1ra clase de hematología

Hematología

Rama de la medicina que se encarga del estudio de la sangre y de los órganos hematopoyéticos como la medula ósea, ganglios linfáticos y el bazo tanto sanos como enfermos. La hematología comprende el estudio etiológico, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y la prevención, de las enfermedades de la sangre y de órganos hemolinfoproductores (productores de sangre y de linfa). Las enfermedades hematológica afectan la producción de sangre y sus componentes como son (glóbulos rojo, glóbulos blanco, plaqueta, proteínas plasmática, y los factores de coagulación).

Desarrollo de la hematopoyesis

La hematopoyesis comienza en el saco vitelino a los 19 días de la gestación. Cerca del tercer trimestre de vida embrionaria el hígado fetal se convierte en el principal sitio de producción de 29:59 células mandiles, mientras que el saco vitelino termina su participación en el proceso hematopoyético. Para ese momento la hematopoyesis se inicia en menor grado en el bazo, riñón, timo, y en los ganglios linfáticos. La medula ósea se convierte en el sitio principal de la hematopoyesis en el 3er trimestre de gestación (9 meses) y se mantiene como la fuente principal de producción de sangre después del nacimiento y durante toda la vida.

O sea después de la gestación a los 19 días primero es el saco vitelino luego es el hígado (tercer mes de vida) en menor proporción el bazo produce sangre pero, para el tercer trimestre (9 meses) es la medula ósea.

La mielopoyesis (producción de células blancas) y megacariopoyesis (producción de plaquetas)

Estos se inician en el hígado fetal, pero la producción de estas células no es significativa hasta el inicio de la hematopoyesis en la medula ósea, la hematopoyesis puede ser medular o extra medular

Después del nacimiento en ciertos trastornos hematológicos, como es la falcemia, talasemia, leucemia puede producirse la hematopoyesis extra medular principalmente en el hígado y en el bazo. Una actividad hematopoyetica significativa en estos órganos puede llevarlo a viceromegalia o organomegalia.

Tejido hematopoyetico

El sistema hematopoyetico incluye órganos y tejidos involucrado en la proliferación, maduración, y destrucción de células sanguíneas, estos son el sistema mononuclear fagocíticas (SMF), el Bazo, ganglios linfáticos, timo, hígado y la medula ósea.

Sistema mononuclear fagocítico (SFM)

Anteriormente era llamado sistema retículo endotelial, consiste en un conjunto de monocitos y macrófagos que se localizan tanto intra como extra vascular cuyas funciones son fagocíticas e inmunitarias, el termino sistema mononuclear fagocítico es mas especifico ya que incluye a los monocitos circulantes en sangres, a los macrófago fijos en medula ósea, hígado, bazo ganglios linfáticos, pulmones y cavidades serosas, las células de este sistema son las responsables de la eliminación de materias y proteínas desnaturalizadas y de la remoción de células gastadas o dañadas, los monocitos y macrófagos muestran funciones inmune que incluye, el procesamiento del antigeno para ser presentado a los linfocitos. Estas células secretan factores de crecimiento que estimula la proliferación y diferenciación de las células hematopoyeticas.

El Bazo

Se localiza en el cuadrante superior izquierdo del abdomen o hipocondrio izquierdo, tiene una longitud de 12 cm x 8 cm de ancho x 4 cm de espesor. Tiene un peso aproximado de 200gramos y está envuelto en una capsula de tejido conectivo. El bazo contiene el mayor cúmulo de linfocitos y fagotitos, estas células junto a la red reticular forman los dos tipos de pulpa. La pulpa blanca es donde están los linfocitos primario es una zona blanco grisácea visible compuesta por nódulos linfáticos y la vaina linfática periarterial, la pulpa blanca se localiza donde se inicia la respuesta inmune y esta podría aumentar hasta ocupar la mitad del volumen del órgano, normalmente es menos del 20% del tamaño pero antes procesos infecciosos aumenta su capacidad inmune y puede llegar a ser la mitad.

Pulpa roja, contiene los senos y cordones, los senos son los espacios vasculares dilatados para la sangre venosa, el color rojo de la pulpa se debe a la presencia de sangre en los senos, la parte ventada del bazo es el íleo que es por donde penetran los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y los nervios. El bazo tiene un rico suministro de oxigeno. Recibe aproximadamente el 5% del gasto cardiaco total.

Transito rápido o circulación cerrada / ruta del transporte lento o circulación abierta

La sangre que entra al bazo puede seguir dos rutas: primero el transito rápido o circulación cerrada esta es una vía de flujo sanguíneo relativamente no obstruida en

don de la sangre entra a los senos de la pulpa roja desde la arteria y pasa de manera directa al sistema 1:16:23. La segunda es la ruta del tránsito lento o circulación abierta. A diferencia del trayecto anterior la sangre en este circuito se mueve con lentitud atraves del conjunto de cordones y macrófagos antes de ganar acceso a los vasos. El flujo sanguíneo lento y la continua actividad metabólica de los eritrocitos en los cordones producen un ambiente esplénico que es hipoxico, acido, e hipoglicemico, la hipoxia y la hipoglicemia se presentan cuando los eritrocitos persisten en utilizar el oxigeno limitado y la glucosa

Los productos metabólicos crean un ambiente acido, los eritrocitos que son normales logran tolerar esto (por ser un ataque transitorio del ambiente sin sufrir daños) los que no están normales o están dañados, entonces ahí mismo quedaran destruidos ósea entre los macrófagos.

Funciones del bazo

La sangre que desemboca en la pulpa blanca y en la zona marginal toma la vía del transito lento, este trayecto es importante en la función esplénica que incluye la selección, extracción, la defensa inmune y almacenamiento (funciones del bazo)……

Selección

Es el filtrado selectivo y la destrucción de eritrocitos envejecidos o dañados por el bazo, el paso lento a través de una vía rica en macrófago permite a las células fagocitaría remover los eritrocitos seniles o dañados, antes o durante su paso a través de los poros de 3 micras (um) hacia los cordones y los senos. Los eritrocitos normales resisten este ambiente adversos y al cabo del tiempo reingresan a la circulación.

Extracción

Es la capacidad del bazo para extraer inclusiones de los eritrocitos intactos sin dañarlos. Ojo: diferencia de la selección y la extracción en la selección el bazo lo que hace es que las células que tiene algún defecto o las células viejas ósea los eritrocitos que han cumplido su etapa de vida los destruye. En la función de extracción los eritrocitos no son destruidos sino que si el eritrocito tiene un defecto una inclusión el bazo quita de ese eritrocito esa partecita de la membrana que está dañada pero no lo destruye y se pierde la relación de superficie volumen y ese eritrocito en vez de ser cóncavo adquiere

una forma esférica y luego el bazo reconoce a ese eritrocito como anormal luego él lo destruye en que etapa no se sabe puede ser en la primera o segunda.

Defensa inmune

El bazo es la principal línea de defensa en las infecciones transmitidas vía sanguínea debida a la gran cantidad de linfocitos y células fagociticas así como por su circulación única. La función inmune es menos importante en el bien desarrollado sistema inmunológico del adulto pero en los niños a los que se le va a desarrollar una esplenectomía son más propensos a las infecciones masivas por neumococo y hemofilo influenciado porque el sistema inmune del niño no está completamente maduro por eso a los niños no debe realizarse la esplenectomía hasta después de los 5 años y cuando vamos a realizar esta a los Px debemos vacunarlos contra neumococo y hemofilo.

Almacenamiento

El bazo funciona como un reservorio de plaquetas. Secuestra más o menos un tercio de la masa plaquetaria, una esplenomegalia masiva puede ser el resultado de un almacenamiento de un 80–90% de las plaquetas produciendo tromobocitopenia periférica, la extirpación del bazo va a producir una trombocitosis transitoria que se va a normalizar aproximadamente en los próximos 10 días subsiguiente a la cirujia, esta función es importante una patología principalmente que se llama púrpura trombocitopenica inmune.

Hiperesplenismo

Es el aumento de las funciones del bazo, esplenomegalia es el aumento del tamaño del bazo.

Criterios: el diagnostico se realiza cuando se cumplen cuatros criterios:

1. Presencia de anemia, leucopenia (disminución de glóbulo blanco) o trombocitopenia (disminución de las plaquetas). Estos puede haberlo por separado o todos juntos. Cuando son dos disminuidas se llama bi-citopenia y cuando son las tres que están disminuidas se llama pancitopenia.

2. Medula ósea hipercelular, que se corresponda con la citopenia en sangre periférica. La medula o sea va a estar hipercelular a expensa de la serie que esta sin son los glóbulos rojos va a estar disminuidos en sangre periférica la medula o sea va a estar aumentada para compensar. Sin son los blancos en la medula o sea van a estar aumentados o sea las células progenitoras y con las plaquetas igual. 1:32:30

3. Que haya presencia de esplenomegalia (aumento del tamaño del bazo).

4. Que se corrija la citopenia después de la esplenectomía (extirpación del bazo).

Puede existir una esplenomegalia sin hiperesplenismo, generalmente no hay hiperesplenismo sin esplenomegalia.

