Ulcera por alta presión

Juan Pedro Linares

José María Martínez Paris

Eva Mª Ortiz Bonet

Elsa Pla Canalda

• El perfil de los pacientes con UPP es persona mayor de 65 años, con pluri patologia y pluri medicación.

• Pacientes sometidos a Presión durante mucho tiempo.

A igual Fuerza (N) en diferentes superficies (S2) diferentes presiones (N/m2) la presión es inversamente proporcional a la superficie y directamente proporcional a

la fuerza aplicada. Presión(N/m2) =Fuerza (N)/Superficie(m2)

Fuerza Fuerza

Superficie Superficie

Presión Presión

Tiempo

• Tiempo: los efectos fisiopatológicos de la presión son peores en menos tiempo y con mas presión.

• Se observo que había lesión de tejidos sometidos a una presión a partir de 60 mmHg durante una hora.

80 mmhg 2 horas

¿cambios en estructuras?

25 mmhg 12 horas

¿cambios en estructuras?

SI SI

• “La presión intensa de breve duración

lesiona los tejidos de igual forma que

una presión baja pero de larga

duración, ocasionando en ambos

casos una isquemia tisular que

provoca modificaciones irreversibles,

que en ultima instancia causan

necrosis y ulceración.”

Kosiak M. Etiology and pathology of ischemic ulcers. Arch Phys Med Rehab 1959

• “Una presión de suficiente intensidad

y duración puede producir una

isquemia y necrosis de los tejidos

blandos que contribuyen al desarrollo

de ulceras por presión”

Kosiak M. Etiology and pathology of ischemic ulcers. Arch Phys Med Rehab 1959, 40: 61-9

Historia clínica • Paciente Varón de 23 años que ingresa por

aplastamiento de un toro mecánico contra la pared. • Sometido a una fuerza de presión muy alta en un

periodo de tiempo muy corto, produciendo necrosis de los tejidos afectados.

• Produciendo una herida cavitada y que existía comunicación entre todos los orificios.

• Antecedentes personales: • No antecedentes de interés • Alergias: NAMC • Enfermedades que dificultan la cicatrización: No • Medicación habitual: no toma • Tratamiento al ingreso: omeprazol, enoxaparina 40,

Amikacina 500, ciprofloxacino 200 ev, metamizol, diclofenaco, dieta hiperproteica, cotrimoxazole 800,

• Pérdida de peso: no . • Valoración del paciente: • Autónomo: si, previo al ingreso • Ingresado: en reposo por accidente • • Valoración social: vive con la familia • Procedencia de la lesión: accidente, Alta Presión

producida por un toro mecánico contra la pared • Etiología: UPP, secundaria a presión traumática. • Diagnostico: • Categoría IV, cavitada Ulcera por presión por

aplastamiento en accidente laboral, desbridamiento quirúrgico

• Motivo del ingreso: • Accidente laboral: herida inciso-contusa abierta con

colgajo en cara anterior cadera izquierda 5cmx 1,5cm, en cara posterior cadera izquierda herida inciso contusa de 2 cm. No alteraciones óseas. IQ: Exeresis de partes blandas desvitalizadas + Friederich de los bordes de la herida. Multitubos en herida. Cuadro de inflamación a nivel glútea con areas de necrosis cutánea que precisa desbridamiento en quirófano exeresis área necrótica de 20x10 cm, cultivo de la herida y se pauta ATB según antibiograma. (Amikacina,Ciprofloxacino, Cotrimoxazol)

Herida nº 1 glúteo zona

externa, isquion.

oDimensiones 1,5 cm

diámetro

Herida nº2 zona de glúteo

izquierdo,

oDimensiones 12x9cm

Herida nº 3 zona media

columna nivel L2

oDimensiones 3cm

Herida nº 4 zona inferior

cresta iliaca.

oDimensiones 3x1,5cm

Herida nº 5 cresta iliaca,

oDimensiones 1cm

diámetro

• Valoración de la lesión:

• Localización: glúteo izquierdo y cresta iliaca

• Fecha de la lesión: 18/11/11

• Dimensiones:

• largo:12cm x 8cm ancho

• Lecho de la lesión:

• Necrótico, 2 %, borde de glúteo

• Granulación, 98 %,

• Piel Perilesional: integra

• Exudado: abundante seroso

• Signos Infección:

