“CUANDO LA ANGUSTIA, EL DOLOR Y LA DESESPERACIÓN, LLEGA A UN LÍMITE”

Autores:Juan Francisco Jiménez GarcíaJosé María Porras Pastor

Institución:Distrito Sanitario Poniente de Almería.Servicio Andaluz de Salud.

• Nuestro objetivo ha sido valorar la eficacia de los cuidados de enfermería en el tratamiento de una paciente con múltiples úlceras arteriales y tendón de Aquiles infectado.

•Paciente de 76 años con antecedentes de isquemia crítica en ambas piernas, con once úlceras en la pierna izquierda y dos en la pierna derecha.

•Atendida en varias UGC hospitalarias, es remitida a consulta de enfermería para seguimiento de curas, siendo el tratamiento pautado desde el hospital al alta, de gasas con antiséptico.

•Se decide cambiar dicho tratamiento, siendo el abordaje de las lesiones: la eliminación del tejido desvitalizado, actuación sobre la carga bacteriana, cura en ambiente húmedo (CAH), intento de manejo adecuado del dolor y propuesta de terapia de presión negativa.

PALABRAS CLAVESÚlceras arteriales, necrosis, infección tendón de Aquiles, dolor intenso.

RESUMEN

ANTECEDENTES: •Paciente 76 años con múltiples problemas clínicos y como antecedentes personales: •Cáncer de mama habiendo estado en tratamiento con quimioterapia y radioterapia• Espondiloartrosis •Diabetes mellitus tipo 2•HTA •Obesidad•Prótesis de rodilla derecha• Isquemia crónica grado IV en ambos miembros inferiores• Oclusión femoro bilateral• Retinopatía proliferativa•Glaucoma

PRESENTACIÓN DEL CASOANTECEDENTES:

•Ictus de repetición•Insuficiencia cardiaca congestiva•Miocardiopatía dilatada•Linfoma• Síndrome depresivo• Glaucoma•Deterioro de la integridad cutánea• Deterioro de la integridad titular• Dolor crónico• Fatiga• Deterioro de la deambulación•Riesgo de caídas •Déficit de autocuidados para todas las actividades de la vida diaria.

PRESENTACIÓN DEL CASO

• Objetivo principal. Valorar la eficacia de los cuidados de enfermería en el tratamiento de un paciente con úlceras arteriales infectadas en ambas piernas, con tendón de Aquiles infectado y expuesto.

• Tratamiento solo para isquemia arterial, dolor presente y depresión con:– Tramadol clorhidrato 1 comp/8 h– Lormetazepam 1 mg/24 h– Lorazepam 1 comp/24 h– Morfina 10 mg 2 comp/48 h– Dexketoprofeno 25 mg 1comp/12 h– Paracetamol 1g 1 comp/12 h– Ciprofloxacino 500 mg 1 comp/12 h– Mirtazapina 45 mg, 1comp/24h– Venlafaxina 75 mg 1cap/12h.

PRESENTACIÓN DEL CASO

PRESENTACIÓN DEL CASO

• Paciente que en septiembre del 2014 sufre un traumatismo en pierna izquierda que es tratada como tal, por su enfermero referente.

• En octubre 2014 es ingresada en hematología de hospital Torrecardenas para seguimiento de su linfoma.

• Aquí, aplican vendaje compresivo en pierna izquierda, provocándole una reacción con múltiples petequias, eritema, que evolucionan en ampollas con flictenas rotos y que le ocasionan once úlceras arteriales

• Desde octubre 2014 hasta final de enero del 2015, presenta una evolución tórpida de las lesiones, siendo curada por su enfermero de referencia con tratamiento pautado desde hospital con antiséptico y apósito de gasa oclusivo.

PRESENTACIÓN DEL CASO

PRESENTACIÓN DEL CASO

PRESENTACIÓN DEL CASO EVOLUCIÓN DEL CASO

• SE VALORA:• Presenta 11 lesiones expuestas, con una superficie de todas ellas que

sobrepasa los 100cm2• Profundidad de las lesiones afecta a músculos y tendones.• Exudado purulento moderado que va en aumento.• Bordes irregulares y serpinginosos dañados• Tejido necrótico y esfacelos en el lecho• Eritema perilesional• Intenso dolor.• Heridas estancadas.• Aumento de tamaño en todas ellas• Signos clínicos de infección• Biofilm y olor desagradable. • Presenta una puntuación en la escala de RESVECH 2.0 de 29. • ITB. En MII 0,22 y en MID 0.42• Cultivo: pseudomona aeruginosa.