El hiperesplenismo se clasifica en primario cuando no es posible identificar una enfermedad causal y este se asocia mas frecuentemente a esplenomegalia congestiva en los pacientes que tienen cirrosis hepática e hipertensión portal, también la trombosis de la vena esplénica o portal y en el hiperesplenismo secundario hay un trastorno subyacente que provoca la anomalía esplénica dentro de los cuales podemos ver los procesos inflamatorios e infeccioso que van a provocar una esplenomegalia por el aumento de los mecanismos de defensa del bazo, los cuales tratan de controlar este proceso haciendo que aumente el bazo.

Ganglios linfáticos

El sistema linfático esta compuesto por ganglios y vasos, los vasos linfático drenan la linfa hacia los conductos linfático derechos o izquierdo la linfa se forma del flujo plasmático que se escapa al interior del los tejido conectivos, los ganglios linfáticos contienen un área interna llamada medula y una área externa llamada corteza, la corteza contiene cúmulos de células llamadas folículos rodeados por linfocitos T y macrófago, la porción central de los folículos es conocida como centros germinales y contiene los linfocitos B

Timo

Es un órgano lifopoyetico localizado en la parte superior del mediastino anterior es un órgano bien desarrollado en el nacimiento, continua su crecimiento hasta la pubertad y después de esta etapa comienza a degenerar de manera progresiva hasta a penas es reconocible , es un órgano bilobulado dividido en corteza y medula, la corteza esta densamente empapada con linfocitos pequeños mezclados con unos cuantos macrófagos, la medula central es menos celular y contiene los linfocitos mezclados con células epiteliales, medulares y macrófago, la función principal del timo es servir como reservorio para la maduración de linfocitos T.

Medula Ósea

Es el tejido productor de sangre localizado entre la trabecula del hueso esponjoso, es tejido conjuntivo libre rico en células altamente vascularizado que tiene un volumen de 30 a 50 ml por kilo, esta compuesto por el tejido hematopoyetico y el tejido vascular.

El hematopoyetico es conocido como cordones hematopoyetico y es el sitio de formación y maduración de las células sanguíneas incluye tanto las células hematopoyetica como las del estroma.

Las células hematopoyeticas son residentes pasajeras de la medula ósea y cuando maduran atraviesan la barrera celular endotelial del seno y llegan al la sangre periférica por medio del compartimiento vascular que se haya compuesto por la arteria nutricia, la vena longitudinal central, arteriolas y senos.

Arquitectura de la medula ósea

Dentro de la cavidad medular, esta sigue un patrón de distribución, los eritroblasto son las células progenitoras de los glóbulos rojos, constituyen el 25 a 30% de las células medulares y son producida cerca de los senos, la isla eritroblastica es un hallazgo común en estas células en desarrollo y esta compuesta por un macrófago rodeado por

eritroblasto en diferentes etapas estadios de maduración, los granulocitos (células blancas) se producen en nidos cercanos a la trabeculas y la arteriola., s.

En la etapa de metamielocito, comienzan a moverse hacia los senos, los linfocitos se producen en los ganglios linfáticos los cuales están distribuidos al azar a lo largo de la medula ósea, los megacariocitos se encuentran adyacentes al endotelio de las paredes sinusoidales y liberan plaqueta directamente a la luz de los senos.

Medula ósea Roja o Amarilla

La medula ósea roja es hematopoyeticamente activa se encuentra adyacente al endotelio y contiene precursores mieloides y eritroides con una relación de 1.5 es a 1 o 4 es a 1, significa esto que en medula ósea las células blancas o mieloides son mas cantidad que las eritroides siendo inverso en sangre periférica.

La medula ósea amarilla o grasa ocupa la cavidad central y rodea los vasos sanguíneos y están compuesta por adipositos, en los adultos aproximadamente la mitad es medula ósea roja y la otra mitad es medula ósea amarilla ósea 50/50, durante los primero 4 años de vida casi todas las cavidades medulares están compuesta por medula ósea roja, después de esta edad, la medula roja en la cavidad medular es reemplazada de manera gradual por tejido graso. A los 25 años de edad se limita la medula roja a los huesos blandos. (Cráneo, esternón, huesos pélvicos, costillas,vertebras, escapula) la medula roja normal responde a estimulo y aumenta su actividad varias veces mas que su ritmo normal produciendo una hiperplasia y sustituyendo a la medula amarilla grasa. Esto ocurre por ejemplo en las hemorragias agudas y en las anemias crónicas graves como

falcemia, talasemias. Por el contrario el tejido hematopoyetico puede ser inactivo o aplasico y por tanto aquí van aumentar lo que son las células grasas y esto provoca un ablandamiento de la medula.

El estroma

Esta compuesto principalmente por macrófagos y células reticulares, las células reticulares forman un sin sitió que producen ellas mismas y forman la red de aporte tridimensional que brindan soporte a los senos vasculares y a los elementos hematopoyetico.

Irrigación:

La irrigación vascular de la medula ósea esta proporcionada por la arteria nutricia, la vena longitudinal central que atraviesa la foramina ósea y abarca la cavidad medular, la arteria se ramifica y se curva alrededor de la vena longitudinal, otra fuente de sangre son los capilares periostales.

Hígado

Es el órgano más grande del cuerpo tiene un peso aproximado de 1.5 kilo en el adulto se localiza por debajo del diafragma en el cuadrante superior derecho, su sistema circulatorio es único tiene un doble aporte de sangre que le proporciona la arteria hepática y la vena porta, la sangre de esta vena viene del canal alimenticio, el páncreas y el bazo. Este rico aporte sanguíneo es el responsable del color rojo a rojizo café del órgano.

Aunque el hígado no es un filtro tan selectivo como el bazo las células de Kupffer, endocitan grandes cantidades de material presentes en la sangre incluyendo derivados fibrinógeno, productos de degradación de fibrina, proteína de la coagulación activada, plaqueta dañada, leucocitos y eritrocitos dañados o envejecidos.

Preguntas:

¿Qué es la hematopoyesis?

La hematopoyesis consiste en la formación y desarrollo de células sanguíneas a partir de la célula madre pluripotencial (stem cell).

¿Qué es la hematopoyesis extra medular?

La hematopoyesis extra medular es una condición relativamente rara, que viene definida por la presencia de elementos hematopoyéticos fuera de la médula ósea. Esta anomalía puede ocurrir como medida compensatoria en pacientes con una insuficiencia medular de cualquier causa, aunque es más frecuente en los trastornos mieloproliferativos y las anemias hemolíticas congénitas. Sin embargo, también puede encontrarse como complicación de otras enfermedades, que generalmente tienen en común una ocupación del espacio medular normal. Así por ejemplo es posible observarla en procesos metastásicos diseminados, y se ha descrito su aparición incluso en algunas enfermedades óseas primarias, como la enfermedad de Paget.

¿Qué es el sistema mononuclear fagocíticas (SMF)?

El sistema mononuclear fagocítico (SMF) incluye todas las celulas derivadas de los precursores monocíticos de la médula osea (monoblasto y promonocito), los monocitos de la sangre periférica y los macrófagos o histiocitos de los distintos organos y tejidos. Entre estos últimos cabe considerar: los histiocitos del tejido conjuntivo, las células de Kupifer del hígado, las células de Langerhans de la piel, los osteoclastos del tejido óseo, la microglía del SNC, los macrófagos alveolares del pulmón y los restantes macrófagos distribuidos por la médula ósea, el bazo o las serosas pleural y peritoneal

Teoría de circulación abierta:

1) Teoría de circulación abierta: se vacía la sangre en los espacios between the reticular cells of the red pulp outside the sinus entre las células reticulares de la pulpa roja por fuera del seno and then enters circulation through slits in the sinus wall. y luego entra en circulación a través de aberturas en la pared del seno. Another theory says that the methods of circulation alter- Otra teoría dice que los métodos de la circulación alter- nate between closed and open based on physiologic need. discriminar entre cerrado y abierto, basado en una necesidad fisiológica. Blood then continues through the terminal sinuses or Luego la sangre continúa a través de los senos terminal o venule to exit the spleen through the trabecularvénula para salir del bazo a través de la vena trabe cular. Algunos autores sostienen que que los capilares que surgen de las arterias penicilares se abren en sus extremos a los espacios intersticiales existentes entre las células reticulares de los cordones esplénicos y que la sangre se filtra lentamente de nuevo al

sistema circulatorio por medio de fenestraciones a modo de hendiduras existentes en las paredes de los senos esplénicos.No hay conexión física entre los capilares y los sinusoides esplénicos. La sangre sale de los capilares y difunde a través del parénquima hasta llegar al interior de los sinusoides esplénicos.

