CASOS CLÍNICOS SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS DE ...
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RAPD 46 RAPD ONLINE VOL. 41. Nº1 Enero - Febrero 2018. SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS DE PRESENTACIÓN ATÍPICA Y EVOLUCIÓN SUBAGUDA Resumen El síndrome de Fitz-Hugh-Curs (SFHC) es una perihepas asociada a enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), que afecta a la cápsula hepáca y al peritoneo adyacente, produciendo dolor abdominal en hipocondrio derecho, que en ocasiones supone un reto diagnósco por el gran abanico que llega a establecerse en su diagnósco diferencial. Presentamos a una paciente con una evolución apica en dos fases, revisando las caracteríscas del SFHC en cuanto a sus formas de presentación, manejo diagnósco y tratamiento. Palabras clave: Síndrome de Fitz-Hugh-Curs, perihepas, enfermedad pélvica inflamatoria, Chlamydia trachomas, dolor abdominal. J.P. Roldán-Aviña, C. León-Vergara, S. Merlo-Molina, E. Romero-Vargas, C. del Álamo-Juzgado Hospital de Alta Resolución de Écija. Sevilla. CORRESPONDENCIA Juan Pastor Roldán Aviña Hospital de Alta resolución de Écija (A. S. Bajo Guadalquivir) Av. Dr. Sánchez Malo s/n - 41400 Écija, Sevilla [email protected] Fecha de envío: 28/10/2017 Fecha de aceptación: 05/01/2018 Abstract Fitz-Hugh-Curs syndrome (FHCS) is a perihepas associated with pelvic inflammatory disease (PID), affecng the hepac capsule and the adjacent peritoneum, producing abdominal pain in the right hypochondrium, represenng a diagnosc challenge by the wide range of possibilies to establish a complete differenal diagnosis. We present a paent with an atypical evoluon in two phases, reviewing the characteriscs of FHCS in terms of presentaon, diagnosis and treatment. Keywords: Fitz-Hugh-Curs syndrome, perihepas, pelvic inflammatory disease, Chlamydia trachomas, abdominal pain. Cuerpo El síndrome de Fitz-Hugh-Curs (SFHC) se define como una perihepas asociada a enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), que afecta a la cápsula hepáca y al peritoneo adyacente, bien por infección directa ascendente, o por fenómenos inflamatorios locales 1 . Afecta principalmente a mujeres en edad férl 2,3 , con un cuadro clínico de dolor en hipocondrio derecho en ocasiones irradiado al hombro o a la espalda, acompañado de náuseas y pérdida del apeto 2 , por lo que es frecuentemente atribuido CASOS CLÍNICOS FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME WITH ATYPICAL PRESENTATION AND SUBACUTE EVOLUTION
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RAPD 46RAPD ONLINE VOL. 41. Nº1 Enero - Febrero 2018.
SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS DE PRESENTACIÓN ATÍPICA Y EVOLUCIÓN SUBAGUDA
Resumen
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC) es unaperihepatitisasociadaaenfermedadpélvicainflamatoria(EPI),queafectaalacápsulahepáticayalperitoneoadyacente,produciendodolorabdominalenhipocondrioderecho,queenocasionessuponeunretodiagnósticoporelgranabanicoquellegaaestablecerseensu diagnóstico diferencial. Presentamos a una paciente con unaevolución atípica en dos fases, revisando las características delSFHCencuantoasusformasdepresentación,manejodiagnósticoytratamiento.
Palabras clave: Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis,perihepatitis, enfermedad pélvica inflamatoria, Chlamydia trachomatis,dolorabdominal.
J.P. Roldán-Aviña, C. León-Vergara, S. Merlo-Molina, E. Romero-Vargas, C. del Álamo-Juzgado
Hospital de Alta Resolución de Écija. Sevilla.
CORRESPONDENCIAJuanPastorRoldánAviñaHospitaldeAltaresolucióndeÉcija(A.S.BajoGuadalquivir)Av.Dr.SánchezMalos/n-41400Écija,[email protected]
Fecha de envío: 28/10/2017Fecha de aceptación: 05/01/2018
Abstract
Fitz-Hugh-Curtis syndrome (FHCS) is a perihepatitisassociated with pelvic inflammatory disease (PID), affectingthe hepatic capsule and the adjacent peritoneum, producingabdominal pain in the right hypochondrium, representing adiagnosticchallengebythewiderangeofpossibilitiestoestablisha complete differential diagnosis. We present a patient with anatypical evolution in twophases, reviewing the characteristicsofFHCSintermsofpresentation,diagnosisandtreatment.
Keywords: Fitz-Hugh-Curtis syndrome, perihepatitis,pelvic inflammatory disease, Chlamydia trachomatis, abdominalpain.
Cuerpo
El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (SFHC) se define comounaperihepatitisasociadaaenfermedadpélvicainflamatoria(EPI),que afecta a la cápsula hepática y al peritoneo adyacente, bienpor infeccióndirectaascendente,opor fenómenos inflamatorioslocales1.
