regular para evitar acumulaciones. El procesamiento por lotes de un número de archivos puede ser un método práctico de repetición inicial y el análisis del sistema si está adecuadamente automatizado.

8.1.2 Datos de verificación inicial

El primer paso en el proceso de investigación es asegurar que la información sea realista y presentar una imagen coherente. LA VALIDACIÓN ES CRÍTICA. Antes de que cualquier acción deberán controlarse minuciosamente la información básica del FDR. Un software FDA bien escrito en lo posible debe automatizar la mayor cantidad de este proceso.

8.1.3 Identificación de acciones urgentes

Hay una serie de circunstancias en las que los datos FDA indicarán que es necesaria una acción inmediata para la seguridad operacional y deben definirse un procedimiento abreviado para asegurar una acción correctiva crítica de seguridad operacional. En general, las acciones urgentes se asocian con verificaciones de aeronavegabilidad continuada, en lugar de situaciones operativas. Por ejemplo, un aterrizaje muy brusco con daño potencial que no ha sido reportado por otros medios deben activar los controles estructurales pertinentes tan pronto como sea posible, mientras que las investigaciones correctivas para la tripulación no son tan urgentes. Por lo tanto, debe realizarse idealmente las reproducciones y se debe efectuar un examen inicial básico de los resultados antes del próximo vuelo. Cuando ello no sea viable, debe de especificarse un período razonable de tiempo después de haberse efectuado el vuelo.

Tenga en cuenta que en una cultura efectiva de seguridad de la tripulación avisará de los posibles problemas al operador en la mayoría de estas situaciones.

8.1.4 Asignación de Coordinador de Seguimiento

Una vez que una evaluación básica se ha realizado y ha revelado un riesgo importante, o aspecto que requiere una mayor investigación, entonces debe asignarse la responsabilidad a una persona en particular o a un departamento de seguimiento. Esta responsabilidad es normalmente bastante claramente definido por el tipo de incidente. Sin embargo, en ocasiones puede haber una necesidad de involucrar a varios departamentos u organismos, incluso en este caso, el seguimiento de coordinador actuará como punto focal para la investigación.

8.1.5 Base de datos de todos los resultados

Los resultados de todos los análisis se debe colocar en una base de datos lista para su interpretación y el análisis adicional. En general, lo mejor es incorporarlos automáticamente a la base de datos a todos los eventos detectados y luego marcar como no válido aquellos que están con error debido a las anomalías del programa o de datos. La experiencia ha demostrado que una entrada manual de datos de los detalles de los eventos consume mucho tiempo y es propenso a errores. Registrar todos los eventos erróneos ayudará en el refinamiento posterior y la mejora del programa.

8.1.6 Registrar todas las acciones tomadas

Una parte importante de la evaluación de un nuevo sistema de FDA y una parte integral de un sistema en pleno funcionamiento dentro de un SMS es el registro minucioso de todas las acciones derivadas de los datos. Esto puede ser usado para ayudar a demostrar los beneficios acumulados, además de garantizar una ruta de auditoría para confirmar las acciones correctivas se han llevado a cabo.

Ejemplo: Un evento de aterrizaje violento

Acción de análisis inicial - validar y ajustar evento en el contexto de anteriores informes de aterrizajes violentos

Informe de acción - estructuras, las medidas adoptadas - controles, resultado - sin daño Informes de acción - operaciones, medidas adoptadas – evaluación del vuelo – entrevista a la tripulación, resultado – revisar charlas previas del aeródromo a tripulación

Acciones análisis en curso - revisar el análisis del aeródromo - supervisar los eventos del aeródromo para la recurrencia o cambios.

8.1.7 Reproducción de estadísticas

Parte del proceso de reproducción debe ser el registro de estadísticas sobre la cobertura de reproducción, confiabilidad individual de la aeronave, las medidas generales de calidad de datos. Las diferencias en la repetición éxito / errores entre las aeronaves pueden ayudar a indicar que las medidas correctivas de ingeniería se requiere. Estas estadísticas son necesarias para permitir la derivación de las tasas de eventos general y específico, tasas de aeropuertos y aviones específicos, etc.

Ejemplos: número de sectores y horas voladas, reproducción y análisis para dar el número de aterrizajes violentos por 1,000 aterrizajes o encuentros con turbulencias por cada 1,000 horas. Proporción de datos incorrectos de / avión / grabadora de cinta / disco para identificar las áreas problemáticas.

8.2 Flujo de datos

El flujo de datos debe ser optimizado para reducir al mínimo el retardo entre el vuelo y el análisis de datos. Esto asegurará el reconocimiento oportuno de los incidentes graves que necesitan una acción rápida - por ejemplo, una inspección estructural - y aumentar la probabilidad de que la tripulación recuerde las circunstancias del caso.

8.3 Seguridad de datos y control

8.3.1 Debido a los grandes volúmenes de datos en cuestión, es importante que una estrategia de acceso a datos, tanto dentro como fuera de línea, sea cuidadosamente desarrollada para satisfacer las necesidades de los usuarios del sistema. El vuelo completo más reciente y los datos de los eventos normalmente se mantienen en la línea para permitir el acceso rápido durante el análisis inicial y las etapas de interpretación. Cuando se completa este proceso, es menos probable que se requiera datos adicionales para que los datos del vuelo completo puedan ser archivados. Los datos de eventos generalmente se mantienen en línea durante un período mucho más largo para permitir la comparación tendencias y de eventos anteriores.

Hay muchos equipos y soluciones de software a largo plazo de almacenamiento de datos disponible fuera de la plataforma, pero la seleccionada debe ser compatible con el software de análisis para permitir el acceso práctico a los datos históricos.

En la mayoría de los sistemas, la compresión de datos y la eliminación de los parámetros no esenciales pueden reducir la capacidad necesaria. También puede ser realizada en este tiempo la eliminación de los datos de identificación.

8.3.2 Enlace con el proceso de información de seguridad aérea

Esto es necesario para permitir a las tripulaciones correspondientes de efectuar Informes de Seguridad Aérea (ASR) que se añade automáticamente a la información FDA. Los incidentes de importancia baja / eventos que no estén sujetos a notificación obligatoria de sucesos que normalmente no serían identificados (véase el párrafo 8.10.3.5). Se debe tener especial cuidado cuando no se ha presentado un ASR por un incidente notificable detectado por el programa FDA. Las tripulaciones deben ser animadas a presentar un ASR no punitivo a través de un método de contacto confidencial.

8.3.3 Uso de datos FDA en Ingeniería

Se debe reconocer que la utilización de datos FDA y fuentes de datos asociadas para fines de mantenimiento de la aeronavegabilidad es un componente importante del sistema. Para la investigación de la posibilidad de daños en aterrizaje violento, habrá necesidad de identificar la aeronave en cuestión, y según el caso, un informe de defecto técnico, los datos asociados con ese vuelo en particular pueden ser valiosos en la fijación de la falla. Sin embargo, deben establecerse procedimientos de seguridad para controlar el acceso a los datos identificados y cómo se usan estos datos.

No se debe permitir a través de esta vía la identificación y contacto con los equipos de operaciones en lugar de un seguimiento técnico de los datos FDA.

8.3.4 Definición de Políticas y Procedimientos de Des-identificación

Esta es un área absolutamente crítica que debe ser cuidadosamente escrita y acordada antes de necesitarse en circunstancias extremas. La gestión de garantías sobre la confidencialidad de los individuos de ser muy clara y vinculante. La única excepción es cuando el operador del equipo / tripulación crean que existe un riesgo de seguridad operacional inaceptable de continuar si no se toma una acción específica con la tripulación. En este caso, debe ser previamente acordado un procedimiento identificación, seguimiento y acción.

La experiencia ha demostrado que esto es necesario, muy rara vez. A menudo una tripulación responde a las recomendaciones del representante de los pilotos para presentar una ASR y luego son cubiertos por la protección garantizada en virtud de este programa. Debe haber una fase inicial durante la cual los datos pueden ser identificados para permitir un seguimiento confidencial por el representante tripulación o persona de confianza. Se debe ejecutadas reglas estrictas de acceso durante este período.

En el caso de un evento de reporte obligatorio o accidente, los datos retenidos por el programa no pueden ser des-identificados o eliminados del sistema antes de la investigación o confirmación de que no es necesaria. Esto permitirá a los investigadores de seguridad aérea acceder a toda la información relevante.

8.3.5 Identificación del Personal en Notificaciones Obligatorias

Se deben realizar una excepción a la des-identificación de datos FDA cuando se produce un incidente que este sujeto a una notificación obligatoria del evento. En este caso, los datos señalados deberán conservarse durante cualquier investigación de seguridad posterior. En estos casos, el Sistema obligatorio de notificación de sucesos subraya que deben adoptarse un enfoque de seguridad operacional y no de sanciones disciplinarias.

8.3.6 Establecer niveles autorizados de acceso

El sistema FDA debe tener la capacidad para restringir el acceso a los datos sensibles y también el control de la capacidad de editar datos. El administrador del sistema debe tener acceso pleno, mientras que la gestión de operaciones sólo pueden tener a la vista los datos des-identificados y la posibilidad de añadir comentarios y editar unos pocos campos correspondientes. Del mismo modo el técnico de reproducción debe ser capaz de alimentar nuevos datos, comprobar la identificación, etc. pero no será capaz de cambiar las especificaciones del programa y los límites de evento. El programa continúo de mantenimiento de la aeronavegabilidad y operaciones tendrían puntos de vista particulares de los

datos, tal vez por un anterior fuselaje identificado, mientras que operaciones por lo que diga el grupo de pilotos.

8.4 Participación de los Pilotos

8.4.1 Acuerdo de objetivo común - no punitivo y para mejorar la seguridad operacional

Es fundamental que todos los involucrados en el programa FDA acuerden las metas y objetivos del programa y las restricciones autoimpuestas que operan. La mejora de las normas de seguridad operacional se acepta como un objetivo digno por todos los profesionales de la aviación, pero el método para alcanzarlo es más difícil de ponerse de acuerdo. Se reducen la posibilidad de malos entendidos al compartir plenamente los objetivos y las preocupaciones de todas las partes.

8.4.2 Acuerdo Flexible

Se ha encontrado que los acuerdos de principios, con simples definiciones de los ámbitos cubiertos, las exclusiones y las condiciones de uso, son mucho más factibles que un conjunto rígido de reglas que impiden el progreso. Con base en la confianza y de mutuo acuerdo, todas las partes deben ver el acceso a datos como un privilegio y manejarlos con cuidado.

8.4.3 Procedimiento Definido por contacto restringido con la tripulación de vuelo

Deben darse a conocer para ganar la confianza de las tripulaciones una descripción paso a paso del procedimiento restringido mediante el cual se ponen en contacto con las tripulaciones y las salvaguardias existentes. Deben ser claros los objetivos de este contacto, junto con el enfoque de sesiones informativas y acciones de sensibilización. Las tripulaciones de vuelo deben ser alentados a hablar sobre situaciones difíciles y aprender de la experiencia, incluso para pedir información sobre su vuelo. Como con los informes de la seguridad aérea (ASR), la voluntad de comunicar y aprender es un buen indicador de una cultura de seguridad exitosa. Se sugiere el desarrollo de herramientas para sesiones informativas (debriefing) incluyendo sesiones de visualizaciones / animaciones que, en algunos casos, pueden ser útiles durante este proceso.

8.4.4 Reentrenamiento discreto de personas cuando sea necesario

Cuando se haya acordado con una persona que reentrenamiento es apropiado entonces esto debe ser programado en el programa de capacitación de una manera discreta para evitar resaltar a la persona. Hay que destacar que la formación adicional no debe ser considerada como una acción disciplinaria, sino simplemente una acción de mejora de la seguridad operacional. Se debe tener

en cuenta que mientras un copiloto puede ser colocado a continuación en un programa de entrenamiento bastante fácilmente que un capitán que puede ser más difícil de programar en forma discreta.

8.4.5 Confidencialidad

Debe estar claramente escrita una declaración de acuerdo delineando la protección de la identidad de la persona, junto con las salvedades necesarias. Un ejemplo de redacción puede ser el siguiente:

"Es fundamental para el objetivo del programa que el contenido de los informes deberían difundirse cuando sea necesario en interés de la seguridad operacional. Sin perjuicio del cumplimiento adecuado de las responsabilidades en el sentido, la Empresa no revelará el nombre de la persona que presenta el informe o de la persona a quien se refiera menos que sea requerido para ello por la ley, por la DGAC o que en cualquier caso la persona en cuestión autoriza la divulgación"

8.4.6 Definir excepciones a la confidencialidad

Sería irresponsable garantizar la confidencialidad total en una situación en la que pueda existir un riesgo significativo para la seguridad operacional. En el caso de negligencia grave, donde la tripulación ha dejado de ejercer la atención, habilidad o prospectiva como un persona razonable la ejercería de acuerdo con la situación, entonces deben ser acordadas las acciones para prevenir la repetición por un grupo predefinido que normalmente incluyen a representantes de las tripulaciones. Puede ser requerido por la ley alguna acción formal.

8.4.7 Informe de la tripulación

Se debe mantener informada en todo momento a las tripulaciones de las áreas de preocupación y medidas correctivas contempladas. Su participación e ideas generalmente asegurarán una solución viable a los problemas operativos que han experimentado y aseguran un compromiso futuro con en el programa.

8.4.8 Comentarios sobre buen pilotaje

Donde se han encontrado ejemplos de buen vuelo entonces éstos se deben destacar y comentar. También es material de referencia útil para analizar o tener sesiones informativas de vuelos que no fueron bien ejecutados.

Ejemplo: Debe ser elogiado una ida al aire bien volada o una acción procesalmente correcta a un aviso de resolución TCAS con su ASR. Del mismo modo, un manejo excepcional de problemas técnicos, pueden distinguirse con los datos del programa y se puede utilizar como material de capacitación.

9. INTERPRETACIÓN Y USO DE LA INFORMACIÓN FDA 9.1 Interpretación de resultados- Los datos FDA primarios

La interpretación y verificación de la información básica FDA es crítica, aunque algo laborioso de operar. Mucho se aplica aquí el adagio bien conocido de "basura entra - basura sale".

9.1.1 Estrategia de validación y verificación

La mayoría de los parámetros necesarios para el programa FDA se ven en todos los vuelos y éstos deben ser revisados tanto por el programa como visualmente. Sin embargo, se utilizan raramente un número de parámetros excepto en un más detallado análisis de los incidentes y estos deben ser validados cuando surge la oportunidad. También hay un número de avisos de rara vez activadas, modos de funcionamiento, etc. que sólo puede probarse por procedimientos complejos en el taller de mantenimiento. La referencia a la validación y certificación de la registradora obligatoria de accidentes puede ayudar en este proceso. Debe establecerse una estrategia dirigida a la frecuencia de los controles y la documentación de controles de "oportunidad" durante el análisis como parte de los procedimientos básicos de mantenimiento del sistema.

Ejemplos de parámetros de uso común: velocidad aérea, altitud, conmutadores aire / tierra, aceleraciones, controles de vuelo, principales auto-modos de vuelo.

Ejemplos de parámetros de uso poco frecuente: flap alternativo, menos comunes auto-modos vuelo, GPWS y otras advertencias.

Ejemplos de difícil comprobación de parámetros: advertencia de presión hidráulica; Avisos de incendio, exceso de velocidad N1.

9.1.2 Atención a datos incorrectos, errores, etc.

Hay una serie de fallos de datos básicos que pueden ser o bien establecidos – exigir cambios en los equipos o software, o transitorios tal como un transductor defectuoso o unidad de procesamiento.

Ejemplo de un error del transductor: los acelerómetros ocasionalmente se adhieren y tienen datos de desplazamiento, por ejemplo dice 1,3 g en lugar de 1,0 g cuando está en reposo, o pierde amortiguación porque son más sensibles y por lo tanto la lectura es demasiado alta.

Ejemplos de defectos de Adquisición de Datos: Una muestra de ángulo de paso cada segundo no se sigue la tendencia del resto de los datos. Esto puede

ser causado por el sistema al recolectar una muestra anterior segunda de datos. Se pueden filtrar datos normales de aceleración por paso a través de una unidad de sistema que elimina los datos de alta frecuencia. Por lo tanto no hay picos g de aterrizaje violentos

9.1.3 Establecer Características de los datos "normales"

La esencia de la buena interpretación es la capacidad de detectar lo que es diferente o inusual. Para ello, el analista debe tener conocimiento de que aspecto tiene los datos "normales" y las variaciones que caen dentro de un rango razonable.

Ejemplo de de parámetros característicos: aceleración normal tiene un contenido de frecuencia más alto en el suelo que en el aire, no tiene picos con retraso del crecimiento, un viraje coordinado de 30 grados debe producir a su vez 1,15 g y uno de 45 debe producir 1.4g.

Ejemplos de un rango normal de parámetros: la inclinación de cabeceo debe variar desde -10 hasta +25 grados, velocidad en la aproximación debe estar entre la velocidad de perdida y la velocidad límite con flap +10 nudos.

