Código: DOC MED 8 SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO...

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SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT

Recomendaciones de Manejo en pacientes SARS- CoV-2 (COVID -19)

Código: DOC MED 8

Edición: 1

Elaboración: Marzo 2020

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Vigencia: Marzo 2021

** Material en constante revisión según normativa MINSAL, y contingencia nacional.

Aprobado Revisado Elaborado

Mayo 2020 Abril 2020 Marzo 2020

Dra. Midori Sawada T. Directora Hospital San Juan

de Dios- CDT

Dra. Patricia Vasquez

Jefe Medicina

Dra. Solange Valenzuela Medicina Interna

Dr. Juan Eduardo Sanchez

Jefe Equipo de IAAS

EU Ilonka Araya Unidad de Calidad, Seguridad

del paciente y Control de IAAS.

EU. Miriam González B. Unidad de Calidad, Seguridad

del paciente y Control de IAAS.

Dr. Felipe Bravo. Infectología

Dr. Jose Miguel Arancibia Infectologo UPC adulto

Dr. Leonardo Chanqueo

Jefe Infectología

QF Fernando Bernal Infectología

1. Objetivo

Proporcionar recomendaciones de manejo médico en pacientes SARS – CoV-2 (COVID-19).

2. Alcance:

Profesionales médicos Hospital San Juan de Dios. 3. Responsabilidades:

Responsables Actividades

Médico Jefe de Servicio Conocer y difundir protocolo

Mantener al equipo clínico informado y capacitado

Médico Equipo clínico Conocer y aplicar protocolo

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4. Definiciones: N/A 5. Desarrollo: Estas recomendaciones pueden variar según evolucione nuestro conocimiento acerca de la enfermedad y la situación epidemiológica. La evidencia actual es limitada y sujeta a cambios y actualizaciones.

5.1 Estudio inicial de pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 en pacientes en Servicio de Urgencia u Hospitalizados

Solicitar PCR COVID-19 en paciente sospechoso

Solicitar panel viral respiratorio acortado (Influenza A/B y VRS), debe ser enviado en medio de transporte universal (MTU).

Solicitar hemocultivos de sangre periférica (2)

Solicitar gases arteriales, hemograma, dímero D, Proteína C reactiva (PCR), LDH, pruebas hepáticas, glicemia, creatinina, CK total/MB, Ferritina.

RX tórax AP/lateral

TAC tórax según evaluación clínica, priorizar en pacientes hospitalizados o pacientes sintomáticos con factores de riesgo.

No olvidar estudio de otras etiologías de infecciones respiratorias: antígeno urinario neumococo, antígeno urinario Legionella (neumonía grave).

Serología VIH

Electrocardiograma basal 5.2 Factores de riesgo de pacientes

Epidemiología Signos vitales Laboratorio

Edad > 55 Frecuencia respiratoria > 24 Dímero D > 1000 ng/ml

Enfermedad pulmonar Frecuencia cardíaca > 125 lat/min Prot C reactiva > 100 Enfermedad renal crónica Sat O2 < 90% LDH > 245 U/L

Diabetes mellitus Troponina elevada HTA Recuento de linfocitos < 0.8

Enfermedad Cardiovascular CPK > 2 veces valor de referencia

Uso de Biológicos Ferritina > 300 ug/L

Trasplantado o inmunosuprimido

Obesidad

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5.3 Manejo Inicial

Manejo estándar de neumonía en nuestro hospital.

O2 según requerimientos.

