CEFALEASCEFALEAS

DR. F. RIERADR. F. RIERAUNIDAD CEFALEASUNIDAD CEFALEAS

INSTITUTO NEUROLOGIAINSTITUTO NEUROLOGIA

““La cefalea es el dolor más común en La cefalea es el dolor más común en los humanos”los humanos”

• 90% población las han sufrido en alguna ocasión, a cualquier edad90% población las han sufrido en alguna ocasión, a cualquier edad

• Motivo de consulta más frecuente en AP y Servicios de Urgencias.Motivo de consulta más frecuente en AP y Servicios de Urgencias.

• Causa importante de ausentismo laboral.Causa importante de ausentismo laboral.

• Frecuentemente se trata de un problema crónico.Frecuentemente se trata de un problema crónico.

• En los países desarrollados más de la mitad de la población ingiere En los países desarrollados más de la mitad de la población ingiere

analgésicos por cefalea.analgésicos por cefalea.

• Tendencia a la automedicación y al abuso de fármacos.Tendencia a la automedicación y al abuso de fármacos.

• Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.

CefaleasCefaleasDra Cristina PérezDra Cristina Pérez

Etiología:primarias, secundarias

Evolución: agudas, subagudas, crónicas

1.Migraña 2.Cefalea tipo tensional 3.Cluster y otras cefaleas autonómico

trigeminales 4.Otras cefaleas primarias

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA CEFALEA 2° EDICION ICHD-II Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1):1–160

5. Trauma de craneo y/o cuello 6. Desórdenes vasculares craneales o cervicales 7.-Desorden intracraneal no vascular 8.-Sustancias o su supresión 9.-Infecciones10.-Desórdenes de la hemostasia11.-Cefaleas o dolor facial atribuidos a desórdenes del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales12.-Cefaleas atribuidas a desórdenes psiquiátricos.

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA CEFALEA 2° EDICION ICHD-I ICephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1):1–160

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO1.1. AnamnesisAnamnesis

2.2. Exploración física Exploración física

3.3. Exploraciones complementarias Exploraciones complementarias

ANAMNESISANAMNESIS

• Distribución horariaDistribución horaria (matinal, nocturna ) (matinal, nocturna )• Existencia o no de Existencia o no de pródromospródromos• Síntomas acompañantes (digestivos, foto Síntomas acompañantes (digestivos, foto

o fonofobia).o fonofobia).• Factores precipitantes, agravantes o que Factores precipitantes, agravantes o que

alivian el doloralivian el dolor (act. física, alimentos, tos, (act. física, alimentos, tos, posición, fármacos, stress, etc.)posición, fármacos, stress, etc.)

• Antecedentes familiaresAntecedentes familiares (Migra (Migraña)ña)• Tratamientos previosTratamientos previos que ha recibido que ha recibido• Problemas a otro nivelProblemas a otro nivel

ANAMNESISANAMNESIS

• Edad de comienzoEdad de comienzo• Tiempo de evoluciónTiempo de evolución de la cefalea de la cefalea• FrecuenciaFrecuencia de presentación (diaria, mensual). de presentación (diaria, mensual).• Duración Duración de la cefalea de la cefalea • Instauración súbita o insidiosaInstauración súbita o insidiosa• LocalizaciónLocalización del dolor del dolor• CalidadCalidad o tipo de dolor o tipo de dolor• Intensidad Intensidad (interfiere con actividad o no )(interfiere con actividad o no )

EXPLORACION NEUROLOGICAEXPLORACION NEUROLOGICA

• Alteraciones del nivel de concienciaAlteraciones del nivel de conciencia• Signos focalidad neurológicaSignos focalidad neurológica• Signos de traumatismo cranealSignos de traumatismo craneal• Rigidez de nuca o signos meníngeosRigidez de nuca o signos meníngeos• Anomalías en las arterias epicranealesAnomalías en las arterias epicraneales• Fondo de ojo: edema papila, Fondo de ojo: edema papila,

hemorragiashemorragias• Examen de cráneo y columna cervical Examen de cráneo y columna cervical • Exploración de senos paranasales, oído Exploración de senos paranasales, oído

externo y medioexterno y medio

EXAMEN GENERALEXAMEN GENERAL

•Afectación del estado general: fiebre, Afectación del estado general: fiebre,

signos enf. sistémica, HTA.signos enf. sistémica, HTA.