9.1.4 Verificación cruzada de parámetros significativos y Afines

Siempre que sea posible se debe establecer una técnica de la comprobación cruzada entre los parámetros relacionados. Por ejemplo, confirmar el tono en rotación hacia arriba se acompaña de un aumento de la aceleración normal, una elevación hasta controlar el movimiento y es seguido por el interruptor de aire / tierra en movimiento a AIR.

Otros ejemplos de parámetros relacionados: EPRs en los motores normalmente son similares, cambios en rumbo con el ángulo de inclinación lateral, deflexiones opuestas alerones de iniciación de viraje, pero el misma signo durante la carga o caída con la selección de flaps, aceleración longitudinal positiva a medida que aumenta la velocidad de avance.

Figura 3. Tabla ilustrativa de correlación de parámetros.

Fuente: Tabla 2,20 Correlación de parámetros CASA Australia CAAP 42L-4(0) Flight Data Recorder Maintenance (Octubre 2002)

9.1.5 Relacionar datos con SOP

Los datos y eventos se deben colocar siempre en el marco de los procedimientos del operador de trabajo normalizados. Sería útil anotar un vuelo típico con los puntos de acción de SOP.

Ejemplos de Puntos SOP relevantes para un Programa de Excedencias: las siguientes velocidades se utilizan para cambios de configuración después del despegue - en ascenso positivo retraer el tren, por encima de 35 ft AGL - piloto automático encendido, a la velocidad no inferior a V2 +10 o el grado máximo de inclinación 18 grados; a 1,000 pies AGL seleccionar flaps y establecer empuje de ascenso.

9.1.6 Mantener ejemplos para entrenamiento futuro

Se deben guardar ejemplos de buenos y malos datos para su uso como material de formación y familiarización. También se deben anotar trayectorias

"normales" para que sean utilizadas como punto de referencia con que comparar la trayectoria de un incidente /excedencia.

Ejemplos de conservados de datos: Incidentes graves y escenarios inusuales, despegues interrumpidos, reacciones GPWS, casos ejemplares donde los SOP han sido correctamente seguidas, demostraciones de buenas y malas técnicas subrayando los problemas potenciales para las tripulaciones.

9.2 Interpretación de resultados- La evaluación operacional

Durante esta parte del proceso de la validación de datos FDA se evalúa utilizando un conocimiento del entorno de funcionamiento y normas. Es aquí donde surgirán las lecciones de seguridad y decidir las acciones

9.2.1 Otros controles de validez

Mientras los errores en los datos más básicos deberían haber sido eliminados en esta etapa, puedan existir problemas de datos más sutiles todavía. Además, cuando el incidente parece inexplicable entonces se han encontrado presentes errores en los datos o en el programa.

Ejemplos de errores sutiles: Peso avión, desplazamientos de parámetros, fallos de radio altímetro, posición del brazo palanca de la de frenos aerodinámicos.

Ejemplos de errores de programa: fuente de datos incorrecta de tomadas de peso, error de tabla de velocidad de referencia, límites / especificaciones de sucesos equivocados.

9.2.2 Contextualizar los eventos

Los eventos en el despegue y aproximación se deben tomar en el contexto de las características físicas y de procedimiento del aeródromo en particular. Esto también tiene que ser tomada en cuenta, durante los períodos de mal tiempo.

Ejemplos de contexto aeródromo relacionadas: Lugar/ geografía local, altitud, pistas de aterrizaje, incluyendo procedimientos de atenuación del ruido, ayudas a la aproximación, normas ATC.

9.2.3 Correlación con Notificaciones relevantes de Seguridad Operacional

En esta etapa todos los eventos deberían haber sido correlacionados con los correspondientes Informes de Seguridad Aérea para dar la mejor imagen posible de ellos, normalmente los incidentes más significativos. Esto también evitará que se lleven a cabo dos investigaciones separadas del mismo incidente, cada uno usando sólo datos parciales. Normalmente, debe agregarse al expediente de investigación ASR un resumen de interpretación de los datos

del FDA y el control de seguimiento en el proceso de seguridad de vuelo normal en el sistema de gestión de la seguridad operacional del operador.

Ejemplos de eventos normalmente cubiertos por ASR: GPWS, stick shakes, pérdida de control, aterrizajes violentos, etc.

9.2.4 La necesidad de entrevistar a la tripulación para tener antecedentes completos

En una primera etapa de la evaluación, se debe tomar la decisión si debe ser obtenida más información sobre las circunstancias del caso. De ser necesario, debe ser iniciado los procedimientos confidenciales de contacto con la tripulación y cuanto antes se contacte después del evento, mejor será su recuerdo. La correlación oportuna con cualquier ASRs pertinente evita esfuerzos inútiles y duplicaciones.

Los objetivos de entrevistas para recopilación de información incluye el aprendizaje de: la participación ATC, condiciones meteorológicas, problemas técnicos, dificultades de procedimientos, los lapsos de Operaciones, otro tráfico, etc. Los objetivos de la capacitación puede incluir: re-aplicación de los SOP, recordatorios de las necesidades de ASR, felicitaciones por emergencias bien manejados como una recuperación de una cizalladura del viento.

Ejemplos de casos que se benefician de una sesión informativa confidencial tripulación: aproximaciones apresurados en aeropuertos congestionados, técnica de despegue, aterrizaje pesado no declarada, uso inapropiado del modo piloto automático, técnica SID, etc.

9.2.5 Grado de peligro, directo o indirecto

Lo mejor es que el grado de peligro se estima para que los recursos se dirijan a la reducción más beneficiosa del peligro. Esto puede ser para prevenir un gran número de eventos de riesgo relativamente bajas o para eliminar un bajo número de eventos de alto riesgo. Al evaluar el nivel de riesgo, el analista debe tener en cuenta tanto los riesgos directos y los que pueden ser consecuencia de esas circunstancias.

Ejemplo de un riesgo directo: un aviso GPWS, mientras que un efecto indirecto sería una gran cantidad de falsas advertencias - de poco riesgo en sí mismos, pero si no se abordan podría ser catastróficos la reducción de la eficacia de recuperación estándar desde una advertencia real.