Inicio esquema antibiótico empírico de NAC: o Ceftriaxona + Azitromicina o Oseltamivir, en dosis estándar. Suspender si panel viral respiratorio es NEGATIVO para

Influenza. o La co-infección bacteriana es infrecuente y poco descrita en las principales series de

casos, sin embargo la mayoría de los pacientes han recibido antibióticos. 5.4 Tratamiento farmacológico: No existe actualmente evidencia procedente de ensayos clínicos controlados para recomendar un tratamiento específico para el coronavirus SARS-CoV-2 en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19. RECOMENDACIONES: a) Ambulatorio: sin neumonía o sin necesidad de oxigenoterapia:

Manejo sintomático

B) Hospitalizados en Servicios Médico-Quirúrgicos por Neumonía por SARS-CoV-2: b.1) Hidroxicloroquina La información científica para respaldar el uso de Hidroxicloroquina para SARS-CoV-2 continúa siendo limitada y no concluyente. El potencial daño por la prolongación del intervalo QT y arritmias asociadas, debe ser considerado cuidadosamente. Su administración debe “evaluarse caso a caso”. En caso de utilizarse, considere indicación precoz: durante la 1º semana de síntomas y/o diagnóstico y no en pacientes que hayan sido diagnosticados o sintomáticos más de 1 semana. En caso de requerir su uso, se sugiere:

o Hidroxicloroquina 400mg c/12 hrs 1er día, luego 200mg c/12hrs por 5 días. o En pacientes obesos: dosificación por peso ideal. o Ajustar según función renal:

Cl creatinina > 50 mL/min dosis plena Cl creatinina entre 30 y 50 mL/min 75% de la dosis Cl creatinina entre 10 y 30 mL/min 50% de la dosis Cl creatinina < 10 mL/min 25% de la dosis En diálisis 50% de la dosis

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o Previo a la administración de Hidroxicloroquina:

o Normalizar electrolitos plasmáticos (hipokalemia, hipomagnesemia) o Suspender dentro de lo posible medicamentos que prolonguen el QT (verificar

en: http://www.crediblemeds.org) o Solicitar electrocardiograma antes del inicio de la terapia y controlar idealmente en

forma diaria, dado el potencial arritmogénico. Especialmente en pacientes geriátricos y con antecedentes cardiovasculares previos o con falla renal en quienes el AUC de Azitromicina se incrementa hasta en un 35%.

o La coadministración de Azitromicina aumenta el intervalo QT de una manera dosis- dependiente. Dado lo anterior, la dosis recomendada es: 500 mg cada 24 horas el primer día, luego disminuir a 250 mg cada 24 horas por 4 días más, vía endovenosa u oral. Se debe realizar una evaluación individual del riesgo beneficio de dicha intervención.

Nota: Combinación Hidroxicloroquina y Azitromicina: Con respecto al uso combinado de estos dos fármacos, a la fecha no existe evidencia que respalde esta asociación. Factores tales como el inicio precoz de tratamiento parecen ser más relevantes a la hora de evaluar la efectividad antiviral de Hidroxicloroquina por sí sola, más que una potencial asociación con Azitromicina. Diversos estudios han descrito una prolongación significativa del intervalo QT (>500MS) con interrupción del tratamiento cuando se utilizan en conjunto o por sí solos, en particular HCQ. Por otra parte, Azitromicina tiene bien documentado en un estudio de cohorte, un mayor riesgo de muerte súbita con un riesgo de 2.71 (1.58-4.64) v/s 0.85 (0.45-1.60) en comparación a quienes no recibieron Azitromicina, estudio realizado con un curso de tratamiento de 5 días.

b.2) Terapias adyuvantes: • Corticoides: su uso no está recomendado de rutina. Podría considerarse su uso en pacientes con Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) severo, shock séptico severo, y/o descompensación severa de asma o enfermedad pulmonar crónica. • Anticoagulación: considerando el riesgo de eventos trombo-embólicos asociados a COVID-19, se recomienda la profilaxis anticoagulante farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) para TODO paciente hospitalizado con COVID-19 que no tenga contraindicación formal para su uso.

i. Dalteparina dosis profiláctica 5000 UI/día sc ii. Si Clearence < 30 mL/min, considerar administración de heparina no fraccionada en

infusión continua (1,5 a 2 veces el TTPK basal).