•Somero examen generalSomero examen general

•Actitud y personalidad (presencia o no Actitud y personalidad (presencia o no de trastornos depresivos)de trastornos depresivos)

ESTRATEGIA ESTRATEGIA DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

SÍNTOMAS Y/OSÍNTOMAS Y/OSIGNOSSIGNOS

CRITERIOS CEFALEACRITERIOS CEFALEA PRIMARIAPRIMARIA

SIGNOS ALARMASIGNOS ALARMA(RED FLAGS)(RED FLAGS)

PERFIL TEMPORALPERFIL TEMPORAL Y RECURRENCIAY RECURRENCIA

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICO DE CEFALEAS SEN

Signos de alarma (red flags)Signos de alarma (red flags)• Cefalea intensa, de comienzo súbitoCefalea intensa, de comienzo súbito• Empeoramiento reciente de una cefalea Empeoramiento reciente de una cefalea

crónicacrónica• Cefalea de frecuencia y/o intensidad Cefalea de frecuencia y/o intensidad

creciente.creciente.• Localización unilateral estricta (excepto Localización unilateral estricta (excepto

CTA, neuralgias, HC, etc.)CTA, neuralgias, HC, etc.)• Cefalea que interfiere con el sueñoCefalea que interfiere con el sueño• Cefalea precipitadas por ejercicio físico, Cefalea precipitadas por ejercicio físico,

Valsalva o cambios posturalesValsalva o cambios posturales

Manifestaciones acompañantes: Manifestaciones acompañantes: - alteración psíquica progresiva (trastorno del - alteración psíquica progresiva (trastorno del comportamiento, del carácter, etc.)comportamiento, del carácter, etc.)- crisis epilépticas, signos focales, fiebre, - crisis epilépticas, signos focales, fiebre, edema de papila edema de papila - náuseas y vómitos no explicables por una - náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria ni enfermedad sistémicacefalea primaria ni enfermedad sistémica- presencia de signos meníngeos- presencia de signos meníngeos

EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

• Hemograma con VSG y bioquímica Hemograma con VSG y bioquímica generalgeneral

• Radiología : exploración de senos Radiología : exploración de senos paranasalesparanasales

• TAC cranealTAC craneal• Resonancia magnéticaResonancia magnética• Punción lumbarPunción lumbar

TAC craneal : indicacionesTAC craneal : indicaciones• Cefalea asociada a AP o signos de enf. sistémica Cefalea asociada a AP o signos de enf. sistémica

(neoplasia, VIH, colagenopatías)(neoplasia, VIH, colagenopatías)

• Cefalea asociada a focalidad neurológica Cefalea asociada a focalidad neurológica

• Cefaleas que no responden a un tratamiento Cefaleas que no responden a un tratamiento

correctocorrecto

• Cefalea de reciente aparición, progresivasCefalea de reciente aparición, progresivas

• Cefalea que interfiere con el sueñoCefalea que interfiere con el sueño

• Cefalea de inicio bruscoCefalea de inicio brusco

• Cefalea precipitadas por ejercicio físico, Valsalva Cefalea precipitadas por ejercicio físico, Valsalva

o cambios posturaleso cambios posturales

• Aquellos pacientes que dudan del diagnostico y Aquellos pacientes que dudan del diagnostico y

tratamiento ofrecidotratamiento ofrecido

•Cerebrovascular (disección arterial, trombosis de senos venosos, vasculitis)•Meningoencefalitis•Tumores (fosa posterior, leptomeninges, pituitaria)•Sindromes de presión alta o baja del LCR

Cefalea secundaria Cefalea secundaria con TAC normalcon TAC normal

Indicaciones de punción lumbarIndicaciones de punción lumbar

Sospecha de HSA con TC normal. Sospecha de HSA con TC normal.

Sospecha de meningitis o encefalitis.Sospecha de meningitis o encefalitis.

Medición de presión de LCR en Medición de presión de LCR en

pseudotumor cerebri o hipotensión pseudotumor cerebri o hipotensión

licuoral.licuoral.