Afecta principalmente a mujeres en edad fértil2,3, conun cuadro clínico dedolor enhipocondrio derecho enocasionesirradiado al hombro o a la espalda, acompañado de náuseas ypérdida del apetito2, por lo que es frecuentemente atribuido
CASOS CLÍNICOS
FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME WITH ATYPICAL PRESENTATION AND SUBACUTE EVOLUTION
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a patología biliodigestiva, causa más común de retraso en eldiagnóstico.LaecografíayelTACdeabdomenjuntoconlaserologíaespecífica(Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoea)sonlaspruebascomplementariasdeelección3.
Caso clínico
Pacientede25añosdeedadsinantecedentespersonalesdeinterés.Duranteelmesprevioasudiagnósticoconsultóconsumédico de cabecera, y servicios de urgencias tanto de atenciónprimaria y comohospitalariaporun cuadrodedolor abdominal.Al principio el dolor lo refería a la fosa ilíaca derecha (FID), detipo punzante e intensidad leve-moderada, no irradiado, y sinnáuseas, vómitos, fiebre, molestias urinarias o alteraciones enlas deposiciones. De forma progresiva el dolor se desplazó alhipocondrioderecho(HD)dondesehizofijo.
Alasdossemanasdeliniciodelcuadro,yantelareiteraciónde visitas a urgencias (con los diagnósticosde infecciónurinaria,vaginosis bacteriana, leucorrea, dolor abdominal inespecífico ycólico nefrítico) se le realizó un TAC de abdomen que informacomo único hallazgo de una densidad homogénea retrovesicalque pudiese corresponder con útero globuloso o líquido de altadensidadsolidarioconeste,porloquesecompletóelestudioconecografíaginecológicatransvaginal(TV)sinhallazgospatológicosaniveldeúterooanejos.Seleretiródispositivointrauterino(DIU)ysecitóenconsultasexternasparacontrolposterior.
Tras30díasdeevolución lapacientevolvióaurgenciasporaumentodelaintensidaddeldolor,asociadoaorinasoscurasyhecesclarasconimportantedeteriorodelestadogeneral,febrículay náuseas sin vómitos. A la exploración presentaba postura ymarchaantiálgicas, conunabdomendistendido,dolorosoenHDconMurphypositivo.Enlaanalíticapresentóunaligeraleucocitosis(11.800leuc/ml)conneutrofilia,proteínaCreactiva183mg/mlsinotrasalteraciones.Conlasospechadecolecistitisagudasesolicitóecografíaabdominalurgentequeinformódeunavesículabiliarsinlitiasis,destacandoabundantelíquidolibreperitonealperihepáticoysobretodoenpelvis,novisualizándoseelapéndice.Acontinuaciónse le realizó TAC de abdomen con contraste IV (Figuras 1 y 2) que confirmó la gran cantidad de líquido libre perivesicular,subhepático,entreasasyenpelvis, conelhígadoaumentadodetamañoconunaperfusiónheterogénea,adenopatíasmesentéricasmúltiplesdepequeñotamaño,sinidentificarclaramentelosanejosnielapéndiceaunquesevisualizóunaimagendedensidadelevadaaniveldelaFID.Todoellocompatibleconperitonitisaguda.
AntelaposibilidaddequelasimágenesdelTACpudierancorresponderconémbolossépticosoriginadosenunaapendicitisagudaevolucionadaoenunprocesosinflamatoriopélvicodeorigenpélvico,seconsultóconginecologíaquecompletólosestudiosconuna ecografía TV (Figura 3) en la que se visualizó pegado a unovario izquierdodemorfologíanormaluna imagende44x27mmdeparedesgruesascontabiquesincompletosyecosensuinteriorcompatibleconpiosalpinx.
Finalmenteseestablecióeldiagnósticodeperihepatitisasociada a enfermedad pélvica inflamatoria (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), quedando ingresada con tratamiento antibiótico
IVconClindamicina900mgc/8horasyGentamicina80mgc/8horas,ademásdeanalgesiayprofilaxistromboembólicaconHBPM.Loscontrolesanalíticosyecográficosmostraronprogresivamejoríadel cuadro, connormalizaciónde la proteínaC reactiva respectoalingreso.LaserologíainfecciosafuenegativaparaHBsAg,HbcAc,VHCAc,PCRNeisseria gonorrhoeae, PCR Mycoplasma genitalium siendopositiva la PCRdeChlamidia trachomatis. A los 6díasdesu ingreso fue dada de alta hospitalaria asintomática y en lasrevisionesposterioresenconsultasehaconfirmadoladisminuciónprogresiva del absceso tubo-ovárico, encontrándose la pacientepaucisintomáticaenlaactualidad.
Figura 1
TACdeabdomen -cortescoronales:aumentode tamañohepático(perfusiónheterogénea),grancantidaddelíquidolibreperivesicular,subhepático,entreasasyenpelvis.
Figura 2
TACdeabdomen-cortesaxiales:imagendedensidadelevadaaniveldelaFID.