Unos autores explican que es por la presencia de muchos eritrocitos esparcidos por los espacios extracelulares de los cordones esplecnicos.

Teoria de circulación cerrada del bazo:

2) Teoría de la circulación cerrada: Existe conexión física entre los capilares y los sinusoides esplénicos. Los capilares no terminan en extremos abiertos en la pulpa roja sino que su luz se continúa con los senos esplénicos. Autores lo explica como el numero de eritrocitos en los cordones esplénicos es demasiado plano para mantener dicha interpretación, insisten que si los vasos fueran abiertos la pulpa roja estaría completamente llena de eritrocitos tal como ocurre en las hemorragias que tienen lugar en tras un traumatismo esplénico.

3)

3) Se dan las dos situaciones anteriores, y va a depender del estado fisiológico del órgano Ambos tipos de circulaciones coexisten de tal manera que los capilares comunican directamente con los senos y otros se abren a espacios existentes en los cordones esplecnicos.

Hemato segunda clase.

La célula progenitora o pluripontencial, bajo la influencia de factores humorales, da origen a los principales tipos de células sanguíneas. Esta célula pluripontencial es capaz de auto reproducirse, proliferar y diferenciarse en todos los tipos de células hematopoyéticas. Las células hematopoyéticas pueden dividirse en tres compartimentos celulares, de acuerdo con su madurez, y en orden de madurez ascendente son:

Células primitivas multipotenciales = que son capaces de auto renovación y diferenciación en todos los tipos de células sanguíneas.

Células progenitoras = destinadas a proliferar y desarrollarse en cualquiera de los tipos celulares.

Células maduras con funciones especializadas = que han perdido la capacidad para proliferar. Ciclo celularEl ciclo celular es el periodo entre dos acontecimientos mitóticos, este consta de 4 fases:

1.) La fase g1 o de descanso post-mitótico en esta interfase las proteínas y el ARN son sintetizados.

2.) La fase s (fase de síntesis de ADN) en esta hay una complicación del ADN,3.) Fase g2 (pre mitótica) aquí cesa la síntesis de proteínas y ADN pero continua la

síntesis de ARN y de los precursores microtubulares. 4.) Fase m, o la fase de mitosis5.) La fase g0 es cuando las células entran en una fase de reposo sin dividirse aquí las

célula es proclamada a realizar funciones especializadas.Renovación y diferenciación de células progenitoras. El volumen de células progenitoras es de 1-2x106 células , esta pequeña cantidad produce más de 1011 células por día de manera continua, pero solo el 5% de estas células se están dividiendo en un momento dado y la mayor parte permanece en fase g0.La célula progenitora debe ser capaz de mantener el equilibrio entre la auto reproducción y la diferenciación y esto lo logra mediante dos maneras o mecanismos:

(1) Una célula progenitora que puede dividirse en dos células hijas, una continua la diferenciación mientras que, la otra permanecerá en el compartimento de células progenitoras(fase g0).

(2) De manera alterna, por cada célula progenitora que produzca 2 células hijas, de las cuales, las 2 células progenitoras van a diferenciarse, mientras que otra célula progenitora produce 2 células hijas, las cuales van a permanecer las 2 en el compartimiento de células progenitoras.

Esquema o modelo de las células progenitora hematopoyéticas.La célula progenitora pluripotencial, da origen a células progenitoras multipotenciales, las cuales se diferencian en células progenitoras comprometidas. El termino pluripotencial, describe la célula progenitora hematopoyética, que da lugar a todas las otras células progenitoras, esta también es llamada (unidad formadora de

colonias del bazo) (UFC-B). Esta célula también se le ha conocido como (célula totipotencial)La célula progenitora mieloide, llamada unidad formadora de colonias de granulocitos, eritrocitos, monocitos y megacariocitos (UFC-GEMM) y la célula progenitora linfoide llamada, unidad formadora de colonia linfoide (UFC-L) se originan de la célula pluripotencial. Al cabo del tiempo y bajo el control de factores de crecimiento hematopoyético específicos, las células multipotenciales, se comprometen en un solo tipo celular y entonces con toda propiedad se les denomina células de un solo linaje o células progenitoras comprometidas. Cada célula progenitora comprometida, se diferencia en células sanguíneas morfológicamente identificables o sea plaquetas, eritrocitos, monocitos y granulocitos. Célula progenitora mieloide (UFC-GEMM)La célula progenitora multipotencial comprometida, al diferenciarse en: granulocitos, monocitos, plaquetas y eritrocitos, se le denomina (UFC-GEMM), que bajo la influencia de factores de crecimiento específicos se diferencia y forma tipos celulares específicos.Eritropoyesis. En los sistemas de cultivos eritroides , las células progenitoras originan dos tipos de colonias eritroides, en presencia de los factor de crecimiento eritroides, como por ejemplo la eritropoyetina (epo).Una célula progenitora primitiva, que es la (unidad formadora de brotes eritroide) (UFB-E) deriva de la (UFC-GEMM), esta es relativamente insensible a la epo y constituye grandes colonias en forma de brotes después de 14 días, el progenitor sensible a la epo es la (unidad formadora de colonias eritroide) (UFC-E) este es un descendiente DIRECTO de la UFB-E y da origen al primer precursor eritroide reconocible que es el pro-normoblasto, estas células son inducidas a proliferar por los factores de crecimiento epo , factor estimulantes granulo-moncitica , interleuquina 3 y interleuquina 4 en el periodo ufc-e, la célula desarrolla el antígeno Rh y los receptores a la epo.Granulopoyesis y monopoyesis.Los garnulocitos y monocitos derivan de una célula progenitora bi-potencial, o unidad formadora de colonias de granulocitos y monocitos (UFC-GM) la cual es común y estas es la unidad formadora de colonias granulo-moncitica (UFC-GM), que derivan de la UFC-GEMM, los factores de crecimiento específicos para garnulocitos y monocitos actúan de manera sinérgica con el factor estimulante de colonias granulo-monocitica(fs-gm), la interleuquina 3 los cuales determinan la ruta de diferenciación que sigue la ufc-gm si es fs-m (factor estimulante de colonias monocitica) producirá una diferenciación

hacia los monocitos y la fs-g ( factor estimulante de colonias granulocticas) producirá una diferenciación hacia los granulocitos y neutro filos. Los eosinofilos derivan directamente de la ufc-gemm bajo la influencia de los factores de crecimiento fs-gm, interleuquina 3 y la interleuquina 5.Los basofilos derivan directamente de la unidad formadora de colonias gemm bajo la influencia de la interleuquina 3.Trombopoyesis.La unidad formadora de colonia de megacariocitos (ufc-Meg), es estimulada a proliferar y a diferenciarse en megacariocitos, por factores de crecimiento tales como interleuquina 3 y (fec-gm) mientras que los megacariocitos son estimulados para crecer en tamaño y producir plaquetas mediante la trombopoyetina (tpo).Célula progenitora linfoide. Derivan de las células progenitoras pluripotenciales y dan origen a los LT y LB.Factores de crecimiento y control de la hematopoyesis.La supervivencia, auto renovación, proliferación y diferenciación de las células progenitoras hematopoyéticas, está controlada por glucoproteínas especificas, llamadas factores de crecimiento hematopoyéticos.Los cuales pertenecen a un grupo de mediadores solubles denominados (citoquinas) estas son de ayuda entre la comunicación de las células y son producidas por diversas células teniendo un efecto en las mismas células que las produjeron o (células del ambiente local).Características de los factores de crecimiento.Los factores de crecimiento se dividen en 2 grupos:

a. Los factores estimulantes de coloniasb. Interleuquinas

Entre los factores estimulantes de colonias se encuentran el1. factor de células progenitoras o (fcp)2. Factor estimulante de colonia granulomonocitica 3. Factor estimulante de colonia de granulocitos4. Factor estimulante de colonia de monocitos5. La eritropoyetina (EPO)6. La trombopoyetina (TPO)

Las interleuquinas se nombran en el orden de su descubrimiento, los factores de crecimiento, promueven el crecimiento y la maduración de los progenitores hematopoteticos, regulan la actividad funcional de las células maduras, actúan sobre las mismas células que las producen, y son secretadas por un numero diferentes de células, dentro de ellas los monocitos, los macrófagos, los linfocitos T, los fibroblastos y las células endoteliales.

Los factores de crecimiento se dividen en multilineajes y unilineaje.Los de multilineaje influyen en la actividad de un amplio espectro de células, estos son

la interleuquina 3 el factor estimulante de colonia granulomonocitica la interleuquina 1 la interleuquina 11 factor de células progenitoras, (fcp)

Los factores de crecimiento de unilineaje incluyen: factor estimulante de colonias de granulocitos factor estimulante de colonias de monocitos la eritropoyetina la trombopoyetina interleuquina 5

La eritropoyetina es una hormona que no se produce en su sitio de acción, sino que se produce en el riñón y debe viajar hasta la medula ósea para influir en la producción de eritrocitos. Su liberación está regulada por la liberación de oxigeno, puede tener influencia temprana sobre la unidad formadora de la bursa eritroide, pero su mayor influencia es, sobre la unidad formadora de colonia eritroide. Ya que los eritrocitos maduros y los reticulocitos, no tienen receptores para la (epo), no son influidos por este factor de crecimiento.

Nota.El factor estimulante específico de los monocitos es el fs-m aparte del fs-gm que también actúa pero el específico es el primero. Para las plaquetas el factor estimulante específico es la tpo.Para los neutrofilos el es factor estimulante granulocitico fs-g.Para los eosinofilos es la interleuquina 5.Para los basofilos es la interleuquina 4. En sangre periférica aparecen los eritrocitos, plaquetas, monocitos, neutrofilos, eosinofilos, basofilos y linfocitos estas células comprende también el hemograma.Los glóbulos blancos o leucocitos implican los que serian los garnulocitos mas los linfocitos, los granulocitos (constan de gránulos en el citoplasma) y estos son los neutrofilos, basofilos y los eosinofilos.Eritrocito.Es un disco bi-cóncavo de más o menos de 7 a 7.5 micras de diámetro con un volumen de 80 – 100 fentolitros, de color rosa a rosa naranja debido a la cantidad de hemoglobina, carece de núcleo, ARN y mitocondrias.Su promedio de vida es de 100-120 días.

Composición de la membrana eritrocitaria. Una membrana intacta y normal es absolutamente esencial para la función normal del eritrocito y la de su supervivencia. La deformidad de la célula, no es solo una propiedad de la membrana del eritrocito, sino también del contenido liquido de la célula, principalmente de la hemoglobina.La membrana eritrocitaria es un complejo proteico bifosfolípido, formada por un 52% de proteínas, 42% lípidos y 8% de carbohidratos, cualquier defecto en la estructura o alteración en la composición química, logra alterar algunas o hasta todas las funciones y puede provocar la muerte prematura de la célula.Los eritrocitos maduros carecen de organelas, como lo son núcleo y mitocondrias, y carecen también de las enzimas necesarias para sintetizar nuevos lípidos y proteínas, por lo que cuando se produce un daño extenso en la membrana del eritrocito, no es posible repararlo y esa célula lesionada va a ser removida por la circulación del bazo.Composición de la membrana lipidica. Aproximadamente el 95 % del contenido lipidico de la membrana consiste en cantidades iguales de colesterol no esterificado y fosfolípidos.El colesterol influye en el área de superficie de la célula y es el responsable de la permeabilidad pasiva de los cationes de la membrana. Un aumento en la proporción del colesterol a fosfolipido, aumenta la microviscocidad y el grado de organización de la membrana. Por lo regular los reticulocitos contienen mas colesterol en la membrana que los eritrocitos viejos, el exceso de colesterol se remueve de los reticulocitos durante la maduración en el bazo. En aquellos pacientes que se han sometido a esplenectomía, por lo general tienen un numero aumento de células (tiro al blanco) o dianocitos en las muestras de sangre periférica, debido a la acumulación de colesterol en la membrana. Existen cuatros tipos de fosfolípidos en la membrana eritrocitaria.

Fosfatidil-etanolamina. Fosfatidil-colina. Esfingo-mielina Fosfatidil-serina.

Y una pequeña cantidad de los lípidos de membrana son cerebrocidos y no entendí el otro.

Composición proteica de la membrana eritrocitaria.Las proteínas de membrana del eritrocito son de dos tipos:

integrales y periféricas.

Las integrales están firmemente enlazadas a la doble capa de lípidos, mientras que las periféricas están fuera del complejo lipidico en el lado citoplasmático de la membrana.Las proteínas integrales están divididas en proteínas de banda 3 y glucoforinas (la profesora dijo que las buscaras en internet para que las veas, que se ven bonitas). Las glucoforinas son a, b, c y están formadas en tres dominios:

citoplasmático hidrofobico (que atraviesa la doble capa de lípidos) extracelular

Las glucoforinas se encargan del transporte de antígenos. La glucoforina a transporta los antígenos MN (estos antígenos son importante en

las transfusiones). La glicoforina b transporta las antígenos Ss. Las glicoforina c los antígenos Gervbich (también desempeña un papel importante a

adherir el esqueleto proteico en el lado citoplasmático , a la doble capa de lípidos, atraves de su interacción con la banda 4.1. La proteína de banda 3 es importante en la adhesión del complejo esquelético-proteico a la doble capa de lípidos. Proteínas periféricas de membrana.Están organizadas en una red entre tejida bidimensional que de manera directa forma una lámina en el lado interno de la doble membrana de lípidos. Las uniones horizontales de este entre tejido son paralelas al plano de membrana y siguen como esqueleto de soporte para la capa de lípidos de la membrana. Las interacciones verticales son perpendiculares al plano de membrana y son útiles para atar la red entre tejida con la capa de lípidos de la membrana.Las proteínas del esqueleto le dan a la membrana las propiedades dico-elasticas y contribuyen a la forma celular, y a su deformabilidad. Las proteínas periféricas son la espectrina, la anquirina, la banda 4.2 y 3, estas sirven para asegurar el esqueleto estructural de la capa de lípidos de la membrana.La espectrina es la proteína estructural predominante del entre-tejido. Otros componentes de la membrana eritrocitaria, es el calcio, la mayor parte del calcio intracelular se encuentra en relación con la membrana del eritrocito, aquellas condiciones que permiten la acumulación de este catión, en el eritrocito, provocan equinocitosis irreversible y disminución de la deformabilidad del eritrocito.

Metabolismo del eritrocito.El metabolismo de los eritrocitos es limitado, debido a la ausencia de núcleo y de mitocondria y de otras organelas subcelulares.

Las vías metabólicas más importantes para el eritrocito maduro, necesitan glucosa como sustrato. Estas vías contribuyen con energía a mantener el potasio intracelular alto, el sodio intracelular bajo y el calcio intracelular muy bajo..

Vía Embden – Meyerhof mejor conocida como "glucólisis" Ciclo de la Hexosa – Monofosfato Vía de la Hemoglobina Reductasa Ciclo de Rapoport – Luebering

Estas vías contribuyen con energía a mantener:

El potasio intracelular alto, el sodio intracelular bajo y un calcio intracelular muy bajo (bomba de cationes).

Hemoglobina en forma reducida. Elevados niveles de glutatión reducido. Integridad y deformabilidad de la membrana.

Vía Embden–Meyerhof o Glucolisis.Proporciona ATP para la regulación de la concentración intracelular de cationes (Na, K, Ca, Mg) a través de bombas de cationes. El eritrocito obtiene energía en forma de ATP del desdoblamiento de la glucosa por esta vía. Aproximadamente 90% del consumo celular de oxigeno utiliza esta vía. Los eritrocitos normales no tienen depósitos de glucógeno. Dependen por completo de la glucosa ambiental para la glucólisis. La glucosa penetra a la célula mediante difusión facilitada, un proceso que no consume energía. Luego es metabolizada a lactato, donde produce una ganancia neta de dos moles de ATP por un mol de glucosa. Se necesitan cantidades adecuadas para mantener la forma y la flexibilidad e integridad de la membrana eritrocitaria. Mediante la regulación de la concentración intracelular de cationes. (bomba sodio potasio atp asa) dependen deestas moléculas…

Objetivo resumen: mantener los cationes en el lugar que tienen que estar, o sea se produce el ATP para mantener funcionando la bomba Na-K atp asa.

Ciclo de la Hexosa Monofosfato o (metabolismo oxidoreductor o via de las pentosas y síntesis de glutatión.

Aproximadamente el 5% de la glucosa celular ingresa a la vía oxidativa de la Hexosa Monofosfato, este es un sistema auxiliar para producir sustancias reductoras, esta vía produce adenin-dinucleotido fosfato de nicotinamida (NADPH) y glutatión. El glutatión reducido (GSH) protege a la célula contra cualquier lesión oxidante permanente, los oxidantes dentro de la célula oxidan los grupos sulfhidrilo (-ST) de la hemoglobina, a menos que los oxidantes sean reducidos por el glutatión reducido (GSH) existe un proceso de reducción, que oxida al glutatión (gssg) el cual a su vez es reducido nuevamente a gsh mediante los valores adecuados de nadph-madp+. La falla para mantener el poder reductivo a través de los valores adecuados de NADPH produce oxidación de los grupos sulfhídrilos de la hemoglobina, seguidos por la desnaturalización y la precipitación de la hemoglobina en forma de cuerpos de Heinz, estos se adhieren a la membrana eritrocitaria y son removidos de la célula junto con un fragmento de la membrana por los macrófagos del bazo. En caso de que grandes porciones de la membrana sean dañadas de esta manera, la celula completa suele ser eliminada. Se necesita el NADPH para que los grupos sulfidrilos de la hemoglobina se mantengan en estado reducido. Cuando estos se oxidan la hemoglobina se precipita en forma de cuerpo de Heinz.

Objetivo resumen: mantener la hemoglobina en estado reducido, o sea con niveles adecuados de NADPH se mantiene la Hb en estado reducido, no se oxidan los grupos sulfidrilos por que eso va a precipitar la Hb. (mantener los grupos sulfidrilos en estado reducido)

Vía de la meta Hemoglobina Reductasa Protege a la hemoglobina de la oxidación vía la NADH y metahemoglobina reductasa. Se trata de una vía alterna a la vía Embden – Meyerhof, es esencial para mantener al hierro hem en el estado reducido Fe++.

La hemoglobina con el hierro en estado férrico, Fe+++, es conocida como metahemoglobina Esta forma de hemoglobina no logra combinarse con el oxigeno. La metahemoglobina Reductasa en unión con el NADH, que es producido por la vía Embden – Meyerhof, protege al hierro hem de la oxidación.

Sin este sistema, el 2 % de la metahemoglobina formada todos los días, puede aumentar a un 20 o un 40%, limitando de manera importante la capacidad transportadora de oxigeno en la sangre. El hierro ferrico no transporta oxigeno.

Objetivo resumen: mantener el hierro en estado ferroso (reducido)

Ciclo de Rapoport – Luebering En esta via la formación de 3 fosfoglicerato y ATP a partir del 1,3 difosfoglicerato (1,3 dpg) en lugar de esto el 1,3 dpg forma 2,3 dpg. Catalizado por una mutasa y una dpg sintetasa por tanto el eritrocito sacrifica uno de sus pasos en la producción de ATP, para formar el 2,3 dpg.

El DPG está presente en el eritrocito en una concentración de un mol BPG por mol de hemoglobina y se une con fuerza a la desoxihemoglobina, manteniendo a la hemoglobina en estado desoxigenado facilitándose asi la liberación de oxigeno.

Un aumento en la concentración de bifosfoglicerato (bpg) facilita la liberación de oxigeno a los tejidos mediante la disminución en la afinidad de la hemoglobina para el oxigeno.

De esta manera el eritrocito cuenta con un mecanismo interno para la regulación del aporte de oxigeno a los tejidos.

Concentración de eritrocitos.

La concentración normal de eritrocitos varia con la edad , sexo , y la ubicación geográfica. Una cuenta eritrocitaria y una concentración elevada de Hb durante el nacimiento van seguidos de una disminución gradual la cual va acontinuar hasta cerca del segundo al tercer mes de vida extra uterina. En ese momento los eritrocitos y la hemoglobina alcanzan una disminución de hasta 3.5 x10a la 12 x litro y 10gr de Hb respectivamente. Los días siguientes la cuenta de estos es muy elevada dentro de la primera semana post-parto esta disminuye entre 3.2 a 0.5 % .

Se mantienen bajos hasta el segundo mes de vida en esta etapa los niños presenta lo que se llama anemia fisiológica, esto supuestamente es producto de la disminución de la concentración de eritropoyetina medular por disminución de la concentración de eritropoyetina después de esto , existe un aumento gradual de la hemoglobina y glóbulos rojos hasta alcanzar los parámetros normales del adulto aproximadamente a los 17 años de edad.

Las personas que viven en altitudes elevadas tienen concentraciónes más altas de Hb y G.R. que aquellos que viven a nivel del mar.

Aumento y disminución de la masa eritrocitaria.

Una disminución de la masa eritrocitaria y de la Hb resulta en hipoxia celular y produce anemia.

El aumento de la masa eritrocitaria o (eritrocitosis) se presenta con menor frecuencia que la disminución de los eritrocitos.

La eritrocitosis (aumento de la concentración de glóbulos rojos) puede ser absoluta o relativa, los aumentos relativos se producen por una disminución del volumen plasmático, con una masa eritrocitaria normal, como sucede en la deshidratación, en cambio la absoluta se debe a un aumento real de la masa de eritrocitos y esto es por trastornos que impiden una adecuada oxigenación tisular, como por ejemplo, como las hemoglobinas que tiene alta afinidad por el oxigeno y los trastornos pulmonares y renales.

Eritropoyetina.

Es una hormona glucoproteinica de origen renal, que es termoestable, no dializable y que pesa 30,000 daltons y es secretada por el riñón en respuesta a la hipoxia tisular. Mediante sensores localizados en el riñón.

El plasma normal contiene de 3-8 millones de unidades eritropoyetina por ml. de plasma

La acción más importante de la eritropoyetina es la estimulación de las células madres asignadas la ufb-e y la ufc-e para que proliferen y se diferencien.

Otro efecto es la disminución del tiempo de maduración celular, aumentar la síntesis de la hemoglobina y la estimulación temprana de reticulocitos, de la medula osea..

La medula ósea logra aumentar entre 5-10 veces más, su repuesta al estimulo eritropoyetico.

Destrucción del eritrocito.

Por lo general la destrucción del eritrocito es por resultado del envejecimiento en un 90% en personas normales.

Esta puede ser a nivel extravascular principalmente en el bazo en un 90%.

Dentro del macrófago la hemoglobina es fragmentada en fe + hem estos elementos son reutilizados para una nueva síntesis de hemoglobina.

En la destrucción intravascular la hemoglobina libre se fragmenta en dímeros alfa y beta los cuales son captados por las aptos globinas y así son filtrados por el riñón.

Cuando las aptos globinas están disminuidas como en las anemias hemolíticas agudas los dímeros aparecen en la orina como hemoglobina libre.

Tipos de hemoglobina (TERCERA CLASE)Tipos de hemoglobinas

Hb Gower1 (4 cadenas epsilon) o hemoglobina primitiva embrionaria, la podemos encontrar durante la hematopoyesis en el saco vitelino entre la quinta o sexta semana de gestación.

Hb Gower 2: la encontramos entre la 4 a 13 semana de gestación en el saco vitelino. Tiene dos cadenas Z y dos cadenas épsilon esta es la gower 1.

Hb portland se encuentra entre la 4-13 semana en el saco vitelino. Tiene dos cadenas zeta y dos cadenas alfa.

Son hemoglobinas primitivas o embrionarias las tres. Se descubren en el saco vitelino y no son detectadas después de la 8 semana de gestación.

Hb F (gamma) hemoglobina fetal: Es la hemoglobina formada durante la eritropoyesis del hígado y la medula ósea en el feto. Constituye entre el 90-95% de la producción total de hemoglobina a las 34 semanas de gestación. Un producto normal a término tiene entre 53-95% de hemoglobina fetal y constituye menos de 2% de la hemoglobina del adulto. tiene dos cadenas alfa y dos gamma, es la hemoglobina formada durante la eritropoyesis del hígado en el feto, constituye del 80 al 95% de la producción total de la hemoglobina desde la 34 a la 36 semana de gestación, un producto normal tiene aproximadamente 50% de hemoglobina fetal, esta constituye menos del 2% de la hemoglobina en el adulto.

Hb A (beta) o hemoglobina del adulto: tiene dos cadenas alfa y dos beta, es la más importante, aparece a la 9 semana de gestación, pero la síntesis de cadenas beta no excede a la síntesis de cadena gamma (fetal) hasta después del nacimiento. En un producto normal a termino tiene entre 50-85% de hemoglobina fetal pero, después del nacimiento esto se encarga la (hemoglobina A) aumenta con la edad y alcanza los valores normales del adulto al final del primer año. Algunos niños ya a los 6 meses no tiene hemoglobina fetal pero hay otros que al año todavía tienen hemoglobina fetal en 2%. Por eso si este niño presente sintomatología importante aunque tengamos

antecedentes que sus padres son falcemicos o que tienen alguna hemoglobinopatía hasta que el niño no tenga el año se puede esperar el año pero con el objetivo de no envcnontrar hemoglobina fetal porque la hemoglobina S es una hemoglobina anormal a cualquier edad no debe existir. La hemoglobina fetal existe en menos de un 2% y la hemoglobina A2 es menos de 3.5%

La Hb A2: su valor es menor de 3.5%

Funciones de la hemoglobinaLa función de la hemoglobina es el intercambio de gases. La facilidad con que la hemoglobina se une al oxigeno se conoce como afinidad al oxigeno, el aumento de la afinidad al oxigeno significa que la hemoglobina no libera el oxigeno con facilidad. Mientras que afinidad disminuida significa que libera con facilidad el oxigeno hacia los tejidos. Diversos factores ambientales y demandas fisiológicas de oxigeno provocan cambios en los parámetros eritrocitarios que afectan directamente la afinidad al oxigeno, en particular el Co2, 2,3 DPG, la temperatura, el oxigeno la Po2, PH y los 11:59 eritrogeniones. El Co2 , el calor y el PH acido son factores que disminuyen la afinidad al oxigeno y estimulan su liberación desde la hemoglobina hacia los tejidos.

Una Po2 aumentada y una Pco2 alejan al Co2 y reducen los hidrogeniones, lo cual provoca la incorporación del oxigeno a la hemoglobina, aumentan la afinidad. La afinidad de la hemoglobina por el oxigeno se expresa como Po2 donde el 50% de la hemoglobina está saturada por oxigeno (P50) por lo regular la P50 en los seres humano es de 26 mmHg. Cuando esta curva se inclina hacia la derecha la afinidad del oxigeno esta disminuida lo que significa que a una presión de oxigeno más elevada mas oxigeno es liberado hacia los tejidos. Cuando la curva se inclina hacia la izquierda la afinidad del oxigeno esta aumentada y libera menos oxigeno hacia los tejidos a una presión determinada 14:20.LeucocitosLos leucocitos se desarrollan a partir de células pluripontenciales primitivas en la medula ósea. Por medio de hormonas de crecimiento hematopoyéticas la célula progenitora prolifera y se convierte en uno de los diversos tipos de leucocitos el recuento total de los leucocitos en sangre periferica varia con la edad. Un recién nacido tiene aproximadamente ente 9 - 30,000 mil o 9 x 30 , pueden observarse células

inmaduras sin que estos sean patológico. En la primera semana luego del parto los valores varían entre 5 – 21 x declinando de manera progresiva. A los 8 años varían

entre 8 x con un ligero aumento de 0.5 x en el sexo femenino. En los adultos

varia de 3.5 – 11 x siendo un poco más bajo en la raza negra. Estos valores varían

dependiendo del libro que uno lee. NeutrofilosEs el leucocito mas abundante en sangre periferica del adulto con unos valores entre 50-62% algunos reportan hasta un 70%. Al nacer sus niveles son aproximadamente un 60% disminuye a un 30% aproximadamente a los 4 meses de edad y después de los 4 años de edad aumentan de manera gradual hasta alcanzar los valores normales del adulto aproximadamente a los 6 años.

EosinofilosSu concentración en sangre periferica es de 1- 3% durante toda la vida. Es posible que no se aprecien Eosinofilos en un conteo diferencial de 100 células y esto no significa que sea patológico. Ellos aumentan en la dermatitis, asma en los procesos alérgicos en las parasitosis. Se relacionan con reacciones alérgicas, infecciones parasitarias e inflamación crónica.

Basófilos Son menos abundante en sangre periferica van de 0-1% es común no encontrarlo en un diferencial de 100 células. Cuando están por encima de 1% podemos sospechar de malignidad hemática. Los Basófilos y las células cebadas funcionan como mediadores de la respuesta inflamatoria en especial la ¿21:49?

Cinética del neutrófiloUn recuento normal de neutrofilos no descarta una enfermedad. No todos los neutrofilos se encuentran libres en la circulación al mismo tiempo. Cerca de la mitad esta marginada de manera temporal a lo largo de las paredes vasculares y esto se denomina fondo común marginal. Mientras que la otra mitad es circulante y se denomina fondo común circulante. Los dos fondos al estar en equilibrio intercambian neutrofilos con rapidez y facilidad. El neutrófilo promedio circula aproximadamente 10 horas en la sangre periferica antes de entrar en diapédesis hacia los tejidos aunque algunos mueren por envejecimiento.

Liberación del neutrófilo de la medula ósea

El tiempo de transito normal en la medula ósea para los precursores de neutrofilos pueden disminuir en estado de stress esto puede deberse a varios mecanismos. Se acelera la maduración, se … ¿25:24?, hay una liberación temprana de la medula ósea. Por lo regular el ingreso de los neutrofilos de la medula ósea a sangre periferica es de 10 horas aproximadamente. Cuando la demanda de neutrofilos aumenta con los estados infecciosos la concentración aumenta casi de inmediato al liberarse neutrofilos del fondo común de la medula ósea.

Función del neutrófiloAdherencia: a través de las moléculas de adhesión el neutrófilo previamente activado por factores quimio atrayentes provoca la adhesión firme hacia las células endoteliales.Migración: después de la adherencia a las células endoteliales el neutrófilo emplea los seudópodos para deslizarse a través de las células endoteliales. La migración a través del endotelio se produce hasta que el neutrófilo pasa la membrana o la barrera basal y las células peri endoteliales. Fagocitosis: una vez en el área de inflamación el neutrófilo debe reconocer la partícula extraña en el lugar de la inflamación. Es posible que reconozca algunos microorganismos sin que se modifique su forma. Mientras otros deben ser opsonizados para poder ser aceptados por neutrofilos. El anticuerpo se fija al microorganismo por medio la región fa en tanto que la región FC del anticuerpo se fija al receptor FC de la membrana del neutrófilo. Es cuando los microorganismos son recogidos por anticuerpos como una manera de ser reconocidos.Es el proceso en el que se marca u patógeno para su ingestión y destrucion por un fagocito,al unirse la opsonina a la membrana del patógeno.

MonocitosSe producen en medula ósea a partir de la célula bi potencial que es capaz de madurar ya sea a monocito o granulocito la diferenciación y crecimiento de la unidad formadora granulomonocitica a monocito en cultivos depende de la acción del factor estimulante de colonias granulo monocito y de la IL-3. Tienen características morfológicas variables dependiendo de su actividad. Tienen un tamaño de 12-20 . Lo que la convierte en la

célula mas grande en sangre periferica.

Cinética del monocitoEl tiempo de transito de la medula ósea 60-70 horas ¿40:36? horas no hay un fondo de reserva de monocito en medula ósea y su mayor parte se libera un día después de

haberse liberado el promonocito. Los monocitos presentan diapédesis en los tejidos de forma aleatoria después de un tiempo de transito promedio en el espacio vascular de 12-24 horas. Luego que hacen diapédesis se transforman en macrofagos

4TA CLASE:El sistema monocito-macrófago y el sistema retículoendotelial

Macrófago rodeando una célula cancerígena

Son poblaciones celulares heterogéneas distribuidas en diferentes tejidos y órganos responsables de procesos de defensa inmunológica, metabólicos, inflamatorios. Cuando su acción se prolonga innecesariamente generan procesos patológicos.

Origen y producción

Se originan en la medula ósea a partir de la célula madre o pluripontencial por efecto de las citoquinas GM-CSF, M-CSF e IL-3 secretadas por diversas células, especialmente LsT.

Forman dos sub-poblaciones diferentes.

1. La que está integrada por lo que expresan la molécula CX3CR-1 y que en condiciones normales pasan continuamente del torrente circulatorio a los tejidos a cumplir la función de patrullaje en busca permanente de algo anormal.

2. La otra sub-población está integrada por lo que expresan la molécula CCR2 y se conocen como monocitos inflamatorios por cuanto únicamente pasan a los tejidos cuando son “llamados” por moléculas producidas en los tejidos , algunas de las cuales son quimiotàcticas especificas para ellos, como son el fMLP, el factor activados de las

plaquetas PAF, y el leucotrieno B4, LTB4. La IL-1, el TNF y el que inducen en las

células del endotelio vascular incremento en la expresión de moléculas de adherencia para facilitar el paso masivo de este segundo grupo de monocitos.

Cuando un monocito encuentra un patógeno en los tejidos, se transforma en macrófago, M , fagocita el microorganismo o célula extraña y adquiere la capacidad de

regresar al torrente circulatorio o a los canales linfáticos, para viajar hasta el bazo y a los ganglios regionales a donde lleva la información de lo que ocurre en los tejidos.

Si la infección o el proceso inflamatorio, es controlado se produce el factor inhibidor de la actividad de la formación de colonias (CIF) que genera un control negativo para suspender la producción de monocitos.

Los monocitos de patrullaje permanecen por 60 días, pasados los cuales mueren por apoptosis si no han tenido encuentro con alguna partícula anormal de origen externo o interno. En los tejidos los M s se movilizan adhiriéndose a la red intercelular formada

por membranas, fibras colágeno, proteoglicanos, Laminina y fibrina.

Parte del primer tipo de monocitos, los cuales poseen el receptor CX3CR1, se convierten en células fagocίticas fijas para conformar el sistema retículoendotelial.

El hígado es el órgano con mas M s fijos, pero en relación con su peso, el bazo lo

supera. De acuerdo a su morfología y al sitio donde se localizan, reciben nombres diferentes, cumplen funciones distintas y tienen procesos metabólicos especializados. Las distintas variedades son las siguientes:

Macrófagos peritoneales:

Son de gran tamaño, el doble de los monocitos y tienen metabolismo anaeróbico.

Células Kupffer:

Estas se adhieren o fijan en el hígado a las células endoteliales de los vasos sanguíneos del sistema porta y cumplen la función de “limpiar” la sangre de las partículas o gérmenes procedentes del tracto gastrointestinal.

Macrófagos alveolares: Estas salen al espacio alveolar para “patrullar” la superficie del árbol respiratorio a fin de detectar y fagocitar las partículas y gérmenes llegados con el aire. Su metabolismo es altamente aeróbico y la población oscila entre 10 y 15 millones por gramo de tejido pulmonar.

Microglía:

Son células encargadas de proteger al sistema nervioso central formando una barrera alrededor de los vasos intracerebrales.

Osteoclastos:

Su función es la destruir hueso dentro del proceso normal de destrucción-regeneración de este tejido. En ciertas afecciones, como la artritis reumatoide y en el mieloma múltiple, esta función se incrementa por efectos de citoquinas, causando daño por desbalance con los osteoclastos. También hacen parte de este sistema las Células Sinoviales Tipo A que cubren parte de la superficie articulares.

Función de los Macrófagos

Los Macrófagos (M s) tienen varias funciones efectoras:

1. Actividad antimicrobiana con mecanismos dependientes e independientes del oxigeno.

2. Producción de factores del complemento como el C1q3. Producción de la quimioquinas CXCL8 y las citoquinas GM-CSF, IL-1, , IL-6, e IL-

124. Presentación de Ags a los LsT por medio de las moléculas HLA I y II.5. Producción de los factores de la coagulación V, VII, IX, X y del factor activador del

plasminógeno.

6. Producción de factores de crecimiento para fibroblastos y células endoteliales.7. Regulación de la homeostasis8. Reparación de heridas y de tejidos.9. Regulación de la inflamación.

Macrófagos

Como ya dijimos, al cabo de unas 8 horas de su salida de la médula, los monocitos migran a tejidos y se diferencian a macrófagos. Los macrófagos pueden ser residentes (fijos en tejidos) o libres

residentes: cumplen misiones concretas en cada uno de los tejidos, pudiendo recibir, en su caso, denominaciones peculiares. Por ejemplo:

células de Kupffer, en las paredes vasculares de los sinusoides hepáticos células mesangiales de los glomérulos renales macrófagos alveolares de los pulmones y también están las placas de peyer. macrófagos de las serosas (p. ej., de la cavidad peritoneal) células de la microglía del cerebro osteoclastos de los huesos histiocitos del tejido conjuntivo Placas de peyer: mucosa intestinos y vías respiratorias Macrofagos de los sinosoides esplecnicos

libres: están estratégicamente situados para atrapar material extraño en órganos linfoides secundarios:

macrófagos de los sinusoides esplénicos (en el bazo) macrófagos de los senos medulares (en los ganglios linfáticos)

GENERALIDADES DE LAS ANEMIAS

¿Cómo se define anemia hemolítica?Las anemias hemolíticas resultan de la destrucción aumentada de los glóbulos rojos. Debido a que la producción en la medula ósea es anormal. La anemia hemolítica se produce cuando la destrucción eritrocitaria es superior a la capacidad de eritropoyesis.¿Qué es hemolisis compensada?Es el aumento concomitante de la destrucción y la producción de glóbulos rojos. Cuando la intensidad de la hemolisis es moderada puede ser contrarrestada por la excesiva producción en la medula ósea y no existe anemia.

La hemolisis puede ser…… Hemolisis extratravascular: 90%

Los glóbulos rojos seniles en su mayoría son removidos por el sistema monocítico-macrófago del bazo y del hígado. Los principales productos resultantes son el hierro que es reutilizado por el organismo, la globina que va al depósito de proteínas y la bilirrubina que se une a la albumina que se conjuga en el hígado y se elimina por la bilis. La presencia de hemosiderina en la orina significa hemolisis intravascular excesiva.

Hemolisis intravascular: 10%Unos pequeños eritrocitos viejos se destruyen dentro de la circulación. La pequeña cantidad de hemoglobina libre se une a la haptoglobina del plasma y la molécula combinada es depurada de por el sistema monocítico-macrofago de la circulación. Si la cantidad de hemoglobina libre excede la capacidad de ligación de la haptoglobina, esta

puede salir por la orina (hemoglobinuria) o convertirse en compuesto como la metemalbumina que es captada por el sistema monocítico-macrofago, o pasar a metahemoglobina que puede ser tomada por el sistema monocítico-macrofago o ser eliminada por los riñones. . La hemoglobina del filtrado glomerular se reabsorbe en parte en las células tubulares proximales y el hierro se incorpora a la ferritina y a la hemosiderinuria del epitelio renal. Más tarde, las células tubulares que contienen hierro se descaman en la orina. En consecuencia, la hemosiderinuria confirma la existencia de hemoglobinemia y hemoglobinuria en el pasado reciente.

¿Cuales son las manifestaciones clínicas de la anemia hemolítica?Existe la triada clásica de la anemia hemolítica, pero debe tenerse en cuenta que puede faltar alguno de estos signos y a veces los tres….

AnemiaIctericia acolúricaEsplenomegalia

La anemia puede ser severa y conducir a la postración y signos de fallo cardiaca ósea (disnea, cardiomegalia con taquicardia).

La ictericia que se observa en los procesos hemolíticos es discreta, excepto en los periodo neonatal.

La orina es oscura por el alto contenido de urobilina.

En presencia de hemoglobina el color de la orina es oscuro o casi negro y sugiere hemolisis intravascular

Las materias fecales tienen color normal u oscuro. Por ser hiperpigmentadas

También se pueden presentar ulceras en las piernas y colelitiasis con mayor frecuencia que la población general y el fenómeno de Raynaud.

Los Px con anemia hemolítica pueden presentar fiebre baja

La anemia hemolítica puede tener instalación y curso crónico pero en ocasiones el comienzo puede ser agudo con….

o Dolor abdominal o Dolor lumbaro Dolor en los miembros inferioreso Cefaleao Malestaro Vomitoo Fiebreo escalofríos

Los hallazgos de laboratorio se dividen en tres…

1.) Relacionados con la mayor destrucción de glóbulos rojos

2.) Asociados con el incremento compensador de la eritropoyesis

3.) Propios de ciertas anemias hemolíticas y por tanto, útiles en el diagnostico diferencial.

Signos de destrucción eritrocitariaHiperbilirrubinemia indirecta: la ictericia discreta que se registra en la anemia hemolítica se debe al aumento de la bilirrubina no conjugada la cual no supera el nivel de 5mg/dL, excepto en el periodo neonatal. Se hace diagnostico diferencial con…

Eritropoyesis inefectiva La extravación de sangre en tejidos o cavidades La exposición a ciertas drogas Síndrome de Gilbert

Aumento de deshidrogenasa láctica: no es tan marcado como en la anemia megaloblàstica. Es un hallazgo inespecífico pues se aumenta en otras patologías.Se hace diagnostico diferencial con….

Infarto de miocardio Infarto pulmonar Infarto visceral Trauma Pericarditis aguda

Miopatías Linfomas Leucemias

Disminución de haptoglobina: En la hemolisis extravascular y intravascular esta tiende a desaparecer debido a que cuando la hemoglobina ingresa al plasma esta se une a la haptoglobina y los hepatocitos eliminan los complejos. La interpretación de los resultados es complicado pues la haptoglobina es un reactante de fase aguda cuyas síntesis hepática aumenta en respuesta de cuadros inflamatorios, infecciones o neoplasias.

Se hace un diagnostico diferencial con…. La síntesis de haptoglobina disminuyen en las hepatopatías. Anemia megaloblàstica también esta disminuye Procesos hemolíticos intra medular (eritropoyesis inefectiva)

Disminución de la hemoglobina glicosilada (Hb ): se reduce en la hemolisis pero la

interpretación es complicada si el Px presenta diabetes mellitus o anemia por hemorragia aguda.

Signos de hemolisis intravascularCuando los eritrocitos son destruidos en la circulación o si la hemolisis extravascular es tan rápida que supera la capacidad del sistema monocítico-macrofago hay liberación de hemoglobina libre en el plasma. Estos hallazgos son utilices porque pueden limitar de un modo importante el diagnostico diferencial.Hemoglobinemia altaHemoglobinuria: esto ocurre cuando la hemoglobina plasmática supera la capacidad de unión de la haptoglobina, los dímeros se excretan provocando hemoglobinuria. La orina toma color rosado pálido, rojo intenso o casi negro similar a la “CocaCola”Se hace un diagnostico diferencial con…

Mioglobinuria (se centrifuga una muestra de sangre anticoagulada y se observa el plasma si es rojizo es hemoglobinuria, en cambio en la mioglobinuria el plasma es de color normal. )Excreción urinaria del plasma: Como se explico antes, una fracción de la hemoglobina filtrada en el glomérulo se reabsorbe en el túbulo proximal donde es catabolizada in situ y el hierro del heme es incorporado a la ferritina y hemosiderinuria del epitelio renal, de tal modo que cuando se descama se puede detectar hemosiderina en la orina mediante la coloración de azul de Prusia.

Signos de eritropoyesis aceleradaReticulocítos: es el indicador más útil y práctico de eritropoyesis aumentada y presenta integridad funcional de la medula ósea. Requiere coloración especial de azul de metileno o brillante de cresilo para ser evidenciado. Se aumenta en hemolisis aguda y cronica

Se hace diagnostico diferencial con… Después de una hemorragia este aumenta Px con tratamientos específicos de anemia por déficit de hierro, folato o Vit B12

Eritroblastos circulantes: esto es, presencia en la sangre periferica de eritrocitos nucleados más inmaduros que los reticulocítos. Las anemias hemolíticas son ejemplo de las denominadas anemias leucoeritroblasticas caracterizada por el hallazgo en periferia de formas rojas y blancas inmaduras como expresión de “stress” a que está sometida la medula ósea. Por esta misma razón puede encontrarse…

Leucocitosis neutrofílica Trombocitosis En los frotis coloreados se observan policromatofilia como reflejo de la

reticulocitosis y punteado basófilos. En la mayoría de los fenómenos hemolíticos hay macrocitosis secundaria a la

estimulación de la eritropoyesis y a la reticulocitosis Las excepciones son: la enfermedad falciforme y la esferocitosis hereditaria, en las

cuales el defecto propio de las células tienden a reducir su tamaño.Sin embargo, la presencia de leucopenia o trombocitopenia alerta la posibilidad de…

Hemoglobinuria paroxística nocturna Lupus eritematoso sistémico Ocasionalmente la anemia hemolítica autoinmune idiopática.

Hiperplasia eritroide: la medula ósea en hemolisis muestra disminución de la proporción de precursores mieloides a eritroides (relación M: E< 1.5:1).

En ocasiones además puede observarse maduración megaloblàstica la cual traduce deficiencia de folatos en el contexto de una anemia hemolíticaAlteraciones morfológicas específicasEl procedimiento más costo-efectivo para determinar la etiología de la anemia hemolítica es el examen en frotis de sangre periferica pues puede sugerir en ocasiones alguna patología especifica. Así como por ejemplo….

Los microesferocitos son típicos de esferocitosis hereditaria pero se pueden observar en:

o anemia hemolítica auto-inmuneo lesión térmica e hipofosfatemia las células “en blanco de tiro” o células diana se observan en las talasemias y otras

hemoglobinopatías eritrocitos ovales o eliptocitos son específicos de la eliptocitosis hereditaria células en hoz o drepanocitosis se presenta en la enfermedad falciforme los esquistocitos orientan hacia la investigación de una anemia hemolítica

microangiopàtias. otras formas raras son los acantocitos y los estomatocitos, presentes en la

acantocitosis y la estomatocitosis hereditaria

Eritrofagocitosis: presencia de fagocitos con glóbulos rojos pero este hallazgo es inespecífico de hemolisis y es inusual.

Autoglutinacion: se registra en la enfermedad hemolítica inmune provocada por crioaglutininas.

Enfoque diagnostico¿Cómo se establece un diagnostico certeza de las anemias hemolíticas?Este se establece en dos pasos…

1.) primero por la demostración de la hemolisis2.) Secundario por la determinación de la causa

En la práctica es común tratar de cumplir con el segundo objetivo antes de lograr el primero. ¿Cómo se determina la presencia de anemia hemolítica?En forma sistemática debe demostrarse hemolisis antes de emprender cualquier otro estudio.

La anemia acompañada de signos de destrucción aumentada y producción eritrocitaria acelerada es indicativa de hemolisis.

Independientemente del volumen corpuscular medio (VCM) la reticulocitosis con hiperbilirrubinemia y deshidrogenasa láctica sugiere procesos hemolíticos

La presencia simultánea de anemia e ictericia acolúrica sugiere anemia hemolítica Si hay ictericia acolúrica sin anemia podríamos estar frente a un Px con hemolisis

compensada. Síndrome de Gilbert u otras alteraciones del catabolismo de la bilirrubina.

¿Cómo se hace la determinación de la causa especifica?Después de demostrar la hemolisis se aborda el problema de la etiología específica de la anemia hemolítica. Algunos autores las clasifican en….

Heredadas Adquiridas

Heredadas: defecto intrínseco del eritrocitoa) Defectos de la membrana: Esferocitosis hereditaria Eliptocitosis Acantocitosis Estomatocitosis hereditaria

b) Déficit de enzimas eritrocitarias: Piruvato kinasa Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa

c) Defectos de la globina: Enf. Falciforme Hemoglobinopatías Talasemias Hemoglobinas inestables

Adquiridas: defecto extracorpusculara) Anemia hemolítica inmunes: Anemia hemolítica autoinmune Transfusión de sangre incompatible Enfermedad hemolítica del recién nacido

b) Anemias hemolíticas traumáticas y microangiopàtias: Enf. Cardiacas Síndrome de HELLP Coagulación intravascular diseminada Purpura tronbótica trombocitopenica

c) agentes infecciosos: Malaria Clostridios

d) Sustancias químicas: drogas venenos

e) Agentes físicos: lesión térmica

f) Defectos genéticos adquiridos: Hemoglobinuria paroxística nocturna

Otros autores la clasifican en agudos o crónicas pero en el transcurso de estas últimas pueden existir ataques agudos.Quizás es de mayor valor clasificarlas en…

Hemolisis intravascular: cuando en la clínica (orina color rojo o oscura por hemoglobinuria) sugiere destrucción intravascular pues en este caso el diagnostico diferencial se estrecha. (observar tabla)

Hemolisis extravascularConviene solicitar estudio de frotis periférico y una prueba antiglobulínica o Coombs directo. Con base en la información recogida en la historia clínica y los resultados de estas dos pruebas, se puede clasificar la anemia hemolítica en cinco categorías…

1) El diagnostico es claro por la exposición obvia a agentes infecciosos, físicos o químicos. Es el cao por ejemplo de los Px que consultan por fiebres y escalofríos, se presenta con anemia, ictericia y esplenomegalia y proviene de área malàrica. El primer examen que realiza el médico es una gota gruesa (hemoparasitos) para confirmar la malaria. No es necesario efectuar prueba de Coombs ni ninguna otra prueba.

2) Px con hemolisis y prueba de Coombs directa positiva orienta hacia anemia hemolítica autoinmune.

3) Px con hemolisis cuyo extendido de sangre muestra esferocitos y la prueba de Coombs directa negativa son portadores de esferocitosis hereditaria. La fragilidad osmótica aumentada y la historia familiar ayudan a confirmar el diagnostico. Se debe saber que la anemia hemolítica autoinmune puede cursar con esferocitos en el

extendido de sangre periferica, fragilidad osmótica aumentada y eventualmente la reacción antiglobulínica es negativa, para demostrar los autoanticuerpos se requiere procedimientos mas sensibles que la prueba de Coombs de rutina.

4) Px con hemolisis, prueba de Coombs negativa y otras alteraciones morfológicas eritrocitarias en el frotis de sangre periferica: drepanocitos, eliptocitos, esquistocitos, dianocitos que sugieren la enfermedad de células falciforme, eliptocitosis hereditaria, anemias hemolíticas microangiopàtias y talasemias u otras hemoglobinopatías respectivas.

5) Px con hemolisis sin alteraciones morfológicas específicas y prueba de Coombs negativa. En estos casos es necesario solicitar varios estudios con el fin de determinar la etiología:

Electroforesis de hemoglobina Fragilidad osmótica Desnaturalización por calor para las hemoglobinas inestables Evaluación de déficit de Piruvato kinasa y glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Además exámenes para descartar hemoglobinuria paroxística nocturna.

Si todos los resultados son normales es difícil establecer el diagnostico y se requiere de investigaciones especializadas para demostrar una deficiencia enzimática eritrocitaria rara.

Causas de hemolisis intravascular

Anemias hemolíticas microangiopàticas

Algunas anemias hemolíticas inmune Reacción hemolítica Transfusional por incompatibilidad ABO Hemoglobinuria paroxística al frio Anemia hemolítica autoinmune severa por anticuerpos fríos y calientes

Asociadas a infecciones Malaria (fiebre de las aguas negras) Sepsis por clostridios

Lesión térmica

Secundaria a sustancias químicas Aplicación intravenosa de agua destilada Reacciones a drogas en presencia de déficit G6PDH