Se debe mantener un nivel alto de sospecha de complicación trombo-embólica, y realizar pruebas diagnósticas adecuadas frente a signos de descompensación del paciente, tales como: deterioro repentino de la oxigenación, disminución súbita de la presión arterial, sobrecarga ventricular derecha, alteración de volumen, temperatura y/o coloración de extremidades, etc.

http://www.crediblemeds.org/

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o Si dímero D < 3 ug/mL, dalteparina dosis profiláctica 5000 UI/día sc o Si dímero D > 3 ug/mL:

Dalteparina 5000 UI c/12 horas sc con peso < 80Kg

Dalteparina 7500 UI c/12 horas sc con peso > 80 Kg o Si dímero D > 3 ug/mL y deterioro de la oxigenación no explicado por otra causa o

sospecha fundada de TVP o TEP, dalteparina 100 UI/Kg c/12 horas (Máx. 10000 UI c/12 horas)

o Usar solo si no hay contraindicaciones. o Si clearance < 30 mL/min, considerar administración de heparina no fraccionada en

infusión continua (1,5 a 2 veces el TTPK basal). o Duración de la terapia depende de la evolución clínica y valoración de riesgo de

complicaciones hemorrágicas. C) Hospitalizados en Unidad de Paciente Crítico c.1) Exámenes a solicitar Al ingreso Cada 72 horas

Electrocardiograma basal Ferritina Dímero-D Fibrinógeno TTPK y protrombina Hemograma completo con recuento linfocitario CK y CK-MB Troponinas Serología VIH y serología virus hepatitis B Gasometría arterial Radiografía de tórax Laboratorio general

Electrocardiograma o D2 largo para cálculo QTc Ferritina Fibrinógeno si coagulopatía TTPK y protrombina Hemograma completo con recuento linfocitario CK y CK-MB o troponinas Radiografía de tórax si deterioro Dímero-D: controlar cada 72 horas, solo si es menor de 3 ug/dL (si es mayor de 3 ug/dL no es necesario controlar)

c.2) Tratamiento: Iniciar tratamiento específico al ingreso según se describe en conjunto con las recomendaciones de anticoagulación. Evaluar uso de corticoides y tocilizumab en el rango de tiempo descrito a continuación. a) Hidroxicloroquina 400 mg c/12 primer día, Luego 200 mg c/12 horas.

o Completar 5 a 7 días en pacientes en ventilación mecánica o Con clearance mayor de 50 mL/min dosis plena; clearance entre 30 y 50 mL/min 75% de la

dosis; clearance entre 10 y 30 mL/min 50% de la dosis; clearance < 10 mL/min 25% de la dosis; en diálisis 50% de la dosis

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o Completar 5 días en pacientes sin ventilación mecánica y con estabilidad de parámetros de gravedad (ferritina, dinero D y PCR) y gasométricos

b) Anticoagulación:

o Si dímero D < 3 ug/mL, dalteparina dosis profiláctica 5000 UI/día sc o Si dímero D > 3 ug/mL:

Dalteparina 5000 UI c/12 horas sc con peso < 80Kg

Dalteparina 7500 UI c/12 horas sc con peso > 80 Kg o Si dímero D > 3 ug/mL y deterioro de la oxigenación no explicado por otra causa o

sospecha fundada de TVP o TEP, dalteparina 100 UI/Kg c/12 horas (Máx. 10000 UI c/12 horas)

o Usar solo si no hay contraindicaciones. o Si clearance < 30 mL/min, considerar administración de heparina no fraccionada en

infusión continua (1,5 a 2 veces el TTPK basal). o Duración de la terapia depende de la evolución clínica y valoración de riesgo de

complicaciones hemorrágicas. c) Uso concomitante de antibióticos: Iniciar ceftriaxona más azitromicina y suspender con

cultivos y/o antígenos urinarios negativos. Consultar con infectología situaciones específicas o dudosas.

d) Corticoides y Tocilizumab:

o Al completar 10 días de evolución desde el inicio de los síntomas y habiendo descartado razonablemente una infección aguda concomitante, considerar uso de metilprednisolona 150 mg/día EV por 3 a 5 días, en casos de inflamación persistente, previa evaluación clínica y de curva de laboratorio.

o Completados 3 días de uso de corticoides evaluar uso de tocilizumab, que se utilizará de manera excepcional y requerirá presentación del caso a comité ad hoc. En el caso de UPC a través de infectología UPC y/o jefaturas médicas.

D. Otros antivirales/terapias adyudantes:

a.- Remdesivir: No disponible en nuestro país. b.- Lopinavir/Ritonavir:. Estudio clínico randomizado en pacientes con neumonía severa por SARS-Cov-2 no demostró beneficio. c.- Interferón: sin evidencia actual de efectividad en pacientes con COVID-19.

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d.- Plasma de convalecientes: Actualmente la evidencia publicada sobre el uso de Plasma Convaleciente (PC) en pacientes con infección por SARS-CoV-2, cuyo mecanismo propuesto es la transferencia de inmunidad pasiva en un esfuerzo por restaurar el sistema inmune durante la enfermedad crítica y la neutralización viral por supresión de la viremia, es limitada y con un bajo nivel de evidencia. En Chile se encuentra en desarrollo un estudio multicéntrico.

5.5 Consideraciones farmacológicas:

Principio activo Posología Perfil Seguridad Monitorización

Adulto Duración Administración Ajuste fx renal

Hidroxicloroquina*

400mg c/12 día

1. luego

200mg c/12hr

5-10días

Uso SNG: Tomar con alimentos o

leche ȼ

Cl creat > 50 mL/min dosis plena Cl creat entre 30 y 50 mL/min 75% de la dosis Cl creat entre 10 y 30 mL/min 50% de la dosis Cl creat < 10 mL/min 25% de la dosis En diálisis 50% de la dosis

Frecuentes: diarrea, náuseas, vómitos, dolor

abdominal ECG basal y

24hrs ∆

Electrolitos plasmáticos

Perfil hepático

Glicemia

Infrecuente: alteraciones visuales, disminución agudeza visual, visión

borrosa

Uso en embarazo: categoría D.

Tocilizumab vial ampolla de 200 mg/10 ml y

400 mg/20ml

4-8 mg/kg

máx: 800 mg/dosis

EV.

Se puede repetir a

las 12 horas

Infundir sobre 60 min

Estabilidad: 24hrs

No ha sido estudiado ajuste de dosis < a 30

ml/min

Frecuentes: Infecciones, diarrea, vómitos, constipación, dolor abdominal.

Poco frecuentes: Rash, urticaria, cefalea. Relacionadas a la infusión

No deben administrarse vacunas vivas o vivas atenuadas simultáneamente porque no se ha establecido su seguridad clínica. No usar si ALT o AST > 1.5 o AST/ALT> 5 veces valor normal.Neutrofilos < 500 cell/mm3, RAN <500 CEL/mm3 ,Plaquetas < 50.000 cel/mm3.

Perfil hepático

Hemograma

Descartar cuadro

infeccioso activo∇

*Asociación a Azitromicina no recomendada por prolongación intervalo QT. ȼ Comprimido debe ser triturado completamente y disuelto en 20mL para administrar por SNG ∇No iniciar tratamiento en pacientes con infecciones activas. Interrumpir la administración si el paciente desarrolla una infección grave, hasta que la infección esté controlada

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6. Flujograma: N/A 7. Indicador y método de evaluación: N/A 8. Distribución del documento: 8.1 Dirección 8.2 Subdirección Médica 8.3 Subdirección de Enfermería. 8.4 Unidades y Servicios clínicos, Urgencia. 8.5 Unidad de Calidad, Seguridad del paciente y Control de IAAS. 8.6 Unidad de Farmacia 9. Referencias bibliográficas: N/A

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Massachusetts General Hospital COVID-19 Treatment Guidance Chinese clinical guidance for COVID 19 Pneumonia diagnosis and treatment (7

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10. Anexos: N/A

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