9.2.6 Evaluar los factores potenciales de accidentes

Es útil si se elabora una lista de precursores y factores que causan accidentes anteriores para resaltar aún más los peligros potenciales. Éstos a su vez pueden ser eventos de riesgo relativamente bajos en sus propias indicaciones

correctas, pero buena de la probabilidad de incidentes mayores, más importantes.

Ejemplos de precursores de accidentes: errores de posición, conflictos de vuelo manual vs automático, técnica de aterrizaje, perdidas de control direccional durante el despegue y el aterrizaje.

9.2.7 Evaluar la frecuencia – solo un evento o problema sistemático

Los eventos deben ser evaluados en el contexto de experiencia anterior. Uno evento de una serie de eventos que muestran una tendencia o un incidente aislado en circunstancias excepcionales. Cadenas de eventos pueden tener lugar en un aeródromo en particular, a una aeronave o durante un período de mal tiempo. Mediante la colocación de todos los eventos en una base de datos permitirá al analista decidir un curso de acción informada.

9.2.8 Toma de Acción - El Proceso de Decisión

Al igual que con cualquier informe de seguridad, el analista responsable debe decidir si es conveniente adoptar medidas para prevenir la repetición. Que acciones podrían ser necesarias debido a la severidad (a través del riesgo individual o de una alta frecuencia), de las consecuencias financieras u operativas. Las acciones y los motivos subyacentes y datos utilizados deberán ser registrados para proporcionar una ruta de auditoría.

10. CONTACTOS PARA MAYOR INFORMACION Para cualquier consulta técnica adicional referida a esta CA, dirigirse a la Coordinación Técnica de Seguridad Operacional, Dirección General de Aeronáutica Civil Teléfono: 511-6157800 Anexo 1515 Correo electrónico: seguridad.operacional@mintc.gob.pe.

Apéndice A

EJEMPLO DE MEMORANDO DE ACUERDO ENTRE UNA LÍNEA AÉREA Y UNA ASOCIACIÓN DE PILOTOS PARA EL FUNCIONAMIENTO DE UN PROGRAMA DE ANÁLISIS DE DATOS DE VUELO (FDA)

1. ANTECEDENTES

El programa de análisis de datos de vuelo, PROGRAMA FDA, forma parte del SMS del EXPLOTADOR AEREO. Los datos de vuelo registrados pueden contener información que tiene potencial para mejorar la seguridad de vuelo, pero también tiene el potencial, si se emplea incorrectamente, de ser perjudicial para cada uno de los miembros de la tripulación o para la línea aérea en conjunto. Este documento describe los protocolos que permitirán obtener de los datos el mayor beneficio posible para la seguridad operacional, satisfaciendo al mismo tiempo la necesidad de que se perciba a la empresa haciendo la gestión de la seguridad operacional y asegurando un tratamiento equitativo de los empleados.

El PROGRAMA FDA es conforme a la intención de la DIRECTIVA X (Dir.X), Notificación de incidentes de seguridad operacional, del reglamento del EXPLOTADOR AEREO, en cuanto a que “el fin de una investigación de un accidente o incidente es establecer los hechos y la causa y, por lo tanto, evitar que vuelva a ocurrir. El propósito no es distribuir culpas o responsabilidades”. También es conforme a la intención del párrafo 121.115 de la Regulaciones Aeronáutica del Perú “El programa de análisis de datos de vuelo no es de carácter punitivo y debe salvaguardas la adecuadas protección de las fuentes de los datos”.

2. INTENCIÓN GENERAL

2.1 Hace mucho tiempo que tanto el EXPLOTADOR AEREO como la ASOCIACIÓN DE PILOTOS han aceptado que el mayor beneficio del PROGRAMA FDA se obtendrá trabajando en un espíritu de mutua cooperación para mejorar la seguridad de vuelo. Un conjunto de reglas rígidas puede, en algunas ocasiones, ser inmovilizador, limitativo o contraproducente, por lo que se prefiere que quienes participan en el PROGRAMA FDA tengan la libertad de explorar nuevos caminos por mutuo consentimiento, teniendo siempre presente que el PROGRAMA FDA es un programa de seguridad operacional, no un programa disciplinario. La ausencia de normas rígidas significa que

el éxito continuo del PROGRAMA FDA depende de la confianza mutua — en realidad, ésta ha sido siempre una característica clave del programa.

2.2 El objetivo primordial del análisis de los datos de vuelo por el PROGRAMA FDA es aumentar la seguridad de vuelo. Por lo tanto, la intención de toda medida correctiva a raíz del descubrimiento, por medio del PROGRAMA FDA, de un aspecto preocupante, es aprender tanto como sea posible a fin de:

a) evitar que vuelva a ocurrir algo similar; y b) aumentar nuestro conocimiento general de las operaciones.

2.3 Una intención general es que los aspectos preocupantes señalados por el

PROGRAMA FDA deberían, cuando sea posible, ser resueltos sin identificar al tripulante de que se trata. Sin embargo, puede haber ocasiones en que el anonimato no sea apropiado y este documento contiene los protocolos que habrán de seguirse en esas ocasiones a fin de actuar de conformidad con la Dir.X.

2.4 Se reconoce que el EXPLOTADOR AEREO necesita una prueba de verificación de las medidas adoptadas a raíz de las investigaciones del PROGRAMA FDA. La intención es que esta verificación se mantenga dentro del EXPLOTADOR AEREO de modo que satisfaga las necesidades del EXPLOTADOR AEREO sin que figure en el legajo de un miembro de la tripulación.

2.5 Otra intención es proporcionar los datos de vuelo registrados a otras partes ajenas a la empresa (DGAC, FAA, universidades, fabricantes, etc.) para fines de investigación sobre seguridad de vuelo. Se informará a la ASOCIACIÓN DE PILOTOS cada vez que se proporcionen datos de este modo y, si los datos son útiles únicamente estando identificados (es decir, que pueden atribuirse a un vuelo específico) entonces el EXPLOTADOR AEREO convendrá con la ASOCIACIÓN DE PILOTOS las condiciones de confidencialidad bajo las cuales se proporcionarán los datos.

3. CONSTITUCIÓN

La constitución y las responsabilidades del Grupo de registros de datos de vuelo (el “Grupo del PROGRAMA FDA”) están definidas en FCO Y. El grupo se reúne una vez por mes y está integrado por:

— el Presidente (Gerente del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional); — un representante de la sección de instrucción de la flota; — un representante del Registro de datos de vuelo (Ingeniería); — un representante de Apoyo técnico a las operaciones de vuelo; — un analista de datos de vuelo de Operaciones de vuelo; y — Representantes de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS (actualmente dos representantes de vuelos de corta distancia y un representante de vuelos de larga distancia).

La constitución y las responsabilidades del Grupo de trabajo de registro operacional de datos de vuelo relativas a las operaciones están definidas en FCO Y. El grupo se reúne dos veces por mes y está integrado por:

— el Presidente (Gerente del Sistema de Gestión de Seguridad Operacional); — un analista de datos de vuelo de Operaciones de vuelo; — el jefe del Registro de datos de vuelo (Ingeniería); — un representante de Apoyo técnico de las operaciones de vuelo; — un representante de Servicios de seguridad operacional; — un representante del Grupo de seguridad operacional de la CAA; y — un representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS.

4. TRAMITACIÓN

4.1 Ámbito de aplicación

Esta sección se aplica a “sucesos” descubiertos mediante el funcionamiento ordinario del PROGRAMA FDA. Si un piloto presenta un informe de seguridad aérea (ASR) o notifica un suceso a su jefe, la responsabilidad de la investigación corresponderá a la flota, aunque el Grupo del PROGRAMA FDA puede prestar asistencia. En este caso, naturalmente, el piloto será identificado.

4.2. La lista que figura más adelante incluye algunas de las posibles medidas que pueden emplearse para investigar un aspecto preocupante señalado por el PROGRAMA FDA. Esa lista no es exhaustiva y no excluye otras medidas convenidas entre el EXPLOTADOR AEREO y la ASOCIACIÓN DE PILOTOS que sean compatibles con las intenciones generales mencionadas antes. La medida que sea más apropiada en las circunstancias se examinará y convendrá entre el EXPLOTADOR AEREO, representada por el Director de vuelos del PROGRAMA FDA, y el representante de la flota del PROGRAMA FDA y la ASOCIACION DE PILOTOS, representada por quien dicha ASOCIACIÓN haya designado como su representante. Un Jefe de flota puede solicitar medidas de seguimiento y dirigirá su solicitud al representante de la flota del PROGRAMA FDA, que consultará con el Director de vuelos del PROGRAMA FDA y con el correspondiente representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS, como se indica antes.

4.2.1 Se podrá pedir a la ASOCIACIÓN DE PILOTOS que telefonee a los miembros de la tripulación para que expongan verbalmente un “suceso”. La llamada puede consistir en elogios por una situación bien manejada, preguntas para obtener más información acerca del suceso y sus causas o un aviso para recordar un procedimiento operacional normalizado pertinente.

La jefatura de la flota puede pedir que durante esas llamadas se hagan preguntas específicas o sobre puntos específicos a los pilotos.

En este caso los pilotos no son identificados, y se conservará un registro de la información verbal de conformidad con el Artículo 5 del presente acuerdo.

4.2.2 Se podrá pedir a la ASOCIACIÓN DE PILOTOS que se comunique con un piloto que tiene un índice de sucesos del PROGRAMA FDA más elevado que el promedio, para que asesore al piloto y procure detectar toda razón subyacente.

También en esta oportunidad, la jefatura de la flota puede pedir que durante esas llamadas se hagan preguntas específicas o sobre ciertos puntos específicos a los pilotos. En este caso también, los pilotos no son identificados, y se conservará un registro de la información verbal de conformidad con el Artículo 5 del presente acuerdo.

4.2.3 Las averiguaciones mencionadas en 4.2.1 y 4.2.2 pueden indicar que quizá no sea posible “cerrar el caso” sin que se adopten otras medidas. Los siguientes son ejemplos de otras medidas posibles:

— la presentación de un ASR — véase 4.2.4; — una solicitud para que el piloto hable directamente con la jefatura de la flota — véase 4.2.5; y — el requisito de que el piloto tome cierta instrucción para volver a alcanzar el

nivel exigido en un aspecto particular — véase 4.2.6.

4.2.4 Si el “suceso” justifica claramente un ASR, pero si no se ha presentado ninguno, entonces se podrá pedir a la ASOCIACIÓN DE PILOTOS que solicite que el piloto (los pilotos) presente(n) un ASR. Un ASR presentado en estas circunstancias será tratado como si hubiera sido presentado cuando se produjo el suceso.

4.2.5 Se podrá pedir a la ASOCIACIÓN DE PILOTOS que invite a un piloto a presentar verbalmente información a la jefatura de la flota. Si el piloto está de acuerdo con esto, se considerará que ha notificado el suceso sin que se le obligara a ello, de manera que se aplica el párrafo 10.1 de Dir.X: “La política normal del EXPLOTADOR AEREO no es instituir procedimientos disciplinarios en respuesta a la notificación de un incidente que afecta a la seguridad aérea”.

Se enviará al piloto interesado un registro de toda la información verbal que haya dado y se conservará una copia en el EXPLOTADOR AEREO de conformidad con el Artículo 5 de este documento.