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Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis de presentación atípica y evolución subaguda. J.P. Roldán-Aviña
Discusión
ElSFHCesunararacomplicacióndeunaEPI,en laqueseproducelainflamacióndelacápsuladeGlissonqueenestadiofinalterminaprovocandoadherenciasperihepáticas2.Afectasobretodo a mujeres en edad fértil que han presentado un episodiopreviodeEPI2,conunaincidenciaquevaríaentreel2%yel14%en pacientes con EPI3, aunque si sólo se tienen en cuenta laspacientes adolescentes las cifras seelevanal 27%4. Los casos envarones,aunquedescritos,sonextremadamenteraros4.LosagenteetiológicosmásfrecuentesonChlamydia trachomatis5 seguido de Neisseria gonohorroeae6.
El origen del SFHC es poco conocido, atribuyéndose lainflamaciónde lacápsulahepáticaaunadiseminacióndirectadelasbacteriasqueinfectantrompadeFalopioyqueascenderíanporlagotieraparietocólicaderecha4,7,oporfenómenosinflamatorioslocalesmediados pormecanismos inmunes desencadenados porChlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoea2.Lacausadedolores secundaria a las adherencias entre la superficie anterior delhígadoylaparedabdominalqueporsuaspectomacroscópicosedenominan“cuerdasdeviolín”2.
Clínicamente las pacientes suelen presentar dolorabdominalreferidoalcuadrantesuperiorderechoqueaumentaconlasmaniobrasdeValsalvayenocasionesseirradiaalhombrooalaespalda,acompañadodenáuseasypérdidadelapetito2,4,8.Menosfrecuentemente las pacientes refieren molestias epigástricas odoloren losotroscuadrantesdelabdomen8.Es rara lapresenciadefiebre,yenelmomentodeldiagnósticolossignosdesalpingitis
pueden ser escasos o incluso no estar presentes2. Según laevolución se pueden distinguir formas de presentación aguda,subaguday crónica5, aunqueenocasionespuedepresentarseendos fasescomoennuestrocaso.Entre lascomplicacionessehandescrito casosdeobstrucción intestinalodehemoperitoneoporroturadelasadherencias1.
Respecto al primer juicio clínico, en las urgenciasgeneralessesuelepensarenunacolecistitisagudaencasilamitadde los casos, apendicitis aguda en la cuarta parte, y de formadecrecienteenunasalpingitis,peritonitis,hepatitiso inclusounaúlcera gástrica9. Sin embargo cuando las pacientes acuden a unserviciodeginecologíaelprimerjuicioclínicosuelenserounaEPI,un absceso tubo-ovárico o adherencias pélvicas en 4 de cada 5pacientes10.
NoexisteunasolapruebaparaeldiagnósticodelSFHC,porloqueseprecisadeunacombinacióndevariasdeellas,sobretodo en su forma aguda por la variabilidad clínica que obliga aun diagnóstico diferencial amplio6. En la analítica sanguínea haypresencia de leucocitosis en sólo la mitad de las pacientes connormalidad de las pruebas de función hepática4,8. Existe unaelevación de las cifras de proteína C reactiva8 que representa elmarcador que mejor refleja el curso evolutivo y la respuesta altratamiento9.Aunquesesuelentomarmuestrasdeexudadocervicaluterino,laspruebasdeamplificacióngenética-comolareaccióndecadenadepolimerasa(PCR)-sondeelecciónparalaconfirmacióndelagentecausalporsualtaespecificidadysensibilidad2,6.
EncuantoalaspruebasdeimagenlaecografíayelTACdeabdomensonlasmásútilespararealizareldiagnósticodiferencialconotrasformasdeperitonitislocalizadasenelcuadrantesuperiorderecho del abdomen2. El TAC con contraste intravenoso suelemostrar líquido subcapsular, con engrosamiento de la cápsulahepática en la fase arterial7,8,10, realce del parénquima hepáticoimplicadoenmásdelamitaddelaspacientes4ysóloenlacuartapartesesuelenapreciarlasadherenciasen“cuerdadeviolín”10. El usodemétodosdiagnósticosno invasivoses lomásdeseable yaqueenelpasadosólosepodíallegaraldiagnósticodefinitivoporlaparotomíaolaparoscopia2.
El tratamiento suele ser el mismo de la EPI y losantibióticosempleadosdeberánestardirigidossegúnlosgérmenesaisladosenloscultivososiguiendolosprotocolosestablecidosporcadacentro,conespecialénfasisentratarala/spareja/ssexuales3.EnnuestrocasolapautacombinadadeClindamicinayGentamicinasemostrómuyeficaz.Cuandolaevoluciónclínicanoseafavorableo aparezcan complicaciones se realizará tratamiento quirúrgicourgenteaserposiblemedianteabordajelaparoscópico1.
Portodoloanteriorpodemosconcluirqueentodamujerenedadfértilquepresentedolorenhipocondrioderecho,sólooacompañado de dolor en hemiabdomen inferior deberá tenerseencuentalaposibilidaddequesetratedeunSFHC2,6,7,yenestoscasossedeberárehistoriaryreexploraralapacienteenbuscadeflujogenital3,10.
Figura 3
Ecografíatransvaginal:Seaprecialíquidolibre(1),yentrelatrompa(2)yelovarioderecho(3)imagencompatibleconpiosalpinx.
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