• Olor: no

• Tejido friable: no

• Dolor EVA:7, zonas de hipersensibilidad en bordes de herida anterior

• Cambio o aumento del dolor: si al roce la anterior

• Eritema o celulitis: no

• Cambio de coloración: no

• Exudado purulento: no

• Edema en los bordes: no

• Retraso en la cicatrización: no

• Recogida de cultivo: si, perioperatorio, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli. En Tratamiento con ATB Amikacina, Ciprofloxacino, Cotrimoxazol

• Tratamiento: • Limpieza: suero fisiológico irrigación con sonda fémina,

herida cavitada,(15 cm dirección cefálica hacia L2, se comunican todas entre si

• Lecho de la lesión: alginato cálcico, por cada orificio. Apósito secundario gasas y mefix.

• Desbridamiento: autolítico con apósitos de cura en ambiente húmedo.

• Piel perilesional: integra • Apósito: Alginato cálcico, apósito secundario gasas y

esparadrapo. • Cambios posturales: tiene movilidad • SEMP: No,

Analítica

18/11/2011 29/11/2011 07/12/2011

Hematocrito: 40,5 31.0 31.7

Hemoglobina

:

13.9 10.9 11.0

Linfocitos: 39.5% 11.4 19.7

Glucemia: 148 103 101

Proteína 5.1 5.5

Albumina 2.6 2.8

Proteína C

Reactiva

116 43

Microbiología

F. Cura F. cultivo Microorganismo Antibiótico Tratamiento tópico

18/11/11 18/11/11

30/11/2011 Pseudomonas aeruginosa

Escherichia coli

(Amikacina,

Ciprofloxacino,

Cotrimoxazol)

24/04/2012 Escherichia coli.

E. coli productor de BLEE

15/05/2012 Escherichia coli.

E. coli productor de BLEE

02/07/2012 No se aisla:

Staphylococcus aureus meticilin

resistente.

Acinetobacter baumanii

Pseudomona aeruginosa.

Enterobacterias productoras de

BLEE

Fecha Lecho de la Herida Piel perilesional Dimensiones Tratamiento

07/12/2011 Limpieza con suero

fisiológico, Alginato en las

cavidades, apósito

secundario Espuma

adhesiva.

Fecha

18/11/11 Limpieza de heridas Friedrich de los bordes desvitalizados de la herida inguinal

Colocación de drenajes. No se observa afectación de la fascia muscular

28/11/11 Desbridamiento de las heridas

Escarectomia glútea Drenajes+ incisiones de drenaje lumbar y femoral

30/11/11 Limpieza quirúrgica de las heridas

18/11/11 hasta 27/12/11

Curas durante el ingreso

27/12/11 hasta el 22/08/2012

Alta y curas ambulatorias.

22/08/2012 cicatrización de todas las lesiones

17/12/2012 Intervención de cirugía plástica

Procedimientos

06/06/2012 07/2012

Herida nº 1 glúteo zona externa, isquion.

Epitelizada: 12/01/2012

Herida nº 5 cresta iliaca,

Epitelizada: 24/01/2012

Herida nº 3 zona media

columna nivel L2

oDimensiones 3cm

Epitelizada: 24/12/2011

Herida nº 4 zona inferior

cresta iliaca.

Epitelizada: 17/03/2012

Herida nº2 zona de glúteo

izquierdo,

Epitelizada: 22/08/2012

Cirugía plástica

• Conclusiones:

• El trabajo multidisciplinar, seguir las recomendaciones para la cicatrización de heridas basadas en el concepto TIME, la utilización de los recursos adecuados en cada momento y la integración del paciente en la toma de decisiones conjuntas con el equipo facilitan el correcto abordaje de las heridas durante todo el proceso de cicatrización.

•

Bibliografía: • Clasificación categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia.

Serie Documentos Técnicos GNEAUPP nº II.Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Logroño. 2014

• European Wound Management Association (EWMA). Documento de

Posicionamiento: Heridas de difícil cicatrización: un enfoque integral. Londres: MEP Ltd, 2008

• Verdú J, Perdomo E. nutrición y heridas crónicas. Serie Documentos

Técnicos GNEAUPP nº 12. Grupo Nacional para el Estudio y asesoramiento en Ulceras por Presión y heridas crónicas. Logroño. 2011.

• Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas

Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre Tratamiento de las Úlceras por Presión. Logroño. 2003.

• European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound

Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.