Si el piloto no acepta la invitación mencionada antes, la ASOCIACIÓN DE PILOTOS continuará recibiendo información verbal hasta que se pueda cerrar el caso. Se conservará un registro de esta información verbal de conformidad con el Artículo 5 de este documento.

4.2.6 Se podrá pedir a un piloto que tome la capacitación adicional que se considere necesaria después de consultar con la flota interesada. El EXPLOTADOR

AEREO hará los arreglos para la instrucción y la ASOCIACIÓN DE PILOTOS coordinará con el piloto. Se enviará al piloto interesado un registro de esa capacitación y se conservará una copia en el EXPLOTADOR AEREO de conformidad con el Artículo 5 de este documento.

4.3 Si un suceso o una secuencia de eventos se considera lo suficientemente grave como para haber puesto en peligro la aeronave o sus ocupantes, se pedirá a la ASOCIACIÓN DE PILOTOS que retire el anonimato de los pilotos. La ASOCIACIÓN DE PILOTOS reconoce que, en interés de la seguridad de vuelo, no puede disculpar un comportamiento desmedido, negligente o peligroso de un piloto y normalmente accederá a esa solicitud. El representante de nivel más alto de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS suprimirá el anonimato después de consultar con el Presidente de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS. Dicho representante superior de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS notificará al piloto que se ha retirado el anonimato y le comunicará que en toda entrevista ulterior podrá presentarse acompañado(a) por un representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS. Si no se pudiera llegar a un acuerdo entre Operaciones de vuelo del EXPLOTADOR AEREO y la ASOCIACIÓN DE PILOTOS en cuanto a si un suceso es lo suficientemente grave como para justificar el retiro del anonimato, una persona designada a tal efecto adoptará la decisión definitiva. Esta persona será el Jefe de seguridad operacional del EXPLOTADOR AEREO o bien otro directivo de alto nivel del EXPLOTADOR AEREO que se designe, y será confirmado en su función por la ASOCIACIÓN DE PILOTOS que reafirmará esta aceptabilidad cada año.

4.4 Incumplimiento deliberado de los SOP

Si se descubre, por medio del PROGRAMA FDA únicamente, que un piloto deliberadamente no ha cumplido los SOP del EXPLOTADOR AEREO, entonces se le tratará del siguiente modo:

— Si la violación de los SOP no puso en peligro la aeronave o sus ocupantes, entonces la información verbal podrá recibirla el representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS, preservándose así el anonimato; pero se le enviará al piloto una carta de clara advertencia de que una segunda infracción dará como resultado el retiro del anonimato.

— Si la violación de los SOP puso en peligro la aeronave o sus ocupantes, el EXPLOTADOR AEREO solicitará el retiro del anonimato como se indica en 4.3.

4.5 Si un piloto no coopera con la ASOCIACIÓN DE PILOTOS con respecto a las disposiciones de este acuerdo, el EXPLOTADOR AEREO recibirá la aprobación de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS para asumir la responsabilidad de comunicarse con ese piloto y de toda medida ulterior. La ASOCIACIÓN DE PILOTOS recordará al piloto que la Dir.X advierte que: “En caso de que un empleado no notifique un incidente

relacionado con la seguridad operacional que él haya causado o descubierto, se expondrá a todas las medidas disciplinarias que correspondan”.

5. CIERRE DEL CASO

La mayoría de los sucesos del PROGRAMA FDA no son lo suficientemente graves como para justificar medidas ulteriores y, por lo tanto, se “cierran” automáticamente. Los casos que necesitan medidas ulteriores se consideran “abiertos” y se deben cerrar cuando las medidas se completan. En el EXPLOTADOR AEREO se conservará un registro de todos los sucesos que justifican que se tomen medidas. Para cada uno de estos sucesos, las medidas adoptadas se registrarán junto con la fecha de cierre. Este registro se conservará en la base de datos del PROGRAMA FDA junto con el suceso propiamente dicho. No se conservará ningún registro en el legajo de un piloto. La jefatura de la flota enviará una carta a cada piloto involucrado en la medida ulterior al suceso, a menos que dicha medida consista únicamente en una información verbal telefónica del representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS para un solo suceso. En dicha carta constará la preocupación original, la conversación o la medida subsiguiente, o ambas, y qué se espera para el futuro. La carta no estará dirigida a nombre del piloto, sino que será entregada a la ASOCIACÓN DE PILOTOS para que ésta la reenvíe al piloto interesado.

Contenido del registro en la BASE DE DATOS DEL PROGRAMA FDA (FPD)

En la FPD, junto al suceso, se incluirá lo siguiente:

a) un registro de toda exposición verbal telefónica de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS;

b) registro de toda exposición verbal del Jefe de flota; c) una copia de toda carta enviada al piloto; d) un registro de la capacitación adicional dada al piloto; y e) todo otro documento pertinente.

El registro no contendrá nada que pueda identificar al piloto por su nombre.

Visibilidad del registro e identidad del piloto:

El nivel de acceso de la Dirección de operaciones de vuelo a la FPD revelará únicamente que el caso está “abierto” o “cerrado” para cada suceso — el registro de las medidas adoptadas no está visible. Los sucesos no se pueden identificar con un determinado vuelo o piloto.

El nivel de acceso del Director de vuelos del PROGRAMA FDA a la FPD revelará las medidas realmente adoptadas y puede asociar a un piloto, por su número de PROGRAMA FDA de cinco cifras, con el suceso. La identidad real del piloto no está disponible.

El acceso del representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS a la FPD es el mismo que para el Director de vuelos del PROGRAMA FDA, pero además el representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS tiene un disco decodificador para identificar a un piloto a partir de su número de PROGRAMA FDA de cinco cifras.

El Director de vuelos del PROGRAMA FDA es responsable de detectar los pilotos que tienen más de una medida registrada junto a su número de PROGRAMA FDA de cinco cifras dentro de un período razonable, y señalar esto a la atención de la flota.

6. SOLICITUD DE DATOS DE SEGURIDAD OPERACIONAL (SDR)

Los datos de vuelo para los primeros 15 minutos y los últimos 15 minutos de cada vuelo están almacenados en una base de datos conocida como SDR. Estos datos están disponibles para su examen por un Director de vuelos si, y únicamente si:

a) se ha presentado un ASR para esa porción de ese vuelo, o b) el Comandante del vuelo ha dado su autorización expresa para que se

examinen los datos. A fin de examinar los datos de la SDR, el Director de vuelos necesita indicar en la SDR la razón por la que desea examinar los datos. La razón se registra en cada caso y los representantes de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS pueden consultar estos registros.

7. CONSERVACIÓN DE LOS DATOS

Para cada suceso del PROGRAMA FDA la FPD almacena los datos de vuelo brutos que pueden examinarse como un trazo o como una animación por instrumentos. Además, sin que sea visible para la Dirección de operaciones de vuelo, la FPD almacena información que identifica el vuelo (por fecha y registro) y al piloto (por el número del PROGRAMA FDA de cinco cifras). Estos datos y la información son necesarios para analizar el suceso y observar, anónimamente durante cierto período, los índices de sucesos de cada piloto.

Además, la SDR contiene algunos datos brutos de cada vuelo, como se describe en el Artículo 6. El EXPLOTADOR AEREO no conservará los datos por más tiempo del que sea necesario y en todos los casos suprimirá todos los datos de vuelo y todos los medios de identificar los vuelos y la tripulación, dentro de los dos años siguientes al vuelo.

Para los vuelos de más de dos años, la base de datos del PROGRAMA FDA (FPD) continuará conteniendo un registro de los sucesos del PROGRAMA FDA, pero se suprimirá toda información que identifique al vuelo y a la tripulación.

8. ACCESO DE LOS REPRESENTANTES DE LA ASOCIACIÓN DE PILOTOS A LA INFORMACIÓN CONFIDENCIAL

A fin de cumplir con sus obligaciones del PROGRAMA FDA, el representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS deberá tener acceso a la información confidencial del EXPLOTADOR AEREO, y podrá estar sujeto a la Ley de protección de la información. Al ser nombrado, el representante deberá firmar un acuerdo de confidencialidad en el que se especifican las condiciones de acuerdo con las cuales se podrá emplear la información obtenida del EXPLOTADOR AEREO. La violación de este acuerdo conducirá a la suspensión del Grupo del PROGRAMA FDA y puede ser causa de procedimientos disciplinarios del EXPLOTADOR AEREO.

A fin de comunicarse con la tripulación involucrada en un suceso del PROGRAMA FDA (véase el Artículo 4), el representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS necesitará:

— la identidad del vuelo (fecha, registro y número de vuelo);

— la capacidad de identificar a la tripulación de ese vuelo y cómo comunicarse con sus miembros; y

— una copia electrónica de los datos de vuelo y los medios para examinarlos.

El EXPLOTADOR AEREO proporcionará a cada representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS una computadora portátil con el soporte lógico ya instalado para satisfacer los requisitos indicados seguidamente:

— la identidad del vuelo la proporcionará por correo electrónico el Grupo del PROGRAMA FDA;

— la identidad de la tripulación y las señas para comunicarse con sus miembros se determinará por acceso remoto al sistema de horario de la tripulación de vuelo del EXPLOTADOR AEREO; y

— los datos de vuelo los enviará el Grupo del PROGRAMA FDA por correo electrónico y se examinarán empleado el soporte lógico previamente instalado en la computadora portátil.

A fin de identificar un piloto a partir de su número de PROGRAMA FDA de cinco cifras (véase 4.2.2), se le proporcionará al representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS un disco decodificador para usarlo con la FPD.

Una vez finalizada la labor con el Grupo del PROGRAMA FDA, el representante de la ASOCIACIÓN DE PILOTOS devolverá la computadora portátil y el disco al EXPLOTADOR AEREO. No se podrá conservar ninguna copia del soporte lógico proporcionado por el EXPLOTADOR AEREO.

Firmado en nombre de la Firmado en nombre de la

EXPLOTADOR AEREO: ASOCIACIÓN DE PILOTOS:

Nombre: _________________________ Nombre: ________________________

Fecha: ____/____/____ Fecha: ____/____/_____

— — — — — — — —

APENDICE B

PARAMETROS DEL PROGRAMA FDA

1. Grupo básico Tradicional de evento de operacional

Estos eventos operacionales son típicos de los que se encuentran en los programas de FDA más actuales. Se han producido avances menores en los últimos 20 años, pero son básicamente los mismos del programa desarrollado por la CAA de UK con operadores británicos durante los años 70. Sin embargo, aún son un excelente punto de partida para cualquier monitoreo programa. (Tomado de la CAP 739 Flight Data Monitoring)

2. Grupo extendido de eventos Operacionales

Además de los acontecimientos básicos detallados anteriormente, hay una serie de nuevos eventos que podrían ser utilizados para detectar otras situaciones que un operador puede estar interesado. Algunos de los iniciadores de eventos nuevos son relativamente fáciles de aplicar, mientras que otros se necesita una cuidadosa investigación y codificación para evitar falsos eventos al mismo tiempo de la activación de buenos datos.

3. Análisis de variables de parámetro Operacionales

La siguiente lista indica los parámetros adicionales que podrían ser extraídas de cada vuelo y registrados en una base de datos. El concepto es el de iniciar una gama suficientemente amplia de puntos de datos de cada vuelo, así como para que el analista para deducir y comparar medidas de rendimiento y seguridad. Se puede correlacionar aeródromos, pistas, peso, época del año y muchas otras combinaciones y circunstancias. Este enfoque de la FDA tiene demostrado ser muy útil en la determinación de lo que es normal en comparación con el método de evento que da lo que no es normal.