•A final de enero 2015 contacta la hija de la paciente conmigo, pidiéndome el favor que sea yo, el que cure y sigua todo el proceso de su madre.

•Se pauta tratamiento protocolizando para descarga bacteriana.

• 3 curas/semana.•Antiséptico.•Desbridamiento cortante.•Apósito de hidrofibra de hidrocoloide con plata.• Apósito de espuma de silicona.•Pomada óxido de zinc.•Pomada anestésica•Hidrogel en tendón de aquíles.

EVOLUCIÓN DEL CASO•Durante febrero y marzo se consigue cicatrizar dos úlceras arteriales localizadas en zona de gemelo externo y zona de soleo con una tamaño inicial de 4x3 y 3x2cm respectivamente.•El tendón de Aquiles sigue en mal estado.• Desestructurándose con signos

clínicos de infección constantes.• Extensible al resto de úlceras.

•Mala evolución de los primeros diez días del mes de abril.•Aumentado de un 20% del tamaño de la lesión•Hablo con la familia y con la paciente• Sugiero acudir a hospital•Entrego informe clínico para cirugía vascular•Acuden el día 10/04/2015 a Hospital de Torrecardenas.

EVOLUCIÓN DEL CASO

•El informe de Valoración por Cirugía Vascular el día 10/04/2015 es el siguiente:

•“Paciente que presenta isquemia irreversible en MII, con lesiones que afectan al tendón de Aquiles del mismo, pierna y pantorrilla, infectadas e intensamente dolorosas. Dada la imposibilidad de revascularización la única posibilidad terapéutica que se le puede ofertar a la paciente es la amputación a nivel superior de miembro”.•La paciente decide tras haberlo pensado, que no desea ni quiere que le amputen la pierna.

EVOLUCIÓN DEL CASO

•Plantea una nueva estrategia y plan de tratamiento nuevo.•Tras búsqueda bibliográfica y evidencia…•Se decide aplicar terapia de presión negativa con apósitos de plata en malla.•Se hace comparativa de coste material•Medición de coste-beneficio-efectividad•Se deriva informe a Dirección Distrito Poniente.•El día 18/04/2015 ingresa en hospital por dolor insufrible, siendo intervenida.•El día 20/04/2015, una amputación supracondilea, sin poder llegar a aplicar la terapia de presión negativa.

EVOLUCIÓN DEL CASO

•Hay que buscar las diferentes alternativas clínico-éticas respetando la decisión del paciente.•Cuando en ocasiones, los recursos y estrategias para el cuidado de las heridas son limitados, debemos apoyarnos en el trinomio coste/beneficio/efectividad.•Cuando a veces no se puede conseguir el objetivo principal, al menos queda la satisfacción profesional, de haber aplicado los mejores cuidados basados en la evidencia científica.

CONCLUSIONES

•Durante todo el plan de cuidados a esta paciente, quisiera plantear algunas dudas surgidas durante el proceso de cicatrización:1) Ante pacientes con úlceras arteriales, ¿hay que aceptar como

tratamiento sistemático pautado al alta de hospital, la aplicación de antiséptico y gasas?

2) ¿Qué tratamiento de elección habría que utilizar ante un tendón de Aquiles expuesto e infectado?

3) Con un ITB de 0.22 ¿Qué propuestas terapéuticas se proponen a las anteriormente expuestas?

DISCUSIONES

Mosser P, Kelm J, Anagnostakos K. Negative pressure wound therapy in the management of late deep infections after open reconstruction of achilles tendon rupture. J Foot Ankle Surg. 2015:54(1):2-6.

Repta R, Ford R, Hoberman L, Rechner B. The use of negative-pressure therapy and skin grafting in the treatment of soft-tissue defects over the Achilles tendon. Ann Plast Surg. 2005:55(4):367-70.

Heugel JR, Parks KS, Christie SS, Pulito JF, Zegzula DH, Kemalyan NA. Treatment of the exposed Achilles tendon using negative pressure wound therapy: a case report. J Burn Care Rehabil. 2002:23(3):167-71.

Siegel HJ, Herrera DF, Gay J. Silver negative pressure dressing with vacuum-assisted closure of massive pelvic and extremity wounds. Clin Orthop Relat Res. 2014: 472(3):830-5.

Ino K, Kiyokawa K, Akaiwa K, Ishida M, Furuyama T, Onohara T. A team approach to the management of intractable leg ulcers. Ann Vasc Dis. 2013: 6(1):39-45

BIBLIOGRAFÍA

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA