Circulacin Retiniana

Aporte sanguneo.

La retina posee una circulacin independiente de las dems partes del globo ocular. La retina recibe una doble irrigacin: el tercio externo de la retina sensorial adyacente a la coroides (el epitelio pigmentario de la retina, capa de fotorreceptores, capa nuclear externa,) recibe su aporte sanguneo a travs de los vasos ciliares que forman los vasos coroideos; y los dos tercios internos de la retina reciben su aporte sanguneo de los vasos retininanos centrales: la arteria central de la retina y sus ramificaciones.

La frontera entre el aporte sanguneo de los vasos retinianos y el de la coroides est a nivel de la capa plexiforme externa de la retina. Ambas circulaciones deben permanecer intactas para mantener la funcin de la retina.

Arterias.La arteria oftlmica es una rama directa de la cartida interna y de ella emergen las arterias ciliares y la arteria central de la retina.

La arteria central de la retina, es la primera rama de la arteria oftlmica dentro de la rbita, penetra al nervio ptico por el lado inferomedial unos 12 mm detrs del globo ocular a travs de la lmina cribosa y sube a la porcin nasal de la excavacin fisiolgica junto a la vena retiniana central.Es una arteria de mediano calibre, 0.2 a 0.3 mm de dimetro, que posee bien desarrolladas las capas ntima, muscular y adventicia.En la papila, la arteria central de la retina se bifurca en las ramas superior e inferior y despus en las ramas temporal y nasal. Las ramas nasales siguen un curso relativamente recto hacia la periferia. Los vasos temporales se arquean por encima y por debajo de la fvea y pasan hacia la periferia. Segn pasa a travs de la lmina cribosa y se va ramificando, su pared se reduce a la mitad de su espesor previo, pierde la lmina elstica interna y el msculo de la media se hace incompleto. Por tanto, sus principales ramas dentro del ojo son arteriolas y no arterias, aunque se sigue denominando arteria.A menudo la arteria central de la retina, muy cerca de su origen, da una o ms arteriolas que se dirigen a la regin macular (arterias maculares).

En 10 a 15% de las personas, parte de la mcula no es irrigada por la arteria central de la retina, sino por una rama de las ciliares posteriores cortas, la arteria ciliorretiniana, la cual se origina en el crculo vascular de Zinn y Halle y puede aparecer a partir de la mitad temporal de la papila y discurrir hasta la zona macular. Representa una anastomosis entre la circulacin coroidea (ciliar) y la retiniana. No se comunican con la arteria central de la retina.Esta variacin es importante, ya que las arterias coroideas tienen una tensin arterial media ms baja que los vasos retinianos, por lo que, en caso de oclusin venosa retiniana, las arterias ciliorretinianas experimentan mayor riesgo de oclusin que las retinianas.

Capilares.Derivan de las ramas de la arteria central de la retina y se distribuyen en una red superficial al nivel de la capa de fibras nerviosas y en una red intrarretiniana en la capa nuclear interna. Los capilares intrarrretinianos reciben sangre de los capilares de la capa de fibras nerviosas. En torno a las arteriolas hay una zona libre de capilares.

Las clulas endoteliales son una capa nica de clulas no fenestradas que se mantienen unidas mediante uniones estrechas o znulas de oclusin. Una membrana basal recubre la superficie externa del endotelio, esta membrana contiene una capa de vascular contiene pericitos o clulas murales . La combinacin de pericitos y uniones estrechas constituyen la barrera hematorretiniana interna . Esta barrera entre sangre-retina es similar a la barrera hematoenceflica. La prdida de los pericitos es comn en las fases tempranas de la retinopata diabtica.

El lado venoso del lecho capilar est compuesto por vnulas que se anastamosan para formar vasos mayores que terminan en la vena central de la retina en la papila ptica.En la mcula, los capilares se derivan de las arteriolas fuera de las arterias temporales superiores e inferiores. Esta brecha de capilares se subdividen en todos los niveles de la retina interna en la mcula, a excepcin de la fvea, donde estn ausentes en una zona de 0,25 a 0,6 mm de dimetro, la fosa foveal contiene slo fotorreceptores y las clulas del EPR que son alimentadas por la coriocapilar subyacente. El desplazamiento lateral de las clulas ganglionares y capas internas nucleares de la parafvea evita la necesidad de vasos centrales de la retina dentro de la fvea, esta especializacin contribuye al aumento de la agudeza visual en la fvea, porque las clulas de la sangre no circulan entre la luz entrante y los fotorreceptores.

Venas. Las venas de la retina siguen un curso similar a las arterias, pero no son exactamente paralelas. Consisten en una capa endotelial sustentada por una pequea cantidad de tejido conjuntivo. Las venas de la retina, drenan los capilares de los cuatro cuadrantes retinianos.La vena central de la retina se origina en las redes capilares que salen por la papila y desemboca en las vena oftlmica superior. Sale del nervio ptico ms o menos al mismo sitio por el que entra la arteria central de la retina, unos 12 mm por detrs del globo ocular.Las venas vorticosas inferiores drenan en la vena oftlmica inferior, que despus se divide la parte superior drena al seno cavernoso y la inferior se divide a su vez para formar el plexo pterigoides.

Sistema linftico No existe un verdadero sistema linftico en la retina, sin embargo la linfa circula en la retina en las capas perivasculares y contina hacia las venas de donde es llevado a la lmina cribosa en los espacios linfticos del nervio ptico.

Coroides.La coroides es la porcin posterior de la capa uveal, nutre al tercio externo de la retina y al epitelio pigmentad de la retina. Sirve tambin como importante regulador de la temperatura.Se localiza entre la esclertica y el epitelio pigmentario de la retina.Tiene 0.25 micras de grosor por trmino medio y est formada por tres capas de vasos: la coriocapilar, que es la capa ms interna, una capa media de vasos pequeos y una capa externa de vasos grandes.La perfusin de la coroides procede de las arterias ciliares posteriores largas y cortas y de las arterias ciliares anteriores perforantes. La sangre venosa drena en la rbita a travs del sistema vorticoso. Existen entre 4 y 7 venas vorticosas, cuatro de ellas suelen estar situadas en las posiciones de 1, 5 , 7 y 11 del reloj.El flujo sanguneo a travs de la coroides es elevado en comparacin con otros tejidos. En consecuencia, el contenido de oxgeno de la sangre venosa coroidea es slo un 2 a 3% menor que el de la sangre arterial.La coriocapilar es una capa continua de capilares grandes de 40 a 60 micras de dimetro, que estn en un nico plano por debajo del EPR. Las paredes vasculares son muy finas y contienen mltiples fenestraciones, (al contrario que los capilares retinianos) especialmente en la superficie que mira hacia la retina, hay pericitos a lo largo de la pared externa. La coriocapilar presenta un patrn lobulillar, especialmente en el polo posterior. El lobulillo est vascularizado centralmente por una arteriola precapilar que drena perifrcamente hacia la vnula poscapilar. La mxima densidad de la coricoapilar es en la mcula y va disminuyendo hacia la periferia.En todo el estroma de la coroides hay abundantes melanocitos as como algunos macrfagos, linfocitos, mastocitos y clulas plasmticas. El espacio intracelular contiene fibras de colgeno y fibras nerviosas. El grado de pigmentacin que se observa en el fondo de ojo mediante oftalmoscopa depende principalmente del nmero de melanocitos pigmentados de la coroides.

Membrana de BruchEs una lmina PAS-positiva que se produce por la fusin de las membranas basales del EPR y de la coriocapilar. Se extiende desde el borde de la papila ptica hasta la ora serrata, y ultraestructuralmente consta de 5 elementos:1. Membrana basal del EPR2. Zona colgena interna3. Banda porosa y gruesa de fibras elsticas4. Zona colgena externa5. Membrana basal de la coriocapilar.Por tanto, la membrana de Bruch est formada por una serie de lminas de tejido conectivo que son muy permeables a molculas pequeas como la fluorescena. Defectos de la membrana de Bruch aparecen espontneamente en la miopa o se pueden producir por un traumatismo o inflamacin. Como consecuencia de estos defectos se pueden desarrollar membranas neovasculares subrretinianas, que pueden llevar a cambios maculares.

Autorregulacin y flujo sanguneo de la retina y coroidesLa coroides tiene uno de los mayores flujos sanguneos del cuerpo, aproximadamente 10 veces superior al flujo retininano. Slo alrededor del 3% del oxgeno presente en la sangre de la coroides es extraido, en contraste con una extraccin del 94% en los vasos retininanos. Adems la vascularizacin coroidea se encuentra bajo control simptico, mientras que la vascularizacin retininana cuenta con autorregulacin y no depende del control simptico sistmico. La autorregulacin presupone un cambio del flujo en funcin de las necesidades metablicas del tejido retiniano. Al aumentar el requerimiento de oxgeno del tejido, se eleva el flujo sanguneo. Las concentraciones ms elevadas de dixido de carbono tambin aumentan el flujo sanguneo. La perfusin normal requiere que la presin vascular en las arterias, capilares y venas de la retina, supere la presin intraocular, para evitar el colapso.

Bibliografa: American Academy of Ophthalmology. Fundamentos y principios de oftalmologa. Espaa: Elsevier, 2008. Asociacin Mexicana de Retina A. C.. Retina y vtreo. Mxico, DF.: JGH Editores, 2000. Jos Pulido. Los requisitos de la oftalmologa. Retina, coroides y vtreo.. Espaa.: Mosby, 2006.