CEFALEA SEGÚN PERFIL CEFALEA SEGÚN PERFIL TEMPORAL Y RECURRENCIATEMPORAL Y RECURRENCIA

• Cefalea aguda Cefalea aguda (episodio único)(episodio único)

• Cefalea subagudaCefalea subaguda

• Cefalea aguda Cefalea aguda recurrenterecurrente

• Cefalea crónicaCefalea crónica

CEFALEA AGUDACEFALEA AGUDA ( EPISODIO ÚNICO) ( EPISODIO ÚNICO)

HSAHSA Trombosis de senos Trombosis de senos

venososvenosos StrokeStroke Meningitis , EncefalitisMeningitis , Encefalitis Infecciones sistémicasInfecciones sistémicas Otitis mediaOtitis media

Infección dentaria Infección dentaria SinusitisSinusitis Glaucoma agudoGlaucoma agudo Post-TECPost-TEC Post punción lumbarPost punción lumbar Migraña Migraña ClusterCluster

CEFALEA AGUDA CEFALEA AGUDA RECURRENTE RECURRENTE

• HSA (MAV)HSA (MAV)

• Hidrocéfalo Hidrocéfalo intermitente.intermitente.

• Feocromocitoma Feocromocitoma (crisis HTA)(crisis HTA)

• Neuralgia del Neuralgia del trigéminotrigémino

• MigrañaMigraña..

• ClusterCluster

CEFALEA SUBAGUDACEFALEA SUBAGUDA

• Hematoma subduralHematoma subdural• Tumor cerebral.Tumor cerebral.• Absceso cerebral.Absceso cerebral.• Hidrocefalia.Hidrocefalia.• Pseudotumor cerebri.Pseudotumor cerebri.• Arteritis de la temporal.Arteritis de la temporal.

CEFALEA CRÓNICACEFALEA CRÓNICA

• Tumor cerebralTumor cerebral• Fatiga ocularFatiga ocular• Disfunción de ATMDisfunción de ATM• Enfermedades psiquiátricasEnfermedades psiquiátricas• Cefalea crónica diariaCefalea crónica diaria• Cefalea por abuso de fármacosCefalea por abuso de fármacos

ESCENARIOS CLINICOSESCENARIOS CLINICOS

11 Peor cefalea con:Peor cefalea con:En estallido (Max<1min)En estallido (Max<1min)Signos focales, ↓vigiliaSignos focales, ↓vigiliaVomitos o sincope al inicioVomitos o sincope al inicio

TACTACSi N PLSi N PL

22 Cefalea severa con :Cefalea severa con :FiebreFiebrey/o rigidez nucay/o rigidez nuca

TACTACPLPL

PROPUESTA DEL GRUPO INTERDICIPLINARIO DE EMILIA-ROMAGNA PARA LA CEFALEA NO TRAUMATICA 2004

ESCENARIOS CLINICOSESCENARIOS CLINICOS

33 Cefalea de reciente comienzo (dias a Cefalea de reciente comienzo (dias a semanas)semanas)Cefalea persistente y/o progresivaCefalea persistente y/o progresiva

TAC, rutina TAC, rutina (VES prot. C)(VES prot. C)Si N revalorar Si N revalorar en 1 semanaen 1 semana

44 Ptes con AP de Cefalea con :Ptes con AP de Cefalea con :Intensidad, duracion y caracteristicas Intensidad, duracion y caracteristicas similares a la actualsimilares a la actual

Si examen Si examen Neurologico y Neurologico y rutina Nrutina NAlta y pase a Alta y pase a NeurólogoNeurólogo

CEFALEAS EN EMERGENCIACEFALEAS EN EMERGENCIA

CEFALEASCEFALEASPRIMARIASPRIMARIAS

ESCENARIO 4ESCENARIO 4

1.Migraña2.Cefalea tipo tensional 3.Cluster y otras cefaleas autonómico

trigeminales 4.Otras cefaleas primarias

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA CEFALEA 2° EDICION ICHD-II Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1):1–160

Cefalea de tipo tensionalCefalea de tipo tensionalDolor Dolor leve a leve a moderado,opresivo moderado,opresivo alrededor del cráneo y del alrededor del cráneo y del cuellocuelloLocalizado Localizado bilateralmentebilateralmenteDura minutos a días Dura minutos a días (30min-7dias)(30min-7dias)No empeora con la No empeora con la actividad físicaactividad físicaSe asocia a estrés, malas Se asocia a estrés, malas posturas, fatiga o posturas, fatiga o depresióndepresiónDesaparece con la Desaparece con la ingestión de analgésicosingestión de analgésicos

CEFALEA DE TIPO TENSIONAL CEFALEA DE TIPO TENSIONAL (IHS 2004)(IHS 2004)

Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días y que tengan al menos dos de las siguientes características:• Calidad opresiva (no pulsátil)• Intensidad leve o moderada• Localización bilateral• No agravado por esfuerzos físicos• Sin náuseas ni vómitos• Fotofobia o fonofobia (no más de uno)

Cefalea de tensión episódica infrecuente Nº de episodios: < 1 día/mes (menos de 12 días/año).

Cefalea de tensión episódica frecuente Nº de episodios: < 15 días/mes durante al menos 3 meses.

Cefalea de tensión crónica Nº de episodios ≥ 15 días/mes durante más de 3 meses.

Cefalea de tensión probable

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Fase aguda : Fase aguda : analgésicos, relajantes analgésicos, relajantes muscularesmusculares

• Mantenimiento : analgésicos ??Mantenimiento : analgésicos ??• Profiláctico :Profiláctico : antidepresivos tricíclicos antidepresivos tricíclicos

(amitriptilina)(amitriptilina)• No farmacológico No farmacológico (técnicas relajación, (técnicas relajación,

ejercicio, bio-feedback, etc.)ejercicio, bio-feedback, etc.)

MIGRAÑAMIGRAÑA • Cefalea pulsátil, hemicránea, Cefalea pulsátil, hemicránea,

acompañada de nauseas, vómitos, foto y acompañada de nauseas, vómitos, foto y fonofobia, se agrava con la actividad fonofobia, se agrava con la actividad física. física.

• Ocasionalmente con aura ( desarrollo Ocasionalmente con aura ( desarrollo gradual 5-20 minutos, duración inferior gradual 5-20 minutos, duración inferior a 60 minutos)a 60 minutos)

• Antecedentes familiares (60%)Antecedentes familiares (60%)• Más frecuente en mujeres, en edad fértil Más frecuente en mujeres, en edad fértil

(influencia hormonal)(influencia hormonal)

A.A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D.D.B.B. El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente (si el paciente tiene debilidad motora su migraña debe tiene debilidad motora su migraña debe clasificarse como migraña hemipléjica):clasificarse como migraña hemipléjica):1.1. Síntomas visuales Síntomas visuales completamente reversibles con completamente reversibles con características características positivas (v.g. luces, manchas o líneas positivas (v.g. luces, manchas o líneas parpadeantes),características negativas (pérdida de la parpadeantes),características negativas (pérdida de la visión) o ambas.visión) o ambas.2.2. Síntomas sensitivos Síntomas sensitivos completamente reversibles con completamente reversibles con características características positivas (hormigueo, pinchazos), positivas (hormigueo, pinchazos), características negativas (entumecimiento, características negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas.adormecimiento) o ambas.3.3. Trastorno del habla disfásico Trastorno del habla disfásico completamente completamente reversible.reversible.

MCAMCA

Factores de Gatillo

• Factores alimentarios:• Queso; nueces (tiramina)• Chocolate (feniletalamina)• Salchichas (nitrato)• Comida china (glutamato)• Alcohol,vino tinto,cerveza.• Picles• Bananas• Frutas citricas• Café, té, cola.• Pan fresco (levadura)• Aspartame (comidas y bebidas)• Alimentos alergénicos

• Influencia hormonal:• Período menstrual• Anticonceptivos orales• Estrógenos

• Factores atmosféricos• Factores psicológicos y

stress• Luces brillantes• Sueño: falta y exceso.• Abuso de analgésicos. • Cambios atmosféricos• Trauma

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

•Analgésicos y AINEAnalgésicos y AINE•Antieméticos ( si son necesarios )Antieméticos ( si son necesarios )•Ergotamina Ergotamina •Triptanos Triptanos •Corticoides : en estatus migrañosoCorticoides : en estatus migrañoso•Ansiolíticos ( asociados al tto )Ansiolíticos ( asociados al tto )

TRATAMIENTO TRATAMIENTO PROFILACTICOPROFILACTICO

o Frecuencia de Frecuencia de tres o más ataques al mestres o más ataques al meso Menos de tres ataques peroMenos de tres ataques pero : :

• Ataques muy intensos e incapacitantesAtaques muy intensos e incapacitantes• Asociados a manifestaciones neurológicas focalesAsociados a manifestaciones neurológicas focales• Ataques de duración prolongadaAtaques de duración prolongada

Uso en Uso en monoterapia monoterapia y durante y durante 3 - 6 meses3 - 6 meses• Betabloqueantes : Propranolol Betabloqueantes : Propranolol • Antagonistas del calcio: Flunaricina , DiltiacemAntagonistas del calcio: Flunaricina , Diltiacem• Anttiepilepticos: valproato, topiramatoAnttiepilepticos: valproato, topiramato• AntidepresivosAntidepresivos

CEFALEASCEFALEASSECUNDARIASSECUNDARIAS

ESCENARIOS 1 , 2 y 3ESCENARIOS 1 , 2 y 3

ESCENARIO 3ESCENARIO 3• Hematoma subdural• Tumor cerebral.• Sinusitis Esfenoidal• Cef. post meningitis• Hidrocefalia.• Pseudotumor cerebri.• Arteritis de la temporal.

• Fatiga ocular• Disfunción de ATM• Enfermedades

psiquiátricas• CCD• CAM (MOH)• TVC , diseccion art.

CEFALEA POR ABUSO DE CEFALEA POR ABUSO DE

FARMACOS (MOH o CAM)FARMACOS (MOH o CAM) • Cefalea 15 o más días al mesCefalea 15 o más días al mes• Abuso regular durante mas de 3 meses Abuso regular durante mas de 3 meses

de uno o más fármacos para tratamiento de uno o más fármacos para tratamiento de la cefalea:de la cefalea:•Ergotamina, triptanos, opioides o combinados Ergotamina, triptanos, opioides o combinados de analgésicos más de 10 días al mesde analgésicos más de 10 días al mes•Analgésicos simples o cualquier combinación de Analgésicos simples o cualquier combinación de ergotamina, triptanos y analgésicos opioides ergotamina, triptanos y analgésicos opioides más de 15 días al mes, sin abuso de cualquiera más de 15 días al mes, sin abuso de cualquiera de las variedades individualmentede las variedades individualmente

• La cefalea se ha desarrollado o empeorado La cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente durante el abuso del marcadamente durante el abuso del fármacofármaco

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Supresión brusca del abusoSupresión brusca del abuso : en general ambulatoria. : en general ambulatoria. Medicación “puente” Medicación “puente” para minimizar el sindr. Abstinenciapara minimizar el sindr. Abstinencia

(aumento cefalea, náuseas, vómitos, hipotensión arterial, (aumento cefalea, náuseas, vómitos, hipotensión arterial, taquicardia, trastornos del sueño, inquietud, ansiedad) taquicardia, trastornos del sueño, inquietud, ansiedad) ::corticoides, neurolépticos, naproxenocorticoides, neurolépticos, naproxeno 7 a 10 d 7 a 10 d

Medicación profilácticaMedicación profiláctica (Val, topiramato, etc).(Val, topiramato, etc). Tácticas minimizar el stress, sicoterapia.Tácticas minimizar el stress, sicoterapia. Incremento actividad física, reducción ponderalIncremento actividad física, reducción ponderal Normalización del reposo nocturnoNormalización del reposo nocturno

SINDROME DE HIPERTENSION SINDROME DE HIPERTENSION

INTRACRANEALINTRACRANEAL • Cefalea holocraneana, no pulsátil, que Cefalea holocraneana, no pulsátil, que

puede ser aguda o crónica progresiva puede ser aguda o crónica progresiva (intermitente al comienzo)(intermitente al comienzo)

• De predominio matutino, despierta al De predominio matutino, despierta al paciente. Posteriormente continua y paciente. Posteriormente continua y progresiva. progresiva.

• Se acompaña de vómitos, precedidos o Se acompaña de vómitos, precedidos o no de nauseasno de nauseas

• Alteraciones del comportamientoAlteraciones del comportamiento• EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN

•Edema de papila y signos de focalidad Edema de papila y signos de focalidad neurológicaneurológica

Hematoma subduralHematoma subdural

•Sospecharlo en pacientes ancianos si TCE previo

•Muchas veces traumatismos banales

•Cefalea, confusión, trastorno de la marcha o signos focales.

•Tratamiento quirúrgico.

Neoplasias benignasNeoplasias benignas

Meningioma frontal derecho

•Mujer 68 años

•Cuadro depresivo de 3 meses de evolución

•Incontinencia de esfínteres

•Cefalea que le despierta

•Examen normal

Neoplasias malignasNeoplasias malignas

Astrocitoma grado IV

•Varón 42 años

•Cefalea intensa hemicraneal izquierda que aumenta con el Valsalva

•Torpeza en MSD

CEFALEAS +SINDROME CEFALEAS +SINDROME MENINGEO Y/O FIEBREMENINGEO Y/O FIEBRE

Meningitis , EncefalitisMeningitis , Encefalitis Abceso CerebralAbceso Cerebral Infecciones sistémicasInfecciones sistémicas Otitis mediaOtitis media Infección dentaria Infección dentaria SinusitisSinusitis

ESCENARIO 2

Meningitis y encefalitisMeningitis y encefalitisSospecha en paciente con cefalea que presenta Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski).de nuca, Kernig y Brudzinski).Encefalitis signos focales (afasia y Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética)convulsiones en encefalitis herpética)Realización de TC craneal y/o FO. Previos a Realización de TC craneal y/o FO. Previos a la punción lumbarla punción lumbar..Estudio LCR:Estudio LCR:– Presión de salida Presión de salida – Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y

PCR herpes si sospecha encefalitis PCR herpes si sospecha encefalitis herpética.herpética.

CEFALEA “EN ESTALLIDO”CEFALEA “EN ESTALLIDO”O “EN TRUENO”O “EN TRUENO”

THUNDERCLAP HEADACHETHUNDERCLAP HEADACHE

E 1

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL - HSA (Rotura aneurismática o no). - Expansión o trombosis aneurismática - Hematoma Cerebral (cabeza N. Caudado), HSD - Trombosis Venosa Cerebral - Apoplejía pituitaria - Disección arterial - Crisis hipertensiva - Cefalea sexual, por tos o ejercicio - Cefalea por sinusitis aguda - Hipotensión Intracraneal espontánea - Cefalea en estallido Idiopática (Thunderclap

Headache) Diagnostico exclusion

DIAG. DIFERENCIAL: HSADIAG. DIFERENCIAL: HSA

Consultas por cefalea en UrgenciasConsultas por cefalea en Urgencias= 1-4% = 1-4% HSAHSA Cefalea en estallidoCefalea en estallido = 12%= 12% HSAHSA Cefalea en estallido + examen N alteradoCefalea en estallido + examen N alterado = 25%= 25% HSAHSA

ESTRATEGIA DIAGNÓSTICAESTRATEGIA DIAGNÓSTICA• TAC: Es el primer estudio a realizar luego de una cefalea en

estallido.• La Sensibilidad decrece con el tiempo de realización de la TAC. 0-12 hs. 98-100% 12-24 hs. 93% día 2 86% día 3 76-80% día 5 58-70% 1 semana 50% 2 semanas 30%• Depende del volumen de sangrado, si es menor disminuye aún más.• En caso de pacientes con anemia (Hb < 10gr/l) la sangre en la TAC

puede ser isodensa.

HSAHSA Complicaciones

Infartos por vasoespasmo

Hidrocefalia obstructiva

HSA polígono de Willis

FONDO OJO

TAC y/o PLTAC y/o PL• Angio TACAngio TAC• RMN y AngioRMNRMN y AngioRMN• Angiografía digitalAngiografía digital

(+) HSA

(-) No HSA?• Considerar falsos negativos.Considerar falsos negativos.• Estudios adicionales ?Estudios adicionales ?

CRITERIOS DE DERIVACION A CRITERIOS DE DERIVACION A

CONSULTA DE NEUROLOGÍACONSULTA DE NEUROLOGÍA 1) cefalea estrictamente unilateral

2) hábito corporal (obeso)

3) cefalea que ocurre en el periparto

4) cefalea luego de procedimientos dentales o sinusales

5)cefalea con tinnitus pulsátil

6) cefalea no clasificable. .

INDICACIONES ADICIONALES INDICACIONES ADICIONALES

DE CONSULTA CON NEUROLOGÍADE CONSULTA CON NEUROLOGÍA

 a) Persistencia de una cefalea tras administrar los tratamientos sintomáticos y preventivos adecuados, en caso de cefaleas primarias.

 b) Modificaciones no aclaradas en las características de la cefalea, no de forma rápida, en cuyo caso deben remitirse a urgencias.

 c) Duda sobre el diagnóstico tras la realización de anamnesis y exploración y, en algunos casos, paraclinica adecuadas.

.

 d) Acceso difícil a la realización de estudios de neuroimagen u otros estudios especializados cuando se consideran indicados

e) La migraña con aura (MCA) en su primer episodio, MCA no visual o atipica o prolongada, aura sin cefalea, migraña con aura del tronco encefálico y status migrañoso.

f) las cefaleas trigémino autonómicas, cefalea por abuso de fármacos, cefalea crónica diaria, cefaleas primarias poco frecuentes (grupo 4 de la clasificación de la IHS) también deben ser manejadas por el neurólogo

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN O ASISTENCIA EN URGENCIAS O ASISTENCIA EN URGENCIAS

• Estado de mal migrañoso (>72 h): Tratar en urgencias Estado de mal migrañoso (>72 h): Tratar en urgencias y si no responde valorar el ingreso.y si no responde valorar el ingreso.

• Cefalea crónica diaria refractaria.Cefalea crónica diaria refractaria.• Cefalea con abuso de fármacos que no responde al Cefalea con abuso de fármacos que no responde al

tratamiento ambulatorio.tratamiento ambulatorio.• Cefalea secundaria a enfermedad orgánica Cefalea secundaria a enfermedad orgánica

intracraneal.intracraneal.• Arteritis de células gigantes.Arteritis de células gigantes.• Formas resistentes de cefalea en racimos.Formas resistentes de cefalea en racimos.• Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy

importante las actividades personales, familiares y importante las actividades personales, familiares y sociolaboralessociolaborales..

Sin embargo aunque se hagan las Sin embargo aunque se hagan las cosas correctamente siempre hay cosas correctamente siempre hay

riesgo de error.riesgo de error.

RecomendacionesRecomendacionesAlto índice de sospechaAlto índice de sospecha

Consulta con neurólogoConsulta con neurólogo

• 42 años ,SF se presenta con cefalea diaria durante los últimos 5 años.• Sus cefaleas comenzaron a los 20 años. Inicialmente 2 veces al mes, con

frecuencia durante las reglas. De localización hemicránea asociado náuseas, foto y acusofobia ocasionales con 8-12 h de duración sin tratamiento. El ibuprofeno disminuía su intensidad, pero sin lograr su supresión. Con los años, aumenta la frecuencia de la cefalea a 5 a 7 días al mes. Luego la paciente comenzó a usar ibuprofeno asociado a ergóticos en las crisis, calmando usualmente la cefalea completamente en 1 h. Cuando la cefalea no calmaba totalmente ingería 400 mg de ibuprofeno cada 4 h hasta su supresión. La frecuencia de la cefalea continuo aumentando, y el dolor se hizo cada vez menos sensible a la ergóticos y el ibuprofeno.

• Desde hace 5 años presenta cefalea diariamente a pesar de varios ensayos adecuados de medicamentos preventivos ( b-bloqueantes, antidepresivos tricíclicos y tres antiepilépticos).

• En la actualidad presenta una cefalea leve, holocefálica, diaria , la mayor parte del día. Presenta exacerbaciones de cefalea pulsátil, intensa, hemicránea de 6-12 h de duración 2 a 3 veces por semana, asociando náuseas y fotofobia. Ingiere 1-2 cp de profesional + ergóticos al menos 3 días por semana, y 2-6 cp de ibuprofeno de 200 mg al día.

• PREGUNTAS::• QUE TIPO DE CEFALEA TIENE AL INICIO LA PTE ? Y ACTUALMENTE?• EL TRATAMIENTO EFECTUADO (DE LAS CRISIS Y PROFILACTICO) FUE

CORRECTO ? PORQUE NO FUE EFECTIVO?

Caso 1

EVOLUCION Consulta en Unidad de Cefaleas donde se indico: Supresion inmediata de ergoticos con ibuprofeno Naproxeno 1-2 cp/d por 10 dias, luego cuando presente cefalea ( < 10 dias/mes). Prednisona 60 mg/d , asociada a omeprazol 20 mg/12 h por 10 dias. Topiramato 50 mg/12 hAl control al mes la paciente refiere notoria mejoria con 3-4 episodios de cefalea

hemicranea de regular intensidad, de menos de 24h de evolucion, que responden usualmente al tratamiento con naproxeno.

PREGUNTASComentarios sobre la evolución. Esta aclara que tipo de cefalea presentaba el

paciente ?Que medicacion indicaria al paciente en las crisis migrañosas cuando no calma

con naproxeno?

Caso 2Caso 2Paciente A. B. SM de 30 años de edad sin AP de cefalea quien Paciente A. B. SM de 30 años de edad sin AP de cefalea quien

comienza comienza 4 días antes4 días antes de consultar en Urgencia un cuadro de de consultar en Urgencia un cuadro de lipotimia asociado a cefalea de instalación gradual llegando a lipotimia asociado a cefalea de instalación gradual llegando a intensidad máxima 8-9/10 en el transcurso de unas horas.intensidad máxima 8-9/10 en el transcurso de unas horas. Ese día Ese día presentó presentó vómitos.vómitos. Consulta medico que le administran analgésicos Consulta medico que le administran analgésicos cediendo gradualmente la cefalea, otorgándole alta-cediendo gradualmente la cefalea, otorgándole alta-

Al día siguienteAl día siguiente persiste con cefalea moderada, persiste con cefalea moderada, al segundo y tercer al segundo y tercer díadía presenta presenta episodios de diplopía de unas horas de duraciónepisodios de diplopía de unas horas de duración, , persistiendo con estado nauseoso.persistiendo con estado nauseoso.

Al cuarto díaAl cuarto día por persistir con por persistir con cefalea y nauseascefalea y nauseas consulta en consulta en Urgencia y Urgencia y se decide su internaciónse decide su internación. . El examen neurológico era El examen neurológico era normal.normal.

PREGUNTAS:PREGUNTAS: 1)¿Cómo clasificaría a esta cefalea de acuerdo a su patrón temporal, intensidad 1)¿Cómo clasificaría a esta cefalea de acuerdo a su patrón temporal, intensidad

y fenómenos acompañantes? ¿ Presenta la misma signos de alarma ? En que y fenómenos acompañantes? ¿ Presenta la misma signos de alarma ? En que escenario clínico la ubicaría?escenario clínico la ubicaría?

2)¿Le parece correcto haber dejado al paciente en su domicilio? Por que?2)¿Le parece correcto haber dejado al paciente en su domicilio? Por que? 3)¿Qué diagnósticos posibles plantearía ?3)¿Qué diagnósticos posibles plantearía ?

EVOLUCION , ESTUDIOS PCLSe le realiza TAC que es normal y se solicita RNM. Se le realiza TAC que es normal y se solicita RNM. A las 24 horas se registra temperatura de 37.9oC por lo que se A las 24 horas se registra temperatura de 37.9oC por lo que se

realiza PL observándose realiza PL observándose proteínas y GR crenados. proteínas y GR crenados. A las 12 horas se realiza angioRNM detectándose un aneurisma de A las 12 horas se realiza angioRNM detectándose un aneurisma de

ACA sin signos de sangrado . El DTC mostró vasoespasmo de ACA sin signos de sangrado . El DTC mostró vasoespasmo de ACMI. Se encontraba en plan de realizar angiografía digital y ACMI. Se encontraba en plan de realizar angiografía digital y esa noche presenta deterioro del sensorio por lo que es llevado esa noche presenta deterioro del sensorio por lo que es llevado CTI. CTI.

En la nueva TAC se observó HSA (Fischer III). Dado el mal estado En la nueva TAC se observó HSA (Fischer III). Dado el mal estado del paciente no se pudo realizar la angiografía y fallece 3 días del paciente no se pudo realizar la angiografía y fallece 3 días después.después.

PREGUNTAS:PREGUNTAS: ¿ Le parecen correctos los exámenes paraclínicos pedidos? ¿Y el orden en ¿ Le parecen correctos los exámenes paraclínicos pedidos? ¿Y el orden en

que fueron efectuados ?que fueron efectuados ? ¿Qué examen permitió efectuar el diagnóstico ? Cual permitió definir la ¿Qué examen permitió efectuar el diagnóstico ? Cual permitió definir la

etiología?etiología? ¿Se podría haber previsto esta evolución desfavorable? ¿ Cuando?¿Se podría haber previsto esta evolución desfavorable? ¿